椎旁肌入路

椎旁肌入路（精选6篇）

椎旁肌入路 篇1

摘要：目的 探讨经椎旁肌入路与传统入路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折两种方法对多裂肌的影响。方法 对2011年8月—2012年12月于该院手术取出胸腰椎骨折 (该院治疗的胸腰椎骨折且未进行椎管减压) 椎弓根螺钉系统36例, 其中经椎旁肌入路16例, 传统正中后入路20例, 比较两种手术方式后多裂肌的肌萎缩情况。结果 传统入路组与椎旁肌入路组均出现不同程度肌肉萎缩, 但椎旁肌入路组出现明显多裂肌肌萎缩, 差别有统计学意义 (P<0.05) 。结论 经椎旁肌入路具有入路简单、对多裂肌影响小等优点。

关键词：多裂肌,椎旁肌入路,传统入路,胸腰椎骨折

椎弓根钉棒系统已被广泛应用于胸腰椎骨折的治疗, 对于无需椎管减压的胸腰段压缩骨折采用何种手术入路进行椎弓根螺钉系统内固定治疗, 目前尚无统一标准。椎旁肌入路与传统入路相比有出血少, 显露快, 入路简单, 术后恢复快等优点[1], 但对多裂肌的影响是否有明显的差别却少见报导。2011年8月—2012年12月该院手术取出胸腰椎骨折椎弓根螺钉系统 (该院治疗的胸腰椎骨折且未进行椎管减压) 共36例。为探讨经椎旁肌入路与传统入路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折两种方法对多裂肌的影响, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

其中, 男23例, 女13例, 最大年龄63岁, 最小年龄20岁, 平均43.1岁, 椎旁肌入路组平均年龄 (41.3±5.3) 岁, 传统入路组平均年龄 (39.2±4.7) 岁。所有病例均于伤后1周内手术, 内固定物均采用后路的钉棒系统, 椎弓根螺钉均是U形钉;本次手术取出椎弓根螺钉系统的病例距离上次手术内固定的时间是12～23个月, 平均16.3月。根据骨折节段分为T10骨折1例, T11骨折2例, T12骨折10例, L1骨折14例, L2骨折9例, 其中合并椎板或棘突骨折9例;根据Frankel分级:D级7例, E级29例。均未施行椎管减压术。36例中采用椎旁肌入路 (椎旁肌入路组) 16例, 采用传统后正中入路 (传统后正中入路组) 20例。两组性别、年龄和骨折节段比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性, 见表1。

1.2 手术方法

椎旁肌入路:病人全麻, 俯卧位于骨科床上。取以病椎为中心后正中原手术切口, 切开皮肤及皮下组织后向两侧潜行分离, 在两侧距正中约2㎝处切开深筋膜, 取中线旁1.0㎝处的多裂肌约0.3㎝×0.3㎝×0.3㎝送病理检查。再于中线旁2.0～3.5㎝触摸到关节突, 钝性分离椎旁肌, 于小关节突附近显露椎弓根螺钉, 拧出2个尾帽, 退出连接棒, 再拧出2枚椎弓根螺钉。同法取出另一侧的椎弓根螺钉系统。术毕缝合肌间隙筋膜及皮肤。

传统后正中入路:取以病椎为中心后正中原手术切口, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜后, 取中线旁1.0㎝处的多裂肌约0.3㎝×0.3㎝×0.3㎝送病理检查。再经原入路从棘突骨膜下剥离椎旁肌, 显露椎弓根螺钉, 拧出2个尾帽, 退出连接棒, 再拧出2枚椎弓根螺钉。同法取出另一侧的椎弓根螺钉系统。术毕缝合肌间隙筋膜及皮肤。

所有标本的切取均取得病人的知情同意。

1.3 观察指标及判定标准

多裂肌萎缩程度的组织学评价方法[2]。根据肌原纤维, 细胞核数量及肌束间隙的病理变化程度, 将肌肉萎缩程度分为重度, 中度, 轻度萎缩及正常 (0～3分) , 见表2。

每个组织标本均由2名病理科医生任取5个高倍视野分别打分, 15 d后再次阅片, 取两次评分的平均值作为最终分值。

1.4 统计方法

采用SPSS12.0统计软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验;计量资料以表示, 行采用t检验。比较两组不同入路对多裂肌的影响 (肌肉萎缩程度) 。

2 结果

传统入路组与椎旁肌入路组均出现不同程度的肌肉萎缩, 其中传统组的组织学评分为 (0.78±0.656) , 而椎旁肌入路组组织学评分为 (1.73±0.623) , 两种手术方式对椎旁肌的影响差异有统计学意义 (P﹤0.05) , 见表3。

3 讨论

经椎旁肌入路最初由Wiltse提出[3], 该入路比较简单, 容易达到关节面和横突, 可作为腰椎后外侧融合和无需椎管减压的椎弓螺根置入的手术路径。术中该入路可方便显露椎弓根螺钉的入点, 所以对无需椎板减压的胸腰段椎体骨折可采用该路径如单节段胸腰段骨折, 无合并脱位;CT平扫显示椎体后缘骨折块侵犯椎管<1/3, 病人无神经根症状;伤后1周内骨折, 排除病理性骨折及重度骨质疏松的病例。对于椎体严重压缩 (椎体高度压缩>75%) 、后凸畸形严重 (Cob角>30°) 或损伤时间超过2周等胸腰椎骨折病例, 我们建议采用传统后路或经前路进行减压, 复位及固定手术。椎旁肌入路, 术中可显露椎弓根螺钉的入针点保证安全植入椎弓螺钉, 避免损伤脊髓及其神经根。所以术中了解脊柱周围解剖结构, 并准确辨别最长肌与多裂肌间隙是本手术的重点[4]。

胸腰椎椎旁肌均分为深浅两层, 胸椎椎旁肌浅层为斜方肌, 背阔肌, 肩胛提肌和大小菱肌, 深层又分为浅、中、深3层, 浅层为骶棘肌, 包括棘肌、最长肌和髂肋肌等, 中层为横突棘肌, 包括半棘肌, 多裂肌和回旋肌, 深层的椎旁肌包括横突间肌、棘突间肌, 其中多裂肌起自腰部的乳突或胸部的横突, 斜向上2～4个节段附着于棘突, 受脊神经后根中间支支配, 对维持腰椎的节段性稳定有重要的作用[5]。传统的腰椎后路显露方式在棘突旁剥离双侧椎旁肌, 显露椎板及关节突关节等解剖结构。而椎旁肌入路经多裂肌与最长肌间隙进入, 这些肌肉及其存在的间隙在CT或MRI轴位片上很好辨认, 而且在术前可从影像上测量出它旁离中线的确切距离。一般来说, 肌间隙距离中线间距随不同节段及不同个体而不同, 节段越高此距离越长, 至L4水平约3.5㎝, 反之越短, T12水平约2㎝, 女性较男性的短, 肥胖和背部肌肉发达患者距离相对增大。但该间隙在实际操作中所见并不明显, 只能依据竖脊肌最内侧的第1、2条肌腱作为标记分离进入即为此间隙, 可以手指进行触探, 能明显感觉此间隙的存在。然后钝性分离, 直达上关节突结构。下腰椎虽椎旁肌较发达, 小关节位置较深, 但肌间隙存在穿血管等解剖标志[6], 容易定位, 术中可以结扎这些血管, 使手术野清晰。

