PCNL

PCNL（精选4篇）

PCNL 篇1

微创经皮肾穿刺术 (PCNL) 已被广泛应用于临床, 该手术具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快、操作易掌握[1]。我院采用PCNL钬激光治疗肾、输尿管上段结石268例, 疗效满意。现就围手术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年5月~2013年5月, 我院行PCNL术268例, 女125例, 男143例, 年龄17~72岁。其中单侧肾结石203例, 单侧铸形结石12例, 双肾结石51例, 双侧铸形结石1例, 输尿管上段结石合并肾孟肾盏结石14例, 32例曾经有体外震波碎石史, 9例有开放手术史, 感染并肾积水13例。

1.2 手术方法

采取硬膜外麻醉, 先取截石位, 经尿道向患侧插入输尿管导管, 再改俯卧位, 在B超引导下穿刺建立经皮肾镜通道, 再将经皮肾镜鞘置入肾集合系统, 插入安全导丝, 用肾镜 (F20) 通过镜鞘进入肾盏找到结石, 并采用钬激光系统进行碎石, 将结石粉碎并将碎石吸出体外, 术毕置F5双J管内引流, 并留置肾造瘘管。术后3d左右常规复查腹部平片, 确定有否残余结石, 是否需二期手术, 如结石清除干净, 夹管观察24h后拔管, 需二期手术者保留肾造瘘管, 双J管术后1个月拔出。

1.3 护理

1.3.1 心理护理

由于患者对经皮肾镜相关知识缺乏了解, 担心手术效果, 易紧张、焦虑, 护士应加强与患者的沟通, 使患者了解手术方式, 介绍成功病历, 重点指导术中、术后注意事项。

1.3.2 术前准备

做好术前健康指导。指导患者练习体位, 从俯卧30min开始训练, 逐渐延长至2h以上, 训练时患者无呼吸、心率、血压的异常, 自我感觉好。指导患者平稳呼吸, 避免咳嗽、喷嚏等, 防止因呼吸起伏使肾脏位置变动致穿刺失败。

1.3.3 术中护理

密切观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等情况, 如有异常, 随时告知医师处理, 必要时终止手术。体位护理患者由截石位改为俯卧位后, 患者胸腹部受压, 膈肌上移, 活动受限, 注意观察患者胸腹部及肘部有无受压。有效使用软枕加以保护, 使腹部不接触床面, 保护腹肌和膈肌正常运动。

1.3.4 术后护理

24h出入量, 肾造瘘管引流液量、颜色, 鼓励可进食的患者多饮水, 根据出血情况卧床休息。出血的观察及饮食护理。

1.3.5 肾造瘘管的护理

妥善固定肾造瘘管, 严防脱落, 准确记录肾造瘘管引流量、颜色, 经皮肾镜术后一般都有暂时性血尿, 1~3d后自动转清, 无需特殊处理。如果引流液呈鲜红色并逐渐加重伴有血凝块时多为肾实质较大血管损伤出血, 应嘱患者绝对卧床休息, 适当应用镇静剂, 并夹闭造瘘管, 使血液在肾内凝固, 形成肾内压力, 起到压迫性止血的目的[2]。

1.3.6 预防感染

嘱患者多饮水, 密切观察体温, 持续高热者, 应注意造瘘管是否通畅, 注意有无败血症的发生, 严格无菌操作, 防止引流液返流引起逆行感染, 引流袋每天更换, 及时倾倒, 留置双J管者, 宜采取半卧位, 观察有无腰病及尿路刺激征的出现。

1.3.7 其他并发症的防治

(1) 胸膜损伤:术后严密观察呼吸情况, 如发现患者胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降等, 应考虑胸膜损伤, 应告之医师及时处理, 必要时行胸腔闭式引流; (2) 肠穿孔注意观察患者腹部体征, 有无腹膜刺激征, 如有异常给予足量的抗生素治疗并下胃肠减压器引流及禁食等处理。

