硬脊膜外

硬脊膜外（精选8篇）

硬脊膜外 篇1

女性分娩是非常艰巨的过程, 分娩时常伴有剧烈的疼痛。目前, 随着人们生活水平不断提高, 减轻分娩疼痛已成为人们最为关注的问题[1]。目前很多专家学者均深入研究了减轻孕妇分娩疼痛的方式, 并取得了一定成效。本研究旨在比较硬脊膜外自控镇痛分娩与自然分娩的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料选取2013—2015 年于南宁市上林县人民医院分娩的产妇125 例, 按照抽签法分为对照组60 例与研究组65 例。对照组产妇年龄21 ~ 37 岁, 平均 ( 27. 1 ± 2. 2 ) 岁;初产妇51 例, 经产妇9 例; 孕周37 ~ 41 周, 平均 ( 38. 6± 0. 4) 周。研究组产妇年龄23 ~ 38 岁, 平均 ( 27. 5 ± 2. 4 ) 岁; 初产妇53 例, 经产妇12 例; 孕周37 ~ 42 周, 平均 ( 38. 7 ± 0. 6) 周。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , 具有可比性。

1.2方法对照组行自然分娩;研究组行硬脊膜外自控镇痛分娩, 临产妇宫口扩张至2~3cm时, 于孕妇L2~3椎体间行硬脊膜外穿刺, 导管置入成功后注入2%利多卡因3ml, 未见不良反应后注入0.3%甲磺罗哌卡因注射液10ml, 观察20min, 确定产妇无异样, 连接自控镇痛泵, 泵入混合液 (甲磺罗哌卡因注射液30ml+0.9%氯化钠溶液60ml) 90ml, 速度为5ml/h, 宫口扩张到10cm时停药。

1. 3 观察指标观察两组患者心率、呼吸、血压 ( 收缩压、舒张压) 、潜伏期时间、活跃期时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分及镇痛效果。

1. 4 评定标准 ( 1) 新生儿Apgar评分: 正常新生儿评分为10 分, 轻度窒息新生儿评分为4 ~ 7 分, 重度窒息新生儿评分< 4 分。 ( 2) 镇痛效果: 显效: 产妇疼痛感不明显, 可以忍受, 睡眠正常; 有效, 产妇疼痛感明显, 影响睡眠, 需适当服用止痛药物; 无效, 产妇疼痛剧烈, 无好转趋势, 严重影响睡眠, 无法忍受。总有效率= 有效率+ 显效率[2]。

1. 5 统计学方法采用SPSS 22. 0 统计学软件进行数据处理, 计量资料以± s表示, 采用t检验; 计数资料采用 χ2检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 心率、呼吸、血压两组心率、呼吸、收缩压、舒张压比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05, 见表1) 。

2. 2 潜伏期时间、活跃期时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分两组潜伏期时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) ; 研究组活跃期时间短于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表2) 。

2. 3 镇痛效果研究组总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 ( χ2= 27. 701, P < 0. 05, 见表3) 。

注: 与对照组比较, *P < 0. 05

3 讨论

3. 1 分娩疼痛分析产妇分娩疼痛是危害产妇及胎儿健康的重要因素, 应予以高度重视。分娩时寻求一种理想的镇痛方式十分重要, 若未对产妇分娩疼痛予以适当处理, 易出现并发症, 危害产妇生命健康。目前, 产妇分娩镇痛方式较多, 常见的方式包括药物性分娩镇痛法 ( 地西泮、盐酸哌替啶等) 、非药物性分娩镇痛法 ( 水下分娩、针刺麻醉等) 、椎管内注射镇痛药等[3]。近年来, 产妇分娩镇痛中硬脊膜外自控镇痛得到了普遍应用, 并取得了较好的临床效果。

目前, 硬脊膜外自控镇痛分娩逐渐成为国内众多专家学者研究的重点。分析自然分娩与硬脊膜外自控镇痛分娩可知, 两组产妇分娩过程中心率、呼吸、血压比较, 无统计学差异;两组新生儿Apgar评分比较, 无统计学差异; 硬脊膜外自控镇痛分娩组产程活跃期时间短于自然分娩, 差异显著, 说明产妇分娩过程中采用硬脊膜外自控镇痛可确保母婴安全, 临床应用价值较高[4,5]。

本研究结果显示, 两组心率、呼吸、收缩压、舒张压、潜伏期时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分比较, 无显著差异;研究组活跃期时间短于对照组, 总有效率高于对照组, 有显著差异。验证了硬脊膜外自控镇痛分娩的临床价值。

3.2护理措施 (1) 健康教育:向产妇介绍分娩的生理过程, 同时说明医院的分娩环境、各项服务措施及助产人员, 以减轻产妇的恐惧、焦虑心理。分娩前训练产妇分娩配合技巧, 如宫缩时进行呼吸放松等[6]。另外, 向产妇说明分娩镇痛方式的操作流程及注意事项, 让产妇有所准备, 以增强产妇分娩疼痛承受力, 提高心理舒适度, 保证分娩顺利。 (2) 心理护理:向产妇提供全程陪护, 鼓励其下床活动、进食饮水, 并介绍产程有关的信息, 时刻监护胎心, 确保产程观察完整、连续, 以减少不良事件的发生, 充分落实以人为本的护理理念[7]。另外, 让产妇听胎心, 以减轻产妇焦虑、不适的情绪, 注意自身言行, 充分保护产妇隐私, 尊重与满足其合理需求。 (3) 产后活动指导:产后产妇易出现双下肢乏力及疲劳的情况, 导致产妇不愿活动, 护理人员需鼓励产妇下床活动, 并循序渐进地做力所能及的事情[8]。 (4) 母乳喂养宣教:产妇常认为麻醉药物会影响乳汁, 对婴儿造成危害, 故镇痛分娩后会对母乳喂养产生一定顾忌, 护理人员需要向产妇说明麻醉药物在体内的代谢过程, 以打消产妇的顾虑[9]。指导产妇保持乳房干燥、清洁, 并使用正确的姿势进行母乳喂养, 以保证新生儿的健康成长, 促进产妇恢复[10]。

综上所述, 硬脊膜外自控镇痛分娩能减轻产妇分娩疼痛, 提高其分娩效果, 值得临床推广应用。

参考文献

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[8]贾建荣.全程人性化硬膜外阻滞分娩镇痛56例效果观察[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17 (15) :55-57.

