INTERTAN

INTERTAN（共4篇）

INTERTAN 篇1

随着我国人口老龄化程度不断加剧, 股骨转子间骨折人数呈逐年上升趋势[1]。为了提高患者的生存质量, 应首选内固定手术治疗[2]。选择2005年3月-2013年11月收入笔者所在医院的70例股骨转子间骨折患者, 采用INTERTAN或DHS内固定治疗方法进行回顾性对照研究, 比较两者的临床疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年3月-2013年11月收入笔者所在医院的70例股骨转子间骨折患者, 年龄43~90岁, 平均 (74.8±2.3) 岁。两组患者按照EVANS分型进行分类, 62例患者入院时合并有高血压病等其他基础疾病。两组患者年龄、性别、骨折类型比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 详见表1。

1.2 手术方法

入院后行皮牵引固定, 完善相关术前检查。3~5 d内进行手术。麻醉方式为蛛网膜下腔麻醉或全麻。术前0.5 h预防使用抗生素, 均上牵引床, 术前在C臂机下进行骨折端复位。

1.2.1 INTERTAN组

麻醉生效后, 上牵引床复位骨折断端。常规消毒铺巾, 在患侧股骨大转子顶点上方4~5 cm处做一个长3~5 cm切口, 直至大粗隆顶点, 然后在大粗隆顶点稍偏内侧, 在C臂机透视下置入一根导针。开口锥开口, 近端扩髓。选用合适的髓内钉, 置入合适位置。随后安装近端头颈钉导航架组件, 打入导针一根, 并在C臂机透视下确保将这枚导针置入位置在股骨颈部中下1/3, 股骨头皮质下5 mm处, 再将加压螺钉开口钻沿导针内套筒下方钻入, 然后插入抗旋转杆, 置入合适长度拉力螺钉, 拔出抗旋转杆后手动置入合适长度的加压钉。在远端导航架组件引导下, 置入合适长度的远端动力或静力锁钉。

1.2.2 DHS组

麻醉成功后, 上牵引床牵引复位骨折端。常规消毒铺巾, 于患侧股骨大转子外侧, 取一纵形切口, 达骨折端。在大粗隆顶点下方2.5 cm处, 从股骨外侧骨皮质前后中点处, 在135°股骨颈干角定位器引导下, 保持前倾角15°, 旋入一枚导针至合适位置, 满意后沿导针依次扩孔、攻丝, 建立骨髓道, 置入滑动螺钉, 注意滑动螺钉必须放于股骨头的中心或稍偏下, 深度在股骨头软骨下1 cm。安装套筒钢板, 将套筒钢板滑入滑动螺钉的尾端, 加压骨折端, 使之紧贴股骨干外侧骨皮质, 依次钻孔、测深、攻丝, 拧入皮质骨螺钉固定。

1.3 术后处理

术后常规预防应用抗生素3~5 d, 高龄患者均服用抗凝药物。术后第2天患者可半卧位或做起, 术后第3天下床, 在助行器辅助下进行患肢部分负重活动。术后摄片检查, 出院后定期复查随访。

1.4 观察指标

详细记录两组患者手术时间、切口长度、术中摄片次数、术中失血量、术后髋关节功能、骨折愈合时间等情况。髋关节功能评价使用Harris评分。

1.5 统计学处理

应用SAS 9.1.3统计学软件处理数据并分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

INTERTAN组和DHS组手术时间、术中摄片次数、术中出血量、手术切口长度等方面比较, 详见表2。

70例患者中, 56例患者术后获得随访, 其术后髋关节功能评分Harris评分及骨折愈合情况比较, 详见表3。

3 讨论

目前临床对于股骨转子间骨折, 大多提倡手术治疗来替代保守治疗[3], 简单的手术操作, 确切有效的内固定, 特别是对于骨质疏松的老年患者至关重要。

动力髋螺钉是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统, 由两部分组成, 包括滑动螺钉和侧方钢板。经过股骨颈的髋螺钉定于骨折近端, 另一端为板状定骨折远端, 具有静力加压与动力加压双重功能, 能保持良好的颈于角, 但前提是骨折处的内侧和后方骨皮质完整或轻度不完整 (但股骨距完整) 。DHS治疗稳定性粗隆部骨折成功率高[4], 但是随着应用的不断广泛, DHS不足之处不断显现。

