二甲财务任务分解（共4篇）
二甲财务任务分解 篇1
医务科 1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图能清楚反映医院质量管理组织结构体现院长是第一责任人。
3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。
5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程。
6、有科室质量与安全管理的各项工作记录。
7、医疗管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。
10、有医疗质量关键环节如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理标准与措施。
11、有重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥
镜室、重症病房、产房、新生儿病房等的管理标准与措施。
12、对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
15、有医疗风险管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范严格落实防范不良事件的发生。
17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
18、有医疗技术管理制度。
19、落实一、二类医疗技术管理实行分级分类管理。20、有医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理重点是高风险技术项目。
21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。
23、有新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。
24、申请诊疗新技术准入应有保障患者安全措施和风险处臵预案。
25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。26.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度
28、有院内会诊管理相关制度与流程包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求并落实。
29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。
40、有患者病情评估制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
41、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容内容包括患者术前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前准备。临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。明确是否需要分次完成手术等。
42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案
43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
44、有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的
制度与流程。
45、有明确需要报告审批的手术目录。
46、有急诊手术管理的相关制度与流程。
47、对手术后肿瘤标本的病理学检查有明确的规定与流程。
48、有术后患者管理相关制度与流程。
49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。
围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程核心质量管理的病种。50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
53、有患者麻醉前病情评估制度内容包括明确患者麻醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。
术前麻醉准备。对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
54、有术前讨论制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论
55、有手术患者术前准备的相关管理制度。
56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查并正确记录核心、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。
处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉单中。
56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
57、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指征。
58、有麻醉科与输血科沟通的流程。
59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法试行》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范制定相关管理制度 有临床输血相关具体制度与规范有临床输血相关具体制度与规范核心有输血不良反应处理规范。有应急用血预案。有用血申请流程用血流程和输血管理流程。
有采集血标本的流程。60、医院有紧急用血预案有具体保障措施
61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规
定。
62、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。
63、有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医师。
64、有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。65、有病历质量监控评价标准
66、有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。
67、有统一规范的急诊含抢救服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。68、有开具医嘱相关制度与规范。69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱执行者需复述确认双人核查后方可执行 68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。核心、核心有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查验结果等报告的范围。②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验
结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。④医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认“危急值”。⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。⑦医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。急诊管理 70、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历记录急诊救治的全过程。①有急诊病历质量评价的记录评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。②有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。③转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接保障患者得到连贯抢救。
69、有急诊检诊、分诊制度并落实。根据病人病情评估结果进行分级共分为四级级/A 级濒危病人。
级/B 级危重病人。级/C 级急症病人。级/D 级非急症病人。70、有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超
过72小时的要求。71、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程急诊→医技检查→住院→手术→介入与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。72、核心医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。②急诊服务体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。73、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。74、.有各种抢救设备操作常规随设备存放方便查询。75、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度并组织实施对于培训不合格人员实行离岗培训。76、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。统计数据
1、提供评审前一年手术和住院的前十大病种、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。完成边远地区医疗服务援助项目。开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。其他项目。培训、根据质量与安
全管理目标制定教育培训计划。
2、开展院科两级的质量与安全教育和培训有记录。
3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
