CINⅢ

CINⅢ（共3篇）

CINⅢ 篇1

宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasias, CIN) 是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称, 包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌, 反映了宫颈癌发生中连续发展的过程。Leep刀宫颈锥形切除术目前被广泛接受的治疗CINⅡ和CINⅢ一种诊断和治疗手术, 它一方面是为了作病理检查, 确诊宫颈的病变;另一方面也是切除病变的一种治疗方法, 但是CIN锥切术后的病变持续和复发问题, 值得我我们临床引起重要关注。探讨CINⅡ和CINⅢ锥切术后病变持续和复发相关危险因素, 可选择更为科学的治疗方案, 防止CINⅢ发展为宫颈浸润癌。本研究就CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术不同预后相关因素进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为我院2006年1月至2010年1月在我院收治的宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级患者共132例, 年龄18~54岁, 平均 (35.21±15.32) 岁。体重42~71kg, 平均 (50.38±10.82) kg, 所有病例术前均行宫颈液基薄层细胞学检测 (TCT) 、阴道镜检查及多点病理活检, 确定所有病例均为CINⅡ或CINⅢ患者, 其中CINⅡ89例, CINⅢ43例, 排除宫颈浸润癌、合并有阴道上皮内病变、电切标本不足、ECC结果丢失、无有关细胞学或组织学检查随访资料、宫颈活检为CINⅡ或CINⅢ而电切术后病检未发现病变者、宫颈管病变阳性而电切标本无病变以及宫颈原位腺癌的病例。

1.2 方法

1.2.1 Leep环切术

采用环行电切, 切除宽度在病灶外0.5cm以上, 锥高延至颈管2~2.5cm。宫颈电切术后持续或复发病变为电切术后一年内通过宫颈活检、电切术或子宫全切术后病理证实为不同程度CIN病变, 同时检查HPV感染情况。

1.2.2 对术后病例进行随访, 建立宫颈锥切术后病变持续/复发病例与未复发病例对照数据库。

收集病例人口学资料、家族史、既往史、遗传史、职业史、性生活史、婚育史、饮食和生活、运动习惯、精神挫折事件及预后结局等指标。

1.3 统计分析

数据库使用SPSS13.0分析, Logistic回归分析运用于单因素分析, 多因素分析采用多因素条件Logistic回归模型进行分析。

2 结果

2.1 一般结果

132例CINⅡ或CINⅢ病例术后共计有15例在随访中病理检查证实有病变持续或复发存在, 包括6例CINⅡ, 9例Cl NⅢ。20例在宫颈电切术后一年内行子宫全切除术。在术后1年复发11例、2年复发4例, 3年后无复发。

2.2 电切术后病变持续/复发的相关因素分析

对持续病变及复发病例及未复发病例的生物学特征指标、手术、病理指标等变量进行分析, 全部相关因子经单因素条件Logistic回归分析, 在 (α=0.10) 水平, 共发现15个与病变持续/复发有关的因素, 计算其偏回归系数β、标准误S.E.、OR及其95%C.I.和P值, 结果见表1。

2.3 多因素分析

在CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术不同预后单因素分析的基础上, 建立多因素条件Logistic回归模型, 筛选出影响在CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术不同预后发生的主要相关因素共7个, 过早性生活、宫颈管腺体受累、HPV感染、宫颈管基底阳性、家族肿瘤史、CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术后病变持续/复发的危险因素, 术后使用避孕套是保护因素。结果见表2。

3 讨论

近年由于宫颈细胞学普查、阴道镜下多点活检技术、HPV筛查的普及, 使得宫颈上皮内瘤样病变得以早期发现, 有效的治疗能够降低宫颈癌的发生率。LEEP宫颈锥切手术采用高频电刀, 达到切割止血的手术目的, 具有传统电刀达不到的精细手术效果, 且不影响组织标本的病理检查结果, 对邻近组织损害小, 近十年来得到广泛应用[1]。

有研究资料显示, 患者年龄大、多象限C IN和切缘阳性是锥切后宫颈存在持续性/复发性病变的高危因素[2], 因此, 锥切病理提示多象限CINⅢ/CIS或切缘阳性的患者, 如果其年龄大、无生育要求、随诊不便, 或合并子宫肌瘤、卵巢囊肿等上生殖道疾病, 可行腹腔镜全子宫切除或经阴道或经腹全子宫切除术。

