Ilizarov

Ilizarov（精选7篇）

Ilizarov 篇1

成人创伤后伴发的足踝部马蹄畸形较为复杂,不仅骨折类型多变,而且软组织损伤较大,还可伴有血管神经的损伤。单凭骨折复位并不能修复足踝部的组织挛缩以及皮肤的缺损。虽然传统术式又增加了跟腱松解术以及截骨融合术来矫正患处畸形,但往往发生截骨处感染不愈合、关节部位瘢痕挛缩与僵硬以及血运不良等并发症,且患者术后复发率较高。伊利扎罗夫(Ilizarov)技术通过组织的牵拉,促进组织的修复再生,改善患者的肌肉萎缩及肌力不平衡,从而对足踝部重新塑形[1]。我科于2010年3月至2012年5月期间对17例成人创伤后足踝部马蹄畸形患者,采用Ilizarov技术对患者术后行个体化矫正,取得了满意的效果,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2010年3月至2012年5月期间就诊于我院的创伤后足踝部马蹄畸形患者17例,其中男性9例,女性8例;年龄21~43岁,平均年龄为(28.6±3.5)岁;左足10例,右足7例。创伤情况分析:12例患者胫腓骨开放性骨折,其中左侧7例,右侧5例;有4例患者发生骨筋膜室综合征,伴有小腿肌肉缺血痉挛。5例患者足踝部碾压伤,其中左侧2例,右侧2例,双侧1例,其中1例患者术前已行3次清创植皮术。患者马蹄畸形分类:马蹄内翻足畸形11例,按Dimeglio分型[2],Ⅲ型9例,Ⅳ型2例;高弓马蹄足6例,其中2例发生在第5跖骨基底部,4例发生在跟骰关节外侧。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

完善相关术前检查,并评估患者的心肺功能是否耐受手术,排除手术禁忌证。对患者的病情做详细的分析,包括血管B超检查了解血管的走行及损伤程度,拍摄患足负重的正侧位X线片,了解患者的足踝部畸形角度以及相邻骨关节的破坏情况,并记录胫跟角。根据患者的个体情况制定相应的手术方法以及制作术后Ilizarov牵伸矫形器,并邀请学科专家进行交流讨论,最终形成具有特色的个体化治疗。

1.2.2 足踝部的矫形术

患者常规消毒麻醉后,于患足的大腿根部用气囊止血带环绕,并记录止血带时间。根据患者的畸形特点选取合适的软组织松解术及截骨术。软组织松解术包括:跟腱经皮多点松解、胫骨前后肌腱转位、足母长屈及趾长屈肌腱延长等方法。截骨术要根据患足的畸形形态来决定其部位及数量,主要包括胫骨高位截骨术、距下关节“V”形截骨及跖骨基底部截骨等方法。本组马蹄内翻足畸形11例,根据Dimeglio分型,Ⅲ型9例,行跟腱经皮多点松解后延长、足母长屈肌腱延长,胫前肌外置,胫骨高位截骨术;Ⅳ型2例,行跖腱膜皮下松解、足母长屈及趾长屈肌腱延长,三关节截骨术,三关节截骨采用Ollier切口。高弓马蹄足6例,其中2例发生在第5跖骨基底部,行肌腱延长、跖筋膜经皮松解、胫前肌外置,距骨周围截骨术;4例发生在跟骰关节外侧,行跟腱皮下延长、胫骨前后肌腱转位,内侧楔骨、骰骨截骨术。

1.2.3 安装Ilizarov牵伸矫形器

安装过程应遵循Ilizarov技术的操作标准[3]。首先将术前根据患者畸形特点准备的外固定架套入患肢,将胫骨远端环用2枚2.5 mm钢针固定于踝穴上方3~4 cm处,2枚钢针夹角30°,近端环用1枚2.5 mm钢针、2枚螺纹半针固定于胫骨中上段。此时调整跟骨环位置,将踝关节中心置于两侧铰链之间,并用2枚2.5mm钢针交叉穿过跟骨固定于跟骨环,使其与足底面平行。用1枚2.5 mm钢针横行穿过第1~5跖骨远段固定于前足,并用螺纹杆连接前足与跟骨环。对于内翻较重的患者,可在第一跖骨处增加1枚螺纹半针固定。在足的内侧安装带弹簧的牵伸杆,并在外侧安装推拉杆,使前后足的半环相连。在C型臂X线机透视下确定距骨在踝穴内。操作完成后检查Ilizarov牵伸矫形器各连接处是否稳定,各个足趾末梢血运是否良好,最后用无菌敷料包扎切口及针道,棉垫包扎患足。在操作过程中要注意进针的位置,尽量避开缺损组织或瘢痕组织处。

1.2.4 术后处理

术后3 d内使患肢抬高30°,减轻牵拉引起的组织肿胀,注意观察末梢血运以及皮肤是否张力过大,若发现异常及时处理。经过几次换药后,伤口不再渗血,组织肿胀缓解时可针对患肢的畸形变化来调整矫正器的牵伸力及牵伸方向。按照Ponseti矫正顺序[4],先行矫正前足内收畸形,再矫正内翻畸形,最后矫正跖屈畸形。以上矫正通过调整足内侧的牵伸杆及外侧的推拉杆来实现。牵伸杆及推拉杆均带有弹簧,可将弹力势能转化为持续缓慢的牵张力,从而达到矫正的目的。弹簧上的螺母每转一圈移动1mm,调节的速度控制在每日1~2 mm,分4个时间段进行,每次调整小于等于0.5 mm。在调整过程中要定期行足踝正侧位X线片检查,以确保踝关节中心置于两侧铰链之间,使踝关节有一定的关节间隙。在调整期间应鼓励患者适度负重行走,并可以逐步增加负重力量。待患者的足踝部畸形基本矫正后,保持牵伸螺母维持矫正位4~6周后可将Ilizarov牵伸矫形器更换为充气式踝足支具,患者在康复医师的指导下佩带充气式踝足支具行功能康复锻炼。

2 结果

17例患者均获随访,时间7~36个月,平均18个月。牵伸时间12~27周,平均15.4周。患者马蹄畸形基本矫正,可正常及负重行走。踝关节活动度得到改善,平均较术前增加12.4°。术后随访仅有1例患者轻度复发,畸形10°;2例发生针道感染,经处理后感染得到控制;无血管神经损伤及截骨不愈合等严重并发症发生。于患者末次随访时根据国际马蹄足畸形研究学组(international congenital clubfoot study group,ICFSG)评分标准为患者患足评分[5],优4例,良11例,可2例。

