PFNA（精选10篇）
PFNA 篇1
在老年骨科患者中常见股骨转子间骨折, 一般同时具有骨质疏松的症状。实施保守治疗容易导致患者出现坠积性肺炎、褥疮以及下肢深静脉血栓等相关并发症, 患者死亡率较高, 约为15~20%, 现今临床上主要采用手术治疗[1]。为探讨研究股骨转子间骨折运用PFNA治疗的临床疗效, 该院选择2010年8月—2012年8月间诊治的46例老年股骨转子间骨折的患者, 手术治疗的效果较为理想, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院选择诊治的46例老年股骨转子间骨折的患者, 其中20例为男性, 26例为女性;年龄在66~96岁之间, 平均为75.6岁;根据Evans股骨转子间骨折分型标准, 其中8例为I型, 12例为II型, 16例为IIIA型, 4例为IIIB型, 4例为IV型, 2例为逆转子型。
1.2 治疗方法
患者入院后常规进行术前检查, 对患者的血糖以及心肺功能进行测定, 同时请需要的科室到场协助, 经过会诊后, 排除相关的手术禁忌症, 在病情稳定2~7 d内实施手术治疗。手术主要运用PFNA内固定系统。麻醉主要方法为椎管内麻醉或者全身麻醉[2]。患者平躺与骨科牵引床上, 将健肢屈曲, 患肢伸直, 在大转子顶点近端取一个5 cm的外侧切口, 将皮下、皮肤以及筋膜钝性分离, 大转子尖部裸露出来, 进针部位为大转子尖部0.5 cm处, 用开口器开口, 将主钉导针插入, 弹性钻将入口扩大, 要注意主钉选择长短、粗细适中。在定位器的指导下将1枚远端锁定旋入其内, 将定位器取下, 经透视后, 确定无误的情况下逐层将切口关闭。由于损伤小、切口小, 大多数情况下不放置引流管。术后可常规应用3~5 d抗菌药物, 术后第2天即可对股四头肌进行收缩功能锻炼。术后及时拆线, 定期复查。
1.3 判断标准
根据患者的住院时间、骨愈合时间、愈合时间、并发症以及髋关节功能等对疗效进行判断, 可将其分为4级, 优:骨折愈合良好未见有髋外翻或内翻畸形, 行走无疼痛, 下蹲时能够达到正常值内, 功能如骨折前;良:骨折愈合良好, 髋关节轻度内翻, 患者略缩短, 但不超过2 cm, 行走无痛感, 功能基本正常;差:骨折愈合不佳, 固定器折断, 髋关节畸形, 功能受限。
2 结果
所选的46例患者手术时间在60~130 min之间, 术中出血量为100~300 m L, 未见有围手术期死亡的患者, 18例患者术后进行输血治疗。对其进行4~14个月的随访观察, 所选的患者骨折均愈合;根据Harris髋关节功能评分标准进行判断, 其中多部分患者为优, 优良率达到91.3%, 见表1。
3 讨论
股骨转子间骨折主要见于老年患者, 过去主要运用牵引治疗, 但是这种方法需要长时间卧床休息导致患者出现多种并发症, 如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染以及下肢深静脉血栓等等, 容易出现畸形, 而且死亡率相对较高[3]。现今临床上主张在无明显手术禁忌证的情况下进行手术治疗, 这样能够有效的控制疾病的发展, 而且能够明显的降低术后并发症的出现, 成功治疗老年股骨转子间骨折的关键是伤后尽快实施手术, 这样能够有效的降低死亡率[4]。
该研究所选的患者运用PFNA治疗后的效果大多数较好, 优良率达到了91.3%。通过研究表明:PFNA治疗股骨转子间骨折的临床效果优于其它方法治疗的效果, 这与其他学者研究的结果基本一致。由此也可以得出, 股骨转子间骨折的患者在满足适应证的同时应尽量选择PFNA治疗[5]。
PFNA是新改进的PFN系统, 是以Gamma钉和PFN为基础进行改进的股骨近端髓内固定装置。它是一种挤压技术, 将后者近端的螺钉固定部分改为螺旋刀结构。通过改进, PFNa系统提高了锚合力, 增加了稳定性, 明显减少了内固定松动、股骨头切割的发生。主钉远端有较长的可屈性凹槽设计, 能分散局部的应力集中, 减少了术中及术后股骨干骨折的发生[6]。DHS则属于髓外固定系统, 主要通过骨折两端紧密的嵌插, 产生轴向滑动, 保持骨折断端的紧密接触, 促进骨折愈合[7]。由于DHS无有效的抗旋转作用, 因此不适用于不稳定型骨折。同时股骨粗隆间骨折患者多伴有骨质疏松, 使用DHS容易出现螺钉拉出或弯曲现象, 导致治疗失败。
PFNA手术注意事项: (1) 术前积极的做好各项准备, 对老年内科常见的疾病给予纠正, 争取早日实施手术; (2) 术前将骨折进行闭合复位是手术成功的关键, 运用透视对骨折复位情况进行了解, 需达到满意的标准; (3) 术前认真阅读X线片, 对髓腔大小及骨折分型仔细考虑[8]; (4) 股骨近端开口应位于大转子顶点内侧0.5 cm, 如有必要在术中可运用近端直径较细的PFNA, 确保手术的安全性; (5) 要充分对股骨近端进行扩髓, 否则将主钉插入时容易导致断端分离; (6) 在股骨颈中下1/3处放置螺旋刀片, 股骨颈位于侧位片的中间[9]; (7) 股骨小转子的骨折不需要强行进行复位固定, 由于髋关节符合主要是髓内钉传导, 并不是通过股骨内侧的小转子; (8) 术后定期对血常规进行观察, 防止出现隐形失血而导致并发症出现, 对康复造成影响; (9) 根据患者术后的具体情况选择下床的时间。
综上, PFNA的具有操作简便, 对患者的创伤小, 术后并发症少等优势, 有助于早期负重行走, 防止长时间卧床引起的并发症及加重原有的内科疾病。PFNA治疗的生物力学坚强稳定, 不但符合AO坚强固定理念, 同时也符合BO微创外科的精髓[10]。对治疗老年患者不稳定型股骨转子间骨折是一种很好的治疗方法, 值得在临床上大力推广使用。
摘要：目的 探讨研究股骨转子间骨折运用PFNA治疗的临床疗效。方法 选择该院2010年8月——2012年8月期间诊治的46例老年股骨转子间骨折的患者, 对其功能恢复情况及骨折愈合情况进行观察。结果 对所选的46例患者进行414个月的随访观察, 所选的患者骨折均愈合;根据Harris髋关节功能评分标准进行判断, 其中38例为优, 4例为良, 4例为差。结论 PFNA的具有操作简便, 对患者的创伤小, 术后并发症少等优势, 有助于早期负重行走, 为治疗老年股骨转子间骨折的最佳方法。
关键词：PFNA,老年股骨转子间骨折,临床疗效
参考文献
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PFNA 篇2
【摘要】目的 探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折的疗效?方法 采用PFNA 治疗老年股骨转子间骨折， 观察骨折愈合与功能恢复情况?结果 术后对这患者进行随访4～14个月，患者的骨折全部愈合?参照Harris髋关节功能评分标准?结论 PFNA 具有操作简单，创伤小，并发症少等优点，有利于患者早期负重行走，是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折并骨质疏松的理想方法?
【关键词】股骨转子间骨折；骨质疏松；PFNA
1 资料与方法
1.1 一般資料
1.2 本组患者共82例，其中男40例，女42例；年龄65～95岁，平均74.5岁?根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析，Ⅰ型15例，Ⅱ型18例，ⅢA型25例，ⅢB型10例，Ⅳ型9例，逆转子型5例?
1.3 治疗方法
患者入院后常规行胫骨结节骨牵引，并行术前常规各项检查，了解患者心肺功能及血糖情况，并请相关科室协助治疗，请麻醉师会诊了解手术?麻醉耐受情况，排除手术禁忌症，病情稳定后2-7天内手术?手术选用PFNA内固定系统?麻醉选用椎管内麻醉或全身麻醉?患者置于骨科牵引床上?健侧下肢屈髋屈膝外展约40°位固定?患肢伸直位，牵引C型臂X线机透视下骨折复位后，患肢内收15°固定?取大转子顶点近端外侧切口约5cm，切开皮肤?皮下，臀筋膜，钝性分离肌肉，暴露大转子尖部?触及大转子尖内侧0.5cm处为进针点，开口器开口，插入主钉导针，弹性钻扩大入口，选择粗细?长短合适的主钉连接瞄准器沿导针插入髓腔，透视下调整主钉深度，于大转子下通过股骨颈向股骨头打入导针，透视下确定导针位置，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿套筒?导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下旋入远端锁钉1枚，取下定位器，在髓内钉近端拧入主钉尾帽， 再次透视无误后， 逐层关闭切口?因切口小，损伤小，一般不用放置引流管?术后常规应用抗菌药物3-5天?术后第2天始股四头肌收缩功能锻炼?术后两周拆线，不负重下地活动?术后第1?2?4?6?10?14周定期复查，以后每3月复查一次?根据X-ray，骨折开始愈合时部分负重，骨折完全愈合后完全负重?骨质疏松患者延缓下地?负重时间?