早期的文献报道, 治疗后CINⅡ及CINⅢ复发或持续存在的发生率为1%~21%。孟庆伟等[3]研究认为病变程度和腺体受累是影响疗效及预后的相关因素。Livasy等[4]报道有关宫颈管边缘高度病变阳性和阴性的病例复发率分别为39%和15%。

此外, HPV感染、病灶大小、宫颈腺体累及情况、锥切深度、术者经验、病变程度等均为LEEP治疗的预后影响因素[5]。本研究发现, LEEP治疗后复发与病变程度有关, 原位癌的复发率显著高于CINⅡ。对原位癌, LEEP治疗后应密切随访, 不要求保留生育能力者以行子宫切除术为宜。

在本研究中132例患者中15例复发, 其中术后1年复发11例、2年复发4例, 3年后无复发;研究发现过早性生活、宫颈管腺体受累、HPV感染、电切深度不够、宫颈管基底阳性、家族肿瘤史、CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术后病变持续/复发的危险因素, 术后使用避孕套是保护因素。数据表明这些危险因素对于宫颈CINⅡ-Ⅲ锥切术后病变持续、复发具有一定的预测价值。有助于对病例选择是否进行子宫全切, 有重要参考价值。

总之, LEEP治疗宫颈CIN安全有效。但由于术后仍有病变持续存在及复发可能, 所以治疗后应密切随访, 尤其是术后前2年。对病变残留或有复发危险因素的患者更应加强随访, 并适时进行手术干预, 以降低宫颈癌的发病。

参考文献

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CINⅢ 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例病例为本院自2011年1月~2014年1月收治的CINⅢ患者, 将其作为临床研究对象, A组40例, 年龄31~47岁, 平均年龄 (41.31±4.67) 岁。B组40例患者, 年龄30~48岁, 平均年龄 (41.56±3.97) 岁。两组患者一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

(1) 做好术前准备:术前阴道冲洗2~3 d, 术前禁食并灌肠, A组选择月经干净后3~7 d手术, B组手术时机为非月经期。 (2) 均采用腰硬联合麻醉。 (3) 手术体位:A组取膀胱截石位, B组取平卧位。 (4) 宫颈锥切术:术前用卢戈氏碘液标记移行区范围。用解剖刀行冷刀锥切, 锥顶位于宫颈内口水平, 锥底距宫颈碘不着色范围外0.5 cm, 使宫颈组织完整地呈圆锥形切除, 创面出血用可吸收线缝扎或电烙止血。术毕宫颈管内留置塑料管, 以防宫颈粘连。 (5) 子宫全切术:首先处理附件及阔韧带, 再剪开腹膜将膀胱下推, 处理子宫血管, 切断主韧带, 宫骶韧带, 最后切断阴道壁, 缝合阴道残端。

1.3 观察指标

观察比较两组患者手术情况。 (1) 一般情况:手术时间, 术中出血量, 住院费用。 (2) 术后恢复情况:住院时间, 术后肠道功能恢复时间, 术后镇痛药应用率, 术后并发症发生率。 (3) 术后若病变升级, 进一步治疗情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS18.0软件分析。计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验;计数资料采用百分比 (%) 表示, 采取χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术方式一般情况比较

A组患者的手术时间、术中出血量及住院费用均明显低于B组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者术后恢复情况比较

A组患者术后住院时间、肠道功能恢复时间、术后镇痛药应用率及术后并发症发生率均明显低于B组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:两组比较, P<0.05

注:两组比较, P<0.05

2.3 术后病理示病变升级需进一步治疗的比较

A组患者有1例术后病检为宫颈浸润癌, 行二次手术, 做广泛宫切+盆扫, 完整切除病灶, 术后给予辅助放化疗;另1例术后病检为CINⅢ, 但切缘仍有病灶, 行二次手术, 做次广泛宫全切, 术中快速病理示CINⅢ, 病变未升级, 术后定期复查。B组患者也有1例术后病检为宫颈浸润癌, 但无法进一步扩大手术范围, 行放化疗。

