长期留置（精选9篇）
长期留置 篇1
神经内科患者常常因意识障碍、老年痴呆、球麻痹等原因导致其不能经口进食,需要采用留置鼻饲管供给足够的营养和药物。但长期留置鼻饲管对鼻咽部刺激较大,常导致患者鼻黏膜和咽喉部不同程度的损伤, 如出血、水肿、溃疡等［1］,以及咽喉疼痛等不适［2］。我科对80例长期留置鼻饲管患者实施干预护理措施,取得较好效果,现报道如下。
1对象与方法
1. 1研究对象
研究对象为2014年1月至2014年12月我院神经内科住院的、需要长期鼻饲营养的患者,共80例。 其中男39例,女41例; 年龄16 ~ 92岁,平均66. 85岁。临床诊断为脑血管病55例,老年性痴呆11例,帕金森病7例,运动神经元病4例,多系统萎缩3例。鼻咽部无红肿、溃疡、出血。使用随机数字表将入组对象分为对照组及观察组,各40例。两组患者在性别、年龄、病种、病情等方面比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。两组患者置管时间均在30 d以上,鼻饲管均选用CH-15复尔凯一次性鼻饲管( 无锡纽迪希亚制药有限公司生产) 。
1. 2护理方法
1. 2. 1对照组采用常规护理方法,置管时患者去枕平卧位头后仰,常规清洁鼻腔,用液体石蜡油充分润滑胃饲管10 ~ 15 cm,从鼻孔轻轻地插入鼻饲管,插鼻饲管的长度为发际至剑突的距离。插管至预定长度后常规医药胶布交叉固定在鼻翼及面颊部［3］,每日更换胶布。每日进行口腔护理2次,口腔p H值在6. 6 ~ 7. 1之间的患者均选用0. 9% 氯化钠溶液棉球清洗。
1. 2. 2观察组对意识清楚的患者置管前护士予以心理护理干预,评估患者心理状态,多次与患者及家属进行交流,耐心讲解留置鼻饲管的必要性、插鼻饲管的方法等,逐渐让患者及家属接受插管,消除其恐惧紧张心理。插管时患者半卧位,抬高床头30 ~ 45°,清洗鼻腔; 并向鼻腔内滴入1 ml麻油润滑鼻腔,并用麻油润滑导管前端至预插长度,插管的长度为发际至剑突距离的基础上再延长10 cm。插管时戴无菌手套,右手采用“握笔式”插入预定长度,将3M医用胶布剪裁成Ⅰ 型,胶布上部为2. 5 cm × 2. 5 cm,粘贴与鼻部皮肤; 中部为长0. 7 cm × 宽1 cm; 下部为长0. 5 cm × 宽2 cm, 环绕固定鼻饲管。固定好的鼻饲管悬浮在鼻腔中央, 每3日更换鼻饲管胶布。每日口腔护理2次,口腔p H值在6. 6 ~ 7. 1之间的患者均选用活性银离子抗菌液 Ⅱ型溶液棉球清洗,再用汇涵口泰溶液喷洒口腔及咽部。用0. 9% 生理盐水溶液清洗鼻腔后,在鼻腔内滴入少量麻油润滑鼻腔。
1. 3统计学处理
使用SPSS 17. 0软件对各项数据进行统计分析, 结果采用 χ2检验和t检验,P < 0. 05为差异具有统计学意义。
2结果
对照组一次置管成功率为45% ( 18 /40) ,两次置管成功率为75% ( 30 /40) ; 观察组一次置管成功率为67% ( 27 /40) ,两次置管成功率为100% ( 40 /40 ) 。两组患者置管成功率比较,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。
置管30 d后对照组患者鼻腔黏膜红肿8例,溃疡2例,鼻部皮肤过敏5例,口腔异味5例,鼻饲管脱出10例( 鼻饲管滑脱10 cm即为脱管) 。观察组患者鼻腔黏膜红肿2例,鼻部皮肤过敏1例,未出现溃疡、口腔异味、鼻饲管病例。两组发生护理并发症情况比较, 差异有统计学意义( P < 0. 05) 。
3讨论
3. 1鼻饲管置入的护理要点
观察组采用麻油为润滑剂,因其油脂含量高,润滑效果好。插管前对患者的鼻腔至咽喉部予以润滑,并用麻油涂抹在导管外部前端至需插入的长度,使鼻饲管更润滑,便于插入［4］。麻油富含营养素、维生素E, 主要成分为不饱和脂肪酸,渗透作用强,能改善局部营养且有润滑作用［5］,可滋润黏膜,且对人体无害,易被患者接受。有研究［6］显示,麻油具有防过敏、解毒、消肿的作用。
两组患者均选用复尔凯一次性硅胶鼻饲管,该管有5个侧孔,尖端至第5侧孔距离10 cm,观察组患者置入鼻饲管的长度在体表测量的基础上延长10 cm, 以确保鼻饲管的侧孔均穿过食管进入胃内,可避免刺激性药物注入时对食管下段产生药源性损伤及黏膜下出血［7］。同时可避免长期注食、注药对食管下段产生的压力刺激,减少患者的不适感。
3. 2口鼻腔的护理
活性银离子能主动吸附细菌、真菌及病毒,通过破坏酶蛋白的活性从根本上杀灭这些微生物［8］,因此其杀菌能力较传统的生理盐水更强。活性银离子抗菌液 Ⅱ型溶液与正常口腔p H值接近,与生理盐水比较,能有效地保持口腔清洁和湿润,减少口腔异味、咽部红肿。每次口腔护理后用0. 9% 生理盐水清洗鼻腔,再向鼻腔内滴入少量麻油,可形成一层保护膜,对鼻腔黏膜有滋润营养及润滑作用。
3. 3鼻饲管的固定方法
用普通医用胶布将鼻饲管在鼻翼两侧及面颊部交叉固定会使患者皮肤受到刺激,部分患者出现过敏反应［9］,长期采用传统的固定法易造成患者鼻腔黏膜受到鼻饲管的压迫,造成局部黏膜红肿、溃疡,鼻部变形及患者不适反应,导致非计划性拔管。观察组使用3M胶布Ⅰ型固定鼻饲管,固定好的鼻饲管悬浮在鼻腔中央,减少了鼻饲管对鼻腔侧壁黏膜的压力。3M医用弹力胶布透气性好,黏附力强,且3日更换胶布1次, 既可以减少普通医用胶布引起患者鼻部皮肤的不适及频繁更换胶布造成的管道牵拉引起患者疼痛,同时又减轻了护士的工作量。
4结论
神经内科需长期留置鼻饲管患者较多,部分患者需要终身置管,故导管的维护和患者的护理显得尤为重要。需要护士耐心细致地观察和护理,在操作中注重每一个环节,才能更好的提高护理质量,减少护理并发症的发生。
长期留置 篇2
静脉内瘘是目前最理想的血管通路[1]。临床上有很多患者由于自身血管条件差或经过多次动静脉内瘘手术失败而无法再行动静脉内瘘手术。半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管被用作血透通路，在大多数透析治疗中正发挥越来越重要的作用。我科在2005年5月～2009年3月共为126例患者进行了双腔带带涤纶套长期留置管置入术的临床并发症的观察和治疗研究,现将我们应用情况报道如下。资料与方法