[9]潘凤英.护理干预联合非药物性镇痛分娩60例效果观察及护理[J].中外医学研究, 2015, 9 (15) :78-79.

[10]刘宏, 鲁红梅, 李庆明, 等.心理干预配合罗哌卡因、舒芬太尼用于全产程分娩镇痛研究[J].河北医科大学学报, 2015, 36 (10) :1215-1217.

硬脊膜外 篇2

【关键词】硬膜外麻醉；穿破硬脊膜；推注静脉血；术后头痛；宫外孕；硬膜外；硬脊膜；静脉血；麻醉

麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛和不适感觉，保障手术病人的安全，并为手术创造良好的工作条件。最近半个世纪以来，专门为麻醉而进行的基础理论研究工作已经很丰富，与此相适应，临床麻醉技术也有了非常显著的提高，从而使麻醉的内容大为充实，结果就形成了一门既有丰富的理论又有足以解决临床疑难问题的技术的专门的学科，即麻醉学。但在临床实践中，麻醉后头痛是硬膜外麻醉穿破硬脊膜后比较常见的并发症，对此，我院结合实际进行了分析研究。

1临床资料

1.1一般资料今年2月份，我院收治一名患者，性别为女，年龄为35岁，入院临床诊断为宫外孕并伴有出血现象发生，确诊后我院准备对其施行手术治疗。

1.2基本情况分析宫外孕患者于2013年2月24日晚急诊入院进行手术，术前血压测定为14/8kPa，心率诊断为90次/分钟，呼吸平稳，神志清醒，拟在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。

1.3具体措施及结果对于宫外孕患者在施行硬膜外麻醉穿刺时，穿破硬脊后及时在膜外腔注入静脉血，有效地预防了患者麻醉后头痛病灶的发生。

2方法

2.1第一次麻醉穿刺时表现顺利，但置管却不畅，有血液从管中流出，取出穿刺针及导管后重新穿刺。

2.2在第二次穿刺中，没有遇到任何阻力，进针2cm时，发现针孔有无色透明液体流出，用5ml空针管回抽，顺利抽出澄清液约3ml，当即确定为脑脊液外漏，即刻将抽出液体推入腔内，取出穿刺针。

2.3在下一个间隙穿刺置管成功后，在严密监测下推入局麻后再施行手术，直至手术完成。

3结果

3.1手术结束后，在拔出硬膜外导管以前，抽患者左臂头静脉血约5ml，推入硬膜外腔。后拔管送病人回病房嘱其去枕平卧，在麻醉作用消退以前不翻身，24小时以后再视情况遵医嘱坐、立和行走。

3.2对于术后患者另外要给予患者每天补液3000 ml，嘱其早进食，休息好，不要有思想顾虑。

3.3在患者手术后第二天中午，可以使患者在医院病房护士的协助之下，能够尝试着坐起吃饭，而在此过程中表现为无头痛反应。此时可以继续给予患者静脉补入足够的液体，同时使患者注意多休息，嘱其不要急于下床活动。

3.4在患者手术后的第四天下午，经过我们的治疗情况已经完全好转，在患者多次要求下，护士扶其下床活动，除了患者伤口处出现少许不适以外，没有头痛情况的发生。在术后的第五天，患者即能够行走如常，在家属的陪同下出院。

4讨论

4.1外麻醉穿破硬脊膜，脑脊液外漏后导致患者在手术过程中麻醉以后出现头痛情况，这是在临床上较为常见的并发症。

4.2患者头痛多数情况下是在麻醉作用消失以后的数个小时至24小时以内出现，在第二至第三天头痛剧烈，第七天到第十四天消失，少数病人持续时间更长。

4.3临床上经过手术麻醉的这例患者在采取硬膜外腔内推注适量静脉血的措施以后，能够在手术以后的第五天一点症状都没有的情况下出院，临床证实这样的预防措施确实有效。

4.4通过本人在临床麻醉方面多年的实践认为，硬脊膜穿破以后，因硬膜外腔呈现出负压，而脑脊液具有一定的液压，导致脑脊液不断从该穿刺孔流出，这样以来才导致患者脑脊液容量不足，引起头痛。

4.5患者临床上经过医生在麻醉头痛后注入静脉血以后，一是可以利用血细胞迅速堵塞穿刺孔，阻止脑脊液进一步外漏；二是血液中的凝血因子使穿刺孔的血细胞凝固，促进针孔的愈合，完全阻止了血液外漏情况的发生。

4.6临床上对于此例宫外孕手术患者进行麻醉时，经过我们的治疗与应对是否与增加硬膜外腔液压，减轻腔内负压以减少漏出等等其他因素有关，此方面尚需与同行们作进一步的探讨，在此方面这正是我们对于这方面报道的目的所在。