3 讨论

近些年, 由于宫颈排癌筛查的普遍应用, 使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗, 宫颈癌的发病率和死亡率有了明显下降。现已初步明确, 由高危型HPV感染, 导致宫颈上皮细胞的周期控制失常, 发生宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 。随着CIN的继续发展, 突破上皮下基底膜, 浸润间质, 则形成宫颈浸润癌[2]。CINⅢ是较明确的癌前病变, 其中有5%可发展至宫颈癌, 且随着其发生率的升高及患者的年轻化, 保留子宫的重要性也越发突出, 故CINⅢ的及时合理治疗极其重要[3]。目前CINⅢ的治疗有两种方法:宫颈锥切术和子宫全切术。本研究结果表明, 与子宫全切术相比, 宫颈锥切术具有以下优势: (1) 手术创伤小, 术中出血少, 手术时间短, 术后恢复快, 住院时间短, 花费低。 (2) 术后并发症少。 (3) 因保留了子宫, 患者术后心理阴影小, 且术后复查依从性好。 (4) 若术后病检病变升级, 可进一步行次广泛或广泛子宫切除, 手术范围不受影响。 (5) 具有确诊及治疗的双重功能。国内学者陈为等[4]回顾分析了98例CINⅢ患者, 结果表明只要宫颈锥切范围足够, 切缘无病变残留, 能定期随访, 宫颈锥切术可做为诊断CINⅢ的金标准, 亦可做为CINⅢ的首选治疗方法。另外陈红晓等[5]学者分析了73例IA1期宫颈癌患者, 35例行宫颈锥切术, 38例行子宫全切术, 结果表明甚至在确诊为宫颈癌的早期患者, 两种手术方式的远期预后亦无差异。

综上所述, 与子宫全切术相比, 采用宫颈锥切术治疗CINⅢ, 方法更微创, 且完整切除了病灶, 保留了子宫, 是CINⅢ最佳的治疗方法, 避免了过度医疗。

参考文献

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CINⅢ 篇3

1 资料与方法

1.1研究对象

本研究病例选自2009年1月至2012年12月于首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科门诊就诊的CINⅢ患者370例,所有患者均经阴道镜宫颈活检病理证实CINⅢ,同时合并有HR-HPV感染。对370例患者,根据是否合并其他妇科良性疾病或患者个人意愿,分别行宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术。研究对象均有性生活史。370例中育龄期有生育要求行宫颈冷刀锥切术患者238例(锥切组);无生育要求及宫颈萎缩锥切困难要求行全子宫切除术治疗的患者132例(全切组)。锥切组平均年龄35.6岁,孕次0~4次,产次0~2次;全切组平均年龄55.6岁,孕次0~6次,产次0~3次。锥切组阴道镜检查活检前液基细胞学(TCT)检查结果为不能明确意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)者61例、不能明确意义的不典型鳞状细胞-倾向高度病变(ASC-H)者21例、低度鳞状上皮内病变(LSIL)者46例、高度鳞状上皮内病变(HSIL)者102例、不除外鳞状细胞癌8例。全切组阴道镜检查活检前TCT为ASCUS的23例,AS-CUS-H者12例,LSIL者34例,HSIL者60例,不除外鳞状细胞癌3例。

1. 2 方法

1.2.1手术方法

宫颈冷刀锥切术:采取腰-硬联合麻醉或静脉麻醉,患者取膀胱截石位,常规进行外阴阴道消毒,暴露宫颈部,宫颈间质注射稀释的肾上腺素液,用2%复方碘溶液涂抹宫颈表面显示病变部位,在宫颈部碘不着色区以外至少0.5 cm处由浅入深作圆锥形切除,锥底宽1.5~3.5 cm,锥高1.5~2.5 cm。宫颈创面点状电凝止血后,可吸收线缝合和阴道填塞纱布压迫24~48小时后取出。全子宫切除术手术方法见文献[2]。

1.2.2 HR-HPV检测方法

应用第二代杂交捕获(HC2)方法检测HR-HPV,使用Digene公司提供的专用宫颈脱落细胞取样器,插入患者宫颈外口鳞柱交接处,分别按顺时针、逆时针方向各旋转3周,并停留10秒后取出取样器置于标本保存液中,储存在4℃环境中待检。HR-HPV阳性判定:以每份标本的检测值相对发光单位(relative luminous unit,RUL)与专用试剂盒HPV DNA阳性对照临界值(Cut-Off,CO)的比值即RLU/CO>1.0结果为阳性,反之结果为阴性。