根据Denis三柱原理, 脊柱后方韧带复合体是后柱结构中的重要组成结构, 在维持脊柱后方稳定起重要作用。所以在胸腰椎骨折手术中, 要注意保护后方韧带复合体。生物力学研究发现, 椎旁肌是脊柱稳定的重要环节, 椎体骨性结构破坏后保持椎旁肌的完整性对于重建脊柱的稳定起着关键的作用[7]。传统手术入路需广泛剥离椎旁肌 (主要是多裂肌) 来显露椎板及关节突等解剖结构, 术中机械性因素或热 (拉钩牵拉伤, 电刀热灼伤) 不可避免损伤后方韧带复合体, 此入路容易损害腰背动脉后支的肌支[8]和走行于肌肉深面的支配神经, 使肌肉缺血和神经性萎缩, 发生退行性变、组织纤维化、脂肪组织沉着[9], 造成医源性损伤, 虽然术后椎旁肌与周围瘢痕愈合, 但已破坏其正常生理结构, 并增加术后腰背痛的发生率[10], 影响手术疗效。

目前对肌肉损伤程度的检测方法有血清肌酸磷酸激酶, 肌电图, MRI及病理组织学检查等方法。并认为肌肉的病理组织学检查是评判肌肉萎缩程度的金标准, 表现为肌肉去神经化以及肌肉组织学早衰变化等。传统腰椎后路在棘突两侧剥离椎旁肌, 显露椎板, 横突及关节突等结构, 术中机械性因素或热 (拉钩牵拉伤, 电刀热灼伤) 极易损伤多裂肌及其支配神经和滋养血管并导致术后多裂肌萎缩。而椎旁肌入路最大程度减少多裂肌剥离范围, 保留其附着点, 不损伤脊神经后支及滋养血管, 故椎旁肌入路对多裂肌损伤较传统入路组小。但从文章中也看出椎旁肌入路也出现了不同程度的肌萎缩, 作者考虑是由于术中小范围的剥离多裂肌以及椎弓根螺钉及连接杆对多裂肌的压迫造成的。

该研究结果显示经椎旁肌入路组多裂肌萎缩程度相对传统入路组轻。且经椎旁肌入路简单, 从多裂肌与最长肌间隙进入, 容易到达关节突和横突, 显露手术区, 缩短手术时间, 减少术中出血, 术中置钉即位于肌间隙中, 无须广泛牵开肌肉组织, 可减少因手术牵拉造成椎旁肌的坏死变形, 并能更好地维持脊柱稳定性[11]。所以椎旁肌入路是无需椎板减压的胸腰段椎体骨折的最佳入路选择之一。

参考文献

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椎旁肌入路 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中采用经椎旁肌间隙入路椎弓根内固定患者和采用传统切开内固定患者各55 例。两组手术由同一组医生完成, 两组均选择单节段新鲜骨折, 无神经、脊髓损伤症状, 椎管占位少于1/3, 不需行椎管减压的压缩性或爆裂性胸腰段骨折患者。术前均拍摄腰椎正侧位X线片及CT、MRI检查。

传统入路组:男35 例, 女20 例;年龄33～65 岁。单纯压缩性骨折22 例, 爆裂性骨折33 例。损伤部位:T12 18 例, L1 29 例, L2 8 例。

经椎旁肌间隙组:男38 例, 女17 例;年龄35～60 岁。单纯压缩性骨折25 例, 腰椎爆裂性骨折30 例。损伤部位:T12 15 例, L1 27 例, L2 11 例, L3 2 例。

1.2 手术方法

传统入路组:传统后正中入路切开椎弓根螺钉内固定术式已较规范, 此处不再赘述。

经椎旁肌间隙组:全麻, 取俯卧位, 透视下定位伤椎并标记, 取后正中皮肤切口直至胸腰筋膜层, 于棘突旁2 cm处向下可触及横突及小关节突关节, 于此处采用双切口纵行切开胸腰筋膜, 于椎旁肌最内侧第1、2条肌腱之间做钝性分离, 直达关节突关节, 此间隙即为多裂肌与最长肌间隙, 显露椎弓根进针点 (“人”字嵴) 后置入导针定位, 经C型臂透视定位满意后置入椎弓根螺钉, 行撑开复位后固定。

典型病例:患者, 男, 43 岁, 高处着落致L1椎体压缩性骨折, 典型病例图片见图1～2。

1.3 术后处理

传统入路组于术后24～48 h内视引流情况拔除引流管, 经椎旁肌间隙组无需放置引流管。抗生素应用3～5 d, 术后2周下床行走, 腰围固定1～3个月。

1.4 影像学评估

两组患者于术后3 d、3个月随访时拍摄腰椎正侧位X线片, 部分病例使用MRI或CT平扫、重建。采用视觉模拟疼痛评分法 (visual analogue scale, VAS) [1]及Beaujon-lassale功能评分法[2], 对患者术后3 d、3个月时腰部疼痛及功能进行评价。

1.5 统计学处理

对两组指标进行两样本t检验, 百分率采用χ2检验。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术, 无感染。共103 例患者获得随访, 7 例失访, 其中后正中入路组5 例, 椎旁肌间隙组2 例。随访时间1～25个月, 平均12个月。无一例发生术中并发症, X线片检查未出现断钉、断棒情况, 伤椎前缘高度和后凸Cobb角均无明显丢失。传统入路组及经椎旁肌间隙组手术时间、术中出血量、术后引流量及VAS、Beaujon-lassale功能评分见表1～3;两组术前术后椎体恢复高度、后凸Cobb角、椎管堵塞指数 (矢状层面以0、1、2、3、4表示椎管受堵指数, 正常椎管为0, 椎管受压或狭窄1/4为1, 1/2为2, 3/4为3, 完全堵塞为4) 见表4。

通过上表可以看出两组在手术时间、手术前后影像学指标等方面差异不大, 但在术中出血量、术后引流量及手术前后VAS及Beaujon-lassale评分上有显著统计学意义。

3 讨 论

胸腰段椎体位于相对固定的胸椎及活动的腰椎结合部, 是胸椎后突与腰椎前突的衔接点, 并且关节突关节面的朝向由冠状位移行为矢状位, 因而较易骨折。传统后正中入路治疗该部位骨折时, 需行广泛椎旁肌剥离, 可致椎旁肌及其中走行的脊神经后支、血管受损, 易出现术中出血多、引流量大、术后不能早期功能锻炼、腰痛、腰背肌无力等医源性并发症, 影响术后效果。