2 结果

一次取石成功247例, 两次取石成功12例, 经皮穿刺术均成功, 1条通道取石257例, 2条通道碎石11例, 其中9例因输尿管狭窄, 置管困难中转开放手术, 12例扩张后, 发现脓肾, 留置肾造瘘管引流1w后再行碎石。肾造瘘管留置时间平均5d, 术后出血6例, 经夹管、输血后好转, 无其他相关护理并发症发生。

3 体会

经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石成功率高, 与传统外科取石术相比具有痛苦小、创伤小、恢复快、住院时间短等优点, 已成为治疗上尿路结石的重要方法, 在许多医院已成为首选治疗方法。该方法缩短了碎石及取石时间, 钬激光在碎石的同时还能治疗软组织病变, 减少了二次手术的痛苦, 在一定程度上缩短了诊疗时间, 为患者节约了费用, 减轻了患者的痛苦, 提高了手术效率。相对于传统常规的护理, 它的围手术期的护理是手术成功与否的关键, 我院开展该手术以来, 通过我们一系列的护理, 从入院宣教、心理护理、术前健康教育、术后生命体征的观察、出血及感染的预防及治疗到出院健康指导等, 提高了PCNL的手术成功率, 避免了并发症的发生, 无其他相关护理问题产生, 值得临床推广应用。

摘要：选取我院268例肾、输尿管上段结石经PCNL钬激光术患者进行围手术期护理, 包括术前护理 (心理护理、术前准备) 、术中护理、术后护理 (一般护理、饮食护理、肾造瘘引流管的护理) 、术后并发症的观察及护理进行回顾性分析。268例一次取石成功247例, 两次取石成功12例, 经皮穿刺术均成功, 1条通道取石257例, 2条通道碎石11例, 其中9例因输尿管狭窄, 置管困难中转开放手术, 12例扩张后, 发现脓肾, 留置肾造瘘管引流1w后再行碎石。肾造瘘管留置时间平均5 d, 术后出血6例, 经夹管、输血后好转, 无其他相关护理并发症发生。因此充分的围手术期护理是提高PCNL手术成功率及患者早日康复的关键。

关键词：PCNL,钬激光,泌尿系结石,围手术期护理

参考文献

[1]袁武雄.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例[J].中国微创外科杂志.2007, 7 (5) :468-469.

[2]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001.654-667.

PCNL 篇2

资料与方法

2005年10月-2013年10月收治上尿路结石住院患者1 260例, 男751例, 女509例。年龄15~80岁。平均年龄45岁。其中肾结石1 020例, 输尿管上段结石175例, 输尿管结石合并肾结石105例, 结石最大径0.8~5.0cm, 平均2.5cm。合并中度以上肾积水1 032例, 轻度或无肾积水228例。术前均经B超、KUB、IVU及CT等检查明确诊断。所有患者无手术禁忌证 (无凝血功能障碍、高血压、糖尿病、严重泌尿系感染或上述病症已经控制) 。各组年龄、病情、病程等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

纳入标准:尿脓毒血症的诊断标准参照2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》, 主要临床表现包括寒战、发热或体温降低, 体温>38℃或<36℃;心率增快, >90次/分;呼吸急促, >20次/分;烦躁不安、患侧腰腹部胀痛、尿量减少、血压下降等, 血常规检查白细胞计数>12×109/L[1]。

治疗方法:PCNL手术采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉, 患者先取截石位行患侧输尿管插管。然后改俯卧位, 在C型臂或B超定位下穿刺建立皮肾通道。扩张通道至F16或F28并扩入相应大小的工作鞘。置入输尿管镜或肾镜, 灌注泵压力100~180mm Hg, 以钬激光或气压弹道碎石器碎石, 取石结束后留置D-J管及肾造瘘管。对PCNL术后出现尿脓毒血症表现的24例患者, 立即留取血尿标本送培养及药敏试验, 给予广谱抗生素联用 (三代头孢菌素+氟奎诺酮类) 或使用新型碳青霉烯类药物 (亚胺培南0.5g, 静滴, 每6小时1次或美罗培南0.5g, 静滴, 每6小时1次) 。抗感染同时, 使用胶体及晶体液扩容抗休克。血压过低时给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。同时注意加强营养支持, 严重贫血者酌情输血。其他药物的使用包括乌司他丁、小剂量皮质激素等。治疗期间严密监测中心静脉压、心率、尿量等变化, 以指导补液及血管活性药物的使用。

