在所难免

在所难免（共12篇）

在所难免 篇1

《中国企业家》推开一扇略带锈迹的防盗铁门, 沿着旋转木梯往上走, 是一个日本玄关式的入口, 两边各放置着一个金属鞋柜。人们很难将苏州市狮山路上这栋毫不起眼的二层居民楼与亚洲最大的乳业公司联系到一起。玄关前方墙上挂着白底红字的中、英文门牌——明治乳业苏州有限公司。这里是日本明治乳业 (Meiji Dairies Corporation) 在苏州的临时办公地点。

明治人对苏州工厂的地址讳莫如深。《中国企业家》辗转找到其在建工厂, 在外围栏上钉着2 m2大小的标牌, 上面写着“日本明治, 占地53亩 (1亩=0.067 hm2, 下同) ”。明年年初, 大量带有明治LOGO的酸奶和巴氏奶将会从这里铺向苏州和上海的各类零售渠道。

把工厂从海外“搬到”中国, 以可信赖的品牌为消费者提供本地生产的鲜奶制品, 这是明治的计划。当下, 低调地进入中国乳业市场的外资公司不止明治一家。2012年6月底, 美国通用磨坊食品公司 (General Mills, 旗下拥有哈根达斯冰淇淋、湾仔码头速冻水饺) 首席财务官唐·穆里根 (Don Mulligan) 告诉英国《金融时报》, 他们酸奶类产品布局新兴市场的第一站是中国。而擅长牧场经营的新西兰恒天然集团 (Fonterra Co-operative Group) 回复《中国企业家》, 有计划在中国生产液态奶制品。

在欧洲、美国乳业缓慢甚至停滞发展的情况下, 中国为全球几乎贡献了一半的新增市场空间。其中酸奶在过去10年的平均发展速度超过20%。一组数据可以佐证:2009年全球原奶1 kg平均价跌至谷底时是1.8元人民币, 2012年5月的全球均价为2.3元左右, 已经十分接近当时的最低谷。同期中国的价格则为3.1元左右。“中国是一个非常有魅力的市场。”明治乳业执行董事中村裕忠在去年明治苏州工厂奠基时说。

蒙牛、伊利和光明等本土品牌相继出现问题奶事件, 亦制造了外资抢滩中国市场的最佳时间窗口。“2011年下半年到现在的一年当中, 找到我探听市场状况的外资公司就有五六家了。”中国乳业资深研究员王丁棉说, “我相信未来二三年 (外资企业) 还会陆续进来。”

国际老牌乳业新一轮布局中国, 是将迎来收获季, 还是重蹈覆辙?

小突袭

在临近苏州太湖大道的科技城工业园区里, 明治中国首个工厂的主体工程已经竣工。热天午后, 三五组工人正在安装日本明治的原装设备。这些设备第一次来到中国, 接下来的几个月它们将进入试运行阶段。与此同时, 工厂会从当地招聘员工100人左右。

拥有近百年历史的明治乳业口碑很好, 中国的年轻母亲们喜欢从海外代购它的主打产品明治婴幼儿奶粉。但在中国设立工厂、采用本地奶源生产低温液态奶产品, 明治还是头一回。

同行的经验也寥寥无几。先行者日本森永乳业于1994年在哈尔滨建立了一间工厂生产乳粉;2008年4月, 朝日啤酒联合伊藤忠商事株式会社成立了山东朝日绿源乳业有限公司, 自建牧场, 生产低温液态奶。但数年后, 两家日本企业并没有建立起在中国市场的影响力。

“扩大海外事业是明治近年来确立的几个大战略之一, 我们觉得中国市场今后会有很大的发展潜力, 所以决定进军中国。”明治苏州公司董事总经理沟口胜久端坐在简陋、整洁的会议室里, 带着谦恭、礼貌的微笑。他一毕业就加入了明治, 过去35年里几乎没有离开过日本的工厂。2012年6月, 他的职业生涯发生变化, 现在他是明治海外扩张的先锋军统帅, 过于温和的态度与他此刻的角色形成反差。

引进的原装设备里有明治经过多年改进形成的检测设备, 从原奶到生成产品的整个流程, 一旦出现成分异常, 系统就会自动发出警报。“中国有自己的法律在约束, 在此基础上我们会再加入自己的监控手段。”沟口胜久说, 明治多年来积累的经验还包括乳品加工中最重要的一些技术, 比如ESL保鲜技术和冷链温度的细微调节。这些技术会对产品的口感产生很大影响。

由于设备的特殊要求, 明治选择了买地自建厂房这种高投入的方式。在中国乳企丑闻不断的情况下, 外资对于与中国本土企业合作普遍持保守态度。“大家各自有长处, 但可能经营理念很难合到一起。”沟口胜久到中国不久, 刚学会“谢谢”这样简单的中文字眼, 这也是他目前最大的困难, 如何在保持日本原汁原味的同时融入中国本土?

雨后的苏州街道有些泥泞, 明治苏州公司的临时办公楼里却是一尘不染, 员工进出都习惯了换鞋。沟口胜久也将日本人的严谨带到中国。为了取得更好的拍摄效果, 摄影师建议他手持一个装着鲜牛奶的透明玻璃杯。这被沟口胜久严辞拒绝, 原因是明治在苏州还没有开始生产牛奶。“这不是说谎吗?”

然而沟口胜久对酸奶的口味有着宽容的态度。“中国人喝的酸奶普遍比日本的酸奶甜度高。”他在考虑根据市场的反馈对酸奶的口味不断调整, 或者生产两个不同系列的产品。“我们希望让中国消费者喝到原汁原味的日本酸奶, 也许他们会喜欢呢?”

明治在其他一些海外市场的液态奶业务, 比如泰国, 开始于20年前, 但中国由于绝对市场空间更大, 仍然属于明治几个主要的海外市场之一。沟口胜久预计明治苏州工厂第一年的产出额为1.5亿元人民币, 到第五年能达到6亿元左右。“目前还没有计划拓展到华东之外中国其他地域市场。”

华东市场的强势品牌有上海的光明乳业 (9.00, 0.03, 0.33%) 和台湾顶新集团旗下的味全乳业, 两者在华东地区的畅销产品都属于低温液态系列, 比如酸奶、巴氏奶和乳酸饮料, 恰好与明治准备推出的产品品类一致。“我们给产品的定位, 不希望只是外国人才喝得起的, 中国人的生活水准提高得非常快, 我们认为大部分本地人都是喝得起 (明治的产品) 的。”但沟口胜久不肯透露即将推出产品的价位。

大控制

作为新进者, 明治可以静悄悄地布局中国, 而能否在中国寻找到安全、高品质的奶源决定着这些外资乳业的成败。

在中国最容易出问题的就是奶源。与北美玉米带的大牧场和新西兰的天然草场相比, 中国的产奶区规模相对小而分散, 养殖、育种技术不够发达, 且没有日本“农业合作社”这样的中间管理者来负责检查原奶的质量。由于奶源的发展跟不上下游乳品加工业的发展速度, 加上缺乏监管, 导致了2008年前后全国范围的抢奶高潮, 奶农在利益的驱使下向奶里添加三聚氰胺, 最终引发了三鹿毒奶粉事件。

雀巢是最早进入中国的一批外资企业之一, 与之同期进入的很多公司相继退出了。雀巢在中国之所以站住脚跟, 很大程度上跟它一开始就投资上游奶源有关。它通过为奶农提供培训和技术支持, 以及提供小额贷款等方式, 来提升原奶的品质。

1990年开始投产的雀巢双城工厂位于黑龙江哈尔滨市下面的双城县。这里的地理坐标为北纬45°左右, 是中国最适合养殖奶牛的区域之一, 但彼时当地的奶牛养殖基础相当薄弱。“我还记得1990年7月7日第一天收奶只收了2 t多, 这个量连我们当时的蒸发器都存不满, 不得不攒两天。”双城工厂厂长陆明回忆。现在, 这家工厂每天能够收来1 000 t牛奶, 双城县也成为全国奶牛第一大县。单个奶农的产出规模也提高了。与雀巢合作的奶农由最高峰时期的3万多户精简到了1万多户, 每天产出超过1 t的大牧场有66户了。

2012年6月, 雀巢在双城投资建设了一个养牛技术培训中心和配套的三个示范牧场, 这几个牧场都类似教学实验室, 目的是教会奶农经营和管理大型牧场。这是雀巢在中国抓上游奶源的一个新尝试。“为了降低管理难度, 如何鼓励并把小奶户集中起来, 是我们最近二三年需要做的事情。”陆明说。

即便在过去几十年里中国的奶牛养殖现代化程度有了很大提升, 但全国现在仍然有70%的养殖户没有达到规模化的水平。目前, 中国本土牛奶产量大约是每年300亿L (约合3 000万t) , 到2020年, 中国居民每年的牛奶消费量将达到700亿L。“缺口还很大, 所以恒天然等公司都在进军这一领域。”内蒙古奶联科技有限公司董事副总经理李兆林说。