1.1 对象 我科血液净化中心共行双腔带涤纶套长期留置管置入术126例,其中男67例,女59例;年龄18～76岁,平均56 ±17岁。原发病为慢性肾炎69例,糖尿病肾病36例,高血压肾病16例，多囊肾4例，急进性肾炎1例。这些患者大部分因表浅静脉栓塞、动脉硬化、内瘘管阻塞、自体血管过细、内瘘狭窄，无法再建立内瘘术而改用双腔带涤纶套长期留置管。
1.2 材料 采用美国Quinton公司Permcath 型号为13.5Fr的带涤纶套双腔导管, 由柔软硅橡胶材料制成；长36cm ,涤纶套至尖端19cm,动静脉端口相差2.5cm；外接管上印有动静脉管腔容量。
1.3 置管方法 首选右侧颈内静脉[2],患者平卧位,肩后垫枕,头后仰15°～30°并转向左侧,于胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点, 应用seldinger技术置入导丝后,在体表标记确定皮下隧道位置及隧道开口处,用手术刀切一0.5cm切口,钝性分离,用隧道牵引针牵引导管由该切口进入皮下隧道达穿刺点, 并采用撕脱型扩张导管置管法将导管置入颈内静脉,导管顶端置于右心房或上腔静脉与右心房的交界处。皮下遂道约9～10cm , 涤纶套距皮肤出口2～3cm ,隧道内导管必须要保持良好的弧度, 以免导管打折。将导管送入上腔静脉根部反复抽试血流良好, 再分别在动静脉管腔内充满1∶1肝素盐水, 最后缝合切口, 固定导管位置于右侧胸部, 动静导管外口盖上肝素帽, 以备透析使用。
1.4 导管的使用和维护 一般在置管后第2天开始透析。如需急诊透析，亦可立即使用,但易发生局部渗血及皮下血肿。每次血液透析时用碘酒、酒精消毒隧道出口及导管的动静脉接头,用无菌注射器将导管内肝素盐水抽出,然后连接上动静脉透析管路,开始透析。透析期间动静脉接头处用无菌敷料覆盖,透析结束后每侧导管内分别注入1∶1肝素生理盐水1.5ml,无菌肝素帽封口,无菌纱布包扎。每2～3个月预防性应用尿激酶封管一次。具体方法:5～10万U尿激酶加0.9%氯化钠注射液3～5ml分别注入导管的动、静脉腔内,保留15～20min后抽出, 再用肝素生理盐水封管。
1.5 并发症及处理 堵管、血流不畅、留置管感染为长期深静脉留置双腔导管的主要并发症。①堵管及血流不畅。若留置导管不久即出现血流量不足则很可能为导管位置不佳紧贴血管壁或导管转弯处角度过小引起,经适当调整导管位置后可好转,可切开涤纶套位置皮肤游离涤纶套后适当调整导管,直至动静脉两端均血流通畅为止,用线将涤纶套固定于皮下,缝合切开并包扎。若置管很长时间后出现血栓及血流不畅,可能与管腔内纤维蛋白鞘的形成有关。浓肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治疗。可取10万U尿激酶一支, 5万U稀释于生理盐水3-5ml中,注入导管动静脉端并保留20min后抽出,再将剩余的5万U尿激酶混入肝素生理盐水封管。亦不排除长期留置导管，右侧颈内静脉狭窄有关，可行右侧颈内静脉血管彩超检查，如与颈内静脉狭窄有关，则拔除导管。②导管感染。透析开始1-2h出现寒战发烧, 血培养阳性, 在排除其他原因后可考虑导管感染。每日给予肝素+抗生素封管+全身抗生素运用,可有效控制导管的相关感染。抗生素局部封管应连续使用3～5次；抗生素全身应用连续3～7d。若经过上述处理仍然未能得到控制,应该拔除或更换导管。结果
共行双腔带涤纶套长期管留置术126例。经右颈内静脉置管118例次,其中5例为超声引导下穿刺置管；超声检查提示右侧颈内静脉狭窄或堵塞8例,经左侧颈内静脉置管。所有患者手术经过均顺利, 无出现局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症。76例患者置管结束后即开始血透治疗, 治疗过程中无明显局部出血、血肿等。血流量能保持在200～300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例, 行肾移植6例, 改腹透治疗4例, 血流下降或堵管无法行透析拔管5例，管路自行脱落2例，感染16例,因感染经处理后无效拔管10例。现有88例在正常运用, 双腔带涤纶套长期管留置时间最短1个月, 最长留置时间至今已达37个月仍在应用。讨论与体会
长期留置 篇3
随着老年透析患者不断上升以及糖尿病肾病导致慢性肾功能衰竭病例的增多，这类人群的透析通路面临的问题也成为当今透析治疗的重要问题之一，中心静脉留置导管已作为血液透析的血管通路在临床上的应用非常普遍，而经皮下隧道穿刺中心静脉留置涤纶导管在一部分患者中已作为永久性的通路使用。我血透中心2009年12月—2012年8月病人用长期留置导管透析的有18例，通过对长期静脉留置导管的细心观察和精心维护，提高了患者的透析效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组18例病人，男性5例，女性13例，年龄46-85岁，8例为糖尿病肾病，5例慢性肾小球肾炎，4例为肾病综合征，因血管条件差无法建立动静脉内瘘或动静脉内瘘失功而采取长期留置导管术。
1.2导管留置方法。我中心采用带cuff的涤纶套双腔导管长36cm，涤纶环距导管尖端19cm，首选右颈内静脉，采用经皮置管法，置管在相对无菌的手术间进行，患者取去枕仰卧位，在两侧肩胛骨之间垫高，两肩落下，头后仰15-30度，头转向穿刺部位对侧。应用seldinger技术，先按常规颈内经脉插管方法放入导丝，采用撕脱型扩张导管置管法，在穿刺点切开皮肤，分离皮下，在锁骨上窝近锁骨中点1/3处切一小口，隧道针尾部带导管，拉动隧道针带导管从锁骨中点1/3小切口至穿刺部位切口，皮下隧道8-10cm以上，涤纶套距皮肤导管出口处约2-3cm，然后沿血管送入导管，调整导管位置与方向，防止局部成角，置管后检查管道是否通畅，用生理盐水冲洗导管腔内的血液，再在管腔内注入2∶1肝素生理盐水12500单位封管，穿刺部位切口缝线后与隧道口均以无菌敷料覆盖，动、静脉端用纱布包裹后固定于胸前。插管后以影像学检查确定插管的深度，插管的顶端应达到腔静脉和心房连接处，以保证足够的血流量。
1.3结果。18例病人均插管成功，无局部血肿及周围组织损伤，顺利透析。1例并发感染，经使用抗生素封管、静滴和口服后控制；5例血栓形成，血流不畅，使用尿激酶封管并配合口服抗凝剂之后，导管血流不畅症状改善；2例死亡，其余均持续使用，效果满意。
2护理
