可及性

可及性（精选12篇）

可及性 篇1

卫生总费用增长过快,“看病贵、看病难”是当前群众最关心,反应最强烈的问题之一,而且已经成为影响和谐社会构建的突出问题之一。药品费用上涨是医疗总费用增长的重要推动力之一。党和国家非常重视我国居民“看病贵、看病难”问题,而要解决这一问题,必须降低卫生服务的可及性障碍。在我国卫生服务费用构成中,药品占有相当大的比重,要解决我国卫生工作可及性的问题,非常重要的一点是要解决药品可及性问题。目前国内针对药品可及性的研究涉及较少,本文根据国内外的文献情况及WHO关于药品可及性的报道对药品可及性概念进行梳理,同时引入药品可及性影响因素分析框架,并简略地介绍全球药品可及性状况。

1 可及性

“可及性”(accessibility)是卫生政策研究中常用的词汇。可及性是一个复杂的概念,有多种定义。文献研究发现,以A-day L.A.和Andersen R.M.1974年的“a framework for the study of access to medical are[1]”与Roy Penchansky和Wiliam Thomas1981年的“the concept of access:Definition and Relationship to Consumer Satisfaction[2]”为公认的对可及性研究比较系统的经典文章。

目前,卫生服务的可及性主要是指居民离最近卫生组织的距离和去最近卫生组织所需的时间(步行或乘车)[3]。但是随着卫生服务可及性理论的发展,上述所指的可及性(地理可及性)仅仅是指可及性的狭义概念。从广义上讲,卫生服务可及性可以从以下几方面来定义:(1)地理可及性(可达性,accessibility),从空间角度来判断居民获得卫生服务的能力;(2)经济可及性(可支付力,affordability),从居民经济状况和卫生服务利用的角度来判断居民承受医疗服务费用的能力;(3)技术可及性(可用性,availability),从医疗服务提供方角度来考察提供卫生资源和技术满足居民医疗服务需求的能力。

2 药品可及性界定

1977年WHO的基本药物政策项目(essential drugs and medicines policy)开始提及药品可及性问题。WHO指出药品可及性(drug accessibility)代表人人有可承担价格的药品,能安全、切实地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品,并方便地获得合理使用药品相关信息的机会。

在我国,关于药品可及性的内涵,不同的学者给出了不同的界定。刘宝等[4]将可及性归于需方范畴,指卫生服务需方实际获取或利用卫生服务的能力。刘莹等[5]把药品可及性定义为:人人能够承担的价格,安全、实际地获得适当、高质量以及文化上可以接受的药品,并方便地获得合理使用药品的相关信息。杨军[6]在研究中指出,药品可及性亦称药品的获得,是指获得负担得起的、维持自身健康所必需的药品的能力。李轩等[7]在其研究中指出,合理可靠的卫生和供应体系、可持续供给的必要经费保障、可支付的药品价格及药品的合理选择和使用是保证人们基本药品可及性的基本条件。

可见,药品可及性指人们在经济、地理、技术上可获得药品,而这种药品首先为基本药品,即比其他一般药品更重要的药品。

3 药品可及性与卫生服务可及性的关系

药品是治疗疾病、改善人群健康的重要医疗物质。从患者寻求药物治疗行为过程来看,患者的用药行为包括个人自我药疗和药学服务利用两个阶段。其中,药学服务利用为通过医生、医院和其他形式的服务利用。显然,药学服务是医疗卫生服务的一部分。所以,影响卫生服务可及性因素也是构成患者用药可及性障碍因素的一部分。

但药品可及性问题也具有自身特点,因为它不仅涉及一个使用药品的医院系统,还包括药品的研发、生产、供应的产业系统。所以,药品可及性的影响因素更为复杂。

4 药品可及性影响因素分析框架

药品可及性至关重要,药品可及性的不公平反映了卫生系统和药品政策的失败,尤其是基本药品可及性。目前,基本药品可及性在各个地方仍然是一个主要的目标,并且被视为国家药品政策的目标。在2000~2003年的决策性文件中,WHO提出要将基本药品可及性作为一个优先卫生问题。

根据2004年WHO世界药物现状报告,该报告指出影响药品可及性的因素与卫生服务组织、筹资及提供方式紧密相关,并提出了药品可及性影响因素的分析框架。见图1(源自The World Medicines Situation,WHO,2004)。药品可及性的影响因素主要包括四项内容:合理用药(在国家或当地基本药物目录和治疗指南的基础上合理进行药物遴选程序)、可负担的价格(应制订政府、卫生服务提供者和消费者可负担的不同水平下药品价格)、持续的筹资(通过充足的筹资水平和支付机制,例如财政投入或社会健康保险,确保卫生保健中药品的公平、持续的筹资,从而保障穷人能支付药品费用)及可信的卫生提供体系(公立及私立卫生服务提供机构的有效融合)。

药物的理性使用即为合理选择,这意味着要在安全性和成本收益的基础上根据国家的健康状况选择适宜的药品。制度化的合理选择包括使用在当地最好的可获得的信息(疾病负担、有效性、安全性和疾病治疗的成本)基础上形成的基本药物目录(essential medical lists,EMLs)。实质上,基本药物目录是药物理性使用的核心内容,也是实现药品可及性的重要内容。

药物价格是实现药物可及性的基础。任何价格政策的目标是促进或者抑制对某种商品的消费。各国用来影响价格的策略可分为两大类:第一,通过挑选和购买流程获得可能的最好的价(市场价格);第二,在整个供应链(从生产厂家或进口商到患者)中实施价格管制。尽管全球药物调查结果显示近40%的受访国家(53/135)根本没有实施价格管制政策,但是许多国家综合运用这两种方法来实现低价或降价。

有效的卫生提供体系是实现药品可及性的保障。有效的药物提供体系包括生产、采购、配送三个环节。世界卫生组织认为,基本药物的供应体系的组织原则应该是,处理好公共部门和私人部门之间的平衡,鼓励药品生产和配送体系中的公私结合(public-private mix),在公共部门实施药品良好采购规范(good pharmaceutical procurement practices),充分发挥私人部门从事公共卫生事业的效率作用以及集中化体制(centralized system)中的规模经济作用。同时,一个良好的供应体系,必须保证能够有效地使用政府购买药品的资金,并使国民获得最大限度的可及性,同时避免浪费。

持续可靠的筹资方式是实现药品可及性的必要条件。医疗卫生服务(包括基本药物)的筹资方式有三种:社会保险筹资、税收筹资、个人直接支付,其中前两者为公共筹资。在建立全民医保的发达国家,以公共筹资为主。属于社会保险筹资为主的国家有德国、法国、日本等,属于税收筹资为主的国家有英国、加拿大等。在发达国家,弱势人群和一般人群由统一的医疗保障制度覆盖,享受同样的基本保障待遇。在许多发展中国家,政府没有能力为弱势人群提供与一般人群同样水平的保障待遇,不同经济能力的人群可能被分割在不同保障水平的制度中,例如中国、印度、泰国等。在最不发达国家,政府甚至没有能力为贫困人群提供低水平的医疗保障,只能依靠国际援助、贷款、捐款来推行若干最基本的医疗服务,然而这种筹资模式的可持续性无法保证。

5 全球药物可及性情况

根据2004年WHO发布的全球药品情况报告,在2000年WHO的192个成员国中有1/4国家的人均药品费用低于5美元,且药品的筹资来源于全球1/2的人口;高收入国家的人均药品费用(400美元)近乎100倍于低收入国家(4美元);个人支出是全球药品费用的主要来源;一些罕见疾病患者,例如HIV/AIDS患者存在缺药的情况;药品选择较少以及低效的药品采购系统(inefficient procurement systems)导致药品短缺。

在1975年,据估计全球近一半的人口对基本药物具有常规可及性,1987年至1999年基本药物不可及率由37%降到大约30%,但是覆盖的人群却达到全球人口的1.3亿~2.1亿人。WHO成员国分成低收入国家、中等收入国家、高收入国家,低收入国家的基本药物可及性最差,不可及率达到了79.4%。见表1(源自The World Medicines Situation,WHO,2004)。2004年WHO世界药物情况报告指出,药品可及性差的国家主要集中在亚洲和印度。

注:“-”代表无数据

如果将基本药物可及程度分成四个等级,一个区域内如果只有不到50%人口拥有基本药物可及性则认为这个国家基本药物可及性非常低;如果50%~80%人口拥有基本药物可及性则认为是低~中度可及性;如果81%~95%人口拥有基本药物可及性则认为是中~高度可及性;高于95%人口拥有基本药物可及性则认为具有非常高的可及性。WHO针对183个成员国进行基本药物可及性调查,与其他国家相比,欧洲国家具有高度可及性的比例最高。见表2(源自The World Medicines Situation,WHO,2004)。

摘要：药品可及性是卫生工作可及性的重要内容。目前关于药品可及性的理论框架探及甚少,因此本文梳理了可及性、药品可及性的概念,探讨药品可及性与卫生服务可及性的关系,引入了药品可及性的影响因素分析框架,同时简略介绍了全球药品可及性的状况。

关键词：药品,可及性,探讨

参考文献

[1]Wei LP.Access technologies and development trend[J].World telecom-munications,2000,(11):48.

[2]Andersen R.M..Behabioral model of families'use of health services:Cen-ter for Health Adiministration Studies[P].Chicago:University of Chicago,1968.

[3]董鹏.中国少数民族地区卫生服务可及性研究[D].北京:北京大学医学部,2006.

[4]刘宝,武瑞雪,叶露.论基本药物的可获得性和可及性障碍[J].中国药房,2007,18(14):1041-1043.

[5]刘莹,梁毅.论药品可及性与药品专利保护[J].中国药房,2007,18(13):966-968.

[6]杨军.TRIPS协议修改对中国艾滋病药品可及性的影响及应对策略[J].新疆社会科学,2006,14(2):77-80,116.

[7]李轩,刘琰,孙利华.世界卫生组织新的药物战略及启示[J].中国药房,2008,19(4):254-256.

可及性 篇2

我不甘心

走别人没走过的路

看别人未看过的风景

感受别人从未体会的感受

命运，因信念而改变。

这一年，我们开始觉得梦想这个东西，仿佛永远不能实现了。这一年，我们开始觉得青春这个东西永远不会重来了。这一年，我们开始觉得长大这个东西是世界上最无奈的事情了。

梦想，青春真的随我们而去了吗?或许是我们自己把它们推开了，在一回首间，才忽然发现，原来我们一生的种种努力，不过只是为了周遭的人对我们的满意而已，为了博得他人的称许与微笑。我们战战兢兢的把自己套入所有的模式，走到途中才忽然发现我们只剩下一副模糊的面具和一条不能回头的路了。我们最初的梦想去了哪里，我们应该找回她，捍卫它，我们之所以奋斗，不是为了改变世界而是为了不被世界而改变，活出真正的自己，对命运说NO.

