cage

cage（精选5篇）

cage 篇1

我院自2004年3月至2008年5月, 采用节段性内固定加单枚Cage斜放治疗腰椎不稳、腰椎管狭窄症、Ⅰ～Ⅱ度退变性腰椎滑脱、椎间盘术后复发等退行性腰椎病变112 例, 其中81 例获得了6～50个月、平均20.3个月的随访, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共81 例, 其中男34 例, 女47 例;年龄36～68 岁, 平均55.3 岁。椎体滑脱18 例, 滑脱加椎间盘突出11 例, 椎间盘突出术后复发5 例, 腰椎不稳并椎间盘突出18 例, 腰椎管节段性狭窄并腰椎滑脱或腰椎间盘突出29 例。所有患者均存在腰腿痛, 单侧或双侧下肢麻木72 例, 单侧或双侧下肢肌力减退或运动障碍56 例, 间歇性跛行25 例, 大小便障碍2 例。所有患者均行影像学检查, 证实有明确腰椎退行性变, 经保守治疗无效, 有明确手术指证。

1.2 手术方法

手术在全麻下进行, 取俯卧位。常规后路显露, 于病变椎间隙上下椎弓根内置入椎弓根螺钉, 术中视病情选择两侧椎板全椎板减压或半椎板减压及预植入融合器侧的小关节突切除, 包括切除病变椎体小关节、椎板及黄韧带, 彻底显露硬膜囊及受压迫的神经根, 椎管内及神经根彻底减压。行器械复位, 撑开相应椎间隙, 切开纤维环, 小心牵开并保护神经根, 使用绞刀及刮匙于椎间隙中切除椎间盘和终板软骨, 确定Cage植入路径并保护周围的神经组织。用已咬除椎板及棘突碎骨块填充椎间隙及Cage (Cage根据患者体型、椎体矢状径、椎间隙高度选择, 规格一般为12～14号) , 通过椎弓根固定系统将椎间隙适度撑开后, 旋入Cage至设定位置。Cage置入深度以其后缘位置距椎体后缘3 mm 为宜, 使用内固定器械适度加压以稳定Cage。

1.3 术后处理及随访

术后伤口引流24～48 h, 抗生素静滴3～5 d, 给予激素或脱水药3 d。术后1 d开始双下肢屈伸功能锻炼, 5～7 d开始腰背肌等长收缩功能训练;卧床1周后根据内固定情况佩戴支具下床活动, 1个月内支具保护, 严格限制腰椎屈伸活动。术后6周、3个月、6个月, 之后每年摄X线正侧位、屈伸动力侧位X线片检查。

1.4 观察内容

1.4.1 X线片观察

a) 腰椎曲线指数:以Ishihara方法计算;b) 相对椎间隙高度:以总椎间隙高度 (椎间隙前、中、后高度之和) 与下位椎体前后径的比值表示;c) Taillard指数:为上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度[1];d) 节段前凸角:经L1上终板与S1上终板延长线所作垂线的夹角[2];e) 腰椎生理前凸角:L1椎体上缘线与S1椎体上缘线的夹角[2];f) 骨性融合判断标准:骨性融合标准包括动态X线片观察上下椎间活动度小于3级, 融合器周围无X线透明带、融合期内的植骨组织密度增加或维持不变[3]。

1.4.2 临床疗效评定标准

达到骨性融合时计算临床优良率。根据NaKai[4]评分标准进行评价, 优:症状和体征完全消失, 恢复原工作;良:症状和体征基本消失, 劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感, 恢复原工作;可:症状和体征明显改善, 遗留轻度腰痛或下肢不适, 减轻工作或活动;差:症状和体征无明显改善, 不能从事正常工作和生活。

1.5 统计方法

应用SPSS 14.0统计软件包处理数据:计量资料用undefined表示, 采用t和F检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结 果

本组患者腰腿痛均有不同程度的改善, 根据NaKai评分标准进行评价, 优44 例, 良29 例, 可6 例, 差2 例, 优良率为90.1%。2 例患者术后诉原有症状加重, 复查X线示Cage位置良好, 融合情况满意。本组病例内固定材料无松动、断裂, Cage置入融合术后3～12个月X线片示达到骨性融合标准。腰椎曲线指数、节段前凸角、腰椎生理前凸角术前与术后6周、末次随访时进行比较, 差异均没有统计学意义 (P>0.05) 。Taillard指数、相对椎间隙高度术前与术后6周、末次随访时进行比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;Taillard指数、相对椎间隙高度术后6周与末次随访时进行比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。

3 结 论

脊柱不稳是腰腿痛的重要原因, 椎间融合术是近年来公认的治疗脊柱不稳定的有效方法。本组病例采用单枚Cage斜放加后路椎弓根钉行节段性内固定, 临床结果表明, Cage无后移位、脱出, 脊柱融合可靠, 有效地维持了椎间隙高度。与两枚Cage植入融合相比, 单枚Cage由后方斜向置入, 只需切除有症状的椎板和关节突, 保留了棘突和对侧脊柱后部结构, 尽可能地减少了对椎节稳定性的破坏, 简化了手术操作, 缩短了手术时间, 减少了出血与创伤, 同时降低了患者费用。且可采用更大长度的Cage, 其前方可植入较多的骨粒。与植骨床的接触面积及总植骨量并无明显减少, 故不仅不会降低融合率, 更多的Cage外植骨反而更有利于融合[5]。