2 结果
本组23例，手术时间50～125分钟，术中出血100～300ml， 无围手术期死亡，9例术后给予输血治疗?术后随访4～14个月，23例骨折达临床愈合，愈合时间为12～16周，平均14周?参照Harris髋关节功能评价：总优良率为91.3%，无感染，无股骨头切割，无股骨干骨折，无髋内翻畸形，无下肢静脉血栓等并发症?
3 讨论
3.1 股骨转子间骨折的特点
股骨转子间骨折是老年人常见损伤，治疗方法有传统的牵引治疗及手术治疗?传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症，如坠积性肺炎?褥疮?下肢深静脉血栓?泌尿系感染等，有较高的死亡率和畸形率?目前临床上倾向于对无明显手术禁忌症的病人应尽早行手术治疗?迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是高龄股骨转子间骨折治疗成功的关键， 术前时间越短， 死亡率越低 ?
股骨转子间骨折的治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形?减少高龄股骨转子间骨折患者的并发症?提高其生存率及生活质量一直是临床医生努力的目标，因此，在无严重的心脑血管疾病的情况下，转子间骨折均应积极手术治疗?手术治疗的目的是使骨折复位，并取得稳定的内固定，使患者早期下床活动，减少并发症，恢复或接近伤前功能水平，提高老年人的生活质量?
股骨转子间骨折好发于高龄人群，其根本原因是存在不同程度的骨质疏松?骨质量减低?骨的微结构的破坏，骨强度下降?且老年性股骨转子间骨折多属不稳定性骨折，常合并多种慢性内科疾患，耐受能力差?因此老年性股骨转子间骨折的特点要求内固定较坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，术后能早期功能锻炼?同时要求手术创伤小?出血少?易于耐受?
3.2 股骨转子间骨折的内固定选择
目前临床常用的治疗股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外固定和髓内固定两种?髓外固定以动力髋螺钉（DHS）为代表，其通过较粗的股骨颈内的拉力螺钉和带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有滑动加压双重功能，其特点是结构牢固?在骨折愈合过程中，断端间的骨质吸收及髋臼压力使骨折两端间产生持续动态轴向滑动加压作用，刺激骨折断面促进骨折的愈合?但DHS固定是髓外固定，手术创伤较大，力臂较长，弯距也较大，易出现应力集中，抗旋转能力差?如果内侧骨皮质有缺损，则易引起内侧皮质压缩?拉力钉切割股骨头?螺钉松动甚至钢板螺钉断裂等并发症，导致髋内翻，患肢缩短等并发症?
由于股骨近端的解剖和生物力学特点，其要求内固定必须有抗内翻与防止近端骨折块旋转的两种功能?髓内固定与髓外固定相比位置内移，弯距小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷?抗剪切能力强，稳定性更高?在不稳定性骨折中更具优势?PFNA 是在PFN 的基础上由AO 公司开发出的一种新型?特殊的内固定系统?其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者，对不稳定性股骨近端骨折优势更加明显?它利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股骨近端骨折的抗旋转及稳定支撑?李山珠等研究发现PFNA系统固定Evans-Jensen IIb 型股骨转子间骨折比DHS系统具有明显优势，伴有较大范围股骨小转子骨折的股骨转子间骨折采用PFNA系统内固定更加可靠?
PFNA较其他的髓内固定系统有其自身的优点：（1）髓内钉近端直径为17mm ，顶端以下11cm 处有6°外翻角，与股骨近端的解剖形态相符合，通常股骨远端不需扩髓便可由大转子顶部插入?（2）螺旋刀片施通过尾部敲击时前方刀片缓慢旋转逐渐进入到股骨颈及股骨头内，通过其刀片宽大的接触面内芯和逐渐增加的芯直径提供了最大程度的周围骨质填压，即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力?与传统螺钉相比，PFNA的骨量丢失更少?PFNA单一的螺旋刀片即可提供股骨近端抗旋转和稳定支撑，螺旋刀片植入完成后通过锁死操作后，螺旋刀片部分不能旋转，通过螺旋刀片近端轻度的椭圆形截面与主钉近端相匹配的截面达到抗旋转稳定性?（3）远端锁钉与主钉远端距离较长，远端设计成屈曲减压凹槽，避免了应力集中，降低了股骨骨折的发生率?（4）远端一个锁定孔即可选择静态或动态交锁?（5）对于长型PFNA也可以二期动态化锁定?
3.3 PFNA手术注意事项
（1）完善术前准备，积极纠正老年人常见内科合并症，尽早手术，（2）术前仔细阅X线片，了解骨折分型和髓腔大小，选择长短?粗细合适的钉?（3）术前骨折闭合复位是手术成功的基础，借助C型臂透视了解骨折复位情况，正侧位透视必须满意?（4）股骨近端开口处应位于大转子顶点内侧0.5cm，过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位，过于偏外可造成大转子劈裂?主钉插入时避免暴力锤击，必要时可适当采用近端直径较细PFNA，以获得术中操作的相对安全?（5）股骨近端扩髓要充分，否则插入主钉时易引起断端分离?（6）螺旋刀片的放置在正位X 线片应位于股骨颈中下1/3， 侧位片位于股骨颈中间，螺旋刀片尖位于股骨头下0.5～1.0cm?（7）股骨小转子骨折移位不必强行复位固定?因为髋关节的负荷通过髓内钉传导，而不是经过股骨内侧的小转子? （8）应根据骨折类型?稳定性?骨质疏松程度和术中情况，决定下床部分负重的时间?