恒天然正在河北省唐山市玉田县建设其在中国的第一个牧场群, 规划中的五个牧场全部建成时, 总计约有奶牛1.5万头, 年产奶量1.5亿L。“我们希望到2018年在中国每年生产10亿L具有新西兰品质的牛奶。”8月1日正式上任的恒天然大中华区和印度区总裁魏柯文 (Kelvin Wickham) 说, 恒天然已经在为第二个牧场群的选址进行评估。

“在中国有很多地方适合建牧场。从我们的经验来看, 能否方便地获得饲料和水源是牧场选址评估最为重要的因素。”恒天然国际牧场业务副总裁皮特·摩尔 (Peter Moore) 说, 之所以选择河北省作为恒天然在中国的第一个牧场群, 是因为河北省拥有方便的水源和丰富的青贮农作物, 而且距离北京这样的大型市场近, 方便运输。

相比之下, 中国南方的气候和地理条件对于奶牛养殖来说则是先天不足。“奶牛是一种怕热的动物, 南方像现在这种季节奶牛就很少产奶了, 所以现在南方非常缺奶。”陆明说, 距离稍近的山东、河北等地可以作为调剂的选择, 从东北、内蒙古往南运奶成本则太高昂。

在自然条件有限的情况下, 提高奶牛单产就至关重要。“这方面国内跟国外的差距比较大。”雀巢大中华区集团事务副总裁董玉国说。雀巢始终没有自建牧场也是因为它认为自身对此没有优势, 新投资的3个示范牧场也都是与在牧场设计、育种、培训方面有专长的外资公司合作。

和雀巢从培训等细节入手不同的是, 恒天然相信投资策略决定成败。多年专注于牧场领域的运营, 他们的经验更加丰富。“我们坚持通过股权上的合作拥有在中国的所有牧场的运营权, 以确保达到恒天然在全球的质量安全标准。”皮特·摩尔说。从饲料管理、疾病防控到育种遗传学, 包括整个环境的控制, 这一系列的组合才能实现更高的单产, 并把潜在风险降到最低。

由于对单产量和牛奶品质的要求, 大批优种奶牛, 比如荷斯坦奶牛, 已经从欧洲和澳大利亚等地进口至国内。奶牛的基因改良是一个非常慢的过程, 通过进口优种可以加速改良过程, 但成本十分高昂, 一头进口奶牛的市场价格在1.7万元左右。

因此, 为保护这些奶牛免于被传染性细菌感染, 恒天然牧场的所有到访者必须穿连体式工作服, 对鞋子和其他装备进行消毒。如果他们在近5日内进入过其他牧场, 是不允许进入的。所有进入牧场的车辆也同样要求遵循严格的检疫隔离程序。

再溃败?

没有差异化的渠道策略, 外国乳业与本土企业之间的价格战在所难免。

和其他品牌一样, 明治的渠道主要是现代通路, 例如大卖场、标准超市和便利店, 这些渠道有更完备的冷链设备。不过沟口胜久认为明治在产品的口感和安全方面有独到的优势。

从北京、上海等一线城市和东部市场来看, 低温奶制品的消费正在逐渐成为主流, 是明治和通用磨坊等外资企业的桥头堡式战场。“酸牛奶的口感和功效很有吸引力, 由于生产酸奶过程中的发酵不允许抗生素的存在, 酸奶对原奶的要求更高, 产品也更安全, 促进了这一市场的快速发展。”王丁棉认为这是外资企业普遍选择从酸奶切入的原因, 同时酸奶的利润也相对高些。

“酸奶的主体消费市场在一、二线城市, 消费者购买力强, 容易获利, 也利于供应链的建立。但仅限于一、二线城市。”伊利内部人士对本刊说。

从营养和节约能源的角度, 加工度较低的低温奶制品都是更好的选择, 世界上绝大部分国家都是以消费低温奶为主。中国是为数不多的以常温奶为主导的国家之一, 约占到75%。常温奶由于便于运输、储存和携带, 不受季节的限制, 仍然有合理存在的空间, 尤其是冷链设备不够完善的次级市场。

“华东地区的城市是我们首先将要覆盖的市场。”这一区域市场的消费者对于日本品牌有比较高的认同感和消费能力。在上海的一些进口食品超市, 早已有少量明治的原装进口液态奶产品出售, 但价格接近同类本土产品的2倍。

中国乳业近年来频频爆发的食品安全丑闻让消费者对本土品牌失去了信心。由于价格高、保鲜难等问题, 进口新鲜液态奶制品不现实。而1980年之后出生的年轻一代有喝鲜奶的好习惯, 亦正在成为主力消费阶层。

上一轮外资集中涌入中国乳业市场时并不具备上述条件。1990年, 法国达能、意大利帕玛拉特、美国卡夫、荷兰菲仕兰等国际乳业巨头先后来到中国设厂, 却在数年之后的2000年初、中期相继败走。

为什么实力雄厚的国际乳业品牌一个个都在华遭遇了“滑铁卢”?“他们过于乐观地估计了中国奶品市场的培育与发展速度。”王丁棉说, 外资品牌多走高价位路线, 抵挡不住中国市场混乱的价格战, 对奶源也缺乏控制权。“最根本的原因是, 那时中国人尚缺乏饮奶习惯。”

引导中国消费者形成消费习惯, 中国本土品牌出力不小。彼时, 外资的纷纷溃退一度影响到华尔街对中国乳业市场的估值。摩根士丹利曾对是否要押宝中国内蒙古那一片稀薄的草皮举棋不定, 他们的最大疑虑就在于, 中国虽有10多亿人口, 但其中有多少人认为牛奶和大米一样重要?

2004年6月蒙牛乳业 (微博) (02139.HK) 在香港上市之后受到热捧无疑给华尔街的银行家们吃了一颗“定心丸”。数月之内, 蒙牛乳业的股价就高升约三分之二。

那几年里, 蒙牛和伊利等主要本土品牌的利乐包装常温奶乘着列车运往全国各地。这种包装使奶制品的保质期延长至数月, 有效地解决了中国乳业地域不平衡的问题。“每天一斤奶, 强壮中国人”的口号让越来越多的父母认为牛奶与孩子的健康成长之间有着必然联系。奶制品得以成为1980年之后出生的新一代中国人不可或缺的营养元素。政府的“早餐奶”工程则让本土乳品企业渗入到中国最边远的地区, 形成了坚不可摧的品牌印象。

三鹿事件截断了中国乳业稳步发展的步伐。在中国市场耕耘多年的恒天然集团也因三鹿的破产减缓了在中国的发展速度。2006年初, 恒天然花费1.07亿美元收购了三鹿集团43%的股份, 双方2007年底又在河北唐山合资建设一座牧场, 结果因三鹿事件其回报离预期值相差很远。

为了驱逐阴魂不散的三聚氰胺幽灵, 2010年11月, 国家质检总局、工信部及发改委联合出台了两部行业管理细则, 要求所有乳制品企业必须于2011年3月底前重新申请获得生产许可证。凡未通过重新核查的企业, 一律停止生产和销售乳制品。一大批规模偏小的乳企在经历这次审查后遭遇淘汰。

类似政策带给外资的信号是, 行业状况不稳定, 此时投资面临更多的不确定因素和风险, 即便可能拥有更高的议价权和更丰厚的合作条件。“比如说伊拉克在打仗的时候, 你敢去旅游吗?”王丁棉说, 2008年至2010年属于行业整顿期, 外资在这期间都处于观望、准备状态。

2011年开始, 中国迎来了新一轮的外资涌入潮。许多业内分析人士认为, 外资企业增多必然会影响到中国乳业的竞争状况, 但蒙牛、伊利和光明三足鼎立的格局在未来两三年之内不会改变, 它们仍然会保持住年销售过百亿的势头。蒙牛、伊利掌握着中国最优质的牧场资源, 更广大的西部市场也仍然是上述本土品牌常温奶产品的天下。一位坚持匿名的业内人士透露, 为了占领市场, 蒙牛、伊利等全国品牌与各地区域品牌之间仍然就大众产品系列进行着价格战。常温奶利润极低, 甚至亏本, 需要依靠特仑苏等高端产品来平衡盈利。混乱的价格战曾是上一轮外资溃退的原因之一, 也是明治等企业避之不及的。“ (明治) 肯定不会陷入价格战之中。”中村裕忠说。

上一轮外资乳业集体性大撤退会不会再上演?《中国企业家》遍访业内人士, 大部分人看好外资乳业在中国的发展前景, 认为它们将改变中国乳业的格局, 但答案仍在风中飘。

在所难免 篇2

在所难免

zài suǒ nán miǎn免：避免。指由于某种限制而难于避免。清·李宝嘉《活地狱》第九回：“或者阳示和好，暗施奸刁的，亦在所难免。”