通过本组病例我们体会到:a) Cage的选择需要综合考虑形状、大小、术式等因素。合适的Cage尺寸对手术疗效有较大的影响。过小的Cage在椎间隙中稳定性较差, 术后容易出现滑脱、移位等现象;过大的Cage置入较为困难, 置入时对脊柱周围组织损伤过大, 对硬脊膜、神经根的过度牵拉会造成一系列术后并发症, 过大的Cage也更容易引起术后椎间隙塌陷;因此术前准确测量椎间隙高度、椎体大小是必不可少的步骤[6]。b) 各厂家设计的Cage形状有各种样式, 但因存在装入的骨量有限, 网眼或骨孔与椎体接触面少, 影响融合率, 故我们强调选取松质骨植骨。c) 操作必须规范, 要平行置入椎间隙, 置入深度距椎体前后缘大于3mm。我们使用定位杆结合C型臂透视定准方向、位置。d) 由于后路经椎管操作, 空间有限, 在牵拉硬膜囊、神经根过度时易引起硬膜囊撕裂和神经根受损伤, 应十分注意在操作中不受挤压, 可适当扩大操作空间, 有时适当切除内侧关节突部分。e) Cage椎间融合术应注意选择适应证, 节段性Ⅱ度以内的腰椎滑脱、腰椎间盘退变椎间隙狭窄、退变性腰椎失稳、腰椎管狭窄为其主要适应证。而脊柱多节段病变、代谢性骨病、严重骨质疏松、骨质破坏、椎体活动期感染、怀孕等禁忌使用。f) 但要强调, 任何器械固定所起的作用均是临时性的, 只有植骨获得坚强融合才能达到重建和保持脊柱长期稳定的目的, 即获得运动节段间的骨性融合器较完成固定技术本身更重要。多数学者在进行椎间融合评定时只根据椎间融合器内植骨的融合情况, 提倡金属或钛合金融合器内有松质骨桥为椎间融合最可靠的放射影像学提示[7,8]。有人则根据骨桥与椎间融合器之间的关系 (骨桥的形成部位在椎间融合器内外等) 进行椎间融合的评定。McAfee等[7]认为融合最可靠的影像学表现是在椎间融合器前侧有骨桥形成, 并称之为哨兵征, 只有连续的椎间融合器外骨小梁形成才能确认为成功的关节融合。为此, 本组病例在植入椎间融合器前、后均用松质骨填塞椎间隙进行植骨, 所有患者均于术后3～12个月达到骨性融合标准。

目前, 大多数学者认为骨性融合的好坏决定了手术的疗效, 但是, 由于受到投照角度的影响, 以及Cage类型、材质的限制, 直接观测骨小梁的生长情况存在较大难度。作者认为, 通过对腰椎曲线指数、相对椎间隙高度、Taillard指数、节段前凸角、腰椎生理前凸角等指标的比较, 同时结合患者的临床疗效, 能够较好地反映Cage腰椎融合术的情况。综合考虑:应用单枚Cage治疗腰椎退行性病变, 可以达到脊柱融合和维持椎间隙高度的目的, 是一种比较理想的腰椎融合术式。

摘要：目的 探讨单枚Cage在腰椎退行性病变治疗中的临床疗效。方法 采用后路节段性内固定加单枚Cage斜放治疗腰椎不稳、腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱、椎间盘术后复发等退行性腰椎病变112例。通过测量X线片及进行NaKai评分, 观察术前、术后及末次随访时腰椎曲线指数、相对椎间隙高度、Taillard指数、节段前凸角、腰椎生理前凸角、融合判断标准及临床疗效。结果 本组共81例获得6～50个月的随访, 平均20.3个月, 患者腰腿痛均有不同程度的改善, 根据NaKai评分标准进行评价, 优44例, 良29例, 可6例, 差2例, 优良率为90.1%。内固定材料无松动、断裂, 单枚Cage置入融合术后3～12个月X线片示达到骨性融合标准。腰椎曲线指数、节段前凸角、腰椎生理前凸角术前、术后无明显差异。Taillard指数、相对椎间隙高度术前、术后有明显差异。结论 应用单枚Cage治疗腰椎退行性病变, 能够有效地维持椎间隙高度, 脊柱融合可靠, 是一种比较理想的腰椎融合术式。

关键词：腰椎,脊柱融合术,单枚Cage

参考文献

[1]张西峰, 王岩, 张伯勋, 等.椎间融合器治疗腰椎滑脱症临床观察[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10 (9) :856-859.

[2]徐格, 许建中.腰椎融合器在腰椎退行性病变治疗中的疗效分析[J].中国骨伤, 2006, 19 (1) :16-19.

[3]McAfee PC, Boden SD, Brantigan JW, et al.Sympo-sium:a critical discrepancy-a criteria of successful arthrodesis following interboby spinal fusion[J].Spine, 2001, 26 (3) :320-334.

[4]NaKai O, Ookawa A, Yamaura I.Long-term rentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar srenosis[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1991, 73 (8) :1184-1191.

[5]Zhao J, Wang X, Hou T, et al.One versus two BAK fusion cages in posterior lumbar interbody fusion to L4～5degnerative spondylolisthesis.a randomized, controlled prospective srudy in25patients with mini-mum two-year follow-up[J].Spine, 2002, 27 (24) :2753-2757.

[6]Cook SD, Patron LP, Christakis PM, et al.Compari-son of methods for determining the presence and ex-tent of anterior lumbar interbody fusion[J].Spine, 2004, 29 (10) :1118-1123.

[7]McAfee PC, Regan JJ, Geis WP, et al.Minimally in-vasive anterior retroperitoneal approach to the lum-bar spine.Emphasis on lateral BAK[J].Spine, 1998, 23 (13) :1476-1484.