2.1置管前护理。留置长期导管属于有创操作，患者对手术容易产生恐惧感，另外长期携带导管在日常生活中有许多不便，患者易产生排斥心理，向病人及家属做好解释工作，让其了解留置长期管在透析过程中的重要性，取得患者的配合，消除紧张、焦虑、恐惧心理。向患者解释术中的注意事项，配合体位，避免咳嗽等。插管时严格遵守无菌技术操作则，预防导管感染的发生。
2.2置管后护理。
2.2.1术后观察。术后第1天要严密观察病人生命体征，是否有胸闷、憋气、胸痛等症状，穿刺切口及隧道口有无渗血及血肿形成，血肿或瘀斑的大小等。如发现局部较严重渗血或有血肿形成时，立即报告医生，采取相应的止血方法，直至出血停止，并更换敷料。术后首次透析，严密观察局部出血情况及生命体征的变化，了解导管功能是否良好。
2.2.2术后维护。向患者及家属交代插管后保持敷料清洁干燥，穿刺切口缝线约10天可拆除。睡眠时不要挤压导管，建议健侧卧位或平卧位；立位时避免过度弯腰，以防止导管脱落或移位。置管侧上肢避免负重和剧烈活动，冬天时可将内衣剪一长20cm的开口并上拉链，以便透析时使用，避免着凉。涤纶套与周围组织粘连约需2周，交代患者穿脱衣服动作要轻柔，防止牵拉、扭转。定期测量cuff距出口处的位置，以及导管外露部分的长度，并做好记录。
2.2.3严格无菌操作。每次透析时应注意观察留置导管处皮肤有无红、肿、热、痛或脓性分泌物，首先用消毒棉签消毒皮肤导管隧道口周围，沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再次消毒皮肤并更换无菌敷料；其次是用无菌纱布消毒导管外露部分，用无菌棉签消毒导管口2次，先用5ml无菌注射器抽出管内封管液，检查有无血凝块，抽出50ml血液后再改接动脉端引血上机。透析过程中接头处用无菌辅料包裹，尽量减少导管接口处的暴露时间。
2.2.4管路固定與封管。协助患者保持良好的舒适的体位，透析管路固定在患者身上，嘱避免头颈部剧烈的活动，防止导管的扭曲、受压而影响透析。透析结束后用20ml生理盐水冲洗管腔内血液，消毒棉签消毒导管口两遍，遵医嘱予纯肝素或尿激酶溶液按管腔容积增加0.1ml正压封好动静脉端，我中心使用的长期导管动脉端管腔1.3ml，静脉端管腔1.4ml，拧紧新的消毒肝素帽，用无菌纱布包裹后固定在胸前。
2.3常见并发症的护理。
2.3.1血流不畅。不能达到血液透析流量要求，置管早期如发生血流不畅，考虑导管贴壁致侧孔覆盖在管壁上和隧道弧度问题。考虑贴壁时，嘱咐患者调整透析体位，左右转身，用20-50ml注射器取生理盐水接导管口，快速推注，冲开导管尖端，使其不再贴壁。另外，导管皮下隧道弧度太小易使导管成角，导致血流不畅，让患者轻轻转动颈部，行手法局部按摩导管角度和位置。一般处理后均能达到血流量要求，血流量在200-300ml/min。
2.3.2血栓形成。是导管中后期发生血流不畅主要原因。长期导管放置时间较长，为防止导管内及管壁外形成血栓，在管腔内注入尿激酶可以预防血栓形成，对导管内血栓形成的情况，则采用导管局部溶栓治疗，我中心用1万u/ml的尿激酶溶液，按管腔容积增加0.1ml封管，每隔10min推注生理盐水0.3ml，30min后，溶栓基本都能成功，必要时重复以上步骤。透析间隔超过3天者，需肝素重新封管1次，换药1次。对于反复出现导管内血栓形成的患者，可给予口服阿斯匹林片、华法令或泰嘉。
2.3.3感染。是长期留置导管最常见的并发症，包括导管的出口感染，隧道感染及导管相关性菌血症。导管出口处出现红肿、硬结和（或）压痛，有分泌物伴疼痛，为导管出口感染，于每次透析结束后给换药处理，并在导管出口处涂百多邦软膏，治疗1-2周；若沿皮下隧道导管径路有触痛、红斑或硬结或脓肿等，则为隧道感染，于每日定时换药，局部用庆大霉素液湿敷出口处，静脉抗炎治疗2周，形成脓肿时需切开皮肤引流脓液；透析中开始半小时左右出现与透析相关周期性寒战发热，考虑导管相关性菌血症，常规使用抗生素静滴及封管治疗2周，我中心常用第三代头孢（10mg/L）或庆大霉素（5mg/L）加肝素钠1支封管，封管溶液更换不超过48小时，必要时抽血培养，同时全身静脉应用抗生素，导管腔内滴注抗生素比外周静脉滴注效果好，滴注过程最好时间长一些，动脉端和静脉端交替滴注，如能判断是静脉端或动脉端感染，可以单独从一端静脉滴入药物。
3讨论
长期留置导管尽管有并发症发生，但是良好及时的护理干预及有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长了长期留置管的使用寿命，提高患者透析质量。由于我科目前长期置管的例数有限，在护理过程中的经验尚浅，长期管的血流不畅与体位的关系将是我中心进一步探讨的护理方向，通过查询资料，临床数据收集，使长期管的使用和维护取得更好的效果。
参考文献
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[3]刘群，刘惠兰，段晓峰.深静脉长期留置导管在血液透析中的应用研究[J].中国全科医学，2007，l0（7）：536-538
长期留置 篇4
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2014年12月我科长期留置导管行血液透析患者48例,其中男26例,女22例,年龄52~89岁,平均(69.0±9.8)岁,每周透析2~3次。原发病:糖尿病肾病21例,高血压肾病16例,慢性肾小球肾炎10例,多囊肾1例。留置导管均为美国昆顿公司生产的一次性血液透析导管及附件。置管部位均为右侧颈内静脉,置管使用时间2~62月,平均(17.6±11.4)月。将患者随机分为试验组及对照组,2组患者在性别、年龄、诊断及置管使用时间等方面经统计学检验,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
1. 2 方法
1. 2. 1 试验组方法
1.2.1.1材料
准备高领衣物1件,长7cm、宽2 cm的带孔松紧带1条为A号,长10 cm、宽2 cm的带孔松紧带2条为B、C号(市面出售的带孔松紧带每个孔径0.5 cm,孔径之间间隔1 cm),纽扣6个。
1.2.1.2制作方法
