单鼻孔入路（精选6篇）
单鼻孔入路 篇1
摘要：目的 探讨显微镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体腺瘤切除手术的外科技术。方法 总结20例显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除手术患者的临床资料。其中:微腺瘤6例, 大腺瘤14例。功能性腺瘤16例, 无功能腺瘤4例。头痛17例, 视力减退伴视野缺损14例, 闭经、泌乳12例, 肢端肥大4例。结果 术中显微镜下肿瘤全部切除13例, 大部切除7例。术后短暂性尿崩症4例;脑脊液鼻漏1例。结论 显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除手术是一种安全、有效、微创的外科技术。
关键词：蝶窦,垂体腺瘤
随着手术技术的发展, 单鼻孔经蝶窦入路越来越多地适用于垂体腺瘤的治疗。结合我科2008年1月至2011年6月行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤的20例患者, 对其进行临床分析, 报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例均行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤, 术后均经病理证实。其中男6例, 女14例, 年龄35～62岁, 平均42岁。病程0.5～4年。临床表现:头痛17例, 视力减退伴视野缺损14例, 闭经、泌乳12例, 肢端肥大4例。
1.2 影像学检查
所有患者均行垂体冠状CT扫描、MRI增强扫描检查, 微腺瘤 (<10 mm ) 6例, 大腺瘤 (10～30 mm ) 14例, 大腺瘤中2例肿瘤侵入单侧海绵窦。
1.3 内分泌检查
常规于术前行垂体激素、皮质醇激素及甲状腺功能学检查。术后72 h内复查激素水平。其中催乳素 (PRL) 升高12例, 生长激素 (GH) 升高4例。
1.4 手术方法
全部病例在全身麻醉插管下行单鼻孔经蝶窦入路垂体腺瘤切除术。患者仰卧位, 头后仰15°～30°, 碘伏纱条鼻道消毒, 于一侧鼻孔骨性鼻中隔前方切开鼻黏膜, 沿鼻中隔分离两侧黏膜, 解剖显露蝶窦开口, 打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜确定鞍底, 于鞍底中部打开鞍底 (骨窗直径约在1.0～1.2 cm, 电凝鞍底硬膜后, “十”字形剪开 ) , 探查肿瘤, 刮圈及吸引器反复刮除肿瘤注意对垂体、垂体柄及鞍隔蛛网膜的保护。确定基本全部切除肿瘤后, 电凝或明胶海绵压迫止血, 瘤腔内填塞明胶海绵, 用人工可吸收硬膜修补硬膜切口, 再用明胶海绵涂以生物胶修补鞍底, 两侧鼻腔填塞凡士林纱条, 术后6～72 h内拔除。
2结果
术中肿瘤全部切除13例, 大部切除7例, 术后病理学分类:PRL腺瘤10例, GH腺瘤4例, PRL和GH混合性腺瘤2例, 无功能腺瘤4例。术后1个月内头痛缓解者15例;视力改善14例。术后6例PRL恢复正常。4例PRL有不同程度下降, 4例GH腺瘤术后肢端肥大症状均有改善, 1例GH检测正常, 术后短暂性尿崩症4例, 使用垂体后叶素或弥凝片20 mg/d, 1～2周停止。
3讨论
经蝶垂体瘤切除术中, 单鼻孔经蝶窦入路已成为治疗的发展趋势和标准手术, 因时间短、创伤小、并发症少为广大神经外科大夫所推崇[1,2]。
该入路手术路径短, 鼻腔内伤口小, 术毕无需缝合, 减少了感染机会;它不必剥离梨状孔下缘和切除前鼻嵴, 避免了上牙槽神经损伤所致的上唇部麻木, 术后不出现鼻中隔穿孔;同时鼻中隔的主体不切除, 术后无鼻外形的改变;术中出血少, 不需要输血。显微镜下手术由显微镜提供术野的照明, 放大和一定景深范围的立体观, 术区三维深度感强, 由鼻道扩张器提供的“开放通道”加之熟悉的显微镜使术者工作舒适, 符合常规手术习惯, 在处理一些出血较多情况时较方便。
为确保手术的安全性, 应重点强调以下几点:①术前常规行冠状CT扫描, 明确肿瘤大小、质地、生长方向和蝶窦气化、分隔, 结合临床综合判断, 设计治疗方案, 严格把握手术适应证;②正确寻找蝶窦开口, 正常情况下蝶窦开口位于中鼻道底部的蝶筛隐窝内, 顺鼻中隔和上、中鼻甲去寻找, 如未能找到蝶窦开口, 应确定鼻扩位置是否正确, 可以通过收缩黏膜、部分切除中鼻甲后部以扩大视野;③鞍底位置的确定, 防止损伤邻近结构, 海绵间窦出血可电凝或压迫止血后继续手术;④肿瘤刮除应轻柔, 注意侧方生长肿瘤;⑤应注意颅底重建, 多层重建, 硬膜修补尤为重要, 术后出现脑脊液漏可尽早行腰大池引流。提高肿瘤切除程度需要注意:①鞍底骨质和硬膜切除的范围应足够大, 外侧达海绵窦内侧壁, 前到鞍结节, 后方到上斜坡; ②肿瘤切除顺序:从下方开始, 沿两侧下角、侧方、两侧上角、鞍隔前隐窝, 最后切除肿瘤中央部分;③肿瘤切除后使用弯头吸引器伸入鞍内用温盐水冲洗术腔, 可进一步切除附壁肿瘤;④防止鞍隔过早进入鞍内, 尤其在合并卒中的患者, 一旦过早降入鞍内, 可使用棉片将鞍隔顶起, 再进一步切除肿瘤。
根据本组病例的初步治疗经验, 作者认为:显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除手术是目前利用微创技术治疗垂体瘤的理想手段。
参考文献
[1]张宏伟, 于春江, 闫长祥, 等.垂体微腺瘤的诊断和治疗 (附56例报告) .中华神经外科杂志, 2006, 22:340-342.
