抚顺市第三医院病案室工作职责

抚顺市第三医院病案室工作职责（共4篇）

抚顺市第三医院病案室工作职责 篇1

抚顺市第三医院病案室工作职责

一、根据院领导、医务部的指令和工作安排，拟订本科室工作计划，组织实施并及时进行总结。

二、制定、修订和完善各项病案管理制度并监督执行。

三、负责全部病案（文字、符号、图表、切片、影像、多媒体等）资料的维护、管理、安全、保密工作。

四、负责各类医疗文书的审定、制版，旧文书修缮，监督各科室医疗文书使用情况。

五、负责对全院医务人员进行有关病历书写及病案管理相关方面的培训考核工作。

六、接待、供应国家执法部门、社会保险机构、个人的病案查询、借阅、复制工作。

七、为医院各业务、教学科室提供有关病案信息的检索、统计，促进医院医教研工作的发展。

八、加强与临床科室的沟通、交流，指导科室病历管控工作。

九、定期检查病案质量，发布病案质量信息。

十、研究本专业技术的提高、改进及发展，加强对外交流，开展新业务、新技术。

十一、定期向医务处及院领导汇报工作情况，认真完成上级部门及院领导布置的指令性任务。

抚顺市第三医院病案室工作职责 篇2

【关键词】病案；档案管理；现状；发展趋势

【中图分类号】R197.3

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0741-01

病案档案的作用就是对患者疾病症状变化情况进行详细记录，它在疾病诊断与治疗过程中有着重要作用，可明确患者治疗、转归情况，为临床诊断与治疗提供了有利条件。与以往的管理情况相较，目前的医院管理已经逐渐朝着标准化、现代化、科学化方向发展，病案档案管理属于医院管理的重点环节，做好病案档案管理，可提升医院管理、科研水平，对医院经营活动会造成很大影响。

1 医院病案档案管理现状

1.1 管理理念比较落后

病案档案属于医院的宝贵财富，这一信息资源非常重要，病案管理实际上是独立学科，该工作潜力非常大，医学界已经逐渐意识到病案档案管理的重要性。然而，由于我国病案档案管理工作起步相对比较晚，在管理中仍旧存在很多不足之处，部分管理工作者对病案管理的意识较差，单纯以为病案管理只是简单的借出、整理、收集、归还等工作[1]。部分管理者尽管具备一定医学尝试，不过在档案管理、计算机知识等方面却了解不够，无法体现病案管理内涵。医护人员突然改行也加大了医院病案管理难度，对病案管理质量造成很大影响。

1.2 管理质量较低

医疗信息主要载体就是病案档案管理，通过该档案管理，可以对医院管理水平进行评估。不过在现阶段市场经济条件下，部分医务人员在病历书写过程中不够认真，重视经济效益，对社会效益重视不够，医学术语的使用缺乏规范性，导致病案管理质量较低。

1.3 管理效率较低

目前，科学技术非常发达，很多医院虽然引入计算机技术对病案档案进行管理，不过在引入方面还存在不完善之处，还需有进一步发展。计算机技术的引入可以减少管理难度，提升工作效率。由于医院未将计算机充分发挥作用，导致医院病案管理效率相对低下。

2 医院病案档案管理发展趋势

2.1 注重人才培养 转变管理观念

病案档案管理不能局限于以往单纯的病案保管、收集、统计、编目等工作，它属于医院中心信息，管理人员必须要将专业知识完全掌握，其中包括计算机应用知识、档案管理知识、医学基础知识等，需要学习的边缘学科较多，在日后的病案档案管理过程中，必须转变管理模式[2]。

目前，要鼓励相关院校设置病案管理专业，培养出专业化、现代化管理人才。医院要定期培养管理人员，培训班可在档案部门、卫生部门指导下，设置考核标准，培训内容包括病历档案管理方法、档案管理学、医学等。定期开展学术交流活动，便于管理人员能够对病案管理知识有进一步了解，对自身专业知识更新。培养管理人员的职业素养，告知管理者在提升管理质量时，重视职业道德，管理者要拥有高度责任感与自觉性[3]。可引入先进的管理手段与技术，将其与我国医院档案管理特征相结合。