4.7疼痛虽然是现实生活中常有的经历，然而，如何安全、无害并确切可靠地解除手术或者创伤所导致的疼痛，却是一个较为复杂的问题。迄今为止进行麻醉所采用的药物和方法虽然都经历过严格的筛选、改进和研究，但是仍然未尽理想，仍然会给机体带来各种生理功能方面的不同程度的影响。尤其是当临床麻醉处理不当或者病情危重时，麻醉的问题就有可能构成一个关系到病人生命安全的问题。临床上为了消除或者减少这些不利的生理影响，就必须要采取一些相应的措施，这些措施便是基于麻醉的理论并结合临床具体条件发展起来的麻醉技术。对于病情复杂的病例，麻醉时如果不能将其生理功能控制和维护于安全范围以内，手术即无安全可言。因此，临床工作中有可能遇到需要进行手术治疗但又不能耐受麻醉的病例。随着近代麻醉学的发展，麻醉的理论和技术都在日益提高，所谓不能耐受麻醉也已经日益罕见。

参考文献

[1]王栋.《硬膜外腔自体血填充治疗硬脊膜穿破后头痛12例》.《长江大学学报（自然科学版）》，2011年08期.

[2]王耀华.《贺斯持续输入防治硬膜穿破后头痛63例效果观察》.《重庆医学》，2006年17期.

[3]蔡团序.《硬膜外麻醉失败后麻醉选择及术后头痛的预防》.《中国社区医师》，2009年第22期.

硬脊膜外 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年4月-2011年12月我院择期行腹部手术患者66例, 男38例, 女28例, 年龄23～67岁, 平均年龄 (42.32±2.42) 岁, 体重44～77kg, 平均体重 (62.32±2.42) kg;ASA分级均为I～II级, 手术类型为胆道手术、胃肠道手术。排除麻醉药物过敏者, 心血管疾病患者, 高血压患者, 肝肾不全患者, 糖尿病患者, 内分泌功能异常患者, 长期呕吐禁食者, 精神失常者。随机分为复合组和全麻组, 两组的性别、年龄、体重等资料比较, P值均>0.05, 无统计学意义, 具有可比性。

1.2 麻醉方法

全麻组:术前30min肌注东莨菪碱0.3mg。静脉注射芬太尼5mg/kg, 咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg, 气管插管, 连续麻醉机通气。麻醉维持为瑞芬太尼、丙泊酚, 间断注射维库溴胺。

复合组:在全麻前先行T8-T9硬脊膜外腔阻滞, 首次使用0.5%左旋布比卡因6mL注射, 当阻滞平面出现后再行上述全麻组的全麻方法。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前、插管时、手术开始时和拔管时的血压、心率变化, 记录手术结束至拔管的时间以及是否发生不适反应。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0进行处理, 计量资料以undefined表示, 组间进行t检验, 计数资料采用卡方检验, 均以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

复合组的手术时间为 (164.2±62.4) min , 全麻组为 (149.4±58.4) min (P>0.05) 。复合组的拔管时间为 (10.2±8.2) min, 全麻组为 (15.3±8.1) min。两组心率、血压比较, 复合组在插管时血压明显低于全麻组 (P<0.05) , 而复合组手术开始时、拔管时心率明显低于全麻组 (P<0.05) , 见表1。复合组仅2例发生躁动, 全麻组有7例。

3讨论

全身麻醉主要抑制大脑皮层, 不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢传导, 而硬膜外阻滞可通过阻断低胸段交感神经传导, 阻断伤害性刺激传入交感中枢。在抑制应激反应方面, 有研究发现[2], 全身麻醉符合硬脊膜外腔阻滞术与全身麻醉术后行静脉术后镇痛相比可降低应激反应, 硬膜外阻滞能够阻滞交感传出神经, 抑制去甲肾上腺素释放, 导致内分泌改变, 防止削弱应激诱导的促炎淋巴细胞功能, 故复合麻醉的血压会比全身麻醉的低, 本组实验也证明了这一点, 与张绍刚等[3]的研究结果相似。

在全身麻醉插管前诱导阶段和即将拔管插管麻醉的阶段, 因刺激增多, 增强交感神经兴奋性, 反射性引起患者的血压和心率在短时间内增高。但硬脊膜外腔阻滞了交感神经, 从而减少了全麻在以上两个阶段出现血压和心率增高的情况, 反而在结合了全麻后, 出现了低血压和心率减慢[4]。

本研究中两组手术时间比较差异无意义, 复合组的拔管时间明显著短于全麻组, 躁动率低, 安全性优于全身麻醉。因此, 全身麻醉复合硬脊膜外腔阻滞适用于手术时间长、创伤大、内脏器官牵拉反应明显、机体应激反应剧烈的腹部手术, 效果较佳。

参考文献

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[3]张绍刚, 潘熊熊, 钱燕宁.全麻复合硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛对食管癌患者术后T细胞哑群及循环、呼吸的影响[J].临床麻醉学杂志, 2008, 27 (24) :778-781.

