Schatzker

Schatzker（精选7篇）

Schatzker 篇1

胫骨上端与股骨下端形成膝关节。胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构, 一旦发生骨折, 使内、外平台受力不均, 将产生骨关节炎改变[1]。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带, 平台中央有胫骨粗隆, 其上有交叉韧带附着, 当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起[2]。高处坠落伤时足先着地, 再向侧方倒下, 力的传导由足沿胫骨向上, 坠落的加速度使体质量的力向下传导, 共同作用于膝部, 由于侧方倒地产生的扭转力, 导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时, 使膝关节发生外翻或内翻, 导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。手术复位固定是其主要治疗手段[3]。我院应用双入路微创治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折取得了良好效果, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择2012年1月至2012年12月期间我院收治的40例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者为研究对象, 其中男性28例, 女性12例;年龄25~68岁, 平均 (46.8±1.2) 岁;40例患者均无骨筋膜室综合征。

1.2 手术治疗方法:

①术前准备:患者入院后对患肢进行早期跟骨牵引 (牵引重量为5~8 kg) , 伤后最初2 d局部冷敷患肢、消肿, 给予对症治疗, 鼓励患者活动患肢足趾、足踝。对患膝进行正位、侧位摄片和CT扫描检查。患肢消肿后择期进行手术治疗。上后6~14 d实施手术。②手术操作:给予全身麻醉或硬膜外麻醉, 手术中应用止血带。选择内侧入炉切开复位, 并经皮锁定钢板来固定内侧平台。再选择外侧入路切开复位, 并利用瞄准器经皮LISS钢板微创固定外侧平台。术中复位并抬升塌陷部分关节面, 对原平台塌陷下方给予自体髂骨或异体骨植入。利用克氏针固定后在C臂机透视下确定骨折复位效果, 在确认关节面平整、下肢力线恢复后, 将LISS钢板顺眼胫骨前外侧面插入。确定钢板位置, 最后在导向设备引导下拧入锁定螺钉, 经皮打入远端螺钉。固定关节面骨块所需的空心钉要在固定LISS钢板前拧入, 撕裂部分半月板要进行修补。③术后处理:术后3 d给予预防性应用抗生素, 术后2 d拔出引流管。术后1 d指导患者开始活动足趾、足踝、股四头肌, 术后1周联系膝关节屈伸运动, 术后3个月练习下地行走。

1.3疗效评价:

膝关节HSS评分满分为100分, 疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目涉及是否需要助步器、内外翻畸形、伸直不全等, >85分为优, 70~84分为良, 60~69分为中, <59分为差[4]。

2 结果

6例患者术后浅表皮肤出现感染, 应用抗生素后感染得到控制, 同时切口愈合。40例患者随访半年骨折均愈合。膝关节HSS评分:优26例, 良6例, 中6例, 差2例, 优良率80.00%。术后未出现骨不连、钢板松动、肺栓塞、深部感染等严重性并发症。2例外侧皮肤坏死患者给予局部皮瓣转移治疗后治愈。1例内侧螺钉退出患者在骨折愈合之后6个月二次手术将内固定物取出。

3讨论

SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折多因高能量创伤导致的, 常常合并局部软组织损伤。一旦软组织受损, 骨折复杂, 关节面及骨折块复位不够理想, 即使复位后也容易发生复位丢失, 整体疗效不佳[5]。除此之外, 创伤性关节炎、感染、术后相关并发症等原因也直接影响治疗效果。患肢小腿外侧长切口机软组织剥离过度严重影响骨膜血供, 术后感染风险增加, 骨折愈合延迟[6]。近些年使用的LISS钢板内固定方案应用广泛, 因其具有微创和有效保护骨膜血供的优势, 术后感染风险下降, 钢板多角度锁定有利于把持骨块。手术前软组织的合理处理尤其重要, 术前跟骨牵引、冷敷消肿、足踝主动运动等都有利于获得良好软组织条件, 有利于降低感染风险和并发症发生率[7]。对于SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折还应警惕骨筋膜室综合征, 对于远端剧烈疼痛、麻痹者要及时测量筋膜室压力, 谨慎治疗。疗效的关键还在于胫骨关节面复位良好, 必要时植入自体骨或异体骨支撑关节面, 预防内翻或外翻。本组40例患者经双入路微创手术治疗后膝关节HSS评分优良率达80.00%。综上所述, 双入路微创治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折有固定稳定、软组织剥离少、软组织并发症少、骨折愈合率高、膝关节可早期功能锻炼、促进关节功能恢复等优点, 临床值得推广使用。

摘要：目的 总结分析双入路微创治疗方案在SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折中的应用效果。方法 选择2012年1月至2012年12月我院收治的40例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者为研究对象, 均给予双入路微创治疗方案, 通过内侧切开复位经皮钢板、外侧经皮LISS钢板内固定系统治疗, 观察患者骨折愈合情况及术后并发症情况等。结果 6例患者术后浅表皮肤出现感染, 应用抗生素后感染得到控制, 同时切口愈合。40例患者随访半年骨折均愈合。膝关节HSS评分:优26例, 良6例, 中6例, 差2例, 优良率80.00%。术后未出现骨不连、钢板松动、肺栓塞、深部感染等严重性并发症。2例外侧皮肤坏死患者给予局部皮瓣转移治疗后治愈。1例内侧螺钉退出患者在骨折愈合之后6个月二次手术将内固定物取出。结论 双入路微创治疗方案对SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者治疗效果较好, 固定稳定、术后并发症较少, 临床值得推广使用。

关键词：双入路微创手术,SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折,治疗效果

参考文献

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[7]卢守亮, 张寅龙, 贾世孔, 等.双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志, 2012, 15 (5) :553.

Schatzker 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均为2007年1月至2011年7月在南通大学附属医院行切开复位内固定治疗的复杂型胫骨平台骨折。按照Schatzker分型筛选出Ⅴ型和Ⅵ型骨折, 共获得37例随访资料。男15例, 女22例;年龄17~68岁, 平均42.3岁。SchatzkerⅤ型21例, SchatzkerⅥ型16例;合并软组织开放性损伤5例, 其中GustiloⅡ型3例, GustiloⅢ型2例;合并膝关节韧带、半月板损伤15例。手术方法均为切开复位解剖钢板或LISS钢板内固定, 必要时行双钢板固定双髁或联合使用拉力螺钉固定。

1.2 手术方法

术前准备时间7~21 d, 平均12 d, 无一例行急诊切开复位内固定手术。早期行石膏托固定或跟骨牵引治疗, 术前行患侧X线片、CT加三维重建和/或膝关节MRI检查, 清晰显示骨折内部情况, 准确进行骨折分型, 排除手术禁忌。

解剖钢板组择期手术患者, 采用连续硬膜外麻醉或全麻, 在止血带下操作。切口选择以骨折块易复位及固定为标准, SchatzkerⅤ型骨折, 取髌骨内外侧缘双切口或前正中切口, 外侧用支撑钢板固定, 如果内侧髁粉碎严重, 用小的“T”型钢板固定, 前方骨块用松质骨螺钉固定;Ⅵ型骨折采用外侧高尔夫钢板或联合内侧“T”型钢板固定。

Liss钢板组采用连续硬膜外麻醉或全麻, 本组均为髌骨外侧缘切口, 仅暴露胫骨平台骨折区域, 以能够满足复位要求为准, 同时能够探查半月板和交叉韧带, 当伴有内侧髁粉碎性骨折时, 可在平台内侧附加小切口, 帮助内侧髁的复位, 对于内髁严重粉碎的骨折块, 不能把持锁钉者, 给予3.5 mm系统有限加压锁定小钢板固定, 有骨质缺损者一定要植骨。对于关节面的骨折, 需用松质骨拉力螺钉予以固定, 但不能妨碍Liss系统的锁定螺钉打入, 骨折两端保证至少各有3枚螺钉固定。

