不稳定性肩胛骨骨折

不稳定性肩胛骨骨折（通用7篇）

不稳定性肩胛骨骨折 篇1

肩胛骨骨折发病率不高,常为高能量暴力所致,合并损伤的发生率高,如锁骨骨折、肱骨骨折、肋骨骨折、急性呼吸窘迫综合症、血气胸、臂丛神经损伤、腋神经损伤等。早期常常由于合并损伤较重及缺乏足够认识和重视,漏诊及误诊率高,我科行手术治疗后疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月~2016年8月我院骨科手术治疗多发伤并不稳定肩胛骨骨折患者32例,男22例,女10例,平均年龄30.8岁;体部骨折19例,肩胛颈骨折4例,肩胛冈骨折4例,盂窝骨折3例,肩峰骨折2例。手术时机7~14 d,待生命体征及合并伤平稳后进行,术前行X线及CT检查。

1.2 手术方法

全麻后,取健侧俯卧位,常用Judet入路,切口起于肩峰内侧,沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角,切断并向外侧翻转三角肌后部纤维,注意保护腋神经和旋肱动脉,沿冈下肌与小圆肌间隙进入,将冈下肌向上牵开,小圆肌向下牵开,显露肩胛骨体部外缘、肩胛颈部、肩胛盂,骨折复位满意后,重建板多放置在肩胛骨体部外缘或颈部,如仍不稳定可在内缘及肩胛冈下面放置重建板。

1.3 术后处理

术后三角巾悬吊1~2周,术后第三天开始钟摆锻炼,4周开始加辅助锻炼、主动外展及肌力恢复锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价标准

Constant-Murley评分在肩关节应用最为广泛,从疼痛、日常功能、活动度及肌力等方面进行综合评价,90分以上为优,80~89分为良,70~79分为可,70分以下为差;观察并发症及不良反应情况。

2 结果

所有病人均获随访,平均随访时间26.3月;手术操作时间为1~3 h,切口均一期愈合;骨折愈合时间2.3~4.7月;Constant-Murley评分:优19例,良7例,可6例,优良率81.2%。术后发生并发症包括:创伤性关节炎3例,肩关节外展受限2例,异位骨化1例,骨折畸形愈合1例,无神经血管损伤。

3 讨论

肩胛骨为一扁宽形不规则骨,呈不规整三角形,分二面三缘,肩胛骨骨折多为高能量直接暴力损伤,Hardegger根据[1]骨折部位分为:①体部骨折;多位于肩胛下方薄弱区;②盂缘骨折,常继发于肱骨头脱位;③盂窝骨折;④解剖颈骨折;⑤外科颈骨折,合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤;⑥肩峰骨折常伴有肩袖损伤;⑦肩胛冈骨折;⑧喙突骨折。多数患者无须手术治疗,通过非手术治疗可获得较好的疗效,但对于不稳定的骨折患者,如果病情稳定需行手术。不稳定肩胛骨骨折手术指征有:①肩胛冈粉碎性骨折;②肩胛颈骨折移位≥1 cm或在横断面或冠状面上成角畸形≥40°或合并肩关节上部悬吊复合体损伤失稳者;③移位明显的肩胛骨体部骨折或体部外缘骨折;④不稳定外科颈骨折或合并锁骨骨折及血管、神经可疑损伤者;⑤喙突骨折合并喙肩或喙锁韧带损伤;⑥盂缘骨折并肱骨头脱位,经手法整复后肩关节仍不稳定或肌腱附着处骨折。

手术时机要全面考虑患者病情,在全身情况允许的情况下尽早手术;精确复位及牢固固定是手术成功的基础,肩胛骨大部骨结构较为薄弱,其中肩胛颈、喙突、肩峰、肩胛冈基底及体部边缘的骨结构较为坚强,可供内固定。不稳定肩胛骨骨折因其涉及肩胛骨的多个部位,多采用1~3块重建钢板作适当塑形后重建肩胛骨完整性和稳定性。术中注意事项[2]:①肩胛骨骨折如合并有颅脑、胸腹腔内脏等损伤,宜先处理合并伤;②剥离应在骨膜下进行且不要过度剥离以防引起骨化性肌炎;③显露术野过程中注意保护肩胛上神经、四边孔内的旋肱后动脉和腋神经、三边孔内的旋肩胛动脉;④注意螺钉方向与位置,防止误入关节面;⑤塑形重建板时要尽量贴服;⑥使用电钻时要稳定防止损伤胸膜和肺。

不稳定的肩胛骨骨折治疗不当易出现多种并发症:如畸形愈合、凝肩、盂肱关节脱位、创伤性关节炎、神经血管卡压综合征、疼痛等,采用切开复位内固定往往可以获得稳定的固定、满意的复位和理想的功能。本研究发现:合理的手术有利于复位并稳定骨折,多发伤的治疗和护理;有利于肩关节早期功能锻炼,防止关节僵硬,避免瘢痕粘连,患者肩关节的功能恢复好,并发症少,大部分患者疗效满意。

参考文献

[1]杨昌宇.改良Judet入路治疗肩胛骨粉碎性骨折疗效分析[J].创伤外科杂志,2016,18(8):503-504.

[2]连霄.肩胛骨外侧直切口结合微型锁定钢板治疗肩胛骨颈部及体部骨折[J].中华创伤杂志,2016,32(4):329-331.

