高龄粗隆间粉碎性骨折

高龄粗隆间粉碎性骨折（共9篇）

高龄粗隆间粉碎性骨折 篇1

摘要：目的 观察高龄粗隆间粉碎性骨折人工股骨头置换术的临床效果。方法 29例股骨粗隆间粉碎性骨折患者, 均接受人工股骨头置换术处理, 术后观察治疗效果, 并随访观察预后情况。结果 本组患者术中未发生死亡事件, 术后随访1~2年发现患者骨折复位良好, 已具备基本生活自理能力, 治疗优良率86.2%。结论 对于高龄粗隆间粉碎性骨折患者而言, 人工股骨头置换术治疗效果确切, 可有效缩短患者卧床时间, 有利于患者早期开展髋部功能锻炼, 降低并发症发生率, 临床应予以推广和使用。

关键词：股骨粗隆,骨折,高龄,关节置换

对于高龄人群而言, 股骨粗隆间骨折患者通常合并有骨质疏松症, 一旦早期负重则会导致骨结构受损破坏, 加压钉容易穿透股骨头, 进而伤及患者颈部, 造成髋内翻、骨愈合延迟、愈合畸形、内固定失效以及不愈合等严重并发症。其中髋内翻是此类骨折并发症中发生率最高的一种, 据统计约在16%~21%之间[1]。而保守治疗则导致患者长期卧床, 有较大几率出现压疮、尿路感染以及坠积性肺炎等各类并发症, 患者生活质量受到严重影响。本文探讨高龄粗隆间粉碎性骨折人工股骨头置换术的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月~2013年5月本院收治的29例股骨粗隆间粉碎性骨折患者, 其中, 男14例, 女15例;年龄63~87岁, 平均年龄 (75.2±3.4) 岁。致伤原因如下:车祸致伤16例, 坠跌伤13例。其中15例为左侧骨折, 14例为右侧骨折;24例为新鲜骨折, 5例为陈旧性骨折, 此外有2例合并Barton骨折, 3例合并科雷骨折。本组患者中11例有心血管以及呼吸系统病史, 7例合并糖尿病。根据Evan’s骨折分型[2]可分为:逆粗隆型1例, Ⅲ型23例, Ⅳ型5例。

1.2方法

①术前准备:患者行手术前应接受各类常规检查以及详细体检, 包括血气分析、血尿常规、电解质以及肝肾功能检测等, 同时进行心脏超声以及肺通气功能检测, 对患者全身状况进行评估, 排除手术相关禁忌证。对于血糖过高的患者应予以血糖控制治疗[3]。②手术方法:患者取90°侧卧, 行腰-硬联合麻醉, 后外侧手术入路, 使粗隆区以及髋部暴露, 同时在C臂机透视支持下将大小粗隆复位, 并采用张力带钢丝良好固定, 将关节囊呈“T”字形打开, 并将股骨头骨折部位的小骨块取出, 大小粗隆较大的骨块则予以保留;取股骨距和大粗隆顶点之间1 cm连线处将股骨颈截断, 然后由小到大逐渐加大型号接髓腔锉, 至骨质皮质内面时止, 确定其稳定性并通过标准骨水泥技术进行填充。股骨假体柄置入时应首先将后内侧碎骨块取出并将其贴附在假体柄下方内侧面, 然后将股骨假体柄打入, 粗隆区骨折线结合后将骨折线之间淤积的骨水泥予以清除, 最后在骨水泥发生固化前将钢丝拧紧, 确保股骨距以及大小粗隆良好固定。复位后取聚维酮碘溶液进行冲洗, 并常规置管引流, 将外旋肌群缝合后开始逐层缝合, 在此过程中患者患肢始终保持外展位[4]。③术后处理:应确保术后引流通畅, 并于术后24~48 h将引流管拔除, 患肢保持外展30°中立位, 同时患肢进行主动锻炼, 并穿戴弹力袜, 避免形成下肢深静脉血栓。术后给予抗生素做预防性抗感染治疗, 患者1周后可开展床上活动以锻炼患肢, 可进行股四头肌锻炼以及踝关节屈伸锻炼;2周后即可在助行器或者双拐支持下尝试床旁站立或者缓慢行走。此外观察患者的临床表现和生命体征。

1.3 疗效评定标准

通过Harris髋关节评分标准[5]评估本次治疗效果, 其中90~100分为优;80~89分为良;70~79分为可;70分以下为差。

2 结果

本组29例患者术后均定时随访, 随访时间为1~2年。其中19例治疗效果为优, 6例为良, 3例为可, 1例为差, 治疗优良率为86.2% (25/29) 。其中1例患者术后出现肺部感染, 经临床对症处理后恢复正常, 此外, 本组患者中未见假体感染、下肢深静脉血栓、固定松动脱位等不良反应, 患者骨折复位效果满意, 已具备基本生活自理能力。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多以老年人群为好发群体, 此类患者大部分存在程度不同的骨质疏松现象, 行走能力以及应激能力相对较差, 一旦跌倒往往无法做出有效的自我保护, 因此多为粉碎性骨折。据统计, 股骨粗隆间粉碎性骨折患者在髋部骨折患者中所占百分比高达31%~51%[6]。据文献报道[7], 非手术治疗股骨粗隆间骨折的情况下, 患者死亡率约为手术治疗下死亡率的4~5倍。基于此, 临床在处治股骨粗隆间粉碎性骨折时通常主张开展积极手术治疗, 以免患者长期卧床而导致并发症发生率增高。

人工股骨头置换术在治疗股骨粗隆间粉碎性骨折方面具有如下优点:①便于操作, 同时对患者造成损伤较小, 出血相对较少, 大部分医院均可开展此项技术;②高龄患者由于骨质疏松影响, 粗隆间骨折部位难以固定, 有较大几率出现髋内翻、骨折不愈合以及延迟愈合等并发症, 而人工股骨头置换术则有效规避了这一缺陷;③患者接受人工股骨头置换术治疗后, 患肢功能可快速恢复, 从而缩短了卧床时间, 降低了泌尿系统感染、坠积性肺炎以及下肢深静脉血栓等各类并发症发生率[8];④患者住院时间随之缩短, 经济负担由此减轻, 同时患者生活质量也得到极大改善。

本次研究中, 19例治疗效果为优, 6例为良, 3例为可, 1例为差, 治疗优良率为86.2% (25/29) 。虽有1例患者术后出现肺部感染, 但经临床对症处理后恢复正常, 且不存在假体感染、下肢深静脉血栓、固定松动脱位等不良反应, 患者骨折复位效果满意, 已具备基本生活自理能力。

综上所述, 对于高龄粗隆间粉碎性骨折患者而言, 人工股骨头置换术治疗效果确切, 可有效缩短患者卧床时间, 有利于患者早期开展髋部功能锻炼, 降低并发症发生率, 值得应用。

参考文献

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高龄粗隆间粉碎性骨折 篇2

关键词：高龄老人 股骨粗隆间骨折 Gamma钉内固定 临床疗效【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0096-01

股骨粗隆间骨折以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折，此骨折多见于高龄老年人。因高龄老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折^[1]。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症^[2]。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗^[3]。而传统牵引保守治疗方法适应证现越来越窄，现出现了很多复杂多样的手术复位加内固定的方式，且在临床上取得了良好的疗效，以下是我院对2010年1月至2012年1月采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折的患者40例进行观察分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2010年1月至2012年1月在我院采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折40例患者，其中男26例，女14例，年龄69-83岁，平均76.4岁。按tronzo-Evans分类，Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型21例。接受手术的时间为伤后3-7d，平均5.5d。

1.2 手术方法。40例术前准备2-7d，平均3d。患者置于骨科牵引床上进行牵引、复位。40例患者均采用Stryker公司的Gamma钉进行内固定治疗。术前进行全身麻醉，术中很好地进行生命体征的监护，抢救措施及时到位。手术操作采用Gr0SSe的手术方法，显露大粗隆后，自梨状窝外大粗隆顶端向内侧打入导针扩髓，C型臂x线机透视位置满意后拧入拉力螺钉及锁钉，尽量进行微创操作，对骨折疏松严重者可不扩髓直接插入Gamma钉主钉。手术时间一般控制在1h内，出血量一般小于100ml，术中无输血。术后常规应用抗生素3-5d，继续控制治疗原有的内科疾病，24～48h拔除引流。术后第1天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，预防深静脉血栓形成。2周后可逐渐扶拐杖行走。对于EvansⅢ、Ⅳ型粗隆部粉碎性骨折的病例，可适当推迟下地负重时间。出院后定期门诊随访，直至骨折愈合。

