稳定性辅助系统

稳定性辅助系统（精选7篇）

稳定性辅助系统 篇1

丹参多酚酸盐是从中药丹参中提取的以丹参乙酸镁为主要成分的丹参多酚酸盐类化合物, 2005年经SFDA批准作为中药二类新药上市。丹参多酚酸盐具有活血化瘀作用, 在临床上越来越多的用于不稳定型心绞痛的治疗, 对丹参多酚酸盐辅助治疗不稳定型心绞痛有效性和安全性的研究和报道也逐渐增多。本研究对丹参多酚酸盐辅助治疗不稳定型心绞痛有效性和安全性进行系统评价, 为临床治疗决策和合理用药提供证据。

(1) 临床有效性; (2) 心电图改善; (3) 不良反应

1 资料与方法

1.1 检索策略

本研究检索的数据库主要包括有中国期刊全文数据库 (CNKI) 、中国科技期刊全文数据库 (VIP) 、中国生物医学文献数据库 (CBM) 、PubMed数据库、Elsevier数据库。中文检索词:丹参多酚酸盐 (不稳定性心绞痛或不稳定型心绞痛) 。手工检索心血管会议论文集, 尽量与药业公司联系索取相关文献, 并对纳入文献的参考文献进行追溯查找。检索年限为2005~2012年。

1.2 文献纳入标准

(1) 研究设计:随机对照试验是否采用盲法和分配隐藏, 有无随访不限。语言限制在中文和英文。 (2) 研究对象:诊断标准符合中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》, 不考虑患者性别、年龄, 不考虑患者基础性疾病状况。 (3) 干预措施:在采用相同的常规治疗基础上, 试验组采用丹参多酚酸盐注射治疗, 对照组不论是空白对照还是其他中药注射剂。常规治疗包括卧床、吸氧, 并给与硝酸酯类及其他抗心绞痛药、抗血小板聚集药、抗凝药、调脂药等以及其他对症治疗。 (4) 结局指标:依据依据冠心病、心绞痛疗效标准, 至少包括以下指标中的一项:a.临床有效情况。标准:显效:心绞痛发作次数和持续时间减少>80%;有效:心绞痛发作次数和持续时间减少50%-80%;无效:心绞痛发作次数和持续时间减少<50%或恶化。b.心电图复查改善情况。标准:静息心电图原有缺血性ST段恢复正常或恢复≥0.1mv, 缺血性倒置T波变为直立;有效:静息心电图原有缺血性ST段恢复≥0.05mv, 或主要导联T波变浅≥50%, 或由平坦转为直立;无效:静息心电图与治疗前比较无明显改善或恶化。c.不良反应发生情况。

1.3 数据提取及文献质量评价

按纳入标准筛选文献并提取数据。根据Cochrane系统评价员手册5.0.1提供的RCT质量评价标准进行质量评价, 评价内容包括: (1) 随机分配方法; (2) 分配方案隐藏; (3) 是否采用盲法; (4) 结果数据的完整性; (5) 选择性报告研究结果; (6) 其他偏倚来源。

数据提取和质量评价由2名研究者独立进行并交叉核对, 如遇分歧通过讨论或参考第三位研究者意见决定。

1.4 统计分析

采用Revman5.0版软件对所收集的文献进行处理。计数资料的效应尺度采用相对危险度 (RR) , 计量资料的效应尺度采用加权均数差 (WMD) , 两者均以95%CI表示。在进行合并分析之前先对各试验进行异质性检验, 当试验结果未出现异质性 (P>0.1, I2<50%) 时, 使用固定效应模型进行Meta分析, 潜在的发表偏倚采用“倒漏斗”图示分析。有临床异质性资料则分别描述分析。

2 结果与分析

2.1 研究的一般情况

(1) 文献资料及纳入研究的观察对象:依据检索策略, 共检索到43篇相关文献, 并且全部为中文文献。按照文献纳入标准进行筛选, 剔除不符合诊断标准、文章数据不符合要求等, 最后纳入20个研究, 各纳入研究的病例数量从40到210例不等, 20个研究共纳入观察对象1547例。所纳入研究的基线均可比。 (2) 干预措施:17个研究为丹参多酚酸盐+常规治疗与常规治疗比较, 3个研究为丹参多酚酸盐+常规治疗与其他中药注射剂+常规治疗比较。 (3) 纳入研究的结局指标:20个研究均以治疗前后临床有效性和心电图复查改善情况进行临床疗效评价。除6个研究[6, 13, 15, 16, 18, 20]外, 其余研究均报告了药物的不良反应。各纳入研究的基本情况见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量

各纳入研究的质量不等。所有研究都提到了随机, 其中2个[10,18]对具体的随机方法进行了描述, 方法正确, 其余研究虽然提到了随机分组, 但对具体随机分组方法并未给出。所有研究均未提到分配是否隐藏, 1个[19]采用了单盲法, 但未具体描述。有1个研究[10]报道了实验组和对照组退出人数分别为1和2, 但并未描述理由;有1个研究报道了对照组有1例患者退出, 但未描述理由;有1个研究报道了试验组和对照组各有2个病例退出, 并有说明理由。

2.3 结果分析

由于纳入的20个研究中, 对照组的干预措施不同, 我们分成2个亚组进行分析: (1) 组:丹参多酚酸盐+常规治疗与常规治疗比较, 目的是了解丹参多酚酸盐对不稳定性心绞痛是否有辅助治疗作用; (2) 组:丹参多酚酸盐+常规治疗与其他中药注射剂+常规治疗比较, 目的是了解丹参多酚酸盐是否优于其他活血化瘀中药注射剂。

2.3.1 (1) 组:丹参多酚酸盐+常规治疗与常规治疗比较

临床有效性分析:所纳入研究合并后I2=17%, P=0.26, 说明研究间异质性较小, 采用固定效应模型进行分析, 结果为:RR=1.33, 95%CI, P<0.001, 表明两种治疗方案在治疗不稳定型心绞痛临床有效性方面的差异有统计学意义。心电图改善分析:所纳入研究合并后I2=0%, P=0.77, 说明研究间异质性较小, 采用固定效应模型进行分析, 结果为:RR=1.36, 95%CI, P<0.001, 表明两种治疗方案在治疗不稳定型心绞痛心电图改善方面的差异有统计学意义。

2.3.2 (2) 组:丹参多酚酸盐+常规治疗与其他中药注射剂+常规治疗比较

本组纳入的3个研究分别采用了3个不同的中药注射液作为对照, 具有明显临床异质性, 且只有3篇文献, 采用描述性分析。韩亚萍[2]的研究采用红花黄色素作对照, 结果显示治疗组与对照组在临床有效性方面的差异无统计学意义, 心电图改善方面的差异无统计学意义, 提示丹参多酚酸盐治疗不稳定型心绞痛与红花黄色素相当;吴兴利[7]的研究采用丹红注射液作对照, 结果显示治疗组与对照组临床有效性方面的差异无统计学意义, 心电图改善方面的差异无统计学意义, 提示丹参多酚酸盐治疗不稳定型心绞痛丹红注射液相当;韦玉华[3]的研究采用丹参注射液作对照, 结果显示治疗组与对照组临床有效性方面的差异有统计学意义, 心电图改善方面的差异有统计学意义, 提示丹参多酚酸盐治疗不稳定型心绞痛优于丹参注射液。

