肺减容术

肺减容术（共5篇）

肺减容术 篇1

肺气肿以终末细支气管远端的气道异常永久性扩张为主要特征,伴有气道壁的破坏,使肺实质弹性回缩力减弱,不可逆的气道阻塞及肺泡毛细血管大量破坏,呼气时细小支气管壁塌陷,气道阻力增加,肺残气量增加,肺泡发生过度膨胀,导致肺功能的下降。1995年Cooper等[1]重新应用肺减容术(1 ung volume reduction surgery,LVRS)的方法治疗重度肺气肿并取得显著效果,引起世界医学界普遍关注,并迅速成为慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructive pulmonary disease,COPD)治疗领域内的一个新热点,十多年来对LVRS治疗肺气肿的作用机制的研究也不断深入。我们对2000年1月～2007年6月64例重度COPD患者行LVRS,现对其临床疗效进行分析,总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例患者,其中男52例,女12例,年龄32～78岁,平均65.4岁。肺气肿诊断根据“慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)”[2];患者平均吸烟指数703,术前均已戒烟;呼吸困难判断根据Modified Research Council of Great Britain气急分级标准[3]分为0～Ⅳ级,本组中Ⅳ级18例,Ⅲ级42例,Ⅱ级4例。需持续吸氧者22例,其中持续使用呼吸机者2例。体检均为桶状胸,x线片示肋间增宽,膈肌低平,肺纹理稀疏,高分辨CT呈肺气肿表现,均为非均质改变。

1.2 方法

全组术前、术后3、6个月行心脏超声多普勒检查[心输出量(CO)、心脏指数(cI)、左室短轴缩短率(Fs)、射血分数(EF)并计算肺动脉压(PAP)]、动脉血气分析[动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaC02)]、肺功能[第1秒用力呼气量(FEV1)、残气量(RV)、肺总量(TLC)]及6分钟运动试验(6-MWD)检查和术前行胸部高分辨CT(HRCT)及肺通气一灌注核素扫描(ECT)。

手术指征基本按照ATS标准[4]确定。45例患者行单侧LVRS,其中36例为胸腔镜手术(26例加前外侧小切口),7例为后外侧切口,2例为前外侧切口;19例行双侧LVRS,其中胸腔镜手术9例(6例加前外侧小切口),双侧后外侧切口3例,胸骨正中切口7例。术中使用美国外科公司、美国强生公司以及国产的Endo-GIA、直线切割缝合器;加或不加用牛心包垫片。切除部位为相对无功能、位于肺外周的肺组织,即靶区(胸部高分辨CT、肺通气一灌注核素扫描所显示的肺气肿严重区域),同时结合术中所见的气肿严重的区域(单肺通气不萎陷);位于肺周边,断端连续成弧形,与胸廓内壁平行;切除量约占肺总容积的20%～30%。患者采用硬膜外术后镇痛以减轻术后疼痛。

统计学处理数据用表示,配对t检验,P<0.05为差异有显著性,P

2 结果

全组死亡3例,61例痊愈出院。术前、术后3,6个月心脏超声多普勒的心功能检查结果见表1。血气分析结果见表2,动脉血氧分压术后比术前有提高(P<0.05),二氧化碳分压比术前显著减低(P<0.05)。肺功能结果见表3,双侧与单侧LVRS术后FEV1、6-MWD比术前都有明显改善(P<0.01);双侧LVRS术后改善较单侧好(P<0.01),RV、TLC较术前都有明显降低(P<0.01)。

注:心脏超声测得有三尖瓣反流并计算PAP,其中单侧组有5例未探及三尖瓣反流,未计算PAP。

3 讨论

LVRS作为一种姑息性外科治疗方法可为部分终末期的肺气肿患者改善生活质量,缓解呼吸困难,在临床上取得良好疗效,现已经成为治疗重度COPD的一种较好选择[5]。不少文献报道LVRS可明显改善COPD病人的肺功能,缓解呼吸困难,提高病人生活质量,但对手术后肺血流动力学方面的研究目前还较少。漂浮导管是测定心功能的金标准,但该法系有创检查,存在一定的危险性,费用也高,故国内病人在术前及随访时多不接受;国外资料表明[6],心脏超声多普勒检查心脏功能较有价值,其对肺动脉压及左右心测量结果与漂浮导管结果有明显相关性,两法数值差异无统计学意义。

