血友病性关节炎

血友病性关节炎（共4篇）

血友病性关节炎 篇1

血友病性关节炎是由凝血因子缺乏所引起的关节内反复出血、肿胀,并伴有疼痛、功能障碍的慢性关节病变。膝关节置换术可缓解血友病性关节炎患者的疼痛,改善膝关节功能,提高生活质量[1],但置换后不合理的功能锻炼易引起关节出血,使康复难度进一步加大。目前国内外对这方面的康复治疗尚无统一标准。2013年3月26日,我科收治了一例血友病性关节炎膝关节置换术患者,经康复治疗后膝关节功能得到了显著改善,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性,22岁,因“左膝关节疼痛、肿胀7年,置换术后5天”入院。患者7年前外伤后左膝关节内多发出血、肿胀、疼痛,近1年来疼痛加重,每日行走不足百米,明确诊断为“血友病性关节炎”,5天前行“左膝关节置换术”,术后转入我科行康复治疗。既往有“甲型血友病”病史20余年,反复关节出血,间断Ⅷ因子治疗。入院查体见:左下肢肿胀,左小腿可见大片瘀斑,左膝浮髌试验(+),膝关节周径左/右=56cm/50cm,左膝主动伸直0°、屈曲40°,被动屈曲60°,左下肢肌力3级。入院时膝关节HSS评分20分。凝血因子Ⅷ活性为30%(参考值50%～150%),Ⅷ因子抗体(-)。下肢血管超声未见明显异常。入院诊断为:①左膝关节置换术后;②左下肢功能障碍;③血友病性关节炎;④甲型血友病。

1.2 治疗方法

(一)一般治疗:抬高下肢、穿弹力袜、踝泵运动。(二)药物治疗:(1)输注冻干凝血因子Ⅷ(拜耳公司),采用血友病指南[2]中凝血因子补充方法进行初步剂量计算,将患者的凝血因子活性提高并稳定至30%～50%;并配合七叶皂苷以消肿抗炎。(三)康复治疗:(1)手法治疗。主要步骤有患肢促淋巴回流手法治疗[3]、患肢肌肉放松手法[4]、患侧髌股关节附属运动Ⅱ级手法[5]、本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)[6]。(2)运动锻炼。主要有:①患肢肌肉静力收缩(主要为股四头肌及腘绳肌等长收缩);②患肢主动直腿抬高、屈髋屈膝、内收外展;③伸膝训练:左下肢膝下垫枕(屈膝15°)伸小腿;④屈膝训练:患者坐位双腿悬于床边,右下肢主动屈曲左膝关节。(3)物理治疗:运动后左膝关节冰敷15min,2次/天。(4)器械训练。①持续被动活动仪(CPM)方案:由60°开始,每天增加5°～10°,20min/组,2组/天,第3天患膝伤口敷料处明显渗出后停用;②弹力带训练(抗阻足背伸和足趾屈);③巴氏球训练(抗阻伸膝)。(5)日常生活能力训练。①体位转移练习:上下床、椅子上的起坐练习;②负重及平衡练习;③使用助行器,逐步延长步行距离。(6)心理疏导。

2 结果

术后凝血因子活性见表1。治疗29天后,患肢肿胀明显减轻,小腿瘀斑基本消退,膝关节周径左/右=51cm/50cm,左膝关节主动伸直0°、屈曲90°,被动屈曲110°,左下肢肌力4级,可持助行器短时间站立行走,膝关节HSS评分48分,患肢肌力增强,关节活动度改善,日常生活能力提高,症状病情好转出院。