2.3.3发表偏倚分析

由于 (2) 组纳入研究3篇文献, 不适宜做漏斗图, 只对 (1) 组进行分析。各项研究效应的点呈倒漏斗形分布, 但左右不太对称, 说明纳入研究的文献有一定发表偏倚。

2.4 安全性评价

纳入的20个研究共756例患者使用了丹参多酚酸盐, 其中1个研究[1]报道4例出现搏动性头痛, 1个研究[4]报道出现1例颜面潮红、2例头痛, 1个研究[7]报道1例出现头痛头胀, 1个研究[9]报道1例出现头晕, 1个研究[17]报道出现1例乏力, 均能耐受或减慢滴速症状均消失。

3 讨论

研究显示, 炎症反应以及内皮功能损伤在不稳定型心绞痛的发病过程中起到关键作用, 丹参多酚酸盐在改善血管内皮功能、抑制血管局部炎症方面有较好效果。但由于所纳入研究对血清NO、内皮素等细胞因子报道不全, 我们未能对这些指标进行有效的合并分析, 而只是以临床有效性及心电图改善作为结局指标进行了系统评价。

本系统评价, 共纳入20个研究, 根据纳入研究试验组和对照组用药状况, 我们分成了2个亚组进行分析。研究结果表明, 在西医药常规治疗的基础上辅以丹参多酚酸盐对不稳定型心绞痛患者的临床有效性和心电图改善方面均优于常规治疗, 提示丹参多酚酸盐对不稳定型心绞痛患者有一定的辅助治疗作用。而从纳入的研究来看, 与其他活血化瘀类中药注射剂比较, 临床有效性和心电图改善方面的优劣均不确切。丹参多酚酸盐不良反应较少, 主要为头痛、头晕, 且均能耐受或改变滴速症状均消失。

本研究的局限性: (1) 纳入研究均为随机对照试验, 但仅一个研究描述了具体的随机方法, 所有研究均未描述分配是否隐藏, 只一个研究描述采用了单盲, , 因此纳入文献均为低质量文献, 部分研究结局指标差异无统计学意义; (2) 纳入的20个研究均为中国国内已发表文献, 无灰色文献; (3) 各临床试验的常规治疗的具体措施不尽相同。因此系统评价结果存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的可能性, 虽然使用了漏斗图分析, 但仅限于发表偏倚, 使本研究的结论强度受到影响, 对本评价的结论也要谨慎对待。特别是与中药注射剂的比较分析, 纳入的3个研究分别是以丹参注射液、丹红注射液、红花黄色素作为对照干预, 临床研究数目少, 病例少。为获得全面、客观的结论, 尚需进行更多的设计严谨、方法可靠、质量较高随机对照试验, 来做进一步的研究证实。

综上所述, 现有证据表明, 丹参多酚酸盐可用于不稳定型心绞痛的辅助治疗。

稳定性辅助系统 篇2

1.1 高地应力区岩体特性

高地应力定义。在地应力的实测和研究中,对于高地应力的概念至今还没有一个明确的定义,以下从两方面来讨论高地应力的定义和特征:

1)从成因来考虑。自重应力和构造应力是地应力的主要组成部分,在自重应力影响相同的情况下,构造应力决定了一个地区的地应力值的高低。从这点出发,所谓“高”是一个相对的概念,高地应力的划分应以构造应力在地应力场中的贡献大小为根据,建议用下式来分类:

n=I1/I${}_1^0$ (1)

其中,I1为实测地应力的主应力之和;I${}_1^0$为相应测点的自重应力的主应力之和。当n>2时为高地应力区,n=2～1.5为较高地应力区,n=1.5～1为一般地应力区。

2)从量方面来考虑。高地应力区一般地应力数值较高,多在20.0 MPa以上。应以发生岩爆和岩芯饼化的临界地应力为标准,区分和定义高地应力,提出当空间最大的一个地应力值超过3倍以上该地区岩体抗剪断强度时,该地应力称为高地应力[3]。

1.2 锦屏辅助洞高地应力分布规律

锦屏工程区长期以来地壳急剧抬升,雅砻江急剧下切,山高谷深。地貌上属于地形急剧变化地带,因此,原储存于深处的大量能量,在地壳迅速抬升后,虽经剥蚀作用使部分能量释放,但残余部分很难释放排尽,因而本区是地应力相对集中地区,有较充沛的弹性能储备。

从测试方法的机理和长探洞所处工程地质条件及测试成果的系统分析考虑,在应力解除法、AE法、水压致裂法三种方法的测试成果中,水压致裂法测试成果能较确切的反映雅砻江岸坡地带及埋深1 843 m下的地应力场分布,在洞深3 005 m(埋深1 843 m)处地应力值是42.11 MPa。从已有地应力测试成果分析可得锦屏工程区地应力特征如下:

1)埋深大于1 200 m时,地应力场由谷坡地带局部地应力转变为以垂直应力为主的自重应力场;

2)最大主应力、中间主应力和最小主应力均随埋深增加而增加,但递增关系呈非直线关系;

3)σ1/σ3比值随洞深的增加而减小,即最小主应力随洞深增加的速率大于最大主应力随洞深增加速率。

由初始地应力场反演回归分析得工程区三维地应力场分布规律:

1)断层对初始地应力场的影响是局部的,深部岩体受断层的影响比浅层岩体受断层的影响要大一些。主应力矢量分布规律、变化趋势、方位和倾角与不考虑断层时基本相同,只是由于断层的影响,在靠近断层附近的岩体主应力值有所减小。

2)锦屏工程区地应力场基本上是以自重为主,引水隧洞洞线附近地应力场的侧压力系数为:Kx=σx/γH=0.7～1.2之间;Ky=σy/γH=0.6～1.0之间;Kz=σz/γH=0.8～1.1之间。

3)在引水隧洞高程1 600 m处,最大和最小主应力值分别为54 MPa和32 MPa。通过以上分析知,在埋深2 500 m处的最大主应力值达54 MPa,因此锦屏工程区属高地应力区。锦屏工程引水隧洞处于高地应力区,开挖时,岩体将表现出高地应力区岩体的特性。高地应力引起围岩应力高度集中,将对围岩稳定和支护结构安全产生不利影响。

2 数值模拟分析

锦屏交通辅助洞埋深大,最大约2 500 m,工区处于高地应力区,在开挖卸载后出现应力集中,为了更好的了解该隧洞在开挖过程中的应力状态,进行了数值模拟计算。采用ANSYS9.0进行数值模拟,选取单元类型为Plane42平面单元,有限元模型采用弹塑性本构模型,在ANSYS中,DP材料选项使用Drucker-Prager屈服准则。本隧洞系硬质岩隧洞,采取一次性全断面开挖,进行模拟时未考虑锚杆和喷射混凝土的支护作用,即模拟未支护前的围岩应力场。