若术中探查有修复可能者, 半月板予以保留一期缝合, 其他破碎的半月板予以切除, 断裂的韧带尽量行一期修复。

1.3术后处理

术后第2天行股四头肌收缩活动, 术后第3天进行CPM机功能锻炼, 伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤者, 石膏固定3~4周。

1.4 临床疗效的评估

采用美国膝关节外科协会评分评价手术疗效。影像学检查评估胫骨平台骨折愈合情况、关节面有无塌陷、力线是否异常及有无骨性关节炎表现。

1.5 统计学方法

应用SPASS 18.0统计学软件进行统计学处理, 计量数据用 (±s) 表示, 两组计数资料率的比较采用Fisher确切概率法, 采用Logistic回归统计方法分析以下因素与手术疗效的关系:手术时机、骨折类型、是否合并软组织血管损伤、骨折块粉碎及关节面塌陷程度、内固定类型及骨折复位情况。

2 结果

2.1 术后功能评分与骨折复位的关系

37例患者术后均获得平均2.9年 (1~5年) 的随访。术后根据美国膝关节外科协会评分结果, 优7例, 良13例, 差17例, 术后优良率54%。其中解剖复位的16例患者中优为7例, 良7例, 差2例, 优良率为88%;满意复位的17例患者中良6例, 差11例, 优良率为35%;而复位不良4例中优良率为0。三者在术后功能评分上差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 术后功能评分与内固定的关系

解剖钢板组28例中, 优3例, 良10例, 差15例, 优良率46%;LISS固定组9例中优4例, 良2例, 差3例, 优良率66%。两组术后功能结果差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.3 术后并发症及其相关风险因素

2周内手术23例, 2周后手术14例, 平均12 d (1~3周) 。Ⅴ型骨折愈合平均18周 (12~24周) , Ⅵ型骨折愈合平均21周 (12~36周) 。术后并发膝关节强直25例, 感染4例, 内翻畸形8例 (6例约8°, 2例超过10°) , 外翻畸形5例 (2例约6°, 3例超过10°) , 骨折不愈合1例, 创伤性关节炎23例, 术后复发关节面塌陷7例。术后患肢功能的好坏与手术时机的选择、软组织损伤的严重程度、膝关节韧带、半月板的完整性及骨折的复位情况密切相关 (P<0.05, 见表1) 。

3 讨论

1979年, Schatzker等人对胫骨平台骨折提出了一种新的分类方法, 共分为六型, 其中Ⅴ、Ⅵ型为高能量型骨折也称为复杂型损伤[4]。目前对于该两型骨折 (合并严重软组织损伤的除外) , 通常采用切开复位内固定治疗, 以解剖钢板和LISS钢板较为多见, 以求达到坚强的内固定、解剖复位、早期关节活动。

Gosling等[5]通过生物力学测试认为, 单侧Liss钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折即可以达到良好的力学稳定, 骨折移位仅与载荷大小有关, 与固定方式无关。但作者发现, 由于骨折类型的个体差异很大, Liss钢板的近端4枚锁钉尽管能够较大限度地兼顾平台的3个断面, 但是对于后内侧骨折块不稳定或内侧柱粉碎骨折, 难以实现有效固定的时候, 还是需要内侧钢板固定。对于复杂关节面的平台骨折, 必须使用拉力螺钉, 一方面可弥补Liss钢板所不具备的骨片间加压作用, 另一方面还可以起到软骨下支撑的作用。本研究中, 解剖钢板组有5例术后出现螺钉松动, 其中2例出现退钉, 外侧平台塌陷, 分析原因可能与患者高龄, 有骨质疏松, 且与过早下地负重行走有关。Liss钢板组有2例内侧髁关节面复位丢失, 原因可能为该2例联合使用了后内侧有限接触加压小钢板协助固定内侧髁碎骨块, 因骨块粉碎严重, 不能把持螺钉导致关节面复位丢失、塌陷畸形发生。复杂型胫骨平台骨折一般关节面塌陷移位较重, 治疗比较困难, 手术选择哪种内固定方式, 需要考虑各方面的因素。

Marsh等[6]在一项前瞻性研究中指出, 即使骨折获得解剖复位, 也不能保证获得术后功能结果完全满意, 因复杂型胫骨平台骨折常伴有副韧带/半月板的损伤。一项回顾性随机临床对照研究指出复杂型平台骨折术后一年内出现X线上关节炎表现的概率为28.5%[7]。Weigel等[8]的长期随访指出, SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折并发创伤性关节炎的发生率为88%, 与本研究66%的发生率相近。限于本研究病例数量较少及随访时间短的不足, 该并发症将随着随访时间的延长而增加。从这些数据不难看出关节软骨、韧带及半月板的损伤会明显增加关节退变的速度, 导致创伤性关节炎病变提前发生, 因此术中需要尽可能的保留半月板, 解剖复位塌陷的关节面。

骨折愈合不良也是复杂型胫骨平台骨折术后常见的并发症, 与骨折块粉碎严重、内固定不稳固、植骨区骨质吸收或再压缩、感染等有关[9]。Nikolaos等[10]报道了复杂型骨折的内翻畸形发生率为27.3%, 与本研究内翻畸形发生率21.6%相近。本研究还发现手术时机的选择、骨折周围软组织损伤的严重性及骨折的复位情况与骨折的愈合密切相关。

综上所述, 适当延长术前准备时间, 术中尽量采取小切口, 保留半月板, 行侧副韧带一期修补, 获得坚强的骨折内固定的同时自体髂骨植骨恢复关节面, 能够有效的减少术后并发症的发生率。

摘要：目的 探讨影响复杂型胫骨平台骨折手术疗效的相关因素。方法 2007年1月至2011年7月切开复位解剖钢板或LISS钢板内固定治疗复杂的胫骨平台骨折患者37例, 男15例, 女22例;年龄1768岁, 平均42.3岁。按照Schatzker分型, Ⅴ型21例, Ⅵ型16例。采用美国膝关节外科协会评分评价手术疗效。影像学检查评估胫骨平台骨折愈合情况。应用Logistic回归法对手术时机、骨折类型、是否合并软组织血管损伤、关节面塌陷程度、内固定类型、骨折复位等因素进行分析, 并观察这些因素与手术疗效的相关性。结果 37例患者随访15年, 平均2.9年。术后根据美国膝关节外科协会评分标准评分, 优7例, 良13例, 差17例, 优良率54%。创伤性骨性关节炎发生率62%, 并发膝关节强直68%, 感染11%, 内翻畸形22%, 外翻畸形14%。结论 延长术前准备时间、解剖复位并植骨恢复平台关节面有利于促进骨折早期愈合, 降低骨折愈合不良的风险。合并半月板及关节内、周围韧带损伤会加快膝关节的退变, 增加创伤性关节炎的发生。

关键词：Schatzker分型,胫骨平台骨折,手术,并发症

参考文献

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Schatzker 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例, 其中男性16例, 女性5例, 年龄25~65岁。车祸伤15例, 日常生活伤6例, 术前均根据胫骨平台损伤程度及骨折块大小术前均行CT及MRI检查, 鉴别韧带及骨折损伤情况, 根据Schatzker分型均为Ⅴ型, 合并交叉韧带损伤3例, 骨筋膜室综合症1例, 半月板损伤4例, 所有病例均采用单侧支撑钢板结合空心加压螺钉治疗,

1.2 适应证及手术时机

本法适用于所有SchatzkerⅤ型, 该类损伤往往伴有严重的皮肤软组织损伤, 刘一[2]等提出局部软组织条件应作为选择手术时机的标志, 损伤严重的待软组织损伤恢复之后进行手术治疗, 合并有骨筋膜室综合症、血管及神经损伤、开放性损伤, 软组织破坏不严重的则行急诊手术。