典型病例为一25岁女性患者,因车祸导致双小腿严重碾压伤,右侧小腿因软组织大部分缺失及反复感染已行膝下截肢术,左足后遗足踝部马蹄畸形,行肌腱延长、距下关节、内侧楔骨、骰骨截骨术,术后安装Ilizarov牵伸矫形器进行调整。手术前后影像学资料见图1~7。

图1术前外观像示患者小腿肌群破坏较为严重,较多瘢痕组织形成,马蹄内翻足畸形Ⅳ型

图2术前患足负重的正侧位X线片示右踝关节间隙消失,骨性融合,左足严重跖屈僵硬畸形

图3术后3d左足正、侧位X线片示左足距下关节、内侧楔骨、骰骨截骨术后表现

图4术后4个月左足正、侧位X线片示内翻畸形基本矫正

图5术后4个月正、侧面外观像示左足马蹄内翻畸形基本矫正,皮肤无破损处,瘢痕组织减少

图6术后6个月正、侧面外观像示左足恢复正常形态,可正常及负重行走

3 讨论

成人创伤后足踝部马蹄畸形往往伴发着软组织的较大损伤及皮肤瘢痕的形成,因缺失主要的防御屏障,骨与关节有时会暴露于外环境中而发生反复感染,给疾病的诊治带来了极大的困扰[6]。传统手术通过对软组织的松解以及不同部位的截骨术来恢复患者的正常解剖结构,但一次手术往往只能解决部分畸形,并且术中对血管、神经有一定的损伤而造成术后并发症的出现。截骨及骨关节融合术易造成关节僵硬[7]。而Ilizarov牵伸矫形器应用牵张成骨的理论,在适度的牵伸过程中使足踝诸骨的畸形得到矫正,改变了肢体的长度,从而完成对足踝部马蹄畸形的矫正[8]。其矫正方法主要是根据患者的畸形改变角度及个人耐受力来调节矫正器上的弹簧杆来实现的。通过弹性势能转变成的牵引力可改变患者的成角畸形、短缩畸形,并且其是一个三维立体调整架构,可以使患者各个方向的畸形得到改善[9]。

图7术后6个月正、侧位X线片示马蹄畸形基本矫正,踝关节恢复正常的关节面

在本组病例中,17例患者马蹄畸形基本矫正,踝关节活动度得到改善,可正常及负重行走,无血管神经损伤及截骨不愈合等严重并发症发生。ICFSG评分结果,优4例,良11例,可2例。但本研究中出现了2例针道感染,经处理后感染都得到了有效的控制。因此,术后不仅要不断调整矫形器,还要密切观察针道口附近皮肤颜色是否苍白,张力是否过大。要做好患者术后的护理指导,预防针道感染的发生[10]。

笔者认为在行Ilizarov外固定架矫正时应注意以下几点:a)要根据患者的畸形特点制定个体化手术方案及Ilizarov外固定架;b)在后足半环与胫骨远端环之间安装1根撑开杆,防止踝关节前脱位的发生;c)要注意定期行患足负重X线检查确保踝关节有一定的间隙;d)牵伸过程中要密切观察患者的末梢血运循环,并可以定期松开弹簧,鼓励患者做主动的踝关节运动;e)拆除外固定架后应严格按照医嘱佩戴支具,佩戴支具是预防复发的有效手段。

Ilizarov技术在成人创伤后足踝部马蹄畸形矫治中取得了满意的疗效,可对患者畸形进行三维立体调整,患者畸形矫正满意,关节运动功能恢复较好。实现了患者的个体化治疗,改善患者的预后,值得临床推广。

摘要：目的 探讨Ilizarov技术在成人创伤后足踝部马蹄畸形矫治中的应用。方法 选取自2010年3月至2012年5月期间就诊于我院的创伤后足踝部马蹄畸形患者17例,男9例,女8例;年龄21~43岁,平均年龄(28.6±3.5)岁。通过分析患者的致伤原因以及畸形特点,选取适当的软组织松解及有限截骨术,并在术后辅以个体化的Ilizarov矫形器。根据患者康复情况不断调节残余畸形。结果 17例患者均获随访,时间7~36个月,平均18个月。患者马蹄畸形基本矫正,可正常及负重行走,踝关节活动度得到改善。术后随访仅有1例患者轻度复发,畸形10°;2例发生针道感染,经处理后感染得到控制;无血管神经损伤及截骨不愈合等严重并发症发生。患者末次随访时根据国际马蹄足畸形研究学组(international congenital clubfoot study group,ICFSG)评分标准为患者患足评分,优足4例,良足11例,可足2例。结论 Ilizarov技术在成人创伤后足踝部马蹄畸形矫治中矫正效果较好,术后复发情况较少,值得临床推广。

关键词：足踝部马蹄畸形,Ilizarov技术,成人创伤

参考文献

[1]陈建文,秦泗河.Ilizarov技术矫治马蹄足畸形的临床应用进展[J].中国矫形外科杂志,2010,18(1):53-57.

[2]Lee DY,Choi IH,Yoo WJ,et al.Application of the Ilizarov technique to the correction of neurologic equinocavovarus foot deformity[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):860-867.

[3]夏和桃,李刚.现代骨外固定概念的生物学基础及应用原则[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(10):964-968.

[4]秦泗河,郭保逢,任龙喜.有限矫形手术与Ilizarov技术治疗青少年先天性马蹄内翻足[J].中国修复重建外科杂志,2012,1(1):31-35.

[5]王明千,杨择晋,马长生,等.Ilizarov技术治疗外伤后肘关节屈伸障碍合并骨化性肌炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(1):75-76.

[6]张结合,黄学应.应用Ilizarov技术治疗胫骨感染性骨缺损并足下垂[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(12):1093-1094.

[7]景孟军,蔡水奇,严利民.加压空心钉式外固定架治疗股骨粗隆间骨折的生物力学分析[J].医学研究杂志,2013,42(2):166-169.