研究设计:采用回顾性调查方法, 以出院患者的病历资料为依据, 从患者一般资料 (性别、年龄) 和临床资料 (结石大小、形态、手术时间、术中灌注压力、术前合并尿路感染) 两个方面设计研究指标。

统计学方法:所有数据采用SPSS17.0统计软件进行处理, 计数资料采用卡方检验, 单因素二分类Logistic回归分析, P<0.05表明差异有统计学意义。将有统计学意义的影响因素进行术后并发尿脓毒血症的多因素Logistic回归分析。

结果

注:各相关组之间比较, *P<0.05, △P>0.05。

单因素分析:1 260例患者行PCNL, 术后有24例发生尿脓毒血症, 出现尿脓毒血症的临床表现, 血、尿培养共获得25例次阳性结果:大肠杆菌14例, 变形杆菌4例, 肺炎克雷伯菌2例, 铜绿假单胞菌1例, 金黄色葡萄球菌2例, 屎肠球菌1例, 粪肠球菌1例。术后予以抗炎补液、应用血管活性药物以及对症支持等治疗后, 24例患者均获治愈。根据回顾性的统计分析患者资料, 术后并发尿脓毒血症的患者基本与其结石大小、形态、手术时间、术中灌注压力、术前合并尿路感染等情况相关。通过分析, 结石直径 (diam) >2.0cm, 鹿角型肾结石 (shap) , 手术时间 (time) >60分钟, 术中灌注泵压力 (pres) >120mm Hg、术前有感染 (infe) 患者组术后尿脓毒血症的发病率高于结石直径≤2cm, 非鹿角型肾结石, 手术时间≤60分钟, 术中灌注泵压力≤120mm Hg, 术前无明显尿路感染症状组。组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。性别和年龄分组间发病率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

PCNL术后尿脓毒血症相关因素的单因素两分类logistic回归分析:结石直径、鹿角型肾结石、手术时间、术中灌注泵压力、术前有感染5种情况是引发PCNL术后尿脓毒血症的危险因素 (P<0.05) , 具有统计学意义。以结石直径为例, 其回归系数1.324, 比数比 (OR值) 3.712>1, P=0.013<0.05, 说明结石直径是危险因素。排除其他因素作用后, 结石直径>2.0cm者行PCNL术发生术后尿脓毒血症的几率是结石直径≤2.0cm者的3.712倍。见表2。

讨论

术后感染是PCNL术后常见的并发症。当尿路感染伴有全身炎症反应征象时即可诊断为尿脓毒血症。文献报道PCNL相关尿脓毒血症的发生率约0.2%~1.5%, 其中严重患者可进展为脓毒症休克, 病死率可高达20%~40%[2,3]。

术中反流被认为是PCNL相关尿脓毒血症的关键因素。PCNL术中常需大量生理盐水高压、高流量灌洗, 以保持术野清晰和加快取石速度。曾国华等报道PCNL术中肾盂内压最高可达200mm Hg, 而当肾盂内压>40mm Hg时, 灌洗液即可通过肾盂内静脉、淋巴管等途径持续反流入血, 其中所含的细菌及其毒素亦随之吸收, 激活体内多种细胞因子、补体系统等, 从而引发全身炎性反应[4,5]。结石本身就是细菌的良好载体, 可以包裹或附着大量病原菌, 鹿角形肾结石已被证明与感染关系密切。上尿路结石中, 感染性结石约15%~22.6%[6,7]。如果结石负荷大, 手术时间和术中肾盂高压累计时间延长, 必然使肾盂反流量增大, 亦使术后感染的风险增加。本次回顾性研究结果显示, 结石直径>2cm、鹿角形肾结石、手术时间>60分钟、术中灌注泵压力>120mm Hg组的术后尿脓毒血症发病率明显高于对照组, 符合相关文献报道。