1.3 康复锻炼。第2天即行膝关节轻度的屈伸活动肌肉及下肢肌肉等长肌肉舒缩功能锻炼，开始行下肢肌肉等长收缩锻炼；3天后开始把膝关节垫高，进行屈髋功能的锻炼；术后2周后进行扶双拐不负重的行走动；定期复查x线片，根据骨折愈合情况来决定负重行走的时间。

1.4 统计学数据。采用SPASS13.0统计软件对所得数据进行统计分析。优良率=（优秀+良好）/总例数*100%

2 结果

本组患者均伤后3-7d内完成手术，手术时间为0.8-1.2h，平均时间为0.9h，术中出血量80-120ml，平均量为100ml。40例患者经随访9-16个月后，骨折全愈合，按髋关节骨折愈合标准评估评定，其中优24例（60%），良12例（40%），可4例（10%），优良率（90%）。无1例患者出现骨折端移位及髋内翻。具体情况见表1。

3 讨论

高龄老人股骨粗隆间骨折为临床较常见，治疗方法也很多，常用的有DHS、Gamma钉、DCS、解剖型钢板及PFN系统等等^[4]。但DHS、DCS作为常用的内固定器，对Ⅰ、Ⅱ型骨折患者临床疗效良好，但由于其压应力不能经过股骨距进行传导，导致内植物上的应力增大，易造成断板、断钉、骨不愈合、畸形愈合等并发症。PFN系统现虽广泛应用，但对置钉困难或老年骨质疏松者，同样会存在螺钉对股骨头颈切割等并发症^[5]。所以一般临床上常使用锁定钢板内固定术治疗。而Gamma钉为中心型固定，符合了生物力学的原理，利于在老年人中使用。

Gamma钉的生物力学特点Gamma钉的髓内钉位于髓腔内，将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上，髓内主钉与加压钉之间的力臂短，所产生的力矩小，符合该部位的生物力学特性。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，可很好地防止髋内翻的发生。远端锁钉可防止股骨旋转、起到牢固的内固定作用，而且不易造成骨折塌陷，肢体缩短。因此，术后可尽早鼓励患者坐起，作肌肉的等长、等张收缩，髋、膝关节的主动运动，减少卧床并发症，促进内科疾病的恢复，降低死亡率的发生。通过对本组高龄股骨粗隆问骨折的手术治疗，笔者体会年龄不再是手术禁忌证。但由于高龄老人特点，术式务必做到创伤小、固定牢、手术时间短、术后并发症少、能早期下地活动这个原则。

在进行术前牵引的期间，应当对患者的病情进行观察，确定是否存在足下垂的情況，并对其膝关节外侧的情况进行观察，确定是否有受压。防治患者出现肺炎、褥疮及泌尿系统感染等方面的并发症。由于老年患者的血液循环会相对较差，加上活动少，则较容易有褥疮发生，尤其是使用便盆的病人，如果其身体难以抬高，那么便盆在其臀下发生抽出或推入时，便有可能出现皮肤蹭破的现象，容易引起褥疮的发生。病人配合的方法是用两手拉住牵引架上的拉手，同时用健侧腿蹬在床面上，将整个上身和臀部抬起来，这样可促进病人除患肢以外的全身活动锻炼，增进血液循环及呼吸量。对容易发生褥疮的病人，应加强受压部位的按摩。对于身体瘦弱的老年人，应在其臀部垫气圈，或垫泡沫塑料垫。鼓励病人咳嗽，有痰尽量咳出来。鼓励病人多饮水或饮料，以冲洗尿路，防止泌尿系统感染。老年病人卧床常常会懒于活动，再加上活动时怕痛，所以需要家庭成员多鼓励并帮助病人多活动。鼓励病人有计划地作功能锻炼，如踝关节、足趾、股四头肌运动等。

综上所述，Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点，适合于高龄股骨粗隆问骨折患者的手术要求，是一种值得推广的手术方法。

参考文献

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股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组113例,男性65例,女性48例,平均年龄68岁,骨折根据Evans分型,EvansⅢA型32例、ⅢB型45例、Ⅳ型36例。股骨粗隆问粉碎性骨折采用DHS治疗38例(DHS组,其中ⅢA型11例、ⅢB型14例、Ⅳ型13例),Gamma钉治疗39例(Gamma组,其中ⅢA型11例、ⅢB型14例、Ⅳ型14例),PFN治疗36例(PFN组,其中ⅢA型10例、ⅢB型14例、Ⅳ型12例)。跌伤77例,交通事故伤16例,高处坠落伤7例,其他伤13例,均为新鲜骨折。从骨折到手术时间,最短1d,最长10d,平均3.6d。住院7～34d,平均13d。随访时间,10～12个月者39例,12～14个月者47例,14～16个月者27例。

1.2 手术方法

术前常规进行检查,有1 8例因分别合并有高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓等内科疾患,手术延迟至生命体征平稳后完成,期间给予胫骨结节牵引或皮牵引临时固定,缓解疼痛和防止进一步移位,另外均在伤后2 4 h内完成手术,三组均采用连续硬膜外麻醉,患者仰卧于骨科牵引床上,牵引复位。D H S于患肢大腿外侧近端做纵形切口,逐层切开,于股骨骨膜与外侧肌之间钝性分离,用D H S角度导向器打入导针,透视确定导针位置的准确性,选择合适的粗螺纹螺钉。三联扩孔器沿导针开骨道,置入钢板、螺钉固定。Gamma组和PFN组均于大转子顶点上方5～8cm处,纵行切口,依次切开至可触及大转子顶点,于大转子内侧缘、梨状窝后侧用开髓器钻开皮质骨,依次扩髓至较选用的髓内钉直径>1 m m时,打入合适的Gamma或PFN钉。在C臂透视下复位满意后,于股骨大转子下方,用导向器拧入拉力螺钉至股骨头下0.5cm处。行P F N固定时还需平行于拉力螺钉拧入防旋转螺钉。拉力螺钉在X线正位片位于股骨颈中下1/3,侧位片位于中央,远侧上交锁钉固定。冲洗创口后置引流,逐层闭合,切口内放置引流管24～48h,术后静滴抗生素。术后穿防旋鞋维持患肢外展中立位。术后第2天开始行股四头肌等长收缩,5d后在持续被动运动机(CPM)上进行功能锻炼,2周后主动活动患侧髋、膝关节,6～8周后视X线片骨痂生长情况扶拐逐步负重活动,骨折愈合后弃拐行走。

1.3 观察指标与疗效评定标准

所有患者随访10～15个月。比较三组术中、术后情况如手术时间、出血量、住院时间、负重时间、骨折平均愈合时间、疗效与并发症。采用Harris疗效评定标准:疗效分为优、良、可、差四级。髋关节无疼痛,屈髋正常,无跛行者为优;髋关节无疼痛,稍见跛行者为良;髋关节偶有疼痛,需要持拐杖或支具行走者为可;髋关节持续疼痛,跛行明显,无法行走者为差。

1.4 统计学处理

统计分析软件为SPSS 13.0,计量资料采用单因素方差分析(analysis of variance,ANOVA)和最小有意义T检验(1east significant difference test,LSD test),计数资料采用符号秩检验(Wilcoxon test)。统计学有意义规定为P≤0.05,数据结果以均数±标准差的形式给出。

2 结果

本组所有病例经过10～15个月随访,平均随访12个月,其中DHS组优27例,良7例,可3例,差1例,优良率为89.5%,其中1例发生下肢深静脉血栓形成,经抗凝溶栓后痊愈,并发内固定失败1例,为手术操作不当所致,经过更换PFN治疗后愈合;Gamma组优30例,良6例,可3例,差0例,优良率为92.3%;PFN组优31例,良4例,可1例,优良率为97.2%。住院期间无1例发生死亡。经ANOVA和LSD检验,PFN组优于Gamma组(P=0.02),而Gamma组和DHS组差别无统计学意义(P=0.08)。术中及术后情况、并发症见表l。