INTERTAN髓内钉组成包括主钉、股骨颈联合交锁组合钉及股骨远端锁钉。主钉采用了梯形的近端横截面, 这不仅加强了髓腔内的抗旋转稳定性, 也更佳符合生物力学要求, 同时能对抗对侧应力集中, 提高股骨大粗隆外侧壁的支持作用。为最大程度地保留大粗隆外侧壁骨质, INTERTAN髓内钉外侧壁设计平坦, 同时更便于主钉的插入。主钉近端具有4°外翻角, 以此契合了大粗隆顶点的微创入路。联合交锁组合钉是其独创, 这种设计加强了髓内钉的抗旋转和成角的稳定性, 增强了抗切出力;两钉的联合交锁避免发生“Z”效应[5], 同时提供了可控制的滑动加压效果。主钉近端中心预先置入的空心稳定螺钉可以在需要时锁紧, 以消除术后联合钉的过多滑动。为了分散股骨远端的应力, 避免远端周围骨折的发生, 并减少术后大腿疼痛, INTERTA髓内钉远端采用发夹分叉开槽设计。插入的组合钉, 是在导航架的引导下置入到股骨颈, 并恢复股骨颈干角, 其闭合复位方法显著减少了对骨折断端的干扰, 有利于骨折端的愈合。INTERTAN髓内钉的适应证包括各种类型股骨转子间骨折, 特别适用于不稳定型股骨粗隆间骨折 (EvansⅢ、Ⅳ型) 及合并严重骨质疏松的股骨转子间骨折患者[6]。通过70例股骨粗隆区骨折患者在手术时间、术中摄片次数、术中出血量、切口长度等方面的对比, INTERTAN较DHS具有优势。对于复杂的不稳定型的股骨转子间骨折或合并严重骨质疏松的患者, 应用INTERTAN髓内固定系统, 效果优良。

摘要：目的:INTERTAN与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折临床治疗效果对比研究。方法:对2005年3月-2013年11月收入笔者所在医院的70例股骨转子间骨折患者进行回顾性对照研究, 其中采用INTERTAN治疗32例, DHS治疗38例, 对两种术式的手术创伤、术后功能等情况进行比较。结果:两组手术时间、切口长度、术中出血量等比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , Harris髋关节功能评分、骨折愈合时间比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。结论:INTERTAN手术时间明显减少、术中透视次数少、术中出血量少, 对于复杂的不稳定型的股骨转子间骨折, 应用INTERTAN髓内固定系统效果更好。

关键词：股骨转子间骨折,新一代股骨近端髓内钉,动力髋螺钉

参考文献

[1]谢毅凌.PFNA与DHS治疗股骨近端复杂性骨折的效果对比[J].中外医学研究, 2014, 12 (8) :43-44.

[2]周祖彬, 高悠水, 孙玉强.INTERTAN髓内固定在股骨转子间骨折治疗中的应用[J].上海医学, 2014, 37 (1) :17-20.

[3]陈胜伟.DHS和PFNA治疗老年股骨转子间骨折的临床效果对比分析[J].甘肃医药, 2014, 33 (7) :543-545.

[4]欧阳长伍.DHS和解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较观察[J].中国医学创新, 2014, 11 (24) :44-45.

[5]李鹏, 罗建平, 钟家勇, 等.抗旋转股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折疗效分析[J].中外医学研究, 2015, 13 (2) :19-20.

[6]刘强.DHS与LCP治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].中国医学创新, 2012, 9 (27) :23-24.

INTERTAN 篇2

临床常用的股骨内固定方法主要有以动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)为代表的髓外固定装置和以Gamma钉和股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)为代表的髓内固定装置[5,6,7]。近年来,美国Smith&Nephew公司为克服现有髓内钉缺陷而新推出一款名为InterTan的顺行股骨髓内钉。但是,与其它内固定相比,Intertan的临床使用时间还比较短,其临床使用及患者预后方面的研究还比较少。本文主要是通过比较2009年1月至2010年10月间,36例股骨转子间骨折分别使用InterTan和DHS治疗的病例,以评价InterTan治疗股骨转子间骨折的临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,男21例,女15例;年龄28～87岁,平均72.5岁;受伤原因:走路摔伤24例,车祸伤11例,高处坠伤1例,全部为闭合性骨折;患者均在伤后24 h入院;左侧21例,右侧15例。病理性骨折,使用股骨近端锁定钢板、股骨近端防旋髓内钉、假体置换治疗及不能耐受手术的危重患者不入组。患肢较健侧短缩0～4 cm,外旋40°～90°。按照内固定研究协会/美国骨创伤协会分型标准将骨折分为以下类型,31-A1型5例,31-A2型22例,31-A3型9例。31-A1型属于两部分稳定骨折,31-A2型及31-A3型属于不稳定骨折。合并心脑血管疾病19例,慢性支气管炎5例,糖尿病6例,褥疮1例。所有病例均伴有不同程度的骨质疏松症。采用InterTan治疗股骨转子间骨折13例,男7例,女6例,年龄59～87岁,平均73.5岁;采用DHS治疗股骨转子间骨折23例,男14例,女9例,年龄28～85岁,平均71.2岁。