肩胛骨骨折 篇2

(1) 肩胛骨骨折是Desault于1805年首先描述的。1937年Findlay报告37个肩胛骨骨折的病例, 最早描述了肩胛骨骨折的特点。Hardegger[1]1984年指出, 肩胛骨骨折占全身骨折的1%, 占整个肩部骨折的5%。

肩胛骨骨折通常由高能损伤所致, 如车祸伤, 高处坠落。最常见的发生年龄在35岁左右, 男性居多, 占64%~90%。低能损伤的肩胛骨骨折, 如撕脱骨折及过度使用损伤 (疲劳伤) 罕见。M c Gaham[2]1980年介绍了121例肩胛骨骨折患者, 106例有伴随损伤。Guttentag[3]1988年报告1组肩胛骨骨折病人, 平均每人有319个其他部位的损伤。Ada[7]991年描述了113例肩胛骨骨折病例, 其中96%存在伴随损伤。

可见, 肩胛骨骨折常为多发性损伤的一部份。鉴于此, 对于伴多发性损伤的肩胛骨骨折患者, 早期主要是处理危及生命的其它损伤。许多病人由于昏迷或病情严重;或其他部位疼痛明显, 因此, 早期肩胛骨骨折的诊断常被忽略或疏漏。

(2) 肩胛骨骨折最常见的伴随损伤是同侧的胸壁、肺的损伤, 其肋骨骨折占44%, 锁骨骨折为26%~39%, 肺损伤的报告是17%~53.6%, 包括了气胸、血气胸。其他的伴随损伤如颅骨骨折 (24%) , 脑挫伤 (20%) , 同侧肱骨骨折 (12%) , 胫腓骨骨折 (11%) , 脾破裂。还有报导合并颈椎骨折伴颈髓损伤 (12%) 。合并臂丛损伤的报导不在少数:有报导, 肩峰骨折合并肋骨骨折伴气胸, 同时肩部感觉点状缺失及握力下降。

还有报导, 肩胛骨上界骨折及肩锁关节分离, T1横突骨折合并下臂丛神经损伤。也有肩峰基底骨折, 肩锁关节脱位合并腋神经损伤的报导。肩峰单独骨折合并下臂丛损伤的病例也见诸文献中。要强调的是, 由前向后的肩部撞击伤 (摩托车) , 不仅造成肩部骨折, 还很容易造成臂丛神经的牵拉伤, 牵拉伤多为臂丛根性撕脱, 一般无法恢复。此外, 还有肩胛颈骨折移位合并锁骨下动脉损伤的报导, 需立即进行动脉的修复重建。

(3) 肩胛骨骨折的影像学检查:由于肩胛骨大部份与胸壁重叠, 关节孟有30°的前倾与肱骨头部份重叠, 肩胛骨亦为不规则骨, 因此, 需要3个体位投照来进行诊断。

(1) True AP view, 真正前后位X线片, 要求射线能穿过肩关节间隙, 即与矢状面斜30°摄片。

(2) Lateral view肩胛骨侧位片, 即与肩胛骨面平行, 此片最好观察的是肩峰与喙突。 (又称Y型片)

(3) Axillary view肩胛骨腋位片, 最好观察的是关节盂的前、后面。

目前CT的三维重建[11]可以直观的, 更好地评估肩胛骨骨折及其移位。

(4) Hardegger按肩胛骨骨折X片的解剖分区进行分类: (1) 肩胛体骨折; (2) 肩胛脊骨折; (3) 肩胛骨外科颈骨折; (4) 肩胛骨解剖颈骨折; (5) 关节盂缘骨折; (6) 关节盂凹骨折; (7) 肩峰突骨折; (8) 喙突骨折。

Ada统计了113例肩膀胛骨折病人, 发现最常见的骨折是:肩胛体骨折35%;肩胛颈骨折27%;肩胛脊骨折11%;肩胛盂骨折10%;肩峰骨折12%;喙突骨折5%。临床上很常见的肩胛骨骨折是复合形式:如:肩胛体+肩胛颈骨折;肩胛体+肩胛脊骨折;肩胛颈+锁骨骨折-浮肩。

肩胛体骨折:Mc Gahan[1]报告占肩胛骨骨折的43%。Armstrong[4]为53%, Thompson[5]为53%。是最常见的类型。由于肩胛体四周均被肌肉包裹, 所以骨折移位很小, 骨折愈合是有保障的。仅在Hardegger所介绍的肩胛骨“Burst fracture” (爆裂骨折) , 肩胛体外侧缘骨折片可向上移位, 不可避免地影响关节功能, 故需要手术复位及内固定。而肩胛体下极骨折, 可能干扰肩关节外展, 有时需要切除。

肩胛盂缘骨折:通常为创伤性肱骨头脱位产生, 假如骨折片较大, 肱骨头闭合复位可能离开, 盂肱关节依旧不稳定, 这类病例是有手术指征的, Depalma[2]强调:骨折移位超过1mm, 或前方盂缘骨折达1/4或后盂缘超过1/3的骨折, 均需手术治疗。

关节盂凹骨折:没有移位的可保守治疗, 假如移位明显, 将产生关节僵硬及疼痛, 应进行手术 (见关节盂骨折) 。

解剖颈骨折:相当罕见, 其骨折片常包含关节盂, 由于肱二头肌长头 (附着于关节盂下结节) 的牵拉, 常向下方及外侧移位, 通常有切开复位内固定的指征。

肩胛骨外科颈骨折:是第2种最常见的骨折, 是外力直接撞击肩的前面或后面所引发的。良好的影像学检查可以观察到骨折线的走向。当肩胛颈骨折移位很少, 肩关节功能可保持正常, 可不必做特殊处理。

Depalma建议:移位较小的可进行牵引治疗, 而肩胛颈骨折只要成角或移位超过1cm, 则主张切开复位内固定。Ada认为:成角破坏了肩袖的杠杆作用, 将肩袖对盂肱关节的正常压力转换成剪切力, 引起日后肩峰下的疼痛及关节功能障碍。