经椎旁肌间隙入路可到达与后正中入路相同的进钉点, 不影响复位固定, 而且更方便采用Magerl法或Krag法置钉, 可使用更长螺钉、更大角度植入, 增加螺钉抗拔出力, 术后影像学指标上差异不大。该入路在术中出血量、术后引流量、术后疼痛及功能恢复等方面具有明显优势。首先, 如果肌间隙选择正确一般不会遇到血管, 使得术中出血明显少于传统后正中入路, 且术后肌间隙自行封闭潜在间隙, 因而无需放置引流;其次, 该入路能最大限度的减少对椎旁肌的剥离破坏, 使得短期内患者术后疼痛低于对照组, 而功能则优于对照组, 因而患者术后可早期进行功能锻炼, 这对术后长期卧床所引起的并发症的预防有着积极意义。

腰痛和腰背肌无力是传统后正中入路术后常见的并发症[3], 目前认为广泛的椎旁肌剥离及过度牵拉所引起的神经源性及肌肉源性损伤, 是引起腰痛及腰背肌无力发生的主要原因。经椎旁肌间隙入路则最大限度的避免了肌肉的广泛剥离及过度牵拉所引起的神经肌肉损伤, 减少术后肌肉失神经支配及瘢痕形成, 显著降低术后腰痛及腰背肌无力等并发症的发生, 因而本术式在远期疗效上优于传统术式。

李楠等[4]学者研究认为本术式适用于:a) 胸腰段椎体骨折。b) 骨折类型为压缩性骨折, 或没有后柱损伤的爆裂型骨折且椎管占位小于1/3。c) 患者没有神经损伤的表现, Frankel分级为E级。d) 新鲜骨折, 手术时间在伤后2周内。在该适应证的基础上对部分单侧椎管占位较大、根性症状较明显的爆裂型骨折行单侧椎旁肌剥离, 单侧椎板和/或神经根管减压, 短期内亦取得较好疗效。但对于双侧及中央巨大骨块、椎管占位大于1/3的患者不是本术式的适应证, 应行传统后正中入路减压探查。

参考文献

[1]Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet, 1974, 2 (7889) :1127-1131.

[2]Bridwell KH, Dewald RL.The Textbook of Spinal Surgery[M].2nd.Philadelphia:Lippincost Raven, 1997:111.

[3]李俊, 王江南, 沙玉山, 等.椎旁肌间隙入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (9) :777-779.

椎旁肌入路 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者28例, 所有患者均无神经损伤表现, Frankle分级为E级, 均行正侧位X片、CT、MRI检查。其中男16, 女12例, 年龄为21~58岁, 平均33.6岁。骨折部位:T11 7例, T12 5例, L1 10例, L2 6例, 致伤原因:坠落伤15, 车祸伤10例, 压砸伤3例。当然同时还需满足以下条件:1、单节段骨折脱位;2、骨折类型为单纯屈曲压缩型;3、压缩型骨折中, 椎体压缩≤50%;4、没有明显后柱损伤的骨折且椎管占位小于1/3;5、载荷评分≤4分。

1.2 手术方法

均在伤后3~13 d内手术, 手术时间:80~120 min, 平均100 min;术中出血量:150~350 ml所有患者均全麻气管插管, 俯卧位, 腹部悬空, 术前C形臂X线定位, 精确选择切口部位, 以减少切口长度, 取后正中切口, 依次切开皮肤, 皮下组织, 直至胸腰背筋膜层, 向一侧牵开皮肤筋膜, 沿棘突旁开约2~3 cm处向下可触及椎体的横突及小关节突, 从内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙钝性分开进入直达关节突。显露椎弓根进针点后置入导针定位, C臂机透视定位准确后同上组同样方法置入椎弓根螺钉5~6钉三椎体固定, 根据术前CT及术中确认伤椎椎弓根的情况, 决定经单侧或双侧置钉, 置钉于椎弓根完整侧, 根据伤椎损伤情况, 伤椎置钉时, 适当增大横向角, 以避开打入椎体骨折的部位。根据伤椎处位置及生理弧度, 棒预弯, 装棒后, 作伤椎及上下椎的适度撑开, 然后拧紧顶帽。X线透视, 观察螺钉的位置及长度, 椎体复位及脊柱生理弧度的恢复情况, 未行伤椎植骨。

1.3 术后处理

术后给予预防感染、利尿脱水及应用激素等治疗, 根据引流量, 切口引流管于24~48 h拔除, 14 d切口拆线。术后麻醉完全清醒后即开始双下肢的被动或主动活动, 术后第2~3天即采用五点支撑法行腰背肌功能锻炼, 2~4周后在胸腰支具的保护下站立或行走。

2 结果

术后均无神经症状加重, 切口无感染。所有伤椎置钉均完成, 术中末出现椎弓根骨折或螺钉松动不稳现象。所有病例未做椎板减压及植骨, 28例患者术后均获得随访, 时间7~19个月, 平均14个月, 随访结果满意。通过术后早期与最后随访X线片比较, 28例均获得随访, 均未发现椎体后凸现象, 术后椎体Cobb角5°~16°, 平均6°, 椎体前缘高度恢复至84 %~99 %, 平均92 %, 椎管占位0 %~11 %, 平均5.6 %。于术后12~19个月取出内固定, 末次随访时:Cobb角0°~15°, 平均6.7°;椎体前缘高度恢复至82 %~99 %, 平均92.3%;椎管骨块占位0 %~11 %, 平均5.5 %。术前Cobb角、椎体前缘高度及椎管内骨块占位情况与术后相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 术后与末次随访时差异无统计学意义。25例内固定无断裂或明显松动, 3例取钉手术时发现钉帽松动, 无1例出现迟发型神经损伤和顽固性腰背部疼痛。患者术后均能胜任日常工作与正常生活。

3 讨论

对无神经损伤的胸腰椎性骨折, 以往多采用非手术疗法, 现阶段多数医者往往采用手术治疗, 手术治疗的目的是重建脊柱的解剖和生物力学稳定性, 防止继发病变的出现及早期功能活动。手术治疗可以恢复椎体高度、纠正成角畸形、恢复椎管容积、防止继发性神经损伤及重建脊柱稳定性[1]。

传统脊柱旁入路需剥离椎旁肌间隙肌肉来暴露手术区域, 容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支, 造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩, 从而引起术后慢性腰背痛和肌无力[2], 手术时间长、术中失血较多;最重要的是从椎板剥离的骶棘肌术后通过瘢痕与椎板愈合, 破坏了其正常的生理特性, 成为部分患者术后残留长期腰背部疼痛的原因之一, 影响了手术疗效。同时, 对椎旁肌间隙组织的破坏也影响骨折区域的血液供应和邻近节段的正常生理功能, 增加邻近节段退变的发生率。我们采用的旁肌间隙入路, 所有显露过程均在肌肉间隙内完成, 在完整保留后方韧带复合体的同时, 达到常规后正中入路通过切除后方韧带复合体所能达到的椎体复位和Cobb角纠正的效果, 准确定位多裂肌和最长肌间隙, 间隙下便是椎体的上下关节突, 注意保护位于椎体横突附近的多裂肌的神经运动支, 尽量不切开和破坏小关节突的关节囊, 以避免关节失稳和退变, 钝性分离后, 可清楚显露椎弓根进针点, 可以达小关节外侧, 显露腰椎峡部, 直达椎弓根螺钉的进针点, 直视下完成内固定操作, 适用于简单胸腰椎骨折病例。且术后不影响腰背部肌肉功能, 可早期功能锻炼, 术后疼痛缓解较快, 肌肉功能恢复早, 能明显减少术中出血。但是由于经椎旁肌间隙入路减压不能切除部分椎板, 对椎管的显露有限, 只能用于无神经损伤症状的患者, 对于于椎管狭窄超过1/3、后方结构损伤严重者或伴有脱位、旋转等畸形而较难复位参考者应为椎旁肌间隙入路的禁忌证。