[8]Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, et al.Compari-son of plain radiographs with CT scan to evaluate in-terboby fusion following the use of titanium interbo-by cages and transpedicular instrumentation[J].Eur Spine J, 2003, 12 (4) :378.

cage 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

33例患者中男23例,女10例;年龄27～65岁,中位年龄37.3岁。发病部位,单节段:L3～4 5例,L4～5 12例,L5～S1 13例;多节段:L3～S1 3例。病程6个月～7年,平均23个月。发育性椎管狭窄5例,退行性椎管狭窄15例,腰椎管狭窄伴椎间盘突出症13例,其中伴腰椎不稳或假性滑脱5例。

1.2 临床表现

所有患者均有严重的下腰痛症状。其中间歇性跛行者25例;伴有单侧或双侧下肢放射样疼痛者18例;直腿抬高实验阳性27例;小腿外侧或足背外侧和肛门区感觉减退19例;下肢肌力下降者20例。

1.3 影像学检查

X射线及CT显示均有不同程度的关节突内聚、椎板增厚、黄韧带肥厚、椎间盘突出等腰椎管狭窄征象。

1.4 手术方法

全麻插管下,俯卧外科脊柱架上,以病椎棘突为中心,显露病椎及下位椎体棘突及椎板,椎弓根钉入钉点遵照Weinstein的解剖定位法[3],在“C”型臂X线机监视下于病椎和下一位椎体置入椎弓根钉。骨质疏松患者采取以下措施来增加椎弓根骨质对螺钉的把持力:①螺钉的入点应稍偏外侧,较正常的入钉角度稍大,以保证螺钉贴近椎弓根外层的皮质骨;②适当增加椎弓根螺钉的直径,增加了拧入椎体内的置入物与骨组织接触部分的体积。

然后行病变节段棘突及椎板切除减压,保留双侧关节突关节,切除增厚的黄韧带,扩大侧隐窝及神经根管,松解神经根,切除不稳定节段椎间盘,用角度刮勺刮除椎体间上下纤维环至终板。用椎板撑开器撑开恢复椎间隙高度,以利Cage的植入。牵开硬膜囊及神经根,暴露植骨窗口,取自身髂骨松质骨修剪后充填选好的2枚Cage内,然后将2枚Cage植入椎间隙内,植入深度距椎体后缘3 mm为宜。安装椎弓根连接棒并稍加压,刮除上下关节突周围的关节囊、软组织及皮质骨,缝合切口。术后留置负压引流,通常48 h内拔除。术后5～7 d嘱患者开始腰背肌训练,术后10～14 d在围腰保护下行走及功能锻炼。

2 结果

术后随访6～18个月,随诊X线片显示内固定牢固,螺钉无折断、松动,病情均获不同程度缓解,无脊神经根损伤等并发症,椎间植骨融合良好,融合率为100%。

采用日本矫形外科协会下腰痛JOA评分系统[4],JOA评分包括自觉症状(腰痛、下肢麻木疼痛、步行功能3个方面,正常为9分,极差为0分),客观体征(直腿抬高、感觉、肌力3个方面,正常为6分,极差为0分),两项合并记分,正常为15分。好转率(RIS)=[(术后分-术前分)/(15-术前分)]×100%。其中:RIS>75%为“优”;50%≤RIS≤75%为“良”;25%≤RIS≤49%为“可”;RIS<25%为“差”。 随访结果:优27例,良3例,可3例。

3 讨论

3.1 手术指征

①有严重腰部酸痛、间歇性跛行、不能久坐或久站或有下肢放射痛及相应体征,严重影响生活及工作者,经保守治疗无效者;②CT显示小关节增生内聚,椎板增厚、黄韧带肥厚构成严重的中央椎管狭窄(椎管矢状径<8 mm,横径<14 mm,横截面积<90 mm2),且相应节段侧隐窝显著狭窄(前后径<3 mm);③椎管狭窄伴腰椎间盘突出,尤其是中央型急性腰椎间盘突出,出现低位骶神经受损害,如会阴部麻木或大小便障碍[5]。

3.2 后路融合的必要性

腰椎管狭窄症手术的基本原则是减压,解除神经压迫。内固定及植骨融合[6]的目的是重建稳定,最终达到永久的骨性融合。减压是手术成功的基础和关键,直接关系到临床治疗效果;内固定与植骨融合是建立脊柱稳定性两大措施,内固定起到早期的、临时的稳定脊柱的作用,植骨融合才是目的,保持脊柱的永久稳定。

3.3 本组手术方式的优点

传统椎体间自体骨植骨融合存在植骨块塌陷、假关节形成等并发症,Cage的应用克服这一缺陷。①Cage在治疗腰椎疾病的各种脊柱融合方式中椎体间融合具有绝对骨融合生物力学优势,它具有耐腐蚀性强、组织相容性好等优点,有效地避免了假关节形成,并且Cage对脊柱前中柱的支撑作用和椎弓根钉的张力带作用,可防止Cage移位、下沉、松动等;②Cage提供可靠的椎体间轴向载荷,分担了椎弓根钉的部分应力,避免了单独使用椎弓根系统造成的椎弓根钉松动、断裂、假关节形成;③两者的联合应用可最大限度恢复脊柱的力学结构,恢复椎间高度、椎间孔容量,从而对神经根管和椎管起到间接减压作用,两者相结合取得了较好的疗效。