1.3 手术方法

待硬膜外麻醉成功后, 取仰卧位上驱血带, 取膝前外侧或后内侧切口, 根据软组织损伤情况及内外骨折移位及关节面塌陷程度选择单一手术切口, 6例内侧损伤严重选择后内侧切口, 11例外侧损伤严重选择前外侧切口, 4例内外侧均有塌陷及内外侧软组织挫伤较重选择正中切口, 根据手术需要选择切口长度, 不行皮下剥离直接剥离骨膜, 进入关节腔内探查骨折情况、塌陷程度及韧带损伤情况, 清除关节腔内积血、血块和碎骨片, 彻底冲洗关节腔。充分显露胫骨平台的内外髁, 在直视下撬拨复位, 尽可能将骨折块解剖复位。对塌陷严重者, 在塌陷平台下方约3.5cm骨皮质处开一骨窗, 通过该骨窗用骨膜起子或顶棒将塌陷的平台轻轻撬起复位, 取自体髂骨从骨窗植入, 见关节面恢复平坦后行支撑钢板固定, 另一侧通过牵引、撬拨整复骨折后, c型臂透视见骨折复位满意, 于皮肤切一小口, 于关节面下2cm用导针穿过骨折线, 见骨折对位准确, 旋入首枚空心加压螺钉后根据骨折线情况不同角度植入2~3枚加压空心螺钉。对于双侧均有不同塌陷的均行植骨后, 严重侧行支撑钢板固定, 对侧行空心钉固定, 对于合并交叉韧带、半月板损伤同时预以修复, 无法修复的待二期关节镜下修复, 术毕仔细冲洗创腔, 放置负压引流, 闭合切口。对于部分严重粉碎性Ⅴ型骨折, 可采用双侧支撑钢板固定, 骨缺损者植骨。

1.4 术后处理

术后切口内负压引流24~48h, 石膏托固定3周, 固定期间行股四头肌及腘绳肌等长收缩练习, 3周后去除石膏, 行CPM及膝关节无负重功能练习。10周后视骨折愈合情况逐步开始负重练习。

2 结果

本组21例, 随访6个月~2年, X线片示骨折全部骨性愈合, 膝关节屈伸0~120°。根据Rasmussen评分标准进行标准进行评价, 本组优16例, 良3例, 可2例, 优良率达90.5%。无切口皮肤坏死、感染及关节不稳。

3 讨论

(1) 随着现代骨科的发展, 胫骨平台骨折的治疗观念不断更新, 因为胫骨前内外侧皮下组织少、血供差、充分暴露及植入厚重内植物对软组织损伤重, 而传统的切开复位双髁钢板内固定手术需要广泛的软组织剥离、显露, 可进一步损害软组织及破坏骨折块的血液供应, 治疗不当将导致胫前皮瓣坏死、关节不稳定、创伤性关节炎及关节功能障碍[3]。本着骨与软组织并重的原则, 而有限切开、微创内固定成为目前主要治疗方向[4], 单一切口下空心钉结合支撑钢板解决了双侧支撑钢板软组织破坏严重、剥离广泛的缺点, 相对微创, 又取得了坚强固定, 大大减少了软组织进一步损伤, 减少了并发症, 缩短了手术时间, 有利于骨折软组织早期愈合及膝关节的功能练习。

(2) 注意事项, 术前必须进行全面、细致的手术评估, 充分利用影像学检查, 明确骨折、韧带半月板及血管神经损伤情况, 选择手术时机, 合适手术入路, 做到心中有数。术中做到操作轻柔、细致、术野清晰, 尽量减少骨与软组织的损伤, 明确支撑钢板与空心钉置放位置, 术中C臂机透视必不可少, 保证骨折对位情况, 关节面恢复高度, 内固定物置入位置及关节力线恢复情况, 术后医务人员要制定细致的康复计划, 耐心指导, 为患者的早期康复奠定基础。

参考文献

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Schatzker 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组265 例, 男176 例, 女89 例;年龄18～64 岁, 平均35.7 岁。受伤机制:交通伤135 例, 高处摔伤72 例, 运动或行走时摔伤37 例, 重物砸伤21 例。左膝154 例, 右膝102 例, 双膝同时伤9 例。所有患者均行正侧位X线检查并行3D-CT检查。治疗方式:石膏外固定等保守治疗44 例, 切开复位内固定治疗221 例。

1.2 研究方法

根据X线检查结果, 对胫骨平台骨折进行常规Schatzker分型, Ⅰ型:外侧平台劈裂骨折, 无关节面塌陷;Ⅱ型:外侧平台劈裂骨折合并关节面塌陷;Ⅲ型:单纯外侧平台塌陷骨折;Ⅳ型:内侧平台骨折;Ⅴ型:双侧平台同时受累及的骨折;Ⅵ型:双侧平台骨折合并干骺端骨折。

根据胫骨平台俯视图, 经胫骨髁间嵴作矢状位直线, 把胫骨平台分为外侧柱及内侧柱。根据在手术过程中各部位显露的难易程度, 把胫骨平台分为四区:髁间嵴中点与上胫腓关节连线把外侧柱分为前外侧区a及后外侧区d;髁间嵴中点与内侧副韧带中点连线把内侧柱分为前内侧区b及后内侧区c (见图1) 。对所有病例进行3D-CT检查, 根据骨折累计各区情况, 对Schatzker分型进一步细化分出亚型。

对265 例胫骨平台骨折进行统计, 分析各型及亚型的病例数和发病率, 比较两种分型的漏诊率及对指导治疗方案的满意度。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 12.0统计学软件处理, 两组数据的比较采用LSD-t法, P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

通过3D-CT检查, 把常规Schatzker分型又分出若干亚型, 我们称为改良的Schatzker分型, Ⅰa型:前外侧区劈裂骨折;Ⅰd型:后外侧区劈裂骨折;Ⅰa-d型:外侧柱劈裂骨折。Ⅱa型:前外侧区劈裂骨折合并关节面塌陷;Ⅱd型:后外侧区劈裂骨折合并关节面塌陷;Ⅱa-d型:外侧柱劈裂骨折合并关节面塌陷。Ⅲa型:前外侧区塌陷骨折;Ⅲd型:后外侧区塌陷骨折;Ⅲa-d型:外侧柱塌陷骨折。Ⅳb型:前内侧区骨折;Ⅳc型:后内侧区骨折;Ⅳb-c型:内侧柱骨折。Ⅴa-bc型:前外侧区合并内侧柱骨折;Ⅴd-bc型:后外侧区合并内侧柱骨折;Ⅴad-bc型:内外侧柱同时骨折。Ⅵa-bc型:前外侧区合并内侧柱骨折累及干骺端;Ⅵd-bc型:后外侧区合并内侧柱骨折累及干骺端;Ⅵad-bc型:内外侧柱同时骨折累及干骺端。

265 例患者根据改良的Schatzker分型, 分析各型及各亚型的病例数及发病率:Ⅰ型24 例 (9.1%) ;Ⅰa型14 例 (5.3%) , Ⅰd型4 例 (1.5%) , Ⅰa-d型8 例 (3.0%) 。Ⅱ型79 例 (29.8%) ;Ⅱa型40 例 (15.1%) , Ⅱd型8 例 (3.0%) , Ⅱa-d型31 例 (11.7%) 。Ⅲ型27 例 (10.2%) ;Ⅲa型18 例 (6.8%) , Ⅲd型3 例 (1.1%) , Ⅲa-d型10 例 (3.8%) 。Ⅳ型24 例 (9.1%) ;Ⅳb型6 例 (2.3%) , Ⅳc型6 例 (2.3%) , Ⅳb-c型15 例 (5.7%) 。Ⅴ型56 例 (21.1%) ;Ⅴa-bc型32 例 (12.1%) , Ⅴd-bc型6 例 (2.3%) , Ⅴad-bc型18 例 (6.8%) 。Ⅵ型46 例 (17.4%) ;Ⅵa-bc型25 例 (9.4%) , Ⅵd-bc型5 例 (1.9%) , Ⅵad-bc型16 例 (6.0%) 。常规Schatzker分型漏诊9 例。

