非医源性

非医源性（精选6篇）

非医源性 篇1

在普外临床实践中, 医源性脾损伤并非少见, 而一旦发生损伤轻者拖延手术时间, 重者导致失血性休克, 切除脾脏, 甚至危及生命。现将我院1988年-2008年发生的医源性脾损伤24例病例的损伤原因及诊治情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

24例中, 男16例, 女8例, 年龄24岁～67岁。发生于胃十二指肠手术11例, 结肠手术6例, 胰腺手术4例, 小肠手术2例, 胆总管手术1例。脾脏包膜撕裂16例, 脾实质裂伤4例, 脾蒂撕裂2例。24例中, 21例术中即被发现, 3例术后腹腔出血经CT和B超检查发现。

1.2 结果

本组24例均采取手术治疗。其中, 8例行脾切除加自体脾组织移植, 6例行单纯脾切除, 5例行局部修补, 5例行电凝, 明胶海绵覆盖创面止血。全部病例均于手术后顺利痊愈。

2 讨论

医源性脾损伤多数发生于手术中, 因而要及时发现及时处理, 在确保生命的前提下尽最大努力保脾[1]。保留脾脏特别是保留性脾手术成了脾脏外科技术进步的重要标志。21世纪微创外科手术已成趋势, 以最小的侵袭达到最佳的外科治疗效果是外科医师追求的目标和遵循的原则。因此, 为保留脾脏的生理功能, 外科医师在手术操作时, 应尽力避免医源性脾损伤发生, 并在治疗医源性脾损伤的过程中尽量保留脾脏。

2.1 医源性脾损伤的主要原因

综合分析本组24例医源性脾损伤的临床资料, 可以发现医源性脾损伤主要原因有: (1) 对脾脏的作用重视不够, 术中忽视对脾脏的保护, 造成脾脏的损伤。 (2) 手术操作不当, 导致误伤脾脏。如胃十二指肠手术在解剖胃大弯时为使胃底部充分暴露游离, 过度牵拉脾胃韧带, 尤其脾胃韧带较短者, 极易造成脾脏上下极包膜撕脱。 (3) 解剖知识的缺乏, 往往导致操作不规范, 易致脾脏误伤。例如, 胰腺肿瘤手术, 在解剖胰尾时, 造成脾蒂撕裂, 本组中2例脾蒂撕裂均为此原因所致。 (4) 麻醉效果差, 尤其在遇到切口选择不合适时, 为了充分暴露术野过度牵拉, 造成脾脏损伤。本组因此种原因损伤脾脏的有3例。 (5) 脾脏本身的病变可致脾脏质脆易破, 粗暴手术操作极易损伤脾脏。 (6) 腹部多次手术史, 致腹腔广泛粘连时, 腹部解剖不清, 探查动作粗暴, 造成脾脏的损伤。

2.2 医源性脾损伤的预防

医源性脾损伤不仅增加了患者的痛苦, 同时还增加了患者的经济负担, 有的付出了生命的代价。因此, 我们必须坚持预防为主的原则, 通过24例医源性脾损伤的病例分析, 预防脾损伤的发生应从以下几个方面做起: (1) 参加手术的人员必须熟悉局部解剖知识。 (2) 建立微创手术的概念, 手术操作应做到轻柔、谨慎, 拉钩必须用力均匀, 位置适宜, 最好用棉纱垫保护脾脏。 (3) 在胃切除术中, 尤其在胃底部肿瘤切除术或全胃切除术中, 要保护脾胃韧带, 力争在无张力的情况下离断此韧带[2];右半结肠手术时常规松解结肠脾曲, 减轻脾结肠韧带的张力;切除胰腺体尾部时, 力争在保留脾脏的基础上切除胰腺组织。 (4) 选择合适的麻醉及手术切口。术中必须有良好的麻醉, 尤其对肥胖及二次手术的患者, 可选择全身麻醉。手术切口位置和大小要适宜, 暴露不良时可延长切口, 避免损伤脾脏。

2.3 医源性脾损伤的处理原则

总的原则是“抢救生命第一, 保留脾脏第二”。具体情况下应灵活选择, 我们的体会是: (1) 更新对脾脏功能的认识, 把握好“救命”与“保脾”两者间的关系, 根据脾脏损伤的程度, 选择合理的手术方式, 在确保生命的前提下, 尽最大努力保脾。 (2) 对年轻患者, 尤其是小儿, 应优先选择保留性脾手术治疗[3], 因小儿网状内皮系统发育尚不健全, 切脾后代偿功能不完善, 更易产生凶险性感染;年龄在60岁以上和 (或) 伴有重要脏器功能不全者, 以脾切除为宜。 (3) 对脾裂口较小, 缝合后不再出血, 且无局部缺血表现者, 均宜行脾修补术。 (4) 脾修补后仍有渗血者, 可行脾动脉结扎。结扎前先阻断脾动脉, 观察脾脏有无明显缺血表现。若修补失败, 应立即行脾切除术。 (5) 脾切除后病情稳定可行脾片移植。 (6) 术后常规放置腹腔引流, 密切观察病情。 (7) 对B超、CT诊断的脾包膜下血肿, 无腹腔内出血表现, 诊断性腹腔穿刺阴性者, 可以在密切监护下非手术治疗观察。这时尤其要注意防止延迟性脾破裂的发生。