3讨论

膝关节置换术后的康复训练可以保证关节稳定,增加关节活动度,防止深静脉血栓等术后并发症[7],但却可能导致血友病关节炎患者的关节出血增加。血友病指南[2]建议,术后7～14天其凝血因子活性目标值为30%～50%。该患者术后5天入院,补充凝血因子Ⅷ后,患者的凝血Ⅷ因子活性维持在30%～50%,2周的一般强度康复训练过程中未出现出血,此后维持患者的Ⅷ因子活性在30%～50%之间均未发生出血,提示凝血Ⅷ因子活性维持在30%～50%之间可能达到预防关节出血的目的。在康复治疗前期可采用目前应用较广泛的CPM,但要注意CPM只适用于伤口愈合正常者,因为经皮氧浓度测定发现CPM训练屈膝超过40°时其伤口氧供明显减少,说明术后早期膝关节屈曲过度可能影响伤口愈合[8]。该患者给予CPM 3天后,患膝伤口敷料处出现较明显渗血;停用CPM后,敷料处渗血减轻,术后14天观察伤口愈合良好,未见明显渗血、渗液。血友病性关节炎膝关节置换术后患者接受CPM过程中应加强局部氧供、渗出监测。

参考文献

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[8]陆廷仁.全膝关节置换术的康复治疗[J].国外医学(骨科学分册),2002,23(3):141-143.

血友病性关节炎 篇2

病例1:患儿, 男, 11岁。因不慎跌倒致右膝关节肿胀、疼痛及畸形20 h入院。患儿入院前20 h不慎跌倒, 出现右膝关节肿胀、疼痛、畸形、活动受限。门诊摄X线片示:右股骨髁上骨折。出生2岁时诊断为血友病甲型, 间断使用凝血因子Ⅷ替代治疗, 但无家族血友病史。专科检查:全身皮肤无出血点。右膝关节肿胀明显、畸形、压痛明显, 局部皮温正常。皮肤颜色青紫, 浮髌试验阳性。右膝关节处于屈膝30°体位, 被动活动时疼痛明显。右足感觉运动可, 右足背动脉搏动存在。实验室检查:血常规正常。血浆凝血酶原时间大于15.6秒, 活化的部分凝血酶原时间为115.2秒, 血清凝血酶原消耗时间为12秒。右膝DR检查:右膝关节股骨骨骺透过度增加, 骨小梁间隔增宽, 股骨及胫骨关节面不光整。见弧形压迹, 髌股关节间隙明显增宽。髌骨向前外移位, 关节囊软组织增厚增浓, 以髌骨上方软组织肿胀明显。右股骨远端骨皮质断裂, 骨折端向前成角。右膝关节MRI检查:右膝关节囊见大量积液, 关节滑膜均匀增厚。滑膜上见条片状低信号影, 右股骨和胫骨关节面软骨缺损和软骨下小囊肿影。MRI诊断为右膝关节积液, 右股骨髁上骨折, 结合临床病史符合血友病性膝关节病表现。入院诊断:a) 血友病甲;b) 右膝血友病性关节病;c) 右股骨髁上骨折。入院后予以右下肢皮肤牵引, 血液内科会诊行凝血因子Ⅷ20 IU/kg·d静脉滴注10 d替代治疗。每周床边复查X线, 调整皮牵引位置及重量。皮牵引23 d见骨折断端连续性骨痂生成, 停止皮牵引。改用右髋“人”字支具外固定2个月。2个月后拆除支具, 床上活动3周, 逐渐扶拐行走 (图1~3) 。

病例2:患儿, 男, 8岁5个月。因跌倒后左髋部疼痛2 d入院。患儿入院前2 d不慎跌倒, 出现左髋部肿胀、疼痛、畸形、活动受限。骨盆X线片示:左侧髋关节半脱位, 左髋关节囊肿胀。有血友病甲型病史, 间断使用凝血因子Ⅷ替代治疗。专科检查:全身皮肤无出血点。左髋部肿胀、压痛明显, 局部皮温正常。左髋关节外展位, 内收、内旋受限, 伸髋受限, 左侧膝关节不能伸直。入院后建议麻醉下闭合复位, 家属拒绝。予左下肢皮肤牵引, 静滴凝血因子Ⅷ20 IU/kg·d静脉滴注14 d。皮牵引23 d时行左髋人字支具外固定。定期门诊随访。8周后拆除支具, 床上不负重活动踝、膝及髋关节 (图4~6) 。

