胆道金属支架

胆道金属支架（精选7篇）

胆道金属支架 篇1

恶性胆管梗阻继发梗阻性黄疸及化脓性胆管炎是临床重症, 发现时往往已失去手术根治的机会, 而药物治疗的效果是十分有限的, 死亡率高。此时, 胆管减压、减黄的姑息性治疗就成为主要的治疗方法。内镜放置支架治疗胆管梗阻对解除梗阻、恢复胆汁引流、改善患者全身症状具有确切疗效[1]。我院自2005年1月至2008年1月采用经内镜放置金属支架治疗65例恶性胆管梗阻的患者, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

65例均为我院收治的恶性胆管梗阻患者, 均为经B超、CT、磁共振胰胆管成像术 (MRCP) 检查结合病理 (部分) 和实验室检查等确诊为恶性胆道梗阻且不能或不适合手术的患者或已伴远处转移者;男36例, 女29例;年龄36～87岁, 平均65.3岁;其中原发性肝门部胆管癌3 4例, 胰腺癌1 2例, 乳头壶腹部癌6例, 胆囊癌侵犯胆管5例, 肝癌侵犯胆管4例, 转移癌侵犯胆管4例;均有不同程度黄疸, 血清总胆红素 (TBIL) 25～850μmol/L, 白陶土样大便60例、皮肤瘙痒58例、寒颤发烧11例。

1.2 治疗及方法

内镜采用日本Olympus公司TJF-140R十二指肠镜。所有患者术前常规测定血常规、肝功能、凝血酶原时间、血胆红素定量、出凝血时间。空腹8 h以上, 术前口服胃镜胶, 肌肉注射杜冷丁50mg, 安定10mg, 654～210mg, 咽部利多卡因胶浆麻醉。先行常规ERCP检查, 将造影导管插入胆管, 成功后注入30%的泛影葡胺造影检查, 准确测出梗阻性质、部位、长度及范围。经造影导管插入导丝, 在X线监视下, 将导丝先端部及造影导管越过狭窄部位, 而后留置导丝, 退出造影管。胆管狭窄较严重者先行胆道扩张。选择合适的已准备就绪的金属支架沿导丝置入, 在其后套入外推进管, 在导丝引导下用外推进管将内支架推入到相应部位并释放, 退出导丝及内支撑管。内镜下见胆汁引流到十二指肠, 随后退出外推进管。在X线下重新确认金属支架置入位置。术后禁食2 4 h, 术后观察体温、腹痛、恶心、呕吐等症状及腹部体征, 并复查各项实验室指标, 如血清总胆红素 (TbiL) 、碱性磷酸酶 (ALP) 、γ-谷胺酰转移酶 (GGT) 、γ-谷氨酰转肽酶 (γ-GT) 、谷草转氨酶 (AST) 、碱性磷酸酶 (AKP) 、谷丙转氨酶 (ALT) 。无异常可进流食或软食, 观察黄疸消退情况, 有无早期并发症。均电话随访黄疸控制及生存情况, 随访期间出现黄疸伴发热者, 考虑支架阻塞, 应重新检查, 明确阻塞原因、部位及程度, 酌情金属支架内放置塑料支架。

注:*P<0.05

1.3 疗效评定标准[2]

满意:黄疸迅速消退, 1周内TBIL下降1/3以上, 或2周内降至50μmol/L以下;一般:黄疸有所下降, 1周内TBIL下降不足1/3, 或2周内未降至5 0μmol/L以下;无效:黄疸下降不明显甚至上升。总有效率为满意度一般。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 定量资料均以±s表示, 定量资料组间比较采用t检验, 定性资料组间比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

60例患者除1例失误操作支架在腔内释放和1例支架移位行再次操作成功外, 其它均一次操作成功, 一次操作成功率达96.7%。其中显效25例 (59.5%) , 有效16例 (38.1%) , 无效1例 (2.4%) , 术后患者症状明显改善或减轻, 皮肤瘙痒明显减轻, 大便颜色转黄, 各项实验室指标较治疗前均有显著下降, 见表1。术后发生高淀粉酶血症3例, 无出血、穿孔、急性胆管炎及死亡。随访3～30个月, 死亡2例, 死亡原因1例为肿瘤过于晚期和置入支架后出现严重胆道感染, 在2个月内全身脏器衰竭而死亡, 另1例术后1个月因肝、肾功能衰竭死亡, 存活患者目前仍在随访中。

3讨论

恶性胆道梗阻有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、胆管癌、肝门及胆管周围淋巴结转移癌, 死亡率极高。药物治疗效果极差, 手术切除肿瘤是主要治疗手段, 但肿瘤切除率不足2 0%, 且严重黄疸时手术并发症较高。所以建议绝大部分患者应行姑息性减压、减黄治疗。随着微创技术的发展, 姑息性治疗恶性胆道梗阻已趋于介入治疗[3], 经内镜放置支架对减轻黄疸, 改善肝功能的有效性已得到公认, 主要用于治疗胆管局限性良恶性狭窄, 尤其适用于中晚期难以手术治愈以及高龄患者, 许多此类患者可通过该手术得到有效处理, 特别是血清胆红素明显下降[4], 大大简化了操作, 减小了创伤, 无胆汁丢失, 更符合生理状态, 术后也无需特殊护理, 提高了患者的生活质量, 为恶性梗阻性胆道梗阻的治疗开辟了一条新的途径。

胆道支架按制作材料可分为塑料支架和金属支架, 塑料支架价格便宜, 可取出、多次更换, 近期疗效尚可[5], 但易招致细菌附着和胆泥淤积, 导致支架阻塞, 黄疸及胆管炎复发, 往往由于出血等原因取出支架后再次置入失败。金属支架是由不锈钢丝、铂金属丝编织成网状、Z字形等或由单向记忆镍钛合金以激光切割技术制成的管状结构, 分为自膨式和球囊扩张式, 扩张后直径可达7～10mm, 光洁度较高, 且与细菌的接触面积小, 细菌和胆泥物质不宜黏附, 并可被胆道上皮黏膜覆盖, 在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面明显优于塑料支架。但金属支架价格昂贵, 国产支架价格通常是塑料支架的6～1 0倍。另外如肿瘤向两端生长超出支架, 血凝块或结石形成, 肿瘤组织通过网眼长入支架, 支架发生阻塞等, 且术后胰腺炎等并发症发生率明显高于塑料支架, 一些患者会因此放弃治疗。

综上所述, 经内镜放置金属支架治疗恶性胆管梗阻创伤小、疗效可靠、并发症少、成功率高, 符合微创的原则, 可有效解除梗阻, 改善各项生理指标, 减轻患者痛苦, 延长患者的存活期和改善其生活质量。

参考文献

[1]刘岩, 杨光, 于友涛.经皮肝穿刺胆道支架置放结合动脉化疗栓塞治疗恶性梗阻性黄疸[J].世界华人消化杂志, 2004, 12:1495～1497.

[2]龚彪.经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻的价值[J].实用肿瘤杂志, 2007, 22 (2) :911～913.

[3]Singhal D, van Gulik TM, Gouma DJ.Palliative manage-ment of hilar cholangiocarcinoma[J].Surg Oncol, 2005, 14 (1) :59～74.

[4]王学智, 杨智华.内镜下胆管支架置入引流术治疗恶性梗阻性黄疸18例体会[J].山东医药, 2006, (15) :78.

[5]雷宇峰, 刘变英.内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸[J].世界华人消化杂志, 2002, 10:1474～1475.

胆道金属支架 篇2

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:①明确的恶性梗阻性黄疸;②年龄≤85岁。排除标准:①有手术切除指征;②严重且难以纠正的凝血功能障碍;③严重心、肺、肝、肾功能异常;④大量顽固性腹水;⑤合并其他严重疾病。

1.2 一般资料

选择2014年3月~2015年3月海军总医院收治的10例无外科手术适应证的恶性胆道梗阻患者,其中男5例,女5例;年龄48~79岁,中位年龄59岁;胆管细胞癌6例、肝细胞癌侵犯肝门区胆管1例、胰腺癌侵犯胆总管3例。所有患者均接受经皮肝穿刺胆道内射频消融(radiofrequency ablation,RFA)联合SEMS植入治疗(治疗组)。同时回顾分析2012年6月~2013年12月海军总医院收治的无手术切除适应证行SEMS植入治疗的15例恶性胆道梗阻患者(对照组)的临床资料,其中男7例,女8例;年龄45~81岁,中位年龄62岁;胆管细胞癌6例,肝细胞癌侵犯肝门区胆管3例,胰腺癌侵犯胆总管6例。所有患者均先行经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiograpy,PTCD)引流24~78 h后,待总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)有明显下降趋势后,治疗组患者予胆道内RFA联合SEMS植入,对照组予单纯SEMS植入。