1.2手术方法

入院后行胫骨结节牵引,术前行床边摄片,全面检查患者心、肺、肝、肾功能,积极治疗内科合并症。术前麻醉医师对患者行麻醉手术风险评估。患者均在术前30 min常规静脉滴注五水头孢唑啉钠1.0 g。

InterTan组:本组所有患者均采用全麻或持续硬膜外麻醉。麻醉后取仰卧位,患肢牵引固定在骨科牵引架上,C型臂X线机透视下牵引外展内旋患肢(髌骨呈水平位),闭合复位满意后牵引固定患肢。采用经皮穿针导入髓内钉技术,经皮于大粗隆顶点偏内插入直径2.5 mm克氏针,透视确认克氏针进入髓腔中心后,沿克氏针在大转子近端作3～5cm切口直达大转子顶点,插入套筒,用扩髓器扩大股骨近端髓腔,拔出扩髓器与克氏针,插入导针并向远端扩髓(如果使用短钉则直接插入髓内钉)。组装InterTan主钉及侧方导向器,植入主钉(透视时注意使主钉远端勿与股骨前侧皮质接触)。根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位,插至合适深度(主钉近端拉力螺钉孔中心线应通过股骨头中点)。通过侧方组件套筒打入导针,透视确认导针位于颈部中央,深度达股骨头的软骨下骨为宜。在导针下方的钉孔处插入防旋刀片(防止扩孔和植入拉力螺钉时出现骨块间旋转),沿导针扩孔,然后旋入合适长度(测量导针进入深度减去5 mm)的拉力螺钉,控制顶尖距值在25 mm之内。拔出防旋刀片旋入组合配套加压钉(长度较拉力螺钉短5 mm),透视下确定术中加压效果。远端在组件下或使用盲锁技术(插入长钉时)植入远端锁钉。对于不稳定骨折者使用远端静力锁定。冲洗切口,放松牵引,被动活动髋关节满意后置引流管,缝合切口。

DHS组:本组所有患者均采用全麻或持续硬膜外麻醉。麻醉后取仰卧位,患肢牵引固定在骨科牵引架上,C型臂X线机透视下牵引外展内旋患肢(髌骨呈水平位),闭合复位满意后牵引固定患肢。经髋外侧入路显露骨折端,于转子下2 cm放置定位器,经定位器孔钻入定位针,透视正侧位满意,将相应长度直径的动力髋螺钉主钉沿导针旋入。拔除导针,安装套筒钢板,加压器加压使钢板与骨皮质紧贴。骨折复位良好后予螺钉固定钢板,冲洗切口,放松牵引,被动活动髋关节满意后置引流管,缝合切口。

1.3 术后处理

密切观察患者生命体征,术后常规使用抗生素预防感染,同时继续治疗其他基础疾病。术后1～2 d拔除引流管,术后第3天可行股四头肌主动收缩功能锻炼,12～14 d拆线,4周内避免盘腿、侧卧及下床负重。稳定性骨折4～8周,非稳定性骨折8～10周后扶拐下床,不负重到部分负重练习,待X线片证实有明显骨痂生长后,方可开始负重行走。年老体能差及严重骨质疏松的患者不可过早负重。随访患者术后有无髋部外侧疼痛及异物感,有无大腿疼痛症状。

2 结果

所有病例均获随访,时间5～13个月,平均7.2个月,详细结果见表1。两组间在手术时间、术中出血量、术后引流量及Harris评分比较差异有统计学意义。与DHS组相比,InterTan组术后并发症和愈合时间无明显差异。两组均无死亡病例。术后并发症:InterTan组肺部感染2例,髋内翻畸形0例,肢体短缩0例,肺栓塞0例,伤口感染0例,螺钉松动0例;DHS组髋内翻畸形1例,螺钉松动0例,肢体短缩2例,肺部感染4例,股骨头切割2例。