[2]孙青芳, 卞留贯, 赵卫国, 等.垂体泌乳素腺瘤的手术治疗.中华神经外科杂志, 2006, 22:109-110.
单鼻孔入路 篇2
【摘要】目的：探讨单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体瘤常见的并发症以及防治措施和护理体会?方法：对近3年在我院进行经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的90例患者的临床资料进行回顾性分析?整理总结患者术后并发症的处理以及护理情况?结果：90例患者中，垂体全部切除患者62例，部分切除患者28例?术后出现头晕头痛患者46例，视力障碍患者31例，尿崩症患者28例，脑脊液鼻漏患者10例?术后经过2-6个月的临床治疗以及护理，90例患者并发症基本痊愈?结论：经单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体肿瘤具有创伤小?并发症少等特点，但在手术过程中应注意操作轻柔，避免损伤大脑；术后对患者的综合护理能够有效缩短患者的康复时间，提高手术成功率?
【关键词】单鼻孔；蝶窦入路；垂体瘤切除术；并发症；预防；护理体会
垂体瘤是位于大脑鞍区较为常见的脑部肿瘤，生长较为缓慢，发病率约为十万分之一?治疗方法主要有药物治疗?放射治疗以及手术治疗，一般首选的治疗方法为手术治疗[1]?近年来，医疗水平的不断提高，一种创伤小?并发症少?康复时间短的手术治疗方法随之研制出来，即为经单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体瘤?本文整理了自2010年6月至今近三年90例经该方法治疗的垂体瘤患者的临床资料，并对其进行回顾性分析，总结了90例患者术后并发症的情况以及护理体会，先报告如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取自2010年6月至2013年6月在我院进行单鼻孔蝶窦入路垂体切除患者90例，对患者的临床资料进行回顾性分析?其中，男性患者38例，女性患者52例，患者年龄区间为18-58岁，平均年龄为40.2岁?经过对患者进行CT检查，微肿瘤（<1cm）患者12例，中肿瘤（1-3cm）患者42例，大肿瘤（3cm-6cm）患者28，巨型肿瘤患者（>6cm）8例?90例患者的临床表现主要有：头晕头痛?内分泌失调?视力减弱等?患者术后出现头晕头痛?视力减退?尿崩症?垂体功能下降以及脑脊液鼻漏等术后并发症?
1.2 方法
1.2.1 手术操作
90例患者均在实行全麻下实行单鼻孔蝶窦入路微创手术切除垂体瘤?术中患者采取平卧位，头微向后倾斜30-45度，对患者进行常规的鼻腔消毒，通过显微镜操作，在显微镜下找到蝶窦开口，并判断蝶窦的准确位置，通过蝶窦入脑，切除鞍部内的垂体肿瘤?手术过程中应严格观测术中有无脑脊液漏现象，应在对鞍部进行常规纱布止血外，用人工硬脑膜以及人工蛋白膜对鞍部进行封闭处理，缝合后在鼻腔内填塞店方纱布，并对鼻粘膜进行缝合处理[2]?
1.2.2 术后并发症护理
①垂体功能下降：属于较少出现的术后并发症，主要由于垂体瘤切除后，导致垂体的正常功能收到损伤或紊乱，患者一班出现头晕?呕吐?血压下降等临床表现，对于此种并发症应给予相应的激素治疗?