2 讨论

血友病甲也称血友病A或古典式血友病, 是一种X染色体连锁隐性遗传病, 由母亲传递, 均发生于男性, 发病率约占1/5 000个男性[1]。患者先天血液中凝血因子Ⅷ缺乏, 造成凝血活酶生成障碍而导致出血。血友病的常规凝血检查中仅部分凝血活酶时间延长, 结合血浆内凝血因子Ⅷ/Ⅸ水平测定就可基本明确。血友病被分为重型 (FⅧ/Ⅸ水平小于1%) 、中型 (FⅧ/Ⅸ水平1%~5%) 和轻型 (FⅧ/Ⅸ水平5%~40%) 。

血友病常伴有骨骼、肌肉出血等并发症。关节出血是血友病特有症状之一, 约有70%~85%的出血发生在关节内, 但并非所有的血友病都会出现关节内出血。全身各关节均可累及, 好发关节多为活动度大、活动频繁、承重多、容易受伤的大关节, 故以膝关节、肘关节、踝关节、髋关节和肩关节多见[2], 而膝关节受累最多, 约占49.3%。关节受累程度同年龄、预防治疗时间、高滴度抑制剂用药史、最近出血次数及抵制状态等密切相关[3]。同一关节反复出血, 其所含的铁催化氧化反应激发血铁黄蛋白引起的炎症反应, 作用于滑膜导致炎性滑膜肥厚;同时软骨代谢及修复也受影响, 生物力学数据表明出血对负重状态下的全部软骨及其功能均有害, 进而引起软骨的进行性退化。两者同时进行又相互作用, 不断使受损关节纤维化及破坏, 最终导致血友病性关节病[4]。

血友病性关节病多见于青壮年, 发病以青春期最高。血友病性膝关节病属于其中一种特殊的并发症, 超声检查可敏感地探测出膝关节改变, 包括关节液微小变化, 关节血肿的演变, 再出血量, 骨、软骨畸形及滑膜增生, 血管化程度等。而多普勒超声可检测出无症状患儿膝关节内出血[5]。腘窝贝克囊肿常被认为是一种膝关节自我保护机制, 反复关节内出血导致关节本质性紊乱, 而关节液渗出并聚集于贝克囊肿内可有效减少关节腔内的潜在性压力危险。血友病患儿贝克囊肿典型超声表现为在保持俯卧几分钟后腘窝内可探测到一无回声区, 且该无回声区内分为血清层及红细胞层, 同时存在关节液的渗出[6]。价格低廉、简便易行等特点使得超声成为血友病性关节病随访的首选检查。由于膝关节部位表浅、结构复杂, 常规X线检查仅能显示早期膝关节囊肿胀、密度增高以及骨关节改变, 对于滑膜及软骨受累方面远不如MRI。近年来MRI是评价血友病患儿关节病变情况有效且最佳的方法, 已成为“金标准”。MRI可见典型的滑膜低信号改变, 关节面软骨受压侵蚀凹凸不平或缺损, 下方骨质可见边缘有硬化缘的软骨下小囊肿, 伴随或不伴软骨的缺失[7]。关节间隙变窄, 严重者可见关节骨质毁损、关节半脱位和畸形。MRI对骨髓水肿、滑膜增厚优势明显, 多序列多参数扫描能对血肿期作鉴别, 同时, 关节的修复、血肿吸收或机化, MR均能够准确、清晰、客观反映。可见, X线检查存在局限性, MR检查是很好的补充检查手段, 也可作为治疗方案的选择及疗效评价的重要依据[8], 但其费用较高、扫描时间长且儿童需镇静等缺点不可忽视。

Lobert等[9]利用三维步态评价血友病性关节病的自然进程, 发现患儿步态均出现亚临床退化, 恢复指数下降3.2%, 预示患儿均使用较省力方式行走。同时单关节功能自我修正的趋势也被发现。因步态分析同运动、机械、能量等参数相联系, 且时间及空间再现性高, 故三维步态分析在评价异常步态、肌肉关节损伤程度及疾病自然进程等方面均发挥巨大作用。