3 讨论

由于股骨转子间骨折的发生率以及患者住院治疗所需的费用逐年增加,创伤小、符合生物力学、稳定性好及并发症少的手术治疗方法受到临床医生越来越多的关注。目前临床上股骨转子间骨折的早期治疗仍以内固定为主。最常见的传统内固定方法主要有Gamma钉、PFN钉和DHS。就DHS而言,其适用于除逆粗隆股骨骨折之外的其他股骨转子间骨折,该固定装置可在骨折处提供滑动加压,在外侧形成张力带作用,并将加压应力通过内侧皮质传递,其已成为股骨粗隆间骨折治疗的标准术式。然而,由于不稳定股骨粗隆间骨折的内侧壁不完整,压应力不能通过股骨矩传导,使得内固定物承受的弯曲应力增大.从而易造成螺钉切割股骨头、钢板断裂、骨折不愈合和畸形愈合等并发症的发生。老年人股骨转子间骨折往往伴有骨质疏松,骨硬度和支撑力下降,这些因素都会进一步降低内固定物的稳定性而影响固定效果和疗效,其术后并发症在本研究D H S内固定组中得到了进一步证实。

传统的内固定处理中,考虑到单一的拉力螺钉会产生股骨头颈部的旋转不稳定性,这些内固定系统也发展出了将两个独立螺钉分别置于股骨头颈部来增强稳定性的装置。这些位于拉力螺钉后的螺钉虽然能部分抵抗髋部运动引起的股骨头颈部的旋转,但其又会引起Z效应[10],使得在负重的过程中装置上部的螺钉要不对称性地承受更多的负重,且由于这些防旋转螺钉彼此不连接在一起,也没有固定在拉力螺钉内,致使下面的主螺钉退出,防旋螺钉穿过股骨头进入髋臼,最终导致髋内翻而使内固定失效。近年来,临床出现了DHS联合防旋钉[11]、DHS联合股骨颈张力侧螺钉[12]及DHS联合植骨[13]等治疗股骨粗隆间骨折的方法。尽管这些方法在股骨不稳定性骨折的治疗中大多能起到较好的疗效.能一定程度的弥补单纯DHS使用所存在的不足,但是这些装置仍然不能解决拉力螺钉插入引起的旋转不稳定性和负重状态下不可控的崩塌现象。

InterTan的出现为临床治疗股骨转子间骨折提供了一种新的规范化选择。其目的是为了克服既往内固定的局限性,并适用于所有类型的股骨转子间骨折。在处理近端骨折的同时,装置中的防旋刀片可使最初的解剖复位得以维持。拉力螺钉的插入使股骨的头颈部得以固定,且InterTan装置所用的发卡样交叉涡轮装置可使旋转力转变成应力性压迫。小号加压螺钉的位置固定在主钉内起到类似小齿轮样的作用,与大的拉力螺钉一起发挥交锁样作用。当加压螺钉的头部与拉力螺钉的侧面接触时,前者的旋转又会进一步引起后者的无旋转轴线加压。这一线性转变的主要优点是股骨头颈部可以很好地向股骨干压迫而不会受到旋转力的破坏。组合钉在头颈部组合成一个椭圆形联合钉,能更好地抵抗旋转作用。正是以上特点提供了在早期负重情况下骨折与内固定桥连稳定,从而阻止后期不可控制的内翻塌陷和短缩等并发症。本研究也发现髋内翻畸形和肢体缩短的并发症均出现在DHS组,而Inter Tan未出现类似的并发症。

在本研究中,虽然无法获得骨折前髋关节活动度及未记录患者骨折前的Harris评分,但从术后评分的情况来看,InterTan实验组总体要比DHS组要高,对预后具有重要的提示作用。本研究属于回顾性对照研究分析,可以弥补之前秦晖等[14]未设对照研究的不足,研究结果真实可信,说服力强。InterTan对比DHS的治疗效果非常明显,且术后并发症发生率明显要低于DHS组,因此InterTan可作为一种治疗股骨粗隆间骨折的良好方法。然而,在本科室的手术中同样出现了手术时间和术中出血量大于之前Ruecker等[15]报道的结果,这与秦晖等人分析的原因基本一致,需要通过进一步改进手术操作以缩短手术时间、减少术中出血及降低感染机会,以及设计符合国人股骨特点的InterTan来进行克服。