②尿崩症：临床上主要出现多饮?多尿?不渴等症状，对于此类患者应在术后严格关注患者每小时排尿量，作为临床治疗诊断的数据依据?临床上主要利用抗利尿激素对尿量进行控制，治疗同时应按时观察患者每小时排尿量以及患者体内电解质含量?对患者治疗后的症状应进行密切观察，一些抗利尿激素具有升高血压的功效，所以在对患者进行治疗时，应注意药物用量，以保证患者的用药安全?
③脑脊液漏：脑脊液漏主要由于手术时损伤患者脑膜造成，术后应对患者鼻腔流出液体进行实验室检测，以排除脑脊液鼻漏?在对脑脊液鼻漏患者进行护理时，应对患者鼻腔做无菌处理，并对患者进行密切观察，防止患者鼻腔出现逆行性感染；患者应绝对卧床，头部抬高10-15cm，并保持侧卧位；若脑脊液鼻漏过多，可对患者进行脊椎穿刺，对脑脊液进行引流；应保证患者排便通畅，避免加重临床症状?
④视力障碍：视力障碍主要由于视神经受肿瘤压迫所致?术后应对患者的视力恢复情况进行记录，对患者进行心理护理，避免患者出现负面心理；对患者的生活进行综合护理，保证患者的行动安全[3]?
1.3 统计学处理
利用SPSS14.0软件对患者资料进行回顾性分析，计量资料采用（±s）表示，用样本数（n）或率（%）表示计数资料，采用x2检验，检验标准：P<0.05?
2 结果
90例垂体瘤切除患者中，全部切除患者62例，部分切除患者28例，术后均无严重的术后并发症以及死亡病例?术后出现头晕头痛患者46例，视力障碍患者31例，尿崩症患者28例，脑脊液鼻漏患者10例?经过治疗以及术后护理，患者术后并发症均治愈，无死亡病例?见表1?
3 讨论
垂体瘤位于大脑蝶鞍部，手术位置较深，手术较为困难，风险大并且术后并发症多?康复时间长，可能出现出血?脑脊液漏?视神经损伤?尿崩症或颅内逆行性感染等术中?术后并发症?术后1d内为患者出现术后并发症的主要时期，且术后7d为患者康复的重要时期?以单侧鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤具有窗口小?出血少?并发症少?康复时间短等优点[4]?
本文通过对90例均为单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者的护理以及治疗资料进行回顾性分析，发现在术前对患者鼻腔做消毒?灭菌处理，术后进行综合护理以及密切观察，能够及早发现术后并发症并对并发症进行治疗和预防，能够作为提高患者手术质量的重要保证?在手术过程中应保证操作轻柔，并对手术场面进行密切观察，防止出现术中大出血以及脑脊液漏现象?通过对患者进行心理护理，能够有效减少术中以及术后并发症，明显缩短患者的康复时间有效提高手术效率并提高患者的生活质量?
参考文献
[1] 李巍巍，刘妍.单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除患者的护理[J].实用医药杂志，2010，27（3）：242-243
[2] 赵欣，杨惠清.经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术患者的围术期护理[J].全科护理，2010，8（14）：1280—1281
[3] 关平，鲁昌杰，于艳兵，等.脑室镜下经单鼻孔垂体瘤切除术3例的手术配合[J].中国误诊学杂志，2009，9（11）：26—86.
单鼻孔入路 篇3
1 术前护理
1.1 患者评估
术前1 d进行病房探视, 了解患者的临床症状, 生活习惯, 生活自理能力, 入院后的心理反应, 有无焦虑、恐惧, 情绪不稳不合作, 以及对疾病的认知程度, 家庭经济状况。针对每例患者的心理、生理特点, 制定护理计划, 做好充分的术前准备。
1.2 心理指导