综上所述, 医源性脾损伤是可以预防和防范的。把握好“救命”与“保脾”的关系, 确保患者的康复, 使我们的治疗尽可能符合现代脾外科发展趋势。

摘要：目的分析医源性脾损伤的发生原因, 探讨预防与处理。方法回顾性分析我院发生的24例医源性脾损伤病例。结果24例脾损伤发生于胃十二指肠手术11例, 结肠手术6例, 胰腺手术4例, 小肠手术2例, 胆总管手术1例。全组均经手术治愈。8例行脾切除加自体脾组织移植, 6例行单纯脾切除, 5例行局部修补, 5例行电凝, 明胶海绵覆盖创面止血。结论良好的麻醉效果和规范的手术操作可以有效地预防医源性脾损伤的发生。根据脾脏损伤的程度合理选择术式是治疗医源性脾损伤的关键。

关键词：医源性脾损伤,手术方式

参考文献

[1]张彪, 姜波健.医源性脾损伤的防范及处理[J].实用外科杂志, 2004, 24 (12) :731～732

[2]关晓峰, 高春芳, 魏东, 等.大肠癌根治术中脾脏误伤的防范及处理[J].中国普通外科杂志, 2000, 9 (5) :477～478

[3]郑训淮, 刘翔, 黄河.保脾治疗小儿脾损伤21年回顾[J].华中医学杂志, 2001, 25 (5) :241～242

医源性胆道损伤的原因及防治 篇2

【关键词】医源性；胆道损伤；T 管引流；胆肠吻合

【中图分类号】 R473.6【文献标识】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0029-01

【Abstract】Objective：To study the causes and management ofiatrogenic bile duct injury. Methods：7 cases ofiatrogenic bile duct injury admitted from Dec 2002 to Dec 2010 were studied retrospectively. Results：7 cases were performed. The operative methods were: biliary duct end-to-end anastomosis with T-tube drainage in 1 case, cholangiojejunal Roux-en-Y anastomosis in 1case, accessory hepatic duct ligation with T-tube drainage in 1 case, bile duct repair with T-tube drainage in 1 case and hepatic portal-jejunum anastomosis in 3 cases. Conclusions：Master anatomic variation, disease pathological changes and standard surgical technique is to prevent the injury. If it occurs during operation the different treatment approaches should be selected according to various injuries.

【Key words】Iatrogenic； Bile duct injury；T-tube drainage；Cholangiojejunostomy

医源性胆道损伤是胆道外科较为严重的并发症，多发生于胆囊切除术中，特别是随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆道损伤的概率明显增加，其原因和防治一直是讨论的热点问题。我院从2002年12月~2010年12月共诊治医源性胆道损伤7例，其中开腹胆囊切除及胆总管探查术1例，腹腔镜胆囊切除术6例，现就其原因及防治方法讨论如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病人7例中，男1例，女6例，年龄37~67岁，平均54岁。在所有胆道损伤病人中，行腹腔镜胆囊切除术6例，开腹胆囊切除及胆总管探查术1例，急诊腹腔镜胆囊切除术3例。

1.2 损伤部位及类型

副肝管损伤1例；电灼伤胆管壁2例，其中1例致胆管壁大面积缺损；胆管横断伤4例，其中3例为急诊腹腔镜胆囊切除术，1例开腹胆囊切除及胆总管探查术。

1.3 临床诊断

2例胆管横断伤为术中诊断，表现为创面漏胆和术者发现胆管壁不连续，其中1例为开腹胆囊切除及胆总管探查术。另5例胆道损伤于术后发现，表现为腹腔引流管引流出胆汁1例、胆汁性腹膜炎2例、梗阻性黄疸2例。胆汁性腹膜炎病人经B超及腹腔穿刺确诊，梗阻性黄疸病人经上腹部CT及ERCP检查明确诊断。

1.4 处理方法

本组7例均行手术治疗。2例胆总管横断伤术中即时发现，1例行胆总管端-端吻合，T管支撑引流；1例行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合。术后发现5例，行副肝管结扎，胆总管切开T管引流1例；胆管修补+ T管引流1例；周边性肝门空肠围套式吻合3例。

2 结果

7例患者均获随访，随访时间6个月至5年。3例患者无临床症状，影像检查无异常；偶发胆管炎，经保守治疗能控制3例；1例患者经两次手术后，终因胆道狭窄、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭死亡。