儿童血友病性关节病的治疗以早期预防治疗及适时高滴度免疫抑制治疗为主。同时, 由于血友病患儿甲状旁腺素水平升高及25-羟维生素D3、骨钙蛋白浓度降低, 破骨细胞活性增加而成骨细胞活性降低[10], 使得骨破坏增加而骨重塑能力降低, 故骨密度普遍偏低 (骨小梁体积骨密度降低而骨皮质体积骨密度增高) 。同时相对于患儿的低水平身高, 骨干的骨矿物质含量及骨几何形态在放射学影像上表现正常[11]。目前虽无研究表明该部分患儿骨密度偏低同骨折高风险有直接联系, 但不可否认适当的体格锻炼作为一种非药物性治疗对骨质重塑、肌肉强度及关节病愈合有利。适度的有氧运动配合抗阻训练相对安全, 且可增加受损关节的运动范围及稳定性、增强肌肉的适应性及力量、促进骨与肌肉的协调。但需注意以下几点:a) 锻炼的方式及激烈程度需医生及理疗师共同决定;b) 锻炼前需评估各关节的安全运动范围;c) 身边需具备止血药防止轻至中度的出血, 重度出血可能需预防性使用凝血因子;d) 暖身前建议行拉伸运动;e) 需排除存在冲击或剪切力及引起疼痛的锻炼方式[12]。血友病的严重程度及临床症状的表现方式对患儿生活质量的影响巨大[13], 但经长期的周期性锻炼, 血友病性关节病的患儿可降低代谢性疾病的风险、减少慢性退行性病变的发生率及肌肉关节出血的次数、增加凝血因子VIII的水平, 故身体活动能力及健康相关生活质量大大提高, 从而具有更强的自我认同感及社会融入性[14,15]。

血友病性关节炎 篇3

关键词：关节疾病,血友病A,磁共振成像,出血

血友病是遗传性出血性疾病,关节出血是血友病的常见并发症,占70%~80%[1]。关节出血多累及活动较多或负重的大关节,而这些关节中膝关节、踝关节、肘关节约占80%[2]。血友病性关节病始发于幼儿的关节内出血,反复积血引发滑膜炎症反应,多种破坏性酶类、含铁血黄素和细胞因子积聚,导致关节退变和毁损[3],严重影响了血友病患者的生活质量。早期发现病变并尽量减少出血次数,是减轻关节破坏的关键。影像学检查对血友病性关节病的诊断早于临床检查[4],尤其是MRI更具优越性[5]。本研究拟探讨血友病性关节病的MRI表现与病程和出血次数的相关性,以从影像学的角度早期发现和监测病变。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010-04~2011-12河南省人民医院行MRI检查的36例血友病患者共65个大关节,包括膝关节40个(左侧17个、右侧23个),肘关节4个(左、右侧各2个),踝关节11个(左侧5个,右侧6个),髋关节10个(左、右侧各5个)。36例患者均为男性,年龄5~46岁,平均(16.75±9.68)岁,1例经实验室检查确诊为血友病B,其余35例均为血友病A。患者受累关节均有出血史,出血次数和周期不同,关节出血次数1~90次(出血频次为0.3~24次/年);出血周期最短1周,最长2年,且均有不定期采用冷沉淀或Ⅷ因子治疗史。

1.2 仪器与方法

采用Siemens Trio Tim 3.0T超导型MR仪,膝关节扫描应用膝关节线圈,踝关节应用头线圈,肘关节和髋关节应用体线圈。分别采用自旋回波序列T1WI、快速自旋回波序列T2WI、质子密度加权像(proton density weighted imaging,PDWI)扫描,膝关节、肘关节、踝关节分别行矢状位、冠状位或轴位扫描,髋关节行冠状位和轴位扫描。扫描参数:膝关节、踝关节T1WI:TR/TE 765ms/17ms;T2WI:TR/TE 4000ms/72ms;PDWI:TR/TE 3000ms/32ms;视野(FOV)16cm×16cm,T1WI、T2WI矩阵384×288,PDWI矩阵320×272。髋关节、肘关节T1WI:TR/TE 600ms/20ms;T2WI:TR/TE 2000ms/87ms;PDWI:TR/TE 3200ms/37ms;FOV38cm×38cm;T1WI、T2WI矩阵314×388,PDWI矩阵272×320。层厚4mm,层间隔0.4mm。