2.2 设置管理标准

在病案管理中，必须设置相应的管理标准，有利于实现管理规范化。需明确患者手术名称、疾病类型、中毒原因、基本信息等内容，建立统一数据库进行管理，采用统一管理软件，设置计算机网络，利用先进的计算机技术管理病案档案，可大大提升工作效率。工作人员要意识到病案管理重要性，将患者真实情况详细记载，减少医疗纠纷的发生，领导者也要重视这一点，指导管理人员的工作，监督管理人员的工作，制定合理的管理计划与管理标准，便于相关人员根据这一标准执行操作，实现病案管理规范化[4]。

2.3 专业组的设立

在管理过程中，各种责任可明确至个人或小组，通过设置专业小组，可以使档案管理更加有序。可设置住院病案档案组、编目组、质量控制组、随诊组与计算机组。住院病案档案组负责的内容包括统计、装订、借阅、整理、装订、补缺补漏、保管、归档病案等[5]。编目组就是负责做好相关档案的编码、编目、分类与检索工作。质量控制组需评价病案档案管理质量，开展质量控制教育工作，严格要求病历书写需规范化，对检查质量与档案书写认真检查[6]。随诊组负责的内容主要为随诊咨询工作，其中有社区服务、信件反馈、电话随诊、医疗咨询等。计算机组负责内容由组织病案管理讨论会，在条件允许的情况下，可实现国内外的相互联网，建立电子档案病例。

2.4 构建质控管理体系

醫院可设置委员会，监督与检查病案管理工作，构建有效的质控管理体系。将计算机技术引入病案档案管理中，促进资源共享，转变以往的工作方式与管理理念。计算机的发展对很多行业均起到了促进作用，它具备高效、便捷等特征，错误率非常低，在医疗管理工作中，值得推广应用。可构建医疗管理系统，实现通信联网，确保病案信息完整可靠，具体诊断与治疗方案、主治医师编号均需详细记录。病案信息属于患者隐私，这就要求系统具备较高的安全性，防止信息泄露。系统访问需有专门的权限设置，同时还要防止意外的发生，例如出现火灾、地震后，可能数据会丢失，因此，病案管理人员要做好备份，防止数据流失，可刻录VCD将光盘保存[7]。

2.5 出版相关的书籍

病案档案管理专家可以需将自身的管理经验总结起来，并做出系统总结，将其总结为一套管理理论，最终编辑成册出版为书籍，这有利于促进我国医院病案管理工作的发展，推动医疗事业的进步与发展。

2.6 改变传统管理状态

以往主要为库存式保管，现阶段可转变为开放性管理，死档案可逐渐变为或档案，以往为无形资产，现阶段，病案档案管理变为了有形资产，以其利用方向、服务对象、信息类别为依据进行管理。针对疑难病患、慢性疾病患者，可给予跟踪调查，为患者提供更加舒适的服务。根据患者治疗效果、疾病临床特征想，选取有价值的方案，便于医务工作者学习与交流，对治疗经验进行总结。建立健全管理机制，做好就诊导医、社区服务、康复咨询、家庭保健、疾病预防等工作，摄取有价值的医学信息。

结束语：

病案档案信息管理工作对于医院而言至关重要，现阶段，我国医院管理中仍然存在一些问题，不过通过采取各种措施，有利于实现病案管理现代化，将纸质档案转变为电子档案。病案管理是医院管理的重要内容，已经逐渐向专业化、信息化、现代化过渡。管理人员要提升自身技能，积极参与业务培训，意识到病案管理的重要性，强化培训力度，促进业务水平的提升。尽管我国病案管理还存在部分问题，不过从本质上而言，已经取得了较大进步，在档案管理中，计算机的使用逐渐普遍起来，促使管理效率大大提升。

参考文献

[1]秦占霞，宋艳丽.新时期医院病案档案管理的对策分析[J].科技资讯，2013（01）：234.

[2]王豹.新时期医院病案档案管理的对策分析[J].办公室业务，2014（11）：179-180.

[3]张红艳.医院档案管理的现状与发展对策分析[J].经济研究导刊，2010（26）：208-209.

[4]许克新.加强医院病案档案管理 适应医疗体制改革——以黑河市第二人民医院为例[J].黑河学刊，2014（03）：116+129.

