印鉴卡遗失声明

印鉴卡遗失声明（精选5篇）

麻醉印鉴卡办理变更延续须知 篇1

（一）新办《印鉴卡》

1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件；

3、经麻醉药品和第一类精神药品培训合格并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）；

4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样；

5、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师资格证书及医师执业证书原件、复印件；

6、经过麻醉药品和第一类精神药品培训且专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的本医疗机构药学专业技术人员职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件；

7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；

8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)；

9、现场验收合格材料。

注：⑴ 以上材料需加盖医疗机构公章。⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版（JPG格式且单个文件大小不超过1M；文件每页皆须单独命名）。

（二）变更《印鉴卡》

1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件2份；

2、变更相关信息的书面申请；

变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；

变更医疗机构地址：需提供有关部门的批准变更文件复印件等材料；

变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；

变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；

变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；

变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；

变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更处方权医师：需提供经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）、取得麻醉药品处方权医师花名册、签名留样和医师的身份证、医师资格证书、医师执业证书复印件。

3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；

4、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)；

注：⑴ 以上材料需加盖医疗机构公章。⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版（JPG格式且单个文件大小不超过1M；文件每页皆须单独命名）。

（三）延续《印鉴卡》

1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份；、《医疗机构执业许可证》副本复印件；

3、经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）；

4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样；

5、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；

6、提交原《印鉴卡》上一个有效期内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；

7、原《印鉴卡》；

8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)。

遗失声明登报目的 篇2

1、个人类遗失登报范围：车驾号遗失，发动号遗失，房地产经纪人证遗失，房屋产权证遗失，房屋租赁协议遗失、建筑师证遗失、记者证遗失、会计证遗失、导游证遗失等等

2、企业类遗失登报范围：保险公司收款凭证遗失、海运提单遗失、公司提货单遗失、营业执照正（副）本遗失、公章.财务章.合同章.法人人名章遗失、组织机构代码证正（副）本（ic卡）遗失、企业常驻代表工作证遗失、外汇ic卡遗失、备案登记表等

企业证书遗失声明 篇3

公司/企业）不慎遗失《》证书，证书号：，有效日期自年月日至年月日，现声明作废。

公司签章：

经办人签名：

日期：

发票接收人联系方式：

办理流程：

1、下载“企业证书遗失声明样本”

2、填写《企业证书遗失声明》和发票接收人联系方式

3、传真以上声明材料、企业经办人身份证复印件

4、缴费（银行转账/汇款或现场办理）

5、传真银行汇款凭证，注明：遗失声明

6、省建设信息中心按发票接收人联系方式邮寄发票

办理联系方式：

传真号码： 020-87251025或020-87255514 联系电话：020-8725551

4联系人：陈巧霞

收费标准：

个人200元/条

企业400元/条

缴费方式：

一、银行转账/汇款

户 名：广东省建设信息中心

开户行：中国工商银行广州市东城支行 帐 号：***967

5二、现场缴费

遗失声明 篇4

烟台中海国际房地产开发有限公司;本人 与贵司于2014 年6月29日签订了《烟台古玩艺术城B座商铺认租书》。现由于本人保管不善，将该认租书、房租收据、定金收据原件全部不慎丢失。故次此退领相关费用无法提供相应的原件。

本人郑重声明，上述原件全部作废并以此遗失声明办理相关业务。日后上述任意一份原件出现，贵司有权拒绝办理相关业务，且因该丢失行为产生的任何纠纷与贵公司无关，如任何第三者执该认租书、房租收据、定金收据向贵司主张任何权利，本人无条件出面解决并承担任何法律责任。

特此声明

声明人：（签字按手印）

身份证号码：

遗失声明 篇5

上海欧菲滤清器有限公司于2010年6月17日遗失国家外汇管理局上海分局颁发的编号QW-013《保税监管区外汇登记证》IC卡壹张。特此声明。

报关证遗失

上海胤佳报关有限公司遗失注册编号为22012734的报关证一本及报关卡一张，声明作废。

餐饮发票遗失

上海冉启餐饮管理有限公司遗失服务业统一发票500份，代码：231001070251，发票号码：03187001-03187500，声明作废。

定额发票遗失

上海浦东苑民酒吧定额发票50份，发票代码：231000779351发票号码：04844751-04844800声明作废。

身份证遗失

某某某人遗失第二(或一)代居民身份证,证号:36232XXXXXXXXXXXXXX,自本声明发布日起所有与本身份证有关事情概与本人无关,特此声明.

护照遗失

某某人遗失中国护照一本,护照号码:G00XXXXX,声明作废。

海运提单遗失

上海XXXXXXX贸易公司遗失XXXXXXXX船务公司海运提单XX份,单号XXXXXX,船名：XXXXXXX，航次：XXXXXXXXXX，声明作废。

提单遗失