注:D A S固定在手术时间、出血量,住院负重及愈合时间上都长于PFN和Gamma固定,差异有统计学意(P<0.05),且并发症的发生率较高;Gamma与PFN固定相比,除出血量较多外(P=0.02),其余差异均无统计学意义。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折治疗的现状

以往的观点认为,由于股骨粗隆间的血运良好,骨折顺利愈合的机会很大,多采用手术治疗。老年人非手术治疗卧床时间长,并发症多,病死率高,不稳定骨折易造成骨折畸形愈合而导致患肢功能障碍;目前非手术治疗已不作首选治疗方法。而手术治疗有利于早期活动,降低病死率及并发症的发生。其内固定方法很多,手术时采用的方式仍有争议。目前,粗隆间骨折内固定器械有钉板系统,如动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)和L形钢板;髓内固定系统如G a m m a钉、P F N等,可根据骨折的稳定性选用,A O推荐的主要有D H S、D C S和9 5°角钢板。

3.2 DHS治疗股骨粗隆间骨折的优缺点及治疗体会

从生物力学角度看,DHS能维持较好的颈干角,固定损伤小,操作时间较短,可以以较小的创伤植入,是治疗股骨粗隆间骨折的一种较佳的术式,是目前临床上应用最多的内固定器械,为治疗股骨粗隆间骨折的金标准[4]。DHS固定于股骨上端外侧皮质,主要是分担张应力,DHS非常坚固,可使骨折断端持续的轴向加压,保持轴向滑动,允许骨折块加压并获得牢固的稳定,内固定牢固可靠,效果确切,能早期活动和负重,刺激骨折早期愈合,其设计符合股骨近端的生物力学。生物力学研究也证实,DHS用于稳定的粗隆间骨折,通过内侧皮质传导压力,起到外侧张力带的作用来固定骨折[5]。权日等[6]甚至认为,DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定方法。该钉的不足之处在于它抗旋转功能差,不能有效地控制骨折端的旋转移位,在治疗股骨粗隆间骨折粉碎严重者,疗效不确切,有报道内固定失败率高达24%～56%[7],Ellis等[8]报道,DHS治疗不稳定性粗隆间骨折的失败率高达25%,而股骨近端髓内系统的失败率仅为5%[9]。由于不稳定骨折常存在大、小转子、股骨干上端后内侧皮质的破坏和缺损,骨折端内侧缺乏足够的支撑,压应力不能通过股骨矩传导,植入物上应力增大,锁钉很容易对疏松的股骨头和股骨颈产生剪切应力,螺钉的把持力受到一定限制,容易导致内固定的失败。逆粗隆间骨折或合并粗隆下骨折时,DHS的加压不仅不能起到固定作用,反而使骨折端分离,更容易导致内固定失败。对于不稳定的粗隆间骨折如逆股骨粗隆间骨折,内固定的选择仍存在争议,有研究表明髓内固定系统的生物力学稳定性优于DHS及DCS[10]。而逆粗隆间Evans V型骨折,已经被列为使用DHS的禁忌证[11,12],因此,对于这一类型的骨折,尽可能在解剖复位的基础上选择用动力髁螺钉和95°角钢板,而不是用DHS[13]。

我们认为,并发症的发生,除植入物自身结构设计的缺陷外,多数是由于操作技术以及经验不足引起,为避免并发症的出现,应当对各自内固定的植入特点及方法有一清醒的认识,DHS固定时应该注意:(1)手术时机的选择,Zuckerman等[14]认为在患者一般情况允许的条件下,理想的手术时机是损伤后2d,但是,粗隆间骨折多发于老年人,常常合并有程度不同的内科疾病,所以,应该首先处理内科疾病,待全身情况允许可以耐受手术之后,再施行手术;(2)髋螺钉在股骨头内的位置很重要,应该尽可能的位于张力骨小梁与压力骨小梁交汇处的松质骨致密区,入钉点选择在股骨大粗隆基底部以下2.5cm处;(3)螺钉的尖部最好位于软骨下5mm,把持力更强,过浅则固定不够确实,过深则容易穿破股骨头进入髋关节,若螺钉位于股骨头上1/3或1/2的区域时,螺钉头切出的发生率高达58%[15];(4)要十分重视股骨粗隆部内侧支持结构的重建,骨折块较大累及股骨矩,行复位内固定,可重建压力侧骨皮质的支撑力,分担植入物所承担的压应力,并可预防髋内翻;合并小转子骨折移位者,应该解剖复位后用拉力螺钉固定骨折块,增加其稳定性,以防肢体负重时支点向内移位,导致内固定失败及术后髋内翻等并发症的出现;(5)支撑钢板的长度要合适,选择合适的支撑钢板可以减少手术中不必要的创伤,这点对高龄患者尤其重要;(6)术后要有完善的康复治疗计划,下地时间和负重程度要根据患者的个体情况而定,完善的康复治疗不仅有助于骨折的愈合和肢体功能的恢复,对脏器功能的保护也具有重要的意义,尤其对于骨质疏松者,要延期负重并且只能允许部分负重。早期负重还容易导致螺钉在股骨头颈中切割效应明显增加[16]。本组病例有1例发生内固定失败,究其原因,是髋螺钉位置不佳、小转子骨折块未能良好的复位固定以及过早且不适当的负重所致。

3.3 Gamma钉治疗股骨粗隆问骨折的优缺点及治疗体会

Gamma钉的髓针位于髓腔内,其突出的特点是使股骨干和股骨头颈在髓内连成一体,具有滑动钉和髓内钉的双重优势[17]。股骨干中位轴上,髓内主钉与加压钉之间的力臂短,所产生的力矩小,符合该部位的生物力学特性[18]。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体,可很好地防止髋内翻的发生[19]。生物力学研究表明,弯曲应力为O,抗弯曲能力强,抗压缩能力远远大于人体正常股骨的平均水平;其形状也比较符合股骨近端的解剖特点及力学分布,应力可以以最佳方式得到分解以及传递;上下端均有锁钉交锁,静力固定,可以有效的防止骨折端的各种移位,即使有骨质疏松,仍能保持骨折的稳定,患者可早期负重;并已广泛应用于临床。但是,由于Gamma钉本身设计的缺陷一针粗且有10°成角,常常造成术中或术后继发股骨干骨折,骨折多发生于钉尖部,原因还有钉体和骨的弹性模量不一致,常在针尖部位形成应力集中;另外,加压螺钉穿出股骨头或者加压螺钉位置不佳容易造成髋内翻畸形。Gamma钉对技术的要求较高,在使用过程中应该注意:(1)正确选择进针点,应该选择梨状窝稍外为宜;(2)为避免股骨干骨折的发生,安放髓内钉时首先应扩髓,扩髓后的髓腔内径应大于髓内钉直径1mm,应用手逐渐转动推入,切忌捶击;(3)加压螺钉位置要正确,防止钉从股骨头穿出,加压螺钉位置是否满意,取决于导针的位置,透视下正位导针位置容易看清楚,侧位由于导向装置的遮挡,导针位置显示不清,导致拉力螺钉放置失败,如果确诊加压螺钉位置不佳,术后应该延迟负重;(4)骨折愈合后尽早拔钉。

