两定

两定（通用3篇）

两定 篇1

伴随基本医保制度的诞生应运而生的定点医疗机构、定点零售药店, 在十多年的运行实践中一直发挥着管理抓手的作用, 担当着为医保患者提供优质医药服务的角色, 肩负着救死扶伤、治病救人的重任, 为新型医保制度的稳健运行、医保民生大业和医药事业的改革发展发挥了须臾不可或缺的重要作用。

业界常把“两定”机构与基本医疗保险的三个目录、一个结算办法简称为“三二一”。这是一整套有机联系、缺一不可的医保管理规范。其中, “二”是基础环节和前提条件, 是落实“三”和“一”的组织载体。换句话说, 三个目录和一个结算办法都要通过“两定”机构管理来发挥作用。可见, 两个定点在“三二一”乃至整个医保制度运行中具有举足轻重的作用。今天, 医保发展方式正由扩大范围转向提升质量, 更需要充分体现“两定”机构的作用, 因为提升全民医保质量就包括提升“两定”机构医药服务的质量。因此, 在建设“质量医保”的进程中, 做强做优“两定”管理显得尤为重要。

做优“两定”管理, 重在巩固, 就是巩固和坚守被实践证明的“两定”管理制度不动摇。在这个问题上, 要有持之以恒的韧劲和耐力, 不因时间的推移而懈怠, 始终坚定一个信念:只要有基本医保制度, 就必须有包括“两定”管理在内的“三二一”。

做优“两定”管理, 重在完善, 就是通过总结经验, 发扬成绩, 改进弱点, 弥补缺陷, 使“两定”管理制度更加健全。应该看到, 健全“两定”管理也是健全全民医保体系、提升医保制度质量的一项重要内容。在十多年的实践中, 医保机构与医疗机构从互利共赢的视角出发, 积累了丰富的“两定”管理和合作经验, 如定点准入机制、协议管理机制、监督考核奖罚机制等, 其中协议管理已载入社会保险法。对此, 我们更有理由通过发挥这些机制的活力, 促进“两定”服务的优化。但也要看到, “两定”管理中存在的一些弱点或短板还制约着其作用的充分发挥。如协议管理中的谈判机制运用得尚不充分, 协议的签订变成了简单的签字, “你定条款我签字, 履行过程多争执”的现象还是存在;准入容易退出难的“被迫定点”现象也不鲜见。这些, 都是值得完善的方面。

做优“两定”管理, 重在创新, 特别是管理理念的创新。站在医改全局的高度而不仅仅是从医保的角度来思考“两定”管理, 就是理念的创新。有了这样的新理念, “两定”管理才能适应医保在医改中的基础地位的新要求, 实现自身和医疗卫生事业的共同发展。进一步说, 当前就是按照“十二五”医改规划的要求, 把”两定”管理与基层医疗机构的发展、国家基本药物制度的巩固完善和公立医院“四分开”改革紧密联系起来, 让医保在医改的这些领域充分发挥引领或促进作用。如在管理机制创新上, 将定点医疗机构次均费用的增长控制和个人负担定额的控制情况列入医保分级评价体系;在监控方式创新上, 积极建立医保经办机构与定点医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制, 引导医疗机构主动控制成本;在推动公立医院改革上, 经办机构与公立医院通过谈判确定服务范围、支付标准、支付方式和服务质量要求;在定点准入上, 不分所有制, 关键看资质, 等等。放眼展望, 创新“两定”管理的内容丰富, 任重道远, 但时机良好, 前景光明。

巩固、完善、创新, 做优“两定”管理的根本之道。

两定 篇2

本报讯（胡雍辉 报道）3月6日，笔者在威宁自治县人社局医疗待遇稽查大队获悉，该局结合明查暗访，对“两定机构”和保证医保基金安全运行,进行时时巡访巡查和重点监控，从源头上防止和杜绝各种以欺诈手段骗保诈保行为。

据了解，该局医疗待遇稽查大队按照《社会保险法》、《定点机构管理办法》、《毕节市威宁县城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议》，以构建规范的“两定机构”和保证医保基金的安全运行为目标，以实地稽查和专项检查及远程监控为手段，加强“两定机构”监督力度，为全县医保基金健康稳定发展提供保障，确保基本医疗保险基金运行安全，加强医疗保险协议管理和纠正各种违法违纪行为。