(1)将右侧上衣领口沿管路自然走向剪开,长度是置管外端全长再延伸3~5 cm(总长约15~20cm),边缘处包边,防止松散;(2)分别在衣领口、导管双翼固定处、导管尾端(避开动静脉夹)的上衣处分别缝制1粒纽扣,左右两边各3粒,共6粒;(3)选择一侧安装带孔松紧带:领口的纽扣套上A号松紧带,导管双翼固定处、导管尾端的纽扣分别套上B、C号松紧带即可使用,见图1。
1.2.1.3操作方法
患者穿着经改良后的高领衣物,血液透析治疗前后均由专科护士操作:(1)上机前护士直接扭开纽扣使上衣形成一个“V”字形开口,松开松紧带即可对无菌敷料包裹的导管进行相关操作,见图2;(2)血液透析过程中将已连接的动、静脉端管路用医疗巾包裹好后可直接使用松紧带固定(松紧以1指为宜),见图3;(3)下机后护士常规消毒、封管,盖好肝素帽,将包好无菌纱布的管路固定于松紧带上。松紧带末端及对侧开口扣上纽扣即可,见图4、图5。
1.2.2对照组方法
对照组患者穿着日常高领衣物,血液透析结束后置管处常规消毒封管,盖好肝素帽,用无菌纱布包裹肝素帽,并用胶布使导管顺势固定在皮肤上[2]。
1.2.3评价方法
试验组患者经护士指导后,穿着改良的高领衣物,对照组按常规方法,2组分别行血液透析10次,每次由固定2名护士采用自行设计调查表收集资料:询问患者有无发生导管扭曲;有无发生因长时间粘贴胶布导致局部皮肤过敏;头颈部活动是否受限、不舒适;询问操作护士是否操作便捷或感到繁琐。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。定量资料用(±s)描述,2组间比较采用t检验;计数资料用百分比(%)描述,2组数据比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在连续观察10 次血液透析后对照组发生3 例因胶布松脱致导管扭曲,试验组未发生导管扭曲,与对照组比较,差异无统计学意义( P>0. 05) ; 对照组局部发生皮肤过敏57 次; 试验组衣物经改良后未发生胶布过敏现象,与对照组比较,差异有统计学意义( P<0. 01) ; 对照组43 例患者诉穿脱衣物不方便,试验组7 例患者诉轻微牵拉感,与对照组比较,有统计学差异( P<0. 01) ; 对照组52 例护士操作后感上下机操作不便,试验组4 例护士操作后感不便,与对照组比较,有统计学差异( P<0. 01) ,见表2。
3 讨论
3.1有效避免皮肤过敏,患者舒适度提高
(1)由于留置导管外端需使用胶布固定于皮肤,长时间与皮肤接触后易导致局部皮肤发生不同程度接触性皮炎,轻者出现红斑瘙痒等不适,重者产生丘疹、水疱甚至破溃等严重后果,大大降低了患者的舒适度,给患者带来痛苦[3]。本研究的改良方法在患者血透结束后管路经无菌纱布包好直接固定于松紧带上,避免胶布黏贴皮肤,且带孔松紧带可以随意调节纽扣扣眼,松紧适宜。(2)冬季患者穿着较多衣物时,血液透析上机前直接解开松紧带第2、3粒纽扣,管路可经上衣开口处穿出,从衣服隔层穿出,避免患者反复脱衣而受凉。
3.2方便护士操作,提高工作效率,规避护理风险
(1)高领衣物经改良后,患者上下机时护士不会因为领口过小而拉拽患者衣物,打开纽扣即可铺无菌巾,管路呈自然走向与血管连接,避免了导管扭曲、折叠的风险;(2)省去了因胶布脱落需反复给患者粘贴固定的工作,减少了护士工作量;(3)加强导管固定,且松紧可调节,降低了导管滑脱的风险。
3.3改良衣物取材方便,经济成本低,实用性强
该方法购买材料方便、价格低廉,松紧带如发现污染或老化可直接取下更换,使用便捷。
在医疗服务市场竞争日趋激烈的情况下,护理安全成为衡量护理服务的重要指标,也是病人就医选择的最直接、最重要的指标之一[4]。在卫生部提出的“优质护理服务示范工程”中,导管的护理工作质量在整个护理工作中占有尤为重要的作用[5]。高领衣物经改良后不论在日常生活中还是血液透析治疗过程中均能有效固定管路,规避了管路扭曲、折叠的护理风险,并且长期置管患者经穿着改良后的衣物,大大提高了舒适度及满意度。此方法取材方便,实用性强,值得推广。
摘要：<正>随着血液净化技术的发展以及国家医疗保障体系的完善,依靠维持性血液透析生存的患者数量激增,越来越多的老年人、血管条件差、透析血管耗竭的尿毒症患者需要置入深静脉长期留置导管。但长期置管使用一段时间后导管双翼固定孔处缝线自然脱落,使导管外端的管路悬挂在患者身上,容易造成管路扭曲、脱落,患者有悬垂感,一般处理方式是将留置导管动静脉外端用无菌纱布包好后外缠胶布固定于皮肤上,但长时间如此固定,容易造成皮肤过敏、胶布松
参考文献
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[3]阳绪容,秦勤,何芳.巧用3M液体敷料预防粘胶类产品过敏[J].中华现代护理杂志,2015,21(18):2225.
[4]刘玲,沈军.规范化培训在新进护士护理安全培训中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(20):2369.
长期留置 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
36例带涤纶套颈内静脉双腔留置导管病人中, 男24例, 女12例;慢性肾小球肾炎17例, 糖尿病肾病11例, 多囊肾3例, 肾病综合征2例, 红斑狼疮性肾病3例;年龄21岁～81岁;留置导管时间36.12个月±11.15个月。
1.2 材料
采用美国鲲腾公司生产带涤纶套双腔导管, 型号:MAHURKARMAXID, 长度36 cm, 动脉腔容量1.6 mL, 静脉腔容量1.7 mL, 有一涤纶环, 与套管配套的隧道针、扩张导管套管。
1.3 置管方法
均选择右侧颈内静脉, 在手术室C臂引导下病人取仰卧位, 头略偏向左侧充分暴露右侧颈部三角区。穿刺点取右侧胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头夹角顶点作为穿刺点。常规消毒铺巾后局部麻醉穿刺处及皮下隧道处, 针头朝同侧乳头方向, 成功进入静脉, 回抽通畅后将导丝从穿刺针芯进入, 固定导丝, 在导丝出口处作1个1.5 cm长的皮肤切口, 然后在同侧锁骨下3 cm～4 cm处作长1.2 cm的皮肤切口, 用隧道针在切口间作一弧形皮下隧道, 把双腔导管从锁骨下隧道口放入, 从另一隧道口拉出, 管壁涤纶套距出口2 cm, 扩张器从导丝处放入, 扩张后把双腔导管套在导丝处置入颈内静脉, 边送边撤去双腔导管硬质层, 拔出导丝, 抽吸通畅后注入与管腔容积相同的肝素钠原液, 在C臂引导下确定导管无扭曲、打折及位置正确再缝合皮下隧道口, 用无菌敷料覆盖, 10 d～14 d拆除缝线。