3 讨论

3.1医源性胆道损伤的原因

3.1.1手术因素

开腹手术时，麻醉欠佳、术野暴露不充分、配合不协调、出血时盲目钳夹止血至胆总管损伤，本组1例开腹胆囊切除、胆总管探查患者即因上述因素至胆总管横断，遂行胆总管端-端吻合，T管支撑引流6月治愈。在腹腔镜胆囊切除术中，未重视单极高频电刀对胆管壁的热传导损伤，本组发生2例。资料显示，有12%的胆管损伤由高频电刀所致[1]。

3.1.2 病理因素

急性结石性胆囊炎时，Calot三角区组织炎症充血、水肿，解剖结构难以辨认，肝外胆管牵拉移位，致胆管损伤。本组3例因此原因损伤。另外，肝脏疾病致胆囊位置改变、萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合症、肥胖、上腹部手术史亦是导致胆道损伤的重要病理因素。

3.1.3 解剖因素

胆道的解剖存在着诸多的变异。肝门部副肝管的出现与变异，胆囊位置的变异，胆囊管汇入右肝管及汇入位置过高或过低，短胆囊管，胆囊动脉、肝右动脉走行异常均增加了手术的难度，使胆道损伤的概率增加。

3.2医源性胆管损伤的预防

胆道损伤重在预防，通过本组病例的诊治，我们有如下体会：（1）思想上充分重视每一例手术，充分认识胆道手术所潜在的危险及胆道损伤所带来的严重后果，提高医师的责任心；（2）熟悉胆道的各种解剖变异及相关的基础理论知识，提高胆道手术开腹和腹腔镜下的操作技艺；（3）开腹手术时应有良好的麻醉及充分的术野暴露，助手之间配合要协调；（4）严格掌握手术指征，急性结石性胆囊炎症病例病史不宜超过72h；（5）腹腔镜胆囊切除术时，重视可能发生的热电效应对胆道的损伤，合理使用解剖分离方法。我们于3500余例腹腔镜胆囊切除手术实践中，总结出了胆囊管逆行分离法[2,3]应用于临床，实践证实，该方法可有效降低胆道损伤的发生概率。

3.3医源性胆管损伤的处理

医源性胆管损伤的处理应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序，根据胆道损伤的时间、类型、胆道周围的病理情况及术者的技术水平采取不同的处理方法，多为副肝管结扎、胆管壁修补+T管支撑引流、胆管直接对端吻合、膽/肝肠吻合[4]。

3.3.1术中发现胆道损伤的处理

术中即时发现胆道损伤，即时处理，乃是胆道损伤的最佳手术时机[5]。本组2例胆总管横断伤术中即时发现，经直接对端吻合及胆总管-空肠Roux-en-Y吻合处理，术后效果良好。手术应注意以下策略：（1）对端吻合时两断端适当休整，保证胆管两端血供充分，吻合口无张力。（2）吻合口宜采用4-0或5-0可吸收线单层间断外翻缝合。（3）选择适当T管，从吻合口上端或下端另戳孔引出。T管支撑引流不少于6个月[6]，以避免胆道狭窄。（4）胆肠Roux-en-Y吻合吻合时，应选用端侧吻合，保证吻合口够大，可向上剖开左肝管横部，以增加吻合口径。

3.3.2 术后发现胆道损伤的处理

术后发现胆漏，若流量大于200ml每天，可行腹腔镜探查，如为副肝管损伤，且直径小于2mm者，可直接结扎加腹腔引流，直径大于3mm者以内引流术为宜。对胆管侧壁的穿洞伤，可直接修补缝合置T管支撑引流。若胆漏致腹腔感染较重时，可先行腹腔引流，2-3月后，待一般情况改善，炎症消散后行确定性手术。基层医院行肝门空肠围套式吻合时，宜将胆管断端翻转缝合以肝包膜上，使之成“喇叭口”状，并置入支撑管引流6个月以上，以防狭窄。当然，条件允许时行黏膜对黏膜的胆管空肠Roux-en-Y吻合术才是较理想的手术方式。

参考文献

[1]黄志强．黄志强胆道外科[M]．山东：山东科学技术出版社，1999．415．

[2]刘晓辉，李桂良，陆光美，等．胆囊管逆行分离法在1460例腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]．中国微创外科杂志，2006，6(10)：759-760．

[3]刘晓辉，谢开斌，李桂良，等．胆囊管逆行分离法在急性胆囊炎LC中的应用[J]．肝胆外科杂志，2009，17(4)：298-299．

[4]彭淑牖，何小伟．医源性胆管损伤手术修复的要点[J]．外科理论与实践，2009，14(2)：144-146．

[5]刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等．医源性胆管损伤的原因及处理[J]．中国实用外科杂志，1999，19(8)：471-473．