所有265 例患者中, 有36 例患者常规Schatzker分型与改良的Schatzker分型结果不符合, 不符合率为13.6%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。256 例可以明确纳入常规Schatzker分型, 常规Schatzker分型漏诊9 例, 行3D-CT检查后进入改良的Schatzker分型。其中3 例需要手术治疗, 漏诊率为3.4%。27 例行X线检查不能明确骨折在哪个分区, 经3D-CT检查后骨折分区明确, 其中6 例发现关节面塌陷大于5 mm, 需要手术治疗。两者的分型正确率分别为86.4%和100%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。在改良的Schatzker分型中, 27 例分型需要更改, 具体更改为:5 例由Ⅰ型改为Ⅱa型, 3 例由Ⅰ型改为Ⅱa-d型, 7 例由Ⅱ型改为Ⅴa-bc型, 4 例由Ⅱ型改为Ⅴd-bc型, 8 例由Ⅱ型改为Ⅴd-bc型。

所有患者中, 28 例根据常规Schatzker分型不需要手术, 但根据改良的Schatzker分型则需要手术, 更改率为10.6%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。改变手术方案后, 16 例需要术中增加植骨;6 例由前外侧入路改为后外侧入路;8 例由单纯前外侧入路、“T”型板固定改为内外侧联合入路, 外侧“T”型支撑板固定, 后内侧或内侧用1/3管型板或“L”型板固定。

3 讨论

3.1 常规Schatzker分型的缺点

胫骨平台向后有10°～11°的后倾角。在膝关节正位片上, 胫骨平台的后半部分被遮挡, 不能清楚显示;侧位片上, 内外侧柱的投影像相互重叠, 各个分区的细节不能清楚显示[3]。

常规Schatzker分型是建立在X线检查 (二维图像) 基础之上的分型方式, 目前已经不能满足临床的需要, 其缺点如下:a) 对骨折的漏诊率高。X线检查对隐匿性裂隙骨折不能清楚显示, 对小的骨折块显示不清。我们研究的265 例患者, X线检查漏诊9 例, 行3D-CT检查后进入改良的Schatzker分型, 其中3 例需要手术治疗, 漏诊率为3.4%。b) 对骨折具体部位显示不清。常规Schatzker分型不能明确各个分区累及情况, 为治疗方案的选择带来困难。所有265 例患者, 有36 例患者的常规Schatzker分型与改良的Schatzker分型结果不符合, 不符合率为13.6%。27 例行X线检查不能明确骨折在哪个分区, 经3D-CT检查后, 骨折分区明确 (见图2～3) 。c) 对骨折程度认识不足。Wicky等[4]对42 例胫骨平台骨折分别进行X线与3D-CT的图像进行比较, 结果显示X线检查对骨折的程度明显低估, 低估率为42.9%。根据X线的Schatzker分型制订手术方案, 手术过程中发现手术入路的错误率为13%, 内固定方式的错误率为23%。我们的研究发现, 所有患者中, 28 例根据常规Schatzker分型不需要手术, 但根据改良的Schatzker分型则需要手术, 更改率为10.6% (见图4～6) 。改变手术方案后, 16 例需要术中增加植骨;6 例由前外侧入路改为后外侧入路;8 例由单纯前外侧入路、“T”型板固定改为内外侧联合入路, 外侧“T”型支撑板固定, 后内侧或内侧用1/3管型板或“L”型板固定。

3.2 3D-CT对胫骨平台骨折的诊断价值

3D-CT可以对胫骨平台进行轴位、冠状位及矢状位三维平面扫描, 模拟胫骨平台的解剖结构, 显示胫骨平台的全貌, 对骨折类型有比较全面的认识。在冠状面与矢状面可以直接测量骨折塌陷与劈裂的程度。3D-CT扫描更直接的、立体的体现骨折块和主体骨的关系, 给手术入路选择及内固定物放置指明了方向。根据这些数据, 对常规Schatzker分型具体分出亚型, 为选择折, 诊断为Schatzker Ⅰ型骨折

c区, 细分为改良的Schatzker Ⅳc型骨折

诊断为Schatzker Ⅰ型骨折, 可以保守治疗d区且有塌陷, 细分为改良的SchatxkerⅡa-d型骨折, 需要手术治疗合适的手术入路、骨折复位、内固定以及如何植骨提供客观依据。

Macarini等[5]对25 例胫骨平台骨折患者进行X线检查及3D-CT处理, 结果显示X线检查与CT检查的诊断符合合正侧位片, 诊断为Schatzker Ⅲ型骨折分为改良的Schatzker Ⅵd-bc骨折固定, 存在骨折再移位风险

率仅为48%, 有60%的患者再进行3D-CT检查后需要改变治疗方案。行X线检查的8 例患者, 显示轻度移位或塌陷骨折, 再行3D-CT检查, 发现关节面塌陷的程度及骨折块的大小比X线检查严重, 具有手术指证。

我们的分析结果显示, 265 例患者中X线检查漏诊9 例, 行3D-CT检查后进入改良的Schatzker分型, 其中3 例需要手术治疗, 漏诊率为3.4%;27 例X线检查不能明确骨折部位在哪个分区, 经3D-CT检查后, 骨折部位分区明确, 得以选择正确的手术入路及固定方式。X线检查不能发现胫骨平台中心区的骨折, 行3D-CT检查均能明确诊断。胫骨平台裂隙骨折行X线检查漏诊率很高, 行3D-CT检查均能明确诊断。两者的分型正确率分别为86.4%和100%。

3.3 胫骨平台分为二柱四区的意义

仅把胫骨平台分为外侧平台与内侧平台已经不能满足临床的需要, 很多学者对胫骨平台骨折进行了深入的研究, 探索了一些新的手术入路。罗从风等[6]提出了三柱分型法, 并依此设计了■窝内侧倒“L”形入路, 显露胫骨近端后内侧结构, 可以清楚显示c区及后交叉韧带止点等;禹宝庆等[7]运用切除部分腓骨小头的后外侧入路治疗胫骨平台外、后侧区骨折;王满宜等[8]运用保留腓骨头的后外侧入路, 术中游离并保护腓总神经, 直接显露d区骨折。参阅目前国内外的研究现状, 结合在临床工作的探索, 我们把胫骨平台分为二柱四区, 方便我们更容易的认识胫骨平台的解剖特点, 更清楚的显示骨折累计的区域, 能够对常规Schatzker分型进一步细分[9]。

3.4 改良的Schatzker分型的优点及对治疗的意义

常规Schatzker分型过于笼统, 对胫骨平台骨折的分型不明确, 常直接导致术前对治疗方案的误判:对a区合并内侧柱骨折认识不足, 依然采取前外侧入路, 应用单一“T”型或“L”型钢板固定, 而不注意内侧结构的不稳定, 遗留内侧柱塌陷, 最终导致膝内翻畸形愈合;对d区合并内侧柱的骨折, 采取前外侧入路联合内侧入路, 如不能对d区有效显露, 则复位不理想, 固定不确切;对合并d区及c区骨折, 不能自后侧入路显露骨折块, 进行直视下复位及骨折块的牢固固定, 术后摄X线片见骨折复位不理想, 后侧骨块无螺丝钉有效把持固定 (见图7～10) 。改良的Schatzker分型把胫骨平台两柱四区的受累情况进行了详细又全面的阐述, 可以明确骨折累及范围。根据改良的Schatzker分型, 骨折的具体分区采取更直接的手术入路或多个联合入路, 使骨折块显露更直接, 固定更确切。

X线检查与3D-CT检查对于胫骨平台骨折的明确诊断是一个相互补充、相互验证的技术结合, 只有两者相结合才能对胫骨平台骨折做出正确诊断[10]。改良的Schatzker分型就是两者结合的成果。依据改良的Schatzker分型制订治疗方案, 可靠性高, 手术前能够明确手术入路及内固定物的选择, 明显减少了误判率。单纯Ⅰa型、Ⅱa型、Ⅲa型骨折, 仅仅采取前外侧入路可完全满足需要;Ⅰc型、Ⅱc型、Ⅲc型骨折, 前外侧入路暴露, 由于腓骨头的遮挡不能清楚显示骨折及合理放置内固定物, 需要我们采用解剖结构较复杂的■窝入路或后外侧入路;Ⅴa-bc型、Ⅵd-bc型等累及两柱多个区的胫骨平台骨折, 需要采取多切口的联合入路来完成操作。