典故出处

清·李宝嘉《活地狱》第九回：“或者阳示和好，暗施奸刁的，亦在所难免。”

近义词

在所无免

英文翻译

unavoidable

成语资料

成语解释：免：避免。指由于某种限制而难于避免。

成语举例：编者水平有限，错误之处，在所难免。

常用程度：常用

感情色彩：褒义词

语法用法：作谓语、定语;用于谦词

成语结构：动宾式

产生年代：近代

成语正音：难，不能读作“灾难”的“nàn”。

在所难免 篇3

抢占“客厅”

近两年，诸多互联网企业前赴后继，掀起了进军“客厅”大战。

从2012年“9·19颠覆日”，到2013年双十的“核爆”发布会，智能电视行业出镜率最高的恐怕非乐视网莫属。

5月7日，乐视推出售价仅6999元的60英寸超级电视X60，超高的性价比直接撕开了传统电视的防守战线，拉低了智能电视的消费门槛。后续发布的40寸1999元产品S40，与10月10日下午‘核爆’发布的50寸仅售2499元的S50，更是显示了乐视网超级电视产品线的整体布局。随后，小米推出小米盒子，PPTV趁势推出PPBOX视频终端。

中怡康公布的监测报告显示，7月份，在16个彩电主流品牌中，乐视、夏普、三星夺得60寸彩电销量前三名。乐视60寸电视销量以15075台位居第一，排名第二的夏普销量为14457台。同时，在39寸市场，排名第一的乐视超级电视S40销量12192台。

7月23日，阿里巴巴集团发布阿里智能TV操作系统，同时联合华数传媒推出搭载该操作系统的“华数彩虹”机顶盒。

互联网大佬们纷纷与与创维、海尔等制造品牌商合作，试图将电视接入互联网；而彩电巨头们也并没有束手待毙，他们开始与谷歌、百度等结盟，加强内容整合与传播。

乐视致新高级副总裁梁军表示，目前国内超4亿台电视机中，绝大多数为非智能电视，可替代空间十分诱人。

这场“客厅大战”中，有两条主线，一是电视“IT化”，视频、游戏、社交甚至网络搜索等互联网内容将会逐渐出现于电视机中；二是传统家电巨头的奋起反击，积极联合互联网企业，通过加深内容来达到完善整个产业链的目的，TCL与爱奇艺、创维和阿里巴巴的结合体或许是传统电视厂商应对变革的主要方式。

业内人士表示，目前国内彩电行业呈现出四股势力，一是以夏普、三星为代表的洋品牌，二是以海信、创维为代表的国产传统家电品牌，还有以联想为代表的IT企业，再有就是以乐视为代表的互联网企业。传统家电企业在品牌及渠道上占有优势，但新兴的IT、互联网企业则通过合纵连横，正在逐步占领彩电市场，行业格局也正在发生改变。

这场大战中，家电行业或将重新洗牌，产生新巨头。

争夺“储户”

互联网改变了世界，金融行业也不得“幸免”。在这个正在不断缔造的新王国中，谁将执掌未来互联网金融的权柄？

去年，有一桩事颇让金融界和互联网业玩味。马云、马化腾、马明哲——“三马”卖保险。今年2月28日，中国保监会批复“三马”筹建的众安在线财产保险股份有限公司。批复指明，“业务范围限于互联网相关的财产保险业务，不设分支机构”，并提及“进行专业网络财产保险公司试点”。

“如果银行不改变，我们就改变银行。”这是马云一句被广为引用的话。阿里目前正在步步倒逼传统金融业。

在阿里看来，传统金融企业目前做的只是把金融产品卖到网上的“金融互联网”，而只有阿里这类企业才能真正做到“互联网金融”。

这种自诩也有其一定的道理。阿里金融正在试图玩转传统金融玩不转的领域。这其中有两个重要的组成部分，一是阿里小贷，一是余额宝。阿里金融相当于传统银行的贷款业务，它能覆盖银行贷款覆盖不到的小微贷款。

阿里小贷的借款方全是淘宝、天猫和阿里平台的商家，其留存在平台上的经营年限、交易状况、商业纠纷等形成了其信用评级的基础数据。阿里小贷运用这些数据形成了其针对小微企业的信贷技术，为其提供纯信用贷款。

据称，阿里可以提供365天24小时服务，最小的贷款额度能够做到几千元，目前通过阿里小贷获得贷款的企业有37万家，累计贷款超过1000亿元。

阿里金融诞生于2010年，此后的两年阿里金融分别于浙江和重庆成立了小额贷款公司。去年的6月与9月，阿里分别与山东信托发行了阿里金融小额信贷资产收益权投资项目集合信托计划“阿里星1号”和“阿里星2号”。这两个产品共募集资金3亿元。

今年7月，东证资管阿里巴巴1号至10号专项资产管理计划获得证监会批复。这次规模比此前信托模式要大得多，总规模在10亿～20亿元。

如果说阿里小贷相当于传统银行的贷款业务，那么余额宝则正在抢占的是银行的传统存款业务。

与支付宝合作的天弘基金在货币基金领域表现并不算突出，但是其与支付宝的对接已经让这家资产管理规模100来亿的中小型基金公司增加了250万客户。

“我们希望为普通人提供一站式、碎片化、购物体验式的金融产品超市和财富管理平台。”阿里理财事业部总监李峰称。

互联网逐渐渗透并改变金融行业，除了阿里巴巴外，还有腾讯。不久前，腾讯高调启动腾安价值100指数。这是继腾讯收购益盟操盘手、推出腾讯操盘手，成功跻身股票软件行业之后，与基金行业的第一次亲密接触。据腾讯方面透露，未来腾讯还将继续开发一系列指数产品。据腾讯方面透露，未来腾讯还将继续开发一系列指数产品。

在多家银行、保险、基金公司在淘宝上开旗舰店之后，腾讯将会以何种产品或方式深度介入金融行业，或只是时间问题。坐拥7.21亿QQ活跃用户数这一巨大优势，即便是成立第三方基金销售机构，腾讯无疑也是其中最有力的竞争者。

招行前行长马蔚华预测：未来，间接金融和直接金融很快可能就会被互联网这种金融形式所取代。

此前，在中国中小企业发展论坛上胡晓明曾表示，互联网金融在中国刚刚开始，未来发展机会非常大，但这不是颠覆传统金融，而是互补，是生态圈的和谐，银行做大客户，互联网金融做微企业，是一种配合，是一种姿态。同时互联网金融更多体现在创新上。

今年5月2013年百度联盟峰会上，李彦宏将焦点转向了更为广阔的传统行业。尽管中国互联网正在加速淘汰传统产业，传统产业都面临着互联网的冲击，但他认为由于中国发展所处的阶段，存在很多后发优势，不少主流产业也留给了互联网从业者无限的机会。他强调由于联网行业的技术、人才和结构等优势，可以在改造传统产业的过程中产生更大的影响力。

宫颈妊娠误诊为难免流产1例 篇4

患者30岁, 孕2产1, 因停经48d, 阴道出血5d伴腹坠痛3d, 于2007年4月3日入院。查体:一般情况好。妇科检查:阴道畅, 有血迹, 宫颈光滑, 宫口容一指, 可触及一肿块, 质软, 不活动, 子宫后位, 略大。尿妊娠试验 (+) , B超检查:子宫正常大小, 宫颈厚4.2cm, 宫颈管内强光团约4.5cm×4.2cm×2.9cm, 边界清内显较强回声, 实性不均质。入院诊断:难免流产, 宫颈肌瘤?入院后立即行刮宫术, 常规消毒后扩开阴道, 见宫颈外口松, 颈管内有陈旧凝血块, 并有活动性出血, 卵圆钳钳夹出颈管内物质, 为凝血块及胚胎组织, 查宫颈管扩张呈囊状, 颈管内口未探及, 颈管内仍有活动性出血, 用刮匙搔刮管壁数周, 但仍见少量出血, 用无菌沙布填塞压迫胚胎覆着宫颈处20min后血止, 术后病理回报凝血块其中见多量绒毛。观察3d未见异常, 患者出院嘱随诊。

讨论

宫颈妊娠较少见, 发病率为1/18 000～1/2 500, 大部分患者以闭经后阴道出血就诊, 30%患者入院时因大量阴道出血、休克, 需紧急处理, 宫颈妊娠的病理特点是滋养层侵入局部子宫颈内组织, 宫颈内膜不像子宫内膜一样有妊娠改变或蜕膜化, 在受精卵异常着床子宫颈后, 增生的绒毛深度穿透进入宫颈的肌纤维层, 这种过程相似于恶性肿瘤引起的组织损害, 也是引起去除妊娠囊后大量出血的主要原因, 宫颈妊娠后治疗关键是防止除去妊娠组织后的出血, 解决出血问题的方法常采用:子宫切除术、颈管填塞术、子宫动脉栓塞、结扎子宫动脉宫颈支及化疗等, 采取何种治疗方案应视病情、孕周、患者年龄及是否有保留生育的要求来决定。此例患者因孕龄短, 胚胎已停孕, 才未造成大量出血严重后果;由于宫颈妊娠罕见, 加上经验不足, 以致误诊为难免流产, 直到手术后才确诊。