医保“两定管理”需要治理能力 篇3

关键词：医疗保险,两定单位,治理能力

在医疗服务市场中,医保定点医疗机构、定点药店(以下简称两定单位)是医疗服务的直接提供者。如何让“两定单位”向参保人提供质优价廉服务,满足人民群众基本医疗需求,是健全全民医保体系必须破解的课题。实现途径除了改革公立医院、深化医疗卫生体制和药品流通体制改革、完善医疗卫生资源布局等之外,从医疗保险经办视角,在对“两定单位”的管理(以下简称两定管理)中,舍弃单向行政化即官僚化管理思维定势,学会运用治理的理念和工具,通过建立利益导向机制,发挥医保的基础性作用,特别值得医保管理者深入思考。

1从理论上看,治理具有不同于管理的特点,在社会公共事务管理时治理比管理更适用

管理学认为,治理、管理都含有控制、管制、整治的意思。治理和管理好像差不多,但仔细辨析至少有四点不同。第一,主体不同。管理主体单一,在社会领域通常政府是管理的唯一主体。治理主体多元,政府、社会组织、个人都可以是主体。第二,法源不同。政府管理的法源来自授权,是间接法源,而治理由于是公民法人直接参与,因此是直接法源,更具合法性。第三,运作不同。管理方法简单,自上而下单向,往往带有强制力,而治理运作办法丰富,互动、包容、软性。第四,结果不同。管理的结果是管住被管者,而治理的结果是在谈判协商后产生,所以必然是合作共赢。

2从社会组织结构看,处理医保经办机构与“两定单位”之间既独立又合作的关系,治理的方式更有效

管理学通常用简明的文字解释管理:管理是一种合法强制性权力基础上对下属命令的行为。管理不完全是执行,但管理主要是执行。在企业内部,管理是组织经营活动的主要手段,PDCA就是企业管理活动的一种创新实践。在政府内部,管理职能主要体现在有直接隶属关系的上下级之间。毋庸讳言,政府的管理职能还广泛应用于对社会事务的执行方面,既然政府拥有合法的暴力,强制也就理所当然,尤其在管制型政府下。随着执政理念的转变,管理执行职能越来越规范。除了在组织内部和法律授权必须依法管理之外,在政府与社会组织之间、在两个和两个以上单位之间的事务处理一般不适用管理职能。在基本医保关系中,经办机构与用人单位之间因参保登记、申报核定、征收等社会保险事务,经办机构依据社会保险法才有依法履行管理职能的需要,但当用人单位以医疗服务提供者身份成为医保的“两定单位”时,经办机构与“两定单位”之间的关系,既不是直接的隶属关系,也不是依法可以使用管理职能的关系。此时经办机构与“两定单位”之间,是既独立又合作的特殊关系。这种特殊性至少体现在以下四个方面:第一,特许关系,定点就意味着获得政府特许;第二,买卖关系,定点单位出卖医疗服务而医保购买医疗服务;第三,契约关系,买卖关系并非都有事前约定,而医保与“两定单位”之间是有专门的协议文本的。第四,也许更重要,是独立的平等法人关系,尽管事业单位改革正在进行中,经办机构与公立医疗机构的完全独立法人地位还受到质疑。从社会治理的角度分析,经办机构与“两定单位”不构成管与被管的直接管理关系,应该用社会治理的理念和手段协调彼此行为。在这里,医保与“两定单位”都是治理主体,应该通过协商谈判签订社会契约,从而实现共赢,这些正是治理的理念与手段。

3从医疗服务的特性看,医疗服务是患者选择失灵的被动消费,实现理性消费必须医、患、保协同共治

一般而言,市场是消费者的市场,消费是选择者的消费,结果虽有偏好,但大多数消费会是理性的,如追求物美价廉的性价比等等。医疗消费则不同。医疗服务不是一般商品,患者消费医疗服务时不能像购买一般商品那样完全由自己来决定,在绝大多数情况下患者会听从医生的专业指导,而且越是费用高的服务,如大型检查和自费药材,越会听信医生,这是由医疗服务的特殊性决定的。因此,尽管医保政策规定目录内服务比目录外服务患者的负担更轻,甲类药品比乙类药品患者的负担更少,但到底选择哪些项目哪类药品,患者其实并没有完全的主动权,也就是说,为患者事前设定的政策由于患者无选择权而并不能得到充分体现。这也是有了医保后反而出现了看病贵的一个重要原因。在现实生活中,因为受以药养医政策驱动,医生愿意选择贵的药品以获利更多,受医保监管的压力,愿意选择目录外自费药以避开检查。出现政策失灵却让人纠结的是,由于医疗服务的复杂和患者个性化差异,难以对医生个别行为的合理与否作出行政裁决,从而增加了医保付费的无奈。所以单方面规定患者用药并不能达到医保的政策目标,只有同时对医、患、保各方进行治理,通过建立机制引导机构和医生的行为方向,把兼顾医疗费用和服务质量作为规则,让医生从千差万别的患者个体实际需要出发,作出符合医疗科学和临床规范的医疗服务行为选择。而这些显然不是医保单向管理所能达到的。