我叫杨磊，现在住在合肥本科就读的学校外的出租屋里。两年前的我从这里毕业，本科园林，毕业后从事传媒工作。曾经也幻想自己的辉煌人生，但无奈学识有限，现实残酷，我所做的一切离我的梦想太遥远。为了自己的梦想，我选择了这条在外人看来不可思议的一条路――辞职考研。我知道梦想，是不能等的，趁年轻就要努力地去实现它，不然等到老了恐怕就心有余而力不足了。

我和你们一样，为了梦想，为了改变，为了未来，我们依然在路上……

【一战厦大企管】

十月我正式离职，我也正式加入到考研大军中来。四级没过的我选择了厦大的企管，当朋友们听说了我的选择后都很惊讶，劝我报低一点，但是我想试一试，我知道有的人可能也嘲笑过我的鲁莽与不自量力，甚至我自己也怀疑我自己，但是我想试一试。

这一次注定失败，我考了200分。

【全职二战厦大企管】

4月 我再次踏上征程，这一次我选择了全职考研，在学校外租了个房子，开始我一个人的二战生活。这一次我依然厦大企管，没有辅导班，没有同学，有的只是我自己与我那遥不可及的梦想，虽然中间有过松懈，迷茫，娱乐和失眠。但是我还是坚持走完了，可是，现实总是在我意料之中，奇迹总是与我擦肩而过，这一次以359的成绩落下了二战的帷幕，其中政治71，英语68 数学96 专业课124.这一次离梦想是那么的近，又是那么的远。数学的惨败让我知道了我复习的薄弱环节，这个尴尬的成绩深深的触及了我内心深处，也打击了我的自尊心，现实给了我一巴掌，还好有朋友和家人的鼓励，谢谢你们。

这段时间，我每天都在反省过去的一天，期盼未来的一天，然后纠结的过着一整天。过去的一年，我失去了一些东西，但是我也因此得到了一些弥足珍贵的东西，更多的是对未来自己的肯定，关于怎么做自己，我最近也在想，或许人越年轻的时候就会想一些深刻的话题以证明自己的不浅薄吧，我们应该知道自己有什么，我们有什么，我们要放弃什么。

虽然这次考研以失败告终但是经过了过去一年的洗礼与沉淀，我没有被它打倒，二战给了我孤独，不被理解，黑暗，无助和迷茫。但是同时也给了我机会，孤独给了我我认识自己的机会，不被理解给了我认清朋友的机会，黑暗给了我发现自己光芒的机会，无助，让我知道谁是我的贵人，迷茫……迷茫，谁的青春又能不迷茫呢。

我没有选择调剂或者是工作，我不甘心，如果这是命运，我不想将就，我更不会放弃，这样只会让那些围观我的人笑声更大，我们不能因为苦而放弃，我们只会因为抗而成长。我们可以垂直攀登高耸的石山，也可以选择迂回上山，缓慢的轻松的爬行，但我却不选择后者，因为我认为在选择安全舒适办法的瞬间，就会迷失我们的方向。忘记我们的初衷，即使没有忘记我们的初衷，也会慢慢的接受“理想归理想，现实只能到此为止了，已经做了充分的努力，就到此为止吧”的想法。那就一定会放弃最终的目标。我们不应该向命运妥协。

我们成长中所遇到的问题都是为我们量身定做的，解决了你就是幸存者，不解决，你永远也不可能知道自己可能成为谁，有时候我们需要逼自己一把。

因为我们年轻，所以没有选择，只有试一试。一个人二十岁出头的时候，除了仅剩不多的青春以外什么都没有，但是我们要知道手上这为数不多的青春决定了你变成一个什么样的人，取决于这个阶段你想要什么，这个世界有那么的的不顺心的.事情又能怎样，对他们说一句fuck you 然后继续努力做好自己该做的事情。

无论过去的考研之路有多么的坎坷，我都跌跌撞撞的以自己的方式一步一步的走了过来，经历过很多，也感慨很多，冲刺复习的孤寂，等待成绩的煎熬，黑暗无助，凄风若雨，令置身其中的我那么迷茫那么困惑。在考研这条路上有人看中成功的结果，有人看中过程，而在我看来，结果和过程都不重要，重要的是我们在追寻成功的路上见证了自我把握命运，自我规划人生的自信与能力，我相信它会助我完成三战。对，我选择了再来一次，我还年轻，我不想向命运妥协。

【决定三战】

在这里我想对那些和我境遇差不多的人，追梦的人，我们要告诉自己别忘了答应自己要做的事情，要去的地方，无论有多难，有多远。人生最大的冒险就是不冒险，和一群人，你哪里也去不了。

与其担心未来，不如现在好好努力。这条路上，只有奋斗可以给你安全感，不要轻易把梦想寄托在某个人身上，也不要太在乎身旁的耳语，因为未来式你自己的，终有你自己能够给自己最大的安全感能鼓励你的人只有你自己。当你勇敢的踏出第一步的时候，这个世界就会很小。等到有一天你变成了你喜欢的自己的时候，谁还会质疑你的选择不靠谱呢?你已经变成更好的你了，重要的是，不管是做什么样的选择，都要对得起自己的内心，很多年以后当你回想起来，唯一让你觉得真实和骄傲的是你昂首挺胸用力走过的人生。

在每一次曙光破晓之前，一定是快要窒息的漫长黑夜。

在每一次荣光到来之前，一定有太多狼狈的时刻，被看不起的日子。

在每一次掌声到来之前，总有太多唏嘘，太多冷眼。

在每一个山顶峰巅都有贝壳，每一片浩瀚的沧海，都是过去的桑田。

所以，在每一个快要放弃的时刻，记得告诉自己：要加油，不要哭。

这一秒不放弃，下一秒就有希望。

在这里，我要感谢我的家人和朋友对我的选择的支持，因为有你们，我才能走到今天，我将在这里不定期的更新我的三战，以勉励自己。也同时与大家共勉。感谢大家体会我的感受，欢迎交流。

让遥不可及成为触手可及 篇3

学校简介

帝国理工学院是一所享誉全球的顶尖高等学府，也是欧洲最负盛名的工科院校。英国教育界素有“三足鼎立”的说法，指的就是帝国理工学院的工科专业、牛津大学的文科专业和剑桥大学的理科专业。尽管帝国理工学院的历史比牛津大学和剑桥大学要短，但从建立之初起，它便凭借深厚的皇家背景和雄厚的经济实力快速跻身世界顶级名校之列，成为众多留学生的dream school。

热门学院和专业 帝国理工学院共有五个学院提供本科和研究生教育，分别是工程学院、医学院、自然科学院、生命科学院和商学院，其中最为著名的专业要属工程、医科和商学专业。

师资力量 作为一个专攻科学的大学，帝国理工学院拥有大约2800名研究人员，其中有53名皇家学会院士（Fellow of the Royal Society）、57名皇家工程学院院士（Fellow of the Royal Academy of Engineering）。

就业前景 帝国理工学院学生总数超过一万人，其中海外学生约占1/5。根据英国《泰晤士报》最新的一项大学毕业生薪酬调查，帝国理工学院的毕业生起薪位列英国第二（年薪高达26900英镑），仅次于伦敦政治经济学院而领先于牛津大学和剑桥大学。很多优秀的毕业生在毕业前就已被各大公司“预定”一空。

案例分析

学生背景 T同学就读于浙江一所国际高中，平时上的是A-Level课程*，目标学校是英国G5院校。她的AS成绩达到了全A，雅思考了7分，其他各方面条件也都非常优异。

申请问题 ①不知道该如何去准备个人陈述（Personal Statement，简称PS）。

②无法确定具体的申请院校。

具体分析 申请英国本科需要通过英国院校统一招生申请系统——大学和学院招生服务中心（Universities and Colleges Admissions Service，简称UCAS），该系统最多只能同时申请五所学校，并且需要共用一份个人陈述。而T同学对数学和经济专业都非常感兴趣，在她想申请的学校专业中，有些是纯数学专业，有些是金融工程专业，有些又是偏经济学专业的，所以如何写个人陈述成了她的一大难题。是全文针对数学领域，还是可以强调自己对经济学也有着浓厚的兴趣？是针对某一所学校，还是面面俱到，所有学校都不得罪？

需要提醒大家的是，UCAS本科申请对学生的个人陈述字数有着严苛的要求，不能超过4000个英文字符（相当于1000词左右），所以大家不能长篇大论。对T同学来说，无论她选择哪个专业，数学都是核心，所以个人陈述必须突出自己的数学能力，其他专业可以用数学的衍生专业引出，达到彼此互相结合、环环相扣。

确定个人陈述重点后，接下来需要收集素材。T同学在数学领域有许多成果，比如优异的数学成绩、数学竞赛奖、暑期自修完成微积分课程等等，这些都可以写进个人陈述中。于是，T同学着重笔墨对此进行了描述。之后，她利用经济学需要强大的数学能力和逻辑思维来支持，将自己对经济学也十分感兴趣融入文中。这不仅从侧面反映了她的数学能力之强，同时也体现出她善于活学活用，能够把数学知识运用到其他领域。申请G5名校不仅要突出学术方面的能力，同时还要突显其他才能，比如平时参加的课外活动或者社会实践等。除此之外，在文书的后半部分，T同学还描绘了自己的未来规划。如此一来，一个有知识、有规划、有梦想的学生就通过个人陈述展现在招生官面前了。

个人陈述完成了，那么该如何确定具体申请院校呢？

UCAS申请系统可以同时申请五所大学，这时就需要申请者对申请院校有个层次划分，通常建议大家申请两所冲刺院校、两所与自己能力相匹配的院校和一所保底院校，这样既可保证有学可上，又能冲刺一下顶尖名校。T同学结合自身情况，将牛津大学和帝国理工学院定为了自己的两所冲刺院校，将伦敦大学学院和伦敦国王学院定为匹配院校，而保底院校则选择了华威大学。

五所大学同时递交申请以后，T同学以高分通过了牛津大学的笔试，也被牛津大学邀请到英国参加第二轮面试。但遗憾的是，她没能通过面试。诸如牛津、剑桥这类顶尖学府根本不缺成绩全A的好学生，他们更希望能看到有着独特见解、与众不同的申请者，所以有意出国留学的同学在平时一定要注重对兴趣和个性的培养。

T同学虽然没有被牛津大学录取，但获得了一份宝贵的经历，也从中看到了自己的不足之处。而且，在被牛津大学拒绝后没过多久，T同学就收到了帝国理工学院的录取通知书。

申请须知

申请时间 申请帝国理工学院医学专业的同学请注意，每年的10月15日是递交申请的最后期限，错过了便无法再申请了。其他大部分专业的申请截止日期是次年的1月中旬。

成绩要求 总体来说，帝国理工学院要求申请者的A-Level课程成绩达到ABB以上，商学院要求会高一点，需要达到AAB或AAA。

学费 帝国理工学院地处伦敦市中心，因此学费和消费水平都比较高。学费每年约需人民币15～25万元，再加上生活费，一年总共需要人民币40～45万元。虽然学费高昂，但和其他学校一样，帝国理工学院也设有各种国际和校内奖学金供学生申请，不过需要申请者各方面的条件足够优秀才行。