犬医源性水中毒致死报告 篇3

1 临床简况

14月龄、体重1.5 kg的雌性吉娃娃犬, 因难产行剖腹产手术。眠乃宁全身麻醉。麻醉过程中无舌脱出, 术中输注5%葡萄糖、维生素C、维生素B6等, 术后应用苏醒灵3号催醒, 40 min后母犬抽搐, 在上述输液中加入樟脑磺酸钠进行抢救, 5 min后母犬角弓反张死亡。

2 尸检所见

前胸皮下、胸骨部胸膜组织暗红色, 肝脏表面有多处纵行破裂口, 腹腔有多量血液。心脏双室扩张, 右心外膜有灰白色条纹;肺脏体积增大, 切面流出暗红色血液, 支气管断端流出黄白色泡沫状液体;肾脏苍白, 切面皮质与髓质呈均匀一致的灰白色;肾上腺皮质褪色;脾脏薄、软, 脾小体模糊不清, 可见灰白色毛样条纹。

3 组织学观察

脑:蛛网膜小动脉、小静脉及脑实质毛细血管等的血管内皮细胞肿胀、脱落;神经细胞与星形胶质细胞胞体与突起肿胀, 脑实质尤其脑白质疏松水肿 (见图1) 。

肺脏:细支气管扩张, 黏膜上皮崩解脱落 (见图2) , 支气管小动脉和小静脉血管内皮显著肿胀, 肺泡壁毛细血管裸露、扩张, 血管内皮肿胀。

肾脏:境界层弓状动脉、小叶间静脉及入球动脉等血管内皮均肿胀、脱落;绝大多数肾小球体积增大, 肾小管上皮细胞颗粒变性、肿大 (见图3) ;髓质亨利氏袢升、降支细胞肿胀、脱落;肾脏间质增宽、水肿。

肝脏:小叶间动脉与小叶间静脉及小叶下静脉等的血管内皮肿胀、脱落 (见图4) , 肝细胞索解裂, 肝细胞极度肿胀。心肌层疏松水肿, 肌浆溶解断裂。

脾脏:小梁梁状动脉、髓动脉、鞘动脉及脾小体中央动脉等的血管内皮细胞肿胀、脱落。

心脏:内膜下普金野氏细胞多数溶解消失, 少数残存的普金野氏细胞呈水肿变性, 核消失或呈溶解;心肌间小血管内皮肿胀、脱落。

4 病例讨论

根据病理组织学变化, 说明脑发生了细胞毒性水肿, 并在苏醒40 min后即出现脑症状 (抽搐) 死亡。本病例导致细胞毒性水肿的主要原因是缺氧和急性低渗透压 (等渗葡萄糖输液) 。

4.1 缺氧可以引起全脑水肿

当心脏跳动停止或窒息而致脑缺氧, 数秒钟就可以引起细胞肿胀。实质脏器 (如肝脏、肾脏、心脏) 及其中小血管内皮呈水肿变性 (颗粒变性) , 说明该犬存在严重的缺氧问题。

4.2 急性低渗透压可以引起脑水肿

在急性低渗性低钠血症 (长时间大量输注5%葡萄糖溶液) 时, 血浆晶体渗透压大大低于细胞内晶体渗透压, 血浆水分大量转移到细胞内, 发生细胞毒性水肿, 出现脑症状 (水中毒) 。

4.3 本病例的治疗教训

(1) 因舌回缩导致气道不通畅, 引起脑缺氧。

(2) 出现症状时可以使用浓盐水、高渗糖、甘露醇等脱水, 切记不可以使用5%葡萄糖液, 以免发生脑水肿。本病例的治疗错误就在于始终用5%葡萄糖液输液, 造成病情不可逆转的严重后果。

(3) 当发生心搏骤停时, 可以应用尼可刹米、樟脑磺酸钠等药物兴奋生命中枢, 同时进行心脏体外按摩, 但要掌握好力度, 防止粗暴造成内出血。

5 诊断结论

(1) 本病例主要是缺氧, 特别是脑缺氧引起细胞毒性水肿, 是动物死亡发生的始动环节。

(2) 心力衰竭 (生命中枢与神经传导细胞麻痹) 是直接死因。

83例医源性早产临床分析 篇4

关键词：医源性早产,因素构成,分娩时机,妊娠结局

早产是围生儿死亡和发病的最重要的原因之一。医源性早产占早产的比例约为25% (8.7%～35.2%) [1], 近年呈上升趋势。现将2010年7月～2010年12月在本院医源性早产的83例早产原因、诊疗处理及新生儿结局回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

妊娠满28周至不足37周者为早产[2]。医源性早产是指有医学指征需要早产分娩者, 不存在PPROM和自发性早产临产[1]。本组资料不包括宫内死胎或胎儿畸形终止妊娠者。

1.2 资料

2010年7月～2010年12月在本院早产411例, 医源性早产83例, 占20.2%。本组孕妇年龄19～40 (29.8±5.0) 岁, 35岁以上17例;孕周30+3～36+6周;经产妇31例;双胎妊娠14例, 共分娩97名新生儿。