[8]Moroney PJ,Noel J,Fogarty EE,et al.A single center prospective evaluation of the Ponseti method in nonidiopathic congenital talipes equinovarus[J].J Pediatr Orthop,2012,32(6):636-640.

[9]朱金银,李宝宏,孟祖志,等.128例手术治疗小儿先天性马蹄内翻足的临床效果观察[J].实用临床医药杂志,2012,16(9):118-122.

[10]韦静,陈宝元,薛晓东,等.生肌象皮膏与无象皮处方生肌膏的体外抗炎及免疫调节作用[J].中国组织工程研究,2012,16(7):1290-1294.

Ilizarov 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年1月—2008年12月我院共实施该手术14例, 男8例, 女6例;年龄8岁～16岁, 平均13岁;膝外翻13例, 膝内翻1例;单纯胫骨矫形11例, 胫骨、股骨均矫形3例;住院43 d～102 d, 平均65 d。

1.2 手术方法

Ilizarov支架由不同直径的环形配件、直径0.8 mm～1.2 mm的克氏针、固定螺栓 (中央孔和偏心孔两种) 、螺纹杆组成。根据X片测量结果, 在胫骨远端或股骨远端截骨, 同时截断腓骨。依据术前设计, 选择3个或4个合适直径的环形配件, 由医生在C臂X光机透视下, 在合适的平面安装, 以克氏针和螺杆固定。用3根直径6 mm的螺纹杆将环形配件贯通固定[1]。

2 术后护理

2.1 护理配合

截骨术后第9天开始进行矫形。以每天1 mm的速度延长为宜, 分4次, 即每次1/4圈的速度延长。牵开侧达到预计的长度, 或畸形矫正后停止。每周拍X线片复查。矫形的角度, 即牵开侧需延长的长度, 通过测量肢体和X线片测量来确定。在牵开矫形过程中, 辅以理疗, 并指导主动、被动屈伸膝、踝关节, 可以减轻疼痛, 预防关节挛缩。延长侧超过4 cm后, 可让病人每周休息1 d或2 d。如疼痛明显应停止牵拉1周[2]。

2.2 外固定架的管理

Ilizarov支架结构复杂, 操作要求精细。应注意观察有无松动, 向病人说明不应随意扭动调整。需严格按照医嘱确定的时间、方法对支架进行延长。保持固定针周围的清洁可以有效防止感染。术后2 d内针眼处有渗血, 更换敷料即可。术后最初几天对于建立健康的针道非常重要, 应用无菌敷料包扎, 直至固定针周围干燥有纤维包裹, 并保持针眼周围干燥。开始矫形延长肢体后钢针有可能切割皮肤, 但由于每日延长的范围有限, 一般不会有太大影响。可以指导督促病人行下肢肌肉收缩运动, 透过肌肉挤压使渗出物排出, 防止感染。具体方法:仰卧位, 用力背屈跖屈踝关节, 使肌肉收缩10 s, 放松10 s, 每次10 min, 每天3次或4次。要求关节活动度>5°。

2.3 并发症观察及护理

神经损坏:筋膜条压迫腓总神经、快速延长或过度牵拉[3]均可造成神经暂时性或永久性的麻痹。当病人出现下肢感觉异常, 持续性的烧灼痛, 甚至足下垂时应立即停止矫形延长。检查是肢体过度肿胀致筋膜压迫神经还是牵拉过度, 及时通知医生进行相应处理。血液循环障碍:血液循环的好坏直接关系手术的成败、骨与软组织的成活愈合。血管危象的原因, 早期可能是骨筋膜室综合征;晚期可能是钢针腐蚀血管或深静脉栓塞。术后应密切观察足趾末端的血流变化, 观察局部皮肤色泽、感觉、温度。如出现局部皮肤温度异常、色泽发白、发青、足背动脉搏动减弱甚至消失、末梢循环差、甲床青紫等现象, 应立即停止延长矫形, 抬高患肢, 及时通知医生, 待血液循环恢复后继续矫形。

2.4 疼痛观察和护理

肢体矫形过程中出现的疼痛, 主要是因为牵拉、软组织受压引起。出现疼痛应立即停止矫形, 分析原因, 缓解被动牵拉导致的局部软组织的压迫。同时应观察记录皮肤色泽、温度的改变。本组有2例皮肤温度下降、颜色苍白是由于牵拉过度, 血管张力过大, 血流受阻, 局部组织缺血引起的疼痛, 立即给予反向矫形, 休息1 d后再继续矫形, 未再发生疼痛。由于神经组织对缺血最敏感, 感觉纤维出现症状最早, 早期出现肢体持续烧灼痛, 并向远端放射, 进行性加重, 晚期神经变性坏死, 疼痛消失并非病情缓解。因此, 应严密观察病情变化, 必要时测试神经功能, 防止发生不可逆变化, 造成医疗事故。

3 小结

Ilizarov支架截骨矫形治疗膝关节周围畸形的护理有特殊性。护理应针对其特点, 做好患肢的术后护理, 循序渐进, 严密观察术后血管、神经、外固定架针道、末梢循环的情况。早期发现问题, 果断处理。医护积极配合, 最大限度恢复病人的外观和功能。

摘要：总结了14例膝关节畸形病人应用Ilizarov支架截骨矫形手术的术后护理和观察重点, 即术后严密观察外固定架针道、末梢循环、足背动脉搏动、肢体感觉运动功能的变化, 早期发现异常及时处理, 认真执行矫形、延长计划;根据手术情况合理指导病人术后功能锻炼, 有效减少和预防并发症的发生, 促进患肢外观和功能最大限度恢复。

关键词：Ilizarov支架,膝关节,畸形,护理

参考文献

[1]潘少川, 杨建平.实用小儿骨科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:150-163.

[2]彭贵凌, 王素珍, 魏波晏, 等.Orthofix重建外固定架治疗骨缺损的护理[J].中国实用护理杂志, 2007, 23 (2) :16-17.