经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术为一种新的手术方法, 患者的配合对手术效果产生重要的影响。因此, 应向患者做好耐心细致的心理指导, 以促进早日康复。其主要内容是: (1) 介绍手术方法。患者对新的手术方式存在不同程度的疑虑, 担心手术效果, 我们采用解释与术后患者现身说法相结合的方法, 让患者了解到神经外科目前的发展状况。采用经单鼻孔蝶窦入路手术, 手术入路路径短, 不需要分离中隔黏膜, 正常组织损伤小, 术后康复快, 手术简便、省时, 可减少费用, 而且术前不需要剃头发, 术后不留瘢痕, 从而增加其对手术的信心。 (2) 指导患者对手术的配合, 术前12 h禁食, 6 h禁水。当患者麻醉前口渴难以耐受, 要求饮水时, 应耐心向其解释, 麻醉前不能喝水, 否则可能导致窒息及吸入性肺炎, 必要时可用棉签蘸水湿润唇舌缓解症状。本组经上述心理指导, 均使患者消除了对手术的顾虑, 以积极、平稳的心态接受手术。
2 术后护理
2.1 苏醒期护理
严密观察患者生命体征。若患者舌根后坠则抬高患者下颌角或唤醒患者, 以保持其呼吸道通畅。苏醒期间患者易躁动, 言语表达不太清楚, 应注意仔细观察, 耐心倾听其不适, 妥善固定患者, 防止受伤。
2.2 输液的护理
根据患者的病情及手术失血量, 严格控制输血量和输液速度, 同时做好出入量详细记录。用刺激性药物时, 应严密观察, 防止药物外渗引起组织坏死和静脉炎的发生, 必要时行局部封闭或热敷。
2.3 尿崩症的护理
尿崩症是蝶鞍区肿瘤手术常见的并发症之一。应准确记录尿量及入水量, 及时监测尿糖、血糖及电解质, 以便及时发现尿崩症。尿崩症的处理措施是首先用弥柠6 U皮下注射, 然后根据监测结果作出处理。
2.4 高热的护理
发热增加脑的耗氧代谢, 应监测体温变化, 当患者体温升高大于38℃时, 采取冰敷或温水擦浴等措施降温。
2.5 肺部并发症的护理保持呼吸道通畅, 及时正确地吸痰, 吸痰时严格无菌操作, 动作要轻柔。
2.6 术后健康指导
患者清醒后6 h可给患者喂食米汤等流质饭食, 之后进食清淡、易消化食物。术后多有不适症状, 家属应多给予关怀、安慰, 有异常情况及时上医院就诊, 正常情况下, 术后3个月来专科门诊复查。
3 结果
7例患者中出现尿崩4例, 高热1例, 术后脑脊液鼻漏1例, 均经及时处理后控制, 7例全部治愈出院。术后1个月随诊, 生活自理至完全正常。
4 讨论
经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术这一新技术的开展, 开辟了垂体腺瘤治疗的新途径, 尽管经鼻蝶入路切除垂体腺瘤增加了手术的安全性, 但由于其手术进路深, 解剖复杂, 周围有重要的神经、血管, 可能出现并发症。要求护理人员不断更新知识, 熟悉此项技术的特点, 有针对性地做好术前指导和心理护理, 保证手术的顺利进行, 术后严密观察症状改善情况, 及时发现各种并发症, 采取有效的护理措施, 提高患者的生存质量。
4.1 颅内出血是颅脑手术最严重的并发症[2]。尽管本组病
例中无1例发生, 我们认为仍然要严密观察患者的生命体征及出血量, 及时补充其血容量, 以免导致不良预后或死亡。
4.2 尿崩症与高热等是肿瘤累及周边结构, 护理过程中
应注意: (1) 观察处理与再观察相结合, 及时发现尿崩症与高热, 及时报告医生, 遵医嘱处理的同时, 及时记录并对比观察效果; (2) 一般情况下不使用甘露醇, 以免诱发和加重尿崩。
4.3 护理支持是患者早日康复的基础。在心理指导过程
中, 针对患者关于手术的疑惑和担忧我们采取了心理干预措施, 消除了患者的顾虑, 从而保持良好的心态, 保证了手术疗效。
参考文献
[1]孙建新, 等.经单鼻孔窥镜下垂体瘤切除术[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8 (2) :83.