根据改良的Schatzker分型制订手术方案, 手术结果与手术前检查基本相同, 无手术入路及内固定方式的错误。我们的分析结果显示, 所有265 例患者中, 28 例根据常规Schatzker分型不需要手术, 但根据改良的Schatzker分型均需要手术治疗, 更改率为10.6%。27 例患者的X线片检查不能明确骨折部位在哪个分区, 经3D-CT处理后骨折部位分区明确, 其中6 例需要手术治疗;6 例由前外侧入路改为后侧入路;8 例由单纯前外侧入路、“T”型板固定改为内外侧联合入路, 外侧用“T”型支撑板固定, 后内侧或内侧用1/3管型板或“L”型板固定。常规Schatzker分型与改良的Schatzker分型前后手术方案更改率为11.3%。

改良的Schatzker分型对损伤程度及治疗方法的选择提供了直接的量化标准, 患者和医生更容易沟通, 医生根据实际损伤情况作出的治疗方案患者更容易接受[11]。

3.5 对改良Schatzker分型的几点说明

由于腓骨小头的遮挡, 外侧柱的a区和d区不能在一个手术切口内充分显露, 故我们在分型时把a、d区分开描述。内侧柱骨折仅累及b区, 可经前内侧入路;仅累及c区, 可经后内侧入路;如b、c区同时累及, 行膝内侧手术入路, 适当游离皮瓣, 可同时显露整个内侧柱, 所以我们在改良的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型中, 为了方便、易记把b、c区合并为内侧柱 (bc) 统一描述。

分型时采取骨折在哪个区域严重, 分型以哪个区域为主的原则。骨折往往不是严格的限定在某一个分区:外侧柱的骨折, 骨折线可能跨过髁间棘到达内侧柱;主要累及a区的骨折, 骨折线可能延伸到b区。如果仅根据骨折线累及的区域进行简单的分型, 会很繁琐, 也不实用, 失去了分型的意义。我们的经验是以需要复位及固定的骨折块优先, 累及很少的区域或简单的裂隙骨折, 如果不影响治疗方案的制订可以不作重点考虑。

3.6 改良Schatzker分型的不足之处

3D-CT技术使图像更立体、直观、完整地显示骨折的位置、形态等特点, 多角度地观察骨折情况以及各个部位之间的解剖关系, 能更全面地了解骨折移位程度与范围。改良的Schatzker分型没有充分的展示3D-CT的这一优点。改良的Schatzker分型主要着眼于骨折累及的部位, 并不能完全体现骨折损伤的严重程度, 对骨折移位程度、粉碎程度、软组织损伤情况、合并的血管、神经损伤情况、关节内附属结构损伤情况, 均没有得到充分体现, 这是常规Schatzker分型及改良的Schatzker分型的共同缺点。目前, 探索更加合理的能全面反映骨折损伤情况, 又能体现周围组织的损伤程度的分型, 依然是迫切解决的难题, 需要我们继续努力。

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Schatzker 篇5

1 资料与方法

1. 1一般资料微创经皮钢板植入术 ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO) 组25例,男14例,女11例; 平均年龄( 40. 5 ± 2. 4) 岁; 按Schatzker分型[2],Ⅰ型9例,Ⅱ型10例,Ⅲ型6例; 致伤原因: 交通伤16例,高处坠落伤7例,摔伤2例。平均随访时间( 14. 2 ± 2. 6) 个月。

传统切开复位内固定术( open reduction internal fixation,ORIF) 组25例,男12例,女13例,平均年龄 ( 38. 8 ± 1. 2 )岁; Schatzker分型[2],Ⅰ型6例,Ⅱ型8例,Ⅲ型11例; 致伤原因: 交通伤11例,高处坠落伤8例,摔伤6例。平均随访时间( 13. 8 ± 2. 9) 个月。两组在性别、年龄、随访时间及骨折分型比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,均具有可比性。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 MIPPO组腰硬联合麻醉成功后,患者仰卧位,消毒铺巾,取胫骨近端前外侧弧形小切口,逐层切开,于半月板下方切开关节囊,向上牵开半月板暴露胫骨平台,骨膜剥离器于骨膜外钝性分离,形成软组织通道,塌陷的平台给予撬拨复位,有骨质缺损者,取适量自体髂骨填充,确认关节面平整及下肢力线恢复后选取合适长度锁定解剖钢板插入,C型臂透视钢板的位置满意后,于接骨板近端拧入普通螺钉使钢板与骨干贴紧,远近端行锁定螺钉固定,骨折两端保证至少各有3枚螺钉固定。冲洗,放置引流管,闭合切口,皮肤行皮内缝合,无菌敷料包扎。

1. 2. 2 ORIF组腰硬联合麻醉成功后,患者仰卧位,消毒铺巾,取胫骨近端前外侧切口,依次切开,牵开肌肉组织,暴露骨折断端,清除骨折断端的血凝块和嵌入的软组织,复位骨折( 有骨质缺损者进行植骨) 良好后,选取合适普通解剖钢板置于胫骨近端外侧,钢板远近端螺钉固定。C型臂透视见骨折复位及内固定位置良好,冲洗后放置引流管,闭合切口,无菌敷料加压包扎。

1. 3术后处理术后抬高患肢,术后12 h给予抗凝治疗。术后48 ~ 72 h内拔引流管,术后6周扶双拐下地部分负重,术后12周结合X线复查结果逐渐弃拐行走,完全负重行走。1. 4疗效评价标准a) 观察并记录手术时间、术中术后出血量、术后总引流量、引流管留置时间,骨折愈合时间及术后并发症的发生情况。b) 根据Merchant评分标准对术后疗效进行评定。

1. 5统计方法应用SPSS 13. 0统计软件进行数据处理,根据患者观察指标和数据的不同,计量资料用( x珋± s) 表示,采用t检验; 计数资料采用 χ2检验。检验水准为 α = 0. 05。

2 结果

本组患者术后全部获得随访,随访时间10 ~ 17. 5个月,平均( 14. 0 ± 2. 8) 个月。X线检查均获得骨性愈合。

2. 1术中及术后情况MIPPO组手术时间( 76 ± 6. 8) min、术中出血量( 110 ± 11) m L、术后出血量( 85 ± 5. 0) m L、引流留置时间( 18 ± 6. 0) h; ORIF组手术时间( 95 ± 7. 6) min、术中出血量( 160 ± 14) m L、术后出血量( 105 ± 7. 0) m L、引流留置时间( 28 ± 3. 6) h,两组比较差异均有统计学意义( P <0. 05) ; MIPPO技术组骨折愈合时间为( 15 ± 5. 8) 周,ORIF技术组骨折愈合时间为( 17 ± 6. 0) 周,两组差异无统计学意义( P > 0. 05) 。

2. 2 术后并发症 两组内固定后,MIPPO 组 1 例切口感染,1例创伤性关节炎; ORIF组3例切口感染,1例钢板外露,1例创伤性关节炎,切口感染者,均经换药后愈合,钢板外露患者行皮瓣覆盖治疗。两组术后并发症比较,MIPPO组明显优于ORIF组( P < 0. 05) 。

2. 3 Merchant评分比较末次随访时进行Merchant疗效评定。MIPPO组优21例,良2例,可2例,优良率为92. 00% ; ORIF组优15例,良4例,可4例,差2例,优良率为76. 00% 两组优良率比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。典型病例手术前后影像学资料见图1 ~ 3。