术前尿路感染的存在, 是PCNL术后尿脓毒血症的一个重要因素。尿路感染患者, 其尿路上皮的防御机制已遭到破坏, 而在结石清除、梗阻解除之前, 结石、梗阻与感染互为因果, 形成恶性循环, 使尿路感染难以完全控制, 也增加了术后感染的风险。针对PCNL术后尿脓毒血症发病的关键因素, 我们认为其预防应从以下几个方面着手: (1) 对结石体积大、鹿角形结石、病程长、积水重、反复尿路感染, 尤其有发热病史、合并有肾区叩击痛者应列为“高危患者”, 加以警惕。 (2) 尽量缩短手术时间、降低灌注压力, 术中应视情况随时调整水泵压力、流量, 避免长时间高压灌洗。 (3) 脓肾应先行肾造瘘, 经充分引流、感染控制后再行二期取石。 (4) 对复杂性肾结石可采用标准通道经皮肾镜处理。我们体会, 使用标准通道时, 工作鞘与肾镜之间空隙较大, 即使水泵压力、流量大, 灌洗液也能较快流出, 不易形成肾盂内高压。而且视野较清晰, 取石效率高。张林林等报道标准通道经皮肾镜相对于微通道经皮肾镜, 可明显降低肾盂内压、提高取石效率、减少术后感染率[8]。 (5) 术前明确存在尿路感染者均应予以抗生素治疗, 复杂性结石患者应预防性使用抗生素。Bag等报道PCNL术前应用呋喃妥因治疗1周, 可以显著减少术后感染和尿脓毒血症的发生。并认为其原因是术前的抗生素治疗减少了肾盂和结石内的细菌和内毒素, 从而减少了术中术后细菌及毒素的吸收[9]。

尿脓毒血症临床诊断多无困难。凡术后短期内出现高热、寒战者, 即提示有尿脓毒血症的发生。严重者出现血压下降、尿量减少、神志淡漠、烦躁不安、发绀等脓毒症休克表现。血常规检查白细胞计数多>12×109/L, 甚至高达30×109/L以上。

早期、足量使用敏感抗生素是本病治疗的关键。在未获得病原培养结果时, 即应果断开始抗生素治疗。一般可采用三代头孢菌素+氟喹诺酮联用, 或直接使用碳青霉烯类抗生素。根据文献报道并结合我们的经验, 目前尚无对亚胺培南耐药菌种[10]。本组24例尿脓毒血症患者中, 6例给予亚胺培南0.5g, 静注, 每6小时1次;15例给予美罗培南0.5g, 静滴, 每6小时1次, 均能迅速稳定病情, 获得了满意疗效。尿脓毒血症极易进展为脓毒症休克, 因此早期的液体治疗是防治休克的重要措施。液体复苏可采用晶体液或胶体液, 同时应监测中心静脉压、尿量, 以指导补液。血压过低时, 给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。蛋白酶抑制剂乌司他丁的使用有助于减轻全身炎性反应, 防治器官功能损害。此外, 还应加强营养支持治疗, 以提高患者的抵抗力。

某些情况下, 术后尿脓毒血症与引流不通畅有关。PCNL术后, 血块、残石可堵塞输尿管, 使D-J管、肾造瘘管引流不畅或失效;D-J管和肾造瘘管位置不当、扭曲、移位、脱出都可能使患肾得不到有效引流, 肾内毒素持续吸收, 感染难以有效控制。因此, 当怀疑引流不畅时, 应通过B超、KUB等来查明各引流管位置和残石情况。如引流不通, 则应采取调整肾造瘘管深度、重新放置D-J管等办法来恢复引流通畅。

随着PCNL技术的广泛开展、手术数量的增多, 术后并发症尚难以完全避免。PCNL术后尿脓毒血症具有发病急骤、病情凶险、发展迅速的特点。因此, 熟悉术后尿脓毒血症的发病机制及其危险因素, 有助于保持警惕, 努力预防。而一旦发生, 则应做到早期诊断、早期治疗, 以提高治愈率, 挽救脏器功能。

