仁怀市人民医院医院评审工作总结(修订初稿)

仁怀市人民医院医院评审工作总结(修订初稿)（共3篇）

仁怀市人民医院医院评审工作总结(修订初稿) 篇1

仁怀市人民医院医院评审工作总结

内强素质，外树形象，创建二级甲等医院

一、医院基本情况

仁怀市人民医院是仁怀市唯一集医疗、急救、康复、保健、教学、科研为一体的综合性医院。医院总建筑面积近

万平方米，医院环境优雅、建筑别致、交通便利，医院编制床位400张，开放床位400张。设有新生儿监护无陪病房与ICU（在创建过程中），手术室为层流洁净手术室。病房设施齐全，中心供氧、中心吸引、中央传呼、空调、电视机、电话及其相应的医疗设备均设其中。医院设临床医技科室17个，现有在职职工477人（借用人员除外），其中卫生技术人员397人，有高级职称卫技人员10余人，中级职称卫技人员57人。拥有彩超、电子胃镜、全自动血球计数仪、血气分析仪、超高倍显微分析仪、CR/DR、CT（在审购中）等性能优良的大中型设备，并能成功开展多项国家要求和诊断及治疗的技术项目。成立有“仁怀市急救中心”，开设了24小时“120”医疗急救电话，并向所有病友提供便捷、优质、高效的服务。医院先后被有关部门授予“文明医院”、“护理工作先进集体”、“文明单位”，全市“创文创卫先进集体”、“市优秀窗口单位”等荣誉称号。

二、创建活动开展情况

2009年初以来，我院根据省卫生厅和遵义市卫生局、仁怀市卫生局的统一部署，严格按照《贵州省创建二级甲等综合医院评审标准》要求，结合《医疗机构管理条例》，始终坚持“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”的20字方针，认真开展医院评审工作，取得了显著的成效。现将创建活动开展情况总结如下：

（一）加强领导，全院动员，着力营造医院等级评审活动氛围 首先加强了医院评审工作的组织建设。我院领导班子把这项工作摆上了重要的议事、干事日程，多次召开院长办公会、院务会专题研究医院评审工作，成立了医院评审工作领导小组，由院长任组长，院领导班子成员任副组长，领导小组下设了办公室。同时实行院科二级负责制，签订开展医院评审工作责任状，科主任、护士长为第一责任人，科副主任、总住院医师、医疗（护理）质控组长及相关人员为第二责任人，做到标准掌握，分工明确，任务分解，责任到人，一级抓一级，一级对一级负责，确保各项创建工作任务的落实。

其次是开展了医院评审工作的宣传教育。通过院务会、院周会、职工大会，对我院开展医院评审的有关工作进行了动员布置。各科室认真学习方案，掌握评审标准，统一行动，强化实施。医院在每周的周会上都做到了工作总结有创建 的内容，工作布置有创建的要求，工作督查有创建的安排，医院文化建设营造创建的氛围。我院通过院刊、宣传栏、标语等方式多渠道对开展医院评审工作进行宣传，通过宣传，增强了干部职工的创建意识，强化了工作责任感。