硬脊膜外 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2010年1月～2013年1月在我院就诊的100例脊髓血管畸形患者列为调查对象, 并从中择取9例脊柱硬膜外动静脉畸形和海绵状血管瘤患者, 对其病史、临床表现、影像数据和操作过程及病理切片等临床资料分析, 并进行术后随访调查。9例患者中女4例, 男5例, 年龄4～50岁。血管畸形主要位于颈椎4例, 胸段1例;持续性局部疼痛是患者最主要的症状, 严重者可发展为神经根疼痛和不同程度的脊髓长期呼吸道症状。并发脊髓硬膜外出血3例, 大部分位于胸段。

1.2 方法

通过术前检查, 发现在椎管内存在出血与占位效应。海绵状血管瘤影像视频演示有椎板骨质破坏2例。位于腹一侧的病变, 影像学检查与腰椎间盘突出症有3例较为相似, 这种情况的病例在手术前很难区分。经过成像分析后, 可发现所有患者相应阶段的椎板经再次切除手术后, 可发现在脊髓硬膜外有畸形的血管团。手术中2例位于腹侧, 5例位于背侧。在手术切除病变后, 有7例切开硬脊膜探查硬膜下, 2例硬膜下未见血管畸形或引流静脉。经病理诊断后, 可以确诊3例为动静脉畸形, 在显微镜下可见异常动脉和静脉丛, 与血管壁的厚度不均匀, 还可区分平滑肌和弹力纤维。此外, 6例诊断为海绵状血管瘤, 镜下可观察到不同尺寸的薄壁血管异常聚集丛状, 但缺乏平滑肌细胞和弹性纤维[4,5]。

2 结果

9例患者术后均未出现手术并发症。所有患者在手术后9～65个月, 平均20个月内均接受术后随访, 2例是手术前双下肢肌力3级, 患者在手术后, 轻度恢复肌肉力量。其余7例患者在手术后脊髓受压症状明显消失, 基本疼痛已被解除。

3 典型病例

患者一, 女, 年龄50岁, 有1年以上的病史, 做电脑断层后发现椎板破坏, 左掌侧发生疼痛, 并伴有不完全运动感觉障碍。在手术前怀疑为肿瘤, 然后切除椎板, 切除病变后硬膜外表现光滑, 进行硬膜外检查未发现硬膜下存在异常。术后经病理检查确诊为海绵状血管瘤, 经治疗完全恢复后出院, 在康复的随访调查中未发现功能性障碍。

患者二, 女, 年龄20岁, 由于动静脉瘘引起脊髓静脉增厚, 主要临床表现为用力时胸背部疼痛, 症状可自行缓解, 反复发作, 伴有双下肢麻痹。通过手术切除椎板切除后, 可见硬膜外畸形和硬脑膜, 无粘连, 动脉血液供应主要来自左一侧的节段动脉。同样在经过手术后硬膜外血管畸形切除术后, 发现有一小静脉通过硬膜外引流到髓周, 进行电凝该血管。通过临床检查及病理分析, 可诊断为动静脉畸形, 手术后随访未发现功能性的障碍[6,7]。

4 讨论

硬脊膜外动静脉畸形的血液供应和引流主要分布在硬膜外, 也是在硬脊膜外形成畸形血管团, 本组有7例动静脉畸形患者在术中切开硬脊膜探查, 2例未发现硬脊膜下引流, 有1例患者在硬脊膜外丛引流的同时, 伴随着一个小静脉后硬脊膜回流到髓周静脉。由于畸形血管团压迫, 静脉回流障碍, 血管畸形出血可能是脊髓硬膜外动静脉畸形的发病机制。因为操作难度系数小, 可采取直接手术切除, 血管团的切除可使手术成功率得到有效的提高[6]。

海绵状血管瘤可发生在任何组织, 其镜下微观形态为紧密排列的薄壁窦状血管腔隙, 没有大动脉供血和静脉引流。血管壁缺少弹性和平滑肌细胞, 另一方面由于海绵状血管瘤内的血流速度缓慢, 往往有利于血栓的形成。海绵状血管畸形目前来看是后天疾病, 其主要特征是病程时间长和危险性大, 所以一旦有海绵状血管瘤症状的患者应及时入院接受治疗。由于海绵状血管瘤的内部血液流动比较缓慢, 所以不适合在血管内治疗, 相比来说比较适合直接手术治疗[7]。

由于影像学和显微外科手术的不断发展, 在临床上可以发现脊髓硬膜外动静脉畸形与海绵状血管瘤的实际发病人数比目前的医疗报告中报道的人数多。当遇到与脊髓硬膜外出血症状有关的患者应及时入院治疗, 根据不同的病因发作的临床特征制定合理的手术方案, 争取在手术治疗后可获得良好的治疗恢复效果[8]。

摘要：目的 研究脊髓硬膜外血管的分类、临床表现、影像学特征及诊断和治疗方法。方法 回顾性分析9例硬脊膜外动脉畸形和海绵状血管瘤患者的临床资料, 并对患者的临床表现、治疗方法及病理变化等进行总结。结果 9例脊柱硬膜外动静脉畸形和海绵状血管瘤患者经手术后均无并发症产生, 其中2例双下肢肌力3级患者术后肌力得到轻度恢复, 7例术后脊髓受压症状明显的患者, 疼痛已得到有效缓解或消除。结论 脊髓硬膜外动静脉畸形和海绵状血管瘤患者应及时住院并进行针对性治疗, 有利于减少患者的痛苦, 增加患者的康复率。

关键词：脊髓血管畸形,动静脉畸形,海绵状血管瘤

参考文献

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硬脊膜外 篇5

1 临床资料

患者女性, 47岁, 主因“左下肢疼痛麻木无力3年加重伴大小便障碍2月”入院。专科检查:神志清楚, 定向力正常, 腰椎生理弯曲及活动度正常, 左下肢浅感觉减退, 双侧上肢肌力肌张力正常, 双下肢肌肉未见萎缩, 肌张力正常, 左下肢肌力均为V-级, 头面部感觉正常, 关节位置觉及图形觉正常, 腹壁反射消失。提睾反射减退, 下肢腱反射减退, 双侧Babinski’s (-) 。MR提示腰3-4椎体中部至胸8椎体下缘水平见椎管后缘、硬脊膜外长条状TIWI为等信号、T2WI明显高信号占住病灶, 范围约5~1.5cm, 边界清楚。脊髓受压向左前方移位, 周围骨质无明显破坏, 增强扫描病灶明显强化, 局部脊髓信号无特殊 (图1~3) , 提示为脊膜瘤。手术中发现肿瘤位于L3-4硬脊膜外腔, 偏左侧, 为长务状梭形肿物, 边界清楚, 呈暗红色, 质柔韧, 血运丰富, 包膜完整, 长约4cm, 宽1.5cm, 部分肿瘤与椎间孔有条索相连。术中完整剥离肿瘤。未见大量出血, 而与硬脊膜的粘连亦不明显, 术后病理报告:椎管内硬膜外海绵状血管瘤 (图4) 。患者恢复良好。