经后方4钉两椎体 (跨伤椎) 固定入路术是目前治疗后路大部分胸腰椎骨折的传统术式, 但由于其跨越伤椎固定, 术后存在一定程度的内固定失效及矫正率丢失等风险, 椎弓根6钉三椎体固定方式, 由于可很好地降低跨伤椎, 在骨折脱位中的良好复位效果, 其临床应用有增多的趋势[3,4]。生物力学研究表明, 椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根基底。Hirano等[5]通过生物力学试验发现:椎弓根提供了至少60%的拔出力强度及80%的轴向刚度, 而椎体松质骨仅提供了15%~20%的拔出强度。国内有作者[6]通过对单椎体胸腰椎骨折采用单节段与双节段椎弓根螺钉固定的生物力学比较表明:单节段与双节段固定均能明显提高骨折脊柱的稳定性。因此, 对于部分胸腰椎骨折, 只要适应证把握得当, 采用经伤椎置钉在技术上是可行的[7], 在生物力学方面亦是有效的。经伤椎椎弓根内固定具有多方面的优点:①可通过上下撬动伤椎椎弓根螺钉帮助压缩或的椎体恢复高度。②单节段撑开, 复位及椎管间接减压效果好;下撬动与器械的提拉复位共同作用于伤段脊柱, 可使前、后纵韧带拉紧, 椎聚集, 协助骨折复位。术中可见突入椎管的骨块通过此项操作大多复位, 仅少数需由后方硬膜前用自制的顶器向腹侧打压复位;③骨折存在椎弓根间距加大, 通过伤椎内固定, 可以使该间距恢复正常, 协助骨折复位;④伤椎内固定后以螺钉为支点, 利用连接棒前压、前推而增加器械的提拉作用;⑤内固定跨度, 与跨伤椎4钉两椎体固定方式相比, 避免了悬挂效应, 降低了四边形效应, 从而减轻了内固定负荷, 较单纯邻椎撑开复位固定更牢靠、稳定, 伤椎固定效果更突出, 有效地降低了内固定的失败率, 减少后期的断钉风险。⑥在无神经损伤胸腰椎骨折的手术中不需行伤椎植骨。

本组病例中, 发现25例伤椎椎体高度无明显下降, 矢状面角度无变化, 4例椎体高度和椎间隙高度丢失小于10%。均未发现椎体后凸现象, 25例内固定无断裂或明显松动, 3例取钉手术时发现钉帽松动, 无一例出现迟发型神经损伤, 其中20例无腰背痛, 仅5例遗留轻度腰背部酸痛、而无需服药治疗, 既使部分椎体前缘高度恢复不甚满意且随访过程中有丢失的病例, 亦无腰背部酸痛, 考虑可能与切口小、创伤小、软组织损伤小等有关。

经椎旁肌间隙入路伤椎椎弓根内固定系统治疗无神经症状胸腰椎骨折, 从现期的手术疗效看, 不管是手术时间、术中出血、术后康复还是影象学的变化, 都显示出传统手术无可比拟的优势。手术前后我们注重的是尽量减少对脊柱正常解剖结构的破坏, 在处理椎旁肌间隙组织和脊柱骨性结构时, 我们尽量多的保留了这些组织, 椎弓根固定系统重建了脊柱的稳定性并维持了腰椎生理曲度, 恢复了脊柱上下连续性和椎间间隙, 减少了顽固性腰背痛及神经症状的出现, 减少了脊柱后弓畸形加大可能, 减少了卧床时间, 减少了护理量, 为早期康复创造条件[8]。经椎旁肌间隙入路伤椎椎弓根内固定系统治疗无神经症状胸腰椎骨折创伤小、出血少、充分复位、固定坚强、术后恢复快, 患者满意度高等, 值得推广。

参考文献

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[4]曾忠友, 黄伟, 张建乔, 等.椎弓根螺钉系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折.中国脊柱脊髓杂志, 2009, 19 (8) :609-613.

[5]Hirano T, Hasegawa K, Takahashi HE, et al.Structural characteris-tics of the pedicle and its role in screw stability.Spine, 1997, 22 (21) :2504-2509.

[6]魏富鑫, 刘少喻, 赵卫东, 等.单节段与双节段椎弓根螺钉固定胸腰椎间椎体骨折的生物力学比较.中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17 (1) :46-50.

[7]Mahar A, Kim C, Wedemeyer M, et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the frac-ture.Spine.2007, 32 (14) :1503-1507.

椎旁肌入路 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料筛选2014 年4 月-2015 年6 月本院收治的胸腰椎骨折患者50 例作为研究对象。纳入标准:所有患者对本研究完全知情同意, 已通过本院伦理道德委员会审核;均经临床症状检查及影像学检查确诊为胸腰椎骨折, 且患者均无神经损伤症状;符合外科手术指征;无精神系统疾病;患者机体耐受本次手术[4]。排除标准:恶性肿瘤患者;严重心脑血管疾病患者;严重心肝肾功能不全者;慢性传染性疾病患者;AIDS患者;凝血机制、免疫功能障碍患者[5]。根据患者手术入路方法不同将其分为观察组26 例与对照组24 例, 其中观察组患者为经椎旁肌间隙入路进行手术固定, 男18 例, 女8 例; 年龄18~65 岁, 平均 (43.2±5.6) 岁;病程时间1 h~3 d, 平均 (1.0±0.5) d;骨折部位T11 者5 例, T12 者6 例, L1 者13 例, L2 者2 例;骨折类型为单纯屈曲压缩型骨折14 例, 爆裂型骨折12 例。对照组为传统正中入路, 其中男13 例, 女11 例; 年龄20~64 岁, 平均 (44.1±4.5) 岁;病程时间1 h~3 d, 平均 (1.2±0.4) d;骨折部位T11 者4 例, T12 者4 例, L1 者13 例, L2 者3 例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 方法所有患者入院确诊后均予以常规科室内会诊, 并根据患者相应病情制定手术方案, 手术均由本科同组医师进行。对照组患者采取传统正中入路手术治疗, 全身麻醉下进行手术, 患者取俯卧位, 术者在C型臂X光机的帮助下定位确定骨折伤椎的具体位置。于患者皮肤后正中位置做纵向切口, 其长度为上下相邻锥体间距离, 一次切开患者皮肤、皮下组织, 背部肌肉筋膜, 剥离棘突旁肌肉, 充分暴露患者双侧关节突, 并借助自动拉钩撑开患者双侧椎旁肌, 暴露进针点并置入椎弓跟螺钉, 安装连接棒并进行常规复位, 留置引流管并逐层关闭切口, 完成手术。