2 护理
2.1 术前检查
术前按医嘱完善相关检查, 如出凝血时间、血红蛋白, 给病人测体温, 拍片了解有无颈内静脉狭窄等。做好知识宣教, 指导病人术前进行清洁手术部位皮肤, 保持清洁卫生, 避免污染或感染。
2.2 术中护理
由熟练操作的医生在手术室C臂引导下置管, 确定导管位置, 提高置管成功率, 防止导管扭曲、打折, 保证操作过程严格执行无菌技术。
2.3 术后护理
术后严密观察手术部位有无肿胀, 隧道及周围有无渗血、渗液, 缝线有无脱落, 导管有无滑脱等。拆线前每天消毒隧道口及穿刺处, 更换敷料及贴膜。
2.4 每次血液透析前后使用涤纶套双腔留置导管的注意事项
只有经过培训的血液透析人员才能进行导管换药和透析治疗[1] 。操作前洗手、戴口罩, 并嘱病人也戴口罩, 头转向另一侧, 操作时护士和病人严禁谈话, 周围禁止打扫, 以减少各种引起感染的机会。透析前先取下覆盖隧道口的贴膜及包裹动静脉端的纱布, 观察隧道口有无渗血、红肿, 戴无菌手套, 用2%碘伏方纱消毒出口处皮肤, 由内向外消毒, 消毒直径>10 cm, 并清除隧道口分泌物, 用75%乙醇除去动静脉夹子表面血垢, 并观察动静脉导管有无破损、裂缝。再用2%碘伏方纱包裹导管头端15 min～30 min, 切忌反复涂擦, 在隧道口覆盖无菌纱布或贴膜并妥善固定。
取无菌治疗巾铺于隧道口导管外露部, 并置一块无菌方纱在治疗巾上, 先取下动静脉端肝素帽, 用无菌注射器抽出导管内封管肝素液及可能形成的血凝块, 在操作时留置导管口要用无菌注射器套上并用无菌纱布包裹, 尽量减少直接暴露在空气中, 特别是天气炎热及梅雨季节。透析结束后用20 mL注射器抽吸生理盐水分别在动静脉端快速注入, 用力冲刷管壁, 以防止残余血液滞留, 再根据病人情况选择封管液。
2.5 并发症预防与护理
2.5.1 导管相关感染
导管相关感染可分为隧道口感染、隧道感染及导管相关菌血症。护士每天换药时要严密观察导管周围皮肤有无潮红、破溃, 透析中有无发热、寒战。皮肤瘙痒者可用2%碘伏消毒后在隧道口周围涂擦氟康唑软膏, 防止抓破皮肤引起感染。对贴膜过敏者改用无菌敷料覆盖, 隧道口有红肿时可外涂莫匹罗星软膏或口服抗生素, 一般可治愈。若隧道皮下肿胀、出口处有脓性分泌物应使用敏感抗生素治疗2周以上, 无效时需拔管。导管相关菌血症用广谱抗生素全身用药, 及时做外周及导管血培养, 根据药敏结果选择敏感抗生素, 用药1周～2周并用抗生素在动静脉端导管滴入效果更佳, 使用一次性肝素帽, 肝素盐水加抗生素封管。
2.5.2 导管栓塞
导管栓塞是长期留置导管最常见的并发症, 因导管较长且埋于皮下, 使用时间长, 可因病人高凝状态、颈部活动量大而皮下脂肪少发生扭曲、肝素用量不足等致血栓形成[1]。护士应了解病人凝血状态, 监测出凝血时间, 掌握封管液种类。在血液透析前应抽出导管内封管液, 抽吸不畅时切忌强行向导管内推注液体。根据病人的不同情况采用浓肝素、肝素加尿激酶定期封管, 有时可在透析血液流量不足时将动静脉端反接几次, 重新正接, 较多导管可恢复理想的血流量, 但尽可能减少反接次数[1]。一旦发现血栓形成, 及早尿激酶干预治疗可取得较好效果。晚期导管腔内或在导管前端表面易形成纤维蛋白鞘, 采用尿激酶10×104 U溶于生理盐水20 mL中各取10 mL分别从导管动静脉端同时微泵缓慢注入, 持续30 min, 连续治疗7 d , 再通率达到96%[2]。根据监测出凝血时间口服小剂量阿司匹林或华法林能有效预防导管栓塞。
2.5.3 空气栓塞
每次血液透析结束或换药后夹紧导管端上的夹子, 拧紧肝素帽, 透析时连接导管套牢, 防止松动漏气, 如操作不慎而出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁、痉挛等空气栓塞症状应立即关闭动静脉端导管夹子, 将病人置于头低脚高左侧卧位, 并予吸氧、叩背, 鼓励病人咳嗽, 必要时予高压氧舱治疗。
2.6 健康宣教
长期涤纶套双腔留置导管的应用对90%以上病人来说是血管通路建立的最后选择, 做好护理很重要。除精心护理外, 还应给病人做好健康教育。指导病人保持隧道口及导管外露部敷料干燥, 尽量避免淋浴, 如需淋浴, 一定要将导管及皮肤出口处用3M胶布密封, 以免淋湿后感染。尽量不去或少去公共场合, 如局部一旦出现红、肿、热、痛等现象应立即就诊, 以防感染扩散。不吃辛辣、油腻、含胆固醇高的食物, 以免加重凝管几率, 不宜做剧烈运动或睡眠时压迫导管侧, 以免血液回流过多造成阻塞, 必要时按医嘱服用抗凝剂。防止抓破皮肤, 穿宽松的衣服, 穿脱衣服时防止牵拉、误拉导管, 可在导管部位的衣服缝制拉链, 方便换药及透析时应用。对敷料经常易脱落者可自制“丁”字形绷带固定。指导病人掌握留置导管一般情况不宜另作他用, 如抽血、输液等。如果一定要用 (如病人需大量补液或无其他输液通路等) , 使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管, 防止堵塞或感染。
3 结果
通过严格的操作, 正确使用导管, 细心观察, 严格执行无菌技术, 耐心指导病人的自我护理及配合。36例颈内静脉长期置管进行维持性血液透析病人中, 1例发生隧道口感染, 经抗生素2周治疗后好转, 3例导管感染经有效抗生素治疗加封管, 1例因再次感染后拔管, 其余使用至今。3例导管栓塞经有效尿激酶溶栓后正常使用。其余全部能满足血液透析的要求。
4 小结
通过颈内静脉长期置管进行维持性血液透析, 体会到只有通过严格的操作、精心的护理才能使导管保留时间长, 感染率低、血流量大, 且不需要动脉内瘘成熟时间及动静脉穿刺。
摘要：对36例血液透析病人使用颈内静脉长期留置导管, 给予严格的操作, 正确使用导管, 细心观察, 严格执行无菌技术, 耐心指导病人的自我护理及配合。结果有4例发生导管感染, 经抗感染、抗生素治疗加封管后, 1例再发感染后拔管, 3例发生导管栓塞, 经尿激酶溶栓后正常使用。
关键词：双腔留置导管,颈内静脉,血液透析,护理
参考文献
[1]叶朝阳, 血液透析血管通路的理论与实践[M].上海:上海医科大学出版社2001:87;91;309.