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PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
31例中男21例,女10例,年龄67～92岁,平均77.5岁。致伤原因28例为摔伤,3例为机动车撞伤;左侧17例,右侧14例。所有骨折采用AO分型:A1型骨折5例,A2型骨折23例,A3型骨折3例。术前合并症:心血管系统疾病13例,呼吸系统疾病6例,糖尿病6例,脑血管病3例。伤后至手术时间2～10 d。
患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引。内科会诊处理内科合并症,牵引期间完善各项检查,术前评估手术风险。双髋关节及股骨近端摄X线正侧位片,测量股骨颈干角,髓腔内径,股骨干前倾角,选择合适的股骨近端髓内钉。
1.2 手术方法
术中根据病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰卧,患肢置于牵引床上维持牵引,患肢相对于躯干呈10°～15°内收。骨折在C型臂X线机透视下闭合复位,对位满意后,在大粗隆顶点上5～10 cm作约5～7 cm长纵切口,逐层切开,分开臀中肌与臀小肌,扪及股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点中央或略偏外侧为髓内钉进针点,插入髓腔导针,透视下观察导针在髓腔中央。用开口器开口打开股骨近端皮质,将规格合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内,在定位标杆的引导下,钻入螺旋刀片导针,调整导针前倾方向与股骨颈前倾方向15°相一致,使用电钻将导针旋入至股骨头关节面下5 mm左右的位置,C臂机透视确定导针在正位位于股骨头、颈中央略偏下,侧位钉头指向股骨头中央,且长度合适,读取刻度,选择比导针短约0.5 cm的螺旋刀刃,使用空心钻头沿导针打开股骨外侧皮质,螺旋刀片连接到插入器后,用锤子轻轻捶击其底部直至限深刻度处顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端定位杆的引导下钻孔、拧入远端锁定螺钉,最后在主钉尾端旋入尾帽。所有固定装置安置后,经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意,缝合切口,一般不用放置引流管。
1.3 术后处理
术后使用抗生素1～3 d,皮下注射低分子肝素钙1～2周,术后第2天鼓励和指导患者床上主动屈膝、屈髋、直腿抬高功能锻炼,术后48 h扶拐下地练习行走,但患肢不完全负重,出院后每个月至少复诊1次,X线片见骨痂生长良好,骨折线模糊即可判定为骨折临床愈合,12周后根据骨折愈合情况允许患肢完全负重活动。
2 结果
本组手术时间为30～100 min,平均50 min,切口长5～7 cm,平均6 cm,术中出血50～140 ml,平均80 ml,21例患者获随访,均获得6～20个月随访,平均15个月,骨折临床愈合时间为8～16周,平均13周。无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、褥疮、骨折不愈合、髋内翻、刀片切割等并发症。住院期间无1例死亡。髋关节功能按Harris评分标准评定,平均92分。
3 讨论
股骨粗隆间骨折老年人常见的髋部骨折,有报导称老年股骨粗隆间骨折的死亡率可达20%,主要原因是骨折后长期卧床,加重或伴发内科疾病造成的,如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等。所以老年股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽早手术,固定骨折,早期功能锻炼,减少卧床造成的并发症、降低死亡率。
股骨粗隆间骨折的内固定种类很多,传统可分为钉板固定系统与髓内钉固定系统目前使用最多的是以DHS为代表的钉板固定系统和以PFN为代表的髓内钉固定系统。DHS为髓外固定装置,可使骨折端产生动力加压,促进骨折的愈合,可早期活动,但不可早期负重,抗旋转力量不足,尤其对A2、A3型不稳定型股骨粗隆间骨折,股骨距失去支撑,钉板承受应力加大,易造成股骨头的切割或钢板的折断等并发症[2],现认为DHS仅适用于简单股骨粗隆间骨折A,型和A2.1型骨折。
PFN为髓内固定系统的代表,术中可不直接暴露骨折断端,对骨折局部血供影响小,为生物学固定,具备了抗内翻和防止股骨头旋转的功能[3],与髓外固定相比,其切口小,术中出血较少,成为老年股骨粗隆间骨折,尤其是A2、A3型不稳定型股骨粗隆间骨折的首选。但股骨颈内平行打入两枚螺钉操作上有一定的难度,对骨折复位要求高,无形中延长了手术的时间。两枚加压螺钉不利于与主钉之间的滑动,部分载荷经防旋螺钉传递,易出现加压螺钉松动退钉和切割等现象(Z字效应),从而导致手术失败。
AO近年在PFN的基础上研制了股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA),手术切口起于大粗隆顶点近端约5 cm,仅长约5 cm即可完成操作,手术创伤小。进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝,比传统髓内钉梨状窝进针点方便定位,且不容易破坏股骨头血供。螺旋刀片顺时针旋转打入,压紧松质骨而形成的钉道较小,且不丢失松质骨,刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力,使股骨头颈获得坚强的固定,螺旋刀片和宽大的接触面积能有效提高稳定性,很好的防治旋转和塌陷,松动和股骨头切割现象[4]。刀片和主钉有自动锁定装置,抗旋转能力更强,因而能满足固定牢靠及早期功能活动的要求。PFNA实现了一个部件同时完成抗旋转和支撑两种功能[5],适用于几乎所有股骨粗隆间骨折尤其是老年骨质疏松患者不稳定型股骨粗隆间骨折(A2.2～A3型骨折)。因其具有创伤小,手术时间短,固定牢靠等诸多优点而受到多数骨科医生的青睐[6]。
虽然笔者短期内取得了较好疗效,但也遇到了一些问题:一些严重粉碎的粗隆间骨折累及大粗隆(A3.3型),大粗隆骨块复位困难,且螺旋刀片不能固定大粗隆骨块,有1例术中改行切开复位。主钉置入前一般不需扩髓,但术前需完善准备,如髓腔太小也要做好扩髓准备,有一例患者9 mm主钉也不能置入,采用普通髓内钉髓腔锉扩髓后才能置入主钉。置入螺旋刀刃前旋入导针在正位透视要位于股骨头、颈中央略偏下,一般导针位置确定后沿导针旋入螺旋刀刃时,刀刃位置会略上移,如导针位置在股骨头、颈中央,则刀刃旋入后往往位置偏高,刀刃一旦击入即使位置欠佳也不建议取出重新置入,本组中有2例刀刃位置偏高,术后为避免螺旋刀刃切出股骨头,未早期下床功能锻炼。本组中虽未出现固定失败病例,但PFNA固定一旦失败,除人工关节置换外往往很难用其他方法翻修,这一点术前选择病例、作术前准备时就应考虑到。
摘要：目的 探讨PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法 对31例股骨粗隆间骨折患者使用PFNA内固定,骨折采用AO分型。结果 31例患者获得6～20个月随访。骨折全部愈合,愈合时间为8～16周,平均13周,无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、褥疮、骨折不愈合、髋内翻、刀片切割等并发症。结论 PFNA具有手术创伤小、操作简单、固定牢靠等优点,是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想方法 。
关键词：PFNA,股骨粗隆间骨折,内固定术
参考文献
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PFNA 篇4
【关键词】股骨转子间骨折；高龄；PFNA骨折内固定
【文章编号】1004-7484（2014）03-01727-01
引言：
近年来，随着人口老龄化，股骨近端骨折发病率逐年上升，据不完全统计1990年全球与骨质疏松相关的髋部骨折患者约166万，预计2050年可能达到626万，老年（69岁）患者股骨近端骨折病死率高，其中股骨转子间骨折死亡率高达15%-20%[1]。近年来多主张行早期内固定治疗，随着手术治疗的发展，当今微创手术在骨科中应用广泛，防旋型股骨近端髓内钉（ProximaiFemoral Nail Anti-rotationPFNA）专门适用于伴有骨质疏松的老年股骨转子间骨折手术的治疗。本院于2010-03/2013-03间对36例股骨转子间骨折行PFNA手术治疗，取得满意的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，其中男21例，女15例；年龄52-78岁，平均65岁。左侧17例，右侧19例。其中摔伤27例，车祸伤9例，均为闭合性骨折。骨折按Evans分型[2]：Ⅰ型Ⅰ类4例，Ⅱ类6例，Ⅲ类18例，Ⅳ类6例；Ⅱ型2例。本组部分患者合并不同程度的内科疾病。其中脑血管意外后遗症2例、慢性支气管炎肺感染3例、高血压11例、糖尿病7例，于伤后7日内手术。
1.2 治疗方法 所有病人均在完善检查排除手术禁忌证后进行手术，如有原发病影响手术，积极请相关科室会诊给予治疗，病情允许后安排手术。采用全身麻醉或硬膜外连续阻滞麻醉，平卧位，进行股骨粗隆间骨折闭合牵引复位，C臂X线机透视正侧位，复位满意后，消毒铺巾，在大转子顶端以上做3～5cm外侧小切口，大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针。沿导针充分扩髓，透视下测定入口深度，选定合适髓内钉连接打入器械，顺导针旋入髓内钉，尾端剩余部分可轻轻打入，切忌暴力，以免骨折移位或发生骨折。近端螺旋刀片锁定髓内钉，放置导针确定螺旋刀片位于股骨颈的中下半部分，调整主钉的插入深度，透视观察骨折对位及主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，经过近端瞄准器内插入保护套筒，顺套筒钻入股骨颈内导针，至关节面下5～10mm，测深，测量所需螺旋刀片锁定的长度，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器，顺导针拧入尾帽，再次透视证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，包扎伤口。对于骨折闭合复位不良，切口自股骨大转子顶点向远端适当延伸，显露骨折断端，直视下行骨折复位，尽量达到近解剖位置，用复位钳维持骨折固定，或用克氏针临时固定，临时固定不要影响髓内钉插入，C臂X线机下确认复位良好，再行PFNA固定。
1.3 术后处理 术后常规抗炎，预防血栓治疗，同时继续治疗合并症，手术后小重量皮牵引制动，静脉应用抗生素5天，术后1～3天疼痛缓解后，即早期进行肌肉及关节功能锻炼，术后5～7天开始坐起，1周后，不负重下地活动。每月门诊摄X线片复查1次，并指导患者进行正确的功能锻炼，待X线片示骨痂形成后允许患肢部分负重，X线片显示骨折端愈合后方可完全负重。
2 治疗结果
本组36例，术后有深静脉血栓形成3例，1例在术后2周，另2例均在术后1个月形成，经低分子肝素等抗凝、溶栓及对症治疗逐渐好转。随访6个月～18个月，均在术后6个月内达到骨折临床愈合，无伤口感染、褥疮等并发症发生，无股骨头坏死，根据Harris评分标准：屈髋正常，无跛行，无疼痛者为优；稍见跛行，无疼痛者为良；跛行明显，有轻度疼痛者为可；无法行走，中、重度疼痛者为差。优25例，良8例，可3例，优良率91.6%。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，由于老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地，甚易造成骨折。近年来本院对粗隆间骨折采用防旋型股骨近端髓内钉（proximalfemoralnailanti-rotation，PFNA）PFNA内固定。PFNA使用头颈部一枚抗旋转髋螺钉代替了PFN的近端股骨颈螺钉和髋螺钉。PFNA螺旋刀片一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性，PFNA固定技术手术创伤小、程序步骤简化，缩短了手术时间、出血量更少，放置螺旋刀片时不需要长阶段丝攻，仅需要从外侧小切口将外侧皮质钻开后直接打入，减少了手术步骤，打入后螺旋刀片自动锁定，末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下具有更好的抓持力，和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形，具有显著抗拔出能力。PFNA的近端十字螺旋刀片，插入骨组织后，松质骨被压紧，更好地为螺旋刀片提供锚合力，稳定性提高，能很好地防止旋转及塌陷，和传统的螺钉固定系统相比抗切割力明显提高，具有内固定“骨增强技术”。可以早期功能锻炼，PFNA主钉具有6°的外偏角，方便从大粗隆顶部插入，尽可能长的尖端及凹槽设计，插入方便，且避免了局部应力集中[3]，有效减少并发症的发生。本院对36例股骨粗隆间骨折病例，采用PFNA内固定治疗，均在术后6个月内达到骨折临床愈合，并逐渐恢复至骨折前的活动能力，并发症少，取得较好临床效果。尤其是老年患者. 本组临床资料显示，应用PFNA来治疗股骨粗隆间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少，操作简单方便，术后可更早下床活动，有利于术后康复，降低术后不良事件发生率等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的较为理想器械。
参考文献：
[1] Bansal R，Luscombe J， Cooper JP.Post-operative mortalily relatedtowaiting time for hip fracture surgery .Injury， 2004，35：114-120.