总之,新一代股骨近端髓内钉InterTan的独特设计,有效提高了股骨转子间骨折的临床治愈率。因此通过随访结果我们认为采用新一代股骨近端髓内钉InterTan从生物力学和解剖结构上都能满足股骨近端骨折内固定要求,并具有手术创伤小、固定可靠、安全性高、术后恢复和骨折愈合快、随访功能良好、并发症少的特点。但是由于这一装置的花费明显高于包括DHS在内的其他内固定装置,其推广使用也因此受到一定限制。同时由于该设计推出时间与其他传统内固定相比还明显较短,因此需要更长期的随访和更大宗的临床应用观察去全面认识。

摘要：目的 对比分析采用InterTan和动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的疗效。方法 回顾性分析2009年1月至2010年10月收治的36例股骨转子间骨折患者的临床资料。采用InterTan治疗股骨转子间骨折13例,男7例,女6例,年龄59～87岁,平均73.5岁;采用动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折23例,男14例,女9例,年龄28～85岁,平均71.2岁。观察手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折临床愈合时间、术后并发症及术后末次评分。术后髋关节功能按Harris评分评定。结果 36例均获随访,时间5～1 3个月,平均7.2个月。在手术时间、术中出血量、术后引流量及Harris评分方面,InterTan组优于DHS组;在术后并发症和愈合时间方面,两组间无统计学差异。结论 InterTan操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少,是治疗股骨转子间骨折的有效方法。

INTERTAN 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男22例, 女43例;年龄55~91岁, 平均74岁。左侧38例, 右侧27例。骨折采用AO/OTA分型标准:31-A1型22例, 31-A2型34例, 31-A3型9例。受伤至手术时间4~14d, 平均7.3d。纳入标准:新鲜闭合的股骨粗隆间骨折。排除标准:病理性骨折及不能耐受手术的危重患者。致伤原因:摔伤56例, 车祸伤9例。入院前内科合并症:合并高血压冠心病23例, 糖尿病12例, 脑血管病4例, 呼吸道疾病18例。全部患者均使用InterTan治疗。

1.2 手术方法

麻醉成功后, 所有患者术前于牵引床行闭合复位, 患肢髋关节内收10°~15°呈C型体位正侧位透视, 见骨折复位满意后, 常规消毒铺巾。4例闭合复位不满意的患者术中局部切开, 复位钳或斯氏针协助复位。采用经皮穿针导入髓内钉技术, 在大粗隆顶点偏内插入2.5mm直径克氏针, 经透视克氏针位于髓腔中心后, 沿克氏针在大粗隆近端作4cm切口直达大粗隆顶点, 髓内钉的进钉方向在透视正位上与股骨轴线成4°夹角, 在透视侧位上与髓腔成一直线。插入套筒, 用扩髓钻扩大股骨近端髓腔, 当扩髓钻的限制装置接触到入口通道工具时停止扩髓, 拔出扩髓器和克氏针, 置入髓内钉, 透视下调整插入深度后 (主钉近端拉力螺钉孔中心线应通过股骨头颈中点) , 通过侧方组件套筒打入导针, C臂正侧位透视确认导针位置在颈部中央, 深度直至股骨头的软骨下骨。钻入组合双孔, 控制顶尖距值在25mm以内。植入拉力螺钉前, 在其下方的钉孔处插入防旋刀片, 选择合适长度拉力螺钉拧入, 拔出防旋刀片拧入组合配套加压螺钉, 透视下确定术中加压效果。锁紧主钉近端中心预先置入的空心稳定螺钉。远端均采用静力锁定。

1.3 术后处理及康复

术后密切监测生命体征, 常规抗炎, 应用低分子肝素钙预防深静脉血栓形成。鼓励患者术后第2天进行床上股四头肌等长收缩训练, 术后第2天进行患侧髋关节正侧位及骨盆正位片摄片以确定内植物情况, 术后3d鼓励患者拄双拐下地, 患肢避免负重。术后2周鼓励有能力的患者患肢部分负重, 术后2个月可逐渐弃拐。对明显骨质疏松患者避免过早负重。

1.4 疗效评价

术后1、2、3、6、12个月定期复查X线片, 并检查关节活动情况。影像学评价指标包括: (1) 骨折愈合时间; (2) 股骨颈短缩长度; (3) 是否出现髋内翻畸形。记录内容包括手术时间、术中出血量、随访患者的骨折愈合时间及术后并发症等情况、末次随访Harris评分内容 (疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度) 。评分标准满分为100分, 优:90~100分;良:80~89分;可:70~79分;差:<70分。