难免不如意 篇5

今天又发生了不如意的祸事，犯了错。哎，难免淡淡的失落，心情沮丧。我也总想，再积极乐观点，没关系，没什么的，可萦绕心头的复杂心情却还是难以收拾。叹气是无力，无奈，还是对自己的否定？这总是弄不清楚的。

犯错，没关系，吸取经验。父母的呵斥，责备总是为我好的。但自己对自己的否认，折磨，却是怎么也无法消散。初三了，再几个月就是中考，这是个十字路口，我想走自己的路，想要拥有自己想要的，白驹过隙，可我呢？却仍在蹉跎岁月。

自己反思自己，把握自己，我不知道未来能怎样，写这篇文章，是想收拾自己的心情，重整旗鼓，未来的路还很长，总有些不如意，要做的，是把握现在，着眼未来。我是个悲观的人，但我也很庆幸，我是个积极的人，不轻言放弃。

伤心不是难免的 篇6

压力之下，百货商场开始想办法扭转局面。在新一轮的商场招商品牌换血过程中，以无印良品、H&M、优衣库、ZARA为代表的国际快时尚品牌可谓好处占尽。这些被看做百货商场人气保证的快时尚主力门店，在进驻时不仅可以减免租金，甚至还有商场主动为其倒贴装修费。

对于磕破了脑袋想挤进各城市A类商场的自主服装品牌而言，看到百货商场倒贴钱请快时尚巨头入驻，这有多伤人。真金白银投进去了没个响动，人家却不费吹灰之力就能拿下上千平米的黄金位置。

当然，也不能只责怪人家百货商场，上市公司的财报大家也都看到了，现如今百货商场的日子也不好过，这些看似伤人的举动也有合理的一面。所谓大树底下好乘凉，事实上，在考虑是否入驻一家商场或购物中心的过程中，有很多自主品牌也把快时尚品牌是否入驻作为一个衡量指标。这就是所谓的聚集效应，其合理性多年前就在餐饮业得到了印证。

即便如此，也有人会问，凭什么聚集效应在服装行业应验的时候，国外品牌又成了聚集的核心？在国内的自主服装品牌中，流传着这样一种回答：因为在国人的消费观念中，外来的和尚会念经，多年来大家的消费认知、消费习惯形成了对洋品牌的追捧。

其实，这种狭隘的民族主义品牌观，恰恰是阻碍自主品牌发展的根源所在。其一，消费者是品牌的衣食父母，怎么能够不尊重你的上帝呢？这道理也不难理解啊，借用现在流行的段子：一个关于定制的电影没拍好，你反过来骂影评人、嘲笑观众看不懂导演手法的高明，没成想结果却把自己弄成了观众的笑料。再者，商场不给自主品牌好地段，难道是他们愿意“内外有别”吗？

非也。商场也是企业，竞争异常激烈，谁都想盈利，按其现行的运营模式，自主品牌如果能带来超高的业绩，商场一样会特别对待。所以，问题的核心不是消费者崇洋媚外，也不是百货商场低三下四。这和品牌姓甚名谁、骨子里流没流外国的血也没有必然关联。

国家倡导品牌战略也有年头了，从数量来看，我们早已是大国，但在零售商业环境变革节奏愈发加快的今天，是时候对来时走过的路进行回望了。只有冷静地想过，你才会明白，像商场倒贴钱请他人入驻的这种伤心事儿，其实是可以避免的。

难免流产清宫术围术期的心理护理 篇7

1 临床资料

2007年1月—2008年12月我院收治难免流产行清宫术病人211例, 年龄23岁～40岁, 平均31.5岁;胎次:孕第一胎难免流产137例, 孕二胎或孕二胎以上难免流产49例, 孕第一胎孩子不幸夭折、第二胎难免流产25例。通过实施围术期心理护理, 本组病人均建立起了对护理人员的信赖感和安全感, 克服了种种心理障碍, 以最佳的状态配合手术顺利完成。

2 心理分析

2.1 共有心理

难免流产病人对即将进行的清宫术都不同程度地存在担心、紧张和恐惧的心理, 如惧怕疼痛, 担心阴道流血有危险或不了解清宫术过程, 担心医生技术水平等。

2.2 特有心理

①孕第一胎难免流产病人由于是初次怀孕, 全家喜悦, 得知宫内胎儿已经死亡且急需进行清宫手术, 难以接受这个残酷的现实, 心理落差很大, 往往带有抵触和排斥心理, 表现为慌乱、忐忑不安、烦躁, 甚至有些冲动、言辞激烈, 不愿配合手术。②孕二胎或孕二胎以上难免流产病人曾经经历过流产, 有一定的心理准备, 所以表现得相对平静。但正因为重复发生已不止1次, 所以不免会有一些特别的想法, 如怀疑是否有遗传问题或者其他疾病存在, 担心今后永远不能生育等, 迫切希望查找病因, 表现出焦躁、不安, 思想负担较重。③孕第一胎孩子不幸夭折、第二胎难免流产病人精神上受了刺激, 本来就非常痛苦, 寄希望于第二胎, 现又突发难免流产, 感情上接受不了, 表现为悲伤、极度痛苦。

3 围术期心理护理

评估病人对难免流产的认知程度, 针对上述病人存在的不同心理类别制订不同的护理方案, 通过清宫术围术期分别实施术前心理疏导、术中护士陪伴和术后加强观察及健康宣教等一系列针对性并行之有效的心理护理方法, 以帮助病人以最佳的状态进入手术并获得最佳的手术治疗效果。

3.1 术前心理疏导

3.1.1 热情接待

病人进入手术室, 护士都要迎上前去, 仔细了解病情, 检查病历核对医嘱, 热情接待。接待中护士力求衣帽整洁、仪表优雅、举止端庄、面带微笑, 建立良好的第一印象很重要。应用亲切的语言、恰当的称呼, 进行自我介绍及有关手术的介绍, 耐心回答病人相关的提问, 使病人尽快适应环境, 融洽护患关系, 缓解紧张情绪。

3.1.2 适时交谈

交谈的目的是了解病人的基本情况, 以便采取针对性的心理疏导方法。所以应仔细询问, 适时交谈。注意倾听病人的主诉, 了解其最关心的和最担心的事。在与病人交谈中应注意语气, 话题要轻松, 提问要巧妙, 努力营造一种温馨的氛围, 因势利导。

3.1.3 心理疏导

根据病人的心理特点, 及时给病人以安慰, 并详细介绍手术室环境、清宫术的必要性及流程、手术医生的技能以及已愈病人的病例, 尽可能消除病人的疑虑, 以取得病人的信任;调整其术前相对复杂的心理状态, 增强对难免流产清宫术的信心, 克服惧怕心理, 以最佳的生理和心理状态, 配合医生实施手术。①针对孕第一胎难免流产病人存在的抵触、排斥、不愿配合手术的问题, 应及时进行劝导和说服, 态度要坚决。同时采用通俗易懂的语言, 介绍难免流产的特点以及可能会产生的后果;明确告诉病人, 宫内胎儿已经死亡, 不能继续保胎, 从保护病人切身利益出发, 为了孕妇的安全, 现必须进行清宫手术, 若胎儿宫内死亡时间越长, 手术的风险会更大;请病人予以配合, 以免延误病情。实践证明, 经过耐心劝导和说服, 只要方法得当, 病人的心情会逐渐趋于平静, 手术也会比较顺利地进行。②针对孕二胎或孕二胎以上难免流产病人表现出的担心、焦躁、不安以及迫切希望查找病因的心理问题, 护士除了劝导病人尽快手术外, 主要精力用在帮助其全面了解自己的病因和今后的防治方面。可以征求病人意见, 手术完成后, 除了做病理检查外, 是否再做一下染色体检查, 或到本院优生优育门诊进行咨询, 以查明其反复难免流产的原因, 做进一步的治疗, 并在医生的指导下采取有针对性的预防措施。③针对孕第一胎孩子不幸夭折、第二胎难免流产病人出现的悲伤、极度痛苦, 护士应充分表达同情和理解的心情, 不但要给这类病人以安抚、支持, 并且还要辅以细致入微的照护, 帮助病人顺利度过悲伤期, 树立信心, 配合手术。在病人从悲痛中解脱出来后, 应不失时机地宣教优生优育的重要性, 告诉病人工作压力、情绪的不稳定以及身体的疲劳等因素可能都会导致难免流产的发生, 因此要以乐观的态度面对人生, 让子宫尽快恢复机能, 今后还有机会正常怀孕。