本组临床资料分析显示同期双侧肺减容术后并发症(肺炎、肺漏气、心律不齐等)和病死率等均高于单侧手术,但双侧肺减容手术后肺功能的改善较单侧好(P<0.05)。经胸骨正中切口同期双侧手术和经胸腔镜手术效果相近。双侧肺减容手术总体疗效优于单侧,同期双侧手术在肺功能长期改善和远期生存上,与分期手术比较差异无统计学意义。如果患者体质较好、耐受力较强,可行同期双侧肺减容,否则应行分期双侧肺减容。对于高危患者或一侧胸腔粘连严重、肺气肿在双肺分布不对称者,宜采用单侧肺减容,这对未减容侧的肺功能也有促进作用,同时也可为再次手术创造机会和赢得时间。这也与苗劲柏等[7]的报道相一致。

目前普遍认为,动脉血气的变化主要取决于切除范围的多少,而与肺功能的改变并无明显的相关性[8]。我们认为,LVRS切除20%～30%范围的肺组织所损失的部分正常肺结构和毛细血管床,可由术后肺毛细血管扩张、受压的肺毛细血管重新恢复血流,无效通气的减少而得到一定的补偿[9];另外肺气肿病人的肺通气/血流比(V/Q)可分为无血流区(A)、高通气低血流区(B)、高血流低通气区(C)和无通气区(D);手术后A、D区相对减少,AV/Q缩小,PaO2的不均质状态得到明显缓解[10],对于B、C区的肺组织,肺泡内的气体浓度比更接近正常水平,肺泡内气体的出入量相对平衡,减少了分流单位的发生[11];再次残余气量减少,肺通气增加。本组结果亦显示,切除范围在20%～30%时,术后早期V/Q不均匀程度好转,二氧化碳潴留减轻,高二氧化碳血症得到控制,氧分压得以提高。

综上所述,单、双侧LVRS切除一侧肺组织的20%～30%治疗重度COPD患者是安全有效的,术后早期均可明显改善患者的肺功能,但双侧手术效果优于单侧;提高动脉氧分压,降低二氧化碳压力,解除或缓解呼吸困难,提高生活质量;且对病人的肺动脉压力、心功能无明显负影响。

摘要：目的：探讨肺减容手术(LVRS)治疗重度慢性阻塞性肺气肿病人(COPD)术后早期肺功能及肺血流动力学的变化。方法：64例重度COPD病人行LVRS手术，双侧19例、单侧45例。术前、术后3，6个月分别测量动脉血气(PaO2、PaCO2)、心脏超声多普勒检查(CO、CA、FS、EF、PAP)、肺功能(FEV1、RV、TLC)、6分钟运动试验(6-MWD)，并对其结果进行比较分析。结果：61例患者临床症状改善，3例死亡；单侧LVRS术后3、6个月的FEV1较术前有明显提高(P＜0．01)，双侧LVRS术后各项指标改善较单侧更好(P＜0．05)，RV、TLC较术前有明显降低(P＜0．01)；术后PaO2比术前提高(P＜0．05)，PaCO2，较术前显著减低(P＜0．05)；肺血流动力学(CO、CI、EF、PAP)无明显变化(P＞0．05)。结论：LVRS切除肺靶区20%～30%治疗重度COPD有效，术后早期肺功能明显改善、PaO2提高、PaCO2降低，而对心功能、肺动脉压力无明显负影响。