（二）对照标准，逐条实施，全面落实医院等级评审各项工作任务

一是强化了医疗质量管理。为切实加强医疗质量管理，防止医疗事故和安全生产事故的发生，我院主要采取了以下有力措施：一是严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业行为规范，二是建立和完善了一系列的医疗质量管理组织和制度。成立了医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理等专业委员会，建立了首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度、传染病报告登记制度、医疗技术准入管理制度、医疗文书书写质量监控制度、病案管理制度、医院感染管理制度、护理人员继续医学教育制度等系列管理制度，做到了医疗质量管理制度化、规范化。三是加强了卫技人员准入和医疗技术准入管理。医技人员都具备相应执业资格，对不具备执业资格的人员不得从事相应职业。各科室开展的医疗新技术（项目），必须在实施前组织科室医护人员进行充分的讨论和科学论证，将讨论意见呈报医教科，由医教科报分管院长，同意后向卫生行政主管部门提出申请，经卫生行政部门作出综合评估和行政许可后实施。四是狠抓病历质量管理。住院医生严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》实施细则和医疗文书书写要求，抓好每份病历的书写质量，科主任、护士长对科室的每一份运行病历都要进行认真审阅，把好了病历的基础环节、中间环节和终末环节质量关，质控科每月进行一次病案终末质量检查并适时组织全院医疗文书书写质量检查评比，并及时通报检查评比情况，兑现奖惩。通过层层质量把关，病历合格率100%。五是加强了医院感染管理，开展了医院感染常规监测，医院感染率控制在3%以下。六是加强了护理质量管理，严格执行护理程序，落实各项护理措施，护理工作有计划、有培训、有制度、有考核，有计划选送护士进修学习、参加各种学术会议，采取走出去、请进来、传、帮、带的方法，提高了整体护理水平。七是加强了突发公共卫生事件应急处理，建立健全了突发公共卫生事件应急预案，成立有“仁怀市急救中心、仁怀市产科急救中心”开辟有“绿色通道”等，根据突发事件或指令性任务组建应急医疗救治队伍，进行了适时演练，配备了必需的抢救器材和急救药品，提高了突发公共卫生事件应急处理能力。八是积极实施“科技兴院”战略。我院在积极推广科技兴院的同时，重视以人才培养为重点，每年投入近15万元，派出医务人员分赴北京、广西、杭州、重庆、贵阳、遵义等地进修深造，培养了一批德才兼备的医骨干和学科带头人。九是加强了临床用血管理。成立有仁怀市中心血库（原仁怀市血站），成立了输血科，规范了血液出入库记录，完善了输血检测项目，严格掌握临床输血指征，履行审批手续，成分输血率达100%。十是加强了安全生产管理。建立健全了各项管理制度，按规定配备了消防设施，毒麻药品、精神药品、放射性药品、易燃易爆物品（如氧气等）管理有序，措施到位。十一是制定了抗生素分线分级管理规范，全面实行抗生素三级管理，规范了抗生素的临床使用原则，切实防止抗生素滥用，真正做到合理用药、合理治疗。十二是加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐全、完好，并且实行临床外科系列高年资医师到急诊科轮流坐诊。急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。由于上述措施的落实，医务人员做到了在接诊病人时有医疗安全的动机，检查病情时有医疗安全的认识，分析病情时有医疗安全的思维，诊断病情时有医疗安全的手段，治疗疾病时有医疗安全的措施，书写病历时有医疗安全的保障，从而尽量避免医疗事故及安全生产事故的发生。

（三）、提升医疗服务水平。为营造一个良好的医疗服务环境，我院切实加强了医院软硬环境建设，经常开展“以病人为中心”的服务理念教育，实行全院微机联网服务，实现了门诊、挂号、划价、收费、发药的有序服务，有效地缩短了群众就诊排队等候时间；设立了优质病房，在门诊部、住院部大厅等处都设立了导诊台，各科室均设立了便民站，制定了切合科室实际、具有科室特色的便民服务措施。为规范医务人员服务行为，在全院开展了服务和规范文明用语活动；开展了“星级医护人员”评比活动。医务人员做到了语言文明、态度和蔼、着装整洁、服务规范。为尊重病人对疾病的知情权、对治疗方案的参与权，一些特诊特治特检、创伤性诊疗和医保、新农合病人高额自费项目等诊疗服务内容都落实了病人书面知情同意书，知情同意率达100%。医院各科室内标识牌指示明确、醒目、整齐并做到了亮化，方便了患者就医。严格执行了医疗服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。实行了医疗费用一日清单制，建立了医疗服务信息公示制度，在门诊候诊大厅公开了医务人员身份、常用药品价格、主要服务项目及收费标准、专家门诊日程安排等，由于医院的硬环境优化、医院医疗服务水平的提高、医务人员医疗服务态度的改善，使病人满意度达90%以上。