观察组选择经椎旁肌间隙入路手术, 全身麻醉下患者取俯卧位, 以患者脊柱曲度作为标准预先折弯与患者脊柱曲度相同的连接杆, 垫高患者胸廓及双侧髂棘并悬空腹部, 通过C型臂X线机进行伤椎定位并标记切口位置, 于皮肤后正中做纵向切口, 切口长度约为20 mm, 依次切开患者皮肤、皮下组织, 腰椎骨折切口腰背筋膜, 胸椎骨折切口胸背前侧肌, 充分显露患者深层肌群, 暴露外侧最长肌与内侧多裂肌间隙, 将筋膜拉开至一侧。术者沿背部外侧最长肌及骼肋肌间的肌间隙实施钝性分离后进入至关节突, 操作电刀暴露横突上缘与椎板连接处, 或暴露腰椎“人”字嵴处, 其中置入椎弓跟螺钉, 并将定位针置于伤椎的上下相邻锥体, 借助C型臂X线机观察定位针位置是否良好, 位置满意后将4 根椎弓跟钉置于伤椎上下相邻的两个锥体, 钝性分离皮下通道安置预备的连接杆, 牵引患者脊柱前后纵韧带并撑开恢复正常的锥体形态, 再次进行X线定位观察患者伤椎高度, 满意后留置引流管并逐层关闭切口。

两组患者术后常规应用抗生素3~5 d预防感染, 术后24~48 h拔除引流管, 拔管后复查胸腰椎X线片或CT, 术后卧床3~7 d后鼓励患者进行适度的床上功能恢复锻炼, 1 周后指导患者在使用腰围的前提下进行床下运动, 要求患者术后1 年内每1~2 个月进行随访。

1.3观察指标记录两组患者手术用时、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、术后下地时间、住院总时间等指标, 术后随访采用VAS及JOA评估两组患者术后3个月疼痛及固定拆除前后腰背部疼痛, 根据X线复查结果观察正侧位线片对椎弓根钉置入准确率进行评估及计算后凸畸形程度, 计算后凸Cobb角纠正率, Cobb角纠正率= (术前Cobb角-术后Cobb角) /术前Cobb角×100%。疗效评估标准:显效:无腰背部疼痛, Cobb角及锥体塌陷已纠正, 患者胸腰椎活动正常;有效:术后无明显腰背部疼痛, 或轻度疼痛, Cobb角及锥体塌陷已明显改善, 患者胸腰椎活动基本正常;无效:存在明显的腰背部疼痛, 并且治疗前后Cobb角及锥体塌陷情况无明显改善。总有效率=显效率+有效率。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析, 计量资料应用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床指标比较观察组患者手术用时、术中出血量、引流管留置时间、引流量、术后下地时间等指标均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者手术前后VAS及JOA评分比较VAS疼痛评分结果显示, 两组患者术前1 d时评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但术后1 d、1 个月VAS评分比较观察组显著优于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;JOA评分显示两组患者内固定拆除前JOA评分比较无显著差异, 但拆除固定3 个月后观察组JOA评分明显高于对照组, 即观察组患者疼痛程度明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2~3。

2.3 两组患者术后Cobb角及锥体塌陷纠正情况比较两组患者Cobb角纠正度、锥体塌陷纠正度结果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表4。

2.4 两组患者治疗总有效率比较观察组患者治疗总有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义 ( X2=6.46, P<0.05) , 见表5。

3 讨论

胸腰椎骨折传统后正中入路是临床脊柱外科中最为常用的手术入路之一, 但由于手术视野的限制, 术中往往需要对患者椎旁肌进行大面积的剥脱与长时间的牵拉, 导致患者术中椎旁肌血液供应障碍风险增高, 并且对椎旁肌的医源性损伤较大, 患者术后顽固性腰背痛、腰背肌无力、腰背僵硬等并发症发生率极高, 严重影响手术治疗效果及患者术后生活质量、治疗满意度[6,7]。选择经多裂肌与最长肌间隙入路进行胸腰椎骨折的内固定于1968 年首次提出并应用于临床, 有研究表明经椎旁肌间隙入路内固定手术可有效降低术中对椎旁肌的医源性损伤, 进而降低术后顽固性腰背痛、腰背僵硬等并发症发生率[8]。

本研究结果显示, 观察组患者手术用时、术中出血量、引流管留置时间、引流量、术后下地时间等指标均明显低于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者术前1 d时VAS疼痛评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但术后1 d、1 个月VAS评分观察组显著优于对照组, 内固定拆除前两组患者JOA评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但拆除固定3 个月后观察组JOA评分明显高于对照组, 即观察组患者疼痛程度明显低于对照组, 且观察组患者治疗总有效率明显高于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 但观察组患者Cobb角纠正率与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

通过试验回顾分析可知, 正常生理解剖状态下椎旁肌由最长肌、髂肋肌与多裂肌组成, 其中多裂肌起于骶骨背侧、腰椎乳突、胸椎横突、颈椎关节突, 并斜向上走行至棘突, 椎旁肌被认为是人类躯干肌中最为重要的肌群, 其维系人类脊柱的稳定性, 并在脊柱的动态稳定性中具有重要的作用[9,10]。本研究显示, 选择经椎旁肌间隙入路手术患者具有更短的手术用时, 可有效减轻患者术中承受痛苦;术中出血量较少可减少患者术中或术后输血率, 这对改善山区县基层医院血源不充足的现象具有重要作用, 同时避免输血反应、并发症等, 可提高患者住院治疗的安全性, 减轻患者经济负担;术中切口内残腔的体积相对传统正中入路小, 患者术后引流量较低, 导致患者术后创口愈合速度较快, 极大程度上降低了患者术后感染的发生率, 缩短患者住院时间, 降低患者医疗费用, 这对山区县基层医院所面对经济能力不高的患者群具有重要意义[11,12]。

同时, 经椎旁肌间隙入路手术能够有效改善患者术后日常疼痛及腰背痛, 患者VAS、JOA评分改善效果更为显著。究其原因主要与多裂肌的神经支配有关, 椎旁肌中多裂肌是由腰神经后支内侧支完全支配, 不受其他神经支支配, 并且脊椎“人字嵴”的内侧凹沟以及腰背动脉后支的肌支于多裂肌前汇集成支配多裂肌的血管神经束, 而在传统的正中入路手术中往往需要大面积剥脱椎旁肌, 并行电切、电凝、长时间牵拉等手术技术操作, 因而可导致术中多裂肌发生不同程度的损伤, 进而引起机体支配多裂肌的血管神经束发生机械性或缺血性损伤[13,14]。患者椎旁肌神经功能障碍与缺血性萎缩导致多裂肌功能降低, 其对脊柱的稳定能力明显下降, 导致患者术后躯干稳定性降低, 这种躯干不稳的现象主要有腰背部肌肉共同承担并纠正, 腰背部肌肉长时间处于紧张状态便导致了患者腰背部肌肉损伤性炎症或疲劳性炎症[15]。