[2] 夏军.手术治疗高龄髋部骨折的围手术期并发症.中华骨科杂志，2005，25：591-594.
PFNA 篇5
关键词：闭合复位,防旋型股骨近端髓内钉,不稳定转子间骨折
股骨转子间骨折是老人常见的骨折, 手术治疗已成为首选方法, 但对于不稳定型 (31A2型、31A3型) 骨折, 如何治疗, 仍存在很大的争议。江苏省丹阳市人民医院2008—2011年采用闭合复位防旋型股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA) 内固定治疗股骨转子间不稳定骨折78 例, 取得良好的效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者78 例, 男40 例, 女38 例;年龄27～93 岁, 平均70.3 岁。左33 例, 右45 例。车祸伤19 例, 行走跌伤59 例。有54 例合并不同程度的内科疾病, 包括高血压、冠心病、糖尿病、慢支、中风后遗症等。根据骨折AO分型, 31A2型53 例, 31A3型25 例。
1.2 围手术期准备
所有患者入院后行骨牵引或皮牵引以减少骨折端出血及疼痛, 术前常规抗凝预防下肢深静脉血栓, 请内科医师会诊将内科疾病控制平稳后手术。入院至手术时间3～15 d, 平均6.9 d。
1.3 手术方法
手术过程在C型臂X线机监视下进行。双下肢置牵引床, 健肢外展, 躯干弯向健侧, 牵引患肢并内旋10°～15°常可使大部分骨折复位, 少数复位不满意, 可在大粗隆处作1 cm小切口, 插入“T”型螺丝刀, 进行骨折端顶拉、撬拨可获得复位。体表扪及大粗隆顶点, 在其近端5 cm作3 cm的纵形切口, 逐层分离, 在粗隆顶点稍偏内上方置入导针, 正侧位透视证实导针位于股骨髓腔中央, 再用空心钻扩髓, 然后置入主钉, 拔出导针。组装130°瞄准臂, 调整好前倾角打入导针, 正位透视位于股骨头颈中下1/3, 侧位透视位于股骨颈中央, 测深后锤击打入防旋螺旋刀片, 远端经瞄准器打入静态或动态锁钉, 安装尾帽。
1.4 术后处理
术后常规运用抗生素24～48 h, 低分子肝素抗凝10～14 d。术后第2天即可在床上行患肢屈伸活动, 3 d允许坐起, 1周允许扶助步器站立。嘱患者定期复查X线片, 根据骨痂生长情况决定何时下地负重。
2 结 果
所有患者均行闭合复位PFNA内固定, 有3 例患者尾帽拧入时较困难, 考虑年龄大, 以后不需取出内固定, 未安装。手术时间30～100 min, 平均46 min;出血50～250 mL, 平均120 mL。有2 例术后出现下肢深静脉血栓, 经溶栓治疗后好转。有1 例患者术后6个月出现同侧股骨头坏死。1 例患者术后2个月又跌倒导致对侧股骨颈骨折。2 例患者术后出现不同程度髋内翻, 但内翻角度都在10°以内, 对髋关节功能影响不大。78 例患者中71 例得到随访, 骨折全部愈合, 时间12～22周, 平均14.7周。髋关节功能Harris评分优50 例, 良17 例, 可3 例, 差1 例, 优良率85.9%。未发现有螺旋刀片切割出股骨头。
[1]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2003:391.[2]Matta JM.Fractures of the acetabulum:Accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the injury[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1996, 78 (11) :1632-1645.[3]安志刚, 李力更, 陈杰.髋臼前柱骨折与闭孔斜位X线片[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (12) :1138.[4]王亮, 甑相周, 杨彦亭, 等.骨盆前环外固定架治疗骨盆环损伤[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (6) :553-554.[5]荣国威.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社, 1995:337-358.[6]Schmidt CC, Gruen GS.Non-extensile surgical approuchs for two-column acetabular fractures[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1993, 75 (4) :556-561.[7]胡伟国.移位髋臼骨折的手术治疗 (附39例) [J].生物骨科材料与临床研究, 2007, 22 (5) :131-132.所有患者均行闭合复位PFNA内固定, 有3 例患者尾帽拧入时较困难, 考虑年龄大, 以后不需取出内固定, 未安装。手术时间30～100 min, 平均46 min;出血50～250 mL, 平均120 mL。有2 例术后出现下肢深静脉血栓, 经溶栓治疗后好转。有1 例患者术后6个月出现同侧股骨头坏死。1 例患者术后2个月又跌倒导致对侧股骨颈骨折。2 例患者术后出现不同程度髋内翻, 但内翻角度都在10°以内, 对髋关节功能影响不大。78 例患者中71 例得到随访, 骨折全部愈合, 时间12～22周, 平均14.7周。髋关节功能Harris评分优50 例, 良17 例, 可3 例, 差1 例, 优良率85.9%。未发现有螺旋刀片切割出股骨头。
3 讨 论
手术积极治疗股骨转子间骨折已经取得了共识。不稳定型骨折手术方式及内固定选择不当或过早的负重, 往往导致手术失败。股骨转子间骨折的内固定材料分为两大类:带侧方钢板的加压动力髋螺钉系统和髓内钉内固定系统。目前对于A2、A3型不稳定骨折尤其是逆粗隆骨折, 推荐使用髓内固定系统[1]。
闭合复位髓内固定不需对骨折端切开, 不需剥离骨折端骨膜, 仅需作小切口用于髓内钉的置入与锁钉, 这样不但减少了失血量及手术时间, 而且保护了骨折端血运, 更有利于骨折愈合, 符合生物力学固定原则。由于内固定位于髓腔内, 与标准的加压螺钉与侧方钢板装置相比, 其弯矩也小得多[2]。Garmma钉是其中的代表。江苏省丹阳市人民医院以前一直应用Garmma钉作为内固定材料, 笔者发现Garmma钉在股骨颈内需放置2枚6.5 mm螺钉, 故螺钉的位置排布至关重要, 尤其对于骨质疏松患者, 稍有偏差则容易使螺钉切割出股骨头, 且容易出现“Z”字效应导致内固定失败。目前公认, 在骨质疏松骨骼条件下股骨颈1枚螺钉要优于2枚螺钉[3], 当然, 这枚螺钉要提供足够的锚固力以防止股骨头切割。
2004年AO组织对股骨近端髓内钉 (proximal femul nail, PFN) 进行改进并设计出PFNA, 将原来打入股骨头颈的2枚螺钉改为1枚螺旋刀片。螺旋刀片通过锤击尾部旋转进入股骨头, 将松质骨夯实而非去除骨质来获得固定强度, 且螺旋刀片锁紧后可以阻止股骨头颈部的旋转, 大大提高了抗拔出及抗切割能力。螺旋刀片的类椭圆形设计, 使得固定后增强了抗旋转作用。股骨头内仅需打入1枚螺旋刀片, 比原来的2枚螺钉操作上更简便。PFNA主钉近端带有6°的外翻角, 更符合股骨近端的解剖形态, 保证主钉的顺利插入。尾端变细且凹槽状的设计, 避免了钉尾部应力集中, 特别对骨质疏松患者, 可以预防钉尾部因杠杆作用引起骨折。由此可见, PFNA具有其他内固定无可比拟的优点, 是一种理想的内固定材料。而采用闭合复位技术, 使骨折更快愈合, 是一种非常有效的固定方法。