本组采用椎弓根螺钉系统加椎体间Cage融合治疗腰椎管狭窄症既能在充分减压解除硬膜、神经根压迫的前题下恢复脊柱的序列及椎管形状,使脊柱的生物力学和生理功能趋于正常化,又能较好地维持椎间隙高度,提高脊柱融合成功率。

摘要：目的观察研究椎弓根钉内固定椎体间Cage融合治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。方法对33例腰椎管狭窄症的患者行后路椎弓根钉内固定、减压、椎体间Cage融合术。结果33例患者术后随访6～18个月,随诊X线片显示内固定牢固,螺钉无折断、松动,病情均获不同程度缓解,无脊神经根损伤等并发症,椎间植骨融合良好,融合率为100%。根据JOA评分系统,优27例,良3例,可3例。结论后路椎弓根钉固定、椎体间Cage融合能有效恢复椎间隙、椎间孔高度,提高融合率,降低断钉率,解决神经卡压,保持椎体的稳定性。

关键词：腰椎管狭窄症,椎弓根螺钉内固定,Cage

参考文献

[1]丁文,刘佰弘,李鑫欣.腰椎管狭窄症.医学综述,2008,14(17):2666-2667.

[2]徐栋华.妨碍程老师工作的腰椎管狭窄症.健康博览,2008,9:24-25.

[3]Weinstein JN,Spratt KF,Spengler D,et a1.Spinal pedicle fixation reliability and validity of roentgenogram based assessment and sur-gical factors on successful screwplacement.Spine,1988,13(9):1024-1027.

[4]郭立新,刘蜀彬,马远征,等.棘突截骨椎管成形腰骶神经解压术.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(4):231-232.

[5]梁毅,董桂甫.腰椎管狭窄症的外科治疗.医学综述,2008,14(12):6681-8681.

cage 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例男12例, 女8例, 年龄41~55岁, 平均年龄44.6岁, 临床表现为腰臀部伴单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木, 行走时加重, 症状反复发作, 且经3个月以上正规治疗未见好转。影像学资料显示为单节段病变。L3~4间隙2例, L4~5间隙10例, L5~S1间隙6例。滑脱程度按Meyerding分类。Ⅰ度7例, Ⅱ度9例, Ⅲ度1例。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉后, 取俯卧位。C型臂X线机透视定位, 以病变节段为中心作后正中切口, 逐层切开分离, 显露融合节段的上下椎体, 双侧关节突及椎板。先行准确置入4枚椎弓根钉, 咬除棘突, 行滑脱节段间隙全椎板切除减压, 硬膜囊及神经根减压, 然后切除相应节段椎间盘, 刮除软骨终板, 连接塑形后的椎弓根钉连接棒, 在双侧依次撑开复位, C型臂X线机透视, 复位满意后, 进一步清除椎间盘残存组织及上下软骨板, 使用骨凿, 挂匙去除软骨板, 使之渗血, 冲洗椎间隙, 将自体椎板、棘突骨组织修剪成骨粒, 植入椎间隙前侧并打压夯实, 将1枚填充碎骨粒的Cage植入椎间隙内, 确保其后缘低于椎体后缘5mm以上, 尽量靠椎体中前方。再次透视观察滑脱椎体复位情况及Cage位置, 若位置满意, 则行椎间适当加压固定, 装入横联1枚, 彻底冲洗, 放置引流管, 关闭切口。

1.3 疗效评价标准

临床症状评价标准采用日本骨科学会 (JOA评分) [1], 术前、术后1d以及末次随诊进行JOA评分 (29分) 。JOA.RR (评分改善率) = (术后评分) - (术前评分) / (29-术前评分) ×100%, RR≥75%为优;50%≤RR<75%为良, 25%≤RR<50%为中, RR<25%为差。评定植骨融合率的标准: (1) 有连续的骨小梁存在于植骨与横突或椎体间, 椎体的伸屈侧位活动度<4°为植骨融合。 (2) 若有存在于植骨与横突间的骨小梁观察不清, 然而椎体的伸屈侧位活动度<4°为植骨可能融合。 (3) 若融合区有间隙或骨小梁观察不清且椎体的伸屈侧位活动度>4°为未融合。

2 结果

本组18例均获6-24个月随访, 根据融合率评定标准均于9个月内融合, 融合率100%, 无螺钉断裂, 椎间隙高度无丢失, Cage无移动沉陷。JOA.RR评分优11例, 良6例, 中1例, 优良率94.4%。

3 讨论

3.1 退行性腰椎滑脱是骨科常见病之一, 其原因为上位椎体向前、向后或向侧方滑移, 同时伴有椎间盘、关节突关节以及周围韧带的退行性变, 而导致椎间关节的滑移, 大多患者有黄韧带增厚, 关节突增生以致出现椎管及侧隐窝狭窄导致神经根受压症状, 因此手术治疗退行性腰椎滑脱的关键在于彻底解除神经根压迫, 恢复椎体的矢状序列及重建脊柱的稳定性[2]。首先彻底减压是保证手术疗效的前提, 故术中全椎板减压应包括棘突、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带, 切除部分增生的关节突, 扩大侧隐窝和神经根管, 使神经根充分松解, 一般以神经根能上下移动1cm为标准, 充分减压可保证术后症状的缓解, 同时避免复位时神经根的牵拉。