摘要：目的:探讨经皮肾镜取石 (PCNL) 术后尿脓毒血症的原因及防治策略。方法:回顾性分析1 260例PCNL患者的临床资料。结果:1 260例患者术后发生尿脓毒血症24例。其中结石直径>2cm、鹿角形结石、术前有尿路感染、手术时间>60分钟、术中灌注泵压力>120mmHg的发生率均高于对照组, 组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。24例患者均经抗感染、扩容等治疗后治愈。结论:结石体积大、鹿角形肾结石、术前合并尿路感染、手术时间长、灌注泵压力高是PCNL术后尿脓毒血症的危险因子。抗生素及扩容是其治疗的关键。

关键词：经皮肾镜取石术,肾结石,尿脓毒血症,治疗

参考文献

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[3] 孙颖浩.泌尿系结石微创治疗的若干问题[J].中国微创外科杂志, 2011, 11 (1) :6-8.

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[8] 张林林, 朱李兵, 朱凌峰.标准通道与微通道经皮肾镜治疗合并肾内感染的肾结石的对比研究[J].现代泌尿外科杂志, 2011, 16 (4) :302-305.

[9] Bag S, Kumar S, Taneja N, et al.One week of nitrofurantion before percutaneous nephrolithotomy significantry reduce supper tract infection and urosepsis:a prospective controlled study[J].JUrol, 2011, 77 (1) :45-49.

PCNL 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院接受治疗的60例老年人多发肾结石患者均经医院伦理委员会同意并签署知情同意书。按照随机数字法平均分为观察组(30例)和对照组(30例)。对照组男性患者15例,女男性患者15例;年龄60~82岁,平均年龄是(67.4±4.9)岁,病程(5.17±1.69)年。观察组男性患者14例,女男性患者16例;年龄61~84岁,平均年龄是(66.6±5.5)岁,病程(5.24±1.62)年。两组间的性别年龄病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者在治疗前均给予预防性抗生素,截石位给予全麻。对照组患者在侧面置入Fr导管,进而形成人工肾积水,使患者的体位改成俯卧位,在超声引导下确定结石的位置,从而确定最大化取净结石的位置,在两个后组肾盏置入导丝,24 Fr主要通道是主体结石同轴者以及盏颈方向。用软质斑马导丝进行固定并预留出次要通道位置。肾镜在主要通道内将结石击碎后,将次要通道扩张至16 Fr,在次要通道内使用钬激光粉将剩余的结石进行粉粹,并将其取出。在手术结束后,需要给患者预留输尿管DJ管,并且根据患者情况预留肾造瘘管。观察组患者在检查后在侧面置入导丝,并将12~14 Fr软输尿管镜沿导丝置入患者体内。将一次性的软输尿管镜的头端放在靠近肾盂位置的输尿管近端,并将软镜鞘与,留置尿固定在一起。使患者的体位改成俯卧位,垫高患者腹部,将软输尿管镜鞘固定于患者侧臀部并向上弯曲,在超声引导下,和主体结石同向同轴方向进行穿刺中下盏,穿刺盏颈方向与之相同。在将主要通道扩张至24 Fr后将肾镜外鞘置入,应用EMS超声碎石清石系统将患者体内结石击碎并将其取出,肾镜外鞘无法取出的结石使用软输尿管镜将其粉碎后移至患者肾盂,经肾镜通道将碎石取出[4]。

1.3 疗效判断标准及观察指标

对比两组患者术中指标(术中手术时间及术中出血量)、术后指标[下床活动时间(h)以及术后住院时间(d)]、结石清除率以及可视化疼痛评分(VAS评分)情况。在临床CT复查中,未发现直径≤3 mm的高密度影或患者无临床症状判定为结石清除,直径>3 mm的高密度影或患者有临床症状判定为结石残留。