PFNA在临床应用中无疑已取得了巨大的成功, 但如果操作不当, 仍然会引起并发症。笔者在运用PFNA过程中, 有以下几点体会:a) 术前行患肢牵引是必要的, 可以有效防止肌挛缩, 有利于术中骨折的闭合复位。b) 术中必须维持患肢的力线, 避免出现髋内翻和向后成角。c) 大粗隆开口位置十分关键, 将直接影响手术的成败。推荐理想的开口位置在大粗隆顶点稍偏前内, 打入导针时切忌粗暴的推入, 这样导针可能从粉碎的大粗隆骨折线中进入, 进而导致外展角变小, 容易引起髋内翻。空心钻扩髓时, 电钻应该高速慢进打开骨皮质, 不要过分轴向加压, 避免骨折块移位[4]。d) 小粗隆部粉碎性骨折时, 内侧壁失去支撑, 导针易从内侧壁穿出, 术中需反复透视证实导针位于髓腔正中。e) 主钉置入困难时切忌暴力或用锤击打入, 这样容易导致骨干的劈裂骨折。可以更换直径更细的钉, 如果已经是最细的, 可以用髓腔锉扩髓后再插入。f) 螺旋刀片位置推荐正位位于股骨颈中下1/3, 侧位位于股骨颈中央, 因为股骨矩的骨密度最大, 固定强度最大。g) 术中不必为了强求骨折的完美复位而选择切开复位, 可以通过辅助小切口用上钉器顶拉、撬拨使骨折尽量复位, 即使骨折达不到解剖复位, 也能获得骨愈合, 只要维持力线即可。对于移位的小粗隆骨折也无需强求复位, 其对髋关节功能影响有限[5]。
参考文献
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PFNA 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例患者, 男20例, 女10例, 年龄68岁～88岁, 平均年龄78岁, 均为闭合性骨折。损伤原因:摔伤18例, 交通伤12例。骨折类型按Evans分型, Ⅰ型4例, Ⅱ型6例, ⅢA型7例, ⅢB型8例, Ⅳ型3例, V型 (逆转子间骨折) 2例。合并症:高血压12例, 心肌缺血伴主动脉返流2例, 糖尿病8例, Ⅰ度和Ⅱ度房室传导阻滞4例, 脑梗死5例;其中同时合并有高血压和糖尿病6例, 合并高血压和房室传导阻滞2例, 合并高血压和脑梗死4例。
1.2 术前准备
患者入院后完善各项相关检查, 并请相关科室会诊, 为了使患者减轻疼痛, 并有利于骨折复位, 术前可行胫骨结节骨牵引治疗。一般入院后1周内手术, 不超过2周。
1.3 手术方法
因老年人各项器官功能衰退, 手术一般采用硬膜外麻醉下进行, 也可在全麻醉下进行。术中辅助C臂机透视监控骨折复位, 术中尽量矫正患肢短缩、旋转畸形, 并且使颈干角恢复, 但一定要避免使用暴力牵引。复位满意后, 在大转子顶点上做5 cm～8 cm外侧切口, 分离臀中肌达股骨大转子顶点区域, 在C臂机透视引导下, 以大转子顶点为进针点插入导针, 再用空心钻头扩大近端髓腔, 远端不扩髓, 沿导针插入PFNA主钉。C臂机再次透视位置可, 然后通过配套导向器在近端锁定孔处向股骨颈内打入导针, C臂机正位显示导针端位于股骨头关节面下约5 mm～10 mm, 侧位透视位于股骨颈正中, 用钻头沿导针钻入, 根据测量导针钻入的深度, 选择合适长度的近端锁钉拧入。在瞄准臂引导下安装远端锁钉, 一般选择静态固定, 最后安装尾帽。再次透视正侧位, 位置满意, 冲洗伤口, 逐层缝合, 术后不放置引流。
1.4 术后康复
术后给予伤口换药、补液对症治疗。术后第1天, 要求患者做主动踝关节屈伸活动及股四头肌等长收缩锻炼, 并防止深静脉血栓治疗。5 d～7 d开始髋、膝关节适当屈伸锻炼。3周内对于精神状况良好、内科并发症相对稳定的患者, 在医务人员在场下, 有家属陪同和保护患肢不负重扶双拐下地行走;对于精神状况差和内科病情较重的, 可适当推后到1个月左右下床, 但完全负重需在半年后, 并根据骨折愈合情况进一步确定。
2 结果
本组患者手术时间为45 min～80 min, 平均60 min左右;术中出血50～300 m L, 平均150 m L, 无需输血。30例患者均获得随访, 随访时间8周～60周, 平均32周, 均无切口感染、近端股骨颈处螺钉拔出、髋关节内翻和死亡等其他严重并发症发生。本组患者术后复查X线片均达骨性愈合, 愈合时间18周～32周, 平均24周。根据Kudema改良Merle D Aubinne标准[3], 最后1次功能评分:优12例, 良15例, 可3例, 优良率为90%。
3 讨论
股骨转子间骨折是临床常见的骨折之一, 尤其好发于骨质疏松的老年人, 多为跌倒伤和低能量伤, 将近占老年股骨近端骨折的一半, 由于老年人并发症较多, 严重威胁老年人身心健康和生活质量。传统髓内固定例如Gamma钉, 其近端采用1枚粗大的拉力螺钉固定, 对于老年骨质疏松严重、粉碎性骨折病例, 螺钉对股骨头的剪切力较大, 较易滑出。髓外固定系统的代表——动力髋螺钉 (DHS) , 对于不稳定骨折的失败率较高;又由于DHS为髓腔外的偏心固定, 其对于大转子外侧皮质相对完整性有较高的要求, 如果大转子外侧皮质粉碎, 则不能用DHS。对于传统的髓内及髓外固定, 由于内固定物设计的局限, 不利于老年骨质疏松患者早期下地活动。
PFNA符合微创外科的精髓, 对于老年骨质疏松, 尤其对不稳定性股骨近端骨折优势更加明显。有学者通过统计证明, 股骨近端髓内钉 (PFN) 内固定技术治疗股骨近端粉碎性骨折较以往的内固定具有明显的优势[4,5];PFNA在PFN的基础上又做了较大的改进, 更方便、快捷、牢固, 其利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股骨近端骨折的抗旋转及稳定支撑。PFNA配备准确的定位装置, 操作简便;创伤小, 出血少, 并能明显缩短手术时间, 减轻术后疼痛;术后患者可早期行功能锻炼, 从而能够减少深静脉血栓形成机会, 降低老年人长期卧床后并发症引起的病死率。所以对于老年股骨转子间骨折的治疗, 为提高患者的生活质量, 我们多采用手术治疗, 在手术时间上, 多在伤后1周内, 内科疾病稳定后进行[6]。
PFNA应用及疗效体会: (1) 术前估测髓腔大小, 明确是否存在异常大的股骨干前曲, 是否适合髓内固定。 (2) 手术需在C臂机监视下完成, 在牵引复位时, 反复透视和调整牵引以获得更好的复位而避免切开复位。 (3) 入钉点应从大转子顶点偏内侧进入, 术中常见的错误为入针点偏外或偏前, 入针点偏外, 易使导针穿透内侧皮质, 特别是内侧皮质粉碎时导针更容易滑向内侧而致插出髓腔外;入针点偏前, 易使主钉偏前甚至穿透股骨颈内侧皮质。 (4) 对于老年股骨转子间粉碎骨折——小转子游离的骨折, 我们建议此类骨折不要求过分追求小转子解剖复位, 从而导致手术时间延长, 创伤增大;只需维持骨折力线即可, 因为恢复颈干角就可避免髋内翻发生。 (5) 术中C臂机下:正位近端锁钉应在距股骨头关节面软骨下5mm～10 mm, 因此区域骨密度相对高, 剪应力小, 可明显减少螺钉松动, 减少其在骨质内切割, 降低术后并发症[7];侧位在股骨颈中线上。 (6) 对于PFNA治疗的转子间骨折, 以保护骨折局部血运为主, 几乎不破坏骨膜和血管, 同时其属于一种半闭合手术;对于粉碎性骨折, 不特别要求骨折块的完全解剖复位。PFNA可以有效保护骨折处的生物环境, 体现生物的、合理的接骨术观点, 值得在老年股骨转子间骨折的治疗中推广应用。
摘要：目的 探讨抗旋骨近端髓内钉 (PFNA) 治疗老年人粗隆间骨折的临床疗效。方法 30例老年股骨转子间骨折患者均行PFNA固定, 术后5 d～7 d开始髋、膝关节适当屈伸锻炼, 2周～3周精神和体力状况好的患者即可用双拐患肢不负重下床行走。结果 本组病例均获得随访, 时间8周～60周, 平均32周, 优12例, 良15例, 可3例, 优良率为90%。结论PFNA以保护骨折端的生物环境为前提, 体现生物的、合理的接骨术观点, 允许患者早期活动, 对于骨质疏松老年股骨转子间骨折是理想的内固定物。
关键词：股骨转子间骨折,老年患者,PFNA,生物环境
参考文献