1.3 Denver评分

由3位有经验的放射科医师采用盲法根据MRI表现对65个关节进行Denver评分[6]:0分:正常关节;1分:少量关节渗血/积血(主要位于关节囊褶皱处);2分:中量关节渗血/积血;3分:大量关节渗血/积血(充满关节囊内);4分:轻微滑膜增厚/含铁血黄素沉积(仅见少量增生滑膜,无或伴少量含铁血黄素沉积);5分:中等滑膜增厚/含铁血黄素沉积;6分:明显滑膜增厚/含铁血黄素沉积(滑膜增厚>5mm,伴大量含铁血黄素沉积);7分:软骨下囊变发生于单个囊或部分表面侵蚀;8分:软骨下囊变>1个囊或全部表面侵蚀;9分:软骨厚度丢失<50%;10分:软骨厚度丢失≥50%。关节最严重的病变作为最后的分值,评分不一致时协商解决。根据Denver评分结果将65个关节分为0分组、1~6分组和7~10分组。

1.4 统计学方法

用SPSS 17.0软件,计量资料数据以x±s表示,3组关节病程和总出血次数比较采用单因素方差分析,Denver评分与病程和总出血次数的相关性行Spearman相关分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现

36例共65个血友病大关节中,Denver评分0分组10个关节,MRI表现均正常。1~6分组14个关节,其中8个关节显示关节积液,呈均匀长T1长T2信号;3个关节显示关节积血,其中2个关节积血为混杂长T1长T2信号,1个关节为等T1混杂T2信号;7个关节显示不同程度的滑膜增生伴含铁血黄素沉积;2个关节周围软组织肿胀;2个关节软骨增厚;1个关节对位欠佳(图1)。7~10分组41个关节,其中3个关节显示软骨下侵蚀;7个关节显示软骨下囊变;19个关节显示关节软骨厚度缺失<50%,13个关节显示关节软骨厚度缺失>50%。6个关节软组织肿胀;15个关节积液;12个关节积血,其中5个关节呈等T1长T2信号,7个关节呈混杂长T1混杂T2信号;6个关节半脱位;6个关节髁间窝增宽加深;7个关节骨骺或骨端增大;7个关节半月板损伤;8个关节膝关节半月板消失;6个膝关节前后交叉韧带损伤,T2WI呈高信号(图2)。2.2 Denver评分与出血和病程的相关性7~10分组关节病程和总出血次数明显高于0分组和1~6分组,3组间差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。Denver评分与总出血次数和病程均呈显著正相关(r=0.672、0.770,P<0.05),即病程越长、总出血次数越多,Denver评分越高(图3、4)。

3 讨论

3.1 血友病性关节病的MRI表现及其诊断价值

X线平片是最早和最基础的用于血友病性关节病的检查方法,由于只能明确显示晚期关节骨质破坏,对血友病性关节病的早期病变显示较局限[7]。而MRI能够显示X线平片不能显示的关节早期的软组织病变。本组检出关节周围软组织肿胀8个关节,关节积液23个关节,关节积血15个关节,由于出血时间长短不同,关节积血呈不同信号。早期的新鲜关节出血为等T1长T2信号,随着出血时间增加,关节积血最后由于含铁血黄素沉积而呈低信号。本组检出滑膜增生伴含铁血黄素沉积33个关节,判断滑膜有无增生及增生的程度对临床治疗方法的选择和疗效评估具有重要价值[8]。铁和红细胞碎片被吞噬,水解酶破坏,导致关节软骨破坏[9],进一步引起骨质破坏。MRI对软骨病变的显示具有独特优势,能够检出软骨的早期侵蚀,尤其是MRI的一些特殊序列能够在关节软骨形态改变之前显示软骨成分的变化[10,11],本研究未使用特殊序列对软骨进行早期功能改变的研究,有待进一步完善。