（四）、营造优美的医院环境。我院切实加强了医院的环境整治工作，对绿化、净化、美化、硬化、亮化等工作常抓不懈，在布局上坚持因势利导，以

绿化为主，做到点、线、面结合，乔灌、花木结合，坚持栽大树、搞大绿，绿化大环境，美化小环境，形成一处一景。在效果上做到三季有花、四季常绿、树荫连片。在净化方面，加强了队伍建设，聘用了保洁公司清洁工专职负责院内环境卫生管理；建立健全了院内环境卫生管理规章制度，强化了环保设施建设，医院环境整洁美观，窗明几净；在美化硬化方面有规划，科室指示图悬挂统一规划，办公室清洁明亮，物品摆 放整齐，医院各科、诊室、病房通风良好，空气清新，营造了一个优美的医疗环境，给患者宾至如归的感觉。

三、存在的问题和不足：

我院自开展医院等级评审工作以来，服务质量显著提高，病人投诉明显减少，安全意识明显加强，医疗安全得到了进一步保障，两个效益明显增长，病人满意度达90％以上，真正体现了“以人为本”、“以病人为中心”、“构建和谐医患关系”的服务理念。但也存在一些问题和不足：

1、受业务用房的限制，我院还有一些科室未能设置如中医康复科等。

2、重点专科建设有待加强，医疗医技水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。

3、人才队伍梯队结构还不很合理，高学历、高层次、高技能人才紧缺。

4、医院的部分规章制度执行不到位或还没有真正得到有效落实。

我院在创建二级甲等综合医院的过程中做了大量的工作，也取得了一定的成绩。但由于受到历史条件、地域环境、医院主观因素等的限制，创建二级甲等综合医院与上级和人民群众的要求还有很大差距，在今后的工作中，我们将进一步加强领导，加强管理，进一步完善措施，提升服务，把公立医院改革与医院评审有机结合，以对党、对人民、对医疗卫生事业高度负责的政治责任感和历史使命感，以只争朝夕的工作态度，以奋发有为的精神状态，以求真务实的工作作风，不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设，不断开创医院工作新局面，把我院建设成为名符其实的二级甲等综合医院。

仁怀市人民医院

2011年9月13日

仁怀市人民医院医院评审工作总结(修订初稿) 篇2

一、医院等级评审的内容

为了增强评审过程的公正性、严肃性, 避免形式主义和弄虚作假、搞突击行动, 评审中将评审前三年的日常工作列为重点考核内容。考查卫生部开展医院管理年活动以来出台的规章规范的落实情况, 日常医院质量管理情况, 因此, 从工作记录到病历资料, 都是严格检查审验的对象。

等级评审中采取的一个重要方法就是抽检查阅各相关资料, 以此体现管理质量的持续改进。如何在短短两三天的评审时间内, 将医院日常管理工作全貌真实、准确地展现给评审专家, 完整准确的档案资料是最佳选择, 它可以作为医院各项工作是否符合标准要求的有力证明。而如何从海量的档案资源中萃取评审所需的“精华”, 则是对档案人员文献编研工作能力的一次全面考量。所谓档案编研就是档案工作人员以档案室 (馆) 藏为基础, 积极主动地、系统地、广泛地深入开展档案信息资源开发利用服务的一种方式。在中山市东凤人民医院以高分顺利通过二级甲等医院评审过程中, 档案编研工作发挥了重要作用, 百余卷档案编研材料成为评审中的亮点, 而评审资料档案化管理更是获得专家的一致好评。