4、严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。
5、急诊医护人员全部经过急诊专业培训能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求有考核记录。有的培训计划并组织落实。
6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试有奖罚措施
8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
9、每年至少开展2次法律法规全员培训。
10、有新员工岗前培训制度。
11、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
12、有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。临床路径
1、根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
5、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求有临床路径实施的相关制度与程序明示。
6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的
病例进行监测的相关规定与程序
7、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。其他
1、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。
2、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
3、针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施选择个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4、参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
5、受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划有实施具体的方案。核心、有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程。有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程。
7、有门诊流量实时监测措施。
8、有医疗资源调配方案。
9、有门诊与辅助科室之间的协调机制。
10、执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。
11、在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。12有出院患者健康教育相关制度并落实。
13、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方对出院病人随访电话或信函要有数量要求并进行详细登记。
14、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。
15、对门诊就诊和住院患者的身份标识有
制度规定且在全院范围内统一实施。
16、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
17、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录。
18、有医疗安全不良事件的报告制度与流程多种途经便于医务人员报告。
19、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。20、建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
21、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。核心、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
23、邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。
24、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。核心、①职能部门为每位卫生专业技术医、护、技人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。②卫生专业技术医、护、技人员有明确的岗位职责并具备必须的技术能力。③卫生专业技术医、护、技人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。核心护理
1、护理组织管理体系
2、有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
3、有建立
护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
4、制定相关制度实施护理管理工作。
5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施
7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核规定与程序、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士
在职培训与考评制度
24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。
28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。
31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。
33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。
34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。
35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。
36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。
37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
39、有护理文件书写标准及质量考核标准。40、有定期护理查房、病例讨论制度。
41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
42、有护士主动免责、非惩罚性报告安全
不良事件制度激励机制。
43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
44、有护理技术操作培训计划并落实到位。
45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
46、有重点环节应急管理制度。
47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
49、有手术室各级各类人员的相关培训。50、有手术患者交接制度并执行。
51、执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。
53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录
54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。
55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。
56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核 心、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。
58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。
59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。
办公室1、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3、医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
4、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。5.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
6、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容
7、有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
8、根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。核心、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉并有登记记录。有投诉管理相关制度及明确的
处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。核心、有执行《无烟医疗机构标准试行》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
11、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。
12、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项接受职工监督。
13、重大事项实施前能获得职代会通过并在决议中有记载。
14、“三重一大”事项按管理权限和规定报批按信息公开规定予以公示。核心、有组织架构图能清楚反映医院组织架构
16、有医德医风管理组织体系有职能部门负责管理与考评。