关键词：慢性阻塞性肺气肿,肺减容手术,肺切除术,肺功能,血液动力学

参考文献

[1] Cooper J,Trulock E,Triantafillou A,et al.Bilateral pneum ectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease.Tho- rac Cardiovasc Surg,1995;109:106～116

[2]慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)．中华结核和呼吸杂志，1997；20：199～204

[3] American thoracic society.Surveillance for respiratory hazards in the occupational setting.Am Rev Respir Dis,1982;26:952～956

[4] Fein AM,Branman SS,Cassbuuri R,et al.Lung volume reduction surgery.Am J Respir Crit Care Med,1996;154:1151～1152

[5] Kubo K,Koizumi T,Fujimoto K,et al.Efects of lung volume reduc- tion sugery on exeacise pulmonary hemodynarnics in severe emphyse- ma.Chest,1998;114:1575～1582

[6] Bossone E,Jmartlnez F,Whyte RI,et al.Dodutamine stress echocar- diography for the preoperative evaluation of patients undergoing lung volume reduction.J Thorac Cardiaovasc Surg,1999;118:542～546

[7]苗劲柏，侯生才，李辉，等．肺减容术10年历史回顾及新进展．中华胸心血管外科杂志，2005；(21)：223～224

[8] Celli BR,DeOca MM,Mekenna RJ,et al.Lung volume reduction sur- gery in servere COPD decreases central drive and vontilatory re- sponse to co2.Chest,1998;113:1497

[9] Powell U,HaliP,SemaDL,et al.Pulmonary vascular pnmsure increase after lung volume reduction surgeryin rabbitswith more severe emphy- sema.J Surg Res,20OO;92:157～164

[10] Albert RK,Benditt JO,Hildebrandt J,et al.Lung volume reduction surgery has variable efects on blood gasesin patientswith emphysema. Am J Respir Crit Care Meal,1998;158:71～76

[11] Sabiston DC,Frank C.Spencer,surgery of the chest.6 ed.Singapore Harcourt Asia Pri.Ltd.2001,29～31

肺减容术 篇2

1资料和方法

1.1 临床资料

选择2006年2月-2012年9月我院收治的慢性阻塞性肺气肿患者69例。所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病诊疗规范。男41例, 女28例。年龄51～75岁, 吸烟史5年以上者46例。经内科治疗无效或疗效差, 呼吸困难指数Ⅲ～Ⅴ级。肺过度膨胀, CT、肺灌注过度通气。禁止吸烟半年, 无严重肝肾及心脏等重要脏器的严重病变。

1.2 方法

全麻:选用双腔气管插管, 目前多采用胸腔镜辅助小切口, 行单肺减容术或双肺减容术, 切开皮肤, 皮下组织逐层进入, 分离粘连的胸膜, 按照术前检查及触诊、视诊等综合判断手术切除区域, 使用直线切割器 (可减少手术区域漏气的发生率) , 切除确定的区域, 约占20%～30%, 术中切割肺组织时注意保持肺脏的原型[4], 切除后, 采用3/0prolene缝线缝合, 在切除囊肿时注意在肺组织上剥离囊肿壁顶部[5], 保留囊肿的顶部。如较大的肺泡切除后, 用3/03/0prolene缝线加垫毛毡垫或者心包垫片缝合加固[6]。鼓肺试水判断切除是否充分, 是否露气, 是否存在残腔。如果有小针眼样的露气, 使用蛋白胶封堵。切断肺下韧带, 粘连带。在第7、8肋间放置引流管, 关闭切口。术后送入重症监护病房, 使用呼吸机。加用镇痛泵, 持续给药24～72h。术后根据恢复情况尽早去除呼吸机。

2结果

术后死亡1例 (1.45%) , 死于呼吸衰竭, 并发呼吸衰竭6例 (8.70%) , 肺泡漏气7例 (10.14%) , 好转59例 (85.51%) 。

3讨论

慢性阻塞性肺气肿是一种常见的, 多发的肺部疾病。发病率及死亡率较高, 随着病情进行性加重患者生活质量逐渐下降[7]。晚期患者经内科治疗往往无法取得很好的疗效。肺移植手术是彻底治疗慢性阻塞性肺气肿的最佳手段, 但因供体较少, 手术也非常复杂, 无法广泛使用。肺减容术在治疗慢性阻塞性肺气肿得到较好的治疗效果。