二、适应等级评审的档案编研实践

1. 编制材料目录, 构建编研思路。

中山市东凤人民医院根据《广东省医院评审标准与评价细则》编制资料目录, 主要包括医院的评审资料目录和各科室的基础资料目录。作为医院评审资料目录, 按照评审标准, 分一、二、三类指标制定:一类指标中包括医院管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、教学和科研管理、临床科室管理、医技科室管理、绩效管理等项内容;一类指标下又设41项二类指标;而设立三类指标目录时, 要求分类更细化, 条目更清晰, 将118条评审条目和检查方法相结合, 将交叉重复的条目整合, 将较粗的条目再细化, 编出目录700多条。同时, 为了保证评审资料提供的齐全、完整, 我们又按目录将工作分配到五个组, 即医疗组、护理组、院感组、行政组、后勤组、资料组, 医疗组又细分为临床科室组、门急诊组、医技组, 各组按照所分配目录逐条准备资料。细致的目录指引, 为编研理清了思路。

2. 挖掘馆藏资源, 提供物质基础。

评审指标涉及到医院管理方方面面, 如科室设置、人事管理、依法执业、组织机构管理、床位核定、制度建设等, 评审主要方式是查看能体现医院近3年内在管理和服务质量方面的档案资料, 而医院档案资料是医院各部门在特殊的职能活动和医疗服务中形成的历史记录, 是从工作中积累而来的, 评审时必须将所有所需的原始档案材料呈现给评审专家。由于中山市东凤人民医院较早实施了档案目标管理, 保存了建院40多年来的档案资料, 信息资源丰富, 因而我们充分发挥档案馆藏作用, 把其中潜在的信息资源转化为生产力。除了提供综合档案室保存的《组织沿革》、《大事记》、《基础数据汇编》等已有的编研材料外, 还复制了医疗机构执业许可证、医师、护士执业证复印件、职工花名册、科室设置文件、工作总结、计划、行风建设、考试考核记录等原始档案60余卷, 复印资料2 000多份, 为档案编研加工提供了基础材料。

3. 广泛交流合作, 拓展编研领域。

医院室藏档案是开展编研的物质基础, 但仅依靠室藏搞编研, 只能编纂一些基础性汇编资料, 信息局限在很窄的范围内, 不能满足评审需要。为了保证评审资料的全面性、广泛性, 中山市东凤人民医院在拓宽编研领域方面进行了一系列探索。一是与上级医院、同级医院档案室之间联合, 资料互补。如医院营养科先后两次派档案员到中山市人民医院病案室参观营养病历范本, 并参照三甲医院标准编纂了一系列适用于本院的规范性资料, 该系列资料被全市参评医院广泛借鉴。二是多途径补充完善资料。我们平时在实践过程中做了大量的工作, 但是在准备资料过程中却发现在馆藏中找不到所需材料, 既未留下文字记载, 也未留下照片资料。为此, 档案室工作人员主动走出档案室, 深入科室, 联系上级单位, 与专家沟通, 以补充档案资源。

4. 抓住材料要点, 搞好编研选题。

一是管理类:编制了《医院管理规范汇编》、《医院目标管理责任制文件汇编》等十几种规范性文件, 涵盖了行政后勤、医疗、护理、医技、药品、科研、教学管理等全部内容。二是数据类:编写了《财务分析报表汇编》、《专业技术人员占比例统计表》、《卫生人员病房护士、开放床位比例表》等数据型档案资料50余种, 这些档案信息反映了医院近几年的发展状况。三是服务文化宣传类:将设备档案、照片档案、声像档案、实物档案等整合起来, 经过二次、三次加工, 制作成科室业务介绍宣传栏、专家和专业技术人员介绍宣传栏、新技术推介张贴画等;编写《医学论文集》、《科研成果汇编》等;制作电视片《东凤医院在腾飞》;设计本单位网页等, 以图、文、声并茂的形式将档案信息呈现给群众和评审专家, 多形式、多角度全面展现了医院的发展历程和文化建设成果, 展示了档案编研的独特魅力。