一个成功的申请者一定是具备足够优秀的学术背景、丰富的课外活动经历、对专业的清晰理解和热爱，以及至少提前一年准备的申请规划方案。做足了准备再起航，相信再遥不可及的梦想都可以实现。

英国罗素大学集团成立于1994年，由24所英国一流大学组成，被称为“英国的常春藤联盟”。其成员包括伦敦帝国理工学院、伦敦国王学院、伦敦政治经济学院、伦敦大学学院、伦敦玛丽女王大学、谢菲尔德大学、布里斯托大学、剑桥大学、曼彻斯特大学、爱丁堡大学、格拉斯哥大学、伯明翰大学、利兹大学、利物浦大学、卡迪夫大学、诺丁汉大学、牛津大学、南安普敦大学、华威大学、纽卡斯尔大学、贝尔法斯特女王大学、杜伦大学、埃克塞特大学、约克大学。

IDEA联盟成立于1999年，由欧洲著名的四所理工科大学组成。其现有成员包括苏黎世联邦理工学院、代尔夫特理工大学、亚琛工业大学、查尔姆斯理工大学。帝国理工学院于2012年退出该联盟。

A-Level课程为英国高中课程（General Certificate of Education Advanced Level）的简称，是英国大学的入学考试课程。A-Level课程的学制为两年，第一年称为AS水准，学生通常选择自己最擅长且最感兴趣的3～4门课程，通过考试后可获得AS证书。第二年称为A2水准，学生可选择AS水准中成绩优秀的三门课程继续学习，通过考试后获得A-Level证书，即可进入大学就读。不同大学、不同专业对A-Level的成绩要求不尽相同。普通大学只需学生有两门取得E （通过，相当于百分制40～50分）即可，稍好一些的大学则要求学生三门课的成绩均达到C （相当于百分制60～70分）以上，而对于世界一流大学来说，申请者三门课的成绩需要达到AAA或AAB。

作者简介：

冯艳，北京新东方前途出国咨询有限公司南京分公司英国二部主管，资深英国留学规划师和名校申请专家，第四届新浪教育南京地区五星金牌留学团队成员，曾被《扬子晚报》评为南京最受欢迎的留学老师；拥有多年留学申请经验，曾帮助学生拿到英国G5 精英名校申请大满贯。

罕用药品可及性评价指标探析 篇4

药品可及是国家药物政策的三大目标之一。WHO在1977年最早提及药品可及问题。药物可及按照WHO的解释, 是指一国药物政策的目标应当是追求所需要药品的人能够以可承受的价格获得所需的药品。即对于各种疾病 (无论是一般疾病还是罕见病) , 患者都能够通过便捷的渠道获得适当的药物。人人能够以可承担的价格, 安全地、实际地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品, 并方便地获得合理使用药品的相关信息即为药品可及的含义。

2001年WHO指出影响药品可及的两个决定性因素为可获得性和可及性。

我国学者对可获得性和可及性的概念做区分研究。刘宝等提出可将可获得性归于供方范畴, 指卫生服务的存在性;而将可及性归于需方范畴, 指卫生服务需方实际获取或利用卫生服务的能力 (如经济能力) 。并且指出两者互为因果互相促进, 满足需方是研究供需双方及其互动的出发点, 因此从这个意义上说, 要保证需方的可及性, 可获得性又是前提。蒋舒亦将可及性定义为需方范畴, 指出药品可及是人们获得能负担得起的、用以维持自身健康所必需的药品的能力。龚时薇提出可获得性是指是否有令人满意的产品被开发, 是药品从无到有的过程, 包括药品的基础研究阶段和药品被发现、研制并上市的过程。而药品的可及性则包含了四层含义:选择药品的恰当性 (质量可靠、合理选择、适当使用) , 供给系统的效果和效率 (有效的供给途径和供应能力) , 经济因素 (筹资途径、成本、定价政策、销售价格) 和患者的知识与健康信息的获得行为 (社群性质、受教育程度、社会经济地) 。

综上所述, 药品可及性的概念包含三个方面内容:一是可获得性, 从药品供方角度要求药品市场供应充足、流通顺畅。可获得性又分为两方面, 一方面是实体可获得, 要求企业提供适当的药品, 另一方面是地理可获得, 同时要求政府保障药品供应和流通的渠道。二是可负担性, 即价格适中, 人人可承受, 要求企业合理定价, 同时政府提供相应的国民医疗保险制度、完善定价机制、以及商业保险制度;三是合理用药, 要求药品相关信息可获得, 减少信息不对等, 保证患者合理用药。

2 罕用药属性和特点

2.1 罕见病的定义

罕见疾病 (Rare Diseases) , 用于表示某些不常见的、发生率低的疾病。各国对罕见病定义不同:世界卫生组织将罕见疾病定义为患病人数占总人口的0.65‰～1‰的疾病或病变;美国《罕用药法案》规定, 罕见病是指每年患病人数少于20万 (约占总人口的0.75‰) 或高于20万人但进行药物的研制和生产无商业回报的疾病;欧盟定义罕见病是指在欧盟27国的发病率低于0.5‰的疾病 (患病人数相当于24.6万) ;日本是指患病人数少于5万人 (约占总人口的0.4‰) 的严重疾病。我国目前没有关于罕见病的官方定义, 中国罕见病学会认为:患病率低于五十万分之一, 新生儿中发病率低于万分之一的遗传病可定为罕见遗传病。目前医学上已经确定的罕见疾病有6000——7000种, 约占人类全部已知疾病的10%。各国对罕见病的定义虽不尽相同, 但都指出罕见病流行率极低, 社会普遍缺乏关注。

2.2 罕用药的定义和属性

罕用药 (Orphan Drugs) 主要是指用于治疗、诊断、预防罕见疾病或罕见状态的药物、疫苗、诊断试剂等。

由于罕见病的流行性低, 即患病总人数较少, 致使罕用药市场需求低, 造成罕用药一般没有商业利润或商业利润很低, 药物开发成本不能通过销售得到回报, 企业研发、生产积极性低。同时由于新药的研制投入很大, 平均5000—10000个实验化合物中只有一个能成功被研制成药物;而每个成功上市的药品仅临床试验一项就平均耗费9300万美元;开发一个新药的总成本约8亿美元 (2002年) 甚至17亿美元 (2000～2002年数据分析结果) 。同时罕见病新药研究更高的风险与更不确定的临床疗效, 导致企业很少愿意主动研发生产罕用药, 造成罕见病和罕用药无人关注, 成为“孤儿”。

因此, 提高罕见病患者用药公平性和促进罕用药发展, 需要政府给予政策上的支持和倾斜。美国于1983年颁布世界上首个《罕用药法案》, 从税收减免、费用免除、资金支持、市场保护、科学帮助、审评绿色通道等多个方面给予罕用药优惠政策, 极大刺激企业生产研发积极性, 推动了世界各地罕用药法律保障和政策支持的发展。

3 罕用药可及性评价指标体系

根据以上分析, 并结合罕用药特点, 可将药品可及性分成可获得性、可负担性和合理用药三方面进行分析评价。经过进一步细化和拆分, 可获得性评价指标分为实体可获得、地理可获得和系统反应性;可负担性可以从患者的经济承担能力、企业制定的药品价格和国家医疗保障制度三方面分析;合理用药包括医生处方行为和患者获得和使用药品信息的能力。评价指标体系详见表1。

4 可及性影响因素

2000年, WHO提出影响药品可及性的四个促进因素——药品的合理选择与使用、人人可以承受的药品价格、持续的筹资系统支持、以及可靠的药品供应体系。2006年, WHO指出影响罕见病患者的药品可及性主要因素有:i.目前尚无安全、有效的药物治疗;ii.有治疗药物, 但评估药物临床疗效关联性和成本效果的方法还不成熟, 影响了药品临床治疗的定位;iii.有治疗药物, 但医务人员缺乏对这类罕见病诊断和治疗的知识与训练;iv.有治疗药物, 但缺乏相应诊断系统;v.有治疗药物, 但定价过高, 患者不可负担。邵明立指出, 作为国家药物政策的三大核心目标之一, 可及性直接受基本药物遴选、可负担性、药品财政、供应系统、研究、人力资源、监测和评估7个主要构成元素的影响。

李海涛指出, 影响可及性的供方因素有患者到医疗机构或者药店的距离、市场的药品拥有程度、医疗机构采购药品状况、医生的处方行为;需方因素主要包括药品价格、药品费用水平、居民收入水平、筹资结构和社会保障状况以及医生和患者的知识、文化状况等方面。

龚时薇认为, 影响需方用药可及性的因素主要是医疗信息、医疗技术和医疗成本的因素等, 包括患者诊疗信息的获得、医师的技术水平、药品选择的恰当性、用药的及时性、药品的价格水平和患者的收入水平与保障水平。而影响供方药品供应能力的主要因素是市场需求与医疗价值比, “高市场需求、高医疗价值”是医药企业最理想的投资的状况, 而“低市场需求、高医疗价值”的情况下也有许多企业的成功案例。

本文认为, 影响药品可及性的因素大致可以总结分为以下四个方面:医疗因素、社会因素、经济因素和政策因素。

(1) 医疗因素:指提供医疗服务所涉及的方方面面因素。包括医疗水平、目前的科技水平、时间空间上获得治疗的程度等。 (2) 社会因素:包括社会文化差异对医疗带来的影响, 也包括个人获得医疗服务过程中的影响因素, 比如人口学特征、社会结构、个人偏好、健康观念、家庭和社会资源等。 (3) 经济因素:包括宏观经济水平、财政支持机制、以及药品的价格、生产成本等。 (4) 政策因素:包括国内政治环境、社会政策、财政政策、产业政策、科技政策和卫生系统结构政策等。

参考文献

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[2]庄瑾.中国药品可及性法律问题研究[D].北京:北京大学, 2005.

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[6]龚时薇.促进我国罕见病患者药品可及性的管理策略研究[D].武汉:华中科技大学, 2008.

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[11]李海涛.从供方角度探讨我国药品可及性问题[J].中国药物经济学, 2009 (5) :74-76.