肺减容术的适应证, 营养状态良好, 戒烟大于半年以上。每天服用强的松<20mg, 步行实验>6min 200m。肺弥散功能>30%, 动脉血气分析PaCO2>55mmHg, PaO2<50mmHg[8]。

肺减容术在治疗中切除过度膨胀的肺泡, 使正常的肺组织的弹力得到部分或者全部恢复, 可使呼吸道直径增加, 降低气道阻力[9]。解除肺部病理改变的组织对正常组织的压迫, 使肺组织舒张。切除病变组织后, 减轻病变组织对血管的压迫, 使肺组织血流改善, 从而使右心负荷下降, 改善左心室功能。做好术前准备, 控制呼吸道感染, 加强呼吸功能锻炼, 使血氧饱和度>90%, 给予营养准备, 高蛋白饮食, 纠正水电解质平衡。控制呼吸道感染, 绝对戒烟。鼓励患者增强信心, 做好心理抚慰。医生术前应仔细体检, 做好术前检查, 确定手术的“靶区”[10,11]。肺减容术切除不宜过多, 目前公认20%～30%肺容量。术中要使肺尽量与胸腔适合, 避免死腔出现[8]。缝合结束后局部涂抹生物蛋白胶及黏贴聚乙酸材料, 如奈维补片等可减少术后漏气的发生[12]。术后早期患者因疼痛可出现胸廓活动受限, 咳嗽无力, 痰液潴留肺内, 无法排除, 导致肺部感染[13], 所以术后早期应给予良好的止痛来保持患者足够的呼吸活动度。应用祛痰药物, 吸痰并鼓励患者自主排痰。肺减容术常出现的并发症有术后患者并发肺部漏气, 持续肺部漏气会导致患者出现气胸, 肺膨胀不良, 导致肺功能下降, 低氧血症, 甚至出现呼吸衰竭。术中需操作谨慎, 使用切割器切割, 生物蛋白胶封堵, 防止漏气的发生。术后给予充分引流, 尽量排除胸腔内积液及积气, 保持肺部能够充分舒张[14,15], 使用强心、利尿等药物维持心脏功能。肺减容术发展至今手术技术已经相对成熟, 患者术后远期疗效尚可, 切除肺大疱、肺囊肿, 术后2年内随访, 肺减容术后改善了患者的自觉症状, 提高了其生活质量, 肺功能得到明显改善[16]。目前生物蛋白胶及聚乙酸材料补片等在术中的应用, 减少了术后肺创面持续漏气等并发症发生。随着技术的发展出现了经支气管镜肺减容术, 以其创伤小、可重复操作等优势, 在临床上医用逐渐增多。

肺减容手术的术前准备及术后护理 篇3

1术前准备

肺气肿患者为手术高危人群, 身体许多器官的功能均有减退, 因此, 良好的术前准备显得尤为重要。术前准备主要有以下几项内容:①一般情况的改善, 包括营养状况、水、电解质平衡等;②逐步减少口服激素用量, 可予激素吸入替代;③化痰止咳, 必要时痰培养+药敏;④康复训练, 包括呼吸及身体的康复训练;⑤手术当日, 可予支气管扩张剂以预防支气管痉挛, 长期服用激素的患者的激素加量。其中, 以康复训练最为重要。实践表明, 康复训练可使肺气肿患者的呼吸困难症状、运动耐力、运动能力和生活质量得到显著的改善, 有效地降低手术风险性。