长期留置 篇6
1 临床资料
本组128例, 男76例, 女52例, 年龄17~90岁;留置胃管时间1个月~3年;其中重症肌无力1例, 脑挫裂伤35例, 肺部感染25例, 脓毒症15例, COPD15例, 脑血管病37例。其中堵管1例, 脱管5例, 胃潴留4例。
2 护理
2.1 胃管的选择
使用胃管, 要选用管径适宜, 有弹性, 质地软。临床上一般选用硅橡胶胃管。
2.2 置管方法
临床上我们将胃管经一侧鼻腔插入胃内, 从管内灌注流质饮食, 水和药物的方法。协助患者取坐位或仰卧位, 铺治疗巾于颌下。测量插管长度, 用液体石蜡润滑胃管前端。一手持纱布托住胃管, 另一手持镊子夹住胃管沿一侧鼻孔缓缓插入, 至咽喉部时 (约14~16cm) 嘱患者做吞咽动作, 随即将胃管迅速插入。昏迷患者插管时, 应去枕平卧, 头向后仰, 当胃管插入15cm (会厌部) 时, 托起患者头部, 使下颌靠近胸骨柄, 徐徐插入至预定长度。当胃管插入预定长度时, 要确定胃管是否在胃内: (1) 用注射器抽取胃液; (2) 将听诊器放于胃部, 用注射器快速注入10mL空气, 听气过水声; (3) 将胃管末端放入水中, 看有无与呼吸一致的气泡冒出[2]。
2.3 固定
用胶布固定胃管于鼻翼或面颊部。清醒患者, 下床活动时应, 应用关针别在病号服肩膀处。
2.4 拔管
用纱布包裹近鼻孔处的胃管轻轻前后移动胃管, 嘱患者做深呼吸, 待慢慢呼气时, 一手反折胃管, 轻柔的一次性完成拔管。清洗患者口鼻, 擦去胶布痕迹, 协助患者漱口。
2.5 预防并发症
2.5.1 感染性并发症
(1) 腹泻:在普通病房腹泻的发生率为3%, 在ICU高达70%[3]。鼻饲液配制要防止污染, 食物放置不能超过24h。鼻饲的温度以37~42℃为宜。鼻饲时要注意浓度不能过稠, 一次的量不能超过200mL, 滴速不能过快。鼻饲时应由稀到稠, 由少到多, 有慢到快。胃肠功能差及未饮用过牛奶的患者, 鼻饲时应慎用牛奶及豆浆。菌群失调者, 可应用双歧杆菌制剂;肠道真菌感染, 遵医嘱给予抗真菌药。腹泻频繁的患者, 要保持肛周皮肤的清洁和干燥。 (2) 便秘:指导患者家属及患者, 要调整营养液的配制, 增加纤维素丰富的蔬菜和水果。每天进行腹部环形按摩。必要时遵医嘱给予开塞露, 果导片或者低压灌肠。老年人根据情况要人工取便。要随时观察患者有无肛裂等情况。 (3) 胃食管反流误吸:要选用管径适宜的胃管, 匀速滴注。昏迷患者应在翻身前给予鼻饲。危重症患者鼻饲前应吸净气管内痰液, 鼻饲时和鼻饲后, 应取半卧位。必要时, 遵医嘱给予胃动力药物, 鼻饲前应回抽, 检查胃潴留量, 不能超过150mL, 如果超过150mL, 遵医嘱暂停鼻饲或者延迟鼻饲。鼻饲间隔时间不能少于2h。误吸发生后, 立即停止鼻饲, 给患者取侧卧位, 头偏向一侧, 吸出气道内的吸入物。 (4) 胃潴留:每次鼻饲量不能超过200mL, 间隔时间不能少于2h。每次鼻饲完之后, 应取高枕卧位或半卧位。病情允许的情况下, 可鼓励患者床上和床边活动。增加翻身次数, 胃潴留的重症患者, 可遵医嘱给予胃复安加速胃的排空。
2.5.2 机械性并发症
(1) 鼻咽食道黏膜损伤和出血:长期留置胃管的患者, 应选用硅橡胶质地的胃管, 减少插管时对鼻咽食道黏膜的损伤。插管前要给患者做好充分的解释, 取得患者的配合, 并且置管时动作应轻柔。每日用石蜡油滴鼻, 防止鼻咽黏膜干燥糜烂。每天进行口腔护理两次, 根据胃管种类不同, 定期更换胃管。鼻腔黏膜出血量较多时, 可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布填塞止血;咽部黏膜损伤后, 可用雾化吸入减轻黏膜充血水肿;食道黏膜损伤出血, 遵医嘱给予制酸, 保护黏膜的药物。 (2) 胃出血:重型颅脑损伤者可以预防应用制酸药物, 鼻饲时间间隔不易过长。鼻饲时, 抽吸力量应适当。牢固固定患者的胃管, 防止意外脱管, 增加置管的次数, 损伤黏膜。躁动时, 给予约束, 必要时遵医嘱给予镇静药。出血停止48h后, 可以慎重开始鼻饲, 从<15mL/次开始。胃出血时, 可用冰盐水洗胃, 凝血酶注入, 并且暂停鼻饲。必要时给予三腔两囊管压迫止血。 (3) 胃管堵塞:食物或药物未充分磨碎或药物磨碎混合后因配伍禁忌而产生凝块致堵管, 或因营养液流速过缓造成饲管阻塞。一般7天更换一次胃管, 防止胃管老化, 每4h用温水冲管一次, 每次鼻饲后均应用温开水冲管。饲入的药物要充分磨碎, 不同药物要分开注入, 以免发生配伍禁忌;制作管饲营养素时应将肉类、蛋、菜类食物充分搅碎过滤。一旦发生堵管, 可试用大号注射器接温水在胃管上反复做推、吸动作, 不要用果汁或碳酸饮料, 千万不要用探针去试图疏通堵塞的胃管, 可能刺穿胃管甚至损伤消化。 (4) 食管狭窄:缩短鼻饲时间, 今早恢复正常饮食。插管要轻, 快, 准, 稳, 避免反复插管, 并给予牢固固定。拔管前训练带管喝水, 吃饭。食管狭窄者进行食管球囊扩张术, 饮食从流质、半流质过度至正常饮食。
2.5.3 感染性并发症
(1) 吸入性肺炎:防止胃食管反流及误吸。仰卧位患者有34%发生吸入性肺炎, 而保持半卧位时仅有8%[3]。美国CDC建议ICU患者采用半卧位以降低吸入性肺炎的危险。监测胃内残留量作为降低吸入性肺炎风险的方法。必要时应用抗生素。 (2) 腹泻:鼻饲液配制应严格要求, 防污染。温度适宜。
2.5.4 代谢性并发症
(1) 血糖紊乱:鼻饲液配方尽量不加糖或请专门的营养师进行调配。高血糖症给予胰岛素或降糖药, 并加强血糖监测。避免低血糖的发生, 缓慢停用要素饮食, 一旦出现低血糖, 立即静脉注射高渗葡萄糖。 (2) 水电解质紊乱:严格记录出入量, 以调整营养液配方。监测血清电解质变化及尿素氮的水平。尿量多的患者除应用含钾的鼻饲液外, 必要时遵医嘱给予静脉补钾, 防止低钾血症的发生。
2.5.5 其他并发症
呼吸心跳停止:对有心脏病史的患者插管时应谨慎小心。患者生命体征不稳定时, 应避免插管, 如必须进行, 应备好抢救用物, 在医生指导下进行。必要时在插管前给予咽喉部黏膜麻醉, 动作熟练, 避免反复穿刺, 如有异常, 应立即停止插管并进行抢救。对合并有慢性支气管炎的患者, 插管前, 可选用适当的镇静剂, 备氧气, 必要时进行吸氧。
3 注意事项
(1) 鼻饲药物时, 应将药物研碎, 溶解后方可鼻饲。 (2) 鼻饲前均应验证胃管是否在胃内, 防止导管脱出, 引起鼻饲液进入气管, 导致窒息。 (3) 鼻饲后, 胃管应反折, 以免气体进入胃内, 造成胃胀气。 (4) 插管过程中, 如患者出现呛咳, 呼吸困难, 发绀等情况, 应拔除胃管, 休息片刻之后重插。必要时嘱患者开口, 检查胃管是否盘在口中, 不可强行插入, 以免损伤黏膜。 (5) 避免鼻饲液存积在管腔内变质, 造成胃肠炎或导管堵塞, 注入过程中应询问患者感受以调整注入速度。
4 健康教育
住院期间加强对带管患者的健康教育。告知患者及患者家属勿随意牵拉胃管, 并告知留置胃管的重要性, 及如何使用胃管.鼻饲液, 要求营养素齐全、平衡、质地细腻、均匀、无颗粒、无渣且易消化[4], 随时监测注意患者的营养状况。评估患者及患者家属的能力, 带管回家的患者, 让其家属帮助护理, 并及时给予电话回访。
参考文献
[1]曾因明.危重病人的营养.见:重症病医学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:180-184.
[2]马如娅, 鲍曼玲.鼻饲法.见:护理技术[M].北京:人民卫生出版社, 2006:97-100.
[3]谢灿茂, 陈升汶.营养支持.见:危重症加强监护治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2011:107.