17、有职能部门与其他职能部门的协调机制。
18、有医德医风考评方案和量化标准。
19、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中有医德医风要求。20、有岗位职责与行为规范的教育培训。
21、有医德医风建设、考评和奖惩等制度。
22、医德考评结果在本院内公示征求意见。
23、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
24、有廉洁自律的工作规范和相关制度。
25、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设纳入医院建设发展规划
26、院务公开 院感
1、有医院感染管理部门配备专兼职人员负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
7、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
8、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。
9、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
10、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
11、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
12、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。
13、有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
14、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
15、依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。
16、按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
17、.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
18、对员工提供
手卫生培训。定期开展手卫生知识与技能的培训并有记录。
19、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。20、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。核心、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
22、有医院监测计划有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
23、每年开展现患率调查调查方法规范。
24、科室能按照制度和流程要求监测《医院感染监测规范》要求的全部项目并有记录。
25、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划并落实。
26、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性控制措施。
27、手术部位感染按手术风险分类年手术量切口感染率数据来源追踪。
28、重症医学科导管相关性血源感染千日感染率呼吸机相关肺炎千日感染率尿路感染千日感染率工作量感染率数据来源追踪。
29、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施并落实。30、有医院感染暴发报告流程与处臵预案。
31、有多种形式与渠道使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
32、有医院感染暴发的报告和处臵
预案控制的有效措施。
33、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节结合实际工作制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
34、有对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
35、根据细菌耐药性监测情况加强抗菌药物临床应用管理落实抗菌药物合理使用。
34、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素肠球菌的控制措施。
35、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制并有具体落实方案。
36、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
37、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
38、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
39、有细菌耐药监测及预警机制并定期至少每季度进行反馈。40、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
41、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。
42、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析
43、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
42、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。
43、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
44、有对医务人员进行相关知识、消
毒与隔离技术的教育与培训有培训考核记录。
45、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
46、有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范判定标准。
47、有医院感染监测指标体系按照《医院感染监测规范》-开展监测工作并记录。
48、有监测信息收集与反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件。
49、有职业安全防护应急预案。50、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
51、有职业安全防护的教育培训。
52、有职业安全监测制度。信息
1、有医院信息化建设中长期规划和工作计划。2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
3、实施国家信息安全等级保护制度有落实的具体措施。4.有信息系统安全措施和应急处理预案。5.信息系统运行稳定、安全具有防灾备份系统实行网络运行监控有防病毒、防入侵措施。
6、实行信息系统操作权限分级管理信息安全采用身份认证、权限控制包括数据库和运用系统、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
7、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。8.有信息系统变更、发布、配臵管理制度及相关记录。9.有信息系统软件更新、增补记录。
10、有信息值班、交接班制度有完整的日常
运维记录和值班记录及时处臵安全隐患。
大区经理分解任务 篇2
鞭打快牛
“增加47％。大家怎么看这个任务？”销售目标分解会开场，陈伟发问。会场氛围紧张起来，仿佛气温瞬间升高，没人回答陈伟的问题。
“屏幕上是我做的各区域目标任务分解表，大家可以看看自己2010年的目标任务。”见大家没有反应，陈伟把表格打在了幻灯屏幕上，会场顿时炸开了锅。
上海区经理首先发话：“陈总，我先说两句，我不是抱怨，但是我这边市场一个大经销商刚刚跑路，这样的情况下我的目标增长竟然是今年实际销售的46.5％，这个任务量对上海区来说有些过高。”
“我们华东区整体的目标是增长47％，就是考虑到你那边有困难，所以你的增量比整体增量要少一些，而且相比于去年1～9月份上海区的实际销量，你觉得你的增量很大吗？”
浙中区域经理接着站了起来：“我知道我区域的市场基础相对好一些，但是陈总要求我区域2010年增量50％，比整个华东区增幅还要高3个百分点。陈总可以考虑一下我区的万人消费量，在华东区中基本上已经是最高的了，超过了其他区域很多，我希望在今年的任务制定中，陈总能给我区域减减压。”
已经很高的万人消费量，似乎是一个非常合理的减压借口，所以，苏南区的区域经理也开始发话表示增量太大，要求减压。
“各位，我们可以摆理由、说问题，但是华东区的销售目标不能变，我认为这是我们华东区作为全国重点市场应当承担的必然压力。鞭打快牛，这是确保市场稳定提升的关键。我们要给核心客户与人员适当加压，当然同时也要给予更多的销售激励，只有存在进取意愿才能更快增长。所以，浙中、苏南的市场好一些，承担更大压力是应当的。”陈伟看着浙中、苏南区域经理说。
看他们还是低着头，心中愤愤不平的样子，陈伟继续说：“营销人就要对销售目标负责：谁让我们是做销售的呢？这是作为一个职业营销人所应具备的基本素养。否则公司养我们这帮人干什么？”
分解的合理性何在
“陈总，您的销售目标分解结果依据的是什么呢？我想知道！”浙中区域经理显然怀疑陈伟分解结果掺杂了个人意志，有失偏颇。
“我知道，你们可能觉得我的分解结果有失公正。其实，以我的个人意愿分解销售任务，不仅无法让你们信服，更加不利于你们的发展。”接下来，陈伟给下属讲了一个以个人意志分解销售目标失败的案例：
Y区域是A品牌的战略市场，市场运作基础良好，无论从市场容量、网络、市场基础、终端消费者忠诚还是团队建设上，都与X和Z区域相差无几，企业X、Y、Z三区域2008年的实际达成也基本相当。
但在2009年的销售目标分解过程中，A品牌的销售总监为照顾自己的嫡系Y区域经理（他是跟着A销售总监一起跳槽过来的），将Y区域的目标定为2008年实际达成的1.1倍；而对X、Z两个区域则以企业战略发展为由，直接定为2008年实际达成的1.4倍。
2009年上半年，X、Z两个区域在企业随着销售目标加大而随之增加费用投入的情况下，市场获得了突破性发展；而Y区域却因为年初的市场定位，丧失了追加市场投入的机会，不但未能得到提升销量，反而略有下滑，目标达成不足90%！