5. 编制检索工具, 提高利用效率。

编制检索工具能帮助我们快速准确提供服务。首先将全部编研成果集中, 然后利用计算机将所有编研成果按评审表中的检查顺序编排案卷目录号, 每个案卷编写案卷题名和卷内目录。将案卷级目录和卷内目录打印装订多份, 分发给职能部门、评审组专家。全部案卷按案卷号顺序装入若干个文件盒中, 在文件盒背脊上标注Ⅰ类、Ⅱ类指标名称、案卷起止号和文件盒流水号, 装盒后可分存于各组, 亦可集中存放, 评审时由具体分管资料的档案人员专人负责提供资料, 各组配备1名联络员负责传递资料, 联络员要熟记资料所在案卷, 评审时能快速提供评审所需材料。由于有了组织分工、检索工具, 缩短了查找时间, 提高了资料利用效率。

三、编研工作需注意的问题

资料收集是档案编研工作的首要环节, 在等级医院评审中, 我们发现有些部门和科室每年的归档材料都不及时、不完整, 导致在准备材料过程中要花大量时间和精力去追踪资料。出现这种问题的主要原因在于部门、科室人员档案意识不强, 职能部门对各种证明材料的索取工作欠佳。部门、科室平时工作不注重档案“痕迹”管理, 许多环节管理工作没有保留有效证据, 表现在记录不及时、无内容记录、回顾性记录、突击性记录、“编写”等现象, 导致评审时拿不出过硬的真凭实据, 以致给人以虚假证据的印象, 使倾注了大量精力的工作得不到真实的反映。为尽量避免这一情况, 医院应从以下几方面加强工作。一是重视档案的平时收集。建立和完善档案收集制度, 制定归档范围和材料上交时限, 如推广新技术项目要将申请审批表和效果评价一并及时归档;再如值班表要在每月底随同考勤统计表同时交人事科统计归档。档案人员平时应该走出档案室, 主动了解医院当前的各项工作情况, 了解医疗动态, 了解新技术、新项目进展情况, 了解重大活动日程, 以便及时收集重要会议资料。二是现代化手段的利用, 创新档案编研形式。将声像档案、照片档案、纸质档案等整合起合, 利用医院网站、院内局域网、幻灯投影等现代化手段, 以丰富多彩的编研形式, 多维地、全方位地传播档案信息, 展现档案编研成果的独特魅力和感染力。三是加强档案队伍建设。加强专职档案管理人员业务培训, 同时在每个科室选出1名兼职档案员, 组建医院档案管理网络, 并加强对他们的业务指导, 明确责任, 养成在日常工作从“要我记”转变为“我要记”的良好习惯, 每个环节以规范性书面文字做记录, 做档案“有心人”, 及时收集保存资料, 从而确保档案材料齐全与完整, 为档案编研打下基础。

参考文献

[1].徐茁.运用档案理念, 构建医院等级评审材料体系[J].现代医院, 2007.7

甘肃省人民医院三甲评审工作 篇3

简报

第1期

甘肃省人民医院等级医院评审办公室2012年8月20日 —————————————————————————————

甘肃省人民医院开展等级医院评审准备工作

针对当前我国三级甲等医院数量众多，等级医院评审工作把关不严、盲目争级等现象，卫生部于2011年重新制定并发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》，要求对全国各层级医院重新进行等级评审，加强对各地医院评审情况的监督检查。根据卫生部精神，省卫生厅于2012年下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》，组织开展我省等级医院评审工作。

我院在接到等级医院评审相关文件后，院领导高度重视，将其做为医院的一项核心工作来抓，按照卫生部、甘肃省卫生厅的统一安排部署，根据其规范要求，结合我院实际工作内容，组织各职能部门开展等级医院评审准备工作。一是认真学习《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》

并与之前版本进行了相应的对比、寻找其中差异内容；二是对照相关规范要求，将《细则》中各项内容进行仔细解读及任务分解，并将任务分解具体内容打印后下发至各科室，同时将电子版上传至医院网站，便于各科室自行下载组织学习，进一步做好等级医院评审相关准备工作；三是积极组织医疗管理、医院管理、护理管理、信息化管理、感控等方面的骨干专家，积极参加“全省等级医院评审骨干专家培训班”，进一步提高我院评审准备工作水平，为评审工作打下坚定基础。

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送：省卫生厅医管处