[5]陈玉萍.发挥病案资料作用 加强病案档案管理[J].青海医药杂志，2013（12）：75-76.

[6]云凤羽.我国病案管理现状的文献计量学分析[J].中华医学图书情报杂志，2012（07）：70-73.

中山医院病案室工作制度 篇3

一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、住院病人应有完整的病案，病人出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。

四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

五、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

六、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。

七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

八、病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

九、病案室管理人员职责

1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

十、管理流程

1.日常管理

(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；

(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

2.病案供应

(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。

3.病案编目

(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4.病案交接

(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。

(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。

(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。

(4)各科室每日将出院病案交病案室，交接时须办理签字手续。

(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。

(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。

(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

5.病案借阅

(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医教科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

6.病历质量控制

(1)病历质控由住院病例质控系统自动审核，对存在问题的病历由医教科登记缺陷和错误后，通知科室进行修改修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医教科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

(3)医教科坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医教科工作质量检查内容。

十一、不合格的控制

1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3.病历书写质量控制由医教科负责，病案室只提供所需病历。

沭阳中山医院医教科

抚顺市第三医院病案室工作职责 篇4

长沙市 湖南省马王堆疗养院病案管理与信息统计科 王惠红

摘要 通过剖析医院病案管理工作的现状，分析目前医院病案管理工作中存在的主要问题，找出使病案在医院中相对处于落后的原因，并在日常工作中严格按照三级医院评审标准，有针对性的制定病案管理的改进措施，加强病案环节质量管理，并将其纳入《病案管理与医疗信息统计考核细则》，并与医院制定的科室绩效考核管理挂钩，从严落实岗位责任制度，实行绩效考核，重视病案管理软件的开发与利用，适应医院信息化的发展。

关键词 医院管理 病案管理 持续改进

随着我国医疗体制改革的不断深化，对病案管理工作要求越来越高。医院的医疗、教学、科研、管理等工作都是以病案中记录的信息为基本依据，而信息技术的高速发展也为病案管理工作带来新的变革，传统的工作模式已经不能适应医院现代化建设对病案信息的需求，尤其是近年我院被评为三级医院后，严格按照PDCA循环对病案管理工作进行持续改进，结合我院的绩效考核目标管理方案中对病案管理工作的要求，制定了一系列的科室管理方案，优化病案管理流程，分工到人，责任到人，将各岗位的职能职责进行了细化、量化，运用PDCA循环，定期进行检查，发现问题分析原因并提出改进措施等不断提高病案管理质量，提高取得了显著成效。

PDCA循环是英语单词Plan计划，Do执行，Check检查，Act纠正的第一个字母缩写，是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制定、实施、检查、改进的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿周而复始的运转，每一次循环都把质量推向新的阶段。

.一、医院病案管理现状 1.医院管理体制问题

1.1机构设置不合理 我国许多基层医院承担着自负盈亏的经济责任，为了追求单位经济利益，医院管理层把重心放在临床医技科室的投入建设和绩效管理，对于不能直接产生效益的病案统计相关职能部门缺少人力财力的投入，在很多医院病案统计隶属于医务科，没有独立的职能。

1.2病案管理专业人才的匮乏 很多医院的病案管理人员都是从临床岗位或行政后勤转岗的，有的还是快退休的职工，不具备医学病案相关专业知识，也没有经过系统的培训，整体素质低下，缺乏主动为临床医疗、科研、管理服务的意识，缺乏病案信息技术创新意识，导致病案管理发展的滞后。

1.3基础设施差 由于大多数医院医疗用房的紧张，医院的病案库房面积狭小，病案的库房建在阴暗、潮湿的地下室，年代久远的病案被成堆的打捆，随意的堆放，办公设施简陋、陈旧，没有标准的办公室与阅览室。2病案管理理念落后

2.1病案管理质量落后 大多数医院对病案管理仍停留在原有的经验管理，归档病案只是简单的整理、装订、录入、上架等以保管型的工作方式为主，工作人员缺乏专业知识与责任意识，导致病案信息录入出现遗漏和错录，疾病分类不规范。