这类骨折的移位程度也与是否伴有锁骨骨折或喙锁韧带破裂有关。假如锁骨或喙锁韧带是完整的, 骨折即可保持稳定。假如锁骨骨折而喙锁韧带完整, 肩胛颈无明显成角移位, 仅需单纯固定锁骨。假如锁骨骨折并且喙锁韧带破坏, 肩胛颈骨折移位, 则肩胛骨悬吊复合体受损, 肩胛颈就变得十分不稳定。这就需同时行锁骨及肩胛颈的切开复位内固定。

肩峰骨折:肩峰是肩胛骨最暴露的部位, 多为直接向下的打击力所致, 移位较小的可保守治疗。但三角肌的牵拉往往使骨折片向下移位, 压迫肩袖, 减弱肩袖的功能, 明显的移位可能导致骨折不愈合或后期的疼痛。手术治疗是有指征的。

肩胛脊骨折:常与肩胛体骨折同时发生, 除非存在显著的移位, 一般仅需保守治疗, 在有其他伴随骨折需要开放治疗时可一并手术。

喙突骨折:喙突基底骨折, 同时喙肩、喙锁韧带是完整的, 被认为是稳定骨折。而当韧带也发生损害、骨折移位, 可能引起锁骨下血管、神经损害, 则有手术指征。喙突尖部骨折是一种撕脱性骨折, 是由附着的肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌牵拉所致, 重新附着到喙突主体上是必须的。

肩胛骨复合骨折:在临床上, 肩胛体、肩胛脊、关节盂同时发生骨折并不少见, 如骨关节盂及盂果移位明显, 应考虑手术治疗[12]。

肩胛盂骨折:这类骨折罕见, 仅占肩胛骨骨折的1/10~1/3, 但属于关节内骨折, 治疗不当可引起慢性肩关节不稳或肩关节退行性疾病。

(5) Ideberg[10]及同事收集了25个医院的200例关节盂骨折, 将其分为5个类型。每1种都有其特殊的受伤机制。Goss[8]1992年对上述分型进行了修改, 提出了6种骨折分型和许多亚型的分类。作为目前公认的关节盂骨折分类。

据文献报导, 关节盂骨折患者中25%~45%合并有肋骨骨折, 15%~40%合并有锁骨骨折[13], 15%~55%合并有肺部损伤 (血气胸或肺挫伤) , 12%合并有肱骨骨折, 5%~10%伴随臂丛神经或周围神经损伤, 等等。

Ⅰ型骨折 (TypeⅠ) :关节盂缘骨折—关节盂前后缘骨折是外力直接作用于肩部驱使肱骨头撞击盂缘, 导致关节盂缘发生骨折。

Ⅰa型:关节盂前缘骨折。

Ⅰb型:关节盂后缘骨折。

2者均可造成肱骨头盂状窝关节的不稳定, Depalma建议:如果关节盂骨折移位大于10mm, 同时包括关节前缘1/4以上或后缘1/3以上出现骨折, 易于产生肩关节不稳定, 应手术治疗。

Ⅱ型骨折 (TypeⅡ) :下关节盂骨折。较大外力通过肱骨头向下造成下关节盂骨折, 由于肱骨头与剩余的关节不成对应关系, 故关节不呈稳定状态, 通常肱骨头与移位的骨折片一起向下移位。应手术治疗。假如骨折块较大, 可获得重新塑形;假如骨折块粉碎, 复位固定较为困难, 手术治疗改善不明显。

Ⅲ型骨折 (TypeⅢ) :上关节盂骨折。外力使肱骨头对着关节盂上方, 造成关节盂横形骨折, 骨折线沿肩胛骨上界延伸, 可能损伤肩的上悬吊复合体结构。骨折的上方骨折比大小不一, 包括喙突及关节盂的上关节面。

Ⅳ型骨折 (TypeⅣ) :上关节盂骨折。外力使肱骨头对着关节盂中心, 造成的骨折线从关节盂直接跨过肩胛体向肩胛骨内缘延伸, 肩胛骨被横劈成两块, 上块较小, 下块较大。

Ⅴ型骨折 (TypeⅤ) :粉碎性骨折。Ⅴ型骨折是一种Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的组合骨折, 受伤外力复杂, 比引起单一类型骨折的暴力更大。Ⅴa型是Ⅱ、Ⅳ型的组合, Ⅴb型是Ⅲ、Ⅳ型的组合, Ⅴc型是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的组合。

Ⅵ型骨折 (TypeⅥ) :关节盂粉碎性骨折。关节盂骨折的治疗建议, 手术治疗目的是去修正骨性不稳定, 预防慢性不稳定及关节退行性疾病, 手术是要让骨折片解剖复位, 采用皮质骨或松质骨锣钉固定。无论哪一型, 假如骨折的关节盂粉碎, 只有切除并取髂骨进行骨移植。假如骨折塌陷或移位5mm或更多, 假如肱骨头与关节盂不能恢复到稳定的对合关系, 假如骨折的关节面分离明显;或关节盂-喙突-喙锁韧带-肩锁关节-肩锁韧带-肩关节上悬吊复合结构受到破坏。均应手术治疗。Ⅵ型粉碎性骨折主张对症治疗, 例如悬吊及绷带, 有人主张早期被动负重辅助活动, 如钟摆练习, 有助于骨折线的恢复和骨折的愈合。手术入路的选择[14]:肩胛骨是不规则骨, 整个肩胛骨体被肌肉包裹, 突出部为肩峰、喙突及肩胛脊, 关节盂多为肌肉所包裹。要遵循其特点, 选用适合的切口[9]。

肩胛骨骨折的手术治疗 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16 例, 男14 例, 女2 例;年龄22～65 岁, 平均38.5 岁。肩胛体骨折8 例, 肩胛体并肩胛岗骨折2 例, 肩胛颈骨折6 例。致伤原因:车祸伤12 例, 高处坠落伤3 例, 重物砸伤1 例。主要合并伤:肋骨骨折10 例, 肱骨外科颈骨折2 例, 同侧锁骨骨折2 例, 同侧肩锁关节脱位1 例, 颅脑损伤2 例, 腰椎骨折4 例。