1.3 方法

在估计孕母病情重需提早结束妊娠时, 常规肌内注射地塞米松6 mg, 1次/12 h, 连续2 d。分娩方式均为剖宫产, 新生儿出生后由儿科医师即刻行胎龄评分, 所有早产儿均入儿科由专人诊治。

1.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验, 计量资料采用。

2 结果

2.1 医源性早产的病因

2.1.1 母体因素

共52例 (62.7%) , 其中重度子痫前期23例, 产前出血20例 (前置胎盘13例, 胎盘早剥7例) , 先兆子宫破裂4例 (均为瘢痕子宫剖宫产史) , 妊娠合并肝脏疾患2例, 妊娠期特发性血小板减少、卵巢囊肿扭转、耻骨联合分离各1例。

2.1.2 胎儿因素

共31例 (37.3%) , 其中胎儿窘迫20例 (孕母合并重度子痫前期12例) ;脐带因素4例 (脐带密螺旋3例, 隐性脱垂1例) ;胎盘功能低下6例;社会因素1例。

2.2 产前检查与否与新生儿死亡关系

本组中规律产前检查的孕妇有59例, 新生儿死亡3例;未行规律产前检查的有24例, 新生儿死亡5例。有无产前检查与新生儿病死率有显著相关性 (P<0.01, V=1, χ2=6.45) 。

2.3 促胎肺成熟的药物对发生新生儿呼吸窘迫综合征 (NRDS) 的影响

>35周用药后NRDS发生率明显降低 (P<0.05) , 见表1。

2.4 新生儿结局

2.4.1 97名新生儿的体质量为1 150～3 150 (2 253±573) g, 胎龄 (34.8±1.7) 周, 并发症发病率和病死率随孕周增加而递减, 见表2。

2.4.2 97名新生儿中有55人发生早产儿并发症, 依次为NRDS 23例, 湿肺16例, 颅内出血15例, 感染12例, 低血糖11例, 肺透明膜病5例, 高胆红素血症2例, 代谢性酸中毒1例, 其中多有病例重叠。

本资料中有8例早产儿死亡, 死亡原因分别是新生儿重度窒息4例, NRDS 3例, 先天性膈疝畸形1例。

2.5 产妇结局

83例医源性早产均以剖宫产方式终止妊娠, 术后产妇的疾病均得到良好控制, 无一例死亡。

3 讨论

3.1 病因

研究指出医源性早产由多因素引起, 回顾性分析显示医源性早产者100%有内科学或产科学病因, 主要是慢性高血压、子痫前期、胎儿生长受限等[1]。本组资料显示:母体因素占62.7%, 以重度子痫前期和前置胎盘最多见;胎儿因素占37.3%;双胎妊娠14例 (16.9%) , 因其子宫增长过快、胎儿生长不均、胎位不正、母体负担过重, 增加了医源性早产的机会。

3.2 产前检查的重要性

产前检查可使并发症得到早期治疗, 产前检查不会导致医源性早产, 反而有利于妊娠正常进行。从新生儿死亡情况分析看出, 有无产前检查, 结果有明显差别。建议从早孕期开始规律的产前检查[1]。

3.3 促胎肺成熟药物的应用

研究表明, 产前应用糖皮质激素不仅能预防NRDS的发生, 而且能降低其他早产儿常见并发症的发生率[6]。目前公认的预防NRDS有效药物为糖皮质激素, 起效为用药后1～7 d。本组资料显示用药时间>24 h者NRDS发生率明显降低, 故建议用药后最好观察24 h以上。

3.4 孕周对母婴结局的影响

早产儿病死率与孕龄有关, 而与医源性早产无关。对于体质量<1 000g的医源性早产与自发性早产、PPROM早产儿结局无明显的差别[4]。妊娠合并症多随孕周增加而加重, 早产儿存活率又与孕周成正比。对于孕28周后病情较严重的患者, 治疗后病情稳定者可适时终止妊娠。如果病情反复, 一旦胎儿体重估计超过1 500g, 应积极终止妊娠[3]。本组资料显示<35孕周早产儿并发症较多, 而此时多是从救治孕妇角度作出干预决定。

3.5 终止妊娠的方法

本资料中83例均采用剖宫产方式终止妊娠。医源性早产因孕妇多有严重的合并症, 无法耐受阴道分娩;孕周过小时, 宫颈条件不成熟, 阴道分娩成功率低;而且早产儿的血管脆性大, 阴道挤压易致脑室内出血, 故建议剖宫产终止妊娠[1,3]。

3.6 加强安全妊娠教育

人工流产是前置胎盘的主要原因, 避孕宣教降低人工流产率, 从而有效减少医源性早产[3]。婚育年龄延迟以及助孕技术应用, 导致多胎妊娠的早产发生;前次分娩时本可避免因素而施行的剖宫产, 可能引起再次妊娠时先兆子宫破裂;下生殖道的感染, 增加宫内感染和产褥感染, 严重者须选择早产[5], 所以应加强安全妊娠教育减少医源性早产。

参考文献

[1]徐爱群, 曾蔚越.医源性早产[J].国外医学.妇产科学分册, 2006, 33 (1) :26.