1.3术后随访

锥切组和全切组术后随访内容包括常规妇科检查、宫颈或阴道残端TCT、HR-HPV检测。随访间隔:术后每3个月复查1次。随访期为6个月。随访中TCT出现ASCUS合并HR-HPV(+)、LSIL、HSIL或ASC-H再次行阴道镜宫颈活检,以明确诊断。

1.4手术治疗结果判断标准

参考国际妇科肿瘤学会(IGCS)和国际妇产科联合会(FIGO)的第3版《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》,治愈:术后6个月TCT正常;复发:术后无CIN残留,但术后6个月TCT异常。术前HR-HPV感染,术后HR-HPV复查阴性者为转阴。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后病理检查结果

锥切组238例阴道镜活检病理检查CINⅢ患者术后病理检查,术前与术后病理检查符合率为67.22%(160/238),术后病理检查降级的为28.99%(69/238);术后病理检查升级的为3.78%(9/238),被确诊为宫颈癌。全切组132例阴道镜活检病理检查CINⅢ患者术后病理检查,术前与术后病理检查符合率为63.63%(84/132);术后病理检查降级为31.82%(42/132);术后病理检查升级为4.55%(6/132),被确诊为宫颈癌。两组术后病理结果见表1。

n(%)

2.2锥切组和全切组治疗后6个月阴道镜活检病理结果比较

锥切组238例宫颈冷刀术治疗后6个月随访,治愈223例,治愈率93.7%。随访TCT检查异常15例,此15例患者再次阴道镜下活检病理检查为CINⅠ8例,CINⅡ3例,CIN+阴道上皮内瘤变(VAIN)4例,无一例进展病例。全切组132例全子宫切除术后6个月随访,治愈125例,治愈率94.7%,TCT异常6例,患者再次阴道镜下活检病理为VAINⅠ者3例,VAINⅡ者2例,VAINⅢ者1例,无一例进展病例。锥切组和全切组治疗CINⅢ合并有HR-HPV感染的治愈率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3锥切组和全切组治疗后6个月HR-HPV阴转率情况

锥切组治疗6个月后,HR-HPV DNA在1.00~99.99 pg/ml者,病毒的阴转率为81.5%(44/54);HR-HPV DNA值在100.00~999.99 pg/ml者,病毒的阴转率为68.0%(83/122);HR-HPV DNA值在1000.00~1999.99 pg/ml的患者中,病毒的阴转率为55.5%(25/45);HR-HPV DNA值大于2000.00 pg/ml者,病毒的阴转率为58.8%(10/17)。锥切组治疗后6个月,HR-HPV总阴转率为68.1%(162/238)。

全切组治疗6 个月后,HR-HPV DNA值在1. 00 ~99. 99 pg / ml者,病毒的阴转率为82. 1% ( 23 /28 ) ;HR-HPV DNA值在100. 00 ~ 999. 99 pg / ml者,病毒的阴转率为70. 5% ( 55 /78 ) ; HR-HPV DNA值在1000. 00 ~ 1999. 99 pg / ml的患者中,病毒的阴转率为58. 8% ( 10 /17) ; HR-HPV DNA值大于2000. 00 pg / ml者,病毒的阴转率为66. 7% ( 6 /9) 。全切组治疗后6个月,HR-HPV总阴转率为71. 2% ( 94 /132) ,两组术后6 个月,HR-HPV DNA总阴转率比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。