MRI见关节腔积液,跟骨及距骨骨髓水肿,PDWI(A)呈高信号,T1WI(B)呈低信号,滑膜轻微增生伴含铁血黄素沉积(箭)。

MRI见关节腔积血、滑膜明显增厚伴大量含铁血黄素沉积(箭),T1WI(A)呈混杂低信号,T2WI(B)呈混杂稍高信号,软骨弥漫性变薄(>50%),T2WI冠状位(C)可见交叉韧带病变(箭),髁间窝增宽加深。

3.2 血友病性关节病的MRI评分

为了判断血友病性关节病的严重程度,需对其进行量化研究。目前MRI评分有多种方法,最常见的是Denver评分[6]、欧洲评分[12]及进展和附加征象相配伍的MRI评分[13]。Denver评分应用广泛,其评分标准是根据关节病变的进展性改变来评估的,每项根据病情的轻重排列依次从1分到10分,以关节病变进展的最严重级别为最后评分,最高分为10分,且能对关节早期的滑膜和软骨改变进行半定量评价,显示早期的关节积液、滑膜增生等病变的严重程度,因而选用此评分方法较为简便。欧洲评分是一个更加详细的评分系统,将关节病变征象按照改变程度不同分别评估,将关节所有病变的积分累加,最后得到的总分为关节的严重程度评分。2005年进展和附加征象相配伍的MRI评分是将Denver评分和欧洲评分相结合的一种评分方法,是目前较全面的评分方法。但由于后两者的评分方法较为复杂,应用较繁琐。本研究采用Denver评分进行评价,并依据评分结果对关节病变的严重程度进行分组。

3.3 血友病性关节病MRI影像评分与病程和出血次数的相关性

Denver评分5~7分时,关节总出血次数明显增高[4]。Denver评分6分显示严重滑膜增生,7分显示骨质改变,认为6分是区别血友病性关节病轻度与严重病变的界限值。因此,本研究将关节分为0分、1~6分和7~10分3组。本研究结果显示,Denver评分与病程和总出血次数具有显著相关性,7~10分组的病程及总出血次数均明显高于0分组和1~6分组。因此认为病程越长、关节出血次数越多,关节破坏的MRI表现就越严重。Denver评分在6分以下的关节,评分最严重的征象为重度滑膜增生/含铁血黄素沉积,而评分在7分以上的关节中包含了软骨下骨及软骨的改变,但仍存在关节积液/积血、软组织肿胀、滑膜增生/含铁血黄素沉积等征象。这与血友病性关节病的病理生理密切相关,由于出血的反复刺激,形成“关节积血-滑膜炎-关节积血”的恶性循环,可引起骨质及软骨病变,同时炎性滑膜仍继续引起关节出血[14]。Denver评分未涉及关节骨质形态的改变,1~6分组中仅1例可见关节对位欠佳,7~10分组中可见7个关节骨骺或骨端增大,6个关节半脱位等表现,7~10分组关节骨质病变的程度明显较1~6分组重,因此MRI表现和Denver评分应该结合X线或CT表现才能更全面地反映血友病性骨关节病变的影像学特点。

血友病性关节炎 篇4

1 资料与方法

1.1 研究对象

对2010 年2 月-2012 年2 月于我院体检中心查体的155 例中心性肥胖患者进行回顾性队列研究。男107 例,女48 例;平均(43±14)岁;男性腰围≥102 cm,女性腰围≥88 cm,腰围/ 臀围为男性>1.0,女性> 0.9;选择72 例非中心性肥胖患者为肥胖对照组。男50 例,女22 例;平均(42±15)岁,男性体质指数(BMI)>30,女性BMI>29。排除标准:遗传性易栓症、全身性感染及甲状腺功能紊乱,近3 个月内发生静脉或动脉栓塞、外科手术和创伤,抗凝治疗,恶性肿瘤及病史,放、化疗,肝肾器质性疾病和妊娠。选择与研究对象年龄、性别比例匹配的体检健康者50 例为健康对照组。男35 例,女15 例;平均(42±11)岁。对中心性肥胖患者进行1 年随访,以不良心血管事件发生为终点事件,截止时间为2013 年2 月28 日。有15 例中心性肥胖患者在随访期内发生不良心血管事件。其中,不稳定型心绞痛4 例,非ST段抬高型心肌梗死11 例。诊断参照2007 年美国心脏学会(American college of cardiology,ACC)和美国心脏病协会(American heart association,AHA)制定的标准[5]。3 组间性别(χ2=0.012)、年龄(F =1.350)比较差异无统计学意义。