1.3 手术方法

1.3.1 PTCD

患者平卧于数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)手术床上,常规消毒右季肋区,局麻后嘱患者屏住呼吸,使用微穿刺针(COOK,美国)自右侧腋中线第7~9肋间隙刺入,针尖朝向T11椎体上缘,当穿刺针尖距椎体右缘2~3 cm时停止进针。然后退出穿刺针芯,边退针边缓慢注入造影剂(碘佛醇),直至胆道开始显影时固定穿刺针,取下注射器可见胆汁自穿刺针尾流出。交换0.035in系统,引入超滑导丝,扩张穿刺通道,置入单弯导管(Terumo,日本)行胆道系统造影,明确胆道狭窄/梗阻部位、程度及范围。

1.3.2 胆道内RFA

行PTCD后,经交换导丝更换8F导管鞘(Cordis,美国),引入经皮穿刺式双极射频消融导管HabibTMEndo HPB(EMcisio公司,英国),将导管头端两金属电极中点准确定位于胆管受侵部位,连接射频发生仪,功率设置为10 W,消融时间为60~120 s,每次消融长度为25 mm[4,5,6,7,8,9,10],当狭窄/堵塞段长于25 mm时则分段、分次消融。

1.3.3 SEMS植入

行胆道内RFA后,经交换导丝送入支架推送系统,准确定位后放置SEMS(网状编织型镍钛合金胆道支架,南京微创医学科技股份有限公司),并放置胆道引流管持续引流胆汁,引流2~3 d后再次超声/DSA下胆道造影检查明确胆管无扩张后拔出引流管。术后留置胆道引流管2~3 d,予保肝、利胆及抗感染等药物治疗。

1.4 疗效评价与随访

观察比较两组患者术前及术后1周TBIL、DBIL、谷氨酸氨基转移酶(ALT)及谷氨酰氨基转肽酶(γ-GT)水平变化;观察术后疼痛、出血、胆道穿孔、胆瘘、胆道感染、腹膜炎等并发症发生情况;每月复查血常规、肝肾功、凝血及肿瘤标志物,并于治疗后3、6、9、12个月时进行影像学检查;比较两组患者胆道支架通畅率差异。若TBIL升高且>120μmol/L或DBIL>100μmol/L、影像学检查明确支架内再发胆道梗阻者终止随访。随访终止者接受再次胆道内RFA联合SEMS植入、动脉化疗栓塞或放射性粒子植入术等姑息治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;不符合正态分布的改用中位数M,四分位数间距Q(P25,P75),两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

治疗组与对照组患者年龄构成、性别、疾病谱、KPS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。所有患者均顺利接受治疗,共植入SEMS 28枚,成功率为100%,术后黄疸均不同程度减轻或解除。对照组15例患者共放置17枚支架(2例于左右肝管植入双支架),6例使用球囊扩张后再植入支架;支架放置部位:肝门区6例,胆总管9例。治疗组10例患者中共放置11枚支架(1例于左右肝管植入双支架)。治疗组中,所有梗阻胆道长10~35 mm,平均(21.6±7.5)mm,消融功率为10 W,消融时间60~120 s,平均(91.0±27.3)s,消融次数1~3次,平均(1.7±1.2)次。

2.2 两组术前、术后1周肝功能指标比较

术前两组患者血清DBIL、TBIL、ALT及γ-GT比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后1周复查肝功能指标,两组患者血清DBIL、TBIL、ALT及γ-GT均较术前明显下降,差异均有高度统计学意义(P<0.01)。术后两组各项肝功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:TBIL:总胆红素;DBIL:直接胆红素;ALT:谷氨酸氨基转移酶;γ-GT:谷氨酰氨基转肽酶

2.3 两组通畅率比较

治疗后3、6个月时两组支架通畅率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后9、12个月时,治疗组支架通畅率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1~2。

A:胆管癌,PTC示胆总管中下段高度狭窄,左右肝管及肝内胆管明显扩张;B:经皮肝穿刺植入SEMS并置入胆道内外引流管;C:治疗后6个月腹部CT示支架再堵塞;SEMS:自扩式金属支架

A:胰头癌,PTC示胆总管中下段截断,肝内胆管及左右肝管扩张;B:胆道内RFA(10 W,60 s)后植入SEMS,放置胆道引流管;C:治疗后12个月腹部CT示支架通畅;SEMS:自扩式金属支架;RFA:射频消融

2.4 并发症

治疗组及对照组分别有7例和2例患者术中出现肝区轻度疼痛,经对症处理后症状均消失。治疗组1例患者术后出现血性胆汁,造影复查提示引流管侧孔移位穿刺道的门静脉分支之故,再次调整引流管位置后血性胆汁消失。随访过程中,5例患者出现胆道感染(治疗组2例,对照组3例),均经过抗感染治疗都得到有效控制。未发生胆瘘、腹膜炎、胰腺炎、消化道出血及穿孔等并发症。

3 讨论

SEMS是目前治疗不可切除恶性胆道梗阻的有效方法,但中位通畅时间仅为120 d[3],本研究治疗组支架中位通畅时间为12个月,对照组为6个月。经皮经肝植入SEMS重建胆汁引流通道以其准确定位、创伤小、疗效确切的优势已广泛应用于临床,同时也适用于高龄、危重等常规外科引流手术禁忌者,从而提高了恶性梗阻性黄疸患者生存质量,获益明确。但由于支架放置后,肿瘤会继续进展并逐渐经支架网眼生长至胆道内,SEMS只是重建胆汁引流通道,并未针对导致胆道狭窄、堵塞的根本原因即肿瘤进行治疗,因此胆道支架最主要的迟发并发症是胆道再狭窄、胆道支架再堵塞,是影响恶性梗阻性黄疸患者生存期的主要原因[10,11,12,13,14]。作为近年来逐渐应用于临床的胆道内导管射频消融技术,经内镜途径行胆道内RFA较早应用于临床,但该途径有内镜下切开乳突肌导致肠道细菌逆行从而引起胆道感染的风险,且对于处理高位胆道梗阻则显示出不足。经皮经肝途径则可有效处理高位胆道梗阻[15,16,17,18,19],且患者耐受性更好,DSA和超声引导相结合可以更加精确地穿刺目标胆道,从而大大减少了并发症的发生。

本研究中部分患者在术中出现一过性肝区疼痛,1例患者因引流管放置不当术后引流出血性胆汁,调整引流管位置后出血停止。随访中出现5例胆道感染,与胆道狭窄累及乳头、术中将支架远端放置入十二指肠导致的逆行感染相关。治疗组并未发现直接因胆道内RFA治疗导致的胆瘘及毗邻组织热损伤等并发症。Itoi等[7]在活体猪胆管内进行的胆管内射频消融实验证实了该技术的有效性。在笔者前期动物实验中已经证实:在常规消融条件下(5~10周)进行胆道内RFA可导致消融靶区域胆管壁坏死,消融区域胆汁温度上升并可经热传导引起毗邻胆管内胆汁温度上升,但均未发现毗邻胆管内皮变性坏死[20]。由于正常胆管厚度通常<1 mm,因此降低胆道内RFA并发症发生率的要点是准确定位消融部位,消融电极不能直接碰触正常胆管,否则可能出现正常胆道全层坏死至胆瘘。

本研究中,对照组与治疗组术后TBIL、DBIL、ALT、γ-GT术后均明显下降,两组下降程度比较差异无统计学意义,说明两者降黄效果无明显差别。两组患者支架短期通畅率并未见明显差别,治疗后9、12个月时,治疗组支架通畅率高于对照组,差异有统计学意义,提示胆道内RFA联合SEMS植入可以延长支架中远期通畅时间。

综上所述,本研究发现经皮肝穿刺胆道内RFA联合SEMS植入与单纯植入SEMS两者均可有效引流胆汁、解除黄疸,且两组近期降黄效果无明显差别。与单纯SEMS植入术比较,经皮肝穿刺胆道内RFA则可以灭活部分侵入胆管的肿瘤,从而达到局部控制胆道内肿瘤快速生长的作用,可以延长胆道支架植入术后的中远期通畅时间,可以作为无外科手术切除指证且肿瘤侵犯胆道的恶性胆道梗阻的一种有效的治疗方法。但本研究中病例数较少,日后仍需继续大规模随机、多中心临床研究。

摘要：目的 比较经皮肝穿刺胆道内射频消融(RFA)联合胆道自扩式金属支架(SEMS)植入与单纯SEMS植入治疗恶性胆道梗阻的效果及支架通畅率差异。方法 将2012年6月~2015年3月在海军总医院治疗的25例不可切除的恶性胆道梗阻患者分为两组:10例接受经肝胆道内RFA联合SEMS植入治疗的患者作为治疗组,15例接受单纯SEMS植入治疗的患者作为对照组。比较两组患者治疗前、治疗后1周的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)及谷氨酰氨基转肽酶(γ-GT)水平;观察治疗后3、6、9、12个月时两组支架通畅率。结果 两组患者年龄、性别、疾病谱及术前TBIL、DBIL、ALT、γ-GT水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后1周两组患者TBIL、DBIL、ALT及γ-GT水平均较术前明显下降,差异均有高度统计学意义(P<0.01)。治疗后3、6个月,两组支架通畅率比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后9、12个月,治疗组支架通畅率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 与单纯植入SEMS比较,经皮肝穿刺胆道内RFA联合SEMS植入治疗恶性胆道梗阻,可以提高胆道支架植入术后的中远期通畅率。