3 讨论

3.1两种术式治疗CINⅢ后对HPV感染阴转率的影响

HPV的感染非常普遍,持续性HR-HPV是导致宫颈癌的重要因素。2004年国际癌症研究中心(IRAC)对HPV总结提出:HPV感染是宫颈鳞癌和CIN发生的必要因素,没有HPV的持续感染,女性发生宫颈癌的可能性几乎为零[3]。HR-HPV感染后其DNA可整合入细胞核中,核染色体双倍,成为不典型增生的细胞。鉴于HPV广泛存在于宫颈癌的组织细胞中,HPVDNA的检测对异常涂片及宫颈癌前病变行宫颈锥切的患者均有很好的筛查及监测作用。HPV16、HPV18为HPV感染中的常见亚型,据IRAC的资料显示,HPV16在宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌和正常宫颈细胞学的妇女中均常见,感染率分别为54.0%、47.1%、22.9%,而HPV18紧随其后。因此,高级别CIN患者的HR-HPV清除情况有着重要意义。有研究报道[4,5]宫颈锥切术在治疗宫颈病变的同时可以降低宫颈癌HR-HPV的表达。宫颈锥切术清除HPV的机制尚没有统一意见,考虑主要因为锥切切除病变的同时切除了受病毒感染的细胞。有学者用PCR方法检测显微切割的标本,发现HPV-DNA在正常组织中不常见,提示病变的宫颈中含有的HR-HPV在锥切术中一并被切除。但很多研究发现,即使切缘为阴性的宫颈,部分HPV也为阳性。最近的研究发现,在宫颈移行带以外的区域存在类似HPV感染的微小损伤,认为这是切缘阴性的宫颈HPV感染的主要原因[6]。残留的HR-HPV可以隐匿感染,能够重新侵入移行带,而至HR-HPV的持续感染及CIN的复发。本研究中锥切组治疗6个月后,HR-HPV总的病毒阴转率为68.1%(162/238)。全切组治疗6个月后,HR-HPV总的病毒阴转率为71.2%(94/132),两组治疗术后对不同载量的HR-HPV均达到不同程度的阴转率。提示CINⅢ合并HR-HPV感染行宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术术后均对HR-HPV有一定的清除效果。因此,检测HR-HPV不但可以反映宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术治疗CINⅢ合并HR-HPV感染的治疗效果,而且可作为CINⅢ术后随访的一项指标。

3.2宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术治疗CINⅢ的有效性和必要性

宫颈癌前病变是可以预防和治愈的疾病,其关键就在于及时诊断和正确处理[7]。近年来,CIN和宫颈癌的发病人数不断增加,且发病日趋年轻化[8]。目前临床上认为CINⅢ均应行手术治疗,方法主要包括宫颈锥切术和全子宫切除术。CIN或原位腺癌的处理指南推荐,CINⅢ首次治疗应选择诊断性锥切术。近年来国内外资料显示,CIN有明显年轻化趋势。患者多为生育年龄妇女,包括大量未婚未产妇,治疗后多迫切希望保留生育功能。随着医学模式的改变,人们对治疗后生活质量的要求提高,不仅年轻患者,中老年患者也要求保留器官的完整性,宫颈锥切术为这些患者提供了一个较为合适的治疗方法,并可排除浸润癌。既可诊断又可治疗,所以不同的手术方式在CIN的治疗中有着重要的地位。

本研究资料显示锥切组治愈223 例,治愈率93. 7% ,全切组治愈125 例,治愈率94. 7% ,两组治疗治愈率近似,差异无统计学意义; 锥切组和全切组术后6 个月对HR-HPV总的转阴率比较亦无统计学意义。因此对于CINⅢ患者来说宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术的治疗效果同样是安全可靠的。同时由于宫颈病变是多象限的,本研究中两组手术病理多灶性病变( 锥切组42. 0% ,全切组34. 1% ) 均高于局部病变,所以阴道镜下多点活检不能完全取代宫颈冷刀锥切术。特别是对浸润癌的诊断,本研究中238 例患者宫颈冷刀锥切术后,发现浸润癌9 例,说明宫颈冷刀锥切术较多点活检能更准确地反映宫颈的多点病变及宫颈管的情况。故宫颈冷刀锥切术后病理结果亦对患者下一步处理起着决定性的作用,能更好保护有生育要求患者的生育功能,达到微创治疗的目的。但对于绝经后妇女,因患者绝经后宫颈萎缩明显,宫颈与阴道穹隆不易分辨,宫颈冷刀锥切术较困难并且易发生宫颈管粘连及血管和周围组织损伤。因此,绝经后宫颈萎缩明显,锥切术困难的患者可选全子宫切除术。

3.3 CINⅢ合并HR-HPV术后随访的重要性

CINⅢ合并HR-HPV术后的随访非常重要,只有定期随访才能发现有无疾病的复发和进展。本研究随访238例宫颈冷刀锥切术治疗后6个月患者,发现CIN+VAIN4例。132例全子宫切除术后6个月患者,发现阴道残端VAIN病变6例,发生率4.5%,说明CINⅢ治疗术后出现VAIN病变不容忽视。鉴于宫颈和阴道组织学起源和病因学上的一致性,根据宫颈癌前病变的自然转归,VAIN有疾病进展为浸润癌的可能性。因此,对于因CINⅢ合并HR-HPV手术治疗后的患者,术后应更加重视对其阴道细胞学及阴道镜检查的规律随诊。

参考文献

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