单鼻孔入路 篇4
1 临床资料
2006年—2008年我科开展单侧鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除共41例, 其中男29例, 女12例;年龄25岁~65岁, 平均45岁;术后出现并发症29例, 其中出现尿崩症13例, 脑脊液鼻漏2例, 视力减退1例, 垂体功能低下4例, 鼻腔出血1例, 合并低血压2例, 尿路感染5例, 消化道出血1例, 未发生颅内感染及外展神经麻痹;病程1年~9年;临床表现为闭经、溢乳、肢端肥大症、视力减退和障碍、头痛、巨人症、鼻出血、鼻漏等。
2 术后并发症观察及护理
2.1 尿崩症
尿崩症是常见的术后并发症, 常发生在术后24 h~72 h, 多为一过性的。因此, 病人回病房时即开始严格记录每小时尿量, 尿量每小时>200 mL或<50 mL都应该引起重视。严密观察尿色、尿量、尿比重及尿渗透压。如24 h尿量>400 mL或每小时尿量>250 mL, 尿比重1.005, 尿渗透压<200 mmol/L表示已出现了尿崩, 应及时通知医生, 急查血电解质、尿比重及尿渗透压, 并根据化验结果及时补充水、电解质及抗利尿药物。如去氨加压素, 严格遵医嘱定时定量给予。同时严密观察病人的意识, 观察病人有无烦渴、乏力、眼眶凹陷、烦躁等高渗性脱水症状;有无肌无力、恶心、呕吐、腹胀、心电图T波异常等低钠、低钾表现, 严密观察生命体征、8 h总结1次出入量, 选用精密集尿器准确记录尿量。保持尿管通畅, 避免尿管扭曲、受压、堵塞。观察病人有无面色苍白、心率增快、血压下降等低血压症状。鼓励病人多食高热量、高蛋白、高维生素、偏咸、易消化的食物。及时送检血尿标本, 并将化验结果及时反馈医生, 为病人提供及时有效的治疗方案。
2.2 脑脊液鼻漏
脑脊液鼻漏易出现在术后的1周内, 故术后1周内应严密观察鼻腔内有无渗血渗液。如发现鼻腔内有清亮液体流出, 应及时送检, 即给病人抬高床头40°~60°, 观察鼻腔流出液体的性质、量, 严禁用棉球、纱条、卫生纸不洁物堵塞、填塞鼻腔。严禁经鼻置胃管及冲洗鼻腔, 嘱病人不要挖鼻腔、用力擤鼻涕, 以免细菌进入颅内造成逆行颅内感染。可用消毒的干棉球置于鼻孔处将流出的脑脊液轻轻吸净, 同时给予合理的饮食, 保持大小便通畅, 避免用力排便, 必要时给予缓泻剂协助排便, 注意保暖, 预防感冒, 忌用力咳嗽、咳痰、打喷嚏、大笑等, 以防加重脑脊液鼻腔漏。积极治疗颅内高压, 以防延缓创口的愈合, 必要时行腰池引流, 并严密观察引流液的色、量7 d~14 d, 同时做好病人的心理护理及健康知识宣教, 做好修补的术前准备。
2.3 垂体功能低下
术后严密观察病人有无精神萎靡、表情淡漠、食欲下降、记忆力减退等垂体功能低下的临床表现, 及时检查垂体功能, 并掌握术前垂体功能检查的数据, 与术后相对比, 及时通知医师, 调整激素的用量。
2.4 视力减退
视力障碍主要为术后鞍内堵塞或鞍内血肿所致, 视力减退和障碍即在术后病人清醒即能主观感觉出来。术后认真观察病人的视力、视野。可在不同的距离及方向让病人辨认手指数, 并与术前的视力进行对比, 如有异常及时报告医师, 及时复查CT, 必要时做好清除鞍内血肿及堵塞的术前准备, 挽救残存的视力。
2.5 展神经麻痹
展神经麻痹少见, 为术中损伤展神经或瘤体本身的粘连或牵拉所致, 一般情况不需要特殊的处理, 术后可逐渐恢复。
2.6 颅内感染
术后严格观察病人的生命体征及意识状态, 观察有无发热、头痛、颈向强直、意识障碍, 检验脑脊液的细胞数。各项操作应严格无菌, 并遵医嘱给予抗生素。
2.7 鼻腔出血
术后严密观察病人的鼻腔内纱条渗血渗液情况及渗出液的性质、量, 同时观察病人的生命体征及意识情况。如果是纱条填塞不紧而致鼻腔出血, 应在无菌操作下重新填塞后继续观察出血情况。
2.8 低血压
本组有2例病人术后出现尿崩后, 液体入量不够, 抗利尿药物又未按时服用而致病人出现低血压症状, 因发现及时得以纠正。故术后监测病人的生命体征极为重要, 在巡视病房时, 应根据病人的血压、尿量及时调整液体的入量、输液的速度、电解质的补充和抗利尿药物的使用。
2.9 消化道出血