3.4 PFN治疗股骨粗隆间骨折的优缺点及治疗体会

PFN也属于髓内固定,是在Gamma钉的基础上设计出来的新一代内固定器械,继承了Gamma钉的诸多优点:不需显露骨折部,对局部血运损伤小,不损伤股外侧肌群,位置浅,出血少;术中骨折易复位,不需要做广泛的骨膜剥离,患者痛苦小;无须精确复位粉碎骨折片,另外,近端2枚加压螺钉,可有效防止股骨头颈旋转[20],对于防止骨折断端间持续旋转不稳定性强于Gamma钉,本组实验也得到了相似的结果;股骨颈内有双钉承载,平均力臂比Gamma钉减少,这也增加了其抗压及抗拉能力;且不需攻丝,尤其是对骨质疏松的骨患者,把持力更强;力学性能好,股骨头切割发生率减少。DHS等偏心内固定物主要起到张力带的作用,分担张应力传导,PFN承受的应力的中心比DHS内移,抗疲劳能力强,并且借助其内在的刚度及较大的钉板接触面积,将髋部应力更加均匀的传递到股骨干,使股骨干承受的载荷明显小于DHS等内固定者[21]。本组病例,PFN固定效果最好,认为PFN是治疗粗隆间骨折最牢固的髓内固定方式。本组EvansⅢ、Ⅳ型的病例均能愈合良好,由于骨折愈合快,能较其他内固定更早进行负重锻炼,所以髋关节功能恢复满意。

3.5 手术方式的选择

高龄粗隆间粉碎性骨折 篇4

【关键词】股骨粗隆间粉碎性骨折；LPFD；PFNA；内固定；骨性愈合 文章编号：1004-7484（2013）-12-6965-01

股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，发病主要原因为骨质疏松、外伤等。非手术治疗需长期卧床，各种并发症导致的死亡率达34.8%[1]。目前手术普遍采用髓内、髓外内固定方法治疗，但各有利弊。自2007年1月——2011年2月，笔者分别采用LPFD和PFNA内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折患者共60例，分析比较其疗效，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组90例均选择年龄在70岁以下。术前均进行全身系统检查，有原发性内分泌系统疾病及骨折侧偏瘫者未列在本观察之中。将90例随机分为两组，其中LPFD组45例，男31例，女14例；年龄在48-70岁，平均57岁。PFNA组45例，男30例，女15例；年龄51-70岁，平均61岁。两组患者性别、年龄等资料经统计学处理，采用SPSS13.0软件行t检验，差异均无统计学意义（P>0.05）具有可比性。

1.2手术方法LPFD组：连续硬膜外麻醉后俯卧于骨科手术牵引床上，健侧固定于屈髋屈膝外展位。在C型臂X线机监视下，患肢牵引复位后固定，常规皮肤消毒、铺单，于股骨大粗隆做一纵行切口，长约6-7cm，必要时可适当延长。直接切开皮肤、阔筋膜至股骨骨膜，显露大粗隆处及稍下方，再依据股骨近端骨折情况选定合适的钢板，按照解剖锁定钢板内固定技术要点进行内固定。PFNA组：连续硬膜外麻醉后仰卧于骨科牵引床上，健侧固定，垫高患侧臂部10-20°，透视下手法牵引患肢，直至骨折对位对线满意。于股骨大粗隆顶点上4cm处向近端行约4cm切口，显露大粗隆顶点，于顶点前内侧三分之一近梨状窝处空心锥开口，置入导针，扩髓后插入髓内钉主钉，在导向器引导下，透视下沿股骨颈纵轴将1枚导针平行置入股骨颈至股骨头软骨下方1cm处，透视见位置满意后沿导针扩孔，置入螺旋刀片至股骨头关节面下1cm处，旋紧拉力钉尾端螺帽，髓内钉远端用1枚锁钉固定。

2结果

90例随访6-20个月（平均10个月），骨折全部骨性愈合。LPFD组平均骨性愈合时间14周；PFNA组平均骨性愈合27周。两组骨性愈合率比较，差异有统计学意义（P<0.05），LPFD组明显优于PFNA组。

3讨论

本组选择两种内固定技术，术后随访均无内固定物折断。笔者总结发现，LPFD内固定治疗粉碎性粗隆间骨折获得骨性愈合效果比较好。LPFD其设计特点在于螺钉与钢板之间可以一起锁定，大大降低了传统钢板的应力遮挡；不要求钢板与骨骼紧密接触，可以不进行骨膜的广泛剥离，保持骨膜血供和骨骼灌注，缩短骨折愈合时间；同时螺钉与钢板形成一个力学整体，力学原理与外固定架相似，为骨折提供了良好的角稳定性，且股骨近端3枚锁定钉呈“品”字形排列，形成髓内的立体固定，防止应力集中，这种稳定的结构符合股骨近端既需矫正转力又需承重的要求，对疏松的骨质起到良好的支撑[1]。既减少了PFNA髓内钉纵轴通过骨折线的风险，又克服了钢板近端钉与板之间不足固定角度而抗弯能力差的问题；第4枚螺钉可以固定在股股下方小粗隆皮质上，对骨折端达到三维固定、坚强固定的目的。多枚松质骨螺钉既可以提供较强的力学固定效果，又避免了髓内固定系统粗大的锁定导致的股骨头内破坏，减少了股骨头坏死的危险性，加快了骨折愈合过程。

PFNA髓腔属于中心性固定，Lenich等[3]认为PFNA能减低骨质疏松不稳定股骨粗隆间骨折中的高切割风险。但PFNA是针对西方人的解剖特点而设计的，内固定物的外翻角度较大，对于亚洲患者来说，在扩髓和插入主钉时有一定困难，且插入髓内钉时往往通过部分骨折线，另外，PFNA基于大粗隆和股骨距的相对完好才能起到有效的固定，对于严重粉碎性股骨粗隆间骨折不适用[4]。

综上所述，LPFD治疗股骨粗隆间粉碎性骨折尽快达到骨性愈合是最佳的内固定选择。尤其对于年龄相对较轻、伤前生活、工作状态具佳的患者，尽快达到骨性愈合，重返伤前工作岗位、生活状态尤为重要。

参考文献

[1]王鹏建，张超，阮狄克，等.股骨粗隆间骨折的外科治疗策略疗效分析，中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12）：969-971.

[2]卢志军，胡军，赵伟林，等.DHS和解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：100-102.

[3]Laohapoonrungsee A，Arpornchayanon O，phornputkul.TWO-holeside-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture：results and complications[J].Injury，2005，36（11）：1355-1360.

高龄粗隆间粉碎性骨折 篇5

关键词：PFN,股骨粗隆间粉碎性骨折,治疗效果

股骨粗隆间粉碎性骨折是临床中较为常见的骨折类型之一, 也是较为严重的骨折类型之一, 对老年患者尤其应注意治疗。临床中对于本类骨折的治疗方法较多, 效果之间的差异较为明显, 其中PFN治疗方法在临床中的效果日益受到肯定, 但是同时争议也在一定范围内存在[1]。故本文中我们即就PFN在股骨粗隆间粉碎性骨折中的治疗效果进行研究, 以进一步了解其临床应用效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月~2012年2月于本院进行采用DHS治疗的36例股骨粗隆间骨折患者为对照组, 同期采用PFN进行治疗的36例患者为观察组。对照组的36例患者中, 男20例, 女16例, 年龄45~80 (57.5±5.2) 岁, 其中≥60岁者22例, <60岁者14例;Evans分型:Ⅲ型21例, Ⅳ型15例。观察组的36例患者中, 男19例, 女17例, 年龄44~80 (57.6±5.1) 岁, 其中≥60岁者22例, <60岁者14例;Evans分型:Ⅲ型22例, Ⅳ型14例。两组患者的性别、年龄及分型均无显著性差异, P均>0.05, 具有可比性。

1.2 方法

对照组采用DHS进行治疗, 麻醉后从髋外侧做手术入口, 然后进行复位及以合适的DHS旋入骨道, 进行固定及以螺丝进行进行加压, 进行确认核实调整后分层缝合;观察组则以PFN进行治疗, 麻醉后在C臂机辅助下进行复位, 根据复合难度选择闭合或开放复位, 于大转子上做纵行切口, 进行逐层分离, 然后以PFN插入髓腔, 以螺钉固定, 进行后期处理。后将两组患者的Harris评分优良率、术中出血量、愈合时间、不良情况发生率进行统计及比较。

1.3 疗效评定标准

Harris评分量表主要为对髋关节的有效评估, 其总分范围为0~100分, 其中90~100分为优秀, 80~89分为良好, 70~79分为尚可, <70分为较差[2]。