3 讨论

胫骨平台骨折在临床中比较常见,胫骨平台主要组成部分为松质骨,周围仅有的薄层骨皮质,不如股骨内外髁坚硬,故胫骨平台为膝部骨折好发部位,SchatzkerⅠ - Ⅲ型胫骨平台骨折多发生于外侧平台,主要由外展、内收或垂直压缩力的低能量损伤造成,骨折类型相对单一,为劈裂和/或塌陷骨折,同时合并半月板、韧带等软组织损伤不多见,伤后多无严重的局部肿胀,少数会出现张力性水泡及骨筋膜室综合征等情况。本研究中所有患者膝关节轻中度软组织肿胀,均无其他合并症等情况。

胫骨平台骨折为关节内骨折[3],关键是尽可能的恢复关节面平整及高度。但是,有时术中见关节面解剖复位,术后却发现复位丢失或不良,临床上并不少见,笔者认为其原因多为植骨不够; 关节面塌陷复位不全; 术中X线不正确的投照角度,造成良好复位假象; 严重骨质疏松; 过早负重等有关。因此,应当根据每个患者的具体情况,充分的术前,术中计划,为每一个患者选择正确的个体化治疗方案,才能减少患者术后创伤性关节炎的发生。

解剖钢板的外形与胫骨近端骨骼的形态相一致,有较好的刚性和柔韧性,可以减少应力遮挡及钢板疲劳断裂,减少骨折延迟愈合甚至不愈合的发生率,然而,解剖钢板缺点也存在一些缺陷[4,5,6],术中需要广泛剥离周围软组织,造成局部血液循环差,易发生切口感染或皮肤坏死等,甚至出现骨髓炎,严重影响骨折愈合; 对于骨质疏松的老年患者,解剖钢1例创伤性关节炎; ORIF组3例切口感染,1例钢板外露,1例创伤性关节炎,切口感染者,均经换药后愈合,钢板外露患者行皮瓣覆盖治疗。两组术后并发症比较,MIPPO组明显优于ORIF组( P < 0. 05) 。板没有锁定机制,极易发生退钉,甚至断裂。

Krettek等学者首先提出了经皮微创接骨板内固定技术。近些年来,骨折的治疗从解剖复位坚强内固定向生物学固定已被广大临床医生认可[7],目前使用MIPPO技术治疗胫骨平台骨折在国内已得到广泛应用,并取得了良好的临床效果。MIPPO技术可明显减少骨折部位滋养动脉和骨膜血管的破坏,通过最小的手术干预,减少手术对骨折区域血运造成的再次损伤,获得最大限度的内环境稳态,最终取得最佳效果。Farouk等[8]尸体解剖观察发现,皮下钢板植入内固定对骨骼的血管无明显影响,骨膜与骨髓保持了良好的血液流通,而切开钢板内固定对骨骼穿支动脉干扰达86% ,影响骨折愈合。本组病例MIPPO组手术时间缩短、术中及术后出血量明显减少,优于ORIF组。

锁定加压钢板遵循了生物学固定原则,具有成角稳定性和轴向稳定性的钉板的扣锁形成内固定支架结构[9],锁钉不易拔出,很少发生内固定失败,有利于早期功能锻炼。Sommer等[10]认为,锁定钢板固定牢靠,能达到坚强内固定的要求,这样便于患者术后早期下床活动,有利于膝关节功能的恢复。本组2例患者未遵医嘱术后6周内患肢负重造成复位丢失,关节对位不良,导致出现创伤性关节炎的发生。因此无论内固定多么坚强,术后早于6周负重行走,都是不可取的。

SchatzkerⅠ - Ⅲ型胫骨平台骨折应用MIPPO技术置入内固定,使术后切口并发症明显降低。Biggi等[11]运用MIPPO技术治疗58例胫骨平台骨折,术后有4例感染。本研究中MIPPO组25例患者仅有1例出现切口感染,本人认为感染低的原因为: 采用微创切口,保持了组织血运; 皮下隧道插入钢板,大大减少深层软组织的副损伤。

总之,应用MIPPO技术置入解剖锁定板治疗SchatzkerⅠ- Ⅲ型胫骨平台骨折可避免软组织的广泛暴露,固定牢固,对骨折端提供足够的稳定性,术后并发症相对较少,符合BO理念,是治疗胫骨平台骨折较理想的方法,值得在临床上推广。

摘要：目的 探讨采用微创经皮接骨板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)与传统切开复位内固定术(open reduction internal fixation,ORIF)治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法采用MIPPO技术与ORIF技术治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折患者50例,其中采用MIPPO技术治疗25例,平均随访(14.2±2.6)个月,ORIF技术治疗25例,平均随访(13.8±2.9)个月,比较两种手术方法的手术时间、术中术后出血量、引流管留置时间、骨折愈合时间、术后并发症及术后膝关节功能评分。结果 所有患者得到随访,随访时间10~17.5个月,平均(14.0±2.8)个月。骨折均获得愈合。两组在手术时间、术中术后出血量、引流管留置时间方面比较,差异有统计学意义(P<0.05);在骨折愈合时间方面差异无统计学意义(P>0.05);在术后并发症方面差异有统计学意义(P<0.05);末次随访时进行Merchant疗效评定评分,两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论MIPPO技术治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折具有操作简便,并发症相对较少的优点,疗效确切可靠,值得在临床上广泛推广。

关键词：微创经皮技术,胫骨平台骨折,钢板内固定

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Schatzker 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组24 例, 均为新鲜骨折, 男18 例, 女6 例;年龄24～62 岁, 平均41 岁。致伤原因:车祸伤18 例, 高处跌伤6 例。闭合性损伤20 例, 皮肤损伤按AO分类, IC1型12 例, IC2型8 例。开放性损伤4 例, 按Gustilo分类, Ⅰ型3 例, Ⅱ型1 例。合并交叉韧带损伤3 例, 半月板损伤9 例, 侧副韧带损伤5 例。手术时间为伤后2周, 术前均经CT三维重建和MRI检查明确平台塌陷和韧带损伤情况。

1.2 手术方法

本组病例全部采用手术治疗。开放性骨折予急诊清创缝合伤口, 跟骨牵引治疗, 待肿胀消退、软组织情况允许后手术。根据术前骨折及软组织损伤情况, 前外侧加后内侧入路21 例, 外侧切口起于髌骨外侧与胫骨平台中点处, 然后弯向下方沿胫骨前嵴外侧缘向下, 后内侧在内侧副韧带和后斜韧带之间切开, 一般不需暴露关节腔。前内侧加外侧入路3 例, 前内侧切口经鹅足纵形劈开并向前下延伸, 外侧切口为腓骨小头前方斜向前下。首先进入关节腔内探查, 了解胫骨平台塌陷及半月板、交叉韧带损伤情况。再探查骨折情况, 将各骨折块逐一复位对齐, 恢复关节面平整, 塌陷的空腔予以充分填塞植骨, 以克氏针临时固定, 再安置钢板固定。一般内侧放置“T”形支持钢板, 外侧放置“L”形支持钢板或高尔夫解剖钢板。所有钢板放置前均需预弯塑形, 以更加贴近骨面。如有胫骨平台冠状面骨折, 可于钢板外加用拉力螺钉行矢状位固定。对合并交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤者同时予以修复, 对于无法修复者可二期在关节镜下修复或重建。术毕放置负压引流, 闭合切口, 厚敷料加压包扎。

1.3 术后处理

伤口内负压引流48～72 h拔除, 术中牢固固定者拔管后CPM锻炼, 3 d后摄片复查, 无变化者可以继续锻炼;若骨折块有移位及关节面有变化后则不能早期锻炼, 需伤肢用长腿石膏托固定于屈膝15°～30°, 固定3～4周, 石膏固定期间行股四头肌等长收缩锻炼, 拆石膏后不负重锻炼, 8～12周后逐步恢复负重锻炼。