3.2 钉棒内固定是治疗腰椎退行性滑脱的可靠保证, 为骨性融合创造良好的环境。良好的复位使腰椎正常生物力学得以恢复, 增加椎间植骨面积, 提高骨性融合率。因此在充分减压的前提下, 运用钉棒技术行滑脱椎体复位, 笔者体会到在刮除髓核组织及进一步清除椎间盘及上下软骨板后, 根据脱位的程度及腰椎的生理弧度, 折弯连接棒予以撑开复位。有学者认为[3]:导致滑脱的应力并不是水平方向的, 而是因为椎间盘塌陷后垂直不稳定而导致, 在滑脱复位时不能单纯提拉或提吊复位, 而应该纵向牵引复位。本组中未采用提拉钉, 而是通过内固定系统的撑开作用, 实现了滑脱椎体的完全复位。本术式降得了提拉钉复位过程中因骨质疏松而导致提拉钉拔出的风险。

3.3 内固定系统都是起临时作用, 而重建脊柱稳定性的根本方法是植骨融合, 好的融合方法可以保持减压效果, 维持椎间稳定, 避免内固定失效。因此术中准备植骨床时, 不仅要刮除软骨终板, 而且使用骨凿、刮匙等器械去除软骨终板, 使之渗血。目的是追求融合部位骨质的血供, 以利更好的骨性融合;采用切除的碎骨粒, 植入椎间隙前方区域压实, 以增加植骨融合面积;选择合适的填充碎骨粒Cage置于椎体间隙, 以达到恢复椎间隙高度, 尽量扩大植骨面积, 提高骨性融合率。

3.4 使用Cage的优点: (1) 维持椎体生理曲度及维持椎间合适的高度。 (2) Cage上下面锯齿样结构可增加摩擦力以使其维持在正确的位置不移动。 (3) 可防止椎间隙高度丢失, 提高融合率。 (4) 发挥支撑作用, 避免应力过分集中于椎弓根钉系统, 减少内固定断裂及松动发生。

总之, 治疗腰椎退行性滑脱, 充分减压, 尽可能复位滑脱椎体, 满意植骨, 牢靠固定是保证临床疗效的关键。

参考文献

[1]郑燕萍, 刘新宁, 贾龙, 等.腰椎后路椎间融合术后椎间融合的X线片及三维CT评价[J].中华骨科杂志, 2009, 29 (12) :1104.

[2]李光胜, 沈斌, 邓长青, 等.椎间融合器融合与360°植骨融合治疗腰椎滑脱症的比较研究[J], 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (3) :240-241.

cage 篇4

关键词：连续棘突间减压固定,单Cage椎间融合,腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症多发于中老年患者,以腰腿痛为主要表现,对患者生活质量影响明显,主要病因是由于黄韧带增生、关节突增生内聚、椎间盘退变突出、骨性退变压迫引起的腰椎中央管、神经根管、侧隐窝狭窄,使椎管内马尾和/或神经根受压而出现相应的神经功能障碍[1,2]。传统非手术疗法往往无效或症状反复,目前认为手术疗效是确切的[3]。中山市中医院(以下简称“我院”)自2010年采用连续棘突间减压固定联合单Cage椎间融合手术方式治疗腰椎管狭窄症患者,取得了满意效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月～2014年2月我院70例腰椎管狭窄症行连续棘突间减压固定联合Cage椎间融合手术治疗的患者,其中男42例,女28例。年龄39～72岁,平均(54.24±8.90)岁。病程0.5～15年。病变节段:单节段L3～4 5例,L4～5 19例,L5～S1 17例;双节段L3～4、L4～57例,L4～5、L5～S1 15例;三节段L2～3、L3～4、L4～5 1例,L3～4、L4～5、L5～S1 6例。合并腰椎间盘突出29例,退变性腰椎不稳12例,退行性腰椎滑脱(Ⅰ°),无峡部裂)6例,退变性腰椎侧弯(腰椎正位X线Cobb角<15°)2例。

纳入标准:①临床症状及体征符合退变性腰椎管狭窄症,并经腰椎CT、MR证实为腰椎管狭窄致病;②病程半年以上,保守治疗3个月无效或复发,具备手术指征;③初次接受腰椎手术。

排除标准:①严重心肺功能不全、慢性消耗性疾病患者,代谢类疾病患者;②1个月内曾经接受或者将要接受其他部位手术者;③腰椎侧弯明显及存在后凸畸形者;④年龄<30岁;⑤退变性腰椎滑脱≥Ⅱ°或者峡部裂滑脱患者。

1.2 影像学资料

所有病例术前均行腰椎X片正侧位、过屈过伸侧位片检查,CT检查,MRI检查。术后6、12个月行腰椎X片正侧位、过屈过伸侧位片检查。

1.3 手术方法

患者全麻,俯卧、使用髂骨垫悬空腹部、髋膝关节微屈体位。以腰后病变部位节段为中心,后正中切口,长度显露至需减压节段沿长上、下一节段棘突和椎板;自棘突两侧骨面切开筋膜、肌肉附着点,钝性剥离,电刀止血,显露两侧椎板,自动拉钩牵开两侧骶棘肌,显露减压节段的棘突、椎板;将棘突、椎板表面肌肉等软组织清除干净,充分止血,但必须保留计划未行固定节段的关节囊结构;先从要固定节段椎弓根开孔,以“人字缝顶点”偏向外侧并内倾角稍大定位[4],C臂机透视准确后置入合适直径和长度椎弓根螺钉,并根据情况选择定向钉或万向钉,一般L5、S1节段使用万向钉。按需要可先选择行固定棒连接或不连接。再次明确需减压节段,切断要减压节段棘上、棘间韧带,咬骨钳咬除两棘突间部份棘突和棘棘间韧带。一般自下而上,减压节段上位棘突需要去除1/3～1/2,从一侧用利凿凿除下关节突1/3～1/2,并沿椎板潜行向上、向外减压骨性结构,至黄韧带止点,完整刮除黄韧带,向外可至椎弓根纵行界面,注意不要破坏椎弓峡部,并行侧隐窝神经根管凿开或椎板咬骨钳咬开,保护好神经根。同样于另一侧椎板减压,并根据减压节段可作相应多节段棘突间减压。双侧椎板切除后,可根据术前单侧或双侧下肢放射痛情况,向对侧牵开并松解硬膜、神经根;清晰显露椎间盘,并从单侧或双侧切除椎间盘,使用配套椎间融合器械刮除椎间隙残留间盘和椎体上、下终板软骨面,试模后,自神经症状重一侧植入部份自体骨,将咬除骨块清除软组织,剪成颗粒状植入椎间隙[5]。打压好骨骼后选择合适长度高度Cage植入到椎间隙,必要时按腰椎生理弧度弯棒,固定棒连接后加压间隙,旋紧螺冒。冲洗术区,清除碎骨屑,留置负压引流管,逐层缝合切口,术毕。