长期留置 篇7
1 临床资料
例1, 男, 83岁。留置长期导管透析至1.5个月时出现动脉端引流不畅, 表现为抽吸困难, 引流缓慢, 但推入时无阻力, 考虑有纤维鞘形成, 多次用尿激酶10万U/ml封管无改善, 至2个月时出现无引流, 应用尿激酶5万U/h导管注入, 6 h后导管通畅, 继而开始口服华法林。
例2, 女, 76岁。留置长期导管2周时出现导管内血栓显著增大, 最长时达3 cm, 抽血困难, 多次应用尿激酶10万U/ml封管无改善, 第5周时开始口服华法林。
2例均口服国产华法林, 规格为每盒2.5 mg×60片。从2.5 mg/d开始, 每周至少化验1次PT与INR, 目标值PT 25~35 s, INT 1.5~2.5。2例口服1周后均增加到3.75 mg/d, PT与INR均达到目标值。
口服华法林后例1未再出现引血不畅, 同时导管内血栓亦消失。例2导管内血栓明显缩小, 抽吸顺利。2例观察6周, 均未再发生引血不畅, 也无出血表现。值得一提的是至第7周时, 例1因需手术拔除腹透管停用华法林, 例2因头部外伤血肿停用华法林, 2例停药后又再次出现引流不畅及血栓增大, 严重时同用药前抽吸困难表现。待条件许可加用华法林后抽吸困难现象再次消失。
2 讨论
长期留置 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
66例血液透析长期置管患者,男性患者36例,女性患者30例,年龄45~84岁,平均年龄(68.4±11.5)岁,其中颈内静脉留置管64例,锁骨下静脉留置管2例。临床诊断为慢性肾功能衰竭20例,糖尿病肾病24例,急性肾功能衰竭患者22例。
1.2 导管置入方法
采用美国Quinton公司生产的Permatch带涤纶环长期双腔管。导管长36或40cm,置管在手术室局部麻醉下施行。经颈内静脉和锁骨下静脉应用Seldinger技术,皮下导管部分(即皮下隧道)长约15cm,涤纶套距皮肤导管出口处2~3cm。导管出口处用3M胶布或无菌纱布覆盖。导管留置后,腔内保留肝素盐水,置管术均在透析前1d进行。
1.3 透析和护理方法
按常规消毒导管动静脉接头,除去肝素帽,先抽出保留于导管内的肝素盐水,注入首剂量肝素或直接连接透析管路进行常规透析。透析结束时,动静脉端导管内分别用10m L 0.9%氯化钠溶液冲洗,不能使血液存留,然后注入与腔内容积相等的浓肝素盐水(肝素12500U+0.9%氯化钠溶液1.1m L),注毕前即夹闭管道,以避免血液逆流到导管内,防止形成血栓。每次更换肝素帽,并用无菌纱布包裹。每次透析注意消毒导管出口,观察局部有无红肿、压痛及分泌物等不良反应,更换敷料。
1.4 研究方法
分析患者置管后因并发症拔管的原因,并以尿素下降率(URR)和尿素清除率(Kt/V)为指标进行透析效果评价。指标。URR=1一(Ct/Co),Ct为透析后尿素氮值,Co为透析前尿素氮值。Kt/V=一In[R一(0.008t)]+[4一(3.5R)]UF/W,R为透析后、透析前尿素氮比值,t为透析时间,UF为透析超滤量,w为透析后干体质量。
2 结果
已退出长期留置管52例,其中,感染退出4例,管道破裂5例,管道堵塞2例,自行脱出16例,由于置管时间长(置管2年~2年9个月),外露管道变软,重新置管12例,肾移植和死亡19例。经治疗后患者的尿素氮下降率为71.8%~72.3%,Kt/V为1.30~1.32。
3 讨论
长期静脉导管应用于血液透析治疗不影响血流动力学,不加重心脏负担,不需要反复穿刺血管,操作简便快捷。随着患者透析时间延长、外周血管耗损其应用逐渐增加,但留置导管易出现导管位置不当、感染、血栓形成等并发症,正确及时处理导管相关并发症是延长其使用寿命的关键。
透析充分性是评价血液透析通路的一个重要指标,我们的研究中以尿素下降率(URR)和尿素清除率(Kt/V)为客观指标,评价其透析效果。经治疗后患者的尿素氮下降率为71.8%~72.3%,Kt/V为1.30~1.32,能够满足尿毒症患者长期行维持性血液透析治疗的需要,说明长期置管进行血液透析疗效确切。但仍然有一些不可避免的并发症产生,导致中途置管退出,现将置管退出原因分析及护理要求如下:
3.1 管道堵塞
管道堵塞是深静脉长期留置导管最常见的并发症之一,透析过程中如出现血流不畅或静脉压升高,应检查血管有无受压、扭曲,若无可短时更换动静端继续透析,如效果不理想,考虑为血栓形成造成管道堵塞。目前对血栓大多采用尿激酶溶栓疗法[1],取10万U尿激酶一支,5万U稀释于生理盐水4m L中,注入导管动静脉端并保留20~30min后抽出,再将剩余的5万U尿激酶混入肝素生理盐水封入管中。有文献报道,导管相关血栓不仅与导管内血栓的形成有关,而且还与导管周围纤维鞘的形成有关。另有文献认为,对容易发生血流不畅或预防血栓复发的患者,可常规进行抗凝治疗,首选血小板抑制剂,无效者可给予华法林,但要防止抗凝过度[2]。血液透析过程中,常规生理盐水冲洗后,再用20m L注射器抽取生理盐水,分别在动静脉端快速注入,用力冲刷之后再用肝素盐水封管,可避免血细胞粘附在导管壁上,肝素封管应尽量不留死腔。目前,我们用10万U尿激酶稀释于生理盐水2m L中加肝素12500U封管,也能达到溶栓,解决管道堵塞。
3.2 感染
细菌经置管部位、导管接头侵入是血液透析患者导管相关感染的主要发病原因,液体被污染后可造成直接输入或远处感染血液传播[3]。局部感染时可见插管局部红、肿、热、痛,感染部位出现分泌物时需加强局部消毒换药与护理,必要时口服抗生素控制局部感染的扩散。一旦出现插管的隧道红肿、硬结、疼痛,隧道口分泌物增多,提示插管管道有炎症发生,应做细菌学检查,期间应进行广谱抗生素的治疗,已经出现全身中毒反应时,进行全身抗感染治疗是必须的,且治疗时间不得少于2周。导管穿刺部位无炎症表现,但接受血液透析的患者约1h时如出现寒战、发热,应当特别注意导管内感染,必要时可拔除导管或更换导管,同时配合全身应用抗生素抗感染治疗,使用抗生素封管和加强护理是控制感染、降低导管相关感染发病率重要措施[4],要求护理人员的工作必须按照规范操作,严格遵守无菌操作原则,所有操作均在严格无菌原则下按操作流程执行,尽可能缩短留置管端直接在空气中暴露的时间;加强患者皮肤及导管的消毒,尤其加强医护人员手的消毒,接触下一患者前必须洗手或用消毒液消毒双手并戴手套,因为手是医院感染传播的重要途径。
3.3 导管脱出
66例患者中有16例导管自行脱落,有13例患者体型偏瘦,由于患者消瘦,皮下脂肪少和外露管道的重力作用而导致导管自行脱出。这要求我们在临床护理工作中,在导管末与周围皮肤生长固定前,经常观察导管上cuff的位置,并指导患者及家属导管的护理方法,如穿、脱衣物时注意保护导管等,防止导管脱出;cuff与周围组织生长固定后,仍要固定好外露管道,防止其重力作用导致导管逐渐脱出。
3.4 管道破裂
有5例患者因导管破裂而重新置管。在平时的护理工作中,应保持插管侧在自然的解剖位置,避免皮下导管与皮外导管之间形成角度,造成导管摩擦不通畅。同时限制术肢的活动幅度及少取置管侧睡姿,防止角度过小,以免导管受压、折损而破损。
随着应用静脉留置导管行血液透析患者的不断增多,静脉导管的有效应用和护理则显得尤为重要。充分的术前准备、熟练的操作技术是导管留置成功的保证,良好的护理是延长导管使用寿命的必要条件。护士应严格进行无菌操作,正确封管,严密观察病情变化并及时处理各种异常情况,预防各种置管并发症的发生。
参考文献
[1]张萍,袁静,陈江华,等.111例长期深静脉留置透析导管患者相关并发症的分析[J].中华内科杂志,2004,43(4):198-200.