垂体功能低下, 术后予以补充调整替代激素, 易致消化道的应激性溃疡出血, 故术后应严密观察病人有无黑便、呕血、腹痛、腹胀, 并给予合理饮食及保护胃黏膜的药物。
2.10 泌尿系感染
病人术后因留置尿管, 易造成尿道黏膜的损伤, 引起尿路感染, 应保持尿管的通畅, 保持会阴部的清洁、干燥, 每日用0.05%苯扎溴铵液或碘伏清洁会阴部及尿管2次, 严密观察小便的色、量、性质, 定时更换尿管及集尿器, 嘱病人多饮水, 必要时用生理盐水200 mL加庆大霉素8×104 U行膀胱冲洗, 每天2次, 并保留冲洗液于膀胱内15 min~20 min。
3 小结
垂体瘤是一种良性肿瘤, 我科于2006年行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除, 共开展手术41例, 由于术前认真做好病人的心理护理及疾病的健康教育, 术后严密观察病情及早发现并发症、治疗并发症, 提高了护理质量, 促进了病人早日康复。
参考文献
单鼻孔入路 篇5
1资料与方法
1.1一般资料自2009年4月~2015年12月于本院接受经单鼻孔行蝶窦垂体瘤切除患者64例, 临床表现主要是视野缺损、内分泌功能紊乱、月经紊乱、头痛等。术前均经头颅CT及核磁共振成像 (MRI) 检查, 明确鼻腔及鼻窦的轴位、冠状位, 了解蝶窦气化程度、鼻腔内结构、分隔以及对称情况。全部患者均行术后病理检查确诊。按照完全随机法分为神经内镜组和显微镜组, 每组32例。神经内镜组男11例, 女21例;年龄16~68岁, 平均年龄 (36.24±11.44) 岁;病程3个月~4.5年, 平均病程9.4个月;其中生长激素瘤9例, 促肾上腺皮质激素腺瘤4例, 泌乳素瘤16例, 无功能腺瘤3例;微腺瘤 (<1 cm) 4例, 小腺瘤 (1~2 cm) 13例, 中腺瘤 (2~3 cm) 9例, 大腺瘤 (>3 cm) 6例。显微镜组男9例, 女23例;年龄16~66岁, 平均年龄 (35.18±10.92) 岁;病程5个月~4.2年, 平均病程8.8个月;其中生长激素瘤7例, 泌乳素瘤17例, 促肾上腺皮质激素腺瘤5例, 无功能腺瘤3例;微腺瘤 (<1 cm) 6例, 小腺瘤 (1~2 cm) 14例, 中腺瘤 (2~3 cm) 8例, 大腺瘤 (>3 cm) 4例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2治疗方法 (1) 神经内镜下手术方法 (神经内镜组) :全身麻醉显效后取仰卧位, 根据术前鼻腔情况以及影像学检查显示蝶鞍和蝶窦后鼻腔的情况选择好手术的侧别, 在术侧鼻腔放置垂体撑开器以显露蝶窦前壁, 自蝶窦的开口向内下方用咬骨钳扩大蝶窦的开口, 咬除蝶骨鹰咀蝶窦中隔, 露出鞍底, 在鞍底开骨窗, 穿刺数个点, 确定无血液及脑脊液抽出后应用双极电凝在硬脑膜上作“十”字型电凝, 切开, 露出垂体瘤, 刮除肿瘤, 在鞍内填塞95%酒精的明胶海绵, 5 min后取出, 确定无肿瘤残留后止血, 蝶窦及残腔填塞明胶海绵, 复位骨性鼻中隔和黏膜, 窦腔及中鼻道后部填塞油纱条填塞鼻腔。 (2) 显微镜下手术方法 (显微镜组) :置扩张器于术侧鼻孔开口处, 撑大, 直达蝶窦前壁, 撕裂鼻中隔根部与蝶窦前壁转折处黏膜, 将鼻中隔和其表面的黏膜推向对侧。找到蝶窦开口后剥离黏膜, 显露蝶窦开口, 凿出蝶窦前壁, 和鞍底, 穿刺针验证诊断, X形切开鞍底脑膜, 辨认肿瘤与垂体组织, 吸引清除肿瘤组织, 术中不可损伤鞍隔, 清除肿瘤后应用明胶海绵止血, 复位骨性鼻中隔和黏膜, 窦腔及中鼻道后部填塞油纱条填塞鼻腔。术后卧床休息5 d, 头部抬高30°, 抗生素预防感染, 记录好液体出入量。
1.3统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
显微镜组和神经内镜组患者术后症状均有所缓解。显微镜组瘤体全部切除27例, 部分切除5例, 14例视力下降患者中11例视力恢复正常, 3例好转, 4例肢端肥大症患者症状有所减轻, 11例内分泌功能障碍者6例月经恢复正常, 11例激素水平恢复正常;术后1例发生脑脊液漏, 3例发生尿崩症, 未见颅内感染、视神经损伤、颅内出血以及垂体功能低下等严重并发症发生。神经内镜组瘤体全部切除29例, 部分切除3例, 16例视力受损者14例恢复正常, 2例好转, 2例肢端肥大症患者症状有所减轻, 13例内分泌功能障碍者9例月经恢复正常, 11例激素水平恢复正常;术后2例发生脑脊液漏, 4例发生尿崩症, 未见颅内感染、视神经损伤、颅内出血以及垂体功能低下等严重并发症发生。两组患者瘤体切除情况、术后并发症发生情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3讨论