胆道金属支架 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2010年5月至2012年7月收治的恶性胆道梗阻患者40例, 其中男32例, 女8例;年龄35~78岁, 平均 (61.2±8.6) 岁。所有患者均经CT、MRI、B超结合病理学诊断确诊为恶性胆道梗阻, 黄疸时间为1~3个月。其中肝癌6例 (15.0%) , 胆管癌14例 (35.0%) , 转移癌12例 (30.0%) , 壶腹癌4例 (10.0%) , 胰腺癌3例 (7.5%) , 胆囊癌1例 (2.5%) , 临床主要表现为皮肤瘙痒、腹痛、腹胀、食欲减退、消瘦、黄疸等。

1.2 应用材料

21号千叶针、0.08 9cm超滑导丝、微穿刺交换套管、飞利浦大C臂血管造影机 (DSA) 、5F多侧孔导管、7~8F导管鞘 (美国COOK公司) , 直径为8~10mm、长度4~8cm的自膨式金属支架, 直径6~8mm、长度为4cm的球囊导管。

1.3 治疗方法

患者取平卧位或左侧卧位, 常规皮肤消毒并铺巾, 常规彩超透视观察胆管梗阻部位、性质、狭窄程度等。选择穿刺点, 患者根据超声定位卧于DSA台上, 无菌检查手套套好探头, 0.5%利多卡因局部麻醉, 选用21号千叶针右腋中线对准第11胸椎水平穿刺, 刺中导管后注入造影剂, 超滑导丝越过梗阻部位直达十二指肠, 球囊扩张狭窄处并标记球囊压迹, 重复扩张至压迹消失, 支架准确置于狭窄部位, 取出8F导管, 送入7F外引流管, 庆大霉素反复冲洗胆道, 留置外引流7天。胆道支架2周后, 根据患者的恢复情况给予肿瘤供血动脉化疗栓塞术, 选择药物包括丝裂霉素 (MMC) 、阿霉素 (ADM) 、顺铂 (DDP) 、吉西他滨、羟喜树碱等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理, 率的比较采用χ2检验, 计量资料比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者共置入支架51只。21例 (52.5%) 采取右入路, 7例 (17.5%) 前入路, 12例 (30.0%) 双入路;3例 (7.5%) 十二指肠支架。由于梗阻部位累及左右肝管, 考虑到经济原因, 一侧放置支架, 另一侧放置外引流管的患者有9例 (22.5%) 。所有患者均经一次胆道外成功引流, 32例 (80.0%) 经皮肝脏穿刺后立即置入支架, 8例 (20.0%) 因首次置入支架未成功, 引流5~10天后成功放入支架;3例 (7.5%) 术后4个月因胆管二次梗阻再次进行支架植入术。在黄疸基本消退、引流通畅、患者病情稳定、无继发感染后可进行拔管。术前入组患者血清总胆红素水平为 (542±126) μmol/L, 术后4周血清总胆红素水平下降到 (61±19) μmol/L, 与术前相比显著降低, 差异有统计学意义 (t=23.87, P<0.01) ;术后4周复查丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 均较前明显改善[术前/术后:ALT为 (132.2±42.1) / (7 1.5±2 1.8) U/L;A S T为 (1 2 1.9±3 6.5) / (80.2±23.5) U/L], 差异均有高度统计学意义 (t值分别为8.10、6.07, P<0.01) 。支架植入后进行动脉化疗栓塞术1~5次, 平均2.5次, 1次/月, 未出现动脉灌注化疗栓塞并发症。入组患者靶动脉为肠系膜上动脉分支和腹腔动脉分支, 29例 (72.5%) 血管造影结果显示肿瘤血管和肿瘤染色, 给予化疗栓塞治疗;11例 (27.5%) 血管造影显示为少血管型的肿瘤, 给予动脉灌注化疗。术后随访3~32个月, 其中2例术后失访。术后6个月生存率84.2% (32/38) , 术后12个月生存率55.3% (21/38) , 术后生存超过24个月31.6% (12/38) 。支架开通时间平均为8.4个月, 半年开通31例, 半年开通率为81.6% (31/38) 。

3 讨论

恶性胆道梗阻是由于胆管及其周围恶性肿瘤或肝门区域的转移瘤引起的一系列综合征, 主要包括胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌及胃肠道恶性肿瘤转移所引起。临床主要表现为皮肤巩膜黄染、厌食、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、大便色浅, 尿色深等症状[4]。大多数恶性梗阻患者已处于晚期, 适合接受外科手术的仅为7%, 而不宜手术的患者平均生存期不足3个月[5]。内科治疗主要分为创性的内镜经十二指肠壶腹部逆行进入胆管, 鼻胆管、内涵管引流, 但手术成功率较低, 且患者术后反应大。对于失去手术机会的恶性胆道梗阻患者, 寻找安全有效的治疗手段对延长患者生存期和提高生活质量方面均有重要意义[6]。20世纪90年代兴起的经皮肝穿刺胆道支架植入术是一种微创介入治疗技术, 是治疗晚期肿瘤的姑息性治疗手段, 可有效减轻恶性胆道梗阻患者的临床症状, 手术创伤小, 有效改善肝功能, 提高患者的生活质量和生存期[7]。动脉化疗栓塞术可有效降低瘤体体积, 减轻瘤体对支架的压迫, 从而达到延长患者生存期的目的。本研究术后随访3~32个月, 术后6个月生存率为84.2%, 术后12个月生存率为55.3%, 术后24个月生存率31.6%。可见胆道支架联合动脉化疗栓塞术治疗恶性胆道梗阻具有较好的近期疗效。

与单纯的外引流术相比, 经皮肝穿刺胆道内支架植入术使胆汁引流更接近生理情况, 有效避免了胆汁的流失, 优于传统的经皮肝穿刺胆管引流术 (PTCD) , 可部分替代传统的外科胆肠吻合手术, 但肿瘤的过快生长依然会反复导致恶性梗阻复发, 所以及时对原发病灶进行有效治疗是提高胆道内支架植入术后患者预后的关键。然而常规的放疗、化疗效果差, 副作用大, 患者耐受性差, 由于胆管周围恶性病灶缺氧而降低对放疗化疗的敏感性。动脉化疗栓塞术自从1976年被应用于治疗肝脏恶性肿瘤以来, 目前已在全世界范围内使用, 该手术可通过局部灌注化疗药物, 肿瘤周围是全身药物浓度的近百倍, 短时间内可较好地抑制肿瘤的生长, 具有用药剂量小、局部药物浓度高、全身反应轻等优点[8], 成为治疗肝内恶性肿瘤的重要手段。

综上所述, 采用胆道支架联合动脉化疗栓塞术的双途径介入方法治疗恶性胆道梗阻疗效确切, 创伤小, 缓解症状速度快, 可显著缓解黄疸症状和提高患者的生活质量, 延长支架开通时间和患者的生存时间, 是治疗恶性胆道梗阻安全有效的方法。

随着临床研究资料的不断积累, 恶性胆道梗阻患者胆道支架术后6个月内发生支架堵塞的概率为20%~86%, 可见术后胆管再狭窄是影响恶性胆道梗阻患者生存期的关键, 因此需要再进行胆道支架术的同时也要积极控制患者机体肿瘤的生长, 治疗梗阻的病因不容忽视[3]。

摘要：目的 探讨胆道支架联合动脉化疗栓塞术治疗恶性胆道梗阻的临床应用价值。方法 将该院收治的40例恶性胆道梗阻患者首先采用经皮胆道置入支架术, 术后2周行动脉化疗栓塞术, 观察胆道支架联合动脉化疗栓塞术的治疗效果。结果 40例患者共置入支架51只, 进行动脉化疗栓塞术15次, 平均2.5次。术后血清总胆红素水平显著降低;3例术后4个月因胆管二次梗阻再次进行支架植入术。开通时间平均为8.4个月, 半年开通率为81.6%。术后随访33 2个月, 术后6个月生存率为84.2%, 术后1 2个月生存率为55.3%。结论 胆道支架联合动脉化疗栓塞术的双途径介入方法治疗恶性胆道梗阻疗效确切, 创伤小, 能显著缓解黄疸症状, 提高患者的生活质量, 延长支架开通时间和患者的生存时间, 是治疗恶性胆道梗阻安全有效的方法。

关键词：胆道内支架,动脉化疗栓塞,介入治疗,恶性胆道梗阻

参考文献

[1]陈志良, 任培土, 张凯杰, 等.经内镜胆道支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用[J].中华肝胆外科杂志, 2010, 16 (11) :842.

[2]冯龙, 郭武华, 蒋为民, 等.经皮肝穿刺胆道支架植入联合动脉化疗栓塞术治疗16例恶性梗阻性黄疸[J].重庆医学, 2011, 40 (13) :1310.