1.2 方法

采集患者静脉血标本,以0.105 mol/L(3.2%)枸橼酸钠进行抗凝(1∶9),送检后放置于室温(18~25℃)下待检,于采集后2 h内测定。将标本以3000r/min(2 664×g)离心15 min,取上层乏血小板血浆进行测定。采用IL ACL TOP 700 型血液凝固仪测定由于凝集造成的透射光变化以获得血管性血友病因子抗原含量(von Willebrand factor antigen,v WF:Ag)。采用Roche Modular DPP全自动生化分析系统测定血糖(glucose,Glu)、三酰甘油(triglyeride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C) 和高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)。

1.3 统计学方法

用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析。正态分布计数数据以均数±标准差(±s)表示,多组间比较采用方差分析,组间多重比较采用q检验。分类资料采用 χ2检验。采用ROC曲线评价v WF:Ag的诊断性能。用Kaplan-Meier曲线进行生存分析。用Cox比例回归模型评价v WF:Ag与其他因素对患者预后的影响。P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本资料

3 组间BMI、收缩压、舒张压、Glu、TG、LDL-C和HDL-C比较差异均有统计学意义(P <0.05 或P <0.01),见表1。

2.2 3 组间血浆v WF:Ag测定情况

对照组、非中心性肥胖组、中心性肥胖组血浆v WF:Ag分别为(110±31)%、(167±62)%及(193±54)%,差异有统计学意义(F =11.933,P <0.01),非中心性肥胖组高于对照组,中心性肥胖组高于非中心性肥胖组,差异均有统计学意义(均P <0.05)。

2.3 v WF:Ag诊断中心性肥胖患者不良心血管事件的ROC曲线图

v WF:Ag诊断中心性肥胖患者不良心血管事件的临界值为205%时,敏感度为87.5%,特异度为70.3%,曲线下面积为0.864(95%CI 0.769~0.959)。见图1。

注:†P <0.05,1 mm Hg=0.133 k Pa

2.4 v WF:Ag水平高于临界值的中心性肥胖患者的生存分析

与血浆v WF:Ag水平低于临界值(205%)的患者比较,高于临界值的患者在1 年内的不良心血管事件累计概率显著增高(Log-rank χ2=7.091,P =0.008),见图2。

2.5 v WF:Ag水平评估肥胖患者不良心血管事件风险Cox比例回归模型

评价v WF:Ag与其他因素对患者预后的影响,单因素筛选分析结果,见表2。

对经单因素筛选分析后P <0.05 的因素进行Cox比例风险模型多因素分析,结果显示,年龄、三酰甘油、LDL-C、血小板计数和v WF:Ag是中心性肥胖患者1 年内不良心血管事件的风险因素,见表3。

2.6 v WF:Ag水平与临床病理因素关联性分析

血浆v WF:Ag水平与性别和HDL-C无关联性(P >0.05),与其他临床病理因素均有关联性(P <0.05或P <0.01),见表4。

血浆v WF:Ag水平>临界值(205%)的患者(绿线)与v WF:Ag水平≤临界值的患者(蓝线)比较

注:†P <0.05

3 讨论

v WF主要由血管内皮细胞合成释放,是介导血小板黏附聚集的关键因子,同时还具有保护凝血因子Ⅷ(FⅧ)并支持其活化的功能,当血管内皮细胞受损和功能紊乱时,血浆v WF:Ag水平显著增高并参与凝血系统活化[6]。