2 结果

本组24 例, 3 例伤口有渗液经换药后愈合, 1 例皮肤坏死予转移皮瓣后愈合, 其余均甲级愈合。手术时间2～4.5 h, 平均3 h;手术出血500～1 000 mL, 平均680 mL。平均住院18 d。随访9～36个月, 有1 例胫骨平台塌陷, 出现创伤性关节炎, 1 例关节伸直位僵硬, 经松解后屈曲达90°。疗效评价采用Rasmussen[1]评分标准, 按照术后疼痛、行走能力、关节活动度、关节稳定性等项目进行评分, 优16 例, 良4 例, 可3 例, 差1 例, 膝关节功能优良率85.5%。

3 讨论

3.1 骨折的术前计划 Schatzker

Ⅴ型胫骨平台骨折为双侧胫骨平台骨折伴不同程度的关节面塌陷和髁的移位, 其涉及双髁的骨折经常是粉碎性的, 由于损伤暴力大, 不仅关节面破坏严重, 而且合并韧带等软组织损伤, 由于是复杂的高能量骨折, 单纯依靠X线难以充分了解骨折的形式和骨块的移位特点。有学者对CT三维重建图像指导胫骨平台骨折的手术入路及复位、植骨、内固定等问题进行回顾性研究, 认为术前CT重建可减少手术中创伤, 提高疗效。本组24 例骨折术前均行CT超薄层平扫和三维重建, 在三维CT重建图像的指导下选择合理的手术入路和内固定钢板, 撬拨复位, 取得了满意的优良率。

3.2 切口选择与重视软组织保护

在处理高能量胫骨平台骨折时, 首先要对局部软组织进行评估, 根据软组织损伤情况选择手术切口和时机。

在处理高能量胫骨平台骨折时, 首先要对局部软组织进行评估, 根据软组织损伤情况选择手术切口和时机。本组参照蒋伟宇等[2]自拟的软组织损伤评估标准均为1、2级, 采用内外侧两个切口, 大部分为前外侧加后内侧, 除非外侧软组织损伤较重或内侧髁及平台粉碎严重而采用前内侧加外侧切口, 因内侧皮肤薄而松弛, 胫骨无肌肉覆盖, 手术进一步损害软组织血运, 易导致切口愈合不佳, 甚至皮肤坏死、内固定外露、被迫取出内固定物等不良后果。本组24 例, 仅1 例皮肤坏死经转移皮瓣后愈合, 其余均一期愈合, 这与我们重视软组织保护有关。而手术时机确定对软组织保护亦至关重要, 我们的经验是不急于手术, 待肢体无水疱, 骨性标记明显和皮肤出现皱褶后手术, 时间约7～14 d, 过早手术皮肤坏死及脂肪液化发生率增加。因为是内外侧联合切口, 两切口之间皮瓣的宽度应大于外侧切口长度的1/3 (一般大于7 cm) , 以保证中间皮瓣有足够的血运[3]。在复位及置钢板时避免对皮肤粗暴牵拉、挤压, 不要剥离中间皮瓣, 内侧切口关闭时鹅足宜修复;内外侧切口均应负压引流, 防止积血感染及皮肤浮起影响血运重建。

3.3 固定要牢固, 充分植骨

关节面达解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后植骨是Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折复位满意的三要素[4]。罗从风等[5]认为, 双钢板固定法为复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定, 能有效地防止骨折再移位及膝关节力线改变, 同时可减少切口及软组织并发症, 是治疗复杂胫骨平台骨折安全有效的方法。我们在术中将外侧平台骨折复位后给予植骨支撑塌陷平台, 再用“L”型或解剖型钢板固定, 而内侧平台一般无塌陷, 用1/3管形钢板或LISS固定, 能对抗剪力、压力、旋转力, 可起到支撑托顶作用。对于关节面严重损伤或有较多骨质缺损者, 在拧紧拉力螺钉时, 应该与健侧平台比较, 以避免对骨折端的过度挤压, 使复位很好的关节面出现移位、变窄或关节软骨拱起。复杂胫骨平台骨折手术成功的关键是, 不仅要恢复关节面平整, 恢复膝关节的力线也很重要, 残留内翻将严重影响膝关节术后功能[6]。本组所有骨折内固定后再用石膏外固定, 保持下肢正常力线。我们认为, 植骨块应充分充填到关节软骨下的骨缺损腔中, 由于有坚实的植骨支托, 在骨折未愈合前, 关节功能锻炼和后期康复过程中关节面复位后再塌陷的现象得到有效控制, 对关节面的维持复位起到有效的支托作用并且有利于诱导骨折处骨愈合。本组仅有1 例关节面有轻度再塌陷, 无膝内外翻现象, 无明显创伤性关节炎发生, 正是这种充分关节软骨下植骨作用的体现。

3.4 早期合理的CPM锻炼

胫骨平台骨折制动超过4周即可导致某种程度的关节僵硬[7], 而早期的持续被动活动利于术后恢复。a) 增加关节软骨营养和代谢活动;b) 加速关节和周围软组织修复;c) 刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化;d) 缓解关节损伤或术后引起的疼痛, 且具有无痛苦、消肿快、伤口愈合好、消除关节黏连、改善关节活动度、促进关节软骨损伤的自身修复、利于移植骨膜或软骨膜转化成透明样关节软骨等优点[8]。我们的经验是单纯骨折无其他合并伤的骨折, 只要术中固定牢固, 患者可于术后3 d开始行CPM机训练, 疼痛明显者可予镇痛药和鼓励其坚持训练。3 d后摄片了解骨折固定的牢固性, 同时注意切口有无裂开。每天增加10°, 1周内坚持达90°为宜, 如关节面有塌陷的趋势则延迟训练。对于合并前交叉韧带及侧副韧带损伤术中一期修复的, 石膏外固定3周后再进行CPM机训练较好。

综上所述, 双侧支撑钢板结合植骨治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折能够达到牢固固定和早期锻炼的目的, 在防止关节面塌陷和关节僵硬、恢复关节功能、减少关节病废上比单侧钢板固定更具有良好的优越性。

摘要：目的探讨应用双侧支撑钢板结合植骨治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法24例Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折予双侧支撑钢板固定, 软骨面下方充填植骨, 合并的韧带和半月板损伤同时或二期处理, 术后予CPM功能锻炼。结果随访936个月, 平均24个月, 所有病例关节面得到恢复, 力线恢复正常, 仅1例后期出现轻度塌陷, 采用Rasmussen评分法评价术后功能, 膝关节功能总优良率为85.5%。结论双侧支撑钢板固定并植骨能够牢固固定骨折结合早期功能锻炼, 能防止关节面塌陷和关节僵硬, 是治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折的有效方法。

关键词：胫骨平台骨折,切开复位,内固定

参考文献

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Schatzker 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折39例, 其中男性26例, 女性13例;年龄21~67岁, 平均42.5岁。Schatzker分型, Ⅴ型28例, Ⅵ型11例;交通事故27例, 高坠伤8例, 重物砸伤4例;均为新鲜骨折。所有病例均行膝关节X线、CT及骨三维重建或膝关节MRI检查, 以确定骨折类型。根据骨折类型及软组织损伤程度, 制造手术方案及选择何种内固定材料。本组病例半月板损伤8例, 交叉韧带损伤3例, 侧副韧带撕裂2例, 均无小腿骨筋膜室综合征, 均未合并血管及神经损伤。术后次日即行CPM机功能锻炼, 促消肿、防黏连, 有效保护并恢复膝关节的功能。随访的患者中, 术后2周膝关节屈曲角度均达90°以上, 长期随访膝关节功能恢复满意。

1.2 术前准备及手术时机

术前先行跟骨牵引或长腿石膏托外固定, 抬高患肢, 局部冰敷, 加强患肢足主动背伸、跖屈活动, 同时使用静脉泵和甘露醇脱水消肿, 降低骨筋膜室综合征发生率, 待皮肤张力性水疱及血肿吸收消退或皮肤出现皱褶后再手术, 一般手术时间选择伤后7~10 d, 以减少感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症的发生。