[3]张正坤, 黄晓俊.支架置入治疗消化道恶性梗阻性疾病的临床应用与疗效评价[J].临床消化病杂志, 2005, 17 (4) :188.

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胆道内支架材料的研究进展 篇4

肝胆类疾病是当今严重威胁着人类生命和健康的常见疾病之一,具有发病率和死亡率高、并发症多等特点。经皮肝穿胆道内支架成形术作为重要的姑息性治疗方法,可以有效解除黄疸,为进一步的放疗、化疗等创造了条件,提高了患者的生存质量,延长了生存期。然而,胆道内支架介入远期并发症-支架再狭窄一直是影响临床治疗效果的主要原因,引起支架再阻塞的机制国内外都有相关报道[1,2,3,4],主要有细菌在材料表面的附着和胆泥淤积导致支架的阻塞、支架表面的粗糙度和光洁度影响细菌的黏附量、肿瘤组织经支架网眼向腔内生长致堵塞、肿瘤纵向发展超出支架远近端致梗阻及组织的坏死混合堵塞支架等。

目前,国内外学者对胆道支架再阻塞提出了一些预防措施[5],对手术中支架的放置位置及放置技术提出了一些要求,对目前常用的两类支架(高分子支架和金属支架)的治疗效果做了一些分析和比较[6]。但大多数从临床病例角度报道和论述,很少从材料的角度来挖掘临床中的问题,对胆道环境中材料-胆汁之间界面作用没有深入、系统的研究,因此不能从根本上解决胆道支架在应用中出现的问题,如材料在胆汁环境中的生物相容性研究及评价,胆汁环境中各成分与材料的相互作用机理及对后期狭窄的影响,对各种用于胆道支架材料的优劣缺少综合评价指标。

1 胆道高分子支架

在1890年Terrier就已经使用橡胶管作为吻合口和胆道内支撑物防治胆道狭窄,1912年Kehr将T型引流管运用于胆道手术的内支撑及外引流且一直沿用至今[7]。目前,临床上最常用的材料有橡胶、硅酮T形管和U形管,高分子材料有聚乙烯(Polyethylene)、聚四氟乙烯(ePTFE)、聚氨基甲酸乙酯(Polyurethane)等。高分子胆道支架一般长20～200mm,外径10F。

1.1 非降解高分子支架

聚乙烯是一种较早用于制作支架的高分子聚合物,在高温高压下烧结成型,室温下不溶解,具有较好的强度和耐磨性。但用聚乙烯制作的支架在体内留置时间超过6个月时,易出现支架断裂的情况,然而聚氨酯支架可以克服这种不足。

聚氨酯具有很好的耐磨性、弹性、耐疲劳性、生物相容性及抗凝血性,目前聚氨酯支架由合成聚合物如聚氨酯、硅胶的混合物以及其它材料的混合物制成,硅胶支架在置入后常能保持其柔软性,柔韧性和弹性超过10年。但在实际应用中加入的硅胶呈现出一些缺点[8]:(1)限制了支架内径和孔尺寸,具有较低的内在抗张强度;(2)硅胶高的表面摩擦系数妨碍了支架插入。另外,聚氨酯在体内可能发生较慢的水解,在生物体内长期使用还存在老化等问题,含氨组分的降解产物有无毒性也要做更深入的研究,Marx等[9]发现聚氨酯支架在所有病例中均引起上皮侵蚀和溃疡。

聚四氟乙烯(ePTFE)作为人工材料应用于临床始于1970年,由William Gore研制成功,最初用于人工血管。它不可生物降解,生物相容性好,植入体内不产生炎症反应,可作为长久的结构支架;其体积的80%为纤维间隙或无物空间,此网状结构容许细胞游走及组织向内长入材料中[10]。但该材料为疏水性,不利于细胞的黏附和生长,经过一定处理的膨体聚四氟乙烯可使细胞附着于其表面[11]。膨体聚四氟乙烯已广泛应用于临床,同时也成为优良的人工胆管的制作材料。

1.2 可降解高分子支架

有关胆道生物可降解支架的报道较少,目前尚处于研究的初始阶段。Gregory G等[11]经十二指肠镜将单丝聚乳酸制成的生物可降解支架放入猪的胆总管内,未做乳头切开,支撑一段时间后可以方便地经胆管下端取出支架。研究证实[12],生物可降解支架还可以作为载体,携带并缓慢释放药物,如抗炎、抗纤维化、抗增生等药物,防止组织的增生和支架的堵塞。可降解聚乳酸支架具有一定的胆道支撑作用,且安全可靠;可以在体内缓慢降解,留置支撑时间较长,而且不需要拔管,体外不需要携带引流管。如果将其长期放置在胆管内,对胆管壁粘膜没有损害,不会引起组织纤维化、上皮增生性反应,没有胆泥形成。

Haber等[13]采用单丝聚乳酸聚合体制成网管状可降解支架,通过水解作用可以在6～18个月降解,其扩张力小于金属支架,为后者的60%。放置该支架治疗50例恶性梗阻性黄疸病人(肝外胆管癌),结果显示:支架在胆管内膨胀,通畅性可长达9个月,解除黄疸,安全可靠,但有移位情况。临床研究证明有机生物可降解材料的力学性能达不到临床要求,在手术过程中需要加热使支架膨胀撑开,严重损伤胆管壁;回弹率较高,对胆流有阻碍作用;支架在体内可视性差,造影困难。

浙江大学梁霄等利用可降解弹性体涂层材料,采用浸泡的方式来进行双涂层设计,成功制成紫杉醇生物可降解胆肠支架[14]。可降解胆道支架的初步研究结果令人鼓舞,具有较好的应用前景,但是放置支架的远期效果,支架应用中的胆泥沉积、堵塞,支架的移位以及支架在胆管内的降解产物对胆管的影响等仍需要进一步研究。

1.3 胆道高分子支架的缺陷

胆道高分子支架的主要问题是在较短时间内会引起胆道再阻塞,主要是细菌(需氧菌和厌氧菌)和粘性似蛋白质物质形成的细菌生物膜在支架表面沉积以及胆红素钙、棕榈酸钙聚集形成的胆泥,也与支架的形状设计以及支架的材料有关。有研究表明[15],一般高分子支架植入3个月其阻塞率为30%,6个月后阻塞率约为70%,甚至需定期通过内镜更换新的支架。有研究者在高分子支架表面设计一种亲水性材料,以阻止细菌粘附,减少支架的堵塞情况,但实际实验结果并不理想。

体外实验证明聚四氟乙烯支架的摩擦系数最小,其表面沉积的物质数量最少,似乎是最有希望阻止支架内腔堵塞的材料。但是Van Berkel等[16,17]利用扫描电镜检查不同形态的102F支架,包括聚乙烯、聚氨酯(Polyurethane)和聚四氟乙烯等材料的支架,发现高分子支架阻塞时胆泥主要淤积在支架的侧孔附近,并认为侧孔的弊端更甚于材料本身,由此出现了无侧孔支架。日本学者研究证实无侧孔高分子支架和可膨胀支架的通畅性显著高于有侧孔高分子支架,但无侧孔的聚四氟乙烯支架并不比标准的聚乙烯支架好[18]。而在动物实验中有侧孔和无侧孔支架在通畅时间和沉积物质量上无明显差别,并且无侧孔支架的倒刺比较薄弱,支架容易移位、脱出,导致早期引流失败[19]。

1.4 胆道高分子支架的应用前景

相对于金属支架而言,高分子支架成本较低,约为金属支架的1/10,病人更容易接受。对高分子支架的再阻塞问题在国内外已有一些防治措施:如减少十二指肠-胆管反流,使其具有较长的支架通畅期和较低的梗塞率;增加支架表面光洁度来减少细菌的黏附,延长通畅时间;采用透明质酸来阻止细菌在材料表面的黏附,用抗生素药物来抑制细菌生物膜的形成等。但高分子胆道支架本身材料的性质决定其发展,要保持一定的力学性能,需支架的口径较小,这使发生再阻塞的几率增大。虽然上述方法能在一定程度上有效防治再狭窄,但长期疗效并不理想。尽管亲水性内支架表面光洁度高,但Schillin等[20,21]的研究表明亲水性高分子内支架与普通支架的通畅性并无明显差别。研究表明,在胆道这一特殊环境中长期使用抗生素预防支架的阻塞,易导致耐药菌株的产生和肠道菌群的失调,所以高分子胆道支架的应用和推广受到许多制约。

2 胆道金属支架

胆道金属内支架的材料有镍钛合金丝、钽丝、不锈钢丝等,用机械或手工方法编织成螺旋状、网格状、z型柱状等。根据其作用特点不同大体可分为4类:热记忆式支架、自扩式支架、球囊扩张式支架和被覆式支架。国内外对各种支架的优缺点、性能亦有不同的报道。现在临床比较常用的支架为Wallstent,特点是弹性较好,可弯曲较大弧度,但内径无明显变化。其对于较迂曲、不规则的管腔更适用,输送系统较细,而且使用方便,有不同型号支架可供选择。