初始地应力状态有两种应力状态:一种选取中部最大埋深处断面,由拟合主应力求得的竖直应力为49 MPa,水平应力为34 MPa;另一种选取水平应力与竖直应力相近的断面,竖直应力为28 MPa,水平应力为26.4 MPa。开挖断面取停车带加宽断面,断面形状为马蹄形断面,断面洞径最宽处为9.20 m,高为7.2 m。数值模拟中物理力学参数的设定以表中大理岩参数均值为标准,即E=22 250 MPa,μ=0.215,γ=2 650 N/m3,C=2.1 MPa,φ=50°。隧洞开挖采取全断面一次性开挖,初始状态模型上部及左右两侧作为荷载边界,施加两种荷载情况,底部约束为竖直方向位移。加宽带断面计算模型:计算区域为50 m×50 m,开挖前模型单元个数为2 220个、节点个数为2 243个;开挖后计算模型单元个数为1 680个、节点个数为1 764个。

如图1所示,初始水平应力26.4 MPa,竖直应力28 MPa的情况下,最小拉应力为2.11 MPa,最大拉应力为6.32 MPa,最大拉应力已超过岩体单轴抗拉强度均值5.425 MPa,在拱顶岩壁上的岩石会被拉裂。

如图2所示,初始水平应力34 MPa,竖直应力49 MPa的情况下,最小拉应力为2.34 MPa,最大拉应力为9.38 MPa,最大拉应力已远超过岩体单轴抗拉强度均值5.425 MPa,在拱顶岩壁上会发生岩爆。

如图3所示,初始水平应力28.4 MPa,竖直应力28 MPa的情况下,隧洞在开挖后的第三主应力均为压应力,拱顶处仅为6.01 MPa,拱脚处最大为36.1 MPa,墙角处最大为54.2 MPa。

如图4所示,初始水平应力34 MPa,竖直应力49 MPa的情况下,隧洞在开挖后的第三主应力均为压应力,拱顶处仅为9.86 MPa,拱脚处最大为39.4 MPa,墙角处最大为88.7 MPa。

总体来说,随着应力的增大,在拱顶处第一主应力均为拉应力,第三主应力的最大值量值在-54.2 MPa～-88.7 MPa 之间,只是局部破坏,隧洞整体自稳能力较好,仅在局部区域施作随机锚杆即可保证围岩稳定。

本隧洞处于高地应力区,且隧洞埋深大,在隧洞开挖后部分区域必然出现应力集中现象,甚至发生屈服,围岩进入塑性区。

如图5所示,初始水平应力26.4 MPa,竖直应力28 MPa的情况下,塑性区出现在隧洞侧壁,发展深度最大为1.5 m。

如图6所示,初始水平应力34 MPa,竖直应力49 MPa的情况下,塑性区也出现在隧洞侧壁,发展深度最大为2.5 m。

相比较,应力增加的情况下,塑性区也在向深部发展。

3 结语

通过分析影响围岩稳定性的各种因素,并列举出通用的几种失稳判据。结合本工区地应力分布规律和岩体特性,建立起高地应力作用下隧洞围岩结构非线性有限元仿真计算模型,考虑两种不同断面。

采用ANSYS9.0进行数值模拟,通过计算分析得出了不同的应力状态下围岩的最大主应力场、塑性区发展情况。计算分析表明,隧洞在局部出现严重破坏,但整体来说,由于岩体完整,而整体稳定性较好。

参考文献

[1]李华晔.地下洞室围岩稳定性分析[M].北京:中国水利水电出版社,1999:78-82.

[2]朱维申,何满潮.复杂条件下围岩稳定性与岩体动态施工力学[M].北京:科学出版社,1995:2-11.

[3]张志良,徐志英.高地应力区地下洞室围岩稳定和变形分析[J].河海大学学报,1999,19(6):771-774.

浅谈隧道施工辅助稳定措施 篇3

关键词：辅助稳定措施,适应条件,施工方法,工艺

隧道在浅埋软岩地段、自稳性差的软弱破碎围岩、严重偏压、岩溶泥流地段、砂 (卵) 砾石层、断层破碎带以及大面积淋水或涌水地段施工时, 常会发生开挖面围岩失稳, 或由于初期支护的强度不能满足围岩稳定的要求, 以及由于大面积淋水、涌水而导致洞体围岩失稳, 产生坍塌、冒顶等现象, 这不仅使围岩条件更加恶化, 有可能造成开挖面前方的更大的坍方, 甚至影响后方的施作支护部分的稳定, 或波及地表沉陷。这不仅会给施工带来极大的困难, 而且造成人力、物力、财力的大量消耗, 并影响施工安全, 延误工期, 费工费料, 影响工程质量和隧道的使用年限。为了避免发生上述情况, 可在隧道开挖前或开挖中采用辅助施工方法与稳定措施, 以加强隧道围岩稳定。

隧道施工中辅助施工方法与稳定措施应根据工程地质和水文地质条件、施工队伍的技术水平、隧道长度、机械设备状况等进行选用, 并做好相应的工序安排, 准备所需的材料和机具, 制定相关的安全措施。在施工中按要求频率观察地形、地貌的变化以及地质和地下水的变异情况, 预防突发事故, 做好详细的施工记录。隧道施工中常用的辅助稳定措施有:留核心土稳定开挖面, 喷射混凝土封闭开挖工作面, 超前锚杆或超前小导管锚固前方围岩, 管棚超前支护前方围岩, 注浆加固围岩和堵、截水, 临时仰拱封底等。下面以直罗隧道为例介绍隧道施工中辅助稳定措施的施工方法及工艺。

青兰高速公路直罗隧道是一座分离式隧道, 存在的不良地质情况有浅埋、偏压、断层、破碎带等, 围岩类别为Ⅵ类, Ⅴ类, Ⅳ类, Ⅲ类, 围岩为破碎板岩及压碎岩, 破碎板岩呈碎石状, 结构较松散, 岩体被挤压切割呈碎石状镶嵌结构, 整体性较差, 不稳定。Ⅴ类围岩主要为弱风化硅化板岩, 节理裂隙发育, 为碎石碎块石状镶嵌结构, 整体性较差, 不太稳定。施工采用的辅助稳定措施有长管棚、超前锚杆、超前小导管、地表加固锚杆等。

1 管棚超前支护施工

管棚是利用钢拱架, 沿着开挖轮廓线, 以1°～6°的外插角, 向开挖面前方打入钢管或钢插板构成的管棚, 利用钢管或钢插板作为纵向支撑、钢拱架作为横向环形支撑, 构成纵、横向整体刚度较大, 能阻止和限制围岩变形的性能, 并能提前承受早期围岩压力, 形成对开挖面前方围岩的预支护。管棚适用于极破碎岩体、塌方体、岩锥地段、砂土质地层、强膨胀性地层、强流变形地层、裂隙发育岩体、断层破碎带、浅埋大偏压等围岩的隧道中采用。一般情况下采用灌浆或与围岩预注浆相结合使用, 是行之有效的预支护方法。管棚超前支护有短管棚、长管棚和钢插板之分。采用长度小于10 m的小钢管称为短管棚, 采用长度10 m以上且较粗钢管的称为长管棚, 采用长度小于10 m钢插板的称为板棚预支护。短管棚一次超前量较少, 与开挖作业交替进行, 占用循环时间较多, 而钻孔安装或顶入安装短管棚则较容易;长管棚一次超前量较大, 可减少安装钢管次数, 并减少与开挖作业之间的干扰, 适用于大中型机械进行大断面开挖。这里以直罗隧道长管棚施工为例介绍管棚施工工艺与方法。