[2]徐志红, 徐爱群, 曾蔚越.早产的定义和分类[J].实用妇产科杂志, 2005, 21 (11) :643.

[3]吴震溟, 林建华, 汤希伟.医源性早产108例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19 (2) :90.

[4]邵芳.早产发病原因的研究现状[J].医学综述, 2008, 14 (10) :1528.

[5]刘慧, 周昌菊.早产高危因素分析[J].实用预防医学, 2005, 12 (5) :1175.

医源性早产1823例临床分析 篇5

1 资料与方法

1.1 资料来源

2004年1月至2009年12月间,四川大学华西第二医院产科分娩的产妇共26649例,其中早产3624例,医源性早产1823例(6.84%)。医源性早产孕龄分布于28~36+6周,孕28周以后死胎以及计划外妊娠引产者未计其中。

1.2 诊断标准及排除标准

诊断标准:(1)早产是指妊娠满28周至不满37足周(196~258日)分娩者;(2)医源性早产是指产妇并发前置胎盘、胎盘早剥等产前出血、产科并发症、子痫前期、子痫等妊娠期特有疾病、妊娠合并内外科疾病;出现胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎儿畸形、多胎妊娠等母婴原因,必须立即终止妊娠而导致的早产者[4]。排除标准:(1)死胎;(2)非意愿妊娠要求引产者。

1.3 方法

对孕妇合并症和并发症的严重性和预后进行评估,及时对症支持治疗,采用合适的分娩方式适时终止妊娠。记录医源性早产发生的例数、孕周、发生因素及分娩方式等。

1.4 统计方法

数据处理和统计分析使用SPSS11.5软件包。计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 医源性早产的发生率

2004年1月至2009年12月,本院分娩总例数为26649例,其中早产3624例(13.60%);医源性早产1823例(6.84%),占早产总例数的50.30%。6年间,早产和医源性早产的发生率总体均呈上升趋势,2007年分别高达15.10%和7.51%。医源性早产所占早产比例波动于47.12%~51.87%,其中2005年高达51.87%。见图1。

2.2 医源性早产的发生因素

2.2.1 产科合并症

(1)心脏病69例;(2)肾病23例;(3)严重贫血3例;(4)系统性红斑狼疮3例;(5)全身骨骼重度畸形2例;(6)急性脂肪肝2例;(7)鼻咽癌、肺癌、感染性休克、颅内出血、急性髋关节炎、急性卵巢不成熟畸胎瘤扭转各1例。

2.2.2 产科特有疾病及并发症

(1)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)488例(26.77%),其中287例因胎儿窘迫早产,其余201例因治疗后肝酶及胆汁酸持续升高导致早产。(2)产前出血431例(23.64%)。主要包括前置胎盘392例和胎盘早剥(Ⅱ度及以上)39例。前置胎盘中,中央型前置胎盘328例,部分性和边缘性前置胎盘分别为40例、24例。(3)妊娠期高血压疾病356例(19.53%),其中重度子痫前期304例,子痫22例,慢性高血压合并子痫前期17例,重度子痫前期9例,子痫并发HELLP综合征4例。(4)子宫破裂9例(0.49%),其中8例有剖宫产手术史。

2.2.3 胎儿因素

(1)胎儿窘迫193例(10.59%);(2)胎儿畸形120例(6.58%)。

2.2.4 人为因素

118例医源性早产由人为因素造成。

2.2.4.1 56例合并ICP的孕妇中,18例(32.14%)于孕34~36+6周分娩,其中,8例为无法忍受严重皮肤瘙痒,10例为极度焦虑ICP可能造成胎儿窘迫甚至胎死宫内从而坚决要求终止妊娠。其余38例于孕36~36+6周分娩,早产原因为产科医师认为妊娠36周以后新生儿存活率较高,并发症发生率较低,继续妊娠胎儿窘迫、胎死宫内的风险较高。

2.2.4.2 36例中央型前置胎盘孕妇中,14例于孕34~36+6周分娩。其中,4例为大量阴道流血入院,尽管出血很快被控制,但患者及家属因恐惧再次出血会危及母儿生命而坚决要求立即剖宫产;其余10例终止妊娠前均发生阴道流血,尽管出血逐渐减少,产科医师考虑1小时内出血超过400 ml,应该终止妊娠。其余22例患者均于36~36+6周分娩。其早产原因为产科医师认为妊娠已达36周,新生儿并发症发生率低,而继续期待治疗延长孕周对母儿均无益处。