4从运作机制看,增强“两定单位”与医保的行为协同性,需要体制机制支持,而这正是治理的职能

医保的管理目标是费用和质量的统一兼顾,这一管理目标不是通过经办机构内部加强管理就能够实现。“两定单位”是医疗服务的直接提供者,没有“两定单位”的行为配合,无论是控制费用还是有质量的服务,都不可能达到。如何能让“两定单位”主动协同呢?下行政命令也不是不行,行政机制也不能说一点作用没有,但那是外部压力,不会长久。在市场经济体制下,调节供与需、买与卖之间关系的主要工具是市场机制的利益机制,通过利益机制引导各方行为选择。而治理的基本职能恰恰就是从体制机制规制等方面全面构建合作平台,特别是通过建立利益导向机制达到共赢目的。医保的总额预算控制、按病种结算、按人头付费等改革说到底就是让“两定单位”受利益机制影响自觉修正自己的行为,让结果朝着有利于控费和保证质量的方向发力。从这一角度可以毫不掩饰地说,医保付费制度改革就是“建机制”,就是建立起针对“两定单位”和医师的利益导向机制并让其真正发挥作用。现在都在谈顶层设计,笔者认为,应该把“建机制”纳入顶层设计,用新的一套正向利益机制,去取代药品提成政策。从机制的角度评析,提成政策的利益机制作用非常成功,可惜偏离了医、患、保共赢这一目标,走进了损患补医和损保补医的死胡同。在医保关系中要实现各方合作共赢,必须建立既利于患,又利于医的共赢利益机制,而搭建这种合作平台并且建立这种机制正是医保治理的基本职能。

5从“两定管理”的实践经验看,治理发挥的作用越来越明显

医保“两定管理”经历了从不成熟到逐步成熟的渐进过程。在改革初期,“两定管理”比较粗糙,行政化色彩很浓,甚至直接下达红头文件要求按章执行。这种做法也遭到“两定单位”的抵抗,所谓的协议也未真正坐下来逐条商谈而是医保单方面提出让其签字认可。因此行为协同性差,互相指责也偶有发生。

在改革探索中医保管理者经过反思渐渐认识到官僚化管理思维的缺陷,开始变“管”为“治”。在一些先行地区如上海、江苏、天津和北京,探索用治理的全新观念处理医保管理事务,围绕社保法倡导的协议开展谈判,有效推进了付费制度改革,行为协同性大为增强,出现了上海医保和医院代表共同商讨分配预算总额的合作场面。

经办管理者在实践中认识到着力于患者利益机制设计而忽视对“两定单位”和医保医师利益机制设计是个失误。过去针对患者的利益机制政策比较多,除缴费环节之外,消费用的“三个目录”(药品、诊疗和设施)、“三条线”(起付线、共付线和封顶线)以及报销比例等,但对“两定单位”和医保医师的利益机制政策比较少,挂钩不够紧,力度不够大,指标不太细。一些地方对总额预算超支的医院实行“结余归己,超支不补”的做法,坚持几年后,明显比“节约奖励,超支分担”的做法更有力度,促进了医院降低成本和控费。还有更多地方实行医保定岗医师制度,与医保医师“约法三章”,请好医生入驻社区当“守门人”,待遇与签约人数、服务绩效挂钩,提高社区医生待遇。对造成看病贵的群众反映大的突出问题,如大型检查、目录外服务和乙丙类用药等建立考核指标,逐一追踪管理并建立档案,对违反约定的给予不同程度处理直至除名。这些与核心利益挂钩的治理手段都有力调动了机构和医生主动协同参与的积极性。

加强“两定管理”但避免落入行政化审批老路的举措闪耀出治理的智慧。通过完善“两定单位”的资质条件和考核,提高医疗机构医疗费用、成本、运行状态的透明度,促进医疗机构控费的主动性,完善“两定单位”的利益机制并用活用足用到位,避免把“两定单位”变成徒有虚名的招牌。建立和完善对“两定单位”的考评制度,细化考评项目,公开考评流程,请参保人代表参与,抛弃官僚式走过场的检查程式,引入社会评议机制,创新资质分级,将考评结果公开等。实践证明并将继续证明,随着医保治理理念的更新、工具的采用和能力的提升,“两定管理”必将呈现出更多令人鼓舞的新成果。

参考文献