1.4 统计方法

该次研究采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据资料加以分析处理,计数资料以百分率表示,采用χ2检验比较,计量资料用(±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标对比结果

观察组患者术中出血量明显低于对照组患者,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组患者术后指标比较的结果

观察组患者下床活动时间及术后住院时间明显低于对照组患者,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体的数据如表2。

2.3 两组患者结石清除率及VAS评分比较的结果

观察组患者结石清除率明显优于对照组患者,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者VAS评分明显优于对照组患者,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体的数据见表3、表4。

3 结论

研究表明,治疗鹿角形肾结石时,患者常采用仰卧位,RFURL联合PCNL手术时间比多通道PCNL要短,这是因为手术时两名医师同时进行操作。倪康欣等[5]人研究表明,RFURL联合S-PCNL患者手术时间(60.47±8.64)min和术中出血量(73.36±12.27)m L明显少于双通道经皮肾镜(73.71±8.87)min,(95.94±15.63)m L。有研究表明[6],RFURL联合S-PCNL,结石清除率为93.8%,明显优于双通道经皮肾镜。该次实验中,患者采用仰卧位,在患者侧臀部固定软输尿管镜鞘,软输尿管镜鞘与PCNL操作位置相邻,由1个医生进行操作。从而避免了多人配合操作中互干扰,有利于节约人员和设备。该次试验中,对照组患者手术时间为(73.2±8.41)min,术中出血量为(91.3±15.4)m L,观察组患者手术时间为(60.3±8.22)min,术中出血量为(76.7±17.4)m L,虽然观察组手术时间比对照组多,但是患者术中出血量指标中,观察组明显优于对照组,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者下床活动时间为(51.73±3.42)h,术后住院时间为(4.97±0.21)d,观察组患者下床活动时间为(33.47±3.81)h,术后住院时间为(2.62±0.27)d,观察组在下床活动时间及术后住院时间明显低于对照组,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者结石清除率为70%,观察组患者结石清除率为93.33%,观察组患者结石清除率明显优于对照组患者,并且两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者VAS评分为(4.6±1.8)分观察组患者VAS评分为(4.1±1.4)分,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。该次结果与付昕阳等人[7]研究结果一致。

综上所述,RFURL联合S-PCNL治疗在老年人多发肾结石患者中的使用,对患者术中、术后指标均明显改善,且提高了结石清除率,缓解了患者VAS评分,对病人有积极的促进作用,值得在临床上推广使用。

参考文献

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PCNL 篇4

1.1 一般资料

患者52岁男性, 因反复右腰部隐痛12年, 加重伴肉眼血尿5d入院。入院查体:体型偏瘦, 右侧肾区叩痛 (+) , 左侧肾区无叩痛, 双输尿管走行区无压痛。入院后完善相关检查, KUB+IVP示右肾多发结石, 右肾盂出口处1枚约2.1cm结石造成梗阻, 右肾积水。左肾正常。患者3年前有右肾及右肾周积脓病史, 保守治疗 (具体不详) 后, 治愈 (B超证实右侧肾脏及肾周积脓消失) 。双肾CT平扫示右肾周粘连, 右肾肾皮质较厚。