2.2.4.3 14例既往有剖宫产手术史的孕妇于34~36+6周分娩。患者均感觉既往子宫手术瘢痕处有压痛,为避免子宫破裂,产科医师决定终止妊娠。但手术结果证明14例患者无一例发生子宫破裂。

2.2.4.4 6年间有342例双胎妊娠和14例三胎妊娠发生早产。其中,168例双胎妊娠和5例三胎妊娠为医源性早产。多胎妊娠的医源性早产发生率为48.60%。其中,12例双胎妊娠发生医源性早产的原因为产科医师认为妊娠已36周,继续妊娠风险较大。

2.3医源性早产分娩方式

1823例医源性早产中,225例(12.34%)经阴道分娩,其中120例为因发现胎儿畸形要求引产者;1598例(87.66%)以剖宫产终止妊娠。而1801例非医源性早产中,1008例(55.97%)经阴道分娩,793例(44.03%)以剖宫产终止妊娠。医源性和非医源性早产阴道分娩率和剖宫产率比较,差异均有高度统计学意义(P=0.000)。

3 讨论

早产,作为一个全球性产科问题,其发生率一直处于较高水平,并呈上升趋势。而医源性早产已成为早产发生率增高的一个重要原因。本研究结果发现,2004年1月至2009年12月,50.30%的早产为医源性因素所致。医源性早产所占早产比例波动于47.12%~51.87%,远远高于文献报道[5],因此,要降低早产率,很大程度上需要减少医源性早产的发生。如何降低医源性早产的发生率,这与产科医师对其发生因素的评估、治疗的有效性、终止妊娠时机的把握密切相关。

3.1 医源性早产的发生因素

近年来,国内外大量关于医源性早产的文献报道[6~11]表明,产前出血和妊娠期高血压疾病分别为导致医源性早产的前2位因素。本研究结果发现,ICP为导致医源性早产的第1位因素,占26.77%,其次为产前出血(23.64%)和妊娠期高血压疾病(19.53%)。这可能与以下3点有关:(1)本研究纳入的医源性早产样本含量远远大于其他研究;(2)四川省ICP的发病率为全国最高;(3)随着ICP诊治水平的提高,越来越多的ICP患者住院接受治疗。

本研究最值得注意的结果是一部分医源性早产由人为因素所致,其分娩孕周均为34~36+6周。分析表明,人为因素所致的医源性早产原因如下:(1)对于产科合并症和并发症的治疗方案选择方面,产科医师的经验占主导,循证医学尚未广泛普及应用;(2)患者及家属未得到更多的关于合并症和并发症潜在危险的有效合理的解释;(3)在选择终止妊娠的时机时未作出正确的决定。这部分患者原本可以在严密的监护、积极的对症支持治疗下尽量延长孕周,甚至足月分娩。据文献报道,34~36周分娩的早产儿患病率是足月儿的7倍,母亲发生产前出血以及妊娠期高血压疾病的早产儿尤其脆弱[11],其死亡率、死产率、窒息复苏率显著增高,住院时间显著延长[12]。因此,我们认为不应设置终止妊娠的绝对时机,应仔细评估妊娠合并症和并发症的严重程度,与患者及家属加强沟通,让其了解病情与风险,减轻其心理负担,并取得理解和同意,在正确有效的措施保障基础上尽量延长孕周,妥善选择终止妊娠时机,从而降低围生儿的死亡率和患病率。而不应因害怕承担风险,认为34周以后新生儿存活率提高,盲目尽早终止妊娠,而忽略对早产儿结局的考虑,导致不必要的死亡或是遗留远期严重疾患,给家庭、社会造成严重负担。

对于胎儿畸形要求终止妊娠者,首先应明确胎儿是否确实患有畸形以及畸形的类型,建议孕妇及其家属到儿科及小儿外科咨询该类畸形的预后,如为致死性或者有严重后遗症的畸形,向患者及家属告知引产的相关风险,在患者及家属经仔细考虑后仍要求终止妊娠者方予以引产,否则不予以引产。

3.2 医源性早产终止妊娠方式

医源性尿道损伤原因及防治 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年2月—2013年2月收治的医源性尿道损伤患者20例, 均为男性;年龄17~77岁, 平均 (46.2±2.4) 岁。损伤部位:后尿道19例, 前尿道1例;原因:气囊导尿管损伤12例, 尿道扩张损伤4例, 经尿道膀胱取尿道结石、异物致伤2例, 经尿道前列腺电切致伤1例, 输尿管镜、膀胱镜及碎石钳损伤1例。

1.2 方法

本组气囊导尿管损伤均在后尿道, 行导尿管重置, 保留1~2周;尿道扩张损伤术均有假尿道形成, 分别内切开尿道狭窄段, 行尿管留置或耻骨上膀胱穿刺造瘘治疗;输尿管镜及膀胱镜损伤均为后尿道, 分别行耻骨上膀胱刺造瘘或留置尿管治疗;经尿道前列腺电切致伤者行2周尿管留置。分析病因, 并制定针对性防控对策。