2.1 胆道金属支架的研究现状

不锈钢具有良好的力学性能、生物相容性和耐腐蚀性能,不锈钢胆道内支架最普通的是Giutraro内支架,其直径为0.40～0.46cm,不锈钢丝连续N形折叠成管状,压缩后送入胆道,自展成管状,直径可达12cm。

镍钛合金胆道支架支撑力大,不但具有奇特的记忆功能,能有效解除胆道梗阻,而且在一定程度上能防止胆泥沉积[22]。镍钛记忆合金具有良好的自扩展性,即在马氏体相温度(0～4℃)时处于收缩状态,在奥氏体相温度(38～40℃)时恢复伸展状态,而且镍钛合金具有良好的生物相容性、耐腐蚀性、超弹性及无细胞毒性。该支架的制作是将直径0.5mm的镍钛合金丝绕成螺旋管状,一般为螺距1mm、外径4.0～10.0mm、长30.0～50.0mm的条形或“Y”形。

覆膜金属支架是在金属支架表面涂上一层相容性好、防止细菌黏附的有机薄膜(聚氨脂和硅胶覆盖物),这层薄膜不仅不破坏支架的扩展张力、柔韧性和硬度,而且能有效防止局部异常的胆管壁组织(主要是胆道恶性肿瘤)通过合金的网孔向管腔内生长而阻塞管腔,也不会因金属材料长期放置,导致胆道上皮组织增生而使支架植入胆道后无法取出或更换。有学者报道[23]在镍钛合金胆道支架表面覆盖一种聚碳酸酯材料,在胆道内支撑6个月后,组织学检查显示胆管上皮没有增生和纤维化反应,支架的结构和覆盖材料均没有变化,未见肿瘤组织长入支架内,覆膜支架的累积开放时间明显长于裸支架。还有学者报道体外实验结果显示含硅覆盖物的Wallstents支架表面没有细菌生物膜沉积,可以阻止因细菌生物膜沉积而导致的支架堵塞。Isayama等[24]的研究表明,在恶性胆道狭窄的支架植入中,覆膜支架比裸支架能更好地防止肿瘤长入支架内造成闭塞,且与覆膜的厚度相关。但Park等[25]比较了恶性肝外胆道梗阻应用覆膜和未覆膜的Wallstents支架的结果,认为覆膜和无覆膜的支架的平均开放时间和累积开放时间无明显差异,急性胆囊炎和中度的胰腺炎发病率也无明显差异,覆膜支架的移位率则显著高于无覆膜支架。

2.2 胆道金属支架的缺陷

金属支架由于强度较大,在扩展过程中易对胆管壁造成损伤,导致局部炎症甚至出血。金属支架在置入人体胆管的前3个月引起阻塞的原因与高分子支架相同,主要是胆泥的形成,而后则多为恶性肿瘤的浸润性生长[26],如镍钛合金支架在放置几个月后,观察发现肿瘤的生长、组织反应增生和胆泥的形成等因素导致支架堵塞[22]。覆膜支架虽然在一定程度上降低了支架再狭窄的几率,但由于摩擦系数低,支架容易移位。对于用抗生素药物,胆道金属支架在一定程度上可减少细菌的黏附,防止支架的再狭窄,在胆道金属支架中使用喹诺酮、环丙沙星及Wrsodeoxy cholic acid等对细菌的抑制作用在体外实验中有差别[12],但是在体内实验的结果并不明显。有报道指出,在胆管中形成的生物膜细菌对抗生素的耐受性比同种游离细菌要高50～500倍。另外,金属支架置入后取出较难,且价格昂贵。

2.3 胆道金属支架的应用前景

胆道支架的力学性能好,金属支架完全扩张后可达10mm,材料表面光洁度高,可被胆道上皮细胞覆盖,细菌不易黏附,因而不易发生阻塞和移位,已有许多研究证实胆道金属支架远优于高分子支架,通畅周期为1年左右。有学者对高分子支架和金属支架进行了比较,认为生存时间估计长于3个月应选择金属支架,若生存时间估计短于3个月则应选择高分子支架[15]。可自扩张的金属支架已取得了一定的疗效,但是远期治疗中支架堵塞制约了其应用,尤其是金属支架对胆管壁的损害限制了其应用范围。因此,需要寻找一种既不容易出现堵塞,又对胆管没有明显损害作用,可以应用于良恶性胆管梗阻的新型支架材料。

3 展望

胆道支架植入为胆道疾病的治疗提供了一种新的方法,尤其对难治的、复杂的、高位的胆道狭窄病人,介入植入胆道支架不失为一种有效的治疗手段,但其实际临床应用却受胆道这一复杂环境所制约。第二军医大学郭妍等在探讨支架植入后发生堵塞的原因和机制的基础上,将放射性Ⅰ粒子置于特殊设计的胆道塑料支架上,利用介入治疗和放射治疗的优势,为胆道内支架的应用开辟了新的思路,并提供了新的手段。随着对胆道支架材料的不断研究,明确在胆汁环境中材料与胆汁作用机理及评价材料相容性指标以研发新的胆道支架材料,优化设计中支架结构以提高支架力学性能,通过对支架表面改性以改变材料与胆汁接触界面的相互作用,研发一种并发症少、开放时间长、支架性能优良的胆道支架将会有突破性的发展。

胆道金属支架 篇5

1 对象与方法

1.1 对象

以2004年12月至2008年12月在本院接受ERBD治疗的患者为观察对象。纳入标准:均为经B超、CT、磁共振胰胆管成像术 (URCP) 检查结合病理 (部分) 和实验室检查等确诊为恶性胆道梗阻且不能或不适合手术的患者或已伴远处转移者。排除标准:合并其他疾病或不愿意参加临床观察的患者。符合标准者42例, 男性25例, 女性17例, 年龄47～72岁, 平均65岁.

梗阻发生在胆总管远段、中段及近段1/3处的患者数分别是24例 (57.1%) 、12例 (28.6%) 和6例 (14.3%) .均以阻塞性黄疽为主要症状, 白陶土样大便39例、寒颤发烧7例、皮肤瘙痒38例。血清胆红素水平231.5～530.6mol/L, 以直接胆红素升高为主。肝肿大6例, 腹水15例。

1.2 方法

所有患者术前均查总胆红素、碱性磷酸酶和转氨酶。支架放置前先行ERCP, 准确测出肿瘤侵犯胆道狭窄段的范围。38例患者在支架置入前进行了乳头括约肌切开术, 其中包括4例因乳头插管失败改用针状切开刀行乳头开窗术。将导丝穿过狭窄部进入肝内胆管系统, 有50K患者在放置支架前做了探条或球囊扩张术, 然后在导丝引导下, X射线监视定位, 根据梗阻发生部位分别置入10mm×40mm、10mm×60mm、10mm×80mm支架, 11例 (26.2%) 支架越过肝门胆管, 29例 (69.0%) 支架跨越乳头。

胆汁引流成功的确定:黄疽消失;支架放置术后7d内胆红素水平较术前下降50%以上;胆红素水平持续<30mg/L;整个随访期间无胆管炎发生。

术后随访3个月～3年, 随访期间出现黄疽伴发热者, 只要条件允许及患者、家属同意, 重新检查, 明确阻塞原因、部位及程度, 酌情再次置入内支架, 并置入鼻胆引流管予生理盐水, 作胆道冲洗250m L, 2次/d, 1周后拔除。如为金属支架内梗阻, 金属支架内放置塑料支架。

1.3 统计学分析

应用SPSSl3.0统计, 数据以 (χ—±s) 表示, 行t检验, P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

39例患者1次置入成功。3例为第2次置入成功, 成功率100%。支架远端置于右肝管2例, 左肝管4例, 胆总管36例。胆道支架置入前及置入后7 d肝功能检查结果, 见表1

支架置入后平均血清总胆红素下降, 其中显效25例 (59.5%) , 有效16例 (38.1%) , 无效1例 (2.4%) , 支架置入后总有效率97.6%, 术后患者症状明显改善或减轻。术后并发高淀粉酶血症7例, 急性胰腺炎2例, 经治疗3d后, 症状改善。

随访期间, 2例因肿瘤过于晚期和置入支架后出现严重胆道感染, 在2个月内全身脏器衰竭而死亡, 40例在治疗后6～12个月再次出现黄疸, 部分伴发热, 虽经抗炎治疗, 黄疸未见明显消退, 胆道平均通畅期为9.6个月, X线透视支架位置未见移动, 扩张良好;再次ERCP证实支架堵塞后在均在金属支架内放置了塑料支架.平均存活期为16.5个月。

与术前比较, aP<0.01

3 讨论

胆管恶性梗阻患者梗阻性黄疸多进行性加重, 肝功能损害, 易发生严重感染、胃肠道出血和肾功能衰竭, 死亡率极高。自然病程仅1～2个月, 药物治疗效果极差, 肿瘤切除率不足20%, 且严重黄疸时手术并发症较高。经内镜胆道内支撑引流对减轻黄疸, 改善肝功能的有效性已得到公认, 并常作为无手术指征的恶性胆道梗阻的首选治疗方法。胆道支架置入后症状解除明显, 特别是血清胆红素明显下降。