直罗隧道进出口各施作40 m长管棚, 导管采用ϕ108 mm的无缝钢管, 壁厚6 mm, 节长3 m, 6 m, 环向间距40 cm, 与路线中线方向平行布置, 仰角1°, 要求钢管施工误差径向不大于20 cm, 纵向同一横断面内的接头数不大于50%, 相邻钢管的接头至少需错开1 m。

施工首先施作C25钢筋混凝土导向墙, 在导向墙施作的同时加工ϕ108无缝钢管, 沿管壁加工注浆孔, 孔径8 mm, 孔距40 cm, 呈梅花形布置, 顶进端加工成锥形, 锥形长度15 cm～20 cm, 锥头布置3个～4个注浆孔。钢管根据管棚长度加工, 确保接头错开, 钢管最外端1 m～2 m范围内不钻注浆孔。导向墙达到强度后, 开始造孔, 造孔采用KQJ120履带式潜孔钻, 并配备22 m3/min电动空压机。钻孔直径120 mm, 钻孔可以按照先拱部后两侧的顺序进行。钻孔采用干钻, 清孔在确保能吹出钻渣的情况下, 尽量减少风压。每完成一个孔, 应及时装管, 然后再进行下一个孔。每次换钻杆的同时应校检孔位轴线及仰角, 避免窜孔或孔位侵入到有效断面内。装管采用装载机扶管, 挖机顶管的方法施工。接头采用套管焊接法, 接头相邻内套入长度为70, ϕ95 mm的无缝钢管后焊接。对于顶不到位的钢管应抽出后清孔重新顶入。

注浆前采用厚1 cm的钢板封口, 钢板上接引出压浆管, 外径30 mm的镀锌钢管。注浆采用BW-250/50双液注浆机, 注入水玻璃—水泥浆, 水玻璃浓度35 Be, 水泥浆与水玻璃体积比1∶0.5, 水泥浆水灰比为1∶1, 注浆初始压力为0.5 MPa～1.0 MPa, 终压2.0 MPa。注浆后立即用止浆塞封堵, 防止浆外露。

2 超前小导管、锚杆预注浆

超前小导管 (锚杆) 是沿开挖轮廓线, 以稍大的外插角, 向开挖面前方施工小导管 (锚杆) , 形成对前方围岩的预支护, 在提前形成的围岩锚固圈的保护下进行开挖、装渣、出渣和衬砌等工序。小导管 (锚杆) 是沿隧道纵向在拱上部开挖轮廓线外一定范围内向前上方倾斜一定角度, 或者沿隧道横向在拱脚附近向下方倾斜一定角度的密排注浆花管 (锚杆) 。注浆花管的外露应支于开挖面后方的格栅钢架上, 共同组成预支护系统。

注浆小导管 (锚杆) 既能加固洞壁一定范围内的围岩, 又能支托围岩, 其支护刚度和预支护效果均大于超前锚杆。对于隧道施工中可能碰到的砂土层、砂卵 (砾) 石层、断层破碎带、软弱围岩浅埋段等地段很有帮助。

小导管直径:小导管用42 mm～50 mm热轧无缝钢管加工制成, 长度3 m～5 m。

小导管构造:小导管前部应钻注浆孔。孔径为6 mm～8 mm, 孔间距10 cm～20 cm, 并呈梅花形布置。前端加固成锥形, 尾部长度不小于30 cm, 作为不钻注浆孔的预留止浆段。

小导管注浆参数:我们压注水泥砂浆, 水灰比W/C=0.5～1.0。当围岩破碎, 岩体止浆效果不好时, 可以采用水泥水玻璃双液注浆。注浆压力控制在0.5 MPa～1.0 MPa, 必要时在孔口设止浆塞。

小导管环向设置间距一般为20 cm～50 cm, 外插角5°～10°两组小导管间纵向水平搭接长度不小于100 cm的水平投影搭接长度。

直罗隧道Ⅱ类围岩施作109 m超前小导管, 小导管选42的无缝钢管, 管长4.2 m;钢管沿隧道开挖轮廓线布置, 外倾角为5°～7°, 间距0.3 m, 纵向前后两小钢管水平搭接长度不小于3.0 m。

3超前围岩深孔预注浆

在处理极其松散、破碎、软弱地层, 或在大量涌水的软弱地段以及断层破碎带的隧道, 通常采用超前围岩深孔预注浆加固地层和封堵水源, 使围岩强度和自稳性得到提高。注浆孔在地表面或开挖面分层布置, 在纵向呈伞形辐射状。要求注浆孔孔底间距按各个注浆孔的扩散半径相互重叠的原则确定, 可以采用周边注浆, 也可以采用全断面注浆。

稳定性辅助系统 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组137 例, 男95 例, 女42 例;年龄18～72 岁, 平均38 岁。其中粉碎性骨折95 例, 长斜形骨折42 例, 血气胸、肩胛骨骨折等合并伤29 例, 无开放性及神经血管等损伤。

1.2 治疗方法

a) 术前准备。术前常规检查及准备, 积极处理合并伤, 摄锁骨X线片及CT, 以了解骨折情况及内固定物的选定, 钢板通常使用AO提供的重建钢板、相应的皮质骨螺钉及粗细适当的克氏针, 如骨折位于锁骨远端需备用相应的松质骨螺钉。b) 手术方法。患者入院后完善术前准备, 通常2～3 d予以手术, 术中在颈丛或臂丛麻醉下, 患者取仰卧位, 患侧肩部垫沙袋, 手术野常规消毒及铺巾。以骨折为中心, 沿锁骨方向取长度适中的切口, 逐层切开至骨折端, 清除骨折端淤血及软组织, 剥离远近骨折端骨膜约2 cm (仅剥离锁骨与钢板接触面处骨膜, 其余骨膜不予以剥离) , 但碎骨块尽量不剥离, 保留其血供。从骨折近断端钻入1枚克氏针并使之穿出皮肤, 予以骨折复位后再将克氏针钻入骨折远端, 然后将近端克氏针弄弯埋于皮下 (所选的克氏针要比平时单纯选择克氏针治疗锁骨骨折的克氏针细一点, 一般选择2.0 mm粗细的克氏针即可) 。取符合锁骨生理弧度的重建钢板置于锁骨前上方固定骨折, 钻孔时不使用钻头, 而是使用直径为2.5 mm克氏针代替钻头, 以预防钻头断裂及取出困难等问题, 克氏针钻孔后使用攻丝。如第3骨折块较大, 可以用螺钉予以固定。术后第2天即可以行肩关节功能锻炼。

1.3 随访及疗效评价

所有患者均接受定期随访评估临床功能, 根据骨愈合时间、愈合质量、肩关节功能等综合评价疗效[[1,2]]。优:骨折愈合时间小于8 周;解剖对位, 骨折端稳定;局部和周围关节无痛, 上肢有力, 肩关节活动正常。良:骨折愈合时间8～12 周;复位80%, 成角小于15%, 移位小于骨干1/4, 骨折端稳定;局部和周围关节基本无痛, 患肢比较有力, 肩关节活动接近正常, 活动范围减少15°内。可:骨折愈合时间12～16 周;复位50%左右, 成角15°～30°, 移位大于1/4～1/3;提重物或活动剧烈时关节周围有酸痛, 肩关节活动受限, 活动范围减少15°～30°。差:骨折移位, 内固定不牢靠, 骨折不愈合, 肩关节活动有明显障碍, 活动范围减少30°以上。