Ilizarov 篇3

1 资料和方法

1.1 一般资料

本文中，随机选取2008年3月-2013年1月到我院治疗胫骨缺损合并马蹄足畸形患者40例，所有患者经X线片检查，确定患者的肢体长度、骨缺损程度及足踝部的畸形情况。年龄14～45岁，平均年龄为（29.6±1.5）岁，其中男29例，女11例；患者均为单侧肢体，其中左侧23例，右侧17例；胫骨缺损部位：中上段16例，中段5例，中下段19例；患者骨缺损长度1.6～14.5cm，平均缺损长度（6.7±1.2)cm，马蹄足畸形度范围19°～45°，平均为（33.5±1.7）°，3例患者同时伴随有骨髓炎。本文中所有患者的性别、年龄、受伤程度等数据资料，差异不显著，可以纳入使用。1.2治疗方法本文中对患者采取的是Ilizarov牵拉成骨技术进行治疗，需要使用的是特殊的外固定支架，其基本构型为：小腿部截骨端近段骨段是由1个“C”形环和1个全环进行固定，远端骨段采取两个全环进行固定，然后用4根螺杆对固定环进行上下固定，对于段截骨或上、下双段截骨增加1～2个全环。对于患者的足部采用“u”形半环加“C”形环固定，将2个铰链关节安放在在踝关节两侧，用全环将螺杆和远端踝上连接，并在足部前后侧加弹性滑竿。在治疗时保持患者仰卧位，然后行蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，将已经组装好的外固定支架对患者骨缺损及足部畸形处进行安装固定，安放时要求固定环离患者皮肤距离为2～3cm。对于不存在感染的患者，对其骨缺损的一侧或者两侧行截骨，跟腱实施不同平面的皮下松解，最后进行穿针安装。对于3例伴有骨髓炎患者，需要提前对创伤面进行清创、消炎及截除感染骨段处理，并对胫骨结节下进行截骨，将皮下组织进行剥离，用微创截骨器行电钻打孔处理，使其呈锯齿状，成为活动骨。在治疗中，依据Ilizarov技术牵拉成骨与牵拉矫正马蹄足畸形的穿针固定要求，首先在患者的小腿部安置相应的外固定支架，然后用穿针对患者的骨缺损的上下端、截骨后的游离活动骨和足踝部的安全区域进行固定，用螺纹半针对非安全区进行固定。所有进行固定的患者需要满足：初期固定要相对稳定且术后的外固定支架可以进行调整，而且患者进行负重训练不受影响。手术结束后，对伴有骨髓炎的患者用敏感抗生素进行治疗。术后3d要求患者进行膝、踝关节的功能康复训练，术后1周进行骨段搬运训练，并调整足踝部外固定支架矫正足部畸形，3～4次完成，使踝关节处于0°或过伸10°左右，矫正3周后将外部支架拆除。当患者X线检查愈合情况良好时，可以放松外支架固定处，患肢进行3～5周的功能康复训练后全部拆除外固定支架。

1.3 评价指标

本文中，治疗结束后对所有治疗的患者进行X线片检查，然后按照Paley的骨不连治疗骨性结果评价标准进行评定，并且同时采取美国足踝外科协会踝-后足功能评分评定疗效，总分100分，其中疼痛为40分，功能为50分，力线10分[2]。

2 结果

本文中，治疗结束后对所有患者进行6个月的随访，患者经X线片检查其骨端愈合良好，下肢力线正常，双侧肢体差异小于2cm，骨搬运延长时间2～7个月，平均（4.5±1.2）个月，外固定支架时间为6～18个月，平均（11.2±1.1）个月。最后一次随访时，按照Paley的骨不连治疗骨性结果评价标准进行评定，患者优21例，良8例，优良率72.5%；马蹄足畸形矫正28例，矫正率70.0%;AOFAS踝与后足评分为82～93分，平均（85.6±1.8）分。患者治疗结束后出现并发症7例，并针对性成功治疗。

3 讨论

马蹄足畸形患者在临床中会表现出踝关节的马蹄、后足和中足的畸形、中足的高弓、前足的内收及仰趾等，部分患者还会伴有腿部的畸形、肌肉瘫痪、胫骨缺损及神经麻痹等症状，目前对其较为有效和安全的治疗是Ilizarov技术治疗，这种治疗的目的是获得一个外形正常的无疼痛的足，而Ilizarov技术是通过机械牵引产生的力来刺激肌肉、关节囊及神经血管组织的再生，使关节进行重新排列，矫正足部畸形，Ilizarov技术的治疗需要以时间为变量，并且这种技术的使用可以避免许多并发症的出现，减轻患者的痛苦，但是在马蹄足畸形患者中，通常还会伴随胫骨缺损等，部分患者还患有骨髓炎，因此在治疗中，还需要对患者的胫骨缺损面进行治疗，对患者伴随的骨髓炎进行治疗。在本文中，笔者为探讨Ilizarov技术同期治疗胫骨缺损合并马蹄足畸形的效果，随机选取到我院治疗胫骨缺损合并马蹄足畸形患者40例，对其资料进行回顾性分析，本文中所有患者均采取Ilizarov牵拉成骨技术治疗，治疗结束后随访6个月，结果发现骨端愈合良好，下肢力线正常，双侧肢体差异小于2cm，骨搬运延长时间2～7个月，平均（4.5±1.2）个月，外固定支架时间为6～18个月，平均（11.2±1.1）个月，按照Paley的骨不连治疗骨性结果评价标准进行评定，患者优21例，良8例，优良率72.5%；马蹄足畸形矫正28例，矫正率70.0%;AOFAS踝与后足评分为82～93分，平均（85.6±1.8）分。说明患者经过治疗后功能恢复良好，表明对胫骨缺损合并马蹄足畸形采取Ilizarov牵拉成骨技术治疗，治疗效果良好，适合在临床中推广使用。

摘要：目的:探讨Ilizarov技术同期治疗胫骨缺损合并马蹄足畸形的疗效。方法:随机选取到我院治疗胫骨缺损合并马蹄足畸形患者40例进行回顾性分析,分析中所有患者均采取Ilizarov牵拉成骨技术治疗,治疗结束后随访6个月,观察其治疗效果。结果:治疗结束后,患者经X线片检查其骨端愈合良好,下肢力线正常,双侧肢体差异小于2cm,骨搬运延长时间27个月,平均(4.5±1.2)个月,外固定支架时间为618个月,平均(11.2±1.1)个月。按照Paley评价标准进行评定,患者优21例,良8例,优良率72.5%;马蹄足畸形矫正28例,矫正率70.0%;AOFAS踝与后足评分为8293分,平均(85.6±1.8)分,表明患者功能恢复良好。结论:在治疗胫骨缺损合并马蹄足畸形患者时,采取Ilizarov技术同期治疗,包括外固定支架固定、对骨髓炎及并发症的治疗,其效果良好,适合在临床中使用。

关键词：Ilizarov技术,马蹄足畸形,胫骨

参考文献

[1]陈建文,秦泗河.Ilizarov技术矫治马蹄足畸形的临床应用进展[J].中国矫形外科杂志,2010,18(1):53-57.