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PFNA 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组63例患者中男26例, 女37例;年龄65岁~94岁, 平均年龄75.2岁;患肢:左侧38例, 右侧25例。受伤原因:滑倒摔伤45例, 高处坠落伤11例, 车祸致伤4例, 其他原因致伤3例。所有患者均为闭合性骨折, 参照股骨转子周围骨折AO分型标准, 31A1型18例, 31A2型32例, 31A3型8例, 31A合并32型5例。本组患者受伤至手术时间2 d~10 d, 平均4 d, 均采用PFNA内固定治疗。
1.2 手术方法
患者仰卧于骨科牵引床上, 健侧肢体尽量外展, 方便术中透视, 患肢牵引下内收15°、内旋复位转子间骨折, 复位满意后, 于大转子顶点上2 cm向近端行5 cm左右纵形切口, 经大转子顶点前中1/3处置入导针。近端扩髓后, 选合适直径、长度的主钉插入, 经侧方导向器向股骨头颈内钻入导针, 沿导针方向行股骨外侧皮质开口并扩髓至股骨颈, 打入螺旋刀片至软骨下0.5 cm~1.0 cm处完成锁定, 经侧方导向器拧入远端交锁螺钉, 安装尾帽, 手术完毕。术中出血30~100 m L, 平均47.5 m L, 手术时间30 min~75min, 平均53.5 min。
1.3 手术处理
麻醉复苏后即鼓励患者下肢及髋部肌肉功能锻炼, 预防压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症, 积极治疗合并内科疾病, 视骨质、复位满意度及内固定物位置情况决定患者负重时间, 其中3例患者术后第1天完全负重, 其余患者术后3周以后开始拄拐或步行器帮助下逐步负重锻炼。患者出院后每个月安排门诊复诊1次, 3个月后如骨折愈合每3个月复诊1次, 直至术后24个月, 复诊要求检查患肢功能 (记录髋关节Harris评分) 并常规摄髋关节正侧位X线片。
2 结果
63例患者均获得7个月~24个月随访, 平均18.5个月, X线显示骨折均愈合, 愈合时间3个月~5个月, 平均4个月, 5例患者出现术后并发症:肺部感染2例, 泌尿系感染2例, 经应用抗生素治疗后感染均得到控制;下肢深静脉血栓形成1例, 转介入血管外科行腔静脉置滤网、抗凝等治疗后康复出院。末次随访根据髋关节Harris评分标准评定疗效:优17例, 良33例, 可10例, 差3例, 优良率为74.6%;平均髋关节Harris评分为85分 (46~100分) 。
3 讨论
目前, 用于转子周围骨折的内固定系统主要分为髓外内固定系统和髓内内固定系统, 近年国内文献报道髓内固定治疗转子周围骨折疗效满意[2]。其中AO设计的股骨近端防旋髓内钉 (PFNA) 具有力臂短、弯矩小、抗旋转能力强、股骨内外侧均分担了载荷等优点, 螺旋刀片在骨质疏松骨折中仍能实现抗旋转和成角稳定性, 同样具有良好的把持力。
PFNA治疗股骨转子周围骨折我们采取了相对保守的术后康复治疗, 大多数患者术后部分负重或完全负重在术后3周以后, 术后立即完全负重必须满足坚强内固定、良好的复位质量及无明显骨质疏松。我们应用PFNA治疗老年股骨转子周围骨折有以下几点体会:1仔细术前评估, 包括患者的手术耐受力, 了解骨折分型、髓腔粗细等, 术前有基础疾病妨碍手术的患者要及时会诊治疗。2进针点的选择:正确的导针进针点正位应位于大转子顶点或稍外, 侧位应位于大转子顶点前中1/3处, 进针点不准确容易造成骨折移位、髓内主钉插入困难、螺旋刀片在股骨颈内位置偏离等情况, 影响固定坚强度。3尽量闭合复位:通过骨科牵引床结合下肢牵引, 力争解剖复位, 如成角、侧移等骨折端移位不能纠正, 可借助长血管钳、骨膜剥离子、骨钩等器械辅助复位[3], 尽量闭合复位, 减小创伤。4螺旋刀片位置:为获得螺旋刀片最大的抗切割力, 螺旋刀片正位应该在股骨头颈中下1/3, 侧位应在股骨头颈中间, 尖端应在股骨头关节面下0.5 cm~1.0 cm。5在股骨颈扩髓时有扩髓钻与导针一同拔出的情况发生, 将导针再次插入时一定要透视确认, 以免发生螺旋刀片位置偏离。
综上所述, PFNA是治疗老年股骨转子周围骨折的一种有效方法, 其适应证包括AO分型31A型骨折、31A型合并32型骨折以及单纯的近端32型骨折。本组患者平均手术时间53.5 min, 术中平均出血量约47.5 m L, 此技术具有手术时间短、创伤小、固定牢靠、住院时间短等优点, 在治疗老年股骨转子周围骨折能获得满意疗效。但本文尚存一些不足之处, 病例总数偏少, PFNA应用临床时间偏短, 31A1型转子间骨折应用PFNA指征还存在争议等。因此, 应用PFNA治疗老年股骨转子周围骨折仍需进一步临床研究以证实其长期疗效。
摘要：目的 探讨股骨近端防旋髓内钉 (PFNA) 治疗老年股骨转子周围骨折的疗效。方法 回顾性分析2010年12月—2013年9月应用股骨近端防旋髓内钉治疗并且获得随访的63例老年股骨转子周围骨折患者的临床资料, 骨折AO分型标准, 31A1型18例, 31A2型32例, 31A3型8例, 31A合并32型5例。记录患者的手术时间、术中出血量、住院时间等。末次随访时采用Harris评分标准评定髋关节功能。结果 63例患者术后获得平均18.5个月的随访, 本组患者平均手术时间53.5 min, 平均愈合时间4个月, 末次随访Harris评分85分, 优17例, 良33例, 可10例, 差3例, 优良率为74.6%。结论 PFNA治疗老年股骨转子周围骨折治疗效果良好。
关键词：老年股骨转子周围骨折,髓内钉,内固定疗效分析
参考文献
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PFNA 篇8
关键词：高龄,股骨粗隆间骨折,手术治疗
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一, 特别是高龄患者各器官代偿功能急剧下降且常常合并有不同程度的内科疾病, 因而其治疗仍然是骨科的一大难题, 长期卧床容易带来诸多致命性的并发症, 目前已普遍承认手术治疗的明显优势。然而, 如何能尽量缩短手术时间并以尽量少的创伤来获得尽量好的治疗效果, 将是骨科医师亟须解决的问题。本院2011年5月1日至2012年8月30日采用PFNA手术治疗老年股骨粗隆间骨折24例, 取得较好疗效, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
56例60~91岁股骨粗隆间骨折手术治疗患者, 分成PFNA内固定组和对照组见表1。并发症以慢支, 肺气肿、心血管疾病 (高血压及冠心病) 、糖尿病、脑梗死、重度贫血、低蛋白血症几种进行统计。经统计学处理两组病例在年龄、性别、骨折分型、合并症以及受伤至手术的时间都没有统计学差别 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
两组均采用硬膜外麻醉或气管插管全麻, 患者常规留置导尿管。PFNA组骨科牵引床上复位, C臂X线机透视证实复位满意, 妥善固定肢体并使患肢内收内旋, 常规消毒, 铺无菌巾单, 自大粗隆顶点上4~5cm处向后上方作弧形切口约4cm, 切开皮肤皮下组织、臀肌筋膜, 钝性分离臀中肌, 食指定位粗隆尖, 确定进钉点, 进钉点位置在前1/3与中后2/3交界处。插入导针, 透视证实导针位于股骨上段髓内中央, 软组织保护器保护下专用电动开口器开口并扩髓, 根据髓腔情况选择合适型号PFNA髓钉, 组合安装主钉和瞄准架, 插入主钉, 透视确定深度适当, 安装股骨颈钉瞄准架, 调整前倾角并打入导针达软骨面下5mm, 正侧位透视证实导针位于股骨颈中央, 选择合适长度的颈钉专用工具打入股骨颈并锁定, 再锁定股骨干锁钉, 再次透视证实内固定安装良好, 拆除瞄准架, 冲洗缝合小切口。对照组平卧位, 垫高患侧臀部约30°, 采用DHS、DCS、股骨上段锁定钢板等进行开放复位内固定, 必要时放置引流。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析, 计量资料应用组间比较t检验, 计数资料应用卡方检验。