2 结果

平均手术时间 (65±21) min, 术中出血 (127±13) mL, 伤口全部甲级愈合, 无褥疮发生, 6例患者住院期间死亡外, 42例患者获得1年以上随访, 随访时间12~20个月, 平均15.6个月。X线片示患者骨折均愈合, 平均愈合时间为 (3.5±1.5) 个月。末次随访时Harris评分为 (84.5±8.2) 分;获优15例, 良19例, 中6例, 差2例, 优良率81%。75%患者髋关节功能恢复到受伤前状态。1例发生钉远端股骨干骨折, 改行长髓内钉 (InterTan) 固定, 术后3个月摄片出现1例股骨头切割, 行髋关节置换;。余未见股骨颈短缩, 髋内翻、及内置物松动、断裂等并发症发生。

3 讨论

股骨粗隆间骨折在老年人群中较为常见, 随着老龄化社会的到来, 其发病率将逐渐提高。而保守治疗引起髋内翻的发生率达40%~50%, 病死率高达35%[1]。目前多数学者主张采用手术方法治疗股骨粗隆间骨折, 通过有效固定使患者早期离床活动可降低并发症的发生率与病死率, 避免保守治疗出现的髋内翻和外旋畸形的发生。但采用何种内固定方式仍存在争议[2]。临床上也证明了在一些不稳定骨折治疗中Gamma钉比DHS更有优势[3,4,5,6]。但其仍存在抗旋转能力及把持力差, 使得在肢体负重活动时导致内固定物松动, 髋内翻畸形甚至螺钉切出, 也可出现术后滑动加压导致的头颈短缩及髋部外侧不适。还有在插钉过程中及术后出现的股骨干骨折风险[7,8]。对此缺点要求螺钉置入的位置应尽量在头颈中心偏下位置且深达软骨下 (TAD越小越好) [9]。经改良设计的PFN与Gamma钉相比, 股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径为6.5mm的螺钉, 达到抗旋转稳定性。另外, 钉的总长增至240mm, 远端锁孔以远为长58mm的可屈性设计, 最大程度减少了钉尾处的应力集中, 降低了股骨干骨折的发生率, 但其双钉“Z-效应”不能避免[10,11]。并发症概率虽然减少但难以消除, 无法完全替代其他内固定系统。

而InterTan作为施乐辉公司推出的新型股骨近端髓内钉有其独特的优点[12]: (1) 主钉的近端采用梯形横截面设计犹如关节假体柄设计, 能增强稳定性和力学优势。 (2) 近端联合拉力钉提供了术中直线性加压及更稳定的把持力, 最大可达15mm的无旋转轴线加压。该组合钉形成一个类椭圆形联合钉, 在股骨颈内具有更好的抗旋转力。组合钉相互扣锁螺纹能够有效地防止负重产生的双钉Z效应。Rupprecht等[13]进行生物力学研究报道:对于不稳定的股骨粗隆间骨折, InterTan比DHS具有显著的优势。国内其他作者报道使用InterTan髓内钉都获得良好的治疗效果[14,15,16]。

InterTan髓内钉的特点为患者早期负重提供了坚强的内固定, 减少了术后髋内翻和头颈短缩畸形等并发症。对于重度骨质疏松的患者我们建议早期拄拐站立, 稍晚负重行走, 同时应积极抗骨质疏松治疗。通过本组病例的初步随访观察, InterTan治疗股骨粗隆间骨折有较高的骨折愈合率及较低的并发症发生率, 可获得良好疗效, 值得在临床上推广应用。但在临床上的应用时间尚短, 病例数尚少, 需要更长期的随访和对比性应用研究。

摘要：目的 回顾性分析InterTan髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的初步疗效。方法 回顾分析2009年5月至2011年6月, 采用InterTan治疗股骨粗隆间骨折65例。男22例, 女43例;年龄5591岁, 平均74岁。均为闭合骨折。左侧38例, 右侧27例。骨折采用AO/OTA分型标准:31-A1型22例, 31-A2型34例, 31-A3型9例。受伤至手术时间414d, 平均7.3d。记录患者的手术时间、术中出血量、患者的骨折愈合及术后并发症等情况, 并评估髋关节功能恢复情况 (采用改良髋关节Harris评分系统) 。结果 平均手术时间 (65±21) min, 术中出血 (127±13) mL, 6例患者住院期间死亡外, 42例患者获得1年以上随访, 随访时间1220个月, 平均15.6个月。X线片示患者骨折均愈合, 平均愈合时间为 (3.5±1.5) 个月。末次随访时Harris评分为 (84.5±8.2) 分;获优15例, 良19例, 中6例, 差2例, 优良率81%。75%患者髋关节功能恢复到受伤前状态。术后3个月以上摄片1例见股骨头切割, 1例发生股骨干骨折, 无股骨颈短缩、髋内翻、及内置物松动、断裂等并发症发生。结论 InterTan髓内钉治疗股骨粗隆间骨折效果良好, 骨折愈合率高, 并发症少。