Ilizarov 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共8例, 男性6例, 女性2例, 年龄12~52岁, 平均年龄31岁。慢性骨髓炎2例, 重度胫腓骨粉碎性骨折3例, 脊髓灰质炎后遗症2例, 骨肿瘤骨段切除1例。全部为单侧下肢骨延长。

1.2 方法

根据不同的病因采取不同的手术方法。骨不愈合合并感染者及肢体短缩畸形行内固定物摘除, 断端病理骨段切除;单纯肢体短缩畸形行干骺端截骨肢体延长, 同时矫正畸形。Ilizarov延长术是多平面细钢针贯穿肢体再连接环行外固定器, 并用3~4个螺丝杠组成三维立体结构的外固定器。在胫骨近端与骨纵轴垂直穿2根直径2mm的钢针, 且两钢针垂直, 并在胫骨远端以同样要求穿2根钢针, 经近端以远离1.5cm处骨膜下截断近端胫骨, 且在截断后的远端胫骨的远端横行穿一根直径2mm的钢针, 安装改良伊利扎诺夫架。术后1周左右肿胀减轻后, 延长1 mm/d, 分4~6次完成。

1.3 结果

骨延长长度为3.8~10.2cm, 平均5.8cm, 愈合指数28~47d/cm, 平均30.6d/cm。全部达到骨性愈合, 功能恢复良好, 无神经血管损伤, 无感染, 无轴向偏移, 无骨延迟愈合或不愈合, 无过度延长的发生。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 信息支持解除患者疾病不确定感

疾病不确定感是指缺乏确定与疾病有关事物的能力。它主要来源于以下4个方面:不明确疾病的诊断;复杂的治疗与护理;缺乏与疾病诊断和严重程度有关的信息;不可预测的疾病预后。骨延长患者缺乏治疗相关知识的了解, 根深蒂固的意识使他们对骨延长持怀疑态度, 对该手术难以信服, 更不能预测手术后的效果和未来的生活, 疾病不确定感严重存在。这就要求医护人员提供让患者信服的手术信息, 如简要介绍Ilizarov的牵张—应力法则、手术的理论依据、手术过程、同类疾病同种手术患者的恢复状况, 必要时安排他们见面, 有效降低或解除患者的疾病不确定感, 以最佳心态积极安心配合手术治疗。

2.1.2 一般护理

术前3d训练床上生活能力, 如床上排便、进食、洗脸、刷牙等, 以便更好地适应术后体位舒适度的改变。并教会患者进行患肢功能锻炼, 注意观察患肢的血运、感觉、颜色、搏动、皮肤温度, 做好记录以便与术后进行比较。

2.1.3 术前准备

术前2d清洁手术区皮肤, 用肥皂水彻底刷洗, 用2%碘酊消毒, 用50%~70%酒精脱碘1次, 并用无菌巾包扎。术日剃除手术区毛发, 避免刮伤皮肤, 再次刷洗消毒1次, 无菌巾包扎。术前禁食8h, 禁饮4h, 常规术前30 min应用术前药物, 及时送患者去手术室。注意保持床铺清洁、平整, 备好棉垫以备术后抬高患肢。

2.2 术后护理

2.2.1 抬高患肢, 减轻肿胀

术后用备好的棉垫抬高患肢30°, 以利静脉回流, 减轻肿胀。术后3~5d肿胀明显, 以后逐渐减轻。协助患者更换卧位, 减轻术后不适感, 按摩受压部位皮肤, 预防骨压疮。密切观察患肢末端血运、感觉、搏动、皮肤温度, 并与术前进行比较, 注意有无神经、血管、肌肉损伤的发生。保持病室安静, 保证患者休息, 以利机体的修复。

2.2.2 定期延长, 循序渐进

术后1周即可进行肢体延长, 1mm/d, 分2次完成。延长时一定要操作准确, 每天进行, 防止遗漏, 并定期拍片, 以了解延长的长度、轴向, 有无旋转、成角、畸形等并发症的发生。注意检查伊式架有无松动, 螺丝帽有无脱落, 钢针张力是否降低。Ilizarov术后的疼痛与标准截骨后的疼痛程度相似, 有的患者疼痛在外固定的全过程中始终存在, 要鼓励患者克服困难, 增强毅力, 持之以恒, 同时预防患者急于求成的心理, 以科学的方法渐序延长, 以取得最佳效果。在骨延长后期由于牵引部位的软组织、神经、肌肉、血管的张力不断增加, 患者会更加疼痛不适, 可进行变速延长, 每天增加延长的频率, 但不增加延长的幅度, 减轻神经、肌肉、血管的损伤, 降低延长所致的并发症。

2.2.3 保持清洁, 预防感染

保持针孔清洁、干燥, 注意观察针孔有无红肿、有无分泌物, 必要时行75%酒精2次/d滴注针孔, 并测量体温, 予以换药, 应用抗生素, 同时继续进行骨延长。在牵引力的作用下, 骨组织活跃再生, 成骨能力加强, 肢体的血供分布增多, 加强了局部的抗感染能力, 感染不会向骨的延长间隙扩散。

2.2.4 功能锻炼, 持之以恒

延长失败及并发症与牵引长度成比例, 并发症的数量也与术前病情严重性有关, 与固定架的类型无关。关节半脱位和挛缩是最严重的2种并发症。术后专人指导患者的训练, 术后1周内在床上练习股四头肌收缩, 直腿抬高训练, 进行膝踝关节主、被动结合锻炼。l周后扶床活动, 10~20min/次, 3~4次/d, 以后增加到30~40min/次, 4~6次/d, 循序渐进。术后2周患肢部分负重行走, 逐渐过度到患肢完全负重。患肢完全负重行走有利于延长骨的塑造和矿化。运动是骨科疾病顺利愈合的前提, 早期有效的功能锻炼可预防肌肉萎缩、关节僵直等并发症的发生。