2 讨论

目前认为脊髓海绵状血管瘤是隐匿性脊髓血管畸形的1种[1~2], 约占脊髓血管性疾病的5%~12%[3], 可发生于脊髓的不同部位, 是由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团, 并非真性肿瘤。组织学分类应属血管畸形。此病较少见, 多发于中颅凹底硬膜外, 而椎管内者极为罕见。其起源及机制同颅内海绵状血管瘤, 是脊髓血管先天性、非血管瘤性发育异常。根据其发生部位分为髓内型、硬脊膜内髓外型、硬脊膜外型、椎体型, 其中以髓内型最多见, 单纯位于硬膜外腔者非常罕见, 仅占所有硬膜外肿瘤的4%, 海绵状血管瘤可为散在发生, 也可为家族性遗传。Zevgaridis等和Cristante等[4~5]报道本病有家族聚集的现象, 但本组未见有家族史者。本组的发病年龄集中在30~49岁, 平均37岁, 与文献报道一致[6]。近年来的研究证明海绵状血管瘤是一种不完全外显性的常染色体显性遗传疾病。目前多认为是起自毛细血管水平的血管畸形。近期的研究发现海绵状血管瘤有较强的遗传倾向, 30%~50%的病人在其家族中可发现同类病人。文献报道海绵状血管瘤的遗传与染色体突变有关, 突变基因位于染色体7q长臂的q11 q22上, 但还存在着其它突变基因。另有学者认为常规放疗病毒感染外伤手术出血后血管反应均克诱发。在组织学上典型的海绵状血管瘤大体标本肉眼呈紫红色或深红色血管性团块, 而显微镜下见病灶由密集而扩大的血管构成, 管壁由菲薄皮的内细胞和成纤维细胞组成, 缺乏弹力纤雏和肌层。管腔内充满血液。管腔之间无正常脑组织。病灶内有时可见数目不等的片状出血及坏死囊变灶。硬脊膜外出血、血栓阻塞所致肿瘤的急性增大、血肿形成及蛛网膜下腔出血均可使病程呈急性起病状态但更多病人的病程呈缓慢进展性。以颈部及腰部神经根痛及进行性的脊髓受压为主要表现, 部分病人晚期会出现括约肌功能障碍, 病情常有间歇性缓解表现。另外, 间歇性跛行、局部脊柱压痛、局部皮肤血管发育异常以及皮肤纤维瘤病在海绵状血瘤的病人中亦可见到。本例病人病程呈缓慢进行性加重, 在晚期出现括约肌功能障碍, 与文献报导相符。

MR1对硬脊膜外海绵状血管瘤诊断较有帮助:肿瘤呈椭圆形或梭形, 也可呈分叶状, 常跨越多个脊柱节段, 累及范围较长, 且有呈匍行生长的趋势。瘤巢MR成像的病理基础是反复多次出血所存留的MHB、含铁血黄素沉积、血栓、钙化及反应性胶质增生, 一般不显示流空信号。中心的血栓及反复小量出血, 内含游离稀释的MHB, 后者在所有成像序列中均呈高信号。血栓与出血灶外围形成的含铁血黄索环在所有戚像序列中均呈黑色低信号, T2WI上最明显。反应性胶质增生呈长T1长T2信号。病灶一般较小, 边界较清晰。主要应与肿瘤出血及脊髓动静脉畸形相鉴别。

此外, Tl WI上表现为均匀的等或低信号, T2WI上表现为较脑脊液信号稍低的高信号, 注射造影剂后肿块明显强化。局部脊髓明显受压变细, 伴蛛网膜下腔变窄。但脊髓信号常无异常改变有时在Tl及T2加权像上可见到肿瘤与脊髓之间有条带状低信号影, 此信号代表硬脊膜, 提示病变位于硬脊膜外, 此外, 在MRI轴位像上可见肿瘤包绕脊髓。外观呈“钳状”。此征象有助于定性诊断[2]。本例病人的MRI表现, 均符合上述特点。硬脊膜外海绵状血管瘤虽为血管性肿瘤。但并无粗大的供血动脉及引流静脉。随着显微外科技术的进步。手术中也少有难以控制的出血, 肿瘤与硬脊膜及神经根的粘连在显微镜下也可以完全剥离, 肿瘤可以做到根治性全切除。手术效果良好。但由于肿瘤多位于胸段, 跨节段生长, 对脊髓压迫较重, 手术中应注意加强保护脆弱的脊髓组织。在椎板切除时尽量避免推压脊髓[7], 双极电凝过程中及时降温。最大程度地减少对脊髓的侵扰是降低术后并发症的关键。因此, 对于本病, 主张早期治疗, 在神经功能出现损伤, 尤其是不可逆损伤前进行手术干预, 可获得良好的手术效果。

参考文献

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[6]Amirr Hanjani S, Ogilvy CS, [J].Risks of surgical management for cavernous malformations of the nervous system[J].Neurosurgery, 1998, 42:220.