胆道支架按制作材料可分为塑料支架和金属支架。塑料支架目前常用的材料有聚乙烯、聚氨酯和聚四氟乙烯。塑料支架易发生支架早期阻塞;内镜下金属支架置入术治疗恶性胆道梗阻近年研究较多。支

架内径有7Fr、8Fr、lOFr和12Fr不等, 直径太细引流效果不佳, 太粗放置时操作较困难, 因而lOFr支架应用较为广泛。金属支架分为自膨式和球囊扩张式。金属支架扩张后直径可达7～10mm, 且与细菌的接触面积, 并可被胆道上皮黏膜覆盖, 因而与塑料支架比较在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面有一定的优势, 但因其价格昂贵, 对于恶性胆道梗阻患者, 选用金属支架要根据患者的预计生存期 (多>6个月) 及经济情况决定。

胆道恶性肿瘤患者常常死于阻塞性黄疸所致的一系列并发症, 晚期胆道肿瘤的患者若能保持胆道引流通畅, 其生存时间并不低于姑息性外科手术治疗, 内镜下胆管引流术在解除恶性胆道梗阻上具有较大意义。胆胰肿瘤患者在明确诊断时, 多数已丧失根治机会, 手术以胆肠吻合等姑息性术式为主, 采用经内镜放置胆道支架的方法可简化操作, 减少患者的痛苦。

经内镜胆道支架治疗梗阻性黄疸 篇6

1 材料与方法

1.1 临床资料

塑料支架组129例,主要为良性胆道狭窄病人和预测生存期不超过3月且经济困难恶性胆道狭窄病人,男72例,女57例,年龄30岁～97岁,平均64.7岁,包括:十二指肠乳头炎性狭窄28例(21.70%),胆总管下段炎性狭窄16例(12.40%),老年胆总管巨大结石11例(8.53%),胆漏17例(13.18%),胆管外科损伤狭窄10例(7.75%),肝移植术后胆管吻合口狭窄34例(26.35%),肝门部胆管狭窄8例(6.20%),胰腺癌5例(3.87%)。镍钛记忆合金镀金支架组42例,均在B超、CT及实验室基础上经ERCP进一步明确诊断为肿瘤引起胆道恶性梗阻,男25例,女17例,年龄30岁～84岁,平均56.5岁,包括:中下段胆管癌15例,肝门部胆管癌8例,十二指肠乳头癌9例,胰腺癌10例。

1.2 方法

171例均在电子内窥镜系统EPM-3300(Pentax产品)和岛津800mA数字胃肠机上完成。金属支架为常州佳森医用支架器械有限公司生产的镍钛记忆合金镀金网状支架,支架完全膨胀后内径10mm,长度60-80mm。塑料支架外经7F,长度80-120mm。术前准备同常规ERCP,患者予以解痉灵、安定、度冷丁肌注,经十二指肠乳头插管,注入造影剂显示胆管狭窄段,插入导丝至狭窄近端管腔,沿导丝插入扩张气囊导管扩张狭窄段后,循导丝用支架推引管将支架送至预定部位。

1.3 随访与疗效判断

术后3天、7天复查血清淀粉酶、血白细胞象、肝功能(STB、ALT、AST、r-GT、ALP),并观察腹痛、体温变化,随访3-6月。将术后1周血清胆红素下降程度>1/2术前胆红素水平视为显效,<1/2为一般,几乎无变化或高于术前为无效。经引流后上腹痛复发或加剧伴发热,血清胆红素、血象增高等视为支架阻塞症状。

2 结果

171例患者均一次置管成功,成功率100%,镍钛记忆合金镀金支架组远端置于右肝管5例,左肝管3例,胆总管34例,近端置于胆总管内8例,十二指肠内34例。操作当时狭窄部位镀金支架膨胀情况:3-5mm 14例(5例胰腺癌、7例中下段胆管癌、2例肝门部胆管癌),≥6mm 28例(5例胰腺癌、8例中下段胆管癌、6例肝门部胆管癌、9例十二指肠乳头癌)。术后7天狭窄部位镀金支架膨胀情况:4～6mm 2例(1例中下段胆管癌、1例肝门部胆管癌),7～8mm 29例(8例胰腺癌、12例中下段胆管癌、5例肝门部胆管癌、4例十二指肠乳头癌),9～10 mm 11例(2例胰腺癌、2例中下段胆管癌、2例肝门部胆管癌、5例十二指肠乳头癌)。镀金支架置入前平均血清总胆红素352.15±114.76µmol/l,术后7天平均血清总胆红素110.87±75.23µmol/l,下降率68.50%,其中显效31例(73.80%),一般9例(21.50%),无效2例(4.70%),总有效率96.43%。术后肉眼见病人黄疸明显消退或减轻。镀金支架置入前后肝功能检查结果见表1。

注:与支架置入前比较,a:P<0.01

注:与支架置入前比较,a:P<0.01

塑料支架组129例,均一次置管成功,患者术前平均血清总胆红素159.85±86.43μmol/l,术后7天平均血清总胆红素57.12±35.37μmol/l,下降率64.24%,其中显效79例(61.25%),一般44例(34.10%),无效6例(4.65%),总有效率95.35%。术后肉眼见病人黄疸明显消退或减轻。塑料支架置入前后肝功能检查结果见表2。

镀金支架组术后早期并发胆管炎4例(9.53%)、高淀粉酶血症10例(23.86%)、急性胰腺炎4例(9.53%)。5例(11.92%)病人术后3月出现金属支架堵塞,病人出现发热、黄疸加重,予以金属支架内放置塑料支架引流,随访3-6月,有6例(14.29%)死于肿瘤进展。塑料支架组术后早期并发胆管炎9例(6.92%)、高淀粉酶血症31例(24.00%)、急性胰腺炎7例(5.42%)。17例胆漏病人于术后1月拔除塑料支架,胆漏完全消失;28例十二指肠乳头炎性狭窄和16例胆总管下段炎性狭窄于术后3月拔除塑料支架,两者共有17根(17/44)支架发生堵塞。11例老年胆总管巨大结石置入塑料支架,有5例在6月后于气囊引导下行U100双频激光碎石取石,6例于6月后更换塑料支架。10例胆管外科损伤狭窄者有5例于术后4月、3例于术后5月再次出现黄疸、发热症状,予以拔出原塑料支架,再次置入塑料支架。3例肝门部胆管癌患者塑料支架减退黄效果不明显,4例胰腺癌患者于术后3月死于肿瘤进展。

3讨论

梗阻性黄疸胆汁流出受阻,影响消化吸收功能,梗阻继发肝功能损害合并胆道感染是加速患者死亡的重要原因。有效的胆管引流是延长这类患者生命最重要手段。传统的治疗方法有外科姑息性内、外引流,但患者多因身体虚弱而不能耐受,而且引流效果亦不满意。经皮经肝胆道引流术(PTCD)也是解除胆道恶性梗阻的一种方法,但因其有创伤、易脱落、引流范围局限、导致胆汁丢失等缺陷,临床应用受到很大限制[1]。经内镜鼻胆管引流术(ENBD)因其无创伤、易于冲洗而被临床广泛应用,但因胆汁被引流至体外易引起电解质紊乱和消化不良,故其仅作为临时性减黄措施。1979年Soehendra率先采用经内镜逆行胆管引流术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)或称内镜胆管内支撑术(endoscopic biliary stenting)治疗胆道梗阻,近年来这一技术逐步完善,日益成为治疗性ERCP的重要组成部分。早期应用的胆道支架均为一定口径的塑料管,近年来应用可膨胀的镍钛记忆合金支架,由于其膨胀后口径较大(8～10mm),不易阻塞,通畅性能优于传统塑料支架。ERBD安全可靠,无胆汁丢失,更符合生理状态,术后也无需特殊护理,提高了病人的生活质量。我们所应用的记忆合金镀金胆管内支架,具有超弹性、耐腐性、生物相容性好、形状记忆等特点,同时能防止胆泥形成、增加X线可见度、减少镍离子对人体的损害。

本组支架置入成功率100%,与Cheng[2]等报道的97%相似。本研究结果显示,无论镀金支架组还是塑料支架组,血清总胆红素下降均较明显,术后7天血清总胆红素下降分别为68.50%和64.24%,总有效率分别为96.43%和95.35%,与Dinkel[3]等使用Wallstent的减黄有效率95%相近,说明无论镀金支架组还是塑料支架组近期减黄效果均显著。血清转氨酶、r-GT、ALP随着血清总胆红素下降而下降,表明肝功能损害减轻,胆道梗阻有所缓解。本研究结果还显示,镀金支架组术中有28例(66.60%)支架膨胀达60%以上,术后7天,有40例(95.20%)支架膨胀达70-100%,说明国产镍钛记忆合金胆道支架性能良好。