1.2 手术方法

患者入院后首先处理危急生命的合并伤及需要先处理的骨折, 如腰椎骨折。根据病情, 选择肩胛骨骨折的手术时间。14 例患者均在伤后14 d内手术, 2 例患者3周后手术。2 例合并同侧锁骨骨折及1 例同侧肩锁关节脱位的患者, 先行平卧位用重建钢板或锁骨钩钢板固定锁骨骨折及复位固定肩锁关节, 然后取侧俯卧位行肩胛骨开放复位内固定术。均采用后入路, 切口起于肩峰内侧, 沿肩胛岗下缘至肩胛骨边缘, 再弧形向下到达肩胛骨下角。从肩胛岗和肩峰基底锐性分离三角肌的后内角, 在肩胛岗上留一小部分软组织边缘, 以利于再附骊。将三角肌仔细翻向外侧, 沿小圆肌和冈下肌之间进入, 保护肩胛上神经、腋神经和旋肱动脉。充分暴露肩胛骨和肩胛颈, 直视下复位骨折。术中尽可能解剖复位, 重建钛板内固定。C型臂X线机透视见骨折复位及钢板螺钉位置理想后, 冲洗伤口。放负压引流管, 关闭切口。

2 结 果

16 例患者, 其中15 例患者获得随访, 随访时间6～42个月, 平均17个月。根据Hardegger等[1]的功能评定标准评定, 优:肩关节活动不受限, 肩周无疼痛, 外展肌力5级;良:肩关节活动略受限, 肩周有轻度疼痛, 外展肌力4级;可:肩关节活动中度受限, 肩周中度疼痛, 外展肌力3级;差:肩关节活动严重受限, 肩周严重疼痛, 外展缺失大于40°, 外展肌力2级。本组优10 例, 良3 例, 可1 例, 差1 例, 优良率为86.7%。

3 讨 论

肩胛骨骨折患者几乎都有合并损伤存在, 因此在诊断上要注意两方面的问题。一方面是要防止漏诊, 贾健[2]报道肩胛骨骨折发生X线漏诊及误诊率高达45%。本组有2 例患者因有脑外伤及四肢骨折存在, 入院前几天均未发现胛骨骨折, 后因其他部位骨折要做手术, 术前常规拍胸片时, 才发现有肩胛骨骨折存在。另一方面是对有肩胛骨骨折的患者应常规行CT检查及三维重建, 明确骨折形态、关节受累程度及与邻近结构的解剖关系, 借此可以判断骨折块的数量、大小、形状和移位情况, 能对骨折分型作出准确的判断, 并对决定治疗方案、手术方式、手术入路的选择提供可靠的依据。减少术中不必要的剥离, 缩短手术操作时间, 提高手术安全性。

肩胛骨骨折有明显移位时使肩关节失去原有的稳定性, 采用非手术治疗, 可出现外展无力、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍[3,4]。Ada等[5]报告有移位的肩胛颈和肩胛冈骨折的患者出现明显的功能障碍, 50%～100%的患者残留疼痛, 40%～60%的患者出现伸屈乏力, 20%～60%的患者伸屈疼痛, 严重影响患者的工作和生活。而手术复位牢固内固定, 早期功能锻炼患者, 获得了满意的疗效。作者通过本组病例观察, 认为移位严重的骨折患者一旦全身情况稳定后宜早期手术, 最好在2周内。作者体会, 早期手术能及时清除骨折端积血, 骨折容易复位、固定。手术时间晚, 术中出血多, 复位困难。本组2 例患者因治疗其他合并症, 超过3周才手术, 骨折端周围生长肉芽组织, 术中出血明显增多, 复位很困难。

肩胛骨特别是肩胛体、肩胛颈骨折, 位置深, 暴露困难, 加上该部位骨折相对较少见, 临床经验较少, 故手术时要加倍小心, 预防发生并发症。作者应选择恰当的手术径路, 避免不必要的损伤。对喙突和盂缘前部骨折, 应选前方三角肌、胸大肌入路;肩峰、盂窝上部骨折, 选后上入路;肩胛体部、肩胛冈、盂缘后部及肩胛颈骨折, 选后入路, 沿小圆肌与冈下肌之间进入, 可避免损伤腋神经和旋肱后、旋肩胛血管。本组16 例肩胛颈、体骨折患者均采用此入路, 无一例发生神经及血管损伤。选择好恰当的固定方法, 肩胛颈、体及肩胛冈可选用重建钢板, 钢板可在多个方向上折弯后适应肩胛冈和肩胛骨外缘骨脊, 固定恢复解剖结构。肩胛外缘骨折的复位和固定可恢复肩胛盂正常倾角。术中应注意肩胛颈部固定螺钉的方向, 勿打入关节腔。本组1 例将螺钉打入关节腔, 透视及术中检查发现后, 及时更改螺钉方向。

术后早期进行肩关节功能锻炼, 避免关节黏连。方法是术后三角巾悬吊, 不用石膏固定, 1周内鼓励患者锻炼肘、腕、指关节功能;1周后鼓励患者行肩关节摆动运动, 逐渐增加肩关节活动度;4周后行卧床旋臂、抱颈、立位操练及爬墙运动。通过上述方法进行功能锻炼, 可有效地预防肩关节黏连、软组织挛缩、创伤性关节炎等并发症的发生, 提高手术疗效。

摘要：目的探讨肩胛骨骨折的手术治疗效果。方法16例肩胛骨骨折患者采用后路切开复位、重建钢板内固定, 术后功能锻炼。结果15例获得随访时间642个月, 平均17个月。按H ardegger功能评定标准评定, 优10例, 良3例, 可1例, 差1例, 优良率为86.7%。结论移位明显的肩胛骨骨折选择合适的手术入路及内固定方法, 早期正确功能锻炼可获得满意的临床效果。

关键词：肩胛骨骨折,内固定,并发症

参考文献

[1]Hardegger FH, Simpson L, Weber BG.The operativetreatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1984, 66 (5) :725.