2 结 果

本组137 例患者术后均获得6～18个月的随访, 平均12个月, 骨折全部愈合。骨折愈合后同时取出内固定钢板、螺钉及克氏针, 手术取出内固定时未见任何不良反应及化学反应 (大量资料及科研证实不同材料经常在一起使用, 不同部位的粉碎性骨折在选择钢板、髓内钉等内固定时经常辅助使用克氏针固定) 。所有患者术后4个月左右X线片显示均有连续性骨痂通过骨折线, 愈合时间3～12个月, 平均4.5个月。术后随访无切口感染、钢板断裂、克氏针退针等相关并发症, 肩关节功能恢复满意。肩关节疗效评价:优116 例, 良18 例, 可3 例, 优良率98%。

3 讨 论

3.1 其他治疗方法的缺点

a) 传统非手术治疗方法采用“8”字绷带复位固定, 虽能使骨折暂时复位, 纠正重叠畸形, 但患者需要长时间挺胸、叉腰、抬头, 姿势极为不舒服, 一般难以忍受。“8”字绷带经常松动, 失去固定作用, 有时压迫腋下血管神经, 产生相应危险症状。骨折经常在治疗过程中重新错位, 许多患者存在骨折的缩短、延长及对位对线不良等畸形愈合, 肌力减弱或肩下垂, 肩部触痛和侧卧痛, 患肢外展与上举受限, 骨折部位的增粗与胸廓出口综合征的发生。b) 使用克氏针治疗锁骨骨折, 通常针尾留在锁骨远端, 埋在肩背部, 但克氏针易产生松动滑脱、骨折块分离及骨折旋转, 导致骨折畸形愈合或骨不连, 尤其是粉碎性骨折。而且克氏针尾常常刺激皮肤产生疼痛, 使患者肩关节不敢活动从而导致肩关节功能障碍等并发症。c) 单纯用重建钢板治疗锁骨骨折, 对于横断骨折疗效较好, 但遇到粉碎性骨折或长斜形骨折时, 重建钢板固定就显得不够坚强 (如果单纯选择钢板则钢板需要很长且切口也要很长, 创伤很大) , 术后常常要辅助外固定或患肢长期制动, 这样常常会导致患肢功能受限, 患者如过早、过多活动患肢, 往往会出现钢板断裂、螺钉松动等情况。d) 记忆合金接骨板治疗锁骨粉碎性骨折, 能在抗剪、抗弯、抗旋的应用中保持管状骨轴向持骨的稳定性, 在与骨固定作用的接口上, 实现了有利于血运的多点三维固定, 不但能满足骨块的稳定性, 而且能顺应各种肌群的应变力值。但是记忆合金接骨板费用偏高, 日后取出时难度及创伤较大[3]。

3.2 重建钢板辅助克氏针的优点

a) 固定牢固, 特别是粉碎性或长斜形骨折, 也能像单纯钢板那样保证锁骨的正常生理弧度, 使骨折更易达到解剖复位, 同时防止骨折分离、旋转等移位, 有利于骨折的愈合[4]。b) 因为骨折固定牢固, 同时具有抗旋转等优点, 故患者可以早期进行患肢功能锻炼及活动, 从而提高生活质量, 尽早恢复工作及减少患肢肩关节功能障碍[5]。c) 由于术中骨折复位好, 并固定牢固, 这样可以避免术后骨折畸形愈合、骨不连等的发生。d) 重建钢板置于锁骨前上缘, 在肢体重力作用下符合张力带固定原则, 克氏针属髓内固定, 都有利于骨折的愈合, 而且他们能相互弥补彼此的不足。e) 克氏针尾部弄弯置于锁骨近端, 而不是把克氏针尾部置于锁骨远端肩背部皮下, 这样患者术后锻炼时不会出现疼痛, 甚至影响患肢活动, 以后骨折愈合后有利于取出 (因为肩背部肌肉等软组织发达, 取出时困难) 。

3.3 手术注意事项

a) 穿入锁骨髓内的克氏针粗细选择要注意, 太细不能起到固定作用, 太粗又影响钻孔安装螺钉。b) 髓内克氏针常规选择直径2.0 mm, 尾端埋于锁骨近端侧, 因为有螺钉的应力作用, 克氏针不会出现松动滑脱。钻孔时最好不使用钻头, 而是使用直径为2.5 mm的代替钻头, 以预防钻头断裂及取出困难等, 用克氏针钻孔后使用攻丝。钢板的长短应根据骨折的情况决定, 骨折远、近端最好要不少于3枚螺钉, 并经攻丝拧紧, 防止肢体重力作用造成剪力拔出螺钉[6]。c) 术中要保证重建钢板与锁骨一致, 以方便钻孔安装螺钉并预防钢板与锁骨出现偏差导致内固定失败。d) 骨折如是严重粉碎性、陈旧性或是骨缺损, 则需予以植骨等处理以预防骨不连等。e) 术中尽量减少骨膜的损伤以预防骨不连。f) 术中用克氏针或钻头钻孔时要注意保护锁骨下神经血管。g) 锁骨外端骨折, 合并有喙锁韧带损伤不宜用此方法, 应以钩状钢板最好[7]。

参考文献

[1]韩平良, 张文明, 臧鸿声.锁骨移位骨折及脱位的治疗探讨[J].中华骨科杂志, 1986 (6) :91-93.

[2]连学全, 黄世民, 庄耀明, 等.克氏针内固定锁骨的生物力学试验和临床疗效[J].中华骨科杂志, 1994, 14 (3) :163-166.

[3]江波, 杨庆雄.锁骨重建钢板与锁骨记忆合金接骨板治疗锁骨骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (11) :1052-1053.

[4]王满宜, 杨庆铭.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2001:261-262.

[5]胥少汀, 葛宝丰, 徐印钦.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2005:397-401.

[6]戴加平, 贾少华, 李凯.锁骨骨折重建钢板内固定失误分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (1) :40.

稳定性辅助系统 篇5

1资料与方法

1.1 牵张器的组成与使用方法

自行设计的骨科牵张器,主要组成部分:支撑杆(杆体、调节螺母、制动顶丝)、联结器(联结器主体、制动顶丝)、万向锁针器(球头连接杆、顶丝)。可用4.0mm斯氏针、Schanz钉或其他外固定螺钉作为牵开螺钉来连接骨与牵张器。将牵开螺钉置于远、近骨折段的远离骨折端处,其位置使安放牵张器后不影响骨折复位、固定。将支撑杆调至最短状态,在支撑杆上滑动联结器,使牵开螺钉能置入球头连接杆杆孔,位置合适后,用顶丝固定牵开螺钉、球头连接杆及联结器,旋转调节螺母使支撑杆延长以恢复胫骨长度。如骨折有旋转、成角,松开球头连接杆的固定顶丝,调节骨折位置(必要时同时调节支撑杆的长度),骨折复位满意后将各顶丝旋紧,行骨折内固定术。术毕取下牵张装置。