2.2缺乏对病案信息资源的开发和利用 病案是疾病诊治、医疗实践过程的客观反映，也是开展医学教研的重要依据，许多基层医院未能从根本上认识病案的重要性，书写不规范不及时，错误书写等导致书写质量不高，导致不能充分利用病案资源所提供的真实的信息资料和医疗统计数据。

2.3病案管理制度不健全 由于医院对病案管理的不重视，缺乏有效的病案管理质量的督查机制，奖罚措施，不同程度的影响了病案管理人员工作的积极性与责任心，直接导致病案管理与的质量与信息统计数据的及时性与准确率。二病案管理改进措施

1获得医院管理层的支持 我院自开展“医疗质量年”活动以来，对病案信息统计工作质量有了新的认识，根据“医院质量年”活动的主旨，院领导对病案信息统计工作提出了新的要求，结合病案管理的相关制度我科制定了《病案管理与医疗信息统计考核细则》根据细则要求每周对临床科室进行相关项目的检查与考核并与绩效挂钩，对于存在的问题，提出持续改进意见与有效改进措施。

2健全和完善病案管理体制

2.1制定医院特色化的病案管理与信息统计制度以及个性化的岗位职责 为了全面提高病案管理质量，结合我院的实际情况建立和健全《病案管理与医疗信息统计考核细则》、《病案管理与医疗信息统计业务查房制度》、《病案管理与医疗信息统计奖罚制度》《病案管理人员分工以及个人岗位职责》等相关制度和岗位职责并按照PDCA循环认真抓好制度的落实，相互督查，发现问题，找到根源并持续改进严格监控各项质控指标，从而保证病案管理与信息统计质量的逐步提高。

2.2加强病案管理的环节质控 病案质量管理的相关规定《三级医院评审标准》结合医院实际情况，从源头抓起，从环节病历的细微入手，将问题杜绝在萌芽状态，严格执行病案管理制度，防止病案随意更改和丢失现象，每周对临床科室进行相关制度检查与考核并与绩效挂钩，对于存在的问题，提出持续改进意见与有效改进措施，提高环节运行病历管理的力度。

2.3重视病案终末质量的督查 对归档病案严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》认真督查，从2015年开始每月由业务院长亲自带领病案管理相关负责人参加临床科室出院病历讨论，督查核心制度落实，并按照三甲评审的标准制定了《首页检查登记表》《编码准确率抽查情况总结与改进措施效果评价表》认真检查终末病案，与临床医生进行面对面的沟通与交流，逐步提高我院终末病案的内涵与质量。建立与完善科室绩效考核制度，从严落实。为了保证病案管理工作的科学有序进行，根据病案管理工作流程，科室人员个人特点专长等，因人而异，制定了个性化，科学、合理的岗位职责，并根据三级评审标准，将病案管理的PDCA循环融入日常工作中，科室每个工作人员既是科室工作的执行者，同时也互为质量督查人，对于科室各项工作相互督查，检查问题，并提出改进措施，使病案管理与信息统计工作在不断改进中提高科室病案管理水平。

4.不断加强专业知识的培训 病案管理是医院信息管理的考核，信息时代病案管理的内涵由过去单纯的收集、整理、编目、保存，发展为着重对病案内容所含信息的提取、、整理、分析、利用变简单服务为多方位信息服务。这种发展和转变涉及到多学科知识，必须要加大对病案管理以及相关医学统计知识，计算机知识和法律常识的学习，多参加相关知识的学习和培训，定期组织考核，提高管理人员专业技术水平。重视病案管理软件的开发与利用，适应医院信息化的发展。在医疗体制改革的现在，各级政府部门，医院领导，各职能部门，临床教学科研等都需要病案统计相关数据，电子病案的使用将传统的纸质病案信息完全电子信息化，提供电子存储查询、统计、数据交换传输，病案电子信息化使病案统计人员从大量繁琐的手工劳动中解脱出来，将更多的精力投入到更深层次的病案医疗统计信息的挖掘研究，提炼出更有用的医疗信息服务院领导，临床、科研、以及各级行政职能部门的对医疗统计数据的采集上报，充分利用我国医疗体制改革不断深化的机遇，改变病案信息管理中存在的落后状况，让病案信息中的统计数据为医院良性运营服务，优化医院管理，以适应现代医院信息化管理不断发展的需要。