1.3 手术入路与方法

患者先取垫高健侧臀部仰卧位, 再取平卧位;或者健侧在下的漂浮体位。使用气囊止血带压迫止血, 术中保持患肢膝关节屈曲40°~45°。采用前外侧及后内侧联合入路切口[1,2]。后内侧切口:沿胫骨上端后内侧缘向上作纵形弧形切口, 切口近端弧形向膝关节后方, 不超过腘窝中线, 显露胫骨平台内、后侧关节面和干骺端骨折线。前外侧切口:自髌骨外侧1~2 cm, 切口近端稍微弧形向膝关节后方, 远端延伸于胫骨结节外侧约1 cm, 避免损伤腓总神经, 显露胫骨平台外侧关节面和干骺端骨折线[3], 横行切开半月板下筋膜组织, 缝合筋膜与切口上方皮肤, 向上翻起半月板并显露外侧平台面。两切口之间宽度不少于7 cm[4], 以免影响切口间皮肤血供。骨折复位、固定时, 首先行后内侧入路, 显露胫骨平台内、后侧关节面和干骺端骨折线, 用克氏针插入关节面下骨质内行撬拨复位, 尽量恢复胫骨平台的完整性及高度。若胫骨平台有压缩性塌陷, 于平台下方约4cm处用骨刀纵行凿取1 cm×2 cm大小骨皮质块, 在凿下骨皮质处用金属棒插入窗口内向上顶挤, 使塌陷骨软骨面复位[5]。关节面塌陷大于等于5 mm, 复位后关节面下有骨缺损必须植骨[6]。将人工骨或自体骨块填塞至塌陷平台下方, 用金属棒顶实, 恢复关节面解剖, 再将凿下的皮质骨盖住骨窗。术中C型臂X线机透视, 复位满意后行克氏针临时固定。若内髁粉碎严重则采用肱骨近端解剖型锁定板、“L”型锁定板或“T”型锁定板固定;若内髁骨折块大, 粉碎不严重, 用短的有限接触动力加压接骨板固定, 从而为外侧平台骨折的解剖复位和内固定创造结构和力学条件。钢板螺钉位置依据骨折块形态、骨折线而定, 根据力学原则以固定主要结构性骨块为主, 但都宜先行单皮质固定以免影响外侧平台的复位、固定, 然后行外侧入路, 显露胫骨平台外侧关节面和干骺端骨折线, 同样撬拨复位、植骨后用相对较长胫骨近端外侧解剖型锁定板固定, 这样使远端3~4个螺钉孔的位置既远离骨折端, 又可避免与内侧钢板固定螺钉相互干扰, 导致应力集中, 螺钉断裂, 骨折线远端锁定螺钉分散固定。外侧钢板固定好后, 根据固定需要在不受外侧钢板螺钉影响条件下可将内后侧钢板固定螺钉改为双皮质, 或较长的单皮质固定, 以保证内后侧固定的稳定性。固定骨折术中发现半月板

2 结果

39例患者术后获15~72个月随访, 平均26个月。所有患者均未出现皮肤并发症, 也未出现筋膜室综合征、下肢深静脉栓塞及骨折延迟愈合及畸形愈合等并发症。所有患者骨折临床愈合时间平均为16周;X线片检查胫骨平台均未发生二期塌陷, 无膝关节机械轴对线不良;膝关节屈曲度为125°~135° (平均128.5°) 。膝关节功能采用Rassmussen膝关节评分标准对膝关节屈伸活动度、疼痛、行走能力、膝关节稳定性等6个方面进行评定, 优23例, 良12例, 可4例, 优良率为89.7%。典型病例影像学资料见图1~6。

3 讨论

SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折多数为年轻人, 常见于高能量损伤, 骨折多合并严重的胫骨平台关节面的塌陷、半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带的损伤以及血管神经损伤, 治疗不当常引起严重的功能障碍。胫骨平台骨折的治疗目标是获得一个无痛、稳定、活动正常的膝关节[8]。手术目的是:关节面解剖复位, 坚强内固定, 早期患肢功能锻炼, 尽量少的剥离软组织, 恢复关节面的完整性, 降低发生创伤性关节炎及关节僵直的概率, 并最大限度地减少膝关节周围并发症的出现。所以, 胫骨平台骨折的关节面解剖复位, 坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素[9]。如何能够在手术中最大程度地减少对骨骼和周围软组织的创伤, 并获得适合骨折愈合的稳定性和生物性环境, 是目前骨科治疗的难题。

采用联合入路结合锁定钢板微创治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折即通过有限切开、直接与间接复位技术 (韧带牵引复位术和开窗复位技术) 、微创内固定、植骨, 可使术野软组织剥离与损伤降至最低。内后侧切口保证了与外侧切口间足够宽的皮桥, 大大减少了皮瓣坏死及术后软组织感染。间接复位技术尽量保障骨折碎块的血供, 后内侧钢板可以有效抵抗骨折块向后内侧移位的趋势, 外侧支撑钢板维持外侧平台的稳定性。通常骨折移位程度轻, 易复位, 稳定性好的一侧先放置钢板, 一般先放置后内侧再放置外侧[10], 先通过后内侧钢板固定后内侧较完整的结构性骨折块, 从而为外侧骨折块的解剖复位和经皮固定创造结构和力学条件;外侧支撑钢板的远端远离骨折端, 使其远端固定螺钉尽可能避开后内侧钢板螺钉干扰, 从而避免发生传统双钢板固定所出现的双侧螺钉的交叉干扰和人为造成新的应力集中区, 防止了内固定松动、折断和应力性骨折的发生;内外侧钢板成一定角度的固定方式使胫骨平台骨折块在膝关节屈伸和内外翻两个方向活动中都能获得稳定有效的张力侧固定, 有效提供涉及双髁的胫骨平台骨折的即时稳定性, 防止出现骨折块移位和膝关节内、外翻畸形, 维持了膝关节和下肢正常的力线[11];外侧支撑钢板和后内侧钢板均可放置在骨膜外, 可有效保护骨端的滋养动脉, 促进骨折愈合。此方法既能为术后膝关节进行早期功能锻炼提供足够的稳定性, 又能最大程度地保护骨断端及其周围组织的血供, 为骨折愈合提供了良好的生物学环境, 同时膝关节功能恢复是否良好还取决于在手术基础上及时正确的功能锻炼。涂万荣等[12]认为, 早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动, 有利于关节面骨折磨合, 促进软骨再生, 消除黏连, 防止关节挛缩, 避免创伤性关节炎的发生。我们在术后次日即进行以CPM为基础的被动膝关节锻炼和股四头肌锻炼, 根据情况在2周内部分恢复膝关节的主动屈伸活动, 2个月内膝关节必须至少伸直和屈曲90°。根据骨折愈合情况部分负重, 完全负重锻炼至少术后3个月以上。

我们采用联合入路结合锁定钢板微创治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折具有骨折复位佳、固定坚强、骨折愈合快、术后早期活动、功能恢复好等特点, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨后内、前外联合入路结合锁定钢板微创治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法 回顾分析云南陆良县人民医院自2006年3月至2011年3月收治的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折39例, 男性26例, 女性13例;年龄2167岁, 平均42.5岁;Ⅴ型28例, Ⅵ型11例。所有患者均无骨筋膜室综合征及下肢血管、神经损伤, 均采用联合入路结合锁定钢板微创治疗。结果 本组39例患者术后均获随访, 随访时间1572个月, 平均26个月。未出现皮肤并发症、筋膜室综合征、下肢深静脉栓塞及骨折延迟愈合、畸形愈合等并发症。膝关节功能采用Rassmussen膝关节评分标准评定, 优23例, 良12例, 可4例, 优良率为89.7%。结论 联合入路结合锁定钢板治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折具有骨折复位佳、固定坚强、骨折愈合快、术后早期活动、功能恢复好等特点, 值得临床推广。

关键词：联合入路,微创治疗,胫骨平台骨折

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