1. 2 一般资料

本组46例,男33例,女13例,年龄19～68岁,平均年龄41.2岁。左侧20例,右侧26例。致伤原因:交通事故伤27例,高处坠落伤12例,重物砸伤7例。开放伤10例,为Gustilo分型Ⅰ型。闭合性骨折36例。按AO分类:A型5例,B型11例,C型30例。合并股骨骨折3例,跟骨骨折1例,膝关节半脱位1例,肱骨骨折1例,肋骨骨折4例,受伤至手术时间5～24h。

1.3 手术方法

连续硬膜外麻醉,不用止血带。对开放性骨折先进行清创处理。将胫骨置于骨折对线位置,骨折短缩较大的行适当手法牵引,安放螺钉、牵张器,牵引骨折段,骨折端受骨膜及软组织的积压、借助点状复位钳及克氏针撬拨使骨折恢复力线、对位及长度。如为多段骨折,在中段骨折段置入一牵开螺钉先将移位较轻的骨折部位复位并临时固定,使骨折由两处变为一处骨折,再将另外骨折部位复位并临时固定。C形臂X线机透视,结合体外测量了解肢体的长度、旋转及骨折对位、对线情况,骨折复位满意后(不刻意追求解剖复位),将牵张器各关节固定,骨折端获得临时稳定。在远、近骨折段远离骨折处作长约3～4cm的弧形小切口,经皮下或肌皮隧道导入锁定钢板,钢板置于骨膜外,克氏针临时固定,C形臂X线机透视或摄片,证实钢板放置妥当,用同样钢板在体外作模板,在切口内及经皮或肌皮螺钉固定,远、近骨折段各置入3～4枚锁定螺钉,中段骨折处置1～2枚锁定螺钉。手术结束后去除牵张器。腓骨骨折如距外踝10cm以内行切开复位钢板内固定。

1.4 术后处理

术后使用抗生素5～7d,术后抬高患肢,给予消肿、脱水药物治疗。术后第2天开始指导患者行股四头肌锻炼及膝、踝关节主动或被动功能锻炼。术后1月不负重下地行走。定期复查X线片至骨折愈合。

2结果

本组46例均获得随访,随访时间4～18个月,平均12个月。胫骨骨折的手术时间约60～110min,平均75min。出血约80～120mL,平均90mL。皮肤全部愈合。无感染发生。4～8周(平均6周)X线显示骨折处开始有骨痂生长,骨性愈合时间2～10个月平均4个月,其中2例多段骨折者远端骨折线延迟愈合,应用石膏外固定后愈合。2例膝关节运动受限,考虑1例与膝关节半脱位有关,1例与合并同侧股骨骨折有关。

3讨论

不稳定性骨折为骨折端易移位或复位后易再移位者[1]。如治疗不当,容易发生骨折不愈合或畸形愈合、感染、相邻关节功能障碍等并发症。随着生物学固定和微创理念的发展, 经皮微创钢板固定技术(MIPPO)为骨折治疗带来了全新的理念,MIPPO技术利用间接复位、经皮小切口、钢板桥接骨折部位以获得合适的稳定性,术中不暴露骨折部位,对骨折部位的血运干扰较少,减少了医源性损伤,符合组织修复的生物学要求。在间接复位内固定术中,牵拉主要的骨折块,充分利用骨折块与软组织的联系可达到良好的轴线复位,由于不剥离软组织与骨膜从而减少了手术创伤,保护骨组织的生机。有生机的骨组织与软组织的相连可起到一定的稳定作用,而内固定物只需保持骨折块的轴线复位,稳定骨折块之间的过分活动,同时允许骨折块之间存在控制性的细微活动,就可使骨折获得坚固愈合[2]。而AO切开复位钢板内固定术达到解剖复位及坚强固定,但传统的切开复位接骨板内固定术需要广泛剥离软组织和骨膜,不仅影响骨折愈合,而且增加皮肤感染、坏死和内固定物外露等并发症,甚至出现内固定取出后再骨折的情况[3]。

微创钢板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应[4]。胫骨滋养动脉是骨干血供的主要来源[5]。胫骨骨干骨折时,滋养动脉多随之断裂,远侧断端的血供主要依靠骨膜动脉,远骨折段血供减少。本组病例采用间接复位技术不显露骨折区域,接骨板自远近骨折段小切口经皮下或肌下插入,在骨膜外跨过骨折端后用螺钉固定各骨折段,并且锁定钢板被视为一种内固定支架,不必依赖与骨的接触而达到稳定固定,这样在骨折复位与固定的过程中既不剥离骨膜又不挤压骨膜,手术干预对骨折处的血运影响小。与传统的切开复位、钢板内固定相比,MIPPO技术对骨的滋养血供不产生干扰,利于骨折的早期愈合[6]。骨折渗液[7](fracture exudates)不仅含有与一般伤口渗液相同的成分,如移行细胞及芽生血管,还从骨折断端产生骨形态原信号物质和生长因子以及能刺激骨组细胞的初始反应,渗液的多少、持续时间及生物化学活性关系到骨折愈合的好坏。加压钢板术中清除渗液,使生长因子活性达不到正常水平。而MIPPO技术不显露骨折部位,有力地保护了骨折渗液,并且MIPPO技术允许骨折块间有一定程度的微动,继续保持骨折渗液的活性,使生长因子迅速增加,有利于骨折愈合。梁伟国等[8]在临床观察到,经皮微创钢板治疗的骨折患者术后往往3周左右在X线平片显示骨痂生长。他们认为这种情况除了与术中保留了骨膜,减少了对骨血供的破坏之外,这与术中完全保留了骨折部的原始血供有重要关系。本组46例全部愈合,2例远段骨折线延迟愈合,应用石膏外固定后愈合。考虑胫骨有多段骨折时,下段骨折处两骨折段血液供应均差,导致下段骨折愈合延迟[1]。

牵张器的设计为MIPPO技术提供了良好的辅助措施。MIPPO技术对骨折治疗尤其对复杂、不稳定性骨折的治疗有明显的优势,然而,采用间接复位技术,手术难度大,相关的辅助复位器械仍需要进一步改进和提高[9]。胫骨不稳定性骨折,在闭合复位、内固定的过程中,仅用手法牵引、牵引床牵引等方法,由于缺少有效的支撑力点及牢固的临时固定措施,必然存在多次复位-错位的往复过程,加重了骨折端及其周围软组织的损伤;牵引床牵引不灵活,并且容易造成相邻关节及牵引部位的损伤。作者自行设计了骨科牵张器,为骨折复位提供了牵引动力,球头连接杆自由度大,使骨折端容易复位,骨折复位满意后,用顶丝固定各关节,骨折获得临时稳定,便于术中透视及MIPPO技术的操作。骨折端的接触范围、局部损伤程度影响骨折的愈合[7],牵张器辅助下的MIPPO技术使固定后的骨折端更接近或达到解剖复位,同时减轻了复位过程对骨折端及其周围软组织的医源性损伤,提高了骨折治疗的微创化程度,缩短手术时间、减轻肢体肿胀、减少了骨折不愈合率等并发症。本组病例术中不用止血带,平均出血量90mL,平均手术时间75min,术后肢体肿胀轻,无皮肤坏死,骨折愈合时间2～10个月。牵张器安装在骨折所在的胫骨上,不跨越关节,牵引装置对肢体其他部位没有损伤,操作简单。但手术中注意防止过度牵引造成骨折端分离,应充分应用C形臂透视、体外测量等方法来矫正骨折移位、对线、肢体的长度、旋转等。

参考文献

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:742-749.