2 结果
PFNA组获随访24例, 对照组获随访32例。统计两组患者手术时间、出血量、术后并发症、骨折临床愈合时间、髋关节功能评分情况比较见表2。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一, 就骨折本身而言大多需要接受外科治疗。过去, 老年患者股骨粗隆间骨折常被认为是手术禁忌而多半采用非手术疗法, 生活质量极度低下, 甚而因此被夺去生命。近20多年来, 由于麻醉和手术技术的提高以及手术材料、手术器械的不断改进, 治疗方面取得了显著进展[1]。
3.1 老年股骨粗隆间骨折治疗的难点
老年股骨粗隆间骨折的治疗存在两个方面的困难。一是老年患者全身状况差, 常伴有多种或多系统内科疾病, 麻醉及手术的耐受力较差, 明显增加了手术的风险, 无论是医师还是患方往往顾虑颇多, 尤其是患方往往难于理解和配合治疗;二是由于存在明显的骨质疏松, 常使固定的强度降低, 固定时间延长, 负重时间延迟, 影响全身情况和肢体功能的恢复[2]。因此, 对手术治疗高龄股骨粗隆间骨折提出了更高的要求。手术时间应尽可能短, 创伤尽可能小, 尽量减少对内环境干扰。虽然手术存在一定的风险, 但相比于非手术治疗由于长期卧床导致系列致命性的并发症而言还是最佳选择。笔者以为对老年患者股骨粗隆间骨折应持积极的态度, 不宜过分强调合并症的治疗而延误了手术时间。只要一般情况尚可, 伤前尚能自主活动, 精神状态尚好, 无心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭, 新近无脑血管意外或急性心肌梗死, 家属又能够理解, 在积极治疗并存病的同时应尽早手术治疗。从本组患者的治疗效果看预后还是比较好的[3]。
3.2 PFNA的固定原理及其优势
PFNA由股骨颈钉、股骨髓钉和锁钉三部分组成。髓钉为空心设计, 尾端有6°外偏角。这样就可以使用导针引导置入髓钉, 使得在微创下完成手术成为可能。颈钉的螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径, 可确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合, 当刀片打入锁定后, 与骨质锚合紧密, 不易松动退出。套筒与螺旋刀片的锁定完成后, 透视可以发现刀片与套筒之间先前的间隙消失, 这一锁定机制实际上同时也能对骨折断端加压, 骨折端旋转移位的趋势得到控制。螺旋刀片的锁定是仅限于刀片与套筒之间, 在解锁状态下, 套筒和刀片之间是可以活动的, 随着套筒的推进, 深部的刀片则是螺旋式前进, 其所获得的骨隧道是螺旋式的, 在横截面上呈四页状, 因而把持力更大[4]。尾端套筒设计为椭圆柱形, 髓内钉上也是椭圆形的孔, 进一步增加了旋转稳定。因而使用PFNA进行固定不必考虑近端骨折是否完整以及是否稳定, 因为它是通过对股骨头颈的牢固抓取、颈钉和髓钉的有效锁定及正常远端股骨的支撑来完成其固定的。基于PFNA具有上述特点, 应用其治疗老年骨质疏松性骨折存在明显优势。骨折可以闭合复位, 手术时间短, 创伤小, 固定更符合生物力学的要求, 同时并发症少, 功能恢复早。
3.3 应用PFNA治疗老年患者股骨粗隆间骨折的体会
术前应进行全面检查和评估, 必要时请相关科室会诊, 将患者的内环境尽量调整到最佳状态, 这样可以大大降低手术的风险。估计3d内不能手术者, 给予患肢骨牵引非常必要。骨牵引不但可以减少出血、缓解疼痛、避免二次损伤, 更重要的是通过紧张周围关节囊、肌肉和韧带使骨折基本维持在较好的对位状态, 有利于手术复位固定[5]。术中透视精确定位粗隆尖的位置, 便于在其后上方设计出最短切口, 减少创伤。对于Evan’s III型、IV型骨折, 进针点骨结构常遭破坏, 应在插入导针后采用大粗隆外侧向内推压且空心钻快速进入以免骨块被挤开而无法获得理想钉道。髓钉要根据骨折的具体情况保证足够的长度, 非加长型有180mm、200mm和可供选择。螺旋刀片的理想位置应该在股骨颈中央偏下, 骨折越严重越要保证其位置的正确, 否则容易造成切割导致手术失败[6]。
参考文献
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PFNA 篇9
【关键词】PFNA；股骨粗隆间骨折；内固定；老年患者
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.124
文章编号：1004-7484（2013）-11-6390-02
随着人口老龄化社会的日趋临近，股骨粗隆间骨折发病率也逐渐上升，成为老年患者的常见疾病。老年患者大多有不同程度的全身性疾病，如高血压，糖尿病，冠心病，慢性支气管炎等，保守治疗需长期卧床牵引，会导致全身性疾病加重，也容易造成坠积性肺炎，褥疮，泌尿系感染等并发症，严重危及患者生命。而且，不稳定骨折容易造成骨折移位，导致骨折畸形愈合发生，影响患肢功能。现今，微创手术在骨科中优势越发明显，内固定发展日趋完善，采取积极的手术的治疗方法已成为首选[1]。我科于2010年1月至2011年9月采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折45例，取得了满意的疗效，现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料45例老年患者中，男性18例，女性27例，年龄在65-83岁，平均年龄74岁。根据Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例。均为闭合性骨折，受伤原因交通伤或滑到摔伤。受伤离术前的时间6小时到7天，患者均有不同程度的伴有骨质疏松及合并内科疾病的患者27例，多为心脑血管疾病及糖尿病等。
1.2术前准备对移位明显的股骨粗隆间骨折常规采用股骨髁上牵引，并对患者进行综合评价，请相关内科医师会诊，积极治疗患者内科并存疾病，内科病情稳定后手术治疗。
1.3手术方法采用硬膜外麻醉或全麻，患者平卧于牵引手术床上，固定双下肢，C型臂透视下调整患肢内收，内旋进行骨折牵引復位，复位满意后，常规碘酒，酒精消毒，铺单，于大转子上方约5cm，做5-6cm纵行切口，沿肌纤维方向分开臀中肌及臀小肌，触及大粗隆顶点，于大粗隆顶点稍内侧确定为进针点，插入导针，将PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内（一般不需扩髓），透视下调整主钉深浅及前倾，股骨外侧皮质扩孔，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片，瞄准器导向锁定远端螺钉，近端拧入尾帽。放置引流条，逐层缝合切口。
1.4术后处理术后常规应用抗生素3天，术后24小时切口换药，拔出切口引流条，术后第一天行患肢股四头肌等长收缩锻炼，术后2周鼓励患者扶拐下地活动，患肢逐渐负重行走。2结果
2.1本组45例均行闭合复位PFNA内固定，手术时间70-100分钟，平均85分钟，随访12个月，45例全部获得随访，骨折愈合良好，未见并发症发生。疗效根据Harris髋关节评分标准[2]，优30例，良11例，可2例，差2例，优良率91.1%。3讨论
随着人口老龄化社会的日趋临近，股骨粗隆间骨折发病率也逐渐上升，成为老年患者的常见疾病。老年人骨质疏松，身体协调能力差，轻微外力（如跌倒）即能导致股骨粗隆间骨质。老年患者大多有不同程度的全身性疾病，如高血压，糖尿病，冠心病，慢性支气管炎等，保守治疗需长期卧床牵引，会导致全身性疾病加重，也容易造成坠积性肺炎，褥疮，泌尿系感染等并发症，严重危及患者生命。而且，不稳定骨折容易造成骨折移位，导致骨折畸形愈合发生，影响患肢功能。手术可使患者早期离床，增加肢体功能锻炼，减少卧床并发症，是临床治疗的首选。