触手可及成语解释 篇5

【成语原文】：触手可及

【标准发音】：chù shǒu kě jí

【繁体写法】：觸手可及

【触手可及是什么意思】：近在手边;一伸手就可以接触到。

【触手可及成语接龙】：无龙龙了 → 触手可及 → 及宾有鱼

【用法分析】：连动式;作宾语、定语;形容很容易

【读音预警】：及，不能读作“jì。

【出处说明】：出自古代文学著作作品或源自相关历史典故，具体不详。

【对应近义词】：举手之劳、唾手可及、;

【对应反义词】：来之不易

【触手可及的造句示例】：

这东西就在你身边，你触手可及就可以拿到。

1、把厨房里常用的东西放在触手可及的`地方能节省做饭时间。

2、我必须将摄像机放在触手可及的地方，以便需要拍摄时用得上。

3、符合人机工程学的中控台，一切均触手可及。

4、我们所有的希望和梦想都触手可及。

快乐，触手可及 篇6

所以，我拼命地追求快乐。

我努力的去学习，只为了满足父母的期盼，当取得好成绩时，父母的夸奖，老师的赞扬，同学的羡慕……让我偷偷地那个乐呀！可那快乐只是短暂的一瞬间。乐呵呵以后，没有了高兴的痕迹，像梦一般。

为了让快乐像小屁孩一样，乐颠乐颠地跟在我后面，我努力学做一个乐观的人，所以我“笑不离脸”。可是有谁会知道这笑脸背后更多的是烦恼？

看到这里，英才少年们可能会说：你这家伙太不知足了吧！咦，我想一想，就是哈！我有着一双明亮的眼睛，却不懂得去搜寻快乐。学习中和同桌反复琢磨搞明白了知识点，相对而笑，别人给予的帮助，被家人关爱的幸福……这不都是快乐的源泉吗？原来，快乐触手可及！

记得那个雷电交加，大雨倾盆的下午。我没带雨具，骑着自行车赶紧往家赶。可是“屋漏又遭连夜雨”，我的那个车轮胎太不争气了，居然漏气了。我把车子骑得飞快，居然没有感觉到，后果是我撞到了大树上，连车轴都撞歪了。落汤鸡的同时，又来了个透心凉！当我绝望的时候，一个路过的阿姨向我伸出了援助之手，扶起我的车子，为我撑着伞上路了。到家门口的时候，我向她道谢，可她如飞一般消失在闪光的雨点中，正如一朵在雨中开放的海棠。此时我透心凉的心变得暖暖的，由衷的快乐绽放在了脸上！

这些让我学会了用爱去关心别人。我发现我不再与孤独为伴，而更多的是快乐。笑着去面对我们身边的一切，有一天你会发现快乐是如此之多。

原来快乐触手可及，调整好心态，我们一起快乐起来！

可及性 篇7

“基本药物”的概念, 由世界卫生组织于1977年提出, 指的是能够满足基本医疗卫生需求, 剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品, 主要特征是安全、必需、有效、价廉。基本药物制度是新医改的重要内容之一, 也是国家药物政策的核心部分, 以提高基本药物可及性作为核心目标, 它在基本药物的遴选、研制、生产、供应、使用等方面发挥了重要的指导作用。2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法 (暂行) 》和《国家基本药物目录 (基层医疗卫生机构配备使用部分) 》 (2009版) , 这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施。其中, 《关于建立国家基本药物制度的实施意见》对基本药物制度做了如下阐述:“国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度, 与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接”。

可及性作为卫生服务研究中的一个基本术语, 指将卫生服务系统和服务人群联系在一起, 通过个人实际发生的卫生服务利用, 来研究潜在的促进和阻碍服务利用的各种因素。世界卫生组织对药品可及性的解释是指一国的药物政策的目标应当是追求所需要药品的人能够以可承受的价格获得所需的药品。而基本药物的可及性是指人人能够以可承担的价格, 安全地、实际地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品, 并方便地获得合理使用药品的相关信息[1]。

2 基本药物可及性的研究意义

党的十七大明确提出“坚持以人为本、树立全面、协调、可持续的科学发展观, 促进经济社会和人的全面发展”, 以人为本的发展观的基本内涵是注重对人权的维护, 而“健康权是行使其他人权不可或缺的一项基本人权”, 是“一项国家为此承担国际法义务的经济社会权利”。健康权的提出及完善是马克思主义中国化最新成果在卫生战线的具体表现, 也是加快改善民生的重要方略, 报告中提出的要全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设, 为我国即将全面展开的医疗卫生体制改革和未来卫生工作指明了方向, 充分体现了党中央对关系人民群众切身利益的卫生工作的高度重视。

为了保障公民的健康权, 我国先后发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》, 《国家基本药物目录管理办法 (暂行) 》和《国家基本药物目录 (基层医疗卫生机构配备使用部分) 》等规定, 以期望全面深入地贯彻国家基本药物制度, 提高基本医疗卫生保障体系的覆盖率, 缓解“看病难, 看病贵”的现象, 而实施国家基本药物制度的目的在于提高基本药物的可及性。

基本药物政策顺利实施的最主要的目的就是提高基本药物的可及性。同时, 基本药物可及性水平也是衡量基本药物制度实施情况的一个标准;提高基本药物的可及性水平, 保障群众的基本用药是基本药物制度的根本出发点和落脚点。

目前, 我国基本药物可及性的状况比许多发展中国家要好些, 但仍存在一些不足。从国情上看, 我国是一个人口大国, 患病人口数量大, 这对个人和社会造成巨大的疾病负担, 所以我们所需要的基本药物的数量和种类要尽可能多, 价格要尽可能低。从研发能力上看, 我国的药品生产能力过于饱和, 研发能力却很弱, 这是因为国内医药市场无法为新药提高足够的投资回报, 另外, 基础研发成果难于转变为生产力的问题致使企业纷纷选择仿制药的生产而不愿意进行新药研发。从发展区域上看, 受城乡二元化体制的影响, 农村发展滞后, 非城镇居民收入过低, 而我国在城镇居民中基本普及的基本医疗保险并不覆盖农村人口, 虽然我国农村已开始实施新型农村合作医疗保险制度, 但是在实施的过程中仍然存在一定的缺口, 这使得药品费用成为非城镇居民无法承受的负担。

由于发达国家拥有较为全面的医疗保障体系, 居民收入较高, 以及拥有较为完善的药品知识产权保护制度, 鼓励新药研发, 因此发达国家的基本药物制度实施较为顺利, 药品可及性较高, 国内外的学者对发达国家药品可及性的相关研究较多和全面, 对于我国基本药物制度的建立和实施具有一定的指导意义。然而, 由于我国的基本药物制度建立较晚, 基本药物可及性障碍大, 基于我国特殊国情的有关基本药物可及性的相关研究相对较少, 不利于完善和顺利实施我国的基本药物制度。

3 基本药物可及性研究的现状

3.1 国内关于基本药物可及性研究的总体情况

目前国内关于基本药物可及性的研究相对较少, 较片面、不够系统。这些研究文献大多数从基本药物可及性的定义、提高基本药物可及性的影响因素、基本药物可及性障碍的成因分析以及提高基本药物的可及性的措施几个方面进行阐述, 其中大多数研究属思辨和议论型文章, 而原理论探讨的文献则非常稀少。总体看来, 我国基本药物可及性相关研究多为散在的议论, 研究方法运用欠缺。除了个别案例评析和调查纪实文章外, 其余多为泛泛议论, 未提及相关研究方法。少数的文献采用了定性定量研究, 但也只限于统计描述和简单的数据罗列。

我们通过对这些文献的研究看到, 基本药物可及性从遴选、生产、配送、采购、配备、使用、补偿和监管各个环节中都存在诸多问题。对这些问题进行量化分析后, 我们发现其中最需要优先解决的是企业不生产或少生产基本药物的问题;其次是医生不优先使用基本药物的问题;接下来依次是基本药物配送环节的不合理加价、基本药物采购环节多、基本药物招标中唯低价主义、医药产业发展不合理、基层医疗机构实行“零差率”后补偿不到位等问题。

我国的基本药物可及性存在的这些问题不容忽视, 亟待解决。学者们也纷纷提出不少建议和措施, 我们对这些建议进行总结后, 得到以下主要的几条: (1) 基于立法执法角度, 填补法律上关于基本药物制度的空白, 加强药品知识产权的保护, 增强监督、执法力度; (2) 基于经济角度, 政府应建立合理的医疗机构补偿机制, 降低药品生产企业的流通成本, 提供优惠政策, 完善定价机制, 抑制不合理的市场调节价; (3) 基于社会民众角度, 提高农村药学服务网点人员素质, 普及农民药学基本常识等。

3.2 基本药物可及性障碍的研究

我国的基本药物制度自2009年8月18日正式实施至今, 尚未形成一个完善的体系, 基本药物的覆盖面有限, 使用率较低。在实施基本药物制度的过程中出现了一系列的障碍, 如市场上基本药物的短缺, 甚至出现了某些廉价药物和罕见病药物的严重短缺;有些医院更偏好使用进口药和高价药, 而没有基本药物的销售, 致使消费者对基本药物的不可及。

袁泉等[2]人认为基本药物可及性的障碍主要存在于知识、经济和体制等方面, 而导致这些障碍的原因是: (1) 廉价基本药物与供应链逐利倾向存在矛盾, 使得生产企业、流通企业和医疗机构都避免基本药物而选择价格昂贵的药品; (2) 由于定价制度和新药审批制度的双重作用使得大多数生产企业不生产利润微薄的基本药物, 转向生产收益可观的“新药”, 其疗效与基本药物相差无几。袁泉等[2]人对此提出提高基本药物可及性的措施: (1) 政策和法律上, 鼓励和引导企业生产、经营基本药物; (2) 改革“以药养医”的制度和改变医疗费用支付制度, 以促进医疗机构多使用基本药物。

另有李秦川等[3]通过对比分析我国农村偏远地区药品供应存在的三种代表模式的特点, 从以下3个方面提出了农村偏远地区基本药物可及性障碍的原因: (1) 农村偏远地区药品利润低, 企业无进军积极性; (2) 连锁药店专柜进村难, 经营有束缚; (3) 基层药学人员严重匮乏, 药学服务低。此外, 针对农村偏远地区的特殊情况和原因, 李秦川还提出了相宜的建议: (1) 实施片区捆绑配送制度, 形成区域性药品采购配送中心; (2) 鼓励连锁企业进村, 放宽经营企业开办条件; (3) 提高农村药学服务网点人员素质, 普及农民药学基本常识。

信明慧[4]等人从第三终端基本药物可及性的配送模式上进行研究, 分析了第三终端基本药物可及性障碍的原因: (1) 药品的第三终端极其复杂, 市场分布广泛, 使得企业难于统一配送; (2) 第三终端市场地区较为偏远, 交通不便, 配送份额少, 配送成本高; (3) 第三端的一些医疗机构常常拖欠货款, 使得企业不愿向第三终端市场配送药品。他提出了提高第三终端基本药物可及性的建议: (1) 发展并完善第三方物流体系; (2) 建立区域性医药商业联合体; (3) 完善相关的政策体系。

3.3 基本药物可及性的实证研究

目前我国对基本药物可及性的实证研究较少, 只有少数地区进行了实证研究, 主要是山东、上海、湖北省孝感市农村地区。山东大学卫生管理与政策中心于2004年, 采用世界卫生组织 (WHO) 和国际健康行动组织 (HAI) 的基本药物可及性的标准调查方法对山东省的基本药物的可及性进行了实证调查研究;叶露[5]于2006年, 采用标准调查方法对上海市的基本药物的可及性情况进行了实证调查研究;阳昊[6]于2007年, 采用标准调查方法对湖北省孝感市农村地区基本药物的可获得性进行了实证调查研究。

上述的实证研究发现, 我国的基本药物的可及性在一定程度上来说相对较低, 距离实现人人享有初级卫生保健仍有一定差距。主要表现为: (1) 无论是城市还是农村, 公立医院和零售药店的基本药物可及性都较低; (2) 原研药的可及性要低于等效仿制药, 这是因为我国实行新药单独定价制使得原研药的价格远远高于等效仿制药, 降低了原研药的可及性; (3) 不同类别的药物其可及性有显著差异, 由于我国抗生素的滥用使得抗生素类基本药物可及性较高些, 而精神类药物和抗抑郁类药物由于需要处方或患者本身不能购买等原因, 其可及性非常低。 (4) 即使是一些常见疾病的治疗药物, 其可及性也不高, 在治疗过程中往往需要配合使用其他药物, 而增加辅助药必定增加治疗费用使得基本药物可及性降低。 (5) 由于缺乏合理的补偿机制, “以药养医”的现象仍然存在使得利润微薄的基本药物无人生产和使用, 大大降低了基本药物可及性。 (6) 由于农村经济水平落后, 大多数人群为低收入或者低保人群, 根本无力承担常见疾病的治疗费用, 加上医疗机构的逐利倾向, 导致“新农合”基金使用效率降低, 一定程度上增加了基本药物可及性障碍。

4 总结

提高基本药物的可及性不是一朝一夕就能够做到的, 需要各相关部门、人员的不断配合与努力。同时, 目前, 国内关于基本药物可及性的研究尚未形成一个完整的、系统的体系, 需要进一步加以发展, 以能够通过对基本药物的可及性的理论方面加以研究, 从而为提高基本药物的实践提供一定的参考与指导。

参考文献

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[5]叶露.国家基本药物政策研究[M].上海:复旦大学出版社, 2009:26-34.