1.4 术后处理

术后常规应用脱水、激素治疗3～7 d,术后抗生素使用48 h,术后24～72 h拔除引流管,手术3 d后床上行腰背功能锻炼,3～5 d后带腰围保护下地活动,2～3周可带腰围下蹲锻炼,8周后去除腰带可学习弯腰。术后避免重体力劳动。

1.5 疗效观察

(1)围术期记录手术时间、出血量、住院时间。(2)临床效果[6]:日本骨科学会腰腿痛评分(JOA)标准,改善率(RIS)=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。评定疗效,改善率≥75%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,<25%为差。视觉模拟疼痛评分(VAS),0分为无疼痛,10分为疼痛无法忍受。(3)椎间隙高度[7]:高度值=上下椎体前后缘到上下椎体终板夹角中线各距离和的1/2。(4)椎间融合标准[8]:①侧位片见植骨间隙上下椎体间有连续骨小梁形成或融合器周围出现连续骨桥;②融合器无移位,内固定无松动,无植骨下沉,植骨周围无透亮影出现;③动力位椎间角度变化<10°,前后移位<4 mm。融合率为融合例数占总例数的百分比。(5)并发症发生率:观察对手术效果影响较大的并发症,如神经根损伤、融合器移位、断钉断棒、脑脊液漏、椎体塌陷。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0统计分析系统进行数据统计,正态分布计量资料以均数±标准差()表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及住院情况

70例患者手术时间95～250 min,平均(135±45)min;出血量280～940 mL,平均(430±32)mL;住院时间6～21 d,平均(12.2±3.6)d。并发症:3例患者出现脑脊液漏,70例患者随访时间内均无出现神经症状加重,未见融合器移位、断钉短棒、明显椎体塌陷等并发症,并发症发生率为4.29%。

2.2 临床效果

JOA及VAS得分具体见表1。JOA评分术后6个月改善率:其中优58例,良8例,可3例,差1例,优良率为94.29%;术后12个月改善率:优62例,良6例,可1例,差1例,优良率为97.14%。

注:与术前比较,*P<0.05;JOA:日本骨科学会腰腿痛评分;VAS:视觉模拟疼痛评分

2.3 影像学随访情况

所有腰椎X线片正侧位、过屈过伸侧位片由2名医生判读、测量(图1),结果取平均值。椎间隙高度:术前与术后6、12个月比较差异有统计学意义(P<0.05);术后6、12个月比较差异无统计学意义(P>0.05);术后6,12个月椎间隙高度较术前明显恢复,随访期间内椎间隙高度无明显丢失,差异无统计学意义(P>0.05)。术后6、12个月腰椎椎间融合率比较,差异有统计学意义(P<0.05),疗效显著。见表2。

注:与术前比较,*P<0.05;与术后6个月比较,ΔP<0.05;“-”表示无数据

3 讨论

腰椎管狭窄症是引起中老年腰腿痛和行走距离缩短的常见原因,严重影响患者生活质量,手术治疗为骨科医生所共识[9,10,11,12]。传统手术治疗以后路全椎板减压固定、后路融合为主。脊柱后柱结构基本完全破坏,后路融合中骨性融合率低,医源性引起腰椎不稳和再次狭窄发生率高。即使近年广泛使用椎弓根钉棒固定技术对稳定性有一定补充作用,但往往内固定过于刚强,术后患者腰痛难以避免,如没有前中柱有效融合支撑,内固定失效常有发生,故目前已少用。近年治疗脊柱病手术主张保留后柱结构稳定性,各种对应减压融合术式推广使用[13,14,15,16]。

中老年腰椎管狭窄症患者大多以退变性狭窄为主,狭窄位置局限于椎间隙水平,关节增生,黄韧带增厚,有时相应椎间盘突出于神经根管处压迫神经引起下肢症状。而椎体后部椎管由骨性结构所组成,除原有发育性狭窄者外,大多此处不狭窄。腰椎管狭窄症手术要求椎管充分减压是保证手术质量的关键。本研究采用连续棘突间减压,双侧椎板,部分关节(1/3～1/2)减压,主要是要针对狭窄部位进行椎管扩大,解除狭窄。其优点是:在尽量少破坏后柱骨性结构下能充分清除增生的黄韧带、内聚增生的小关节,还能在上关节突边缘减压侧隐窝,和神经根管,减压最狭窄部椎管,松解两侧神经根粘连。且术区暴露充分,直视下操作,避免了神经根误伤;手术有效解除压迫,保留部分椎板及大部分关节突,使脊柱稳定性得以存留。保留的棘突在后方相当于在椎管硬膜后方“加盖”,有效保护硬膜囊、神经根,防止术后疤痕重新长入,降低医源性再狭窄的发生。