目前治疗股骨粗隆间骨质的方法有DHS，Gamma钉，PFN及股骨近端锁定钢板等，临床观察总结，以上几种方法有内置物松动，拉力钉退出，股骨头切割穿入关节，造成髋关节内翻畸形的可能[3]，且创伤较大，术后恢复慢。PFNA适用于各型股骨粗隆间骨质及股骨粗隆下骨折合并骨质疏松者，尤其是高龄骨质疏松患者。
PFNA是一种新型微创技术，由主钉，螺旋刀片，远端锁钉及尾帽组成，依靠螺旋刀片实现抗旋转及稳定支撑，PFNA固定技术是在股骨近端重建钉基础上设计的，它具备了股骨近端重建钉的临床优点，同时又有其自身的特点[4]PFNA有以下优点：①手术切口小，操作简单，手术时间短，出血少。②适用于老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松者，螺旋刀片打入老年患者股骨颈内，通过骨挤压，提高稳定性，更好抗扭转及轴向作用力，利于早期活动。③PFNA为中心固定，能均匀承受轴向应力，避免应力遮挡。④螺旋刀片锁定，增强抗旋转及刀片滑出能力。⑤AO坚强内固定理念和BO生物固定理念结合，采用远离骨折断端微创切口，闭合复位，避免了对骨折块的直接剥离，破坏骨块血运，利于骨折愈合。⑥非扩髓固定。
综上所述，PFNA作为一种新型的微创内固定物，具有操作简单，创伤小，出血少，骨折断端血运破坏少，利于骨折愈合等特点，符合生物学原理，是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想方法。也有利于患者早期活动，并且能够减少并发症。参考文献
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PFNA 篇10
1 资料与方法
1. 1一般资料选取河北省遵化市人民医院2013年1月至2014年12月收治的165例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象,男89例,女76例; 年龄60 ~92岁,平均75. 2岁; 骨折类型采用Evans分型,Ⅰ型32例,Ⅱ型45例,Ⅲ型54例,Ⅳ型34例; 术前伴发高血压21例,糖尿病17例,心、脑血管疾病24例,慢性肺阻塞性疾病19例; 伤后2 ~5 d手术治疗。
1. 2材料及设备PFNA、自主研发股骨近端髓内钉大转子部位进钉的辅助器械、C型臂、牵引床。
1. 3术前准备及手术方法术前均行骨盆正位、健侧股骨上段正侧位X线片及股骨转子间CT + 二维、三维重建检查,明确转子间骨折类型及移位程度,应用Evans分型进行归类。术前不采用牵引治疗,对伴发疾病请相关科室会诊进行诊疗,确保手术安全。
1. 4手术方法全身麻醉或连续硬膜外麻醉,仰卧于牵引手术床上,健肢取膀胱截石位固定,患肢外展中立位牵引,透视引导下试行骨折手法复位,复位成功,患肢轻度内收、内旋位固定于牵引床,维持牵引,于距股骨大转子近端4 ~ 5 cm处向近侧作3 cm纵形切口,手指沿臀中肌走行钝性分离肌肉,直接探及大转子顶,置入自主研发股骨近端髓内钉大转子部位进钉的辅助套筒,沿套筒置入导针于股骨髓腔中,C型臂X线机确定导针在髓腔内,空心钻开口,选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔,一般不需要扩髓,调整瞄准器的前倾角,在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针,确定螺纹导针位置良好( 正侧位均片在股骨头颈的中央) ,测量所需螺旋刀片的长度,选择相应的螺旋刀片敲入,松牵引,锁紧螺旋刀片实现骨折端加压,据瞄准器操作拧入远端固定螺钉,多不安装尾帽( 缩短手术时间,不准备行内固定物取出的老年患者) 。臀部切口留置引流管,分层闭合切口,切口内灌注氨甲环酸50 m L,术后2 h开放。
如转子间骨折术前通过手法整复未能达到良好复位,将患髋轻度内收内旋位固定于牵引床上,维持牵引。于股骨近端切口后,利用该手术切口行三维骨折复位技术( 近端对远端) 复位骨折,骨折复位成功,进行后续手术操作。
2 结果
经PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折( 其中应用三维骨折复位技术37例) ,骨折均达到满意优良复位。术后24 h内拔管,家属保护下床活动,扶拐少部分负重( 小于15 kg) ,术后1个月加强部分负重,术后3 ~ 6个月完全负重。术后出现轻度髋内翻畸形3例、钉部分退出4例、股骨头螺旋刀片切割1例,2例发生下肢深静脉血栓。根据股骨转子间骨折的Sanders创伤性髋关节评分标准评定,优132例,良25例,可6例,差2例,优良率达95. 15% 。其他微创手术操作相关指标结果: 平均住院时间7 ~10 d,手术操作时间25 ~ 65 min,放射线暴露时间25 ~ 45秒,术中出血量50 ~ 100 m L,术后引流量30 ~ 70 m L。典型病例手术前后影像学资料见图1 ~ 7。
3 讨论
随着我国经济的迅猛发展,我国人口老龄化趋势也越加明显,老年股骨转子间骨折发病率呈逐年递增趋势。由于老年患者在患有骨质疏松的同时常伴发多系统内科疾病,因而如治疗不及时,可引起坠积性肺炎、深静脉血栓等严重并发症[3]。如何减少手术创伤,有效地骨折复位及固定,加快骨折愈合,恢复髋关节功能,降低术后并发症发生率是当今医生面临的难题[4]。PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折笔者的几点体会:
3. 1三维骨折复位技术适用于难复性股骨转子间骨折( 指通过牵引及手法整复骨折未能达到良好复位) 。采用骨折近端对远端的复位原则,依据骨折移位程度及方向,C型臂X线机透视监测下于髋关节前侧经皮向股骨头颈内旋入1 ~ 2枚3. 0 mm斯氏针( 于腹股沟区触摸股动脉搏动点,并作标记注意保护,进针点位于其外侧,斜向内上穿入股骨头颈部) ,沿股骨颈长轴方向,旋转骨折近端,纠正转子间骨折前后方向的移位; 另可于大转子近端入钉点手术切口部以手指钝性剥离至头颈交界的外上缘,手指引导、C型臂监测下冠状面水平向股骨头内旋入1枚3. 0 mm斯氏针,冠状面旋转斯氏针,纠正转子间骨折冠状面的移位。通过该复位技术,对于难复性股骨转子间骨折均可达到满意复位。
3. 2股骨近端髓内钉大转子部位进钉的辅助器械属自主研发,用于使股骨近端导针正确顺利置入。其技术方案是,它的保护套筒在钻头导向套筒外部,保护套筒和钻头导向套筒同轴,保护套筒、钻头导向套筒均为弯曲的弧形,弧度范围35° ~ 45°,保护套筒端头呈斜面锯齿状,钻头导向套筒端头为柱锥形,钻头导向套筒端头的柱形部分位于保护套筒端头内,钻头导向套筒端头的锥形部分突出于保护套筒端头外,本实用新型能够避开臀部软组织的阻挡,使股骨近端导针正确顺利置入,扩髓方便,缩短了手术操作时间,减少了手术创伤及术中失血量,减少了术中放射线暴露时间,为PFNA手术操作中的一把利器( 见图8 ~ 9) 。
注: 1 - 保护套筒; 2 - 保护套筒端头; 3 - 保护套筒手柄; 4 定位槽; 5 - 钻头导向套筒; 6 - 钻头导向套筒端头; 7 - 钻; 8 - 定位卡
3. 3出血防范措施a) 提高对围手术期隐性失血危险因素的认识是预防术后严重贫血的关键。在临床治疗中,正确评估和及时纠正隐性失血引发的贫血[5]。b) 微创手术操作,减少术中操作失血。采用引流管留置( 非负压引流) ,氨甲环酸切口内灌注,夹闭2 h后开放,减少术后失血。手术次日晨起拔管,引流量30 ~ 70 m L,明显少于常规手术引流量。
PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折具有住院时间短、手术操作时间短、放射线暴露时间短、手术创伤小、出血少、骨折复位好、固定坚强、早期下床活动、卧床并发症少等优点,可提高围手术期安全性,值得临床推广及应用。
参考文献
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