3.2 术中护士陪伴

清宫手术本身是应激源, 会造成病人生理和心理上的不适, 此时护士应全程陪伴在病人身旁, 给予心理安慰及支持。握住病人双手或抚摩其头部, 同时与其交流, 并给予镇痛仪治疗, 分散其注意力, 以减轻疼痛, 使病人放松, 顺利完成手术。此外, 手术者应轻柔操作, 密切观察, 及早发现问题, 并及时处理, 以有效地防止并发症的发生, 提高手术质量。

3.3 术后加强观察及健康宣教

3.3.1 术后观察

术后应将病人搀扶到观察室休息1 h～2 h, 嘱其侧卧, 以减轻腹痛。严密观察病人腹痛、阴道流血情况, 告知病人术后轻度腹痛及少量阴道流血不必紧张, 如果出现较严重的腹痛和大量阴道流血, 应及时汇报医生以便采取相应措施。

3.3.2 术后的护理

术中的疼痛还可能持续至术后一段时间, 或不适感加剧。因此需要继续给予心理护理, 体谅病人的身心痛苦, 多给予关心、安抚。应特别关注病人的失落、自责和痛苦的心理, 引导病人合理休息, 鼓励病人保持乐观情绪及健康心态, 促进身体康复。

3.3.3 健康宣教

①嘱病人术后注意休息, 加强营养, 禁止盆浴, 并保持会阴部清洁, 遵医嘱正确使用抗生素, 预防感染。②告知病人来院复查时间, 遇到异常情况的不适, 随时来院就诊, 以便及时处理, 促进术后康复。③嘱病人术后1个月内禁止性生活, 并指导避孕措施, 术后半年以上方可再次怀孕, 以免难免流产清宫术对子宫内膜的损伤未恢复引起习惯性流产或胎盘粘连。④嘱病人孕前优生咨询, 以良好的心态面对下次妊娠;建议病人进行相关的检查, 尽可能查明难免流产的病因, 以便在下次妊娠前或妊娠时及早采取对策, 避免再次难免流产。

4 体会

随着现代医学模式的转变, 心理护理已经成为高层次的护理手段, 贯穿于整个护理过程。难免流产清宫术围术期通过护理人员与病人的互动过程, 利用专业知识、语言能力、行为方式解除病人焦虑、恐惧、疑虑及严重情绪不安状态。实践证明, 有效的心理护理, 能使病人建立起对护理人员的信赖感和安全感, 使病人处于接受手术的最佳状态, 以配合手术顺利完成。心理护理充分显示了“以病人为中心”的个性化、人性化的护理模式, 提高了病人对护理的满意率, 同时也调动了护士工作、学习的积极性, 体现出了护理学科的特点及护士的自身价值。

摘要：[目的]探讨难免流产清宫术围术期的心理护理。[方法]评估难免流产病人对难免流产的认知程度, 分析病人的共有心理和特有心理, 制订清宫术围术期心理护理方案进行针对性护理。[结果]本组病人均建立起了对护理人员的信赖感和安全感, 克服了种种心理障碍, 以最佳的状态配合手术顺利完成。[结论]加强难免流产清宫术围术期的心理护理效果满意。

关键词：难免流产,清宫术,围术期,心理护理

参考文献

在所难免 篇8

尽管地球缺了谁都照样转, 但是, 对于一个健全的社会而言, 缺了任何一个阶层, 其实都很难运转顺畅。这就好比一支球队, 只有卓越的前锋还不足以成就优秀的战绩, 只有同时拥有了坚固的后卫和稳定的中场, 才能真正支撑起球队的整体。同样道理, 人才当然不应该只是个单薄的概念, 更不应该只有“马化腾们”、“海归们”才被算成人才, 各类专业人士其实都应该归于人才之列。

事实上, 尽管相比领军人物, 专业技术人才似乎并不那么引人注目, 但是, 假如各种优惠政策总是针对高端人才, 中端的专业人才便受到冷遇, 甚至因此而沦为“夹心层”的话, 社会的均衡稳定结构同样令人堪忧。既然一个稳定的中层既是社会稳定器, 更是社会经济发展不可或缺的人才资源, 对于包括工程师、技术人员之类的专业人才, 显然不应成为人才优惠政策的真空地带。

可见, 人才政策同样需要均衡, 如果人才策略无视产业结构的层次与现状, 一味追求高端, 优惠政策也只是更多地向“领军人物”倾斜, 恐怕也未必是一种可持续发展的长远之计, 倒是难免因脱离实际、拔苗助长而南辕北辙。让人才优惠政策惠及更多的群体, 其实并非画蛇添足, 而恰恰是人才发展战略中不可或缺的重要一环。从这个角度来看, 杭州的“人才专项房”, 把更多的人才划入住房优惠政策的惠及面之内, 其实不无道理。

在所难免 篇9

1 资料和方法

1.1 一般资料

我院是1所拥有1 500张床位的三级甲等综合性医院,每年的床位使用率在108.2%以上,患者平均住院日14.1d。全院护士724人,平均年龄33.2岁;平均护龄10.3 a;本科206人,大专145人,中专103人;高级职称29人,中级职称301人,初级职称394人。

1.2 方法

1.2.1 建立压疮护理专业小组

1.2.1.1 组成人员

由护理部分管护理质量的副主任、科护士长、院伤口(造口)护理小组长为主要成员,组成压疮护理专业小组。小组成员采取自愿报各、择选选拔的方式,但神经内、外、ICU等重点科室必须参加,以此保证重点科室压疮护理专业知识覆盖率及压疮重点人群的护理质量。全院除儿科、产科外均有人员加入。

1.2.1.2 管理职责

①组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查,有针对性地举办压疮防治知识讲座。②负责制定难免压疮申报表,报护理部审批后下发。③组织对难免压疮的确认:科室经压疮风险预警评估,并采取相应的预防护理措施而仍然有可能发生的难免性压疮,提交难免压疮申报,由护理部组织压疮防治专业护理小组在24 h内查看病人,确认是否为难免性压疮,提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料,积极主动进行压疮相关的教学和科研。④负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊,充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势,给予临床科室可行性指导意见。⑤每周一二次查看压疮风险预警病人,起到指导、监督、促进作用。⑥协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的使用等。

1.2.2 制定难免压疮申报监控流程

1.2.2.1 设计难免压疮申报表

难免压疮申报表包括患者的基本信息、难免压疮危险因素评估量表(参照Braden评分表设计,包括营养、感觉、潮湿、活动情况、行动能力、摩擦力和剪切力6部分,评分6～12分提示高度危险,13～14分为中度危险,15～18分为轻度危险)、带入压疮发生情况、申报难免压疮的基本条件[因病情需要严格限制翻身,如生命体征不稳定、心力衰竭Ⅲ度、骨盆骨折、中枢神系统损伤[脑卒中、脑部外伤、脊髓损伤、不明原因和并存5项危险因素①严重低蛋白血症(<25g/L);②高度水肿;③恶液质;④大小便失禁;⑤年龄>70岁。]、压疮预防及治疗措施、护理部质控组鉴定意见、压疮最终发生情况等。

1.2.2.2 制定难免压疮申报监控流程图

见图1

1.2.3 难免压疮申报监控流程的管理

1.2.3.1 组织对难免压疮流程管理的知识培训

护理部组织以护士长为中心的学习小组,学习难免压疮评估相关资料、评估申报流程及实施方法;护理部组织全院护士压疮护理案例分析讨论会,以个案分析的方式使护士学习、掌握操作方法;派伤口(造口)护理小组成员参加伤口(造口)护理学习班,学习压疮护理的先进理念及经验,回院后向全院护士传达;请造口治疗师来院进行专题讲座;压疮护理专业小组针对流程实程实施中的问题开设学习班,讲解“难免压疮评估表的正确使用”、难免压疮申报审核的依据”、“整体观念在难免压疮评估中的重要性”、“老年患者难免压疮阶段性评估的重要性”等;压疮护理专业小组每次下病房鉴定、监控难免压疮时,采取适时教育,反复对护士长、护士进行难免压疮评估及护理宣教,现场进行理论和实践融合性指导,提高护士对难免压疮的识别和护理能力。