中心性肥胖与糖耐量受损,血脂异常和高血压均属于代谢综合征的重要特征,近期的研究发现,肥胖可在早期即造成血管内皮细胞的功能障碍[7,8],血浆v WF:Ag持续处于高水平的中心性肥胖患者多发生不良心血管事件。本研究结果显示,2 个肥胖患者组v WF:Ag水平均高于健康对照组,其中中心性肥胖患者的血浆v WF:Ag水平高于非中心性肥胖患者,表明中心性肥胖患者血管损伤和功能紊乱程度更为严重,其原因与内皮细胞磷脂酰肌醇-3 激酶信号转导通路受损[9]、一氧化氮(NO)生成与内皮素分泌失衡[10]、毛细血管血流量减少以及修复障碍等因素密切相关[11]。近年的研究表明,促进中心性肥胖患者发展为代谢综合征的多种病理过程(血管壁慢性炎性病变、胰岛素抵抗以及脂代谢紊乱)均可对血管内皮细胞产生损害[12,13],并最终反映在血浆v WF:Ag水平的变化上。本研究结果显示,中心性肥胖患者血浆v WF:Ag水平与多种临床病理因素(年龄、葡萄糖、三酰甘油、LDL-C和血小板计数等)均有显著的关联性,则进一步说明了血浆v WF:Ag水平的变化是多种病理因素共同对血管内皮细胞作用的结果。生存分析结果显示,血浆v WF:Ag水平增高的中心性肥胖患者在1 年内的不良心血管事件发生概率显著增高。ROC结果显示,血浆v WF:Ag水平为205%(临界值)时,对中心性肥胖患者不良心血管事件具有良好的诊断性能。

KRAJA等[14]研究显示,F Ⅷ增高与代谢综合征病程发展显著相关,同时肥胖引发的代谢综合征、脂代谢紊乱、氧化应激和慢性炎性反应等均可引发血小板的活性改变[15,16],而v WF则在稳定或活化FⅧ、介导血小板黏附聚集方面产生重要作用,因此在血栓形成的启动阶段起关键作用。本研究表明,v WF:Ag是中心性肥胖患者1 年内不良心血管事件的风险因素,提示持续血管损伤引发的高凝状态是导致患者不良临床结局的重要病理性因素,这种高凝状态同样也是构成代谢综合征的重要组成部分,并对患者形成更为致密的血栓凝块具有显著的促进作用[17]。

综上,中心性肥胖时由于血浆v WF:Ag水平因多重风险因素对血管壁的持续损伤而显著增高,并对高凝状态形成产生促进作用,是影响患者病情发展趋势的风险因素,检测血浆v WF:Ag可作为评估患者高凝状态以及远期不良临床结局的敏感方法。

摘要：目的 探讨中心性肥胖患者血浆中血管性血友病因子抗原含量(v WF:Ag)的变化特征以及对心血管不良事件风险的评估价值。方法 对该院就诊的155例中心性肥胖患者进行回顾性队列研究。男107例,女48例;选择72例非中心性肥胖患者为肥胖对照组,选择50例体检健康者为健康对照组。采用IL ACL TOP700型血液凝固仪测定v WF:Ag。采用ROC曲线评价v WF:Ag的诊断性能。用Kaplan-Meier曲线进行生存分析,用Cox比例回归模型分析预后影响。结果 中心性肥胖患者血浆v WF:Ag水平高于非中心性肥胖患者,v WF:Ag诊断中心性肥胖患者不良心血管事件的临界值为205%时,曲线下面积为0.864(95%CI 0.769~0.959),高于临界值的患者在1年内的不良心血管事件累计概率显著增高,Cox比例风险模型多因素分析显示v WF:Ag是中心性肥胖患者1年内不良心血管事件的风险因素。结论 中心性肥胖患者血浆v WF:Ag水平显著增高,并与患者心血管不良事件风险密切相关,可作为早期评估患者高凝状态和不良预后的生物标志物。