由于2009年上半年X、Z与Y区域的销量相差甚远，Y区域经理被淘汰。
讲完这个例子，陈伟说：“在我的销售目标分解过程中，一，不会对那些叫急的人不调查就减压力、增费用投入；二，一定采用„扶优扶强‟策略，对能够做出贡献的区域给予重点的资源倾斜；三，对于那些不提要求的区域也不会不考虑其实际情况，盲目对其压量！我和你们都是销售战场上摸爬滚打多年的人，也深刻明白销售目标的分解一定要基于市场现状和科学的分解程序，现在我把我的分解过程打在幻灯屏幕上。” 屏幕上显示出陈伟的销售目标分解环节：
首先，摸清各区域2009年1～11月份的实际销售，计算出各区域销售占整个华东大区销售的比例。（如果不考虑市场潜质以及市场差异状况，各区域的销售占比直接乘以大区销售目标，即可得出各区域2010年的销售目标。）
其次，通过“2009年客户评估与投入产出分析”表格，衡量各区域2010年初始销售指标（详见表1）。
再次，依据各区万人消费量对2010年各区的目标规划进行调整，调整参数详见表2。陈伟对照屏幕，把自己分解销售目标的这些步骤和表格逐一向各区域经理讲解透彻。大伙开始窃窃私语，还是有些人对这次的目标任务分解有异议，但又不好意思说将本区域降低下来的目标分解到哪个区域去！
陈伟心里暗暗琢磨：看来，不采取点手段，这次的目标分解会很难结束，即便草草收场，也有很多人心里不痛快！
分解民意征求意见表
是时候使出杀手锏了。陈伟随即将自己早已准备好的销售目标分解民意征求意见表（详见表3）发给大家，让大家作为一个决策者，为华东9个区域做任务分解。任务分解表为不记名分解，分解后统一上交，这样来综合参考大家意见进行讨论，要求每个人必须填报。
这时，一直坐在前边不说话的皖中区域经理说话了：“陈总，给我增加150万元吧，我不填报了，可以吗？”
正在为陈伟突如其来的目标分解民意征求意见表悄悄议论的会议室顿时寂静了下来。
“鉴于皖中区域经理的态度，他可以不用填报目标任务分解表，至于是否给他增加任务，我们要看我们最终的投票与讨论结果！”陈伟适时做出了回应！
投票任务分解汇总表很快由内勤汇总出来了，陈伟审视了一下9位区域经理的整体任务划分，相对都比较客观，就没有采取“去头、去尾”的措施，同时将自己的任务分解也作为一个意见，与下面9位区域经理的分解意见进行相加，采取平均值，打到投影上进行公布。最终的数字略有调整，这是一个正常的现象，因为谁都不能保证陈伟的任务分解就绝对的客观；但是有意思的是，根据大家的意见，皖中区域经理的任务并未作出任何调整！
华东区各区域经理的眉头都舒展了，显然是对最后达成的分解结果不再有任何意见，陈伟的民主表格起到了抚平不平情绪、凝聚团队力量的重要作用。销售任务分解步骤全攻略 延伸阅读】
第文/高春利一步：
依据营销战略定位，确定销售任务结构
若企业处于高速增长期，则规模扩张是主要的；若处于成熟竞争期，则利润的获取是主要的。销售任务调整的重要指标有如下两点：
1.销售品项要有比例性规划，按照战斗机型、规模型、利润型和形象型产品分类考虑，既保障销售规模，又保证有利可图(参考表1)。
2.销售区域要有所针对性，考虑不同区域有不同市场状况，结合市场质地，分配不同的销售任务，平衡利润和规模(详见表2)。
第二步：确定当月销售任务指 标计划值
销售任务往往都是根据企业营销预算规划来的，但在具体执行的过程中，还不得不考虑近3年历史同期的销售数据、行业的增长率、同行业内标杆企业的增长速度这几个参考指标(参考比例见表3)。
第三步：销售计划的下达和认同
销售计划绝非是由上而下单线的下达，而是先由上而下下发到销售单位，紧接着由下而上意见反馈。此时要注意：
■下属大都会拼命叫嚷任务量高，领导要懂得权衡利弊，客观分析；
■上司要同销售人员仔细沟通，协助他们分析市场现状和客观状况，共同拟定可以完成的销售任务值；
■要让销售任务签署“军令状”，切忌口头承诺。
第四步：销售任务正式下达
销售任务经彼此确认后，销售经理下发销售指标。需要注意，产品品项要尽量分解到业务员身上，保证销售目标的清晰。
另外，倘若公司有电子系统支撑，可以将品项任务分解到每一个终端零售网点中去；若无该系统支撑，则至少区域的核心店要做有明确的品项指标要求。
第五步：明确销售费用和资源支持
很多企业眼光紧盯在销售指标或销售额上，忽视费用任务的下达。费用指标倘若不明确，容易造成三种不利影响：
1.市场费用投多了，公司利润下降；
2.销售费用控制得较为死板，单纯和销量挂钩，极易造成该培育的市场没有培育，区域市场疲软乏力；
3.费用由业务员掌控，造成不花白不花的结果，使得销售费用重复性投入，未能发挥最大的价值。
因此，销售经理在销售任务下达的同时，也要将费用指标同时下达，并知会业务人员。
第六步：建立过程数据跟踪和业务员述职督导机制
督导是为了指导下属按照工作计划实施，协助其完成已经下达了的销售任务。在此过程中有两个重要控制机制，一是业务员的日常行为管控机制，二是周例会的业务员述职和经理点评指导机制。第七步：总结考核，绩效激励
考核激励因市场定位不同而有差异。
例如，针对开发性市场，以客户开发为主的考核激励方案示例如下：
其一，新网点开发激励：若成功开发一个新网点且出样在6款以上，首次打款超过（含）1.5万元，即可享受200元附加奖励（此条对经销商业务员同样适合，该奖励出项由工厂和经销商各承担50%）；
三四级市场任务分解 篇3
对区域办事处或基层营销中心来说，作为厂家庞大的销售体系中最基层的一环，作为公司决策层战略目标意图的执行者，承载着总部下达的各项任务指标。对于自由散漫的工作状态，虽然有各种籍口，比如三四级市场地广人稀，业务员精力有限，经销商分散且实力偏小，收获的只是一点“跳蚤”业绩等等，但这都不能作为缺计划、少规划的理由。营销中心的一切工作都是围绕着销售目标来运作的，因此，切实做好销售任务的分解与跟进落实，对最终完成销售任务指标至关重要。对于三四级市场管理来说，规范操作，要先从任务量分解做起！
诊断三四级市场任务分解
1、任务分解多流于形式
对于厂家来说，怎么样才能最有效率的开发三四级市场，在广袤的乡镇中深耕细作，基层营销中心的工作质量如何，直接关系到公司渠道重心下移的战略利益。一般而言，总部会根据分公司报上来的历史销量、市场容量、预计增长率、总体目标等，在年初制定该年度各分公司的销售任务分解方案，
但重心下移了，销售任务目标随之分解到各分公司了，情况却往往一层层的走向变异。这种变异源自于：第一、分公司经理为了确保任务量的完成，不致有“下课”之虞，通常的做法是在总部分配给分公司的任务量的基础上，给每个基层营销中心按比例分下去时，再加以一定比例，比如加上15%，分解给营销中心，营销中心接到任务量后，依瓢画葫芦，也在分公司基础上再加15%，分配给手下的业务员；第二、各分公司、各基层营销中心所在区域的经济状况和消费结构不同，细分到各个不同乡镇，都可能有着较大的差异性。但总部摊派下去的任务量只能尽量向客观靠拢，而且依厂部的惯例，销售任务比例一般是一年定一次，中途极少变更，但是，区域的商业环境是瞬息万变的，经常是这家新店开业了，那家旧店倒闭了，今天合作顺畅明天可能就翻脸了，一个月下来，行业状态和市场结构就可能发生较大的变化，厂家任务量的参考意义也就大打折扣，甚至流于形式。
2、任务分解仅仅分解到业务员这一层级
由于任务量的层层分解中，上级给下级定的是一个“加码”的任务量，最终确定到每个业务员的人头上时，几乎所有人都有这样的感觉：任务分配的那张表，猛看吓人一跳，总有一种压力很大，可望不可及的感受。久而久之，业务员明白了里面的道道，就渐渐不再当回事，开始我行我素，业务油子的心态就这样培养起来了。撇开任务量合理与否这一因素，任务量仅仅分解到业务员，还只是等于走了半途，只有二次分解到管辖区域的经销商那里，切切实实的确定了经销商每年、每月的任务指标，使经销商也明确每月该努力的目标，并通过各种分解表格细项来加以过程控制，共同承担业绩压力，才能“千斤重担众人挑，无形压力大家扛”，双方共同配合，为完成任务而努力。
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二甲财务任务分解 篇4
参见《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（临床各科）(P.27）
【C】
1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。【B】符合“C”，并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人 员进行再培训。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。
2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（临床各科）(P.28）
【C】
1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。
六、保障患者合法权益
2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。（临床各科）(P.30）【C】
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（临床各科、手术室）(P.36）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（临床各科、手术室）(P.36）【C】
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。（手术室）(P.36）【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C”，并
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。（临床各科）（P38）
【C】
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。
3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。（临床各科）（P38）【C】
1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合“C”，并
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3.2.3.1 有危急值报告制度与处臵流程。（临床各科）（P38）
【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。(临床各科)(P40)【C】
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】符合“C”，并