治疗垂体瘤的手术方式很多, 手术入路可分为经蝶、经颅、联合入路, 手术的目的是行视神经减压以及减少激素的分泌。上世纪20年代后经蝶入路开始应用于临床。经蝶入路的优点:手术和全身麻醉的时间短, 创伤小, 恢复快, 内分泌异常症状缓解明显, 周围神经损伤的机会小, 瘤体彻底清除性高, 视力和视野异常缓解情况不低于开颅手术。随着现代科学技术的发展, 内镜技术逐步应用于临床各科室, 且内镜技术逐渐开始在经蝶窦垂体瘤的手术中应用。而神经内镜和显微镜下单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术是当前先进的手术方法, 同以往的手术方法比较, 两者术式已逐渐成为主要的微创手术技术, 在临床上应用逐渐广泛。内镜下经单鼻孔蝶窦入路比较具有如下优点[1]: (1) 可切除侧壁和瘤腔深部的残留肿瘤组织, 避免了副损伤; (2) 可提供亮度更高、距离更近以及宽度更宽的术野, 解决了显微镜下手术盲区的问题; (3) 手术时间短, 对正常组织损伤小; (4) 术中可观察到蝶窦的全貌, 可准确辨别视神经管和颈内动脉等, 减少了视神经损伤和颈内动脉出血等风险, 保证了手术的安全和准确。当然内镜下经蝶窦垂体瘤切除术也存在缺陷, 如:操作不方便, 空间狭窄, 术野放大和扭曲, 特别是缺少三维图像。显微镜下经单鼻孔经蝶窦行垂体瘤切除的优点:可提供三维视野, 可清楚地显示术中情况, 止血可靠, 操作灵活, 可完整切除质地柔软的肿瘤, 另外其损伤小, 手术的路径短, 避免了经颅手术对视神经和额叶的损伤, 不易伤及丘脑, 避免了并发症的发生。缺点在于如肿瘤质地较硬则不易切除, 且难以观察到一些不能直视的结构, 有手术盲区, 容易导致肿瘤的残留和并发症的发生。
综上所述, 两种手术方式均可减轻患者的临床症状, 促进患者的康复, 临床医师应熟练掌握两种手术操作方式, 根据患者的不同情况灵活选择。
摘要：目的 对比内镜下与显微镜下经单鼻孔蝶窦行垂体瘤切除的疗效。方法 64垂体瘤患者, 按照完全随机法分为显微镜组 (显微镜下经蝶窦垂体瘤切除) 和神经内镜组 (内镜下经蝶窦垂体瘤切除) , 各32例。观察两组患者的治疗效果。结果 显微镜组瘤体全部切除27例, 部分切除5例, 术后4例并发症;神经内镜组瘤体全部切除29例, 部分切除3例, 术后6例并发症。两组患者瘤体切除情况、术后并发症发生情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 两种术式治疗垂体瘤均能取得较好的治疗效果, 各有优缺点, 临床医师可根据具体情况做出选择。
关键词：神经内镜,显微镜,蝶窦,垂体瘤
参考文献
单鼻孔入路 篇6
1资料与方法
1.1 临床资料
21例垂体瘤卒中患者中, 男8例, 女13例;年龄27～65岁, 中位年龄45.5岁;微腺瘤 (直径<1.0cm) 1例, 大腺瘤 (直径>1.0cm且<3.0cm) 12例, 巨大腺瘤 (直径>3.0cm) 8例。其中有2例为复发性垂体腺瘤, 2例为放疗后3周内卒中。临床表现:8例患者具有典型的急性垂体瘤卒中发作症状, 其余13例表现多无明确急性发病史。眼部情况: (1) 视力:21例患者均有不同程度的视力减退, 其中无光感4眼, 光感0.1者20眼、0.1～0.4者11眼、0.5～0.9者7眼; (2) 视野:视野全缺损者4眼, 管状视野者16眼, 颞侧偏盲者14眼, 颞侧视野缺损者8眼; (3) 眼肌麻痹3眼。
1.2 影像学检查
8例患者行颅脑CT检查发现瘤内出血高密度影或坏死低密度影。全部病例行颅脑MRI检查, 表现为T1、T2高信号或T1低信号、T2高信号。
1.3 治疗方法