本研究结果显示,支架置入后早期并发症主要有高淀粉酶血症、急性胰腺炎、胆管感染,本组镀金支架组发生率分别为23.86%、9.53%、9.53%,塑料支架组发生率分别为24.00%、5.42%、6.92%,为了减少这些并发症,我们的体会是:提高ERCP深插管成功率,可以采用捻导丝法、胰管放入导丝或支架,十二指肠乳头剥脱开窗术等方法;术中应注意无菌操作,各种器械应注意消毒;注入造影剂的量不宜过多,压力不宜过大,防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈,最好在透视下注入造影剂,一旦发现一、二级胰管充盈应停止再注药;医护配合要默契,尽可能缩短手术时间,防止乳头水肿;术前或术中使用生长抑素如善宁、思他宁预防胰腺炎;术后加强抗感染;术中应注意电凝、电切合理应用,出血较多时,可以电凝止血,也可局部喷凝血酶或去甲肾上腺素,亦可用肾上腺素(1:10000)黏膜下层注射。

支架置入后晚期并发症主要为支架堵塞。恶性梗阻患者支架堵塞主要是由于肿瘤组织从网眼长入其中或从支架两端长入,或者长期胆泥淤积,而塑料支架主要是由于胆泥淤积。由于塑料支架内径较小,其比镀金支架更易发生堵塞。本组资料亦说明这一点。但由于塑料支架价廉,近期疗效尚可,故临床被广泛应用。本组镀金支架堵塞的发生率为11.92%,低于国外[2,4]报道,可能与本组镀金支架表面光滑,胆泥不易沉积有关。对于恶性梗阻之支架堵塞,由于有肿瘤组织嵌入,此时取出支架非常困难,解决的方法是在原支架内再次置入塑料支架或金属支架,本组镀金支架组有5例于术后3月出现支架堵塞,经重置塑料支架后,梗阻再次解除。

胆漏是肝胆外科手术后严重的并发症,若再次手术,易并发吻合口狭窄、胆肠反流所致胆管炎,且创伤大,死亡率高[5],临床处理十分棘手,常见的处理方法有内镜下鼻胆管引流和胆道内支架治疗,由于内镜下鼻胆管引流易引起胆汁丢失且给生活带来不便,故临床较少采用。Bhattacharjya[6]报道115肝脏手术后有20例发生胆漏,经内镜置入支架6周,胆漏消失。塑料支架可以充分引流胆汁,使漏口闭合,本组17例胆漏在塑料支架置入后1月,胆漏消失,说明塑料支架在胆漏治疗中效果显著。胆管损伤外科十分常见,常由手术损伤或腹腔镜损伤引起,较好的治疗方法是胆管支架治疗,由于塑料支架价廉易取出,被临床广泛应用,但由于其管径小,无弹性,易于堵塞,本组10例胆管损伤患者有5例于术后4月、3例于术后5月发生支架堵塞,予以拔出原塑料支架,再次置入塑料支架。胆总管巨大结石在临床上较为常见,许多老年患者常常合并其他疾病,若此时手术或内镜下取石并发症发生率均较高,经内镜下置入支架可以充分引流胆汁,解除黄疸,为下一步治疗提供条件,部分病人结石会发生自溶现象。本组11例老年胆总管巨大结石经塑料支架置入后近期效果明显,与De Palma GD[7]报道一致。有5例在6月后于气囊引导下行U100双频激光碎石取石,6例于6月后更换塑料支架。

诚然,支架治疗仅是解除胆道梗阻,对肿瘤本身无作用,因此,对于恶性梗阻,若病人情况可以,为了延长病人生存期,还应配合化疗和免疫支持治疗。

总之,经内镜塑料和镍钛记忆合金镀金支架治疗胆道良恶性梗阻安全、有效、并发症少,梗阻段的开通,改善了患者生存质量,塑料支架在胆漏和胆道损伤治疗中的应用为肝胆外科手术并发症的治疗提供了较好的弥补手段。

摘要：目的:探讨梗阻性黄疸时塑料和镍钛记忆合金镀金网状支架内镜置入的操作技术及其临床疗效。方法:本组塑料支架组129例,包括:十二指肠乳头炎性狭窄28例,胆总管下段炎性狭窄16例,老年胆总管巨大结石11例,胆漏17例,胆管外科损伤狭窄10例,肝移植术后胆管吻合口狭窄34例,肝门部胆管狭窄8例,胰腺癌5例;镀金支架组42例,包括:中下段胆管癌15例,肝门部胆管癌8例,十二指肠乳头癌9例,胰腺癌10例。所有病人均行ERCP以证实狭窄部位及其程度,选择合适的支架。经十二指肠镜插入导丝至梗阻远端,狭窄明显者沿导丝进行球囊扩张;在X线监视下沿导丝用支架推送器将支架送至狭窄远端2cm。术后观察病人黄疸改善情况,同时观察肝功能、血清淀粉酶变化,并随访3-6月。结果:本组支架均一次置入成功,成功率100%。镍钛记忆合金网状支架置入后1周,患者血清总胆红素(STB)下降68.50%,谷丙转氨酶(ALT)下降64.37%,r-谷胺酰转肽酶(r-GT)下降51.12%,碱性磷酸酶(ALP)下降45.10%;塑料支架置入后1周,STB下降64.24%,ALT下降59.70%,r-GT下降52.83%,ALP下降44.61%。早期并发症包括:高淀粉酶血症、ERCP术后胰腺炎、胆管炎,晚期并发症有支架堵塞。镀金支架组随访期间有4例(14.29%)死于肿瘤进展。结论:经内镜塑料和镍钛记忆合金镀金网状支架治疗胆道梗阻性黄疸安全、有效、并发症少;塑料支架在胆漏及胆道损伤治疗中的应用为肝胆外科手术并发症的治疗提供了较好的弥补手段。

关键词：胆道梗阻,镍钛记忆合金镀金网状支架,塑料支架,内镜

参考文献

[1]龚彪,周岱云.经内镜胆管引流术375例评价.中华消化内镜杂志,1995,12(2):77

[2]Cheng JL,Bruno MJ,Bergman JJ,et al.Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma:efficacy of self-expandable metallic Wallstents.Gastrointest Endosc2002,56(1):33-9

[3]Dinkel HP,Triller J.Primary and long-term success of percutaneous biliary metallic endoprotheses(Wallstents)in malignant obstructive jaudice.Rofo Fortschr Geb Rontgenstr N euen Bildged Verfahr2001,173:1072-1078.

[4]Hatzidakis AA,Tsetis D,Chrysou E,et al.Nitinol stents for palliative treatment of malignant obstructive jaundice:should we stent the sphincter of Oddi in every case?Cardiovasc Intervent Radiol2001,24(4):245-8

[5]Reed DN Jr,Vitale GC,Wrightson WR,et al.Decreasing mortality of bile leaks after elective hepatic surgery.Am J Surg2003Apr;185(4):316-8

[6]Bhattacharjya S,Puleston J,Davidson BR,et al.Outcome of early endoscopic biliary drainage in the management of bile leaks after hepatic resection.Gastrointest Endosc2003Apr;57(4):526-30

胆道金属支架 篇7

1 资料和方法

1.1 病例资料

2007年9月～2011年9月,为22例出现黄疸且不能切除的胰头癌患者行胆道支架置入术和125I粒子植入治疗。男14例,女8例,年龄:42.5～78.4岁,平均年龄61.7岁;所有患者均经B超、CT或MRI检查明确肿瘤位置、大小及影像学下的肿瘤学特性,肿瘤3.5～7.5 cm,平均4.8 cm,均无远处转移。按照1997年国际抗癌联盟第5版肿瘤分期法[1]进行分期:Ⅱ期5例,Ⅲ期11例,Ⅳ期6例。疼痛者17例。疼痛评分采取模拟视觉评分法。总胆红素125.8～450.6 mmol/L,平均263.5 mmol/L。

1.2 治疗方法

16例用十二指肠镜将导管插入胆管下端开口,在X光透视下行逆行胰胆管造影(ERCP),将导丝经导管导入胆管,沿导丝置入胆道支架,当支架两端标记点跨过肿瘤狭窄段,释放。6例行B超引导的经皮肝内胆管置管引流术(PTCD),在X光透视下经PTC通道将胆道支架植入胆管狭窄。22例中5例植入2个支架。所有患者植入成功。

术后黄疸明显消退(一周内下降>30%)后,将病人CT或MRI影像进行三维立体数字化影像重建,根据肿瘤部位、大小以及周围组织情况,利用肿瘤治疗计划系统(TPS),精确制定剂量曲线和放射粒子治疗计划,制定粒子植入数量、剂量和分布,18例在CT引导下行胰头癌穿刺植入125I粒子,4例在B超引导下行粒子植入。125I粒子活度0.6 m Ci,数目:9～57粒。穿刺前禁食8 h以上。穿刺前肌肉注射镇痛、镇静剂。穿刺区域消毒铺巾,穿刺点局部浸润麻醉。在CT或B超引导下,植入125I粒子到预定位置。125I粒子的分布按照端间距5～8 mm,比肩距10～15 mm,层间距10～15 mm进行。实际操作中,根据肿瘤的质地、均匀度等做适度调整。穿刺植入过程中注意保护病灶周围重要组织、器官结构,如大血管、肝外胆道系、肠壁等。