硬脊膜外 篇6

1 资料与方法

回顾北京首都医科大学宣武医院在国内发表的有关颅颈交界区SDAVF的文章(2篇),在1991年6月-2003年11月收治6例,在2004年1月-2008年12月收治11例,蛛网膜下腔出血8例,行手术治疗15例。并与同期该院收治的168例及208例其他部位SDAVF相对比。

2 结 果

颅颈交界区SDAVF(前者)供血动脉为椎动脉,其他部位SDAVF(后者)为根动脉;前者向颅内、脊髓供血。后者可能不向脊髓供血;前者瘘口位置在颅颈交界区,后者位于椎体之间;前者静脉引流可能向上进入颅内静脉系统,后者静脉引流既可能向上也可能向下进入椎静脉丛。临床表现:前者以蛛网膜下腔出血为主,后者以脊髓功能障碍为主。治疗方法主要为手术切除,两者均取后正中切口,前者切除C1环椎后弓以及枕骨部分切除至髁突,后者切除上下位椎体半椎板;均在硬膜内电凝切断引流的病变静脉近端。

3 讨 论

脊髓的血供有2套系统,一是纵向的供血系统(脊髓前动脉、脊髓后动脉),另一套是横向供血系统,即由根动脉发出的前根髓动脉以及根软膜动脉。虽具体的供血动脉的发出部位有不确定性,但根动脉共有31对是固定的。常见SDAVF是发生在脊神经根袖内的根动脉与邻近硬膜内静脉系统之间的异常沟通。随后,高压的动脉血进入静脉网,导致静脉系统高压,影响了正常的脊髓静脉回流,使脊髓组织水肿、功能障碍,静脉高压严重者可引起蛛网膜下腔出血[3]。

颅颈交界区SDAVF发生于颅颈交界区,该处解剖结构复杂,有大量重要的神经血管经过。从胚胎发育的角度看,该处与常见的其他部位SDAVF有着很多的一致性。在胚胎发育的头几周,从胚胎的口侧到尾侧,形成31对体节,每一体节接受来自背主动脉的一对动脉——节段动脉的供血。节段动脉向对应体节相应的所有衍生结构(肌肉、皮肤、骨骼、脊神经和脊髓)供血,是脊椎的基本血管单位。到成人阶段,供应脊神经根的动脉称为根动脉[4]。

在胚胎发育中,枕骨是C1体节的上位体节,只不过它参与了颅骨的构成,因而形状发生改变,但与C1椎体之间存在关节(枕骨髁关节)。因此,环枕间隙与椎间隙有一致性。

在常规的脊髓血管造影过程中,常可见到上下相邻的肋间动脉之间有纵向的吻合支存在。而在椎动脉的胚胎发育过程中,典型的椎动脉对应的是C7根动脉,但C1~C7各根动脉之间的吻合支(节段间动脉),逐渐发育增粗,合并而形成椎动脉,而各根动脉发生不同程度的退化[5]。最上方的C1根动脉,原是枕动脉发出的寰前动脉。随着发育,该节段血管近段部分退化,远段与节段间动脉-椎动脉吻合。所以,椎动脉入颅处可视为为C1的根动脉,与其他部位的根动脉在起源上也是一致的[6]。

在病变部位,椎动脉SDAVF也发生在根袖(C1神经根),而常见的硬脊膜动静脉瘘也发生在同一部位。引流静脉先是根静脉,然后依不同的部位,进入椎静脉网。

在病变的造影表现方面,颅颈交界区SDAVF的瘘口在椎动脉入硬膜附近,静脉引流向椎管内静脉丛;而其他部位SDAVF的瘘口也在根动脉入硬膜内附近,静脉引流同样进入椎管内静脉丛[7]。瘘口部位存在一致性。

在治疗方面,有手术及介入治疗2种方法,前者治愈率为98%,后者为30%~75%[8]。在硬膜内显露神经根袖可发现粗大的引流静脉近端。故治疗方法有一致性。介入法的治愈率低于手术,且易误栓塞脊髓侧副动脉。因据统计大多数瘘口在背侧,手术显露不困难。因此,均以手术治疗为主。

由于有相似的病理生理机制,故在手术治疗时,两者均利用后正中切口,咬开上下各半个椎板,颅颈交界区需切开C1半后弓,枕骨向外咬除骨质至髁间关节处(类似显露上位椎板并咬除)。均在硬膜内神经根袖处找到源自硬脊膜的引流静脉近段,电凝并切断,之后可见红色的迂曲增粗的静脉血管逐渐变为暗红,并有所萎陷。所以,两者在治疗方面处理的重点同样在于引流静脉。

通过上述分析,可确定颅颈交界区SDAVF是常见的SDAVF的一种类型,颅颈交界区SDAVF与其他部位SDAVF有明显的一致性。

摘要：目的 通过对比进一步认识颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)的本质。方法 从胚胎发育学的角度对比颅颈交界区SDAVF与其他部位SDAVF的异同。结果 两者既有显著的差异性,也有相似之处。结论 颅颈交界区SDAVF为硬脊膜动静脉瘘的一组分。

关键词：颅颈交界区,硬脊膜动静脉瘘,胚胎发育

参考文献

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显微手术治疗硬脊膜动静脉瘘 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共12例.其中男性10例,女性2例,年龄最小47岁,最大68岁,平均56.7岁。