1.4 统计学处理

本文中的年龄、出血量与愈合时间为计量资料, 进行t检验, 而性别、分型、Harris评分优良率及不良情况发生率为计数资料, 进行卡方检验, 统计软件为SPSS 18.0, P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者的Harris评分优良率比较

观察组的Harris评分优良率高于对照组, P<0.05, 有显著性差异, 详见表1。

2.2 两组患者的术中出血量、愈合时间与不良情况发生率比较

注:与对照组比较, *:P<0.05

观察组的术中出血量小于对照组, 愈合时间短于对照组, 不良情况发生率低于对照组, P均<0.05, 均有显著性差异, 详见表2。

住:与对照组比较, *:P<0.05

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折特点

股骨粗隆间骨折是临床中较为常见的骨折, 尤其在老年患者中更为常见, 且因其解剖结构方面的原因治疗相对较复杂, 加之老年患者多的特点, 在治疗过程中的要求较高。另外本类疾病患者往往表现出明显的局部疼痛及患肢明显缩短、内收、外旋畸形等, 不仅仅肢体的总体功能及感觉状态受到不良影响, 且对患者的生存质量的不良影响也极为突出, 而老年患者因为代谢较慢等, 加之患者肢体功能受限后, 其较中青年患者更易发生深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎等并发症, 严重危及到老年患者的综合健康状态, 故其治疗方面更应引起重视。

3.2 股骨粗隆间骨折DHS治疗的优缺点

临床中对于本病的手术治疗方法较多, 其中DHS是较为常用的一类, 其具有固定较为稳定的优点, 同时其动力性加压的效果也为其治疗提供了良好的前提, 其对于骨折断端的动态加压效果较佳, 而这对于骨折处较大程度的有效接触发挥着积极的临床作用, 并且其内固定等方面导致的负荷较大的情况, 而这是有效减少并发症的重要前提, 故对于固定治疗后的并发症的预防等有较为积极的作用, 但是本类方法也有其自身不足之处, 如其对于股骨粗隆间骨折其因结构特点问题可发生头颈部割等不良情况的发生[3,4], 而这造成的不良危害较大, 严重影响到老年患者的综合治疗效果。故认为其治疗效果仍需进一步提升。

3.3 股骨粗隆间骨折PFN治疗的优缺点

PFN是近些年来临床广受肯定的一类治疗股骨粗隆间骨折的有效方法, 其因不需进行扩髓, 故对患者造成的不良影响较小, 而这也是其出血量较小的重要原因之一, 另外其可有效降低髓内钉等造成的局部应力较大的情况, 并且其抗旋转能力也相对更佳, 再者其因为倾向于半闭合状态下进行治疗, 故其对患者的手术性创伤相对小很多, 其剥离范围小的特点是保证骨折愈合的有效前提, 另外其较佳地承受应力且将其相对内移的治疗方法, 故其对于固定稳定性方面的要求相对较低[5], 故对于粉碎性的股骨粗隆间的骨折的治疗优势较为突出, 综合这些优点, 认为其对老年患者的应用机价值极高。但是本类治疗方法也有术中及术后发生股骨近端骨质劈裂的危险性, 故对于患者进行治疗的过程中应给予此方面以充分重视, 尤其注意提升手术的技术方面的需求, 以达到尽量降低并发症发生率及提高其综合治疗效果的优势。

本文中我们就PFN在股骨粗隆间粉碎性骨折中的治疗效果进行观察, 发现其较DHS表现出明显的优势, 不仅仅表现在有效提高了患者治疗的Harris评分优良率, 且术中出血量、愈合时间与不良情况发生率也得到有效改善, 从而较为全面地肯定其疗效, 而这些也与PFN创伤小, 且其治疗特点较为符合生理性负重力的分布有关, 同时其作为髓内固定的治疗方法, 其有效避免了髓外固定系统的固定螺钉切除的可能性[6,7], 故效果更好。并且对于60岁及以上的老年患者及中青年患者均有更佳的治疗效果, 因此肯定了其综合的应用优势。综上所述, 我们认为PFN在股骨粗隆间粉碎性骨折中的治疗效果较佳, 且安全性也较高。

参考文献

[1]尚红涛, 董桂贤, 李煜, 等.闭合复位PFNA治疗老年股骨粗隆间粉碎骨折54例分析[J].中国误诊学杂志, 2012, 12 (11) :2694.

[2]黄标, 徐礼旭, 任晋可.PFNA与DHS治疗老龄股骨粗隆间粉碎性骨折的对比分析[J].岭南现代临床外科, 2012, 12 (4) :371-372.

[3]项东, 吕建华, 彭亮, 等.PFNA治疗股骨转子周围粉碎性骨折的临床应用[J].浙江创伤外科, 2010, 15 (3) :343-344.

[4]周敏, 陈荣庄, 阮紫娟, 等.PFNA微创治疗股骨粗隆间粉碎性骨折体会[J].国际医药卫生导报, 2011, 17 (16) :1978-1980.

[5]刘志诚, 邓红敏.股骨粗隆间粉碎性骨折两种内固定方法疗效比较[J].中国现代医药杂志, 2010, 12 (4) :115-116.

[6]唐长友, 向忠, 沈翔, 等.股骨头置换与DHS内固定术治疗老年人股骨粗隆间粉碎性骨折的前瞻性对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (9) :778-780.

高龄粗隆间粉碎性骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例, 男性29例, 女性39例, 年龄70~94岁, 平均81岁。致伤原因:跌伤59例, 车祸伤9例。骨折按Evan分型:一类顺粗隆间骨折61例, 其中Ⅰ型5例, II型19例, III型24例, IV型13例;二类逆粗隆间骨折7例。均为闭合性骨折。其中合并心脑血管系统、呼吸系统及其他内科系统疾病53例, 均得到相应处理后手术。

1.2 手术方法

入院后先行患肢皮牵引治疗, 完善术前检查, 治疗合并症, 于入院后3~10天内手术, 采用联合阻滞麻醉或全身麻醉, 病人仰卧于牵引床上, C型臂X线机透视下闭合调整复位满意后, 采用髋外侧切口长约3~5cm, 暴露股骨大粗隆顶点及下方外侧, 于大粗隆下方2~3cm处用130度导向器引导, 向股骨头颈方向钻入克氏针至软骨面下0.5cm左右, 然后使用扩孔器扩孔, 攻丝后测量拉力螺钉长度, 选取合适长度的拉力螺钉拧入, 安装金属接骨板, 拧入尾帽及螺钉, 于大粗隆处加一枚松质骨拉力螺钉防旋转。切口放置引流管, 逐层缝合创口。手术时间约1~2 h, 平均1.3 h。

1.3 术后处理

术后患肢外展30度中立位, 穿矫正鞋, 应用抗生素预防感染, 治疗合并症, 补钙, 不用止血药, 术后48~72h拔出引流管, 术后3天可坐起, 并指导患者进行床上关节功能练习及肌肉的自主收缩运动, 逐步功能锻炼, 但在骨折愈合前严禁负重。

2 结果

本组病例随访时间6个月~42个月, 平均22个月。除1例由于内固定位置不良, 加之过早负重, 导致股骨头颈切割, 髋内翻畸形外, 其余病人均恢复良好, 无感染及断钉现象, 骨折愈合时间11~23周, 平均14.6周。

3 讨论

3.1 随着人类寿命的延长, 老年髋部骨折发生率在逐步上升, 其中股骨粗隆间骨折约占髋部骨折的50%[1]。

传统非手术疗法, 卧床时间长, 易引起卧床并发症, 如肺内感染、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等, 甚至危及病人生命。因此, 近些年来大多数学者主张手术治疗, 以DHS、解剖钢板及股骨近端髓内钉固定为主。手术治疗目的是尽可能获得骨折良好的复位, 早期坚强内固定, 尽早恢复原有的活动能力, 防治长期卧床引起的各种并发症发生。