1.3 观察指标

所有患者抽血检测术前及术后3周的血液总胆红素、肝功能指标(ALT)和CA19-9。随访,治疗后1个月复查CT,了解粒子分布情况,个别患者根据需要进行粒子补种;3个月再次复查CT,根据实体瘤反应评价标准(response evaluation criteria in solid tumors,RECIST)[2]了解肿瘤变化:CR(完全缓解)指所有靶病灶全部消失;PR(部分缓解)是所有靶病灶的最大长径总和减少30%以上;PD(恶化)是观察期间与最小值相比最大长径的总和增加20%;而既不能满足PR又不能满足PD的病变则定义为SD(无变化)。

临床受益反应根据1997年Burris制定的标准[3],包括患者疼痛强度、镇痛药物消耗和体力状况评分(KPS)。

统计粒子植入术后3～25个月各期患者的生存率和中位生存期。观察患者术后并发症并进行相应处理。

1.4 统计学分析

计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料用百分数表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 血液检验指标变化

患者术前总胆红素为(263.51±93.90)mmol/L,术后3周时总胆红素为(87.32±67.33)mmol/L(P=8.80×10-9);术前ALT为(247±114.25)U/L,术后3周时ALT为(128.95±70.36)U/L(P=2.28×10-4),术前术后差异均有显著性。CA19-9治疗后亦显著下降[(336.45±216.09)U/m L vs(222.32±217.66)U/m L,P=0.04]。

2.2 客观疗效及临床受益反应

治疗3个月行CT检查,测量肿瘤大小:CR(完全缓解)2例(9.09%),PR(部分缓解)10例(45.47%),SD(无变化)8例(36.36%),PD(恶化)2例(9.09%),总有效12例(54.55%)。2例恶化者中,l例肿瘤缩小,但出现肝脏多处转移,另1例肿瘤增大。

术前17例患者腹痛,其中15例须服用镇痛药。术后患者疼痛完全缓解率64.71%(11/17),部分缓解率23.53%(4/17),无缓解者11.77%(2/17),总缓解率88.24%(15/17);停用镇痛药物者73.33%(11/15),镇痛药物用量减半者33.33%(3/15),镇痛药物无变化者6.67%(1/15)。术前KPS>50分者10例(45.46%),术后17例(77.27%),差异有显著性(P=0.03)。

2.3 患者生存状况

粒子植入术后随访3～25个月,全组中位生存期为9.5个月。6、12、24个月的生存率分别为77.27%(17例)、50%(15例)和13.64%(3例)。其中Ⅱ和Ⅲ期患者术后的中位生存期为13.4个月(95%可信区间为10～17个月),6、12、24个月的生存率分别为87.5%(14/16)、62.5%(10/16例)和18.75%(3/16);IV期患者术后的中位生存期为4.5个月(95%可信区间为4～10个月),6、12、24个月的生存率分别为50%(3/6)、16.67%(1/6例)和0。

2.4 并发症

2例腹腔出血,分别约500 m L和200 m L,经腹腔穿刺置管引流及药物止血等非手术治疗,出血停止。有2例患者出现少量胰漏,经治疗治愈,3例轻中度发热,未做特殊处理自行缓解。所有病例均出现穿刺部位疼痛,其中2例给予杜冷丁止痛,其余未做处理自行缓解。2例患者24 h复查血、尿淀粉酶发现有不同程度的升高,经对症处理后好转。

3 讨论

由于胰头癌的切除率较低,姑息治疗仍为重要的治疗措施。在伴有明显黄疸的胰头癌的姑息治疗中,解除黄疸应该是首先要进行的措施。减黄分外引流法和内引流法。外引流是将胆汁引至体外,胆红素的肠肝循环缺失会引发机体一系列不利改变,并且患者必须长期携带引流管,生活质量受到极大影响;内引流是将阻塞的胆汁引流入消化道内,更接近人体生理需要。内引流有开腹和微创的方法,前者创伤大,风险高,后者正相反,尤其对那些全身状况不佳的患者更有利,胆道支架植入术就是最好的内引流方法之一。最新的NCCN胰腺癌临床实践指南就进一步肯定了,胆道支架植入在无法根治的,并且出现黄疸的胰腺癌治疗中的价值[4]。胰头癌患者胆道支架植入,胆管通畅后,因肝脏基础相对较好,黄疸的消退亦较迅速。本组结果显示,治疗后三周,胆红素显著下降,且周下降均大于30%,表明胆道支架植入位置正确、管道通畅,也表明患者的肝脏基础比较好[5,6]。肝功指标与胆红素下降趋势相近。若黄疸消除不明显,胆红素下降不多,一定要确认支架的植入位置和通畅与否,若位置准确并通畅,则表明肝脏分泌功能差,后续的粒子植入应慎重。

解决了胆道梗阻,针对肿瘤自身的治疗亦很重要。近年来,实体肿瘤内放射性粒子植入已有报道[7,8],笔者亦做了不少的治疗观察[9,10,11],发现有较好的疗效,但将胆道支架解除黄疸和125I粒子治疗肿瘤两者结合治疗胰头癌的报道较少。本研究诣在探讨胆道支架合并125I粒子治疗胰头癌的方法和疗效,125I粒子具有近距离、低剂量持续性和高适形的特点,由此决定了其高效、安全的优势。本组使用的均为活度较低的粒子,是因为胰头周围重要组织、器官多,也是出于安全的考虑。结果显示,粒子作用后CA19-9等相关肿瘤标记物呈下降趋势者,肿瘤杀灭作用强,表明粒子有明显的控制肿瘤的作用,而2例恶化者,CA19-9 1例下降,1例升高,更证明CA19-9变化的预后作用。本组结果显示17例有疼痛症状者疼痛缓解效果明显,表明125I粒子治疗胰头癌还有明显的止痛作用;KPS评分有很大提高,表明胆道支架合并125I粒子治疗胰头癌可以明显提高患者的生存质量。

胰腺为腹膜后器官,位置深且隐匿,胰头癌更是穿刺难度较大的狭隙病灶,加上胰腺组织血供丰富,分泌大量消化酶,穿刺不当会造成出血和胰漏等并发症,处理起来非常棘手,所以治疗前的评估就显得非常重要。黄疸患者多伴有凝血障碍,先解除黄疸,可以很好地改善肝功和凝血机制,减少出血的发生,所以治疗程序将解除黄疸放在前面,亦有这方面的考虑。如果胆道梗阻解除后,胆红素下降和/或肝脏酶系改善不明显,表明存在广泛的肝细胞损害,这时就不建议进行粒子植入。笔者在腹腔狭隙病灶的穿刺方面积累了一些经验[12,13],体会到胰腺穿刺时尽量避开空腔脏器,避开正常胰腺组织,选择安全的微隙通道进针,穿刺后常规使用保肝利胆药物、生长抑素、止血药和适当的抗生素等,都是不可或缺的措施。

本组采取的支架置入和125I粒子植入,均通过微创手段进行,手术创伤小,并发症少,患者恢复快,尽管发生一些并发症,均不严重,经非手术处理,都得到了控制。笔者认为,不能切除的合并阻塞性黄疸的胰头癌患者,只要不伴严重的心肝肺肾等脏器功能障碍,没有严重的凝血机制障碍,均可以考虑采用此方法。当然,治疗前的全身评估是必要和必需的。通过这样的综合治疗,患者的生存期和生存率得到提高,表明胆道支架解除黄疸和125I粒子杀伤控制肿瘤两者结合,在合并黄疸的胰头癌姑息治疗上具有疗效好、创伤小和比较安全的优势。

摘要：目的 探讨胆道支架合并125I粒子治疗不能切除的胰头癌的方法和疗效。方法 2007年9月2011年9月,22例合并黄疸不能切除的胰头癌患者,16例行十二指肠镜ER CP胆道支架植入,6例行B超引导的PTCD及经PTC通道胆道支架植入术,支架植入均在X光透视下进行;18例在CT引导下行胰头癌穿刺植入125I粒子,4例在B超引导下行粒子植入。125I粒子活度0.6 mCi,数目:957粒。术后检测胆红素、肿瘤相关标记物等;随访观察患者生存状况和生存时间。结果 总胆红素和ALT较术前显著下降(均P<0.05)。CA19-9治疗后明显下降(P<0.05)。肿瘤完全缓解2例(9.09%),部分缓解10例(45.47%),无变化8例(36.36%),恶化2例(9.09%),总有效12例(54.55%)。临床受益反应明显。全组中位生存期为9.5个月,其中Ⅱ和Ⅲ期患者中位生存期为13.4个月。并发症有腹腔少量出血(2例)、轻度胰漏(2例)、轻中度发热(3例)和穿刺部位疼痛,均经非手术治疗消失或好转。结论 胆道支架合并125I粒子是治疗不能手术切除的胰头癌的有效手段。