INTERTAN 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2008年3月至2012年12月间收治股骨粗隆间骨折超高龄患者175例, 男性98例, 女性77例, 年龄80~89岁, 平均83.6岁。所有患者入院前已明确诊断, 行骨密度检测均有不同程度骨质疏松。分别采用DHS、PFNA、INTERTAN内固定术式进行治疗。DHS术式62例, 男32例, 女30例:年龄80~88岁, 平均85.7岁;PFNA术式58例, 男32例, 女26例;年龄80~86岁, 平均83.4岁;Intertan钉术式55例, 男34例, 女21例;年龄80~87岁, 平均84.3岁。骨折分型 (AO分型) 分布情况如表1所示。术前三组患者性别、年龄、骨折类型分布比较无明显差异。所有患者病情平稳, 符合手术指征, 无手术绝对禁忌证, 完善术前相关检查后进行手术。

1.2 手术方法

对于超高龄股骨粗隆间骨折患者, 术前要充分做好相关准备, 控制内科疾病, 提高手术耐受能力。三组病例采用连续硬膜外麻醉或腰麻, 手术在C型臂X线机监视下进行。患者取仰卧体位, 于牵引床上牵引至骨折处复位满意后, 方可进行手术。DHS组病例一般取髋关节外侧切开, 逐层切开、分离, 显露大粗隆、股骨近端及股骨颈。打入导针后, 置入加压螺钉, 最后放置侧方钢板。Intertan钉组患者均采用牵引床牵引至复位满意后, 在大粗隆顶点偏外侧插入主针, 近端针尾以平齐大粗隆顶点为宜, 透视下复位满意后打入导针, 置入拉力钉, 打入远端锁钉。PFNA术式亦取大粗隆顶点切口, 透视下导针位置满意后, 扩髓, 置入主钉, 安装并锁定股骨颈不防旋刀片, 打入远端锁钉。充分清洗创口, 逐层关闭切口。

1.3 围手术期及术后处理

术后常规抗感染治疗, 给予抗生素3d;低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓;48h内根据情况拔除引流。术后24h开始下肢被动活动, 48h主动行股四头肌收缩运动。2周拆线, 每4周复查X线片, 待有骨折愈合征象时尝试部分负重锻炼, 骨折愈合后方可完全负重。骨折愈合标准[1]: (1) 局部无压痛及纵向叩击痛; (2) 局部无异常活动; (3) X线片示骨折处有连续性骨痂生; (4) 下肢不扶拐能平地连续行走3min。

1.4 观察指标和疗效评定标准

三组病例均以门诊复查为主。DHS组随访3~24个月, 平均12.8个月;PFNA组随访3~26个月, 平均15.1个月;Intertan钉组随访3~20个月, 平均16个月。记录内容包括:手术时间、术中出血量、术中及术后有无并发症、骨折愈合时间、疗效。其中, 疗效评分标准采用术后髋关节功能标准Harris法[2]。疗效标准:≥90分为优;80~89分为良;70~89分为可;≤70分为差。

1.5 数据处理

计数资料用均数±标准差表示, 采用SPSS17.0统计软件进行处理, 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术中、术后情况对比

三组病例手术时间和术中出血量采用方差分析、SNK-q检验, DHS组手术时间长、术中出血量均高于PFNA和Intertan组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;PFNA和Intertan钉组手术时长和出血量较低, 二者差异无统计学意义 (P>0.05) 。具体指标如表2所示。

术后切口引流量相比, DHS组最多, PFNA和Intertan较少, 差异具统计学意义, 但PFNA和Intertan组差异无统计学意义;三组愈合时间无明显统计学差异;术后髋内翻、骨折不愈合、下肢深静脉血栓的发生率经χ2检验, 无统计学差异 (P>0.05) , 但3种术后并发症总的发生率经χ2检验和多样本间的多重比较, DHS组比PFNA和Intertan组高 (P<0.05, 表2) 。

2.2 三组疗效比较

术后疗效经Harris评分, DHS、PFNA和Intertan组的优良率分别为87.1%、89.7%和87.3%, 3组疗效的比较经Krukal-Wallis H检验, 未见统计学差异 (P>0.05, 表3) 。