3.2 DHS内固定的特点:

DHS是AO公司专为股骨粗隆间骨折设计的, 它具有加压与滑动双重功能, 可使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端产生加压, 加快骨折愈合, 稳定性好。套筒式的连接方式能承受较大的抗弯能力, 有效地对抗内翻剪切力, 减少髋内翻畸形的发生。DHS置于股骨上端外侧, 起到张力带作用。DHS器械简单有效, 操作方便, 且不暴露骨折断端, 剥离少, 保护了骨折端血运, 手术时间短, 创伤小, 出血量少, 符合微创及生物学固定的原则。

3.3 DHS属于偏心固定, 内侧骨皮质缺损时产生的内翻应力

会集中于外侧的钢板上, 引起螺钉切割股骨头, 螺钉松动或钉板交界处断裂, 因此, 修复骨缺损, 建立骨的完整性, 内固定才能获得最大的稳定性[2]。DHS固定老年股骨粗隆间骨折, 操作简单, 可动力加压, 力学强度可靠, 坚强有效的固定为患者的康复创造条件, 在临床上取得良好的效果[3]。手术要点及注意事项: (1) 闭合整复时轻度外展患肢牵引, 纠正内收短缩畸形。 (2) 导针深度接近股骨头软骨面下, 否则, 导针过浅绞刀扩孔时容易将其带出, 攻丝就有可能偏向, 导致头钉位置不良。 (3) 大粗隆处需加一枚松质骨拉力螺钉防旋转, 效果更佳。股骨粗隆间骨折多为老年人骨折, 骨折疏松严重, 所以术后应在床上功能练习, 2~3月后摄片复查, 骨折愈合后方能扶拐下床行走。

3.4 总之, 目前闭合复位DHS内固定已成为治疗股骨粗隆间

骨折的常用标准内固定方法之一, 能有效地促进骨折愈合, 减少并发症的发生, 值得临床推广和应用, 本组病例优良率高也说明了这一点。但对于不稳定型骨折且伴有严重骨质疏松的患者应慎用。

摘要：目的正确选择股骨粗隆间骨折的固定方法。方法对68例股骨粗隆间骨折病人使用动力髋螺钉 (DHS) 固定。结果本组所有病例均获得随访, 平均22个月, 除1例发生髋内翻畸形外, 其余病人均恢复良好, 骨折愈合时间11～23周, 平均14.6周。结论DHS是目前治疗股骨粗隆间骨折最好的内固定方法之一, 能有效地促进骨折愈合, 减少并发症的发生。

关键词：DHS,股骨粗隆间骨折,内固定治疗,体会。

参考文献

[1]宁兆刚, 于建华, 张铁良.DHS治疗老年股骨转子间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 3:225～226.

[2]王建辉, 刘长贵, 刘瑞波.PFN和DHS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19:6.

高龄粗隆间粉碎性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月-2013年9月我院收治的78例高龄老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象, 其中男40例, 女38例;年龄65~96岁, 平均年龄70.7岁;病程1~15 d;分型:逆粗隆骨折29例, 顺粗隆骨折25例, 粗隆下骨折24例;病因:滑到31例, 其他原因47例;合并疾病:糖尿病11例, 高血压20例, 前列腺肥大9例, 慢性支气管炎22例, 营养不良16例。

1.2 护理方法

术前护理: (1) 心理护理:高龄老年股骨粗隆间骨折患者缺乏对疾病的认识, 同时考虑到给家人带来一定的经济负担和麻烦, 多存在焦虑、烦躁、抑郁或绝望等不良心理。护理人员要主动、耐心地和患者交流, 向其宣讲股骨粗隆间骨折的相关知识, 并向其介绍医师治疗技术水平以及成功治愈的案例, 在排遣患者消极心理情绪的同时, 帮助其建立积极乐观的态度[1]; (2) 制动及复位:高龄患者自控能力差, 不能保持正确的体位, 因此, 患者入院时, 护理人员对患者要进行夹板固定制动、复位, 防止因患者不正确的体位或活动, 导致骨折加重; (3) 饮食护理:患者肠胃功能较弱, 卧床时间较长, 活动量较少, 临床要指导其多进食高维生素、高蛋白、高钙、易消化的食物, 并鼓励患者多进食粗纤维食物及水果等, 防止便秘[2]; (4) 合并疾病的护理:高龄老年患者多合并慢性病, 术前要进行适当的治疗和护理。针对高血压患者要适当用药, 予心理护理, 保持患者血压稳定;针对呼吸系统病患者要规劝戒烟, 适当地给予雾化吸入, 并指导患者正确呼吸、咳痰等。

术后护理: (1) 一般护理:术后要密切观察患者各项生命体征, 给予氧气吸入, 防止患者术后出现出血性休克。术后滴液速度保持在50滴/min, 防止因过快输液引起急性肺水肿。少部分患者术后因疼痛刺激会出现高血压症状, 对此, 要加强术后脉搏、血压的监测, 持续供氧, 并排除输液过快或尿潴留等各种诱发高血压的原因; (2) 并发症护理:高龄老年患者术后常会出现多种并发症, 临床针对不同并发症要给予适当护理。呼吸系统并发症:患者因生理及组织结构的衰老, 可能会出现肺通气不足, 咽反射弱、口腔分泌物或胃内容物误吸等, 此时, 护理人员要详细评估患者呼吸功能, 时刻注意患者咳嗽、体温、呼吸以及血氧饱和度等。并保持病房光线充足, 空气流通, 温湿度适宜。患者术后6 h可以进行呼吸功能锻炼, 对于低效咳痰患者3 h拍背、翻身, 刺激咳嗽。患者术后根据病情选取合适的体位, 并进行拉吊环, 降低肺部并发症发生率[3]。泌尿系感染:患者术后要行留置导尿管, 每天定时温水消抹洗外阴, 保持皮肤清洁, 穿棉质衣裤。鼓励患者增加饮水量, 培养其自我排尿能力。褥疮护理:老年患者卧床时间较长。血液循环能力较差, 容易出现褥疮、压疮等, 应多鼓励患者翻身或抬臀, 进行功能锻炼。做好皮肤护理, 改善患者汗液排泄功能以及血液循环功能, 要勤擦洗、勤翻身、勤整理, 从而降低褥疮的发生。

1.3 统计学方法

本次所有研究资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理, 与相关研究比较采用χ2检验, P<0.05, 具有统计学意义。

2 结果

78例患者中, 67例患者安全度过围手术期, 2例术后呼吸道感染, 1例泌尿系感染, 4例出现褥疮, 术后并发症发生率为9.0%, 经临床对症治疗护理, 均缓解;78例患者无一死亡或伤残病例。相关研究表明, 高龄老年股骨粗隆间骨折手术患者术后一年内平均死亡率约为15.24%, 与本实验中患者死亡率比较差异显著, P<0.05, 具有统计学意义。

3 讨论

高龄老年股骨粗隆间骨折是一种常见的骨折损伤, 临床多并发肺部感染、泌尿系感染、褥疮等。近年来, 随着内固定技术的发展, 内固定已经广泛应用于高龄老年股骨粗隆间骨折的临床治疗中。然而, 高龄老年患者因自身机体功能衰退, 且伴有其他系统疾病, 临床手术治疗后恢复存在较大的难度, 围术期极易出现呼吸系统感染、泌尿系感染、褥疮及其他并发症, 对高龄老年股骨粗隆间骨折患者围术期给予积极护理意义重大。本文研究表明, 临床对高龄股骨粗隆间骨折患者围术期要按照骨科常规要求给予常规护理, 在此基础上, 把握患者生理、心理等特点, 进行针对性的围术期护理, 对患者并存疾病给予积极处理, 在排遣患者不良情绪的同时, 最大程度地提高患者手术耐受性, 降低手术风险, 预防围术期并发症的发生, 最终有效提高高龄老年股骨粗隆间骨折患者的临床护理效果, 促进患者早日康复。

参考文献

[1]徐松梅.高龄股骨粗隆间骨折患者的围手术期护理[J].现代中西医结合杂志.2011, 20 (13) :1660-1661

[2]朱云燕.老年股骨粗隆间骨折患者的围手术期护理[J].现代中西医结合杂志.2010, 19 (15) :1920-1921

高龄粗隆间粉碎性骨折 篇8

临床研究表明不同股骨粗隆间骨折类型的患者临床预后结局存在较大差异, 并且不同骨折类型的患者治疗方式也存在较大的差异, 目前对于股骨粗隆间骨折的分型方法较为多样, 其中以Evans、AO分型法最为常见[1], 其中Evans分型中主要分为Ⅰ、Ⅱ型, 其中Ⅰ型1、2度均为稳定型骨折, 其余均为不稳定型骨折, 而AO分型则分为A1、A2、A3型, 其中A2为粉碎性骨折, 而A3则为粗隆下骨折。