[2]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (2) :100.

[3]周龙, 马维虎, 徐荣明.肩胛骨骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (5) :330.

[4]严伟洪, 孙晓亮, 吴国峰, 等.肩胛骨体部骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (6) :470.

肩胛骨骨折的手术治疗 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组21例,男17例,女4例;年龄21～58岁,平均40.1岁。左侧9例,右侧12例。致伤原因:车祸伤15例,高处坠落伤4例,砸伤2例.骨折按Hardegger分型[1],骨胛体部骨折11例,肩胛颈部骨折10例。合并症:肋骨,锁骨骨折7例,浮肩3例,盂肱关节半脱位2例,血气胸4例。

1.2 手术治疗

本组伤后7d内手术者14例,2～3周内7例。术前1天开始预防性应用抗生素,术中不需要输血。体部、肩胛骨颈下骨折采用局部麻醉加强化,其余骨折采用全麻。根据骨折类型和移位情况选择不同的入路。a)肩盂骨折伴有前方骨片者,应由前方入路,如三角肌、胸大肌进路。b)肩胛冈、盂窝及肩胛颈骨折或后方有骨片者,应采用后方入路,从肩峰至肩胛骨下角连线切口,由冈下肌与小圆肌之间暴露肩胛骨。也可选择Judeter入路,即患者健侧俯卧位,切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘,直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角,直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维。沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌,用骨刀剥离即可显露扁胛冈下方骨部,直达肩胛骨外侧缘及颈部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。术中应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物(旋肩胛动脉、旋肱后动脉和腋神经)。C)单纯体部或肩胛骨颈下骨折选用肩胛骨外侧缘直切口。上肢外展于三角肌后缘开始,在肩峰的后方作垂直切口,并向下延伸10cm[2],向上牵开三角肌后部,在冈下肌与小圆肌间隙分离,即可充分显露骨折部位,如需要清晰的显露肩胛骨的盂及颈部,则部分切断冈上肌,避免损伤肩胛上神经,术中避免向下过度分离,防止损伤位于小圆肌下方的旋肱后动脉和腋神经。该入路创伤小、出血少,避免大面积肌肉剥离,减轻手术创伤,符合微创原则,术后病人肩关节康复时间短,值得推荐。但应注意须准确找到冈下肌与小圆肌间隙,防止误伤三边及四边孔中的血管神经。d)后上人路主要用于处理肩峰、盂窝上半或中央横骨折。e)前后联合入路用处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤。术中尽可能解剖复位,用克氏针暂时固定,重建钢板塑形后内固定,术中C臂X线机透视后,放引流片,关闭伤口。固定牢靠者,颈腕吊带悬吊,术后24～48 h[3]后开始钟摆式功能锻炼,6周开始主动锻炼,3个月后开始肌肉强度和耐久力的训练。

2 结果

本组21例均获随访,随访时间6个月～7年,平均3.4年。X线显示,所有患者均在8～12周达到骨性愈合,平均9周。依Hardegger功能评定标准,优:肩关节活动无受限、肩周无疼痛,外展肌肌力Ⅴ级达15例。良:关节活动略受限,肩周有轻度疼痛,外展肌肌力Ⅳ级3例。可:肩关节活动中度受限,肩周中度疼痛,外展肌肌力Ⅲ级2例。差肩关节活动严重受限,外展缺失大于400,肩周严重疼痛,外展肌力I级1例。

3 讨论

3.1 肩胛骨周围有较多肌肉包绕和丰富的血液供给,骨折愈合多不成问题。肩胛骨骨折传统的治疗方法多采用颈腕悬吊、牵引或外展支架制动等非手术疗法,这些方法虽然有效,但治疗时间长,骨折愈合后往往遗留肩部疼痛、肩关节外展受限等后遗症。同时,肩胛骨又是肩部肌肉、韧带的起止点,肩关节功能大部分动力结构与之有关,是维持关节稳定的基础,也为肌肉活动起杠作用,使肌肉的收缩更为有效的发挥。非手术治疗骨折块难以达到解剖复位,肌肉达不到最佳的收缩功能。如果肩胛骨折畸形愈合,造成肩胛骨盂前倾角或后倾角超过正常范围,可以造成盂肱关节不稳定或脱位,故恢复和维持肩胛骨骨性结构的力学稳定性,对维护盂肱关节稳定和恢复肩部肌肉收缩的调节功能起重要作用。随着对肩胛骨骨折的解剖特点、生物力学和损伤机制的深入研究,以及影像技术及内固定材料的发展和手术技能的提高,手术治疗肩胛骨骨折的报道日益增多。

3.2放射学检查及骨折分类[4]在肩胛骨骨折治疗中具有重要意义。X线照片由于肩胛骨骨性解剖结构复杂,加之病人因外伤疼痛投照经常不准确,影响骨折分析。根据文献,临床上累及肩盂的关节内骨折,常需要辅以CT检查,才能更准确地认识骨折特征。近年来应用螺旋CT及三维重建技术可以充分显示损伤细节并立体展示骨折形态,对于累及关节的损伤及某些复杂骨折,三维CT重建使分类诊断的准确率得到了进一步提高,从而为指导手术中整复及合理固定等提供了依据。Mille[5]按照肩胛骨的形态特点,根据解剖部位所建立的分类方法基本上可以概括骨折全貌,其优点是能够降低临床漏诊,便于早期诊断并指导治疗。