1.2.3.2 监控流程的实施与应用

根据难免压疮申报监控流程图具体实施如下:①患者入院或病情加重,责任护士仔细评估患者全身情况,并根据难免压疮评估标准判断患者是否符合申报条件,如符合则填写难免压疮申报表,一式2份,报护士长。②护士长8 h内和责任护士共同核实患者情况,制定护理措施,每日晨中晚3次交接班检查患者皮肤状况,监督护理措施落实情况,将1份申报表上交护理部审核,1份留存于病历。③护理部接到申报表后24 h内派压疮护理专业小组实地审核,确认是否符合难免压疮申报条件,并在2份申报表鉴定结果一档注明。压疮护理专业小组根据实地观察判断压疮预防难度,并给予指导,科护士长每天查看难免压疮申报患者皮肤状况和护理措施落实情况。④压疮护理专业小组负责对该患者进行阶段性评估,根据患者的情况,适时给予护理指导。⑤阶段性评估中如果患者病情好转,已不符合难免压疮申报条件的,及时注销难免压疮申报;如果患者发生了压疮,填写压疮疗效观察表,并提出换药指导意见;如果未发生压疮维持原申报,继续采取预防措施。⑥患者出院时,责任护士填写压疮最终发生结果,完成科室难免压疮申报表,压疮护理专业小组完成护理部难免压疮申报表后分析总结存档。⑦护理部每月在护士长会上对难免压疮管理结果进行分析通报,实现持续质量监控和改进。

1.2.3.3 制定与之配套的奖惩制度

如病房有压疮高危患者,科室必须及时按流程评估和申报。过去国内的观点认为压疮是完全可以预防的,而国外护理的观点认为压疮是可以部分预防的,但不是全部[3]。难免压疮经积极护理后仍发生压疮可不予追究责任,但漏报或发生压疮后再申报将受到相应的处罚;压疮高危患者皮肤护理实行班班床边交接,如果不交接,未及时发现压疮、不及时处理和上报,也将受到相应的处罚。这些制度的落实逐渐使护理人员不折不扣地执行流程并养成习惯,确保流程中每个环节落实到位。

1.3 效果评定

以建立压疮护理专业小组实施流程管理前难免压疮申报及发生情况为对照(2007年,申报方法:护士长评估难免压疮,填报1份难免压疮申报表交护理部,护理部实地审核并提出指导意见。评估病情时没有量化的评分标准,仅凭经验评估),比较建立压疮护理专业小组实施流程管理后(2008年),压疮的防治效果。

1.4 统计学方法采用SPSS

16.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

建立压疮护理专业小组实施流程管理前的2007年,全年出院人数30 153人,申报难免压疮64例,有效申报54例,有效申报率为84.38%;发生难免压疮8例,难免压疮发生率为14.81%;建立压疮护理专业小组实施流程管理后的2008年,全年出院人数41 648人,申报难免压疮102例,有效申报102例,有效申报率为100.00%;发生难免压疮1例,难免压疮发生率为0.98%。见表1。

3 讨论

3.1 提高压疮有效申报率

2007年,随着我院床位的快速扩张,大量新护士充实到临床一线,由于她们工作时间短,临床护理经验相对欠缺,为压疮管理带来一定的难度。为探索科学的压疮管理办法,提高护理质量,我们建立了压疮管理专业小组。一方面,由于难免压疮申报监控流程设计合理,标示清楚,环环相扣,便于护士操作,按照流程图工作,分工明确,责任到人,使护理工作有条不紊,保证了难免压疮申报监控工作的有序、有效进行,从而确保护理质量的提高;另一方面,由于压疮专业小组对压疮管理知识的普及,使护理人员对难免压疮的整个管理流程及相关知识掌握较好,提高了难免压疮的有效申报率,降低了以前部分护理人员为免责而盲目上报的现象。表1显示,2008年有效申报人数占申报人数的100.00%,与2007年比,差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2 降低压疮发生率

表1显示,建立压疮护理专业小组实施难免压疮申报监控流程后,住院患者难免压疮发生率显著降低(P<0.01)。一方面,难免压疮申报监控流程从评估患者压疮风险、高危压疮筛查、申报及监控等方面提供了简单直观、可操作性强的申报模式,使难免压疮护理程序化、规范化、制度化,护理人员预防压疮由被动变主动;另一方面,从护士长、压疮护理专业小组到护理部的层层监控,使临床护士对容易发生压疮的患者给予了更多的重视和精心护理,从而有效地预防了压疮的发生。

3.3 使压疮管理更加科学化、规范化

目前,国内许多医院使用压疮风险量表对压疮进行管理,如Norton量表、Braden量表等,对压疮的预警起到了很好的作用。但对于难免压疮的研究相对比较少,以致现有的难免压疮评定标准尚缺乏科学定量的依据[4],在此情况下,如果对难免压疮的评定只是通过护理部工作人员对难免压疮进行评定,势必造成评定时易受评定者的主现因素影响,而由压疮管理小组进行评定,虽也不可避免地受上述因素干扰,但通过集体的分析、讨论后得出的结论,有理有据,具有较强的说服力。同时,我们对所有病例资料进行了认真总结,为今后进一步的研究积累了素材。

3.4 提高了护士的理论水平,培养了护士评判性思维能力

目前,国内对压疮危险因素的评估更多的是注重压疮形成的外在因素,如压力、摩擦力、剪切力、潮湿等,而较少考虑压疮形成的内在因素,如血红蛋白含量、血清蛋白水平、急性损伤的应激反应等。Fife[5]、Holmes[6]等研究发现血清蛋白水平≤35 g/L的患者压疮发生率远远高于≥35 g/L的患者。同时,在压疮的护理时,当压疮被认为是不可避免或患者处于濒死期时,使患者感到舒适或处理压疮的症状如疼痛,就是恰当的护理目标。并且将压疮的发生率作为评价护理质量的标准,可以通过个体的总体护理目标来更全面地评估,而不是单独通过压疮是否发生的结果来衡量[7]。诸如此类新的理论观点,均是小组成员们多方查找资料获悉的,并在每月的业务学习中进行交流。随着知识的不断积累和更新,小组成员们已能较好地运用新的理论和观点并结合循征护理的方法指导实践,使难免压疮的评定更加科学化、人性化,从而培养了护士评判性思维的习惯和能力。

3.5 为今后专科护士的培养选拔人才

随着专科护士培养机制的引入,我国也开始有了自已的专科护士培训及认证体系[8],如ICU、社区护士、造瘘口师等,由于她们在各自领域的出色表现,使护理管理者们逐步认识到培养专科护士的必要性及重要性。我院通过加强对难免压疮的管理,提高了护理人员对压疮的理论和实践知识,可为专业造口师的培养选拔人才。

参考文献

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[4]谢小燕,刘雪琴.难免性压疮发生的危险因素及预防[J].解放军护理杂志,2005,22(9):57-58.

[5]Fife C,Otto G,Capsuto EG,et al.Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit[J].Crit Care Med,2001,29:283-290.

[6]Holmes R,Macchiano KJ,Hangiani SS,et al.Nutrition know-how:Combating pressure sores nutritionally[J].Am J Nurs,1987,87:1301-1303.

[7]Eisenberger A,Zeleznik J.Pressure ulcer Prevention and treatment in-hospices:a qualitative analysis[J].J Palliat Care,2003,19:9-14.

在所难免 篇10

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿男, 9岁零7个月, 体重25 kg, 身高124 cm, 因“双眼视力进行性下降伴间断头痛7+月”平诊入院。入院检查影像学提示“左侧颞、顶、枕叶巨大占位病变”, 经右侧股动脉DSA脑血管造影提示“左侧侧脑室后角占位性病变, 颅内血管未见明显异常”, 实验室检查Hb 120 g/L, 肌酐46 umol/L。于2015年6月26日在全身麻醉下行“左侧侧脑室巨大肿瘤病变切除术”, 术中体温36.7℃左右, 收缩压120/80 mm Hg, 舒张压30/20 mm Hg, 术中出血4500 ml, 尿量3000 ml, 输入红细胞悬液2000 ml、血浆800 ml、冷沉淀6 u、自体血回输2200 ml、晶体3200 ml、胶体1600ml。手术历时16 h, 手术结束后巡回护士检查患儿皮肤发现多处部位发生不同程度的压疮。巡回护士处理后随即报告了护士长, 同时上报不良事件。随后, 手术室按照不良事件管理进行随访和专项病例讨论。

1.2 手术体位安置

全身麻醉后采取右侧俯卧位, 分别在患儿头部、髋部、腋下垫啫哩垫, 啫哩垫用无纺布包裹, 髋部、髂前上棘贴压疮贴, 身体受压部位涂抹金霉素眼膏润滑, 耻骨联合和骶尾部以骨盆固定器固定, 皮肤与固定器之间衬垫纱布垫, 髋部使用约束带约束并衬垫, 松紧一横指, 右下肢外踝垫啫哩垫脚托, 双腿间垫软枕, 左下肢下垫脚托。

1.3 手术压疮情况

手术结束患儿平卧后, 巡回护士检查患儿皮肤发现4处轻重不同的压疮发生。其中, 患儿右侧脸颊1 cm×1.5cm压红, 压之不变白 (Ⅰ期压疮) ;右侧腋下5.5 cm×6 cm压红伴水泡 (Ⅱ期压疮) ;右侧髋部髂前上棘处1.5 cm×1.5 cm皮肤压疮呈紫黑色 (不可分期压疮:深度未知) ;右臀部2 cm×3 cm皮肤压红, 压之不变白 (Ⅰ期压疮) 。