生物力学研究表明当人类椎体骨性结构发生破坏时, 椎旁肌的完整性直接决定患者重建脊柱的可能性[16]。在治疗胸腰椎骨折时经椎旁肌间隙入路无需剥离椎旁肌, 能够最大程度保留椎旁肌与脊柱后柱的完整性, 进而有效维持患者术中及术后脊柱的稳定性, 同时术中暴露过程均为钝性分离, 可避免术中对多裂肌支配血管神经束的损伤, 降低术后缺血性萎缩的发生率, 经肌间隙入路可直接暴露、安置固定落定, 降低椎旁肌的大幅度移位, 减轻对椎旁软组织的机械压迫, 降低术中医源性损伤[17,18]。

对于本试验方法在山区县基层医院开展的可行性分析认为, 山区县基层医院的医疗设备与仪器均可满足经椎旁肌间隙入路手术需求, 该手术的要求主要为术者的技能熟练程度与操作技术, 要求术者对胸腰椎解剖学位置、关系等完全掌握, 术中能够准确切口、牵拉、选择路径, 并可发现、避开细小血管、神经等组织, 降低术中医源性损伤, 预防多裂肌等损伤, 因此需要基层医院临床医生进一步学习与实践, 提高自身技能熟练程度与技能水平, 进而提高手术治疗效果与安全性[19,20]。

椎旁肌入路 篇5

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:①有外伤性胸腰段脊柱骨折患者;②胸段和腰段发生骨折(T11~12至L1~2);③胸腰段脊柱骨折患者的胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统评分(TLICS)大于4分;④胸腰段脊柱骨折患者的神经功能美国脊柱损伤协会(AASIA)评估为E级。排除标准:①合并肿瘤、结核等病理性脊柱骨折者;②合并神经损伤需要行椎板切除减压者;③不能耐受手术的胸腰段脊柱骨折者;④术后随访时间少于6个月者;⑤临床资料不齐全和不签署知情同意书者。

1.2 一般资料

选择2007年7月~2015年6月江苏省昆山市第四人民医院和苏州大学附属第一医院共收治的符合纳入和排除标准的病例共49例,按照手术入路方式的不同分为将其分为采用Wiltse入路联合伤椎置钉短节段固定治疗的观察组(25例)和采用传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗的对照组(24例)。观察组男13例,女12例;年龄25~60岁,平均(45.1±7.0)岁;T11~1213例,L1~212例;爆裂性骨折15例,单纯压缩性骨折10例;TLICS评分5~10分,平均(6.7±2.1)分;高处坠落伤8例,交通伤7例,摔伤8例,重物砸伤2例。对照组男11例,女13例;年龄26~61岁,平均(46.1±6.0)岁;T11~1210例,L1~214例;爆裂性骨折11例,单纯压缩性骨折13例;TLICS评分5~9分,平均(6.2±1.9)分;高处坠落伤7例,交通伤6例,摔伤8例,重物砸伤3例。两组患者术前一般资料比较,差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准,患者和家属均知情同意并均签署知情同意书。

1.3 手术方法

在全身麻醉后患者取俯卧位,用X线透视定位骨折椎体的椎弓根并进行标记。以标记为中心做后正中10~12 cm切口,依次切开皮肤和皮下组织。观察组沿棘突的两边旁开1.5~2.0 cm切开腰背筋膜,于多裂肌以及最长肌间隙中分离,以暴露关节突关节和横突,用电刀在横突的突起部位稍剥离后胸椎,术者在横突根部、腰椎以及在“人”字嵴顶点,于骨皮质开口后用开路锥凭借术者手部感觉进行推进,然后插入定位针,在透视位置术者满意后,用6枚椎弓根钉复位固定。对照组应用传统术式,即按传统后正中入路分别切开皮肤、皮下组织以及腰背筋膜,注意保留棘上韧带,然后注意沿棘突两侧上剥离椎旁肌从胸腰椎后部结构,暴露两侧椎板及关节突,用6枚椎弓根螺钉进行复位固定。置钉过程需要注意比较横突中轴线与椎弓根的体表投影横线,以保持矢状角(SSA角)0°(即与椎体终板平行)及横切面角(TSA角)5°~15°;置钉前用探针探测确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内;插入定位导针后透视以确定位于椎弓根内,确保螺钉位置满意;进钉深度为椎体的80%。

1.4 术后处理

所有胸腰段脊柱骨折患者在手术结束后常规预防性应用抗生素,时间为2 d。观察组手术结束后3~5 d视情况佩戴胸腰支具,并开始下地活动。对照组在术后1~2周视情况佩戴胸腰支具,并开始下地活动。所有胸腰段脊柱骨折手术结束后3个月内佩戴腰围,禁止腰部扭转和弯曲活动。

1.5 手术评估

对两组胸腰段脊柱骨折患者的手术时间、手术出血量、术后下地时间,术前及术后1 d、1周、2周、6个月时腰背部疼痛等情况,以及手术前、术后下地前和末次随访时X线片上椎体高度的变化等进行评估。记录手术并发症及内固定松动、断裂情况。手术出血量=[(术前血红蛋白-术后血红蛋白)/术前血红蛋白]×100%。腰背部疼痛采用疼痛视觉模拟量表(Visual analogue scale,VAS)评分评估,VAS评分为0~10分,0分为无痛,10分为不能忍受的疼痛,分数越高疼痛越严重。伤椎前缘高度比值=损伤胸腰椎前缘高度/(损伤上胸腰椎+损伤下胸腰椎前缘高度)×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、手术出血量及术后下地时间的比较

观察组手术时间、手术出血量、术后下地时间及随访时间均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 两组手术前后不同时点腰背部VAS评分的比较

两组患者术前腰背部VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组术后不同时点VAS评分均低于术前,差异均有统计学意义(P<0.05);两组术后不同时点VAS评分的比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注:与对照组同期比较,*P<0.05,与本组术前比较,#P<0.05

2.3 两组手术前后下地前和末次随访时伤椎前缘高度比值的比较

两组患者术后伤椎前缘高度比值均较术前明显恢复,差异有统计学意义(P<0.05);两组术前、术后下地前及末次随访时伤椎前缘高度比值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

注:与本组术前比较,*P<0.05

3 讨论

传统后正中切口入路椎弓根内固定手术治疗胸腰段椎体骨折,需要广泛剥离椎旁肌肌肉来暴露手术视野,这种广泛的肌肉剥离容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支,再加上手术后肌肉和软组织水肿,手术过程中失血较多,手术时间较长。此外,由于手术持续牵拉压迫椎旁肌,容易造成椎旁肌的失神经支配萎缩,椎旁肌群缺血性坏死和萎缩,这些都有可能导致椎旁肌神经损伤而引发肌无力。另外,由于从胸腰段椎体剥离的椎旁肌术后是通过瘢痕组织与椎板愈合,从而破坏了椎旁肌正常的生理结构,严重损害了脊柱正常的动力稳定结构,影响了躯干肌肉的强度,最终导致平背畸形以及顽固性腰背部疼痛[3,4];同时,对椎旁肌及其间隙肌肉组织的破坏也影响了骨折区域的血液供应和邻近节段的正常生理功能,增加邻近节段退变等并发症的发生[1]。