3.3 手术治疗的优点是能及时清除骨折端积血,骨折达到良好的复位、固定,使肩胛骨前面平整,恢复肩胛骨周围肌肉的长度的和张力,消除了肩胛骨骨折对旋转肩袖功能的影响,恢复肩胛骨周围肌肉的长度和张力,消除了肩胛骨骨折对旋转肩袖功能的影响,恢复旋转肩袖对上肢的正常杠杆作用,为肩关节的早期功能锻炼提供了解剖和动力基础,缩短了肩关节的制动及外固定时间,防止肌肉的废用性萎缩,减少粘连的发生,减少了肩关节的畸形、疼痛等后遗症的发生.Ada和Miller[6]通过对113例肩胛骨骨折的回顾性研究发现,有移位的肩胛颈和肩胛冈的病人出现明显的功能障碍。而8例手术复位牢固内固定,早期功能锻炼,获得满意疗效。

摘要：目的探讨肩胛骨骨折的手术治疗方法．方法自2000年2月至2007年2月，对一组21例经手术复位固定的肩胛骨骨折患者进行回顾性分折，骨折按Hardegger分型，肩胛体部骨折11例，肩胛颈部骨折10例，手术入路采用肩胛骨外侧缘入路14例，肩胛骨后方入路7例．结果本组21例患者全部获得随访。随访时间6个月～7年，平均3．4年。根据Hardegger疗效评价标准．优15例，良5例、中2例、差1例，优良率85．7％．术后主要并发症包括创伤性关节炎1例，异位骨化1例，肩关节不穗2例，肩胛上神经卡压1例．结论手术治疗肩胛骨骨折恢复了肩关节的动力平衡和穗定性．是一种安全可靠的治疗方法，合理的运用手术入路和内固定方式．早期行功能锻炼，可取得满意的临床疗效．

关键词：肩胛骨,骨折,骨折内固定术,治疗效果

参考文献

[1]Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Br), 1984,66(5):725-731.

[2]高武长．肩胛骨骨折的手术治疗[J]．实用骨科杂志，2008．14 (2)：106-107．

[3]陈红卫，赵钢生．肩胛骨骨折的手术治疗[J]．实用骨科杂志，2007，13(4)：196-198．

[4]贾键，肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J]．中华骨科杂志，2003，23(2)：100．

[5]Miller ME,Adaj R.Injuries to shouder girdle[M].//Browner BD,Jupiter JB,Levine AM.Skeletal trauma.2nd ed. WBSaunder:Harcourt Publishera Limited,1988:1657- 1670.

不稳定性肩胛骨骨折 篇5

关键词：肩胛骨骨折,肩胛骨外侧入路,手术

由于肩胛骨的解剖结构复杂,又有周围组织包裹,肩胛骨骨折会因牵拉较多和组织覆盖造成断骨走向紊乱,时有重叠发生[1],使骨折后手术难度大,且术后恢复多不理想[2]。鉴于肩胛骨特殊解剖结构,在发生骨折后准确选取合适手术方法显得尤为重要[3]。本研究回顾性分析2012年6月至2014年10月,我院骨科收治的30例肩胛骨骨折行肩胛骨外侧缘入路患者资料,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象均为2012年6月至2014年10月我科收治肩胛骨复杂骨折患者,30例中男性23例,女性7例,年龄14 ~ 66岁。车祸伤24例,高处坠落5例,人为钝器击伤1例。单侧肩胛骨骨折26例,其中右侧9例,左侧17例,双侧肩胛骨骨折4例。其中合并肋骨骨折15例,胸部皮下肿2例,同侧肱骨骨折3例,锁骨骨折4例。所有患者均行X线前后位检查和CT三维重建检查。

1.2 手术方法

待患者生命体征稳定并符合手术指征后手术,一般认为骨折2周内为最佳手术时间,不宜超过3周[4]。对合并锁骨骨折、肩锁关节脱位等损伤患者,先前方切口进行锁骨骨折及肩锁关节脱位复位固定。患者行全身麻醉,健侧俯卧位,采用肩胛骨外缘手术入路,切口起自肩峰后缘,沿肩胛冈走行至肩胛骨下角,切断三角肌肩胛冈附着部,暴露冈下肌及小圆肌并钝性分离,充分显露肩胛体。手术采用钢板、螺丝钉内固定,注意术中保护肩胛周围神经、血管。术后吊带或三角巾悬吊贴胸制动保护,根据固定稳定程度逐步进行功能锻炼,一般情况下术后2周后切口拆线,3周后开始进行主动锻炼,6周后完全解除外固定制动,8周后进行肌肉力量对抗训练。术后1个月拍片复查,此后每3个月行X片片复查,了解骨折恢复情况。

1.3 疗效评价标准

采用Hardegger[5,6]疗效评价标准,优秀 :肩关节活动不受限制,肩周未出现疼痛,外展肌肌力Ⅴ级。良好 :关节活动稍受限,肩周轻微疼痛,外展肌力下降,外展幅度减少30°,外展肌力降为VI级。一般 :肩关节活动受到很大限制,外展幅度减少30°~ 40°,外展肌力降为III级。差 :肩关节活动严重受限,肩周疼痛严重,外展幅度减少40°以上,外展肌力降为II级。总有效率为前三项之和[7]。

2 结果

30例患者均获得随访,随访时间8个月~ 3年,平均19个月。30例患者X线片复查显示切口均愈合良好,骨折基本愈合,均未发生感染,只有1例出现异位骨化,平均愈合时间10周左右。根据Hardegger疗效评价标准,优25例,良3例,可2例,差0例,优良率为93.33%。