[2]叶朝阳,付文成,戎殳,等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13(3):231-234.
[3]Rackoff WR.A randomized,controlled trial of the ef icacy of a hew arin and vancomycin[J].J Pediatr,1995,127(2):147-151.
长期留置 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年12月-2013年6月, 我院外科住院, 且出院后有完整随访记录的永久膀胱造瘘患者87例, 年龄38~87岁, 中位年龄68.8岁。其中前列腺增生症56例, 主要因高龄不同意或体质差不能耐受前列腺切除治疗者;高位截瘫13例;神经源性膀胱14例;外伤造成的尿道狭窄致尿潴留4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 造瘘管管理及护理方法:
保持造瘘口清洁, 术后早期2~3d造瘘口消毒换药, 清除分泌物, 注意无菌操作。远期可经常自行用碘伏或双氧水棉球擦洗造瘘口, 清除分泌物, 造瘘口保持通风。周围皮肤如出现潮红、湿疹时可外涂红霉素软膏。保持内衣内裤清洁。建议每月更换1次气囊导尿管, 如有阻塞则随时更换, 每周更换1~2次尿袋。
1.2.2 造瘘管更换方法:
在无菌操作下进行, 选择双、三腔气囊导管尿, 根据成型造瘘口大小选择16~22Fr型号尿管, 根据腹壁厚度插入8~12cm, 或根据更换下的尿管原插入的深度, 注入0.9%氯化钠溶液15ml, 往外轻拉, 使气囊顶住膀胱造瘘口, 观察周围是否有渗尿, 发现渗尿可以再行注入2ml左右0.9%氯化钠溶液。
2 结果
经研究发现, 长期膀胱造瘘管留置可导致以下并发症:发生泌尿系感染41例 (47.13%) ;造瘘管周围尿液外渗23例 (26.44%) ;造瘘管周围炎或感染16例 (18.39%) ;反复膀胱痉挛9例 (10.34%) ;膀胱造瘘管拔出困难4例 (4.60%) ;反复造瘘管阻塞3例 (3.45%) ;膀胱出血2例 (2.30%) ;以上并发症均经过更换尿管、膀胱冲洗或药物治疗得以缓解。
3 讨论
膀胱造瘘因其操作简便、痛苦小、恢复快、容易掌握的特点, 被泌尿外科医师广泛使用, 其有效性体现在解除了尿流梗阻, 改善了由于梗阻导致的肾功能不良, 是临床一种有效而简单的尿流改道方法, 长期的造瘘管留置过程中也存在一些问题。
3.1 泌尿系感染的发生及处置
经观察发现泌尿系感染是最常见的并发症, 因造瘘管留置于膀胱且对外界开放, 为细菌进入膀胱打开了门户, 造瘘管以异物性质长期存留于膀胱, 破坏了膀胱正常的生理环境, 从而更易导致泌尿系感染的发生。应观察尿液的颜色、气味、性状, 若出现浑浊、絮状物及坏死脱落物质, 提示存在感染, 可行尿常规检查确诊, 确诊后可给予膀胱冲洗, 可使用0.9%氯化钠溶液, 每天2次, 必要时可给予0.9%氯化钠溶液500ml+庆大霉素24万U每天2次间断冲洗膀胱, 直至尿液清澈。若混浊尿液经冲洗后效果不明显, 可行尿液培养及药敏试验, 选择敏感药物积极抗感染治疗[1]。
3.2 造瘘管周围尿液外渗及处置
长期留置膀胱造瘘管, 由于其异物性质, 可导致造瘘管周围组织坏死, 因其造瘘管松动, 有部分患者因管道不畅通、膀胱痉挛等, 会引起尿液外渗出造瘘口。出现尿液外渗时应保持造瘘管通畅, 如有阻塞, 可无菌注射器抽吸并经常挤捏, 仍不通者经膀胱瘘管注入无菌0.9%氯化钠溶液20ml, 先将阻塞物冲入膀胱, 通畅后再被引流出来;应指导患者每天多饮水, 至少饮2000ml左右, 使尿量增多, 既能保持造瘘管畅, 也能达到生理冲洗目的, 可减少造瘘管刺激膀胱壁引起膀胱刺症状, 减轻尿液外渗。
3.3 造瘘管周围炎或感染的发生及处置
造瘘口周围炎的发生多与造瘘异物刺激及外溢尿液刺激有关, 可导致造瘘口周围红肿、刺痒、疼痛等。如出现以上症状, 应保持造瘘口清洁干燥, 每天用伏棉球, 消毒造瘘口皮肤2~3次, 清除分泌物, 保持清洁;也可涂氧化锌保护造瘘口, 并覆盖无菌敷料。
长期留置造瘘管刺激膀胱壁出现反复膀胱痉挛, 通过指导患者深呼吸、放轻松, 勿用力做排尿动作, 保持情绪稳定, 并可口服石酸托特罗定片, 如合并感染应积极抗感染治疗, 膀胱刺激症状及膀胱痉挛缓解;膀胱造瘘管长期留置, 尿垢沉着易继发形成结石及尿管本身质量问题均可致拔管困难, 出现拔管困难, 切忌暴力拔管, 可用血管钳慢慢分离造瘘管与造瘘口周围皮肤, 转动造瘘管, 缓慢拔管, 若结石较大, 可在膀胱镜下取石后拔管, 必要时可切开膀胱造瘘口整体取出后缝合切口, 由于尿管本身质量问题出现拔管困难时, 可通过破坏单向阀门、导丝疏通气囊腔、经气囊腔刺破气囊以及在B型超声引导下耻骨上穿刺破坏气囊等方法处理, 均能顺利拔出膀胱造瘘管[2];由于造瘘管长期留置尿液中可能会出现絮状物及坏死脱落物质, 甚至出血产生血凝块, 均易堵塞造瘘管, 此时除了常规的冲洗膀胱外, 还需考虑更换大号通畅性强的造瘘管, 便于引流及冲洗。由于造瘘口局限在更换大号造瘘管时变得困难, 此时可用尿道探条逐步扩张后再行安置。
关键词：膀胱造瘘,并发症,治疗
参考文献
[1] 陈亮.长期留置膀胱造瘘管常见问题的临床处理[J].临床医学, 2013, 33 (3) :6-7.