1593年Watkins[1]首次提出经骶棘肌及腰方肌间隙行脊柱后路手术,1968年Wiltse等[2]通过改良Watkins手术入路,对极外侧型腰椎间盘突出症应用经多裂肌和最长肌间隙进行治疗。后路椎弓根钉内固定是利用椎旁肌的多裂肌与邻近肌肉之间存在间隙,通过这些间隙和分裂面钝性分离肌束,以减少对椎旁肌的损伤。后路椎弓根钉内固定技术符合Denis的“三柱”理论的生物力学特征,具有脊柱三维空间的多重矫正能力,能有效复位椎体的高度,恢复脊柱的生理曲度,具有后路手术解剖简单、器械结构简单、易于操作、手术创伤小、固定可靠、并发症少的优点,已经成为目前治疗胸腰椎骨折的标准术式[5,6]。众所周知,后路椎弓根钉内固定的肌间隙入路是从椎旁肌的自然间隙进行手术,在没有血管的界面进行操作,避免了对椎旁肌的血液供应和神经支配的损伤,最大限度地保护了椎旁肌的正常生理功能,术后患者可早期进行腰背肌锻炼和下地活动,缩短了住院时间。

本研究发现,观察组采用肌间隙入路联合伤椎置钉短节段固定治疗的患者术后腰背疼痛评分、术后下地时间、手术时间及手术出血量均明显优于采用传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗的对照组。可见肌间隙入路创伤小、术后恢复快[7,8,9,10]。虽然肌间隙入路减少了对椎旁肌的剥离,但是由于手术操作空间较小,周围解剖标志比传统入路暴露差,对术者的置钉技术要求高,要求术者有娴熟的开放置钉经验。在暴露置钉点时,容易偏向外侧,甚至错把横突当作关节突,损伤小血管,出血较多。由椎弓根后方突起外侧到内侧进行暴露,一般不会损伤小血管。而肌间隙入路由于没有暴露椎板及棘突,因此对于截面积较大的和形状特殊的钉帽、横连杆,植入难度加大,手术时间增加,极有可能破坏椎柱后结构,同时还会挤压部分棘突椎板,引起术后腰背痛的发生,因此建议采用U形椎弓根螺钉固定伤椎,可不采用横向连接杆[11,12,13]。

与传统的4钉固定比较,本研究应用经伤椎6钉固定的抗扭转能力、抗屈能力以及轴向承载能力更强,避免了侧向不稳,防止了内固定断裂、松脱及椎间隙的塌陷。经伤椎6钉固定能够恢复三椎柱的连续性,有效减少前中柱的应力,增强伤椎自身的稳定性,从而减少前中柱负荷及伤椎再次塌陷的可能。本研究结果显示,伤椎高度恢复良好,手术后下地活动前至末次随访时,椎体高度没有丢失,也没有发现内固定松动、断裂等并发症。有研究显示,经伤椎连续性固定可以有效减少椎体复位的丢失、后凸的畸形及断钉等并发症的发生[14,15,16,17,18]。

治疗胸腰椎骨折成败的关键是正确选择进钉点,术前正确定位是肌间隙入路术成败的关键。本次研究中所有患者术前均在X线透视下标出伤椎上下椎体的椎弓根体表位置,确保定位于椎弓根的体表投影上,将上下椎弓根体表位置连成横线作椎弓根钉入点及其进入方向(即SSA角)的参考[19,20,21,22,23]。术中首先确定横突中轴线,再比较横突中轴线与椎弓根的体表投影横线,以便确认SSA角的方向,然后凭手感确定TSA角大小,确保钻孔四周为骨壁组织,椎弓根钉在椎弓根之内。

综上所述,椎肌间隙入路联合伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段骨折无论是手术时间、术中出血、术后功能恢复,还是影像学结果,均显示出满意的疗效,且疗效优于传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗,是值得推广的一种治疗胸腰椎骨折的后路术式。

摘要：目的 探讨椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床效果。方法 选择2007年7月2015年6月江苏省昆山市第四人民医院和苏州大学附属第一医院收治的49例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象,根据手术入路方式的不同将其分为观察组(25例)和对照组(24例)。观察组采用Wiltse肌间隙入路联合伤椎置钉短节段固定治疗,对照组采用传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗。比较两组患者的手术时间、手术出血量、术后下地时间;观察两组患者术前及术后1 d、1周、2周、6个月时腰背部疼痛情况;观察两组患者手术前、术后下地前和末次随访时X线片上椎体高度;记录两组患者手术并发症及内固定松动、断裂情况。结果 观察组手术时间、手术出血量、术后下地时间均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后不同时点VAS评分均低于术前,差异均有统计学意义(P<0.05);两组术后不同时点VAS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后下地前及末次随访时伤椎前缘高度比值均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05);两组术前、术后下地前及末次随访时伤椎前缘高度比值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 椎旁肌肌间隙入路治疗胸腰段骨折具有手术时间短,术中出血量少、创伤小、术后恢复快,疗效确切等优点。