3 讨论

肩胛骨是一种不规则骨,形状扁宽,其骨折多由外界暴力或高冲击外伤所致,因其形态不规则,解剖结构较复杂[8,9],且有丰厚的肌肉层保护,并骨折时伴有其他组织损伤,这均给骨折情况的整体判断和治疗带来一定困难,稍有处理不当便会造成不可逆的永久损伤[10]。

肩胛骨结构复杂,相较于传统入路方法,肩胛骨外侧缘入路手术具有以下优势 :(1)术中视野开阔,能使肩胛颈、肩峰及肩胛冈等肩胛骨骨折高发部位暴露充分[11],可满足多种肩胛骨骨折治疗需求[12];(2) 外侧缘入路从神经界面进入,从冈下肌与小圆肌的肌间隙入路,不影响冈下肌血运[13],保持肩袖部各肌肉完整,能最大可能减少对肩胛顾骨折部位周围肌肉、神经和血管损伤[14,15],且手术开口小,创伤少,从该入路行骨折固定术风险小,安全性高[16]。本研究中30例患者优良率为93.33%。且可早期进行康复训练。从肩关节前举、外展上举、内旋外旋活动范围的改善来看,早期康复锻炼干预可以明显减轻骨折周围组织水肿和炎症反应[17],尽可能避免软组织挛缩,最大程度避免肩关节与周围组织粘连和肩关节周围肌肉萎缩[18],减少术后并发症,达到提高手术疗效作用。本研究患者除一例发生异位骨化外,其余患者肩部功能恢复均较好。

手术治疗肩胛骨骨折11例报告 篇6

关键词：肩胛骨骨折,切开复位内固定,疗效

自2005年以来, 我们采用切开复位内固定治疗肩胛骨骨折11例, 效果良好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例, 男6例, 女5例, 年龄23～60岁, 平均40岁。致伤原因:汽车事故6例, 摩托车事故3例, 高处坠落伤2例。合并伤:同侧锁骨骨折4例, 肩锁关节脱位3例, 同侧肋骨骨折2例, 肱骨近端骨折2例。上述骨折均为闭合性损伤。伤后至治疗时间:3 d内4例, 1周内6例, 超过1周2例。

1.2 骨折分类

肩胛骨体部骨折6例, 肩胛冈骨折4例, 肩胛颈骨折3例, 肩胛骨骨突部位的骨折5例, 肩盂骨折2例。上述骨折类型有部分相互重叠, 可同时发生于1例患者。

1.3 手术方法

气管插管全身麻醉。取健侧卧位或俯卧位, 根据骨折类型采用不同的手术切口进行显露。根据骨折情况选用螺钉, 重建接骨板, 锁骨外端骨折钩状接骨板, 肩峰骨折克氏针张力带钢丝进行固定。术后用悬吊绷带临时固定3～4周, 并行主被动功能锻炼。

1.4 治疗结果

本组随访1～2年, 平均1年半, 骨折均为骨性愈合。根据肩关节功能Neer评分标准[1]进行评估:优7例, 满意3例, 不满意1例。

2 讨论

2.1 肩胛骨骨折多为严重暴力引起, 高能量、直接外力是造成肩胛骨骨折的主要原因。可引起肩胛骨多部位骨折。并可合并锁骨, 肩锁关节, 肱骨近端, 肋骨等部位的损伤。对严重移位和不稳定的肩胛颈, 肩峰或喙突骨折, 尤其是涉及肩关节盂的骨折应手术治疗以保证肩关节稳定和功能[2]。同其他部位骨折手术一样, 肩胛骨骨折手术亦应尽量达到解剖复位, 牢固固定的目的。在多数情况下, 要达到上述要求是不困难的。尤其对肩盂骨折应力求达到解剖复位, 恢复关节面的平整。肩胛颈和肩胛体骨折采用背侧入路, 即平行于肩胛冈和肩胛骨脊柱缘的弯曲切口。

在显露肩胛外侧缘靠近肩盂部位时, 勿损伤两组神经血管束:肩胛上神经血管和腋神经血管束。肩胛大部区域较薄, 多为松质骨, 一般采用短松质螺钉固定, 操作时不可伤及胸壁。肩盂骨折采用前方入路, 肩外展90°, 作较大的三角肌、胸大肌间沟切口显露肩关节。肩盂横行骨折和盂唇骨折的固定选用小松质螺钉。

2.2 肩胛骨骨折常合并神经、血管、肩袖、肋骨、脊柱及胸部脏器的损伤。也常常合并肱骨头突位, 盂窝骨折。故在诊断骨折的同时, 应注意检查上述合并损伤。通过仔细查体, 不同投照位置的X线片, CT检查明确诊断, 避免漏诊。

2.3 影响疗效的因素 ①软组织及骨折损伤的严重程度:肩胛骨的严重粉碎性骨折及肩胛区的严重软组织挤压伤均可造成肌肉、软组织瘢痕粘连、骨折畸形愈合, 影响肩胛骨的协调运动, 从而使肩关节的活动范围受限;②肩胛骨骨折合并肩上方悬吊复合体严重损伤时, 术后可能出现疼痛。本组1例因肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折合并肩峰、肩锁关节损伤, 于手术修复后3个月, 肩关节活动于某一位置时出现疼痛。可能是因早期肩锁关节内骨折引起。故早期应作断层摄影或CT检查帮助诊断, 避免漏诊;③外固定及功能锻炼时间:术后用悬吊绷带临时固定3～4周。此后根据骨折类型和术中复位及内固定情况进行小心的被动和主动活动。对严重骨折和软组织损伤较重者, 术后可用绷带将上臂固定于侧胸壁4～6周, 此后在医生指导下进行功能锻炼。功能锻炼开始时间过早或过迟均可影响肩关节功能的恢复。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社, 2005:496.