1.2 临床资料

临床多起病隐匿,缓慢发病,症状进行性加重,其中6例初始症状表现为双下肢进行性麻木、无力5例表现为大小便功能障碍,1例表现为单纯腰痛,1例,表现为性功能障碍。脊髓MRI显示脊髓周围异常的血管流空影,T2WI髓内高信号。选择性脊髓血管造影证实为SDAVF,其中,瘘口位于胸段9例,腰段3例,供血动脉为分别为肋间动脉和腰动脉,单支供血11例,多支供血1例,均为单一瘘口。

1.3 治疗

术前在脊椎X线下定位瘘口相对应的棘突节段,注入微量亚甲蓝标记。术中行全椎板切除入路,依据术前DSA定位,寻找并定位供血动脉及其穿入硬膜处(多位于椎间孔附近),切开硬脊膜,暴露引流静脉起始端,予以试夹闭,此时应观察到脊髓表面引流静脉颜色由鲜红变为暗红,张力减低,静脉塌陷,证实为瘘口位置所在,予以永久夹闭或电凝后切断,行椎板复位。

2 结果

术后予以抗凝、营养神经、早期康复锻炼等治疗,对患者双下肢感觉、运动功能及大小便功能进行评估.患者临床症状短期内均有不同程度好转,其中1例患者术后持续腰痛难忍,予以激素冲击治疗后逐渐好转出院前常规行选择性脊。髓血管造影复查,见瘘口消失,未见早显的迂曲引流静脉。术后3个月复查MRI示脊髓周围异常的血管流空影消失,脊髓水肿明显好转。本组病例术后随访1-3年,随访10例,2例失访。10例患者均无复发,其中治愈6例,改善4例。

3 讨论

脊髓血管畸形分为硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘和髓内动静脉畸形[1],其中硬脊膜动静脉瘘是最常见的一种类型,大约占7 0%.人群发病率大约为5-10/100万[2]。硬脊膜动静脉瘘为硬脊膜动脉与脊髓引流静脉在硬脊膜上直接沟通.形成瘘口,造成脊髓长期慢性静脉高压、回流障碍,从而引起脊髓淤血、肿胀甚至缺血坏死,少数患者可发生脊髓出血.导致脊髓进行性损害和功能障碍。

SDAVF多发生于中老年男性患者,女性发病率较低,多发生于胸腰段脊髓,起病隐匿,临床上多表现为进行性加重的双下肢感觉、运动障碍或括约肌功能障碍,容易误诊为椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓炎、脊髓肿瘤等疾病。本组病例中,男性10例,女性2例.其中3例早期被误诊为腰椎间盘突出,2例被误诊为脊髓炎。

SDAVF重在早期诊断和早期治疗,因为随着临床症状进行性加重.疾病晚期将导致脊髓功能不可逆损害,严重影响患者预后。脊髓MRI检查是SDAVF有效的筛查手段.主要表现为T2WI矢状位上脊髓周围(多位于脊髓后方)异常的血管流空信号影.伴节段性脊髓水肿。选择性脊髓血管造影检查是诊断金标准.DSA检查可以明确供血动脉来源和瘘口位置,观察到早显和迂曲的脊髓引流静脉。本组患者均经脊髓DSA证实为SDAVF,其中,瘘口位于胸段9例,腰段3例。

目前SDAVF的治疗方式主要包括显微外科手术和血管内栓塞两种,因血管内栓塞易导致误栓塞和复发,手术治疗可达到解剖治愈.疗效确切,常作为首选治疗方式[4]。然而对于多发瘘口,多推荐行血管内栓塞治疗。本组患者均经脊髓DSA证实为单一瘘口,均行显微外科手术治疗。手术治疗的关键在于准确定位瘘口位置,夹闭或切断瘘口,阻断动静脉之间短路,降低脊髓静脉高压,恢复脊髓静脉回流[5]。术中需保护脊髓表面迂曲扩张的静脉丛,切勿将其误认为畸形血管团予以切除,从而导致术后脊髓功能严重损害。

随着人们对硬脊膜动静脉瘘认识的提高和影像学技术的进步.近年来本病的早期诊断率和手术治愈率明显提高,显微手术治疗目前仍是SDAVF的首先治疗方式。近些年栓塞材料的改进和栓塞技术的提高,使得SDAVF的血管内栓塞治疗也取得了较大的进步,复发率较以往降低,显微手术治疗可作为血管内栓塞治疗后复发的补救措施。

摘要：目的 探讨显微外科手术治疗硬脊膜动静脉瘘的疗效和经验。方法 回顾性分析12例显微手术治疗的硬脊膜动静脉瘘患者的临床资料,对术后疗效进行综合评价。缩果术后短期内患者临床症状均有不同程度好转.术后随访1-3年.随访10例,2例失访。10例患者均无复发,其中治愈6例,改善4例。结论 显微手术治疗硬脊膜动静脉瘘,疗效确切.复发率低,应作为单一瘘口硬脊膜动静脉瘘的首先治疗方式。

关键词：硬脊膜动静脉瘘,供血动脉,瘘口,显微手术

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硬脊膜外 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者, 男性, 22 岁, 因腰椎骨折后腰部疼痛1年余, 加重2个月入院。患者缘于4年半前不慎从5楼高处跌下致L4～5骨折 (见图1) 、右胫腓骨开放骨折、双侧跟骨、右距骨骨折, 入院后右胫腓骨开放骨折、双侧跟骨、右距骨骨折行内固定手术。因双下肢感觉活动可, 患者要求腰椎骨折行保守治疗, 卧床休息2个月后逐渐下床活动, 术后1年双下肢骨折愈合良好取出内固定。患者诉偶有腰部疼痛, 休息后症状缓解。患者于受伤后3年开始出现频发卧床时腰部疼痛, 翻身起床时疼痛加重, 步行超过10 min疼痛加重, 此症状持续1年余, 严重影响日常生活。我院行腰椎正侧位X线示L4～5椎体陈旧性骨折, L5椎体高度丢失近一半 (见图2) , 伴有腰椎不稳。2.5 mm层厚CT检查示:椎管内钙化灶占位, CT断层中有连续13层面中出现钙化灶 (见图3) 。查体:腰部生理弧度消失, L4～5棘突稍压痛, 无明显放射痛, 腰部前屈后伸时疼痛明显加重伴有双侧足底麻木感, 步行100 m腰部疼痛加重, 双下肢各肌群肌力检查均为Ⅳ～Ⅴ级, 皮肤感觉正常, 跟腱反射、膝反射正常, 病理征阴性。