2术后护理

术后应尽早拔除气管插管, 减少机械通气的时间;胸腔引流管水封不加负压吸引, 除非出现>30%的气胸或严重的皮下气肿, 则加5～10 mlH2O的负压。上述两条是减少术后漏气的关键。监测项目包括生命体征、中心静脉压、血氧饱和度、动脉血气。

2.1 严密监测生命体征, 尤其是心率、SpO2和呼吸的变化:

患者回到病房后, 24 h持续心电监护、血氧监测, 每15～20 min测量1次生命体征, 定时查血气分析。当SpO2<90%时, 应及时调整氧气流量和浓度, 及时清除呼吸道分泌物, 使SpO2能在2, 3 min内升至正常。

2.2 保持呼吸道通畅

开胸术后患者呼吸道分泌物增多, 为保证患者排痰顺利, 预防肺部并发症的发生, 应鼓励和协助患者术后早期排痰胀肺。一般在麻醉清醒后4 h即开始进行呼吸系统的恢复性护理, 如深吸气、叩背咯痰、雾化吸入等, 术后早期活动时间不能过长, 3～5 min/次。对COPD患者, 雾化吸入不宜一次性完成, 可以间断分次完成, 也可边雾化边排痰。雾量亦宜由小到大, 直到患者可以耐受为止。雾化过程中当SpO2<90%时应及时调整氧气流量, 患者感到不适时应停止雾化。雾化液的配比中不加α-糜蛋白酶, 以免引起支气管痉挛, 诱发哮喘, 加重病情危及患者生命。为防止呼吸道感染, 雾化液应每日更换, 雾化管道每日消毒。护士协助患者排痰时, 应在渐进式排痰法的基础上, 空心掌轻叩患者背部, 由下至上, 由健侧至患侧, 通过小幅度反复振动使小气道内的分泌物松动脱落, 慢慢集中于大气管内, 最后逐渐将痰运出。同时鼓励患者多饮水, 对痰液粘稠者可口服化痰药, 如沐舒坦。必要时可给予纤支镜吸痰。

2.3 胸引管的护理

患者回到病房后, 应严密观察和记录单位时间内胸引液的性质、量、颜色及浓度, 注意水封管中的液面波动情况, 保证胸引管的通畅和密闭无菌, 保证胸引管不受压、扭曲、阻塞、脱落。如果怀疑胸引管被血块或肺阻塞, 可通过挤压、旋转、送进或拔出等办法解决, 避免因胸腔内气体压迫肺组织限制肺的膨胀, 使气体交换面积减少而至患者呼吸困难。如果发现患者血压持续下降, 胸引液每小时>100 ml连续3 h, 应考虑再次开胸止血。为防止胸腔感染, 本组均采用一次性胸引瓶。

肺减容术与一般肺切除术不同的是术后多有肺泡漏, 且有的是逐渐增多。当胸引瓶有少量气泡溢出时, 可不给予特殊处置, 通过深呼吸、咳嗽咯痰等护理措施将气体排出。如有大量气泡溢出, 且患者出现胸闷、气急、呼吸困难、皮下气肿明显等症状时, 应给予留置排气管, 并密切观察病情变化。

2.4 疼痛的护理

有效减轻术后疼痛是减少并发症重要环节之一。术后疼痛可引起胸廓运动减少, 通气减少, 造成限制性通气障碍。COPD患者本身呼吸道分泌物较多, 如因疼痛不敢咳嗽咯痰, 增加了肺内感染和肺不张的可能性。尤其是老年人, 易导致致命的心、肺并发症。所以, 笔者在术后当日患者回到病房后, 即给予留置自控式微量止痛泵进行早期止痛。通过泵持续输入止痛剂, 常规药量为生理盐水60 ml+度冷丁250 mg, 同时从泵的侧孔静推杜冷丁50 mg。持续2～3 d。通过视觉模拟评分法进行疼痛评估, 止痛效果满意, 提高了患者的有效咯痰能力。