可及性 篇8

1 资料和方法

1.1 资料来源本研究资料来源于 2013 年第五次国家卫生服务调查黑龙江省家庭一般情况调查数据。

1.2对象与方法采用多阶段分层整群随机抽样的方法,按照国家卫计委的要求,调查点包括富裕县、鹤岗市工农区、大庆市大同区、林甸县、宝清县、绥化市北林区、富锦市、甘南县和林口县共计调查6 603户,共18 016人,采用入户询问的方法收集数据。

1.3质量控制为了保证调查质量,调查员由县(市、区)卫生机构及乡镇卫生院或社区卫生服务中心的卫生人员共同组成,每位调查员都经过严格的培训,由经过培训合格的调查员按调查表的项目对调查户所有成员逐一进行询问[2,3,4]。

1.4统计分析数据录入软件由卫生部统计信息中心提供“第五次国家卫生服务调查录入系统”,为保证数据录入质量,采取两遍录入的方式。运用SAS9.2软件进行统计分析。

2 结果

2.1调查家庭人口基本情况本次共调查黑龙江省居民6 603户,其中家庭一般情况调查表有效问卷6 601户,其中城市1 581户,农村地区5 020户;调查人口共18 016人,家庭户均人口数为2.73人,其中城市3 806人,农村14 210人。

2.2家庭经济收入及消费支出情况调查居民2013年人均年收入12 392元,城市居民人均年收入15 352元,农村居民人均年收入11 599元,城市高于农村;人均消费总支出9 176元,城市人均消费支出13 180元,农村8 104元,城市高于农村。与2008年相比,居民人均年收入增加了124.61%,人均消费总支出增加了113.59%。见表1。

本次从7个方面调查了居民的消费支出构成情况,其中食品支出的比例在城乡均为第一位,城市用于药品医疗服务及用品支出占第二位(15.61%),文化教育娱乐居第三位(12.99%),而农村用于其他方面支出占第二位(23.36%),药品医疗服务及用品居第三位(13.12%),文化教育娱乐居第四位(11.73%),可以看出城市用于药品医疗服务及用品和文化教育娱乐的支出比例高于农村。城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用为1273元,占家庭生活消费性总支出的13.87%。城市人均医药卫生支出2 058元、农村1 063元,城市高于农村,分别占消费支出的15.61%和13.12%。从医药卫生支出上看,城市居民比农村居民的就医可及性好。与2008年第四次卫生服务调查黑龙江省城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占总支出的15.22%(城市15.21%,农村15.22%)相比,人均医药卫生支出费用所占比例有所下降。见表2。

2.3 调查人口卫生服务可及性

2.3.1调查住户离最近医疗机构的距离和时间本次调查70.94%(城市84.38%,农村66.71%)的家庭离最近医疗单位的距离在1公里以内,仅有2.58%(城市0.32%,农村3.29%)的家庭离最近医疗单位的距离在5公里以上;51.52%(城市48.64%,农村52.43%)的家庭到最近医疗单位的时间在10分钟以内,仅有0.27%(城市0.06%,农村0.34%)的家庭到最近医疗单位的时间需要30分钟以上。从距离和时间上看,城市居民要比农村居民的就医可及性好。与2008年相比,城乡住户到最近医疗单位的时间在10分钟以内所占的比例显著降低,居民的就医可及性下降。见表3。

2.3.2调查地区医疗保障覆盖情况城市地区居民社会医疗保险的覆盖率为84.39%,主要以城镇职工基本医疗保险(42.17%)和城镇居民基本医疗保险(29.22%)为主,仍有15.61%的被调查者未参加任何医疗保险;农村地区居民社会医疗保险的覆盖率为97.42%,主要以新型农村合作医疗(96.08%)为主,未参加任何医疗保险的居民比例仅占2.58%。从医疗保障覆盖率上看,农村地区居民比城市居民的就医可及性好。见表4。

3 讨论

黑龙江省城乡居民的收入和消费性支出与2008年相比均大幅度增加,城市地区药品、医疗服务及用品支出所占比例有所提高,农村地区有所下降。居民到基层医疗卫生机构的距离和时间来看大部分都比较方便,卫生服务可及性现状良好。相关研究表明,城乡居民就诊的主要地点主要是选择在各类门诊部、诊所和村卫生室就诊,“离住所近”是居民选择就诊机构的首要原因,同时价格因素也是需要考虑的因素。因此,还需加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设,提高卫生医疗机构的技术水平[5],进一步提高基层医疗卫生机构卫生服务的可及性。

医疗保障制度是影响居民卫生服务需求和利用的重要因素,本次调查显示黑龙江省居民的医疗保障形式以新型农村合作医疗为主,占78.08%,与第四次卫生服务调查的54.61%相比,比例显著提高。与2008年比较,城乡居民的医疗保障覆盖面有所增加、医疗费用的补偿水平有所提高,但从全省调查结果来看,仍有15.61%的城市居民和2.58%的农村居民无任何医疗保障。因此,今后还需增加政府投入和财政补助,逐步扩大基本医疗保障覆盖面。

可及性 篇9

1 研究背景

1.1 历史背景

1977年5月,世界卫生组织(WHO)在第30届世界卫生大会上提出“2000年人人享有初级卫生保健”目标后,30多年来各国为实现这一目标做出了巨大努力并取得可喜成就。在2000年9月联合国千年首脑会议上各国领导人就消除贫穷、饥饿、疾病、文盲、环境恶化和对妇女的歧视等问题,商定了一套有时限的目标和指标。即:联合国千年发展目标(MDGs),将实现公平可及的卫生服务作为主要内容和重点指标向全球提出。2007年10月29日,第11届全球卫生研究论坛在北京召开,主题为:“公平的可及性:发展中国家卫生研究的挑战”。为履行国际承诺,我国各级政府先后实施了《中国农村“2000年人人享有初级卫生保健”规划目标》、《中国农村初级卫生保健发展纲要(2001—2010年)》、《健康中国:2020》以及“江苏省农民健康工程”、“苏州市农村卫生基本现代化”等系列活动,并取得重大阶段性成效。然而,鉴于基本医疗卫生服务的长期性、艰巨性和动态性特点,旧的问题解决后,新的问题又出现,目前,社会反响最强烈、全国“两会”连续7年、2010年苏州两会列前五大议题之一的“看病难、看病贵”再显,引起政府高度重视,亟待解决。

1.2 目的和意义

通过研究,加深认识,提升其地位与作用,同时在分析问题和原因的基础上,提出解决办法,为居民提供一个公平、可及和可得的服务环境和平台。意义有:(1)市民层面:获得公平、可及和可得的基本医疗卫生服务,维护健康权益,提高生活质量和幸福感;(2)社会层面:激励各界支持基本医疗卫生服务,引导社会资源向基层和基本方向配置;(3)政府层面:履行公共服务职能,重视民生,彰显亲民形象,营造政通人和的社会氛围。(4)国际层面:履行中国政府对国际社会的承诺。

2 现状分析

2.1 基本概况

苏州位于长三角地区,辖5市7区,60个镇、33个街道,1 097个行政村、832个居委会,面积8 488 km2,陆地面积占53.80%,呈等腰三角形,两底角附少数离岛于太湖和长江中。市区位于底边中部,县城除常熟市、昆山市居中外,太仓市、吴江市和张家港市分偏于南、北、西。全市交通发达,实现市→区(市)60分钟,区(市)→街道(镇)30分钟,街道(镇)→社区(村)15分钟的通达目标。常住人口1 046.60万人,中心城区、规划区和边缘区分别占33.60%、40.00%和26.40%。60岁以上老年人占20.65%,有贫困及边缘人群77 112人,平均期望寿命81.10岁。2010年GDP为9 228.91亿元,财政一般预算收入900.55亿元,卫生投入33.78亿元,占财政一般预算支出的4.09%,较1990年下降0.77个百分点。市区人均可支配收入29 219.00元,农民年人均纯收入14 657.00元,较1990年分别增长13.60倍和8.80倍。城乡人均医疗保健消费918.60元和518.60元,占消费支出的5.14%和4.99%。恩格尔系数为38.80和33.90。各类卫生机构2 675个,其中:公卫机构33个、医院143个;床位39 204张,平均每万人37.44张,较1990年增加4.54张;卫技人员46 507人(另有乡村医生2 937人),占总人数的81.06%,平均每万人有卫技人员44.42人,较1990年增加4.68人;年门急诊5 977.72万人次,其中医院占49.06%,年人均门诊3.84次,较1990年增加1.07次;住院人次1 051 336人,医院占82.35%,年均每万人住院9 598人次,较1990年增加264人次;医院及社区床位使用率分别为94.61%和50.13%。医院次均门诊、住院床日和出院病人平均费用分别为187.94元、796.85元和8 765.30元,分别较1990年增长10.90倍、23.44倍和14.16倍。全市公共卫生应急体系和方案健全,市区实现15分钟应答急救标准,国家10大类41项基本公共卫生服务包执行较好,建立政府购买机制,人均购买经费达50.00元。社会医疗保险参保391.19万人,新农合参保269.87万人,覆盖率达99.87%,人均基金466.00元,补偿比60.00%;医疗救助率100%。最大补救案例是周庄一位白血病患者,医药费99万元,补偿17万元,救助39万元,合计56万元[3]。

2.2 主要特点

2.2.1 坚持政府主导,突出苏南卫生发展模式。

改革初期,随着乡镇企业的兴起,借乡村集体经济力量快速发展农村基层卫生;中期随着政府税收增加,财力增长,政府投入成主体;近期在政府主导下,遵循市场规律,引导社会参与。目前除政府举办的各级各类医疗卫生机构外,外资、企事业和个人等各类民营机构迅速发展,使苏南卫生模式再创新特色。