2 股骨粗隆间骨折的临床治疗

2.1 保守治疗

对于自愿选择或不耐受手术的股骨粗隆间骨折患者通常选用保守治疗措施, 一般为患肢牵引3个月并穿矫形鞋, 期间定期复查X线片并调整牵引力, 去除牵引力后需积极进行复健活动, 保守治疗要求患者长期卧床, 具有并发症发生率高、骨折畸形愈合、肌肉萎缩等诸多缺点, 因而保守治疗主要适用于经济状况较差而自愿选择以及无法耐受手术创伤的高龄患者[2]。

2.2 外固定支架治疗

外固定支架是高龄股骨粗隆间骨折的常用外固定治疗手段, 主要适用于闭合复位骨折的固定, 具有操作简单迅速、医源性创伤低、坚强固定、手术时间短以及并发症少的优点[3], 但由于外固定支架生物力学稳定性的限制导致其在活动时固定强度并不如内固定法, 并且有学者提出外固定支架可对患者产生一定的心理压力, 从而妨碍患者的复健活动[4]。

2.3 髓外固定法

2.3.1 锁定加压钢板

锁定加压钢板由于近端应用锁定系统, 以及整体结构的特性, 其对骨组织接触面的应力分布较为均匀, 能够对骨折进行有效地支撑, 其锁定拉力钉之间能够符合Ward三角区的应力分布, 具有良好的抗旋转、抗内翻能力, 可有效降低螺钉松动发生率, 并减小接骨板与骨面的摩擦力, 降低钢板对骨面、骨膜的损伤, 尽可能的保护骨折部位的血运[5], 但锁定加压钢板需切开复位固定, 因而手术医源性创伤较高, 对患者机体耐受性要求较高。

2.3.2 动力髋螺钉

动力髋螺钉及其改进型是临床治疗股骨粗隆间骨折的金标准, 其所具有的静力加压作用能够提供坚强的内固定效果, 能够使骨折在复位、固定、愈合过程中, 骨折端相靠拢, 患者一般骨折愈合效果较为理想, 但由于其特殊的应用方法, 动力髋螺钉应用后所承受的剪切力较大, 因而对于粉碎性不稳定骨折或骨质疏松患者[6], 螺钉切割股骨头的风险较大, 易发生疲劳断裂以及髋内翻等不良情况。

2.3.3 经皮加压钢板

经皮加压钢板是目前临床上应用的新型微创髓外内固定方式, 通过应用1块钢板、2枚动力螺钉、3枚股骨干螺钉组成, 其较单纯的钢板螺钉固定具有更强的抗旋转性及弯曲应力耐受性, 钉板之间是锁定关系, 避免了退钉现象;而且股骨颈螺钉的直径较细, 当钻入股骨颈时, 可以保护外侧壁骨质, 减少塌陷的发生[7];同时该方式手术医源性创伤较低, 术后并发症发生率较低, 对患者肌肉、肌腱损伤较小, 因而在老年人群中具有显著的应用优势, 但经皮加压钢板目前在费用方面仍较高, 需进一步控制成本以进行推广应用。

2.4 髓内固定法

2.4.1 Gamma钉

Gamma钉是近年来国外广泛应用的髓内固定方式, 其主要由弯形短髓内钉、近端头颈加压螺钉、远端螺钉3部分组成, 其主钉位于髓腔内, 近端股骨颈加压螺钉与主钉间的力臂相对较短, 因而螺钉承受弯曲力有效降低, 进而减少螺钉断裂发生率, 可有效降低髋内翻发生率, 主钉与加压螺钉之间有固定角度, 可使股骨颈干角完全恢复[8];生物力学上的优点使其可以应用于各种类型的粗隆间骨折, 但其抗旋转能力较差, 并且为单枚螺钉, 因而仍有可能发生股骨头切割时间。

2.4.2 股骨近端髓内钉

股骨近端髓内钉是在Gamma钉的基础上改进而来, 其在应用中增加了近端防旋螺钉而提升固定近端的稳定性, 进而减少股骨远端应力集中的缺陷, 同时螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道, 骨质丢失少, 使本来较疏松的松质骨变得密集, 被压紧的骨松质能更好地为螺旋刀片提供锚合力, 提高稳定性, 防止旋转和塌陷, 抗拔出力提高具有较好的临床疗效, 普遍用于各类型稳定、不稳定、粉碎性股骨粗隆间骨折[9], 但股骨近端髓内钉仍有可能发生螺钉切割以及近端螺钉松动后退的并发症。

2.5 人工关节置换手术

人工关节置换手术主要适用于严重粉碎性骨折以及合并有严重骨质疏松的不稳定骨折患者, 临床研究表明人工关节置换术具有良好的近期疗效, 但关节置换术的远期疗效则与人工关节的质量以及患者自身因素有关, 并且临床并不推荐采用人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折, 这主要与股骨粗隆间骨折的不愈合率以及股骨头坏死发生率低有关, 而一旦进行人工关节置换术则不利于老年患者的恢复, 因而临床应谨慎、综合考虑。

3 小结

临床治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的方式较为丰富, 可根据患者不同的骨折类型、病情程度、机体耐受度选择恰当的治疗方式, 但无论哪种手术方式均有着各自的优缺点, 因此在临床应用时应趋利避害, 根据患者的实际病情以及手术方式的适应证谨慎、恰当地进行选择, 同时也应根据患者的经济状况合理选择内固定治疗方案。

参考文献

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高龄粗隆间粉碎性骨折 篇9

我科采用Gamma钉手术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者128例取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组128例, 男51例, 女77例, 年龄70~104岁, 平均88岁。Evens分型见表1。大多患者术前就伴有内科疾病, 如高血压、糖尿病, 甚至还有过中风史, 术前日常生活均能自理。

1.2 方法

(1) 手术方法:入院后行胫骨结节骨牵引, 鼓励患者坐起, 完善术前准备, 包括3大常规、肝肾功能、血糖、出凝血功能检查、心电图及胸片等, 进行必要的术前评估。围手术期预防使用抗生素, 如无明显手术禁忌证, 手术在外伤后3~5d后即行。使用stryker公司生产的Gamma钉, 患者置于骨科专用牵引床上, 透视下骨折复位, 保持牵引状态下内收患肢, 维持颈干角, 进针点位于大粗隆顶点偏前方, 开口后不扩髓, 直接插入Gamma钉, 最后利用瞄准器沿股骨颈方向打入髋螺钉, 再于Gamma钉的远端近侧打入交锁钉。 (2) 术后处理:伤口加压包扎, 抬高患肢, 屈曲膝关节, 术后第2天即鼓励患者坐起, 患肢自主功能锻炼, 防止深静脉血栓形成, 如情况允许, 3~4d后即鼓励患者坐于背椅上, 1周后搀扶下拐杖不负重行走, 8~10周后根据骨痂生长情况考虑渐弃拐负重, 伴有骨质疏松者根据不同情况负重时间适当延长。

2 结果

128例均得到随访, 包括手术时间、术后摄片及随访摄片等, 主要观察颈干角恢复情况, 骨折愈合时间, 有无内固定切割、移位等。随访时间3~29个月, 平均18个月, 手术平均时间30min, 出血30~50mL, 没有1例因手术出血过多而需要输血。平均住院时间17.5d (其中术后平均住院时间13.2d) , 所有患者伤口Ⅰ/甲愈合, 骨折无延迟愈合及不愈合, 颈干角无丢失, 内固定无松动、移位和切割, 骨折临床愈合时间为9~14周, 平均12.8周, 根据Harris评分, 优良率95% (表1) 。无1例围手术期内发生卧床并发症, 未发生髋内翻等畸型愈合 (颈干角丢失<5°) , 术后全身情况基本恢复到受伤前生活水平, 术后随访2年未发生因骨折并发症而死亡的病例。内固定无松动, 无移位, 未发现内固定物切割股骨头。