2.5 皮肤护理

COPD患者多数消瘦, 体质衰弱。术后因手术创伤, 机体已非常疲劳。又因留置胸引管2, 3枚限制了体位的更换, 短期内活动度小, 卧床时间长, 所以, 应特别注意受压处皮肤的护理。

2.6 康复锻炼

术后指导患者进行科学合理的功能锻炼, 活动量应循序渐进, 逐渐增加。特别是应加强患侧肢体的活动量。合理调整饮食, 保持乐观心态。对拔除胸引管或虽未拔管但已改为二级护理的患者, 应鼓励他们多离床活动。出院前, 对患者进行出院康复指导, 定期复查肺功能, 并随访。

参考文献

[1]张永真, 王彩霞, 赵芳, 等.1例肺减容术的术前准备与术后护理.护士进修杂志, 2000, 15 (1) :75-76.

肺减容术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的30例行肺减容术的肺气肿患者, 其中男20例, 女10例, 年龄38~72岁, 平均年龄46例。病程14~28年, 平均20年。为晚期弥漫性肺气肿, 呼吸困难, 肺功能检查均为肺功能重度减退、小气道功能异常、重度肺气肿。按呼吸困难判定标准, Ⅱ级4例, Ⅲ级18例, Ⅳ级8例。常规开胸下行同期双肺减容手术18例, 单侧肺减容术6例;在胸腔镜小切口下行肺减容术6例。

1.2 麻醉

采用低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞麻醉效果最佳。麻醉诱导采用表麻下清醒气管插管时, 应注意局麻药喷雾时要及时吸净口腔及咽部分泌物, 避免呛咳和诱发支气管痉挛。可辅助少量镇静药物如丙泊酚 (异丙酚) 或咪达唑仑 (咪唑安定) , 在不抑制呼吸的基础上, 使患者处于一定程度的镇静状态, 有利于气管插管的成功。麻醉维持以异氟烷或七氟烷维持麻醉, 具有麻醉加深快, 苏醒迅速, 对心肺功能影响小等优点, 辅以短效的且无组胺释放效应的神经肌肉阻滞剂如维库溴铵 (万可松) , 以利于术后尽可能早地拔除气管导管和避免长期正压通气带来的长期漏气。手术快要结束前减少或停用一切全麻药, 在硬膜外腔预注适量局麻药, 以使患者醒前有完善的镇痛效果。手术结束后严格掌握气管拔管的时机。呼吸道的吸引宜在较深麻醉状态下进行, 以防止呛咳和诱发支气管痉挛。

2 结果

手术及麻醉过程血管动力学基本稳定, 术后顺利拔管26例, 保留导管4例, 术后无麻醉并发症, 所有患者均痊愈出院。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种以呼出气流受阻为病变特点的疾病, 与吸烟密切相关, 男性患者居多, 发病率随年龄增长而增加。其中绝大部分患者均无明显症状或症状轻微, 但肺功能检查可显示呼出气流受阻。随病变进展, 出现肺泡通气/血流比例失调, 无效腔量增加。肺气肿的病变特点是终末细支气管远端的气道发生不可逆性扩张以及肺泡间隔受损。支撑小气道的弹性回缩力丧失使气道在呼气期提前萎陷。

肺减容术治疗可缓解呼吸困难, 改善肺功能;无论采取何种术式, 包括单侧或双侧开胸或胸腔镜, 用于严重的大疱性肺气肿患者, 即虽经积极治疗, 但仍有无力性呼吸困难者。手术的目的在于减轻胸廓膨胀、改善通气力学[2]。患者要严格按照标准选择, 并且术前要经过一定时期的心肺功能调整。