2.2.5 促进康复, 石膏固定

Ilizarov 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年12月-2012年12月我科对15例儿童尺骨骨干续连症使用lizarov外固定架治疗, 男10例, 女5例;左侧9例, 右侧6例;年龄6岁~14岁, 平均年龄12.5岁;均有不同程度的肢体活动受限, 既往体健, 均无手术史, 无血管、神经压迫症状;均使用Ilizarov外固定架进行尺骨延长治疗。

1.2 手术方法

病人取仰卧位, 气管插管全麻, 患肢消毒、铺巾, 驱血、上止血带。根据尺骨肿瘤的位置以瘤体为中心, 取尺骨后外侧入路, 暴露尺骨远端骨软骨瘤, 自肿瘤的基底部使用骨刀将骨软骨瘤完整切除, 送病理检查。之后根据前臂大小预装三环外固定架, 在C形臂的透视下于截骨预计截骨近端固定两环计划, 远端固定一环, 在预计截骨处做一长3 cm~4 cm的皮肤切口, 暴露尺骨, 予以截断并延长0.2 cm~0.5 cm。切口冲洗后可吸收线逐层缝合切口, 伤口敷料包扎。术中监测正中神经及尺神经电生理情况。

1.3 结果

病人术后均未发生针道感染、血管神经损伤、截骨延长段延迟愈合或者不愈合等并发症, 经术后功能锻炼, 关节活动功能均达到预期目标, 患儿外固定架延长均按计划进行, 均达到预期延长目标。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于本病在临床中比较少见, 大部分患儿和家属对疾病认知不够, 会对该病产生恐惧心理;并且该病引起的前臂畸形较为复杂, 外观畸形较为明显, 极大的影响患儿的日常生活。部分学龄期儿童由于该病引起的前臂畸形会导致写字障碍, 患儿会产生自卑、自责、焦虑等负面心理。由于患儿和家属对手术方式不熟悉, 会对手术产生畏惧和焦虑心理。针对患儿和家属的的心理问题, 护士系统的根据患儿心理问题进行术前评估, 并利用图片、文字详细的向患儿和家属系统的介绍关于该病的理论知识, 并大体介绍该病的手术方法, 解释该手术方法的创伤小、康复快等优点, 并积极介绍该病在我科的治愈情况, 消除患儿及家属的负面心理, 配合手术治疗。

2.1.2 术前功能锻炼

指导患儿进行术前肘关节、腕关节、掌指关节和指间关节的功能锻炼方法, 为术后功能锻炼做准备。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理

患儿术后去枕平卧, 并禁食、禁饮6 h, 抬高患肢, 以利于患肢血液循环, 消除肿胀, 并嘱托家属注意观察患肢的末梢血运情况, 若患肢末梢血运较差, 出现末梢皮肤发绀、手指活动时疼痛剧烈, 桡动脉搏动减弱等情况, 表示患肢肿胀严重, 血液循环障碍, 应及时告知医生进行相关处理。

2.2.2 疼痛护理

由于该手术方法穿针点较多, 在全身麻醉药效消失后患儿会感到患肢疼痛, 一般术后24h内疼痛剧烈, 此时护士可以通过转移注意力的方法, 如嘱托患儿家属与患儿讲故事、唱歌等方式, 以此减轻病人的疼痛。同时护士应给予患儿心理鼓励, 并告知患儿疼痛会逐渐减缓, 帮助患儿度过疼痛阶段。若患儿疼痛较重不能耐受, 应告知医生, 予以止痛药物处理。

2.2.3 针道护理

由于该外固定是多平面多针固定, 针道感染的发生率较高, 而针道感染会引起伤口感染, 严重者会引发骨髓炎的发生[5]。因此护士对此应重视。在术后保持伤口辅料干洁, 若出现辅料渗血、渗液时应及时通知医生予以换药。护士应每日3次使用0.5%碘伏进行针道及周围皮肤的清洁, 同时应密切观察针道有无红肿、渗液, 若出现针道红肿、渗液, 及时通知医生予以换药, 并酌情使用抗生素。在本组病例中未发现针道感染的发生。

2.2.4 外固定延长指导

患肢外固定架延长一般于术后7 d开始, 每天延长1 mm, 分4次进行, 在进行延长前需在螺母和丝杆上进行标记, 方便进行延长计数和延长长度的测量。延长期间注意观察患儿肢体肿胀情况, 手指活动及感觉情况, 若患儿出现肢体肿胀、手指麻木或者疼痛不能耐受, 应停止延长2 d~3 d, 患儿适应后再行延长。

2.2.5 术后功能锻炼

在术后开始延长时, 应同时进行功能锻炼, 主要进行肘关节、腕关节、掌指关节和指间关节的功能锻炼。由于外固定架较重, 在进行功能锻炼时, 护士应用两手分别托于患肢手指和外固定架中部, 辅助患儿进行肘腕关节屈伸活动, 每次做10次~20次, 每天3次。在活动肘腕关节后, 护士两手固定在患儿腕关节及上臂, 肘部屈曲90°, 辅助患儿进行前臂旋转活动, 每次做15次~25次, 每天3次。同时鼓励患儿进行掌指关节、指间关节的屈伸活动。

2.2.6 出院指导

在患儿出院时应告知患儿及家属继续进行功能锻炼, 并予以配备消毒药水进行每日针道消毒, 指导患儿家属定期带患儿进行门诊随访, 以了解延长进度, 带达到预期延长目标后, 并且截骨段骨性愈合后, 可以拆除外固定架。

3 小结

本组使用Ilizarov外固定架治疗儿童尺骨骨干续连症的病人, 均做到术前心理疏导、减轻心理负担, 未延误手术进程。术后均做到针道护理, 未发生针道感染, 减少并发症的发生几率。同时指导患儿积极配合功能锻炼, 使患肢功能活动达到预期的效果。在出院时对患儿及家属进行护理指导, 并嘱托其定期复查, 可以积极观察疗效, 促进患儿早期康复。

参考文献

[1]Voutsinas S, Wynne-Davies R.The infrequency of malignant disease in diaphyseal aclasis and neurofibromatosis[J].Journal of Medical Genetics, 1983, 20 (5) :345-349.

[2]Bovée JV.Multiple osteochondromas[J].Orphanet J Rare Dis, 2008, 3 (3) :33-34.