[2]林博文,肖德明,黎伟凡,等.微创经皮钢板固定治疗胫骨骨折[J].中华创伤杂志,2002,18(9):552.

[3]Wyrsch B,Mcferran MA,Mcandrew M.Operative treat-ment of fractures of the tibial plafond,a randomized,pre-spective study[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78:1646-1657.

[4]Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bonefractures.The scientific basis of biological internal fixa-tion:choosing a newbalance between stability and biologi-cal[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84:1093-1110.

[5]郭世绂.骨科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:942.

[6]Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al.Mini mally invasiveplate osteosynthesis:does percutaneous plating disruptfemoral blood supply less than the traditional technique?[J].J Orthop Trauma,1999,13:401-406.

[7]李景煜.骨科框架固定学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007,275-285.

[8]梁伟国,陈鸿辉,叶伟雄,等.经皮微创生物学技术的钢板固定治疗下肢长管状骨干骺端部粉碎性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(3):200.

稳定性辅助系统 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年8月-2016年4月本院门诊及住院的稳定期CODP患者56例, 其中男39例, 女17例, 年龄47~75岁, 平均 (63.4±11.2) 岁。所有患者诊断均符合中华医学会呼吸病分会2013年颁布的慢性阻塞性肺疾病诊治规范的标准[3], 且不存在进行无创通气治疗的禁忌证[4], 性别、年龄及种族不限, 并排除其他心肺疾病, 剔除依从性差、不能耐受或长期坚持无创正压通气治疗, 以及影响运动的骨关节病、学习认知能力障碍、精神疾病、心血管系统功能不稳定等。COPD稳定期定义:患者咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微, 病情基本恢复到急性加重前的状态。按照平行、对照、随机的原则, 分为无创呼吸机联合肌肉训练组 (治疗组) 26例, 对照组30例。治疗组中男19例, 女7例, 年龄47~72岁, 平均 (62.3±11.7) 岁。对照组中男20例, 女10例, 年龄49~75岁, 平均 (64.1±12.4) 岁。两组患者的性别比例和年龄比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究方案获得医院伦理委员会批准, 所有患者亦已对研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规低流量吸氧、解痉、平喘、化痰等基础治疗, 治疗组在常规治疗基础上给予无创呼吸机正压通气联合肌肉训练。呼吸机主要使用BIPAP双水平呼吸机 (伟康或瑞思迈产家) , 具体模数为S或S/T, IP调整范围8~20 cm H2O, 初始为8~10 cm H2O, 逐渐增加, 调整20 min/次, 达到合适的IP和呼吸比;EP 3~5 cm H2O, 氧流量2~4 L/min, 治疗2 h/d。肌肉训练包括呼吸肌锻炼、上下肢肌力训练 (参考广州医科大学附属第一医院广州呼吸研究所发明的呼吸操训练动作) : (1) 呼吸肌锻炼:该方法将腹式呼吸、缩唇呼气结合在一起; (2) 上肢锻炼:共有3套练习动作, 主要表现为两上肢伸展-还原动作, 第一套动作包括4个步骤; (3) 下肢锻炼:从步行10 min/d开始, 每周增加5 min, 直至行走20 min/d, 监测有无气喘及肌肉疲劳, 如有则停止增加负荷。

1.3 观察指标

治疗前后均测定及评估稳定期COPD患者的动脉血气分析、肺通气功能 (FEV1%预计值、FEV1/FVC) 及6 min步行试验 (即6 min内最大步行距离, 6 MWT) , 进行健康相关生存质量的评价 (使用圣乔治呼吸疾病问卷, SGRQ) 及呼吸困难严重程度的评分 (Borg评分) , 依据改良版英国医学研究委员会呼吸困难评分量表评分 (Modified Medical Research Council Scale, MMRC) 评价研究期间COPD急性加重次数、平均住院次数及平均住院时间。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0统计软件进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前, 两组患者的相关指标比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后, 治疗组无论在血气分析、肺功能, 还是在生活质量等方面均优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组患者平均急性加重次数较对照组减少, 但两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗组平均住院次数及平均住院时间均较对照组少, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种系统性疾病, 随着反复发作和病情加重, 患者肺功能急剧下降, 甚至逐渐丧失劳动能力或不能生活自理, 严重影响了生活质量。随着医学界对COPD研究的不断深入, 单纯的药物治疗对改善患者临床症状和提高肺功能达不到理想效果, 因此, 寻找其他方法来改善患者肺功能, 从而提升患者生活质量成为了临床研究的热点[5,6,7]。

美国胸科学会和欧洲呼吸学会定义肺康复是针对有症状的并伴有日常生活活动能力减退的慢性呼吸病患者, 肺康复结合患者的个体化治疗方案, 有循证医学证据, 对患者进行多学科的全面干预, 肺康复的目标是使患者减轻症状, 达到最好的机能状况, 通过稳定或逆转疾病的全身表现, 肺康复在慢性肺疾病治疗中的效果和科学性已被证实[8,9,10]。其中, 呼吸训练就是其中较为重要的肺康复方法之一[11,12,13]。

COPD患者尤其是老年患者, 由于肋骨已有不同程度的钙化, 而且活动受限, 加之部分患者营养不良、骨骼肌功能障碍等因素的影响, 易造成呼吸肌疲劳。呼吸肌疲劳可导致FEV1、肺活量 (VC) 、潮气量均有不同程度下降, 影响肺功能[14,15,16]。恰当的肺康复治疗可以提高患者呼吸肌张力及运动耐量, 但是COPD患者尤其是老年患者, 不能耐受呼吸训练治疗, 依从性也较差。在无创呼吸机辅助通气治疗的基础上给予呼吸训练, 不仅避免了因运动强度导致患者不能耐受而终止的问题, 也解决了因运动耗氧而造成的呼吸困难, 使训练的时间和强度得到保证, 提高了训练的效率[17,18]。郑湘毅等[19]通过对30例重度COPD患者进行对比研究表明, 无创呼吸机辅助运动训练, 既能保证患者运动时间和强度, 达到肌力训练的目的, 同时也明显减轻患者的临床症状, 改善了生活质量。刘华等[20]对COPD合并呼吸衰竭 (稳定期) 进行呼吸康复联合NIPPV治疗3个月后, 发现治疗组6 min行走距离从 (390±79) m提高到 (461±79) m (P<0.05) , 较明显改善了患者呼吸困难严重程度, 一定程度上增加了肺通气功能。