一般认为区域麻醉较全身麻醉更为适用, 但高位硬膜外麻醉也能够减少肺通气量、限制辅助呼吸肌的功能、造成咳嗽无力、呼吸困难和分泌物潴留。而且由于胸部的本体感觉丧失以及某些特殊体位如截石位, 可能会加重清醒患者的呼吸困难程度。全身麻醉诱导前应充分预氧。麻醉药物通常会使中重度疾病患者的呼吸抑制加重。对于肺大疱和肺动脉高压患者应避免使用一氧化二氮 (笑气) 。临床剂量的麻醉药物一般不会抑制缺氧性肺血管收缩机制。动脉血氧分压的测定有助于发现肺内分流的细微变化, 而且动脉血二氧化碳分压的变化可用于指导术中通气, 因为肺内无效腔量增加使动脉血-呼气末二氧化碳的分压差值变大。应调节通气参数使动脉血p H维持在正常范围之内[2]。患者的外周温度和核心温度都应持续监测并保持在正常范围之内。患者温度降低最终将导致拔管后寒战, 同时伴有二氧化碳产生和氧耗都增加, 终末期肺气肿的患者, 通常没有能力面对由于寒战导致的通气需求增加, 可能导致术后再度气管内插管。因此, 术后早期拔管是非常重要的。应在手术快要结束前减少或停用一切全麻药, 在硬膜外腔预注适量局麻药, 以使患者醒前有完善的镇痛效果。胸部硬膜外镇痛 (TEA) 可作为理想的LVRS术后镇痛处理。

参考文献

[1]曲家骐, 高昕, 董向东, 等.肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿.中国胸心血管外科临床杂志, 2002, 9 (1) :32.

肺减容术 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取本院于2011年3月~2013年3月期间收治的50例难治性气胸合并重度肺气肿患者, 其中男性患者27例, 女性患者23例, 年龄在58~75岁之间, 平均年龄为 (63.8±1.9) 岁;治疗前体重为 (45~75) kg之间, 平均体重 (61±2.8) kg, 患有重度肺气肿的患者病程在 (3.5~24) 年, 平均病程为 (15±2.4) 年。患者治疗前的临床症状均表现有呼吸困难、气喘、胸闷、咳嗽等, 按照呼吸困难指数, 50例患者中有8例为Ⅳ级, 28例为Ⅲ级, 14例为Ⅱ级。所有患者手术治疗前一周不得吸入或食用任何烟草, 并做深呼吸和憋气练习, 并进行行走训练和痰培养, 改善心功能。应用抗生素以进行营养支持[2]。

1.2 肺减容手术的指征

临床上采取肺减容手术治疗重度肺气肿有一定的要求: (1) 患者已明确被诊断为肺气肿; (2) 患者出现呼吸困难等临床表现 (呼吸困难程度达到3级或4级) ; (3) 患者的肺残气量要大于预期值的200%, 肺总量应大于预期值的120%; (4) 患者的X线胸像上显示肺脏过度充气; (5) 肺气肿患者在应用支气管扩张剂后FEV1应小于预计值的35%; (6) 放射性核素肺扫描肺血流灌注扫描的分布存在区域性差异; (7) 肺气肿患者可进行手术前的肺功能康复锻炼。

1.3 辅助检查

肺功能检查和血气分析检测是手术常规检测的重要依据, 通常采用X光对胸片进行检查, 能看到肋间增宽, 心脏呈悬垂狭长状;肺的纹理稀疏, 并有无肺纹理的充气区域, 且可观察到膈肌较低平。通过观察CT图像发现, 所有的患者均呈现非均质变化[3]。

1.4 手术方法

临床上治疗重度肺气肿的手术方法主要为双腔气管插管联合复合麻醉, 完成后关闭患侧气管, 拔出留置引流管, 进行术前消毒, 并于患侧后外侧行手术切口。50例患者中有28例患者经第4肋间腋下小切口径路手术, 22例患者经第6肋间胸外侧切口径路手术, 手术过程中发现23例患者有广泛的胸腔粘连, 12例患者出现典型的肺大泡, 肺大泡的直径达 (0.5~0.8) cm, 5例患者有部分纤维板形成, 10例患者存在多发散的表现[4]。手术时, 开胸后先进行探查, 根据CT检查、术前的胸片、同位素扫描、手术中肉眼观察和手感来确定需要切除的范围, 然后用直线缝切器加自制牛心包垫将靶区肺组织及外侧带肺大泡一并切除, 切除的肺组织约占一侧肺容积的20%~30%, 保持减容后肺部形状与原肺形状相似[5]。部分病例出现缝合与肺大疤相连的支气管, 此时应用OB生物蛋白胶喷涂于漏气肺表面, 经水试后确定无明显漏气即可, 并使用干纱布块摩擦壁层胸膜, 放置胸腔引流管。对于肺内侧带多发散的肺大泡, 在逐一切除后用4-0Prolene线褥式加垫片缝闭;脑膜胶加牛心包片覆粘肺表面小破口[6]。