[3]Darilek S, Wicklund C, Novy D, et al.Hereditary multiple exostosis and pain[J].Journal of Pediatric Orthopaedics, 2005, 25 (3) :369-376.

[4]秦泗河.Ilizarov技术与骨科自然重建理念[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (8) :595.

Ilizarov 篇6

1 资料与方法

1. 1 一般资料

2010年8月至2014年1月,采用关节镜技术结合Ilizarov踝关节牵伸术治疗晚期创伤性踝关节炎共12例,其中男5例,女7例,年龄49 ~ 73岁,平均64岁。12例患者均诉有多次踝关节扭伤病史,伤后X线均未发现踝关节有明显骨质破坏。所有患者术前均接受至少半年的保守治疗且临床症状无明显改善,均为单侧踝关节手术。左侧5例,右侧7例。创伤性踝关节炎分期均为3期。术前疼痛视觉模拟评分平均( 8. 5 ±1. 1) 分,美国骨科足踝外科协会( AOFAS) 踝关节功能评分[2]33 ~ 48分,平均( 40. 5 ± 4. 3) 分。

1. 2 手术方法

1. 2. 1麻醉方法本组12例患者中8例采用腰硬联合麻醉,4例采用全身麻醉,手术时间平均为2 h,手术过程顺利。

1. 2. 2手术体位常规选择平卧位,于患肢大腿根部绑气囊止血带,压力保持350 mm Hg,止血带使用时间满60 min后放松止血带10 min后再驱血充气后继续使用。常规碘酒及酒精消毒术野皮肤,铺无菌单。

1. 2. 3手术步骤取患侧踝关节前内、前外入路[3],各长约0. 5 cm,使用刨刀行关节清理术,清除增生的滑膜、取出关节游离体。若有局部踝关节撞击表现,则使用骨磨钻去除局部骨赘。镜下见软骨缺损部位 < 2 cm行微骨折术,并且使用大量生理盐水冲洗关节腔,松止血带见行微骨折术区域出血活跃。缝合伤口后使用外固定架放置合适位置,外固定支架活动铰链中心正对踝关节活动中心,近端予两枚双皮质克氏针、1枚单皮质外固定钢钉胫骨固定,远端1枚克氏针跟骨固定,1枚克氏针距骨颈固定,1枚克氏针经第1、2、3跖骨固定,见钢针固定部位皮肤张力良好,踝关节活动满意,C臂机透视下见患肢力线正常。

1. 2. 4术后处理术后48 h内常规使用静脉滴注抗生素预防感染。术后指导患者在床上行股四头肌静力收缩和直腿抬高锻炼。每日早晚各使用酒精滴针眼预防感染。1周后开始调节外固定支架逐渐牵伸开踝关节腔,每天牵开0. 5 mm,分数次进行牵伸,即每4 ~ 6 h调节1次,直至X线下踝关节间隙牵开至5 mm,由于个别患者牵伸后有疼痛感,故一般1周内使踝关节牵伸至5 mm。1周后拆除正后方金属杆,使踝关节可以屈伸活动,嘱患者开始下地负重行走。叮嘱患者每月复查,及时调整支架。3个月后拆除外固定支架。

1. 3 统计学处理

采用SPSS 18. 0统计学软件处理数据,计量资料采用t检验,计数资料采用 χ2检验,以P < 0. 05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者术后随访6 ~ 24个月,平均6个月。所有患者手术过程顺利,未伤及相关神经、肌腱以及血管。术后10 d拆线,伤口均愈合良好。术后6个月疼痛视觉模拟评分平均为( 2. 5 ± 1. 4) 分,与术前( 8. 5 ± 1. 1) 分比较差异有统学意义( t = 21. 154,P < 0. 001) ; 术后6个月AOFAS评分( 78. 6 ± 6. 3) 分,较术前的( 40. 5 ±4. 3) 分有显著提高( t = 17. 337,P < 0. 001) 。

3 讨论

现在创伤性踝关节炎在临床上极为常见,其病理变化主要表现为关节软骨退行性变至软骨增生、骨化、赘生物形成,继而损害踝关节面破坏踝关节稳定性,导致患肢疼痛明显伴活动障碍,严重影响患者的生活质量[4]。早期创伤性踝关节炎一般采取保守治疗、踝关节镜下清理术等治疗方法可以取得较好的临床效果,而晚期的创伤性踝关节炎现在还没有较好的治疗方法,现在世界上常用方法主要有: 关节镜下踝关节清理术、踝关节融合术、踝关节置换术[5]和Ilizarov踝关节牵伸术等。

自从1981年Johnson首次使用关节镜进行踝关节探查术,现在踝关节镜技术已经得到了巨大的发展并且日趋成熟[6],现在使用关节镜行踝关节清理术已经成为一种常规术式[7,8]。李众利等[9]使用踝关节镜治疗52例创伤性踝关节炎患者,发现其能缓解患肢症状但不能完全改善。关节镜下踝关节清理术具有创伤小、恢复快的特点,对早、中期的创伤性踝关节炎效果确切; 但其对晚期的创伤性踝关节炎只能延缓其进展,不能彻底解决患者的症状。

踝关节融合术效果肯定,曾经一度是临床上治疗晚期创伤性踝关节炎的金标准[10],因为融合后可使得踝关节持久稳定并且解决患者的疼痛感。虽然踝关节融合术减轻了患者的疼痛但牺牲了踝关节的功能,并且文献报道有5% ~ 37% 的不愈合率[11]。相比较下踝关节置换术能较好地保留踝关节的活动度,但其费用较高并且有着假体松动、脱位、感染、踝关节稳定性差等缺点[12],限制了该技术的应用。

20世纪四五十年代Ilizarov提出了牵拉成骨的“张力-应力法则( law of tension stress,LTS) ”,其跨时代地指出: 控制好牵拉的张力-应力即可以刺激骨与软组织的再生[13]。van Valburg等[14]于1995年发现Ilizarov技术能很好地延缓创伤性踝关节炎的进展。Eylon等[15]将Ilizarov环形外固定器应用于17例创伤性踝关节炎的患者,牵伸其踝关节并且取得了令人满意的疗效。

