申请材料签收单（精选2篇）
申请材料签收单 篇1
贵阳市花溪区食品药品监督管理局 《药品经营许可证》申请变更材料签收单
一、变更企业法定代表人 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表（在群文件中下载）□ 原法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书字盖章。
□ 企业改制文件证明材料（连锁企业）□ 拟变更法定代表人的学历证书复印件 □ 拟变更法定代表人的个人简历 □ 拟变更法定代表人的身份证复印件
□ 拟办法定代表人执业药师或驻点药师资格证书复印件
备注：（2013年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件）
□ 拟变更法定代表人的无《药品管理法》76、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明 内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
二、变更企业负责人 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表（在群文件中下载）□ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书
注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。
□ 拟变更企业负责人的学历证书复印件 □ 拟变更企业负责人的身份证复印件 □ 拟变更企业负责人的个人简历
□ 拟办企业负责人执业药师或驻点药师资格证书复印件
备注：（2013年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件）
□ 拟变更企业负责人的无《药品管理法》76、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）□ 拟变更企业负责人的任免文件
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
三、变更质量负责人资料 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表（在群文件中下载）□ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书
注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。□ 原质量负责人离职申请
□ 拟变更企业质量负责人的任免文件 □ 拟变更企业质量负责人的学历证明复印件 □ 拟变更企业质量负责人的身份证明复印件
注：身份证不是贵阳市的需在当地公安局办理一年有效期内居住证 □ 拟变更企业质量负责人的个人简历
□ 拟变更企业质量负责人的无《药品管理法》76、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）□ 拟变更企业质量负责人的有效健康证或体检报告复印件 □ 拟变更企业质量负责人执业药师或驻点药师资格证书复印件 注：可用资格证书有：执业药师、驻店药师、国家发放的中药师和从业药师（2013年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件）
□拟变更企业质量负责人在职在岗保证书
□ 拟变更企业质量负责人的离、退休证、下岗证等不在职证明 注：执业药师需在省药监局注册处，将注册单位变更为本企业，落款必须有要由本人签字并按手印；其他资格证，需提供证上原工作单位的辞职证明。
□ 企业与拟变更质量负责人签订的劳动合同复印件
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
四、变更企业注册地址 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表 □ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书
注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。
□ 拟变更注册地址租赁协议和商业用房证明复印件
□ 拟变更注册地址地理位置图（必须标明与最近药店的实际距离、附近显著建筑物名称）
□ 拟变更平面图（按比例缩小，标明长宽总面积、设施设备、药品区域）
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
五、变更企业名称（企业名称预先核准通知书）□ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表 □ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书 注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。
□ 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
六、变更经营范围 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表 □ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书
注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。□ 拟增加经营范围设施设备表 □ 质量管理制度目录
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。备注：
1、企业分立、合并或者跨原管辖地迁移不属于变更事项，应注销原《药品经营许可证》后，按规定重新申请。
2、未申请变更事项应在相应项内填写“无此项”。
3、申请材料应完整、清晰、签字并加盖企业公章。
4、使用A4纸打印或复印，所有资料要求编页码并成册装订并附一份目录。
5、凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件一致”字样或者文字说明，并标明原件存档于何处；个人申请的须签字和盖手印。
6、请各企业及时将资料交回我局便于存档。
申请材料签收单 篇2
1、申请人身份证 有（）缺（）
2、代申请人身份证
有（）缺（）
3、代申请人有代理权的证明（下列三项之一）
（1）夫妻关系证明（如结婚证等）
（2）监护权证明（户口本或村居委会证明）（3）委托书
有（）
缺（）
4、所在单位或村（居）委会出具的申请人经济状况证明表 有（）缺（）
注： 申请人有下列证件、证明材料的，无需提交申请人经济状况证明表（1）低保证、农村特困户救助证、农村“五保户”供养证（2）人民法院给予申请人司法救助的决定（3）农民工申请工伤、劳动报酬的案件
（4）在社会福利机构中由政府出资供养或由慈善机构出资供养的证明材料
（5）残疾证及申请人住所地或经常居住地的村（居）民委员会出具的无固定生活来源的证明材料（6）依靠政府或者单位给付抚恤金生活的证明材料
（7）因自然灾害等原因导致生活出现暂时困难，正接受政府临时救济的证明材料（8）军人军属
5、与所申请法律援助事项相关的案件材料
如：责任认定书、起诉状、公诉状、判决书、裁定书等 有（）缺（）
注：
2、3项仅代为申请法律援助的需要提供。
福建省法律援助中心 告知时间：