不稳定性肩胛骨骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

70例病例均为我院2009年10月-2011年10月收治的肩胛骨骨折严重移位患者, 全部患者均为不稳定性骨折, 将所有患者随机分为观察组和对照组各35例。观察组:其中男性患者26例, 女性患者9例, 年龄18～68岁, 平均年龄 (40.37±12.34) 岁;致伤原因:21例患者为车祸伤, 4例患者为坠落伤, 6例患者为重物砸伤, 4例患者为刀砍伤;其中31例患者为闭合性骨折, 4例患者为开放性骨折;其中8例患者合并有多发肋骨骨折, 6例患者合并有同侧锁骨骨折, 3例患者合并有肱骨骨折, 1例患者合并有股骨骨折, 2例患者合并有肩关节脱位, 6例患者合并有颅脑损伤, 3例患者合并有臂丛神经损伤。对照组:其中男性患者25例, 女性患者10例, 年龄18～65岁, 平均年龄 (38.78±11.69) 岁;致伤原因:20例患者为车祸伤, 5例患者为坠落伤, 5例患者为重物砸伤, 5例患者为刀砍伤;其中30例患者为闭合性骨折, 5例患者为开放性骨折;其中9例患者合并有多发肋骨骨折, 6例患者合并有同侧锁骨骨折, 4例患者合并有肱骨骨折, 2例患者合并有股骨骨折, 1例患者合并有肩关节脱位, 7例患者合并有颅脑损伤, 3例患者合并有臂丛神经损伤。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折性质、合并症等一般资料方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 入选和排除标准

入选标准:所有患者均符合肩胛骨骨折的临床诊断标准, 并经过影像学检查确诊;所有患者均伴有严重的骨折移位。

排除标准:排除伴有严重血液系统疾病的患者;排除伴有严重肝肾功能异常的患者;排除伴有严重精神异常的患者;排除妊娠哺乳期患者;排除不愿参加此项研究的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组

观察组患者均给予手术治疗。开放性骨折患者由原切口入路进行手术;肩胛骨喙突以及盂缘前部骨折的患者选择肩关节前侧入路;肩峰以及盂缘前部骨折的患者选择后上入路;肩甲冈伴骨缘骨折的患者, 选择肩胛骨后侧入路;肩胛骨解剖颈、腋缘、外科颈、盂窝下缘骨折的患者, 选择肩胛骨外侧缘入路;肩峰、肩甲颈以及锁骨复合骨折的患者, 选择前后联合入路。根据患者的骨折情况选择内固定方式, 其中22例患者选择重建钢板内固定治疗, 2例患者选择重建钢板加螺钉内固定治疗, 2例患者选择螺钉内固定治疗, 2例患者选择重建钢板加可吸收螺钉内固定治疗, 2例患者选择可吸收螺钉内固定治疗, 3例患者选择重建钢板加克氏针内固定治疗, 2例患者选择克氏针内固定治疗。术后3在让患者开始功能训练。

1.3.2 对照组

对照组患者均给予非手术保守治疗。

1.4 疗效判定

根据Hardegger功能评定标准对患者的治疗效果进行评价。优:患者的肩周无疼痛, 肩关节活动度正常, 肩关节外展肌力5级;良:患者的肩周轻度疼痛, 肩关节活动度略受限, 肩关节外展肌力4级;可:患者的肩周中度疼痛, 肩关节活动度中度受限, 肩关节外展肌力3级;差:患者的肩周严重疼痛, 肩关节活动度严重受限, 肩关节外展肌力2级。

1.5 观察指标

比较两组患者的治疗效果和并发症的情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析, 数据资料用t检验, 组间对比用χ2检验, P<0.05为差异有显著性, 具有统计学意义。

2 结果

观察组患者的临床治疗效果明显优于对照组患者 (P<0.05) ;并发症的发生率明显低于对照组患者 (P<0.05, 见表1) 。

3 讨论

肩胛骨骨折是临床上比较少见的一种骨折类型, 主要是由于直接暴力外伤所至。肩胛骨骨折患者一般无须进行手术治疗, 使用保守治疗即可取得良好的治疗效果[1]。但对于伴有严重移位的肩胛骨骨折患者, 保守治疗并不能取得满意的效果, 患者宜发生肩痛、肩关节无力、肢体功能障碍等并发症。手术治疗可以有效的恢复患者的肩关节功能, 根据患者的具体骨折情况, 选择最合适的手术方式以及选择最合适的内固定方法, 即可取得有效的治疗效果, 还可以有效的降低术后并发症的发生率[2]。同时, 术后尽早让患者进行功能恢复, 可以加快患者术后肩关节功能、肩关节活动度以及肩关节肌力的恢复[3]。本组研究中, 观察组患者的临床治疗效果明显优于对照组患者 (P<0.05) ;并发症的发生率明显低于对照组患者。

综上所述, 肩胛骨骨折严重移位患者根据骨折的具体情况选择合适的手术入路以及内固定方法, 并于术后早期进行功能训练, 可以取得良好的治疗效果, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨肩胛骨骨折严重移位的手术治疗效果。方法 我院收治的肩胛骨骨折严重移位患者70例, 随机分为观察组和对照组各35例。观察组患者均给予手术治疗, 对照组患者均给予非手术保守治疗。结果 观察组患者的临床治疗效果明显优于对照组患者 (P<0.05) ;并发症的发生率明显低于对照组患者 (P<0.05) 。结论 肩胛骨骨折严重移位患者根据骨折的具体情况选择合适的手术入路以及内固定方法, 并于术后早期进行功能训练, 可以取得良好的治疗效果, 值得临床推广。

关键词：肩胛骨,严重移位,手术治疗

参考文献

[1]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志, 2010, 23 (2) :100-104.

[2]莫挺挺.肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较[J].局解手术学杂志, 2008, 17 (2) :124-125.