1.4 手术压疮处理

转运患儿至推床上, 右侧腋下发生水泡及右侧髋部髂前上棘处压疮用碘伏进行消毒处理并纱布覆盖, 其他部位同样涂擦碘伏, 同时动作轻柔搬运患儿。送患儿回ICU与护士交接班清楚。

1.5 术后随访

术后第1 d, 因病情需要患儿采取侧卧位, 皮肤局部继续受压。遵医嘱2 h协助更换体位, 已发生压疮部位使用泡沫敷贴保护, 水泡部位采用水性敷料减压处理, 保持床单位清洁、干燥, 垫单柔软、平整无皱褶;术后第2 d, 患儿脸部、腋下及髋部有水泡形成;术后第7 d, 水泡部位结痂;术后第13 d, 患者各部位压疮全部愈合。

2 发生压疮原因分析

2.1 患者因素

2.1.1该患儿年龄小 (9岁零7个月) , 皮肤娇嫩、菲薄, 体重较轻 (25 kg, 正常26 kg) ;因术前禁食、禁饮存在体液不足的危险;血红蛋白Hb 120 g/L, 处于低限 (正常110~160 g/L) , 存在贫血的可能。术前风险评估:可能营养不足够 (2分) , 有时潮湿 (3分) , 因卧床活动力受限 (1分) , 受压皮肤局部压力、剪切力有潜在的问题 (2分) , Braden评分 (13分) 。术前已申报难免压疮并早会报告。

2.1.2手术时间过长。手术持续16 h, 侧俯卧位致术中倾斜手术床15~30度, 患儿体位受限, 皮肤受压部位压力、剪切力相对加大。又因在手术过程中患儿静止不动, 无法感觉到压力和剪切力所致的疼痛, 无法通过改变体位来缓解压力。且患者术后遵医嘱继续右侧卧位2 d, 受压部位持续受压, 加重压疮。

2.1.3因全身麻醉, 麻醉药品 (镇静剂, 肌肉松弛, 血管扩张剂等) 可使血流动力学发生改变;术中血压波动大, 最高120/80 mm Hg, 最低30/20 mm Hg, 平均动脉压为87/50 mm Hg, 存在组织灌注量改变、失血、体循环血压过低、周围循环血减少。又因麻醉后肌肉松弛, 出现流涎, 有面部皮肤潮湿的可能。

2.2 医护因素

2.2.1 重视程度不够

一些护士认为只要申报了难免性压疮一旦发生压疮就是难免的。在体位安置中只是采用了常规的压疮防控方法, 而未从该患儿个体本身的防范上去下工夫。医院没有针对手术医生体位安置与压疮防范的相关知识教育培训, 在协同安置手术体位时只关注如何显露手术部位。

2.2.2 安置体位技术不够

患儿右侧脸颊发生的Ⅰ期压疮, 与安置体位前考虑为侧卧位面部不直接受压则未采取防范措施有关。实际上该手术体位较特殊为侧俯卧, 有右侧面部受压的可能。同时麻醉医生在固定气管插管时面部胶布固定欠妥。

2.2.3 体位用物使用存在缺陷

右侧腋下发生的5.5 cm×6 cmⅡ期压疮与体位安置时腋下垫枕不妥有较大相关性。腋下垫枕选用的硅胶啫喱垫厚度过高, 增加了腋下皮肤压力, 同时用无纺布包裹增加了摩擦力。右侧髋部髂前上棘处皮肤发生1.5 cm×1.5 cm深度未知呈紫黑色的压疮, 严重程度超过术前评估, 可能与使用骨盆固定器衬垫不当有关。并未在可能发生压力较大的部位及估计手术时间超过3 h的患儿皮肤使用超过骨隆突部位大小适合的压疮保护贴。

2.2.4 未有意分散受压部位着力点

摆放体位及搬运患者时未完全避免拖拽患儿而增加了局部受压皮肤压力与剪切力, 同时加大了摩擦力。在手术过程中, 患者静止不动, 位于相对较硬的支撑面上, 无法感觉到压力和剪切力所致的疼痛, 无法通过改变体位来缓解压力[3]。应在体位安置好后再轻轻抬起患儿以放松身体, 确定受压局部皮肤处于放松状态, 同时应确保布类垫单平整干燥、柔软无皱褶。体位倾斜度及头部抬高适度 (不超过30°) 。

2.2.5 术中缺乏观察和放松

手术持续16 h, 因体位特殊在整个手术过程中均为采取有效措施进行受压局部皮肤放松减压而导致持续受压局部损伤。

2.2.6 发生压疮后未立即处理保护

压疮发生后常规将患儿平卧转运至推床上, 在搬运中增加摩擦而加重皮肤损伤甚至水泡破损。发现压疮后应先进行压疮保护处理再转运患儿。

3 小结

手术压疮的发生影响因素甚多, 除患者因素外, 该病例我们重在从医护人员在安置手术体位的方法和压疮防护的意识与认知诸多方面进行自我分析检讨, 以减少、减轻手术患者发生难免性压疮的机率与严重程度。目前, 用于手术体位安置的设备较多, 新型的减压产品被证实能有效预防和减少压疮的发生, 但不能依赖于这些压疮防范用物, 不能因为使用了先进的压疮防护用物而忽略了医护人员的操作因素。压疮的发生与医生护士安置方法与技巧有关, 体位的安置需要手术团队的有效协作。被评估为难免性压疮的手术患者是高危患者, 但并非都难免发生压疮。术前对压疮相关危险因素和患者的状况进行客观、准确评估是预防术中压疮发生的重要前提和关键环节[3], 术中防潮湿、使用润肤产品润滑、使用压疮防范设备、避免拖拉拽、确保垫单平整无皱褶是安置手术体位的基本措施, 体位安置后对患者身体放松再就位是医护人员在手术压疮防范中主观意识的关键点。重视手术体位操作技能、技巧、细节, 遵循手术体位安置原则和操作指南, 通过培训来提高手术室护士对压疮防控的知识和技能[4], 提高医护人员对压疮的认识, 以减少和减轻手术压疮的发生。

参考文献

[1]中国医院协会.三级医院综合评价标准[M].北京:人民卫生出版社, 2011:69-70.

[2]Kottner J, Willbom D, Dassen T, et al.The trend of pressure ulcer prevalence rates in German hospitals:results of seven crosssectional studies[J].J Tissue Viability, 2009, 18 (2) :36-46.

[3]郭月, 余云红, 赵体玉.手术室患者压疮临床特点的回顾性分析[J].护理学杂志, 2014, 29 (24) :36-39.

顺严难免“被侧切” 篇11

近日，在某大社区，有一个帖子，标题是“所有医院都正在残害产妇!你和你的家人‘被侧切’了”，引起了很多人的恐慌。文内称，“医生不分青红皂白，100个顺产的初产妇中约有99个会‘被侧切’。”“只要是初产妇想顺产，就全部要侧切!”“几乎全部‘被侧切’者都会常年有痒痛感，85％以上被侧切者认为影响了性生活，还有相当一部分人会感染发病，甚至常年难愈。”

文章提及的“侧切”指的是“会阴侧切术”，是在顺产产妇的会阴开刀，帮助分娩。实际上这种说法太过危言耸听，临床上是否需要做会阴侧切术，要根据孕妇、胎儿情况而定。

现在需要做侧切的产妇多有现实原因现代产妇缺少运动，产力和阴道收缩力不够，胎儿分娩不出来。还有的孕妇营养过剩，使胎儿过于巨大。此外，高龄产妇也越来越多。这些都是造成“侧切术”盛行的原因，但绝不能据此认为产妇都“被侧切”了。

产妇不运动，不侧切胎儿生不出

分娩时，胎儿要从子宫出来，经过阴道再呱呱坠地。即使是顺产，助产士也要根据产妇的情况，决定是否在产妇的会阴“切一刀”。

尽管阴道能扩容，但如果胎儿太大，胎头和胎体直径达10厘米，特别容易造成产妇会阴撕裂，严重者还会造成阴部脱垂、大小便失禁的后遗症。所以，助产士会在必要时为产妇做会阴侧切成。避免会阴撕裂得太严重，影响愈合形成疤痕。此外，还有的胎儿胎位不好，在生产时需要医师旋转胎头，使分娩过程顺利。这时，会阴也得挨一刀。

宫口全打开后两小时要结束分娩，因为胎儿在产道内停留时间过长，不但易使产妇骨盆底的肌肉发生损伤，今后也容易出现阴道膨松、尿失禁问题，还会使胎儿出现缺氧，甚至颅内出血等现象。此外，有的产妇产力不足，或者高龄产妇合并心脏病、妊高症时，两个小时内不能结束分娩，这种情况下也不得不采取阴道侧切术。