4 讨论

对于高龄患者股骨粗隆骨折, 过去考虑到手术创伤大、患者耐受性较差, 多采用保守治疗, 这些患者往往由于长期卧床、牵引时间不足等原因, 导致髋内翻畸形及各类卧床并发症发生, 恶性循环, 严重的甚至导致死亡。近年来, 随着现代外科技术发展, 内固定器械的改进, 手术趋向于安全化, 内固定趋向于微创化, 使这类患者手术治疗成为可能, 争取以最小的风险, 获得最大的收益。手术治疗的目的在于稳定髋关节, 减少髋内翻及卧床并发症发生, 减少病死率, 提高晚年生活质量[2,3]。手术方法选择除了要注意内固定维持时间及强度、关节是否达到稳定外, 更多还要考虑手术创伤、手术时间对患者的影响。力争以最小的创伤恢复患者髋关节的稳定结构, 从而能在早期恢复关节功能, 防止并发症的发生。目前手术方法主要包括内固定及关节置换, 内固定包括髓外固定及髓内固定, 前者有DHS、L型钢板等, 后着目前应用的最广泛的是Gamma钉, 无论在适应症、手术创伤、出血量、固定可靠程度等方面, Gamma钉都占有一定的优势, 特别对于高龄患者股骨粗隆间骨折, 多伴有骨质疏松, 骨折又多为不稳定型, 髓内固定是较好的选择。至于人工关节置换术, 由于术后患者可早期负重, 减少卧床时间, 还能避免内固定不良造成的骨不连及髋内翻畸形[4], 特别是对于具有严重骨质疏松的不稳定骨折, 且原已伴有严重骨关节炎的患者, 人工关节置换具有一定的应用价值, 但仍需慎重。

4.1 术前处理

需采取积极而又认真的态度。入院后常规行胫骨结节骨牵引, 早期牵引不仅能减轻患者疼痛、便于护理, 还有骨折复位作用, 从而减少手术时间及创伤。高龄患者多伴有多种内科疾病, 涉及心血管、神经、呼吸等多个系统, 术前必须对全身状况做正确的评估, 如患者能耐受手术, 强调手术时机的正确选择。年轻人骨折多由高能量损伤所致, 早期手术风险较大。而高龄患者往往外伤暴力不甚剧烈, 但全身病情复杂, 往往1~2周的卧床, 骨折断端不稳引发的疼痛, 患者恐惧心理, 食欲及睡眠质量下降等, 均可导致全身情况恶化。当然, 与家属的沟通显得十分重要, 除了要向他们了解患者受伤前的生活能力、精神状态等等, 对其一般情况有一个简要的评估;还要让家属知道手术的风险性以及保守治疗的危害性, 积极的手术治疗反而能减轻家庭及社会的负担, 对患者以诚相待, 征得他们的信任。加强与麻醉科和内科医师的联系, 积极治疗各类内科疾病, 加强支持治疗, 提高手术耐受力。充分估计手术创伤的大小, 选择安全、有效的麻醉, 将手术风险降致最低。注意了解患者外伤原因, 排除脑血管意外引起的摔伤。同时还需注意致伤暴力大小, 认真读片, 排除肿瘤转移引起的病理性骨折。

高龄患者往往伴有糖耐量异常或糖尿病, 外伤后应激情况下血糖水平进一步上升 (应激性糖尿病) , 而且糖代谢在不同应激阶段反映不同, 这种血糖控制常常十分困难, 即使正规胰岛素使用, 周围组织对胰岛素作用不敏感, 患者血糖水平仍较难控制, 这并不是手术绝对禁忌证, 本组患者, 一般空腹血糖在11.1mmol/L以下时既可安排手术。往往术后, 骨折得到固定, 患者疼痛减轻, 心理状态趋于平稳, 血糖反而会易于控制。创伤后常导致免疫功能受到抑制, 容易受到继发感染, 围手术期更需加强抗感染治疗。创伤后全身系统处于高凝状态, 加之需卧床, 活动量减少, 更容易发生栓塞等意外。

4.2 术中处理

之所以高龄患者都选择Gamma钉固定, 是由于Gamma钉有以下特点: (1) 闭合复位, 半闭合穿钉, 微创技术, 不影响骨折端血供, 利于骨折愈合; (2) 所提供的是中轴固定, 应力分享, 因力臂短, 更适合骨质疏松患者; (3) 手术标准化, 便于掌握, 手术时间短, 出血少, 创伤小; (4) 远近端交锁, 固定稳定, 早期可行功能锻炼; (5) 允许骨折断端滑动嵌插, 增加稳定性; (6) 适合于顺粗隆及反粗隆骨折, 适应范围更广, 特别是不稳定性骨折。因此, Gamma钉对高龄患者有着独特的吸引力。但Gamma钉也有一些缺点, 首先是术中患髋在内收情况下维持颈干角较困难, 手术要求有良好的牵引床, 外展位时牵引固定后, 在保持牵引状态下患肢内收, 同时患侧胸部安放支托支撑, 维持上半身向健侧倾斜, 从而更好的暴露进针点。术中良好的复位、正确的体位往往是手术成功的关键。主钉插入时, 注意进针点的正确选择, 必要时可用咬骨钳开口定位, 可防止进针点偏移, 否则, 钉道与髓腔方向不一致, 不但会造成插钉困难, 还会引起骨质劈裂、髋内翻等并发症的发生。Gamma钉由于设计上的原因, 对于某些体形较小的患者, 往往觉得针尾突出很大, 操作时应注意保持正常颈干角, 颈干角过小除引起患肢短缩以外, 还会引起Gamma钉插入髓腔内距离相对短缩, 加剧了针尾突出。主钉插入深度也很重要, 要使髋螺钉轴延长线在股骨颈中下方, 确保髋螺钉旋入时紧贴股骨内侧皮质, 该处位于张力小梁与压力小梁交叉的下方, 骨质致密, 髋螺钉置于此不仅可以减少针尾的突出, 也减少了髋螺钉切出股骨头及松动的可能。还有利于内侧支持结构的重建, 加强股骨距的支撑作用, 减少髋内翻的发生, 促进骨折愈合。还需注意髋螺钉长度应位于股骨头关节面下方5~12mm处, 不能切入股骨头内上象限“危险区”, 否则会加剧内固定物切割股骨头, 甚至会引起股骨头无菌性坏死。对于高龄患者, Gamma钉置入时, 不需扩髓, 在确保进针点准确的前提下, 主钉适度用力插入即可, 既减少创伤, 减少出血, 同时, 骨小梁被动压缩, 也增加了内固定强度, 还可避免术中股骨干骨折等并发症的发生。同样, 髋螺钉旋入时也不需攻丝, 直接拧入即可, 这几点对骨质疏松患者很重要。术中侧位的观察也很重要, 注意前倾角对置钉的影响, 防止髋螺钉过度偏斜甚至穿出股骨头。

4.3 术后处理

对于高龄患者, 手术的主要目得是在于患者无痛情况下能早期活动, 避免了各类并发症的发生。术后应积极鼓励患者早期坐起, 下肢积极功能锻炼, 不仅能预防深部静脉栓塞形成, 利于髋、膝关节及肌肉功能恢复和骨折的愈合, 还有助于建立患者及家属战胜疾病的信心。该类患者一般均伴有不同程度的骨质疏松, 故强调晚负重, 特别是对于不稳定骨折, 过早负重易引起颈干角丢失、股骨头切割、内固定松动等并发症。本组病例完全负重均在12周后, 均无上述并发症发生。还要注意对骨质疏松的综合治疗, 包括药物、合理饮食、正确的功能锻炼等。对促进骨折愈合, 减少再骨折发生, 提高其晚年生活质量有着积极的意义。

对于高龄股骨粗隆骨折的患者, 应采用全面、积极、有效的治疗, 而手术采用Gamma钉内固定, 操作简单、可靠, 创伤小, 适应范围广, 值得推广。

参考文献

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