多数脊柱外科医生认为植骨在脊柱融合中作用是重要的。传统的椎间植骨手术方式是取骼骨或咬除椎板、棘突后做成的自体骨粒,其形状是松散的,需经打压到椎体前中柱,但患者起床后因为增加了轴向负荷,椎间高度往往有所丢失,内固定容易疲劳、松动、甚至断裂失效。所以在椎间融合技术中采用单Cage+自体骨回植技术。

国外学者通过生物力学研究证明[17,18,19,20],椎体间融合器利用界面固定原理置入椎间隙,对增加椎间隙及椎间孔高度有明显的优势,有利于神经压迫的改善,同时利用“撑开-压缩张力带”效应提供术后即刻稳定性。这是因为选择合适高度、长度Cage融合器能承担了脊柱的轴向力,能有效恢复椎体间隙高度,Cage自带螺纹,不易移位同时也为椎体间植骨提供了良好环境,与椎弓根钉棒系统联用,形成稳定的力学框架结。使脊柱前、中柱,后柱得到有力的支撑和固定。本研究在Cage中间孔中,Cage外间隙中大量自体骨回植能保证植骨的质量,能防止后期融合器下陷,椎间隙高度丢失,使远期随访中器械失败率降低,融合率明显提高,术后12个月融合率达97.14%。

再者在有神经症状侧置入单Cage,仅需在有症状侧相对大范围减压,减少对无症状侧神经根及硬膜囊的骚扰,减轻术后纤维粘连。理论上能够缩短手术时间、出血量[本研究手术时间为(135±45)min、出血量为(430±32)mL],减少对神经根牵拉引起手术并发症。自体骨粒回植在提高植骨融合率同时减轻患者医疗费用。

本术式注意要点:①不适合于原发育性腰椎管狭窄患者,对于“小椎管”患者还是采用全椎板减压主式较安全保险。②对于术前存在严重骨质疏松伴术中椎体间隙终板处理破坏较大时,不适合使用Cage融合,易引起术后Cage下陷。③对于术前已经存在严重腰椎不稳或固定复位后考虑上下椎体间复位不足,植骨床处理不充分情况也不适合使用Cage融合,术后易引起Cage后移。④一般连续棘突间减压和融合节段控制在3节以内,再多节段手术时间会更长,全椎板减压手术反而在时间上更有优势。⑤笔者认为L5/S1节段在解剖上存在腰骶角,Cage后移比例相对高,在使用Cage融合上需慎重,要求深打并后缘大力度加压,植骨充分,必要时单纯自体或异体骨融合。⑥Cage深度打入控制在前中2/3之间可获得更好力学支撑。

cage 篇5

关键词：腰椎不稳,椎体融合术,椎体融合器,临床疗效

后路腰椎椎体间融合术的主要适应证是椎间盘源性腰背痛、腰椎管狭窄症、复发性腰椎间盘突出症、腰椎不稳。对部分腰椎退行性疾病选择性地采用椎体间融合术的疗效已经得到肯定。但后路腰椎体间融合术创伤较大,加上硬膜囊和神经根牵拉易引起术中及术后并发症,从而影响了其疗效[1]。我院自2008年1月至2011年6月采用椎板部分切除减压、斜向植入单枚椎间融合器+椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳26例,取得满意效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男17例,女9例,年龄42～69岁,平均53.6岁,病程6个月～10余年,平均3.5年。其中椎间盘突出症伴腰椎不稳症13例,第5腰椎椎体滑脱10例(Ⅰ°6例、Ⅱ°4例),椎间盘突出症术后复发3例。26例患者均表现为不同程度的顽固性下腰痛,合并双下肢痛者18 例,单侧下肢痛者8例,其中有间歇性跛行史15例,大、小便无力8例。

1.2 手术方法

全麻生效后患者置俯卧位,以病椎为中心,取后正中切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性分离骶棘肌,至关节突关节和横突,经双侧椎弓根置入定位针,正侧位透视调整定位针位置,于上下椎体双侧置入椎弓根螺钉两枚,正侧位透视见椎弓根螺钉位置良好,预弯并安装连接杆。咬去患侧上下椎体棘突、椎板、小关节突和相应黄韧带,侧隐窝减压,显露上下神经根,双侧提拉将滑脱椎体复位,切除髓核、刮除终板软骨,无菌生理盐水冲洗椎间隙,填入自体骨颗粒,斜形植入cage 1枚。适当加压拧紧螺帽。术后常规抗生素、激素治疗,24～48 h拔出引流管,3～5 d开始双下肢直腿抬高锻炼及腰背肌功能训练,术后5～7 d腰围保护下开始下床适度活动。

1.3 随访及统计学处理

出院后1或2个月随访1次,半年后6个月随访1次;随访时间8～28个月,平均16个月。术后随访时每例患者均摄腰椎正侧位X线片及动力X线片,必要时行CT检查。相对椎间隙高度的测量:以总椎间隙高度(椎间隙前、中、后部高度之和)与下位椎体前后径的比值表示[2];椎间融合率:椎间融合的判断采用SUK标准[3]。临床疗效评价采用JOA评分、Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)[4]评分。