1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率≥95%。
【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。(临床各科)(P40)
【C】
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）(手术室、麻醉科、临床各科)(P40)
【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（手术室）(P.42)
3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（手术室）(P.42)【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】符合“C”，并
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）（手术室）(P.42)【C】
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。（临床各科、手术室、麻醉科）
3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(临床各科、手术室、麻醉科)(P43)【C】
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。
【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。
3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。(临床各科,手术室、麻醉科)(P43)【C】
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。(临床各科)(P43)
【C】
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。
六、临床“危急值”报告制度
3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。
3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。(临床各科)(P45)【C】
1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合“B”，并
职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
3.6.2 建立“危急值”评价制度。
【C】 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）(临床各科)(P45)
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(临床各科)(P46)
3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C”，并
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【A】符合“B”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。
3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。（P46）
【C】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。
【B】符合“C”，并
1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。
2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。【A】符合“B”，并
1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。
八、防范与减少患者压疮发生
3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(临床各科)(P47)
【C】
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。【B】符合“C”，并
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合“B”，并
1.持续改进有成效。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。
3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。(临床各科)(P47)
【C】
1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。
【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。
十、患者参与医疗安全
3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。(临床各科)(P50)【C】
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
一、医疗质量管理组织 第四章医疗质量安全管理与持续改进
4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
（临床各科）（P51）
【C】
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并
1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并
1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
措施。(临床各科)(P54)【C】 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。【B】符合“C”，并
1.落实医疗质量考核，有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。(临床各科)(P54)【C】
1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。(临床各科)(P55)
【C】
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。(临床各科)(P64)【C】
1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。(临床各科)(P65)
【C】
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并
1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。(临床各科)(P65)【C】
1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并
1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并
监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见
4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。(临床各科)(P66)
【C】
1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训 练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“C”，并
1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并
1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。
2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。
4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。(临床各科)(P66)【C】
患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合“C”，并
1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并
持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。
4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。(临床各科)(P67)
【C】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。(临床各科)(P68)【C.】
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。【B】符合“C”，并: 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并:根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4.5.9 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款）
4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。(临床各科)(P70)
【C】
1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。【B】符合“C”，并
1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。
3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。【A】符合“B”，并