1.3 手术过程及结果

全麻起效后, 患者取截石位, 用输尿管镜顺利将一根4号输尿管导管插至右侧肾盂, 病人改俯卧位, 重新消毒铺巾后, 选取合适的穿刺点, 在B超引导下, 经反复多次穿刺以穿刺针穿刺进入肾盂。建立通道, 经皮肾镜进入肾盂后, 见多个结石外, 有较多出血, 影响视野, 加大冲水压力, 视野明显清晰, 但仍有出血源源不断, 查找肾盂肾盏, 见近肾盂出口处肾盂前壁一约针眼大小出血口, 余无出血点。认为是一般性肾盂内小血管出血, 术中顺利将结石处理后。发现前壁仍然出血。术毕经通道插进一根F18号普通尿管作为右侧肾脏造瘘管, 打入生理盐水18m L气囊压迫止血, 观察5min后, 右侧肾脏引流液清亮。术中出血450m L。患者清醒后回到病房, 监测生命征平稳, 无诉特殊不适。术后嘱患者平卧少动, 常规予预防感染、止血、补液等治疗。术后第3天夹闭右侧肾脏造瘘管, 术后第7天因为连续观察无造瘘管引出血性液体, 无肉眼血尿, 先放开造瘘管, 见仍无明显出血, 遂予拔除右侧肾脏造瘘管。拔管后2h, 病人诉头晕眼花, 冷汗, 心慌。观察见口唇面色苍白, 呼吸稍急促;见患者大量鲜红色肉眼血尿。紧急予吸氧、监测生命体征、配血输血 (浓缩红细胞4单位, 冰冻血浆600m L) 、补液 (快速静脉滴入平衡液1500m L) 等。观察1h, 见血压无明显上升。考虑右侧肾脏大出血, 紧急联系急诊手术, 自腹膜后吸出820m L血液。经手术探查, 证实右侧肾静脉与右肾盂前壁粘连, 右肾静脉与右肾盂前壁之间形成瘘道, 见出血汹涌, 由于周围粘连较重, 无法分离缝补, 且剥离面大量渗血。考虑左肾功能正常, 情况紧急, 决定切除右肾。彻底止血, 以膀胱镜清除膀胱内大量血块后, 术毕。术中出血750m L。术后患者恢复良好。

2 讨论

目前经皮肾镜碎石取石术由于其创伤小, 恢复快, 减少住院天数, 安全可靠性而替代了部分开放手术, 在我国是一个比较普及的术式。术中穿刺出血, 是经皮肾镜碎石取石术的最严重的并发症。故术前应完善辅助检查, 仔细阅片, 评估手术难度, 穿刺点选取及可能出现的副损伤及并发症。术中不应反复多次不同方向穿刺, 操作不可粗暴, 穿刺针不应进入过深, 应严格在B超引导下进针。若术中出血不止, 应探查清楚出血部位及其毗邻关系, 不应认为一般出血。本组病例中, 术后未见出血, 考虑原因是气囊压迫右肾静脉与右肾盂瘘口, 起暂时止血作用。拔除造瘘管后立即引起反射性大出血。术后应及时复查服部平片或者B超证实出血灶位置、出血量多少, 及时处理以免被动。综上所述, 应该做好术前仔细检查, 确定术中容易出现的情况, 术中不掉以轻心, 小心操作, 遇到出血时, 一定要明确其来源, 考虑可能的情况。才能避免很多并发症的出现, 提高医疗质量。

摘要：目的 总结PCNL手术失败导致肾脏切除的经验教训, 探讨术中误伤肾静脉及术后拔除肾脏造瘘管后大出血原因, 加强防范措施, 避免此类失误再次发生, 提高医疗质量。方法 回顾性分析PCNL术过程及术后各个环节处理措施。结果 本组病例1例。术后第7天, 拔除右侧肾脏造瘘管后大出血, 被迫紧急手术切除右侧肾脏。结论 由于下腔静脉靠近右侧肾脏, PCNL术中穿刺时不宜过深, 尤其在右侧肾窦内肾盂肾脏手术时, 穿刺过深易伤及肾蒂血管, 引起出血。术前检查应完善彻底, 术中若出血过多不应误认为是一般的肾盂内出血, 应查明出血来源及位置毗邻。术后应及时复查服部平片或者B超证实出血灶位置、出血量多少。拔除肾脏造瘘管之后要持续监测血氧饱和度及生命征, 以防止延迟性出血。

关键词：PCNL,继发性大出血,肾静脉损伤

参考文献

[1]郝长琴, 张妍娜, 高艳芹.经皮肾镜腔内碎石清石术后继发性肾脏出血4例的观察与处理[J].中国误诊学杂志, 2008 (14) :98.

[2]汪金荣, 何乐业, 蒋志强.微创经皮肾镜取石术后大出血的原因分析与治疗全国泌尿外科学术会议论文集[J].2008, 1 (15) :32.