2.2.2 坚持改革创新,主动适应经济社会发展。

多年来,不断创新发展思路与策略,主动适应经济社会发展。如:依据城市化、国际化、现代化、移民化和老龄化发展,在规划设计上,突出资源整合、城乡一体、卫生现代化和市场导向原则;在疾控策略上,从抓传染病为主,转向以预防慢性病和突发卫生事件为主,兼顾部分新老传染病监控;在公共卫生方面,抓全覆盖、均等化、政府购买和弱势救助;在集约化方面,推行资源整合与共享,集团化、城乡区域一体化,派设分支机构,成立医疗集团、分院等;在医保方面,注重全覆盖、保基本,重救助、倾基层、建机制、市统筹和可持续。根据“五化”的发展,实施动态中求平衡,变化中谋发展的举措。

2.2.3 坚持重点突出,不断强化基层卫生发展。

重视基层卫生机构对居民健康的守护神作用,加大投入和要素衔接,避免“短腿”制约。多年来,在政府主导和社会参与下,规划科学合理,市场作用显现,医保制度健全,服务体系完善,装备不断改进,通过多途径、多举措,基层卫技人员数量、技能和管理明显改善,“六位一体”功能逐步到位。

2.2.4 坚持质量第一,提供现代化的卫生服务。

随着“三区三城建设”、“城乡一体化”和“率先基本实现现代化”目标的推进,卫生现代化已被提上议事日程,在规划布局、资源投入、人才培养、诚信服务、便民举措、卫生支农、专家下乡、数字卫生、网络医院和虚拟照护等方面发展快、起点高,既改变了传统服务模式和理念,也满足了居民较高的医疗卫生服务需求,更体现了现代化的服务理念、方式和品质。

2.2.5 坚持效率优先,不断提高卫生服务效能。

由于服务人口成倍增长、生活水平大幅提高,实际服务需求翻番,表现在门急诊、住院、公共卫生服务和疾病控制等卫生服务量大幅提升,而服务体系和保障能力相对滞后,2010年财政对卫生投入占财政支出的比例较1990年不增反降0.77个百分点,机构、人员和床位也呈相对缓增态势。多年来卫生系统主要是通过资源整合、挖潜增效和提高效率来化解超负荷运作的矛盾。

2.3 问题分析

2.3.1 改革目标与居民期望值之间有差距。

医改指导思想和目标是建立基本医疗卫生制度,解决“看病难、看病贵”,实现人人享有基本医疗卫生服务。而目前情况并非如此,一是就诊流向未改变,大医院仍门庭若市;二是医疗费用不降反升;三是医院在“看病难”、“看病贵”基础上,再增“看病繁”;四是“基本药物”阻挡病人于社区之外,变“方便”为“不便”;五是基层服务能力薄弱;六是政府药品采购、招标价高于市场价。原因:第一,改革不配套、不到位;第二,政府补偿不足。对医院补偿少,市场功能发挥过度,基层机构因政府“托底”,萌生惰性,致病人“向心型”倒流。第三,部分基层机构为规避基本药物制度限制,忙于“改嫁”,政府也借创“二级医院”甩包袱;第四,分配机制不顺。边远贫困地区基层机构和年轻卫技人员收入低;第五,宣传不力。调查发现本地32.11%、外来40.86%的人员不知新医改政策;第六,形成“三医联盟”利益共同体。少数医生将医保“自费药”和“非基本用药”转向“院边店”、“社区店”,让处方利润在“体外循环”,形成医药企业、医药代表和医生结成的“三医联盟”利益共同体。医院统计“费用下降”,医保结报“费用上升”,病人仍感觉“看病难、看病贵”。

2.3.2 资源配置与现实需求之间有差距。

一是优质资源继续向城市医院倾斜。边远、山区和岛屿居民难以享受优质便捷服务,距城乡一体化、优质资源共享和卫生公平性有差距;二是机构内分配向医院集中。大医院一投入就是几个亿或十几个亿,而基层机构争取几万、十几万都困难;三是规划调整不及时。受区划调整,开发建设影响,村镇已不是传统概念中的村镇,如虞山镇、盛泽镇等,常住人口达35~60万人,不少行政村人口也多达几万人,原户籍居民仅占10.00%左右,按上级“户籍居民”、“一乡一院”、“一村一室”要求,不符合“一体化”、“城市化”实际,需纠正“有机构没居民”、“有居民没机构”和“大社区小机构”的“办公室规划”;四是资源有限和需求无限的差距。要在政府主导下,发挥市场补充作用,让企事业、外资、民间资本和军队系统等协同作用。原因:发展变化快,调查研究少,规划调整不及时,缺乏创新发展思路,业务指导不到位。

2.3.3 目标规划与实际执行之间有差距。

受多种因素影响,目标管理与实际执行差距较大。主要原因是:行政体制约束,如:社保、民政、企业、军队和各县等各不相同,部门、地区、条线和单位有差距;上级业务部门职能界定模糊,如:社保与新农合、农村卫生与社区卫生、养老照料与康复护理等;各地经济社会发展差异和受上级业务指导的影响。

2.3.4 人才培养与市场需求之间有差距。

全科医生、社区护士和护工是当前基层急需的人才。基层求贤若渴,可望而不可及。按目前培养速度,短期内难以到位,基层缺人才也是居民舍近求远就医的主要原因之一。其原因一是历史遗留教育断层;二是转岗培训速度缓慢;三是市场引进人才力度不够;四是留用人才政策不到位;五是基层人才需求大与变化快。

2.3.5 均等服务与落实措施之间的差距。

受资源配置、户籍限制、家庭收入及保障水平影响,边远及山区岛屿、弱势群体、外来人员和低收入者在基本医疗卫生服务可及性和可得性上有背离均等化倾向,如:政府对医保补助、计划外公卫服务、优质资源共享和弱势群体救助等,需要从认识、理念、政策和监督方面进行梳理与反思。

2.3.6 费用控制与实际成效之间有差距。

调查发现,外来人员73.10%、苏州居民73.80%认为“看病贵”。资料提示,1990年、2010年农民年人均纯收入从1 664元增加到12 969元,20年增长了7.79倍,同期医院门诊人次、住院床日和出院人次费用分别增长10.90倍、23.40倍和14.20倍,而在补偿方面,农民比职工低30个百分点。数据说明近年来费用控制效果不明显。这也是卫生服务量增加不明显的重要原因。究其根源,除需求增长、物价上升和收费提高等因素,医院市场化和医保失控是主因。

2.3.7 医院管理与“三长一短”之间的差距。

医院挂号、缴费、取药和看病时间“三长一短”现象反映管理存在缺陷,是“看病难”、“看病繁”的直接表现。病人形象地说,到医院看病要有“3个6”准备,即:“6点钟起床、6小时等候、6分钟看病”。剖析:院外因素,一是政府补偿不到位,过度市场化;二是基层功能不到位,病人倒流;三是医疗资源不足,医院数量、规模跟不上城市扩容;四是城市交通拥堵,病人途中滞留时间长;五是体制机制不顺,“医保”、“基药”政策鼓励病人到医院就诊。院内因素:一是医院趋利因素,让有支付能力的“优质病人”在院内循环;二是模式陈旧,为防费用逃逸,挂号、检查、取药和付费等程序分解重复;三是医院数字化、信息化建设滞后;四是缺少医疗市场竞争氛围。

3 发展战略

3.1 思路定位

3.1.1 战略定位:

鉴于基本医疗卫生服务公益性、长期性、广泛性及动态性特点,同时,又具保障身心健康,维护社会稳定,促进经济发展,提升幸福指数功能,建议将其定位于幸福民生和公共产品范畴,纳入现代化、城市化、信息化、老年化、移民化和国际化来同步考虑,把可及性、可得性列入幸福民生、健康城市和卫生现代化总体规划和目标管理。3.1.2发展思路:采取“四个借助”和“五个依靠”。行政上:借助联合国“千年发展目标(MDGs)”和WHO“2020年人人享有卫生保健”全球战略;借助十七大提出的“建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”和新医改目标;借助省委、省政府“城乡一体化”试点规划;借助市委、市政府“三区三城建设”、“十二五规划”和“基本现代化战略”;借助各地经验。在业务上:依靠市“十二五和中长期区域卫生发展规划”的实施;依靠各地子规划与配套措施;依靠卫生各条线、行业强有力的指导;依靠全市卫生工作者的努力;依靠全体居民参与和支持。

3.2 发展目标

3.2.1 总体目标:

2015年建立较为完善的城乡统一的基本医疗卫生制度。基本医疗卫生服务可及性、可得性和居民主要健康指标基本达到中等发达国家同期平均水平;再经5年的努力,到2020年年底,全市建立比较科学完善的基本医疗卫生制度,使基本医疗卫生服务可及性、可得性和居民主要健康指标达到中等发达国家同期较高水平。

3.2.2 具体目标:

见表1。

3.3 重点内容

3.3.1 强化医疗卫生改革综合配套。

一是政府职能调整;二是大小机构配套改革;三是完善药品采购机制,公开透明,避免招标高于零售反市场价格的出现;五是确保国家公卫项目与政府购买力相配套;六是改革城市公立医院;七是政府足额补偿或购买,确保卫技人员合理收入;八是切断“三医联动”、“体外循环”利益链。

3.3.2 强化基层卫生服务体系建设。

做到一突出、二重视、三关心、四加强和五取缔。即:突出政府主导和公益性;重视社会老年化;关心企事业卫生机构建设;加强社会办医管理;取缔非法行医。做好医院与基层的对接,方便就近就医。

3.3.3 强化全科医生人才队伍建设。

按照国务院建立全科医生制度的要求,力争2015年全市城乡每个社区(村)卫生服务站(室)有1~2名全科执业(执业助理)医师,镇卫生院、社区卫生服务中心有3名以上全科医生;2020年镇卫生院、社区卫生服务中心有5~7名全科医生,基层社区卫生服务站、村卫生室有2名以上全科医生。

3.3.4 强化基本医疗保障的全覆盖。

重点突出一体化、全覆盖、高标准、低自负、可接续、一卡通和透明化。建立外来人员医保信息库,根据意愿允许自由切换;逐步统一居民医保标准,目标定位于居民上年人均纯收入的4.0%~4.5%,医药费实际补偿比达60.00%,自费率控制在15.00%以下,改变结算方法,逐步过渡并使用国家医保卡,方便居民就医,对弱势群体实施医疗救助。

3.3.5 强化公共卫生服务的均等化。

基本医疗也是公共卫生服务。当前首先要完成国家10大类41项,适度考虑补充项目,特别是基础信息、外来人口及慢病管理、非计划内免疫、公共场所卫生、康复护理、卫生应急和食品安全等,是优先考虑项目。

4 对策建议

4.1 加强宣传,营造良好氛围

通过电视、报纸等大众传媒开展宣传教育,普及健康知识,解读政策法规,做到家喻户晓、人人皆知。建立合理消费、提供基本服务、实施科学保障、树立亲民理念的社会环境。转变病人“过高需求”、医院“过度服务”、保险“过度控制”、监控“过于形式”的想法与行为,让各方形成合力,回归社会基本价值面。