随访结果数据均使用SPSS统计软件进行统计学分析,采用t检检,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者术前相对椎间隙高度平均为(0.71±0.06) mm,术后1个月为(1.16±0.08) mm,术后半年为(1.12±0.05) mm,三者间差异均有统计学意义(P<0.05);术后1个月与术后半年两者间差异无统计学意义(P>0.05),表明术后椎间隙高度恢复满意并维持良好。

26例患者中24例术后3～8个月椎体间骨性融合,2例椎体间隙未融合,融合率为92.31%。临床疗效评价结果见表1。

与术前比较,a P<0.05;与术后1个月比较,b P<0.05,c P>0.05

26例患者术后1个月随访时JOA评分:优12例、良10例、中4例,JOA评分优良率84.62%,术后半年随访JOA评分:优17例、良7例、中2例,JOA评分优良率92.31%。

3 讨论

腰椎退行性疾病是下腰痛的主要原因。两个相邻椎骨的连接部,即上位椎节和下位椎节之间,包括关节突关节,椎间盘,黄韧带及上、下椎板连接部,具有运动和稳定功能,又是最易发生退变的部位[5,6]。传统术式采用椎管减压加植骨融合术,但由于没有坚强的内固定维持,椎体间稳定性差,融合率低,并且不能控制滑脱的进展,降低了远期疗效[7]。Yuan等[8]采用椎板部分切除减压、单枚cage后路加椎弓根螺钉椎体间融合术治疗75例腰椎滑脱患者,并进行长期随访(≥4年),结果显示腰椎融合率为97.3%,临床优良率为86.7%。椎间融合术可以充分减压、松解神经根压迫,由于植入cage融合椎间隙,使患者术后脊柱功能明显改善。本组随访发现,次全椎板切除减压、斜向植入单枚cage联合椎弓根螺钉后路椎间融合术具有以下特点:(1) 选择有症状的一侧咬除部分小关节、椎板、黄韧带等以充分减压,同时保留对侧小关节及椎板。有研究[9]表明,虽然单纯全椎板切除术近期效果好,但远期易出现小关节退变、椎体滑脱和椎管狭窄的并发症。避免对腰椎后部结构过多破坏,可增加椎间稳定性。(2) 由患侧斜行植入cage可减少对健侧神经根和硬膜囊的牵拉损伤的几率。(3) 避免了因全椎板减压术后瘢痕组织增生而造成硬脊膜的粘连,压迫神经根。(4) 在植入cage前,于患侧前方植入较多骨粒,更有利于椎间融合的稳固。单枚cage植入时破坏患侧小关节、部分椎板,保留对侧的小关节、椎板,但未达到正常腰椎的稳定程度,需附加椎弓根螺钉内固定,以提高脊柱后、中柱的稳定性。术中采用椎弓根钉内固定加植骨修复椎管后壁,骨性愈合后可接近术前的生理状态,有利于保持脊柱的稳定性[9]。

我们采用次全椎板减压、斜向植入单枚椎间融合器加椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳,由于术中保留健侧小关节及椎板,减少破坏椎体间稳定,提高了cage与椎板的融合,斜行植入单枚cage联合双侧椎弓根内固定,增加了节段稳定性。术后半年椎体融合率为92.31%,所有患者椎间隙高度、腰椎稳定性恢复和维持良好,26例中24例椎体融合成功,未发生融合器移位、脱出、下沉以及内固定断裂等情况。术后患者腰椎功能明显改善。随着随访时间的延长,JOA评分优良率升高,这可能与术后腰椎融合成功致椎体稳定有关。

单枚融合器斜向植入,只需切除症状侧部分椎板和关节突,保留棘突和对侧后部结构,如此即使双侧都有症状需要减压,也能最大程度保留非植入侧的后部结构,尽可能减少对椎节稳定性的破坏,缩短手术时间,减少出血和创伤,同时降低了费用[10]。由于我们的随访时间较短,椎弓根螺钉内固定系统对临近节段椎体退变情况等的影响还需进一步的随访和观察。

参考文献

[1]UZI E A,DABBY D,TOHSSA E,et al.Early retropulsion of ti-tanium-threaded cages after posterior lumbar interbody fusion:a report of two cases[J].Spine,2001,26:1073-1075.

[2]徐格,许建中,王序全,等.3种常用影像学指标在椎间融合器疗效评估中的比较[J].重庆医学,2005,34(7):28-29,31.

[3]SUK S,LEE C K,KIM W J,et al.Adding posterior lumbar in-terbody fusion to pedicle screw fixation and posteriolateral fu-sion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine,1997,22(2):210-220.

[4]ROLAND M,FAIRBANK J.The Roland-Morris disabilityquestionnaire and the Oswestry disability questionnaire[J].Spine,2000,25(24):3115-3124.

[5]高金亮,孙刚,刘新宇.腰椎管狭窄症的解剖学基础与病理机制研究[J].医学综述,2007,13(4):285-287.

[6]庞晓东,匡正达,叶启彬,等.节段减压联合椎弓根螺钉内固定治疗退行性多节段腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志,2008,29(3):218-219.

[7]李光辉,李锋,夏仁云.椎弓根系统固定加后路减压融合治疗腰椎滑脱[J].临床外科杂志,2004,12(3):160-161.

[8]YUAN J D,WANG J,ZHOU H B,et al.Analysis of results onminimum 4-year follow-up of modified posterior lumbar inter-body fusion for the treatment of isthmic spondylolisthesis[J].Zhongguo Gu Shang,2010,23(7):519-522.

[9]沈奕,凌卓彦,王伟力.后路椎板减压植骨成形椎弓根钉内固定术治疗腰椎管狭窄症36例[J].现代医学,2007,35(6):482-484.