所有患者的手术应均在15h内完成, 关闭胸前在胸腔内撒入1g红霉素和滑石粉的混合粉剂, 行胸膜固定术。手术后吸氧, (3~10) 天拔除胸管。根据患者的呼吸功能和全身情况, 鼓励其自主咳痰, 加强呼吸道的护理[7]。为了更好更快的恢复, 应对患者进行给予抗生素抗感染、强心、平喘、和肠内、外营养支持及处理合并症等综合治疗[8]。

1.5 统计处理

采用SPSS11.0软件将手术前和手术后的血气分析与肺功能进行比较, 进行t检验, 当Ρ<0.05时, 差异具有统计学意义。

2 结果

本次研究中, 所有进行手术治疗的患者均无出现死亡病例, 术后对于患者的气促症状有明显的改善。手术治疗后50例患者的平均机械通气时间为18.2h。手术治疗后, 有21例患者出现 (1~3) 天的轻微漏气。所有患者术后采用胸腔引流的时间平均为5.1d, 平均住院时间为30d, 术后平均住院时间为15.6d。手术后出现轻微的并发症, 5例患者出室上性心律失常, 3例患者出现院内感染, 没有发现患者出现呼吸衰竭与胸腔内出血等重要症状[9]。患者出院后对其进行30个月的回访, 结果发现所有患者进行手术治疗后30个月内均健在, 表明采用此手术治疗难治性气胸合并重度肺气肿患者后, 患者的各项功能均能有明显的改善, 预后生活质量有了很大程度的改善, 具体结果见表1。

3 讨论

肺气肿是由于肺内的弹性蛋白酶与抗弹性蛋白酶之间失衡, 致使肺的微细结构遭到破坏引起的α1-抗胰蛋白酶缺乏和肺气肿关系的研究结果和大量的动物模型对此发病原因起到支持作用。另外, 人类研究了肺气肿患者肺内的弹性多肽的浓度时呈增长趋势的, 吸烟也可增加弹性蛋白溶解活性, 增加了对弹性蛋白酶的溶解性并抑制了抗弹性蛋白酶的活性, 这些研究都对肺气肿的发病原因起到支持作用。

近几年, 临床上肺脏减容术在治疗肺气肿患者中越来越受到关注, 但是该手术对患者有一定的要求: (1) 患者年龄<80岁; (2) 患者6个月内勿吸入或口食任何烟草; (3) 患者不得患有冠心病不稳定心绞痛和对生命有威胁的其他疾病 (如严重充血性心衰、肝硬化, 未控制的恶性肿瘤、等) , 也不得患有慢性支气管炎、支扩或哮喘; (4) 患者不得依赖呼吸机进行呼吸; (5) 患者的肺动脉高压[收缩压小于45mm Hg (6.0k Pa) , 平均压小于35mm Hg (4.7k Pa) ], 静息状态情况下的动脉二氧化碳分压小于7.3k Pa (55mm Hg) ; (6) 患者不得肥胖或是消瘦, 体重应处于0.75理想体重和1.25理想体重之间。

本次研究结果表明, 肺减容手术能够使患者的呼吸得到改善[10], 减轻患者的痛苦, 经过治疗后患者的各项功能均能有明显的改善, 预后生活质量出现很大程度的改善。

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