椎旁肌入路 篇6

关键词：椎旁肌间隙入路,伤椎植骨,固定治疗,胸腰椎爆裂性骨折

在所有的脊柱骨折患者中, 脊柱爆裂性骨折的发病率占到了15%, 这种骨折经常发生在胸腰部位, 通常是由高暴力所导致的, 所以称为胸腰椎爆裂性骨折。该骨折发生时, 脊柱的前柱和中柱会遭到破坏, 严重时后柱也会遭到破坏, 所以会导致患者在活动中失去平衡, 而且后凸部位发生畸形, 下腰经常发生疼痛, 神经出现损伤[1]。目前我国对伴有神经性症状的爆裂性骨折的治疗已经达成共识, 一般采用手术减压和内固定的方法进行治疗, 但是对于没有神经性症状的爆裂性骨折患者的治疗方法还存在着较大的争议。本文将对本院2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者进行随机抽样96例, 并将抽样样本按随机数字表法分成对照组和观察组进行疗效观察, 研究经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定方法的临床效果, 现进行如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者中随机抽取96例, 并按随机数字表法将抽样样本分为观察组和对照组, 各48例。观察组男29例, 女19例, 年龄21~64岁, 平均 (40.8±0.8) 岁。本组患者发病时间为0.5~8 h, 平均 (1.8±0.6) h。对照组男30例, 女18例, 年龄19~60岁, 平均 (41.4±1.3) 岁, 发病时间为1~8 h, 平均 (2.3±0.3) h。在96例样本中, 由车祸导致的45例, 由高处坠落导致的32例, 由重物下坠砸伤导致的19例。两组患者在性别、发病年龄和发病时间上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规入路开放手术进行治疗, 观察组则采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定方法进行治疗, 具体操作方法如下。对患者的硬膜进行外麻醉或者是全身麻醉, 患者俯卧在四个自制布卷上, 腹部腾空, 以伤椎为中心, 后正中入路, 切开皮下在脂肪层钝性向两侧分离 (2.0±0.5) cm, 切开筋膜之后找到多裂肌和最长肌间隙, 采用钝性分离的方法, 分开多裂肌和最长肌之间的间隙直到关节突和横突的位置, X线透视下确定伤椎及上下椎体。用电凝技术对上关节突的外侧部分进行分离, 之后使用椎板拉钩显露上关节突部位。于上关节突外侧大约横突中点位置开口, 球形椎弓根探子植入后透视, 位置满意后分别于伤椎上下椎体植入合适的椎弓根螺丝钉。将连接固定棒弯成合适的角度, 放在钉槽中, 将一端的螺帽拧紧之后, 用撑开器进行复位, 复位完成之后, 再拧紧另一边的螺帽。透视见双侧复位满意后, 拆除坍陷严重一侧连接棒。对伤椎部位的椎弓根进行定位, 使用椎弓根探子通过椎弓根进入到椎体的前中部位, 将创口扩大到6.0 mm之后, 根据骨折位置, 植入植骨漏斗, 最后在椎体的坍陷部位植入骨颗粒[2], 植骨采用细小颗粒向四周挤压, 充填骨折部位空腔并复位。透视复位内固定植骨满意后, 安装横联固定。将创面进行彻底清洗, 两边各安置一个负压引流管, 进行伤口的缝合, 在手术后的1~2 d内拔出负压引流管。

1.3 统计学处理

使用PEMS 3.1统计学软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组在手术中有3例无法耐受手术, 手术时间80~130 min, 平均 (110.8±8.1) min, 术中平均出血量 (235.4±25.4) m L, 有4例患者在手术后出现并发症。手术完成之后患者一般在72 h左右能下床进行活动。术后两年内接受回访发现, 本组患者在内固定去除之后, 有13例出现骨折部位的二次塌陷, 视为治疗无效。其中15例经治疗后临床康复, 20例临床治疗有一定疗效, 13例临床治疗无效, 对该病的总有效治愈率达到72.9%。观察组患者手术的耐受性都很好, 手术时间为70~110 min, 平均 (88.5±7.1) min, 手术的出血量平均为 (150.8±18.4) m L, 且所有患者在手术中没有出现并发症。手术完成之后, 本组患者在24~48 h之内就可以下床进行活动, 在术后两年内接受回访的患者恢复情况良好, 内固定去除之后有5例出现骨折部位二次塌陷的问题。其中, 20例经治疗后临床康复, 23例经临床治疗后有明显改善, 5例患者经联创治疗后无效, 对该病的总有效治愈率达到89.5%。两组总有效率比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

3.1 经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗方法的发展

Wiltse在1968年正式提出了经由多裂肌和最长肌之间的间隙进行入路治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法[3], 主要作用的部位在腰椎的后侧, 这种方法不需要在椎弓根置钉来减轻椎管的压力。后来, 在这一理论的基础上, 我国学者对其进行了延伸和发展, 成为了现今的经椎旁肌间隙入路伤椎植骨的内固定治疗方法, 只需要在后路撑开的部位进行复位和固定[4]。

3.2 该手术方案的优势点

3.2.1 传统手术方案的劣势

胸腰椎爆裂性骨折患者在进行治疗时, 往往采用脊柱后路的治疗方式。但是传统的后路手术会给患者造成大面积的分离和牵拉, 使骶棘肌发生损伤, 还会带来术后的并发症, 例如继发性的平背畸形和持续性的腰背疼痛。

3.2.2 本研究手术方案的优势

本研究采用的经椎旁肌间隙入路的方法克服了上述缺点, 避免椎旁肌的大面积分离, 减少了手术过程中的出血量, 使得椎旁软组织的损伤程度降低, 对多裂肌中的神经具有一定的保护作用, 使得术后患者发生背部疼痛的概率大大降低, 临床的治疗效果非常好。同时, 现代椎弓根螺钉内固定技术有了很大的发展, 使得胸腰椎爆裂性骨折的内固定治疗有了实施的可能性, 因此和常规的入路开放手术相比, 经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的方法具有以下几点优势:首先, 经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折患者的手术的时间更短, 操作更加简单, 给患者造成的创伤面积比较少, 使得患者对手术的耐受性更好, 而且会大大减少患者的出血量, 减轻患者的负担[5]。其次, 采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨的内固定方法对手术室的条件设施和医生的要求相对较低, 这样就有助于提高手术的成功率;同时, 这种手术方法对患者的胸腹脏器的干扰性相对较小, 会降低术后并发症的发生率, 也有助于患者的康复[6]。第三, 采用经椎旁及间隙入路伤椎椎骨内固定的手术方法能够将肌肉的损伤程度降低, 因为它能避免对肌肉进行大范围和高强度的牵引, 所以能起到对肌肉组织的保护作用。第四, 常规入路开放手术骨折愈合的速度较慢, 内固定去除之后, 发生二次骨折的几率也较高, 但是采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的手术方法, 不仅骨折愈合的速度较快, 还大大降低了二次骨折的发生概率。本组案例中, 观察组在48小h之内就能进行床下活动, 而对照组则在72小h之后才能进行活动。观察组骨折部位二次塌陷的有5例, 而对照组则有13例。在这组数据就能说明经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的方法具有一定明显的优势。最后, 本手术方案能有效防止二次骨折。一般情况下, 经椎旁肌间隙入路的方式能最大限度地发挥保护后椎旁软组织的作用, 但是这种内固定的方式只能在手术早期起到支撑固定的作用, 为骨折创伤愈合提供一定的条件要想脊柱长期保持稳定, 还必须依赖于椎体本身稳定性的重建[7]。如果对胸腰椎爆裂性骨折患者采用椎弓根钉系统的方法进行治疗, 虽然患者在手术后可以很快恢复椎体的高度, 但是由于椎体内的骨质并不完整, 骨小梁的结构已经遭到了破坏, 在椎体内产生了空隙, 即俗称的“蛋壳样椎体”[8]。如果腔隙内的纤维组织得不到填充, 就会影响骨折的愈合使得椎体的抗压性和稳定性较差, 并容易产生多种并发症。在本组的案例中, 在手术中采用了椎弓根钉的方法进行撑开和复位, 然后利用了植骨漏斗将骨颗粒植入在了椎体的前中柱中, 这样就消除了影响植骨愈合的不利因素, 使得整个椎体的高度得到提高, 促进了骨头的生长, 同时, 前中柱的结构也都到完整修复。另外, 这种方法还能有效防止后期的内固定发生松动, 避免了纠正角度的求实。这些都能够从本组案例的回访调查中得到印证。这就表明, 椎弓根的植骨对于重建椎体的完整结构, 保持椎体的长期稳定具有非常重大的意义。

3.3 实行本治疗方案的注意事项