稳定性辅助系统 篇7

关键词：活血养心汤,不稳定型心绞痛,疗效,血液流变学,不良反应

不稳定型心绞痛是由动脉粥样硬化斑块破裂、表面血栓形成以及远端血管栓塞所引发的一种严重的、具有潜在危险性的临床内科急症。常规西医内科治疗是不稳定型心绞痛治疗的重要措施, 但常可能出现患者对药物的敏感性降低, 临床症状改善不明显。近年来, 在西药常规治疗的基础上, 配合中药辨证论治治疗不稳定心绞痛取得了较好的疗效[1]现对本院采用自拟养心活血汤辅助治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛的临床疗效及安全性进行分析探讨, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1-12月本院收治的80例气虚血瘀型不稳定型心绞痛患者为研究对象, 均签订知情同意书自愿参与本次研究, 并已通过本院伦理委员会批准。所有患者均符合中华医学会心血管分会制定的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》中关于不稳定型心绞痛以及《中药新药临床研究指导原则》中关于气虚血瘀型胸痹心痛的诊断标准[2,3,4]。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各40例, 观察组男24例, 女16例, 年龄47~73岁, 平均 (59.7±12.4) 岁;心绞痛分级:Ⅱ级8例, Ⅲ级19例, Ⅳ级13例;初发型心绞痛13例, 进行型心绞痛19例, 心肌梗死后心绞痛8例;合并高血压者18例, 合并高血脂者26例, 合并糖尿病者11例。对照组男23例, 女17例, 年龄48~71岁, 平均 (59.4±11.2) 岁;心绞痛分级:Ⅱ级9例, Ⅲ级20例, Ⅳ级11例;初发型心绞痛14例, 进行型心绞痛19例, 心肌梗死后心绞痛7例;合并高血压者16例, 合并高血脂者23例, 合并糖尿病者10例。两组患者在性别、年龄、心绞痛程度、合并症等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组按不稳定型心绞痛治疗指南进行常规治疗, 包括给予阿司匹林肠溶片75 mg/次, 1次/d, 口服;低分子肝素钠5000 U/次, 1次/d, 皮下注射;倍他乐克25 mg/次, 2次/d, 口服;同时针对患者的合并症给予控制血压、降脂、控制血糖等对症治疗。在心绞痛发作时, 舌下含服硝酸甘油片0.5 mg, 若仍难以控制, 给予5%葡萄糖注射液加硝酸甘油注射液5 mg, 1次/d, 静脉滴注。观察组在对照组治疗基础上辅以自拟养心活血汤治疗, 其组方为:太子参20 g, 黄芪30 g, 桂枝10 g, 丹参15 g, 川芎20 g, 麦门冬20 g, 当归15 g, 玄参30 g, 甘草20 g, 每天1剂, 水煎200 m L, 早晚分两次口服。均以2周为1个疗程, 治疗两个疗程后对临床疗效进行评价, 同时在治疗过程中每周记录1次心绞痛发作次数及每次发作持续时间, 并于治疗前后对患者血液流变学指标进行检测和记录。

1.3 评价标准

1.3.1 心绞痛症状疗效评价

显效:心绞痛症状消失或发作次数减少80%以上, 心电图恢复正常或大致正常, 基本不用硝酸甘油或24 h动态心电检查无缺血改变;有效:心绞痛症状减轻, 心电图得到有效改善, 心绞痛发作次数减少50%~80%, 硝酸甘油用量减少原剂量的50%以上或24 h动态心电检查缺血发作次数减少50%以上;无效:达不到显效、有效相关指标者均视为无效[2]。总有效率= (显效例数+有效例数) /总例数×100%。

1.3.2 血液流变学指标正常参考值

应用MVIS-2035全自动血液流变分析仪对患者治疗前后的血液流变学指标进行检测, 全血高切黏度正常参考值为4.52~6.63 m Pa/s, 全血低切黏度正常参考值为8.78~12.94 m Pa/s, 血浆黏度正常参考值为1.37~1.84 m Pa/s, 红细胞聚集指数正常参考值为5.19~8.57, 红细胞压积正常参考值为37~50 L/L。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理, 计数资料比较采用x2检验, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心绞痛症状疗效

所有患者均顺利完成两个疗程的治疗, 观察组显效21例, 有效16例, 无效3例, 显效率为52.5%, 总有效率为92.5%;对照组显效13例, 有效20例, 无效7例, 显效率为52.5%, 总有效率为82.5%。观察组显效率及总有效率均明显高于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 心绞痛发作频率及持续时间

治疗后观察组心绞痛发作频率和心绞痛发作持续时间分别为 (2.7±1.2) 次/周和 (2.9±1.8) min/次, 对照组分别为 (4.3±2.1) 次/周和 (4.6±2.7) min/次, 治疗后观察组心绞痛发作频率明显低于对照组, 且持续时间也明显短于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 血液流变学指标变化

两组患者治疗前血液流变学各项指标比较差异无统计学意义, 治疗后两组均较治疗前明显降低, 且观察组治疗后各指标明显低于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

*与同组治疗前比较, P<0.05;△与对照组比较, P<0.05

2.4 不良反应

治疗过程中, 所有患者均未见明显不良反应。

3 讨论

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合征[5], 具有进行性恶化的趋势, 极易转变为心肌梗死, 甚至猝死。其发病机制主要与血管内皮损伤、动脉粥样硬化斑块不稳定、血小板活化以及继发血栓形成、血管痉挛等有关[6]。药物治疗是不稳定型心绞痛治疗的基础, 其主要目的是促使粥样硬化斑块稳定、缓解缺血症状以及防止血栓的形成。临床上常规给予抗血小板、抗凝, 改善内皮功能, 抗氧化等治疗常无法达到满意的治疗效果, 因此寻找一种更为有效的保护血管内皮和抑制血小板活化的药物对不稳定型心绞痛的防治具有重要意义。

不稳定型心绞痛属中医“胸痹心痛”的范畴, 多为本虚标实, 以气虚血瘀型最为常见, 心气亏虚为其本, 心血瘀阻为其标。心脉痹阻是造成冠心病心绞痛的直接原因, 而气虚不足、气血运行失常则是导致该病的根本原因。瘀血是在心气亏虚的基础上逐渐演变而来, 而瘀血又作为病理产物进一步阻滞气机, 影响气血津液的代谢, 造成心气亏虚加重, 而导致心绞痛不断发展及并发症的产生。自拟养心活血汤方以益气治本, 化瘀以治标, 诸药合用益心气, 补心阳, 养心阴, 活血化瘀, 养血止痛, 通补兼施, 标本兼治, 共奏益气养心活血之功。现代药理学研究表明, 太子参中的多糖提取物具有增强人体免疫力, 降低人体脾虚发生率的作用, 同时其所含的水提物还具有一定的抗氧化作用[7]。黄芪具有扩张血管, 尤其是扩张冠状动脉的作用, 能有效减轻心肌缺血, 而且还具有控制血压, 降低血液黏稠度以及改善异常血液流变学指标等作用;还可通过增加心肌细胞内c AMP以及Ca2+的含量而起到增强冠心病患者左心收缩力, 增加心排血量, 改善心功能的作用[8];同时还可增强机体抗缺氧能力, 对心肌细胞起到保护作用[9]。桂枝具有扩血管、抗氧化及降血脂等作用[10]。甘草有解痉止痛, 强心和保护心肌细胞作用[11]。丹参具有扩血管、增加冠状动脉血流量、提高心肌耐缺氧能力、增强心肌收缩力的作用, 同时还可通过降低血小板活化而起到抑制血小板聚集的作用[12]。麦门冬可改善心肌收缩力, 增强心脏泵功能[13]。川芎、当归中的阿魏酸具有抗氧化、降低胆固醇以及抑制血小板功能的作用[14,15]。诸药合用不仅能有效改善心绞痛症状, 还具有扩张血管、改善心功能的作用, 而且对于改善机体血液流变学指标、降低胆固醇及抗动脉粥样硬化也具有重要意义。