4.2 统一规划,合理配置卫生资源

苏州市空间狭小,人口密度大,资源呈偏态分布,二元化结构正在消失[4],地毯式布局须抛弃,研究城市“集约化”、社区“岛屿式”规划是当务之急,以镇(街道)为中心,实际服务人口为标准,强化城乡卫生统筹,兼顾“过渡期”及地形地貌、山区岛屿特征,盘活存量、用好增量和测好变量,利用地级差和商业化增值,加快存量盘活,将增量资源向政府举办的基层公立卫生机构、山区边远岛屿、基本公共卫生和弱势群体倾斜,确保他们获得公平、优质和便捷的卫生服务;同时,发挥市场调剂、拾遗补缺的功能,满足特定人群需求。

4.3 加快培养,建立全科医生制度

加快基层卫技人员队伍培养,包括全科医生、社区护士、护工、公共卫生和卫生管理系列人才,是一个系统的人才培养工程,限于教育时间、技能掌握和经验积累需较长的过程,短期难以到位。目前需采取“招、派、聘、训”多头并举。即:市场招聘、医院下派、退休返聘和短期充电等;另外要研究人才政策,营造用人留人体制机制。

4.4 控制费用,确保基本卫生服务

“看病难”、“看病贵”,主要是因贵而难,表现在两方面,一是总费用居高不下,特别是自付部分约占1/3多;二是实际补偿少,医保“政策补偿比(即:可报比)”是文字游戏,回避监管职责,政策补偿占医药费总数约65%,按此基数新农合再补偿50%~65%左右,加上误工、生活和陪护等支出,农民患病自付比例实际高达60%以上。费用过快上涨主因是“过度无约束医疗”,核心是监管不到位。改革结算方式,实施“按病种结算”[5]或“总量控制”是根本措施,对少数医生诱导病人消费,可考虑与医院分担制,把监控重点和方向由病人转向医院和医生,只有这样才能从源头上控制医疗费用过快上涨。

4.5 突出公共卫生,实现效益的最大化

专家对卫生影响GDP经济测试,其系数是2.5,远高于教育对GDP的影响系数[6]。它是实现卫生服务效益最大化的体现。公共卫生无国界,特别是对重大传染病、环境卫生等要高度重视,防患于未然。限于政府财力,当前所有公卫问题政府还不能全包,但对“10大类41项”国定项目及本市少数增加项目,政府要足额购买。当前问题是:第一,确保工作到位,重视困难、残疾和流动人员;第二,根据财力增长,逐步增补一些项目;第三,确保基本公共卫生服务均等化,实现区域、人群和标准的统一。避免和减少进口疫苗、器材,体现基本卫生服务可及性和可得性。第四,基本公共卫生服务面广量大,建议适当增加人员编制。

4.6 加强领导,保证工作顺利开展

医改是一项世界性难题。要结合国情、省情和市情,特别是人口多、人均财富少,社会未富先老、工作面广量大、基础薄弱和需求居高不下等特点,各级政府要加强领导,部门积极配合,将新医改和基本医疗卫生制度纳入政府中长期规划和年度考核目标。此外,要动员和组织社会各界参与,形成合力,营造一个“公益、公平、透明、普惠和参与”的社会环境,促进稳步、有序、快速和健康发展,确保基本医疗卫生服务可及性和可得性目标的实现。

摘要：“建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”是党的十七大首先提出的战略目标,也是中国政府向国际社会承诺的体现。制度的核心是基本医疗卫生服务,而评价的标准首先是可及性、可得性,尤其是可及性。为此,苏州市卫生局组织力量,结合新医改推进和当地实际,从背景研究、现状分析、战略定位、重点任务和具体措施等方面开展系统研究。抓住当地城市化、现代化、国际化、信息化和老年化的契机,提出经济发达地区开展基本医疗卫生服务前瞻性理念、思路、目标、策略与措施等,很值得大家互鉴共勉,以促进城乡基层医疗卫生事业发展,提高居民健康水平。

关键词：基本医疗卫生服务,可及性,研究

参考文献

[1]马安宁,王象斌,郑文贵,等.潍坊市普及基本医疗卫生制度实验研究的理论成果[J].中国初级卫生保健,2011,25(1):1.

[2]王梅,高倩倩,马安宁.潍坊市基本医疗卫生服务可及性建设研究[J].中国初级卫生保健,2011,25(1):14.

[3]苏州市统计局.2011年苏州市统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2011:29-548.

[4]张月林,卜秋,于可人.城市边际型农村卫生研究与探索[J].中国初级卫生保健,2008,22(10):10-12.

[5]张月林,卜秋,于可人.苏州市调整扩大城乡居民基本医疗保险住院按病种结算调查报告[J].中国初级卫生保健.2009,23(12):39-43.

可及性 篇10

由于其复杂的句法结构, 关系从句一直是语言学家和外语教师研究的焦点。语言学家已经就关系从句的习得研究提出了很多假设, 其中最著名的是Keenan&Comrie (1977) 提出的“名词短语可及性层级假设” (Noun Phrase Accessibility Hierarchy) , 即将关系从句划分为六种类型, 即subject relative, object relative, indirect object relative, oblique relative, genitive relative, and object of comparative relative, 这六种关系是按照名词短语在关系从句的语法功能划分的。以SU为例, the man在例 (1) 的关系从句中做主语, 所以在例 (1) 为SU关系从句, 具体例句如下:

(1) the man who saw the girl (SU)

(2) the man whom the girl saw (DO)

(3) the man whom the girl gave a book to (IO)

(4) the table that the girl put a book on (OBL)

(5) the man whose daughter is dancing (GEN)

(6) the man that the girl is taller than (OCOMP)

“名词短语可及性层级假设”具体的假设层级为, "SU>DO>IO>OBL>GEN>OCOMP"。此层级假设的意义为, 该层级中, 最左边的位置可及性最高, 因此最容易被关系化形成关系从句;最右边的位置可及性最低, 最难被关系化形成关系从句。由于可及性层级提出了二语习得的一个难度顺序, 即SU最容易习得, OCOMP最难习得, 说明了可及性层级在关系从句习得方面的预测力, 也使关系从句研究成为语言习得研究的热点。本文以“名词短语可及性层级假设”作为研究英语关系从句的理论基础, 进一步探讨了中国学习者在习得关系从句中问题以及相应的教学策略。

二、关系从句研究结果

国内学者对关系从句的研究主要集中在以“名词短语可及性层级假设”为基础的研究, 中国学生习得关系从句习得中出现的问题, 以及习得不同类型关系从句的难易顺序等, 这些研究都着眼于发现中国学习者学习关系从句中存在的问题, 以便更好地指导英语教学。

陈月红 (1998) 在研究中国学生对英语关系从句的习得时发现, 中国高水平学习者在学习英语关系从句时, 也会受到母语的干扰, 对于像关系从句的复杂英语结构并不能真正掌握。因此, 有必要通过语法教学, 使学习者清楚地了解这一特殊复杂英语结构的语法特点, 掌握灵活运用此结构行之有效的方法。

肖云南, 吕杰 (2005) 探究了中国学生对四种关系从句, 即DO, OPREP, GEN和OCOMP的习得情况, 还考察了不同关系从句结构和从句位置对习得关系从句的影响。结果表明, 在合并组句, 看图说话等产出型任务中, DO和OPREP类型的关系从句并不遵从预测的习得顺序, 其原因在于OPREP自身结构的复杂性能促进学习者在产出过程中对语言形式进行再加工, 提高了语言产出的正确率。此外, 关系从句在主句中的位置对不同水平的学习者语言产出的影响也不同, 因为水平高者在语言形式和产出的加工能力上较高, 在一定程度上克服了从句位置对产出效果的制约作用。

蔡金亭, 吴一安 (2006) , 通过实验对比分析了学生对英语关系从句的掌握情况。结果表明, 学生在句子解释任务时准确率最高, 语法判断中错误最多;受试者在实验中出现保留代词错误;实验结果还表明, 受试者在产出型任务如合并组句, 翻译中故意回避某些关系从句类型, 而代之以其他类型, 这种现象符合可及性层级假设的预测。

三、基于可及性层级假设的关系从句研究讨论

国内基于“名词短语可及性层级假设”的关系从句研究都表明, 我国学习者对英语关系从句的理解和产出受到母语迁移、课堂教学方法, 学习策略等影响, 其习得基本符合“名词短语可及性层级假设”的预测。需要引起重视的是, 经过继续学习, 虽然学生的听说能力比高中阶段有一定提高, 但在语法方面, 尤其在产出像关系从句等复杂英语结构时, 水平停滞不前, 甚至比以前有所下降。这说明英语教学在加强学生听说能力的同时, 应积极地对中学阶段已经学过的语法等基本内容进行必要有效复习和深化, 以保证学生更准确自然地运用英语交流。

四、针对关系从句习得采取的教学策略

就英语关系从句而言, 教学的根本目的是让学生更好地理解掌握这个复杂英语结构的特点, 以便学习者能更好地掌握此复杂英语结构, 能灵活将其运用于交际中。笔者根据课堂教学经验, 以名词短语可及性阶层假设为基础, 针对学生在关系从句习得中的问题, 就教师教授关系从句提出一些行之有效的策略, 具体内容如下:

第一, 针对学生对不同类型关系从句的错误, 有的放矢地设计一些有效的练习。在设计英语关系从句练习时, 可根据“名词短语可及性递进阶假设”SU>DO>IO>OBL>GEN>OCOMP的顺序, 从易到难, 可以利用例句 (1) ~ (6) 的基本句型作为原型, 然后对其进行扩展加强练习, 以便学生对其更好地掌握。

第二, 通过例句讲授语法知识, 使学习者清楚地了解该结构的基本特征及语法规则。教师可以在课堂教授过程中示范每一类型关系从句结构的分解过程以及两个独立句子组成一个关系从句结构的过程, 其中包括对句子中各个语法构成部分作用的分析 (如中心语, 关系代词, 名词短语在从句中的成分等) 以及对所涉及语法规则的讲解。只要学生对关系从句的结构有了清楚的认识, 就不会一味地使用“避免策略”和“省力原则”。

第三, 鉴于英汉关系从句在结构上的差异是造成学生习得关系从句困难的重要因素, 为了避免负迁移的产生, 教师在课堂讲解过程中可以适当加入英汉关系从句的结构比较, 利用英语和汉语关系从句的例句从句法特点, 语用含义和思维方面对比分析其特点, 加强学生对英汉关系从句和两种语言更深层的理解。

第四, 为了更好地提高教师课堂教授的效率, 配合适当的课堂练习和实践活动是非常必要的。在课堂上, 教师可以根据学生的英语水平开展丰富的教学活动, 如通过阅读, 让学生找出关系从句并对其进行分类和小组讨论, 还可将学生的作文在学生间进行互评和错误分析, 这种非讲解性的课堂教学可以加深学生对这一复杂结构的认识理解, 增强学生对复杂结构的兴趣和学习积极性, 起到事半功倍的教学效果。

参考文献

[1]蔡金亭, 吴一安.从英语关系从句的习得看可及性层级假设.现代外语, 2006 (11) .