3 讨论

股骨粗隆间骨折指的是发生于髋关节关节囊线以外至小粗隆下方区域内的骨折, 是股骨近端发生率最高的骨折, 中老年人多见。伴随我国逐渐进入老龄化社会, 股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势, 其病死率高达15%~25%[3], 主要原因在于并发症如:骨折卧床后导致的坠积性肺炎、下肢深静脉栓塞、心血管疾病等并发症或并存疾病恶化所致。目前多主张手术治疗, 治疗方法包括髓内固定和髓外固定[4]。

髓外固定系统目前应用最为广泛的是动力髋螺钉 (DHS) 。DHS具有滑动加压特性, 内固定整体稳定性较好, 对EvensⅠ、Ⅱ型骨折都可起到良好的固定效果, 但由于DHS属于偏心髓外固定, 对大粗隆外侧骨皮质完整性要求高, 抗旋转能力差, 可导致髋内翻[5], 特别是在反粗隆间骨折中发生固定失败率高达24%~56%[6];而且, DHS内固定要暴露骨折端复位, 术中出血量和术后引流量大, 加之过多剥离骨膜, 骨折愈合时间也随之延长, 继而各种并发症的发生率就高, 影响骨折愈合;另外, Baixauli等[7]发现DHS等偏心固定系统承受负荷较小, 有发生松动的可能。

髓外固定系统应用较多的有PFNA、Intertan钉、Gamma钉, 属于中心固定, 符合股骨的生物力学, 可以有效承担应力, 抗折弯, 还可防止骨折短缩、旋转, 因而能够早期下地进行活动锻炼, 减少了因长期卧床引发的诸多并发症。由于髓内固定系统手术时无需切开骨折端, 对骨折处局部软组织、血供影响较小, 负荷BO的固定原理。

AO/ASIF组织在股骨近端段加锁髓内钉 (PFN) 的基础上设计出防旋型股骨近端髓内钉 (PFNA) , 该固定系统可将股骨头、颈鹤远端骨折块连为一体, 能够有效得传递负荷;PFNA的螺旋刀片直接打入股骨颈内, 可减少松质骨的丢失, 并且对松质骨起到挤压作用, 在骨折处可形成牢固的锚合力, 更适合于骨质疏松患者[8]。目前普遍认为PFNA手术适应证非常广泛, 可用于AO分型的A1-A3型股骨粗隆间骨折[9]。

针对股骨粗隆间骨折的生物力学特性, Smith Nephew公司生产出新一代髓内钉Intertan钉, 其主钉近端横截面为梯形, 可明显加强髓腔内的抗旋转稳定性, 还能够对抗对侧应力, 提高外侧壁的支持作用。此外, Intertan钉可使股骨颈干角完全恢复, 骨折端闭合复位时干扰较少, 尤其对于复位后内侧骨皮质不连续者, 仍可起到稳定的固定效果, 符合股骨颈的应力传导。因而, Intertan钉适用于各种类型的股骨粗隆间骨折, 尤其是EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折。

综上所述, DHS适用于稳定性股骨粗隆间骨折, 但手术时间长, 术中、术后各种并发症较多。PFNA和Intertan钉手术时间段、抗旋转能力强, 术中和术后各种并发症发生率低, 适用于高龄伴有骨质疏松及不稳定型股骨粗隆间骨折。对于不同类型的股骨粗隆间骨折, 准确的分析, 牢靠的内固定方式, 才可以起到良好的疗效。

参考文献

[1]王和鸣.中医骨伤科学[M].2版.北京:中国中医药出版社, 2007:132.

[2]Harris W H.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold art hroplastyan.An end result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am, 1969, 51 (4) :737-755.

[3]唐佩福, 姚琦, 黄鹏, 等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J]中华创伤骨科杂志, 2007, 9 (7) :622-624.

[4]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社, 2005:337-711.

[5]李光辉, 夏仁云, 王体沛, 等.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的手术风险及疗效[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (20) :1538-1539.

[6]Haidukewych GJ, Israel T A, Berry D J.Reverse obliquity fracture of the interochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am, 2001, 83-A (5) :643-650.

[7]Schipper IB, Marti RK, vander Werken C.Unstable trochanteric femoral fractures:extramedullary or intramedullary fxation Review of literature.Injury[J].Int J Care Injured, 2004, 35 (3) :142-151.

[8]Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA) :a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury, 2009, 40 (4) :428-432.