有些孕妇不重视产前的妇科检查，私处有炎症，这样的产妇分娩时更易造成阴道口撕裂，伤口不齐，影响伤口缝合。所以，有妇科炎症的人更需要做会阴侧切术。

硬撑着不侧切，更影响性爱

会阴侧切毕竟是手术，阴道切开了一道口子，会不会如网络所言的愈合困难、对性生活有影响呢?实际情况恰恰相反，及时做会阴侧切术有利于在产后尽早地恢复性生活。

需要做会阴侧切术的产妇若坚持着不开刀，那么阴道会有不同程度的撕裂，严重者甚至会发生阴部脱垂、大小便失禁问题。产妇的会阴发生撕裂后，伤口的边缘很不整齐，这样不仅会使伤口愈合时间延长，也极易形成疤痕，使产后过性生活有异物感。这种伤痕比会阴侧切术的伤痕更大。比如，会阴I度撕裂，产妇的疼痛就会多几周，还会多流血。愈合的疤痕也非常难看，要是达到|||度，撑裂了阴道口吃肛门，阴道直接连通肛门了，以后性生活的问题更大。

会阴侧切术是在阴道外口做了1个4～5厘米长的切口。切口小，又及时地进行了缝合，很快就会愈合的。除非需要旋转胎头，这种伤口稍大些。切口一般5天左右就会长好并拆线，阴道内不会残留线结，也不会使产妇在产后过性生活时有异物感。

此外，女人阴道内的弹力纤维就像橡皮筋一样，具有良好的伸缩性能分娩后，阴道内的弹力纤维就会收缩，并恢复到产前的状态，不会影响性爱质量。

想不挨刀，做孕前妇科检查

当然，并不是每个产妇都要做侧切。如果产妇身体没疾病，产程很快结束，完全不需要挨刀。所以，孕妇真想避免挨刀，不应是在分娩时想方设法阻止开刀，而应把功夫花在怀孕前和怀孕时。

在所难免 篇12

关键词：难免压疮,综合护理,常规护理

压疮, 俗称“褥疮”, 又称压力性溃疡, 中医称为“席疮”。是指身体局部组织长期受压, 血液循环障碍, 组织营养缺乏, 致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死的一类疾病。它是临床常见的并发症之一, 且很容易引起感染, 一旦恶化会给患者带来极大的痛苦, 甚至发生败血症而导致死亡, 是国家中医药管理局认定的疑难病症之一[1]。

压疮为长期卧床患者常见并发症, 据研究[2]报道, 其发生率较高, 与患者自身情况、卧床时间等相关。日常护理工作中, 难免压疮一旦出现, 则非常棘手, 对患者影响较重, 一方面延误治疗, 同时提高治疗费用, 增加患者经济负担, 另一方面, 严重者甚至出现感染致使死亡。难免压疮是指在严密护理下, 但限于患者自身条件而发生压疮。本文总结2011年3月-2013年4月在我院治疗的65例难免压疮患者护理体会, 报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

65例难免压疮患者中, 男30例, 女35例;年龄38~94岁, 平均年龄为67.3岁;其中10例为脑梗死, 22例为脑出血, 7例为晚期消化道肿瘤, 7例为重症颅脑损伤, 6例为心力衰竭, 11例为肺部疾患, 2例为糖尿病。住院时间为17~90d。65例患者均经患者及家属同意入选本研究, 且符合伦理委员会要求, 经分析, 两组患者一般资料比较无明显差异 (P>0.05) 。

1.2方法

对照组30例采用常规护理方式, 给予鼻导管吸氧、抗炎等处理。综合护理组35例首先需设计压疮危险因素评估表 (诺顿量表) , 根据评估量表对患者进行评估, 以加强对重症患者的护理。评估包括身体状况、精神状况、活动能力、灵活性及大小便失禁状况。评分标准:20分总分, 危险因素越大则分值越小。当诺顿评分低于14分, 应启动压疮预报报警程序, 在科内备案。当诺顿评分低于8分时, 应启动压疮预报高度报警程序, 在科内和护理部备案。评估后根据患者轻重程度给予相应护理:1心理护理患者因患病时间长, 心理抑郁, 日常护理中需给予必要的心理护理, 给给予开导, 并观察患者日常感兴趣话题, 即“快乐因子”, 如家庭、亲人等, 日常聊天中可多根据此进行调节, 提高患者信心;2体位护理患者长期卧床, 需定期给予体位护理, 嘱咐家属于一定时间内翻转患者, 促进血运;3卫生护理日常护理中注意保持环境卫生, 并嘱咐家属给予擦浴、擦身等, 保持患者身体卫生、干净, 减少感染;4对可疑行动患者, 需鼓励其下床运动, 促进血运, 减少压疮发生。研究中观察患者住院时间, 并进行满意度调查, 满分10分。

2结果

2.1两组患者压疮发生率比较

观察组中, 仅有1例发生压疮, 发生率为2.86%, 对照组中, 5例发生压疮, 发生率为16.67%, 差异有统计学意义 (χ2=7.95, P<0.05) 。

2.2两组患者住院时间、满意度比较

观察组住院时间、满意度分别为 (19.5±5.9) d、 (9.32±1.12) 分, 均优于对照组 (25.3±6.5) d、 (7.86±1.09) 分 (t住院时间 =7.09, t满意度 =6.93, P<0.05) 。

3讨论

据研究[3]报道, 综合护理模式对预防满面压疮具有关键作用, 其包括风险评估及多种护理方式结合。在预防压疮的过程中, 设计压疮危险因素评估表较为关键, 可正确评估压疮危险因素, 加强监控管理, 预防压疮发生。本组研究根据之前护理经验及患者真实反映, 将压疮危险性评估表和已发生压疮评估表相结合, 根据评估结果评估患者的危险程度, 给予相应的护理措施。

中药中, 有许多药物对压疮有效。例如:蒲黄为化癖止血药, 作用于局部能扩张血管, 改善血液循环, 又能增加巨噬细胞吞噬功能, 有抗感染作用。由于白芷有较强的收敛作用, 能迅速排脓、止痛、生肌, 促进创面愈合, 张宇慈等单用白芷捣碎用细纱布过滤后外敷患处, 发现其治愈率达10既。单独使用血竭粉治疗褥疮, 其痊愈率均在80%以上, 可能与血竭具有消肿、消炎、镇痛止血、活血生肌、祛腐、收敛创面的作用有关。芦荟为百合科植物, 味苦, 性寒, 具有清热解毒, 促进肉芽生长等作用。芦荟汁外涂具有散癖、解毒之功效。芦荟外敷有效的改善了溃疡的营养状况, 又能保护溃疡创面[1]。

3.1积极评估

预防压疮的过程中, 需对患者情况进行评估。护理人员可在患者入院时行压疮危险因素评估, 且每天交接班时, 认真观察患者的皮肤变化, 其次, 应对患者的皮肤状况和所采取的预防压疮护理措施进行详细客观的记录, 并重新评估记录诺顿评分。待患者诺顿评分高于14分时, 停止压疮预报报警程序。

3.2根据评估规律性变化体位

诺顿评分较低压疮发生风险较高患者, 应注意体位护理。需进行翻身, 可应用被褥或软枕将患者一侧肢体呈30°倾斜, 每2h一次。患者的四肢骨突局部及双脚跟可用水囊架空减轻局部压力。患者皮肤长时间被压, 使局部温度过高, 在持续低氧状态下组织更易发生压疮。护理专人应每天对患者皮肤进行检查, 或与患者与家属沟通了解, 认真实施各项护理措施并详细记录, 需每周评估并记录压疮部位1~2次。与此同时, 能够及时发现护理的缺陷之处, 完善并持续护理计划以保证护理有效性。对于精神状态不好或者老年患者应及时与家属沟通, 指导进行正确护理, 提供家属一些护理意见。护理人员应认真做好基础护理工作。皮肤护理中要严密观察患者皮肤情况, 及时进行评估, 采取相应护理干预。做好患者大小便护理, 严密观察患者被褥是否潮湿, 以及时更换。多数患者是由于镇静、麻醉及神经损伤导致丧失活动进而形成的压疮。因此让患者尽可能参与运动能够有效预防压疮。

综上所述, 预防压疮实施预见性护理措施是非常重要的, 护理人员采取有效护理措施可有效预防压疮, 同时也提高自身的预防压疮意识及风险预测能力。综合护理中加强基础护理、健康教育及饮食护理可对预防压疮起到不可忽视作用, 也在最大程度上满足患者的需要。对患者持续进行危险因素评估, 并制定合理有效护理计划, 能够有效控制患者病情, 降低压疮发生率, 从而提高患者生活质量。若病人患压疮, 应及时用中医诊治缓解。

参考文献

[1]付军, 韩珊珊, 唐乾利.压疮的中医外治法研究进展.第七届全国外治学术年会论文集.

[2]何金爱, 林清然.实施预防压疮"四化"管理的成效[J].护士进修杂志, 2004, 19 (7) :613.