2 结果

本组20例患者中, 自愈并自行排尿19例, 长期膀胱造瘘1例。无其他严重并发症发生, 无创口感染发生。

3 讨论

近年来, 社会经济取得了巨大进步, 医疗科技水平随之不断发展和完善。加之公众生活水平的改善, 健康意识及维权意识的提高, 对医疗服务有了更高的要求。保障医疗安全是维护患者权益, 确保避免医源性损伤, 提高医院和社会整体效益的关键。泌尿外科在临床众多科室中相对特殊, 操作部位的解剖结构较精细, 且随着微创医学的进步, 各种导管及经尿道微创手术在临床广泛应用, 显著增加了医源性尿道损伤的风险。

3.1 损伤原因分析

依据一般资料显示, 大部分为气囊导管造成的尿道损伤, 尿管未正常放置, 尿道内气囊充盈, 医护人员对气囊尿道结构缺乏了解, 对尿道基础解剖知识认识不足, 尿道内气囊充盈强行扩张尿道而损伤为主要原因。气囊的充盈程度及在尿道的部位对尿道损伤的程度和部位有决定性作用, 采取导尿操作的患者多有前列腺增生, 故在置入导管时存在一定棘手性, 在解剖知识掌握不扎实, 操作不娴熟的情况下, 尿道内导尿管盘曲, 易损伤尿道球部。若尿道在前列腺部裂伤, 通常伴有较为严重的出血, 需立即转为开放式手术治疗, 以挽救患者生命。尿道吻合术对勃起神经及周围肌肉均有损伤风险存在, 术后使勃起功能障碍、尿失禁发生率增加。

3.2 防治措施

(1) 了解气囊导尿管结构:有2个卵圆形侧孔构成双腔气囊导尿管, 1个为尿液引流管道, 1个为气囊注水管道。侧孔长径6mm, 尿管尖端距侧孔顶端7mm, 气囊顶端距侧孔底端约14mm, 未充盈时气囊长度为23mm。故尿液出现后, 再将气囊导尿管进入膀胱内至少43mm, 以保证气囊在膀胱内完全进入。 (2) 对患者病史详细询问, 掌握有无尿道膀胱器械手术或检查史[2]; (3) 实施正确的导管术操作, 先在尿道注入丁卡因胶浆, 充分湿润尿道再行挤压操作, 需>5min, 表面麻醉产生作用后再行导尿管插入, 需轻柔操作, 取得患者配合, 使患者全身放松, 防止尿道括约肌因刺激引起的痉挛而影响插管, 松开后不会自行退出, 并可见尿液[3]。 (4) 针对尿道扩张引起损伤的患者多有病理性狭窄存在, 选择较细的探子行扩张操作易形成假道, 故第一根控子需为Fr16, 渐增粗, 若患者尿道膜部受阻时, 需放松盆底肌, 避免暴力扩入, 对尿道有无充分湿润、探子的光滑程度进行了解, 同时, 尿道麻醉也易确保成功操作的关键环节[4]。 (5) 膀胱镜损伤:需由专科医师完成手术操作, 严格依据规程进行, 对适应征进行掌握, 需协助患者取合适体位, 充分麻醉尿道, 消除患者恐惧心理, 提起阴茎在入镜时依据镜体重量向球膜部尿道自然滑入, 后对镜体轻压至其尖端自然沿尿道前壁向膀胱滑入, 有阻力时避免强力硬推, 以免造成近膜部或膜部穿孔、撕裂、直肠穿孔, 推入操作可在尿道镜直视下进行, 提高成功率[5,6,7]。 (6) 针对取结石所致的损伤, 取石操作前需给予润滑剂置入, 碎石后取石, 必要时尿道扩张[8]。结合本次研究结果显示, 采取针对性治疗后, 患者预后良好。

综上所述, 分析医源性尿道损伤产生的原因, 采取针对性防治, 可显著改善预后, 提高患者生存质量, 受本次研究选择病例年限的限制, 远期效果还需进一步随访确定。

参考文献

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[2] Chai AK, Belville WD.Compliance and complications of clean intermittent catheterization in the spinal cord injured patient[J].Paraplegia, 2005, 33 (3) :161.

[3] 周保勤, 高秀蓉.妇产科手术并发泌尿系损伤16例的处理体会[J].中华现代外科杂志, 2009, 6 (6) :372-373.

[4] 罗春梅, 龚自力.男性患者留置Foley尿管发生尿道损伤的原因分析及防范措施[J].激光杂志, 2007, 28 (6) :19.

[5] 井元恒, 陈光耀, 陈跃英, 等.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤[J].中国内镜杂志, 2007, 13 (4) :369-370.

[6] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004:852.

[7] 刘向伟, 李建国.纤维膀胱镜尿道会师术在尿道损伤中的临床应用[J].中国内镜杂志, 2005, 11 (8) :875-876.