1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。
4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。(临床各科)(P71)
【C】
1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并
术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）(临床各科)(P72)
【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。(临床各科)(P72)
【C】
1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”，并
1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并
1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。(临床各科)(P72)
【C】
1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。
3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。
【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并 审批资料完整，无违规案例。
4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。(临床各科)(P73)
4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。(临床各科)(P73)
【C】
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。
【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。(临床各科)(P73)【C】
1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。【B】符合“C”，并
1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率100%。
4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。(临床各科)(P74)
【C】
1.有术后患者管理相关制度与流程。
（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。
【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。
4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。(临床各科)(P74)【C】
1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。
4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。(临床各科)(P74)【C】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。
5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
七、麻醉管理与持续改进(麻醉科)（请参见《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第76页到81页）
4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。
4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。
4.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
十、中医管理与持续改进：（中医肛肠科）
按《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第90页 至第91页“
十、中医管理与持续改进”的要求做。我院中医肛肠科除按上述要求做以外，还要符合对手术科室的要求。（P90、P91）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。（临床各科）（P106）【C】
1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。
3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
【B】符合“C”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。
【A】符合“B”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。
4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，有监督机制。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）（临床各科）（P108）
【C】
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。
【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。
4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。）（临床各科）（P110）
4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】
1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。
3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中 【B】符合“C”，并
1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
【A】符合“B”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。
十六、病理管理与持续改进
4.16.6.3 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。（临床各科、手术室）（P127）
【C】
1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。
（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。
（2）标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的 3～5倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。
（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。
（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。
（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如 24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。2.有不合格标本处理的制度与程序。
（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。
【B】符合“C”，并 有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。【A】符合“B”，并 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
十八、输血管理与持续改进（血库）
参见《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第135页到第142页）
4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。（血库）
4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。（血库、临床各科）（P136）【C】
1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【A】符合“B”，并
职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。（临床各科）（P137）【C】
1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。
（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
【B】符合“C”，并 室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）（临床各科）(P140）【C】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科 主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（临床各科）(P141-P142）
4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。（临床各科）(P141）
【C】
按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。
【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合“B”，并该规定执行率100%。
4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。（临床各科）(P141-P142）【C】
1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。