1.2 治疗方法

经科室讨论建议行后路椎管减压硬脊膜内异位骨化灶摘除+椎间融合术。术前检查未见明显手术禁忌证。采用气管插管加静脉复合麻醉方式, 术中俯卧位, 后正中入路先行L4～5、S1椎弓根螺钉固定, 再行L4～5全椎板切除显露硬膜囊, 见后方硬膜囊完整稍增厚、其下坚硬, 将硬脊膜纵行切开长约5 cm见硬脊膜与骨化灶黏连, 仔细分离, 可见一珊瑚状骨化灶位于硬脊膜下, 长约4 cm, 宽0.3～1 cm, 厚为0.3～0.5 cm, 部分马尾神经束穿行于骨化灶内, 沿钙化灶内马尾神经走形进行开槽, 逐束神经进行分离取出钙化结构 (见图4) , 术中未见明显马尾神经断裂, 冲洗后缝合硬脊膜。再行L4～5及L5S1髓核摘除椎间植骨 (见图5) 。复查术后CT示椎管内钙化灶完全清除 (见图6) 。

2 结果

术后未出现脑脊液漏及蛛网膜腔感染, 患者腰部疼痛明显改善, 排尿稍感费力, 会阴区稍有麻木感, 双下肢足底稍麻木感、双下肢各肌群肌力均为Ⅳ级, 跟腱反射正常, 病理征阴性。术后给予营养神经对症治疗后症状逐渐好转, 术后10 d拆线出院。

3 讨论

异位骨化 (heterotopic ossification, HO) 是指非钙化组织发生新骨形成、关节周围软骨组织中出现成熟板层骨的现象, 是临床上一种常见并发症。HO主要多发于髋膝关节, 其他部位为肩肘关节, 偶发于足部。也有文献报道[1,2]可发生于脊柱前纵韧带、骶椎硬脊膜、蛛网膜。HO的发病机制尚不明确, 大多数患者有创伤史, 如骨折、脱位、肌肉挫伤、反复皮下注射等。此外, 中枢神经系统损伤、烧伤也是HO发生的危险因素。

目前学者们已从体液因子、神经免疫因素、局部环境角度对HO进行分析探讨。Chalmer等[3]明确提出HO形成必需的三个条件:成骨前体细胞、成骨诱导因子、合适的组织环境。Kaplan等[4]提出了HO发生的四要素:a) 始发事件, 最常见的是外伤导致血肿;b) 有信号从受伤部位传出, 可能是某种蛋白, 它来源受伤组织的细胞或是达到受伤组织的炎性细胞。而在众多研究中, 骨形态发生蛋白 (bone morphogenetic protein, BMP) 是目前研究最多的一个;c) 间充质细胞, 在信号因子的作用下分化为成骨细胞或成软骨细胞;d) 局部组织环境, 如微血管功能紊乱、氧分压、pH值和血流的变化。本例患者椎管内取出的骨化组织, 经病理检查证实为骨组织。

顾少光等[5]报道了2 例陈旧性腰椎骨折并发硬脊膜钙化病例, 但未行手术治疗, 因此无病理结果支持。有学者[6,7]认为, 钙化与骨化是两个截然不同的病理过程, 钙化在病理学上指局部组织中的钙盐沉积, 常见于骨骼成长的早期阶段, 亦见于某些病理情况下, 如结核病干酪样坏死病灶中的钙化。钙化组织的形成主要有三个因素:一是代谢后的产物, 二是感染与发炎后的痕迹, 三是肿瘤发展过程中因炎性反应而形成的组织变化。而骨化的组织形态学特点类似于骨折的愈合, 形成区域内纤维组织增殖伴有成软骨细胞、成骨细胞, 并有血管、哈佛管、骨小梁、骨髓的形成, 甚至有微弱的造血能力。临床研究表明黄韧带钙化症仅见于颈段, 且女性多见;黄韧带骨化则以下胸椎多见, 好发于老年人, 常伴有其他韧带骨化。

HO的治疗包括:药物治疗, 如二磷酸盐、非甾体消炎镇痛药、抑制维生素K类药物、秋水仙碱及中医药等均有报道。放射治疗采用术前术后的照射预防HO;基因治疗主要是拮抗BMP, 此方法仍在试验研究阶段。手术切除则是HO成熟以后解决严重功能障碍的唯一治疗手段。硬脊膜内异位骨化在临床中十分罕见, 因此在治疗上并无经验可循, 本例患者为症状较重时检查发现的, 患者腰痛的原因可能与腰椎陈旧性骨折腰椎失稳及硬脊膜内异位骨化有关, 因此在治疗上选择手术摘除及腰椎融合术, 术后效果理想。此病例提示我们, 腰椎骨折后硬脊膜内可能有血肿致HO, 因此在腰椎骨折保守治疗时给予抑制HO生成的药物是有必要的。

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