急性垂体瘤卒中发作患者入院后给予降颅压、激素等治疗, 积极术前准备, 急诊经鼻蝶入路手术。无明确急性发病史者, 常规术前准备, 3～7d内行手术治疗。
2结果
病理学检查嫌色性腺瘤18例, 混合性腺瘤2例, 嗜酸性腺瘤1例。急诊经鼻蝶入路手术者, 视力、视野完全恢复4例, 部分恢复3例, 无变化1例;无明确急性发病者手术后, 完全恢复7例, 部分恢复4例, 无变化2例。3例眼肌麻痹患者中恢复正常2例, 好转1例。并发症:一过性尿崩5例, 无手术死亡。本组病例随访3个月～3年, 复发3例, 再次手术2例, 行X刀治疗1例。
3讨论
垂体瘤卒中是垂体腺瘤由于梗死或出血所引起出现鞍旁组织受压症状或脑膜刺激征症状的一组综合征。卒中原因及诱因可能为: (1) 由于解剖位置的关系, 垂体腺瘤易于向上生长, 挤压垂体上动脉于鞍膈孔, 从而影响其血运, 导致出血或梗死; (2) 卒中患者多为嫌色性腺瘤, 瘤体较大, 肿瘤生长过快, 被膜张力增高, 压迫其供血血管或超过血液供应范围, 引起卒中。本组病例中, 大、巨大腺瘤20例, 病理为嫌色性腺瘤18例, 皆与其吻合。尽管很多情况如外伤、抗凝、血压波动、糖尿病酮症、使用雌激素、服用溴隐亭、放射治疗、上呼吸道感染、动脉粥样硬化栓塞、血小板减少等均可导致垂体瘤卒中, 但大多数病例无诱因。本组中2例为放疗后3周内卒中。王任直等[1]根据肿瘤卒中后对周围结构的影响和病情缓解的严重程度, 将垂体卒中分为4种类型: (1) 暴发性垂体腺瘤卒中; (2) 急性垂体腺瘤卒中; (3) 亚急性垂体腺瘤卒中; (4) 慢性垂体腺瘤卒中。
本病典型的临床表现为:中年人突发剧烈头痛、呕吐, 视力迅速恶化, 视野缺损, 眼肌麻痹, 伴有脑膜刺激征或意识障碍等。其中头痛是最早期、感受最明显的表现, 而视力下降则为患者就诊的主要原因。但由于出血的数量、速度、部位、扩展方向和耐受力的不同, 目前症状典型的不多, 有的并不出现新的症状, 甚至表现为肿瘤变小、内分泌症状改善、自发性愈合, 称之为亚临床垂体瘤卒中[2,3]。临床医师应提高认识, 以免误诊, 延误治疗。
近年, 不典型垂体瘤卒中病例有不断增加的趋势, 随着影像学的发展, 此类卒中发现率不断提高。CT检查对出血较为敏感, 垂体瘤卒中患者平扫后可见瘤内的高密度影 (出血) 和低密度区 (水肿或液化坏死) , 增强后伴有周边环状强化或不均匀强化的类圆形低密度区。但CT有时受伪影干扰, 少部分不易确诊或漏诊。颅脑MRI为最准确的诊断方法, 可清楚显示垂体腺瘤及出血或梗死灶, 提供与毗邻结构的关系, 对于明确诊断、判断预后、掌握手术适应证、避免手术损伤有极大作用。
治疗和预后:垂体腺瘤卒中患者可引起部分或全垂体功能低下, 皮质激素缺乏可致急性肾上腺功能不全, 危及生命。对此类重症患者, 无论是否急症手术, 都应给予激素替代治疗。突然出现的进行性严重视力障碍是急诊手术的指征, 特别是出现黑朦或双眼视力严重下降的垂体瘤卒中患者, 应尽早手术, 可去除病灶、清除瘤内积血、彻底减压, 对恢复视力、纠正内分泌紊乱有益无弊。至于手术时机, Bills[4]提出发病3d内手术与7d内手术预后无差别, 但1周内手术比1周后手术要好。笔者体会:在病情允许的情况下, 手术愈早愈好。手术的方式多采用经鼻蝶入路, 其不牵拉脑组织、不影响视交叉的血运, 操作简单, 并发症少。对巨大的鞍上或鞍旁发展为主的卒中性垂体瘤应采用翼点或经额入路, 显露充分, 减压彻底。
摘要：目的 探讨单鼻孔直接经蝶手术治疗垂体瘤卒中的临床疗效。方法 分析21例行单鼻孔直接经蝶手术治疗的垂体瘤卒中患者的临床资料。结果 术后视力减退者均有改善, 意识不清者均有好转, 无1例死亡。结论 单鼻孔直接经蝶手术, 步骤简化、容易掌握、省时省力、无严重并发症, 是治疗垂体瘤卒中较好的手术方式。
关键词：单鼻孔,经蝶入路,垂体瘤卒中
参考文献
[1]王任直, 任祖渊, 苏长保, 等.垂体卒中的诊断与治疗[J].中华神经外科杂志, 1995, 11 (5) :255-258.
[2]曾军, 黄勤, 曾白云.亚急性垂体卒中49例临床分析[J].中华神经医学杂志, 2004, 3 (2) :102-104.
[3]王镛斐, 李士其, 赵曜.垂体瘤卒中诊断和治疗的再探讨[J].中国临床神经外科杂志, 2006, 11 (10) :578-580.