Ilizarov 篇7

患者女性, 18 岁, 主因“车祸致髋部及双下肢疼痛、肿胀、活动受限5 h余”, 于2009年8月30日入院。患者于入院前5 h被货车撞倒致髋部及双下肢疼痛、肿胀、活动受限, 送至我院急诊就诊, X线片示:骨盆骨折、右股骨髁上骨折、左内踝骨折。为进一步治疗, 急诊收入院。入院诊断为:a) 骨盆多发骨折;b) 右股骨髁上骨折;c) 左内踝骨折;d) 双下肢大面积皮肤软组织严重碾挫伤;e) 右侧腓总神经损伤;f) 腹部皮肤挫裂伤;g) 失血性休克。患者入院后积极抢救, 并急诊行双下肢清创缝合+骨盆外固定架固定术+右股骨髁上骨折复位内固定+右胫骨结节骨牵引术, 术后生命体征不稳定, 入ICU治疗至患者生命体征平稳, 转回骨科病房后因双下肢碾挫伤创区皮肤大面积坏死合并感染转入烧伤整形外科。待创面肉芽组织生长良好后, 于2009年11月13日在全麻下行双下肢植皮术, 术后患者创面逐渐愈合, 转回骨科继续治疗。患者双下肢植皮创面大部分成活, 散在小创面有渗出, 左下肢屈伸活动可, 左足趾活动感觉及末梢血运无异常。右下肢关节活动受限, 右膝可屈曲约20°, 伸直差10°, 右踝以远深、浅感觉均减退, 右踝可轻度内、外翻, 跖屈背伸明显受限。考虑腓总神经挫伤, 予以神经营养治疗, 并予以创面局部理疗以及促进骨折愈合等, 术后5个月复查CR示:右股骨髁上骨折内固定术后骨性愈合, 遂拆除右股骨髁上克氏针内固定。逐步在康复师辅助下行右膝及右踝屈伸功能及负重锻炼。患者入院16个月后, 患者双下肢大面积脱套伤瘢痕愈合, 右膝可屈曲40°, 伸直差10°, 右踝以远深、浅感觉均部分恢复, 右足下垂, 右踝强直于跖屈55°位, 可轻度内、外翻, 背伸跖屈仍明显受限 (见图1～2) 。遂于2011年1月12日硬膜外麻醉行右膝关节、踝关节Ilizarov外固定架矫形术 (见图3) , 依据Ilizarov张力应力法则及其应用技术, 分别在右大腿、右小腿及右足安装Ilizarov外固定架, 在大小腿外固定架屈侧设置2个万向铰链关节便于牵拉, 伸侧设置1个万向铰链关节便于顶推;在小腿-足外固定架屈侧设置2个万向铰链关节便于顶推, 伸侧设置1个万向铰链关节便于牵拉。皮肤针道周围无菌纱布保护。术后第3天待患者腿部疼痛、麻木感减轻后开始旋转调节螺纹杆上的旋钮, 膝关节处屈侧牵拉, 伸侧顶推;踝关节处屈侧顶推, 伸侧牵拉, 每天适当旋转旋钮1～3圈, 监测弹簧压缩长度 (一般总长度为3 cm, 压力约1.5 kg) , 当弹簧完全压缩, 长度不再变化时, 牵张力已大于3 kg, 为刚性调节, 每天不宜大于1 mm。根据测量观察膝关节矫正角度及X线表现及时修正矫形方案。患者于术后1个月右膝可屈曲约45°, 右踝恢复到中立位 (见图4) ;术后2个月右膝可屈曲约65°, 右踝背伸15° (见图5) ;术后3个月右膝可屈曲约85°, 右踝背伸20° (见图6) ;目前已对各调节杆进行改装 (见图7) , 使其处于松弛状态, 使患者能够床上或下地自主行右膝关节及右踝关节功能锻炼, 待其肌力与自主屈伸活动恢复后拆除外固定架。

2 讨论

膝关节屈曲受限可以考虑行右膝关节松解、股四头肌延长术, 但在患者皮肤瘢痕愈合, 股四头肌肌肉部分缺损且下肢组织黏连严重的情况下, 该手术能否解决该问题、改善到何种程度都不能确定, 再考虑手术后皮肤能否愈合等, 就需要考量该手术的可行性。既往对于足下垂的治疗多采用创伤较大的手术治疗, 创伤重, 患者痛苦大, 效果有限。

有文献报道[1]外固定架治疗足下垂, 创伤小、效果明显, 也有文献报道[2]用Ilizarov外固定架治疗膝关节屈曲畸形, 疗效满意, 并发症少。而未有文献报道Ilizarov外固定架治疗膝关节屈曲受限合并创伤性足下垂。

俄罗斯学者Ilizarov等从临床、生物学、工程学、基础科学等诸多方面对各种创伤及先天性畸形等疾病的治疗进行研究, 发现了组织再生的一般生物学原理:张力应力法则[3,4], 并发明了骨延长外固定架即全环式Ilizarov外固定架。张力应力法则即是给活体组织持续、稳定的缓慢牵伸使其产生一定张力, 尤其是在缓慢的持续牵张过程中, 细胞的增殖和生物合成功能受到激发, 组织新陈代谢变得活跃。其生长方式类似胎儿组织, 均为相同的细胞分裂。此法则又简称为“牵拉组织再生”理论[5]。

本病例因重度外伤致患者右膝关节屈曲受限伴右足下垂, 笔者创新性地应用Ilizarov外固定架组合, 巧妙地将两个问题同时解决。这不仅减少了患者的手术次数、降低患者的医疗费用, 而且最大程度减少了患者痛苦并挽救了患肢功能。Ilizarov外固定架操作简单安全、手术创伤小, 可作为矫治患者下肢关节功能障碍的选择。

参考文献

[1]王明君, 张长江, 刘帅, 等.应用Ilizarov外固定架治疗外伤性足下垂[J].中国实用医刊, 2009, 36 (1) :46-47.

[2]秦泗河, 陈建文, 夏和桃, 等.lizarov技术矫治重度膝关节屈曲挛缩畸形的临床研究[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (8) :583-586.

[3]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesisand growth of tissues.PartⅠ.The influence ofstability of fixation and soft tissue preservation[J].Clin Orthop Relat Res, 1989 (238) :249-281.

[4]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesisand growth of tissues.PartⅡ.The influence of therate and frequency of distraction[J].Clin OrthopRelat Res, 1989 (239) :263-285.