[2]高海英, 戴曼纯.中国学生英语关系从句外置结构的习得——显性与隐性教学实证研究.外语教学与研究, 2004 (11) .

[3]蒋秀玲, 彭金定.AH假设对中国学生习得应该关系从句预测性的实证研究.中南大学学报, 2007 (6) .

[4]肖云南, 吕杰.中国学生对英语关系从句习得的实证研究.外语教学与研究, 2005 (7) .

[5]王先荣.大学英语隐性分层教学实验研究.山东外语教学, 2005 (1) .

触手可及的未来 篇11

DS一向以法式浪漫和奢华闻名，这次亮相的DS Wild Rubis又再次触动了大家的神经。

长4.7米、宽1.95米、高1.59米的车身尺寸以及长达2.9米的轴距，DSWild Rubis应该拥有不错的乘坐空间，硕大的DS标识位于前脸镀铬前格栅中间，而沿肩部线条向后延伸则有明显的褶皱设计，采用了全LED大灯，细长的尾灯和双排气管都以铬合金包裹。

DS Wild Rubis的动力系统是一套油电混合系统，由一台4缸直喷1.6升发动机加上电动机组成，预计最大可输出295马力。设计上由燃油发动机驱动前轮，电动机驱动后轮，从而拥有四轮驱动能力。DS Wild Rubis的量产版预计很快就将问世，也许就在明年，中国就将迎来它的量产版车型。

带着一身著名的“Alpine蓝色”，雷诺AlpineA110-50肩负着雷诺公司复兴Alpine 110跑车的热望——传奇跑车Alpine110曾在上个世纪70年代名噪一时并扬威勒芒耐力赛，而这款最新的雷诺Alpine A110-50则继承了老前辈的个性特征，并延续着家族的传奇。

全碳纤维制造让雷诺Alpine A110-50拥有轻量化的低而宽的车身，车门采用了剪刀门设计，前脸中央的菱形雷诺标志非常显眼，整车造型非常流畅动感，尤其是发动机舱盖隆起的线条更是凸显出凌厉的运动风格。

作为一款向传奇赛车致敬的作品，雷诺Alpine A110-50的动力性能自然是不含糊的，其搭载的V4Y的3.5L V6发动机。最大可以输出400马力，最大扭矩达到了422N·m。再加上跑车本身的管式底盘结构，中置后驱形式，以及由Magneti-Marelli公司提供的Marvell 6R电子控制单元，这一有着低矮的车身线条和动感外形的轻量化赛车动力非凡，展示着雷诺卓越的赛车制造技术。

不过真正投入量产的型号可能会与这款概念车有所差别，有消息说量产版的雷诺AlpineA110-50的动力系统将换成最大输出250马力左右的1.6L涡轮增压发动机，或是一台最大输出265马力的2.0L引擎——如果传闻是真，那么这也预示着量产版雷诺Alpine A110-50的定位或许将是入门级跑车，也就是说它将与目前风头正劲的丰田86成为竞争对手。

装备着2.5L完全油电混合动力系统的LF-CC概念车很可能就是雷克萨斯下一代双门轿跑的设计雏形。环保绿色的动力自然是LF-CC最大的特色，除此之外，该车还采用了很多全新的设计元素，据说还将会推出Coupe版以及敞篷版车型。

雷克萨斯标志性的纺锤形格栅大概是LF-CC最显眼的部分，这款概念车的车身外部采用全新的极具金属高光质感的“流体钛”，线条十分流畅。作为一款概念车，LF-CC在内饰方面可谓极尽科幻之能事——巨大的液晶屏几乎占据了整个中控台，科技感十足，红棕色的座椅充满运动风，年轻人应该喜欢，不过量产版车型应该会有所改变。

混合动力系统自然是LF-CC头号亮点，这套由2.5升四缸发动机和电动机组成的混动系统。采用了许多炙手可热的新技术，从而将极大提高动力性能和燃油经济性，同时将二氧化碳目标排放量降至低于100克/公里。

LF-CC的量产版出现还需等待一些时日，如果一切顺利的话，我们可能在明后年就能看到这款酷炫概念车的量产版本了。

NSX是New SportscarX的简称，最初的本田NSX是上个世纪90年代推出的一款经典传奇跑车，堪称是里程碑式的作品。而我们现在看到的全新本田讴歌NSX概念车则继承了NSX的不凡基因，成为新一代超跑的领军者。

NSX概念车外观设计非常前卫与犀利，扁而尖的车头，修长的条状前大灯，低矮而颀长的车身蕴含着强大的爆发力，车身线条过渡流畅却又隐藏着凌厉的边锋细节，运动特质凸显无遗。

碳纤维材料在讴歌NSX概念车上得到了大量运用。内饰方面，NSX概念车的设计理念是打造“以驾驶者为中心的座舱”，驾驶视野绝佳，座椅也是超跑化的，中控设计简约明了，一切都是为让驾驶者专注于驾驭而设计。

动力方面，作为下一代超跑的NSX搭载的混合动力系统，由VTECV6直喷发动机加上两台电动机组成，配备双离合变速器，讴歌还为这款新概念车配备了SportHybridSH-AWD全轮驱动系统。虽然具体的动力参数还不清楚，但是我们估计NSX概念车将拥有超过400马力的强劲动力，0-100公里/小时加速时间将不超过5秒。

当你第一眼看到别克Riviera，多半会认为这是一辆从科幻电影里直接开出来的“幻影战车”。这款被人赞为“打破了想象力桎梏”的概念车无论是外形还是内饰。都闪耀着当今最新科技的熠熠光芒——嗯，是的，概念车的“任务”之一不就是博得大家关注的眼球吗？

这次别克推出的Riviera概念车在外形上基本延续了2007年推出的RivieraCoupe，拥有鸥翼式车门和经典的美式肌肉造型，并集成了诸如BIP智能型驾乘技术之类的最新科技。

经典的几乎是别克家族标志性的直瀑式前脸进气格栅依然出现在别克Riviera上，格栅采用镍钛合金薄片紧密衔接，鸥翼式车门标志着别克Riviera的跑车身份，而主动风动轮毂、隐形尾翼等最新空气动力设计，则让这部双门轿跑概念车拥有极低的风阻。

作为一款主打最新科技的概念车，别克Riviera的内饰部分也让人惊艳，采用了悬浮式前座椅设计与智能型自适应坐姿调整系统，再辅以LAVA真皮绒面和黑檀木等材质的使用，驾乘的舒适感应该相当不错。

别克Riviera在动力上装备的是热门的混合动力系统——请注意，别克Riviera壮备的是双模W-PHEV无线/插电式混合动力系统，这意味着车主可以通过无线的方式完成能源补充（底盘位置设计了无线感应充电板装置），没的说，这绝对是非常具有前瞻性的技术。

虽然纯电动车在市场上的推广依然受到诸多因素的制约，但作为一款“以量产为导向”的概念车，英菲尼迪LE概念车的量产版最快估计在2年内就将出现在我们的面前。这款空气动力学设计完美，风阻系数仅为0.25的豪华轿车走的是纯电动驱动的路子，实现了真正的零排放。

外形方面，LE概念车显得紧致而流畅，也并没有因为零排放而牺牲掉内部空间——英菲尼迪将电池放置在乘客舱隔板之下，车舱内的空间依然十分充足，而且车辆的重心变低，操控感得到提升，行李舱空间也能得到最大利用，后排乘客的腿部空间也不会受到影响。

纯电动车的零排放效果自然是引人注目的，但充电不便，续航力弱也是制约其发展的问题。在这方面英菲尼迪确实是费了一番苦心，LE既念车可以多种形式充电，包括DC快充和先进的无线充电。无线充电技术被公认是未来能改变人类生活形态的先进科技之一，LE概念车的无接触充电可通过感应能量流来完成，简单地说就是在车库内安装了相关无线充电装置后，驾车入库就能几乎全自动地完成电能补充，而且绝对安全。此外，LE概念车的车内控制系统也能用于在行驶中搜索附近的充电站并进行预订。

可及性 篇12

回指现象在语篇中随处可见,是一种主要的语篇连接手段。在语篇中,当我们提及某个人物、事物等实体概念或者观点、想法等抽象概念后,在下文中要再次提到它们,会采用某种方式来与前文进行照应,这种照应表达式就是回指。

对可及性的语言学意义贡献最大的当属Ariel,她认为不同形式的回指语实际上是对所指实体的心理表征在大脑结构中可及性的标示,这种实体心理表征的可及性,进一步表现为其在记忆系统中的激活状态。根据不同形式的回指语标示不同心理可及性,Ariel提出了如下的回指语可及性等级(> 表示由低到高):

全名 + 修饰语 > 全名 > 长有定描述 > 短有定描述 > 姓> 名 > 远称指示词 + 修饰语 > 近称指示词 + 修饰语 > 远称指示词 + 名词短语 > 近称指示词 + 名词短语 > 远称指示词> 近称指示词 > 重读代词 + 手势 > 重读代词 > 代词 > 缩略代词 > 极高可及性标示语(如空语类)

Ariel可及性理论另一大的贡献在于提出了影响对象实体可及性的四大要素,即距离、竞争性、显著性与一致性。 距离是指先行语与回指语之间的空间距离。竞争性是指一个实体与其他潜在的先行概念实体相比较时所具有的相对突出性 ;显著性是指对象实体在句子和语篇中的中心地位 ;一致性是指先行语是否与回指语同处于一个相同的认知心理框架。

二、回指语英译的可及性讨论

1、回指语可及性等级的升高

原汉语语篇中回指语被译为英语时,常见的可及性升高情况有专有名词被译为代词以及专有名词被译为主语属格语。

(1)小娥一看这阵势,/ 吓得扭头往外就走。/ 莽子见小娥一经地往回走,/ 有些发急。

Seeing all this, /Xiao’e, scared, turned and hurried back to the entrance. /When Mangzi saw her leaving so quickly, /he did not know what to do.

汉语原文中用专有名词 “小娥”充当回指语,指向前一句话中的专有名词 “小娥”,虽然回指语与其先行语的空间距离不远,只隔了一个小句,但却采用了可及性很低的专有名词形式,来保证其先行概念的显著程度。第二句话的话题由第一句的“小娥”变成了“莽子”,随着话题角度的转换,“小娥”这一话题实体不在初语被关注的焦点之中,其话题一致性降低,所以概念实体的可及性也随之降低,便采用了专有名词这种低可及性标示语来充当回指语。而其英译文中,随着第一个句子中话题实体(主语)位置的后移,使回指语所在小句的位置变成了紧邻着先行语所在的小句,二者距离比汉语原文更近,所以其可及性升高,选用了高可及性标示语代词来充当回指语。从这个例子中,我们不难发现,回指语与先行语之间线性距离的缩短要求我们选择高可及性回指语,而话题的转换却要求我们使用更低可及性的回指语,而对于英译文中回指语形式的最终选择,回指语与先行语之间的线性距离似乎比话题一致性的决定权更大。

2、回指语可及性等级的降低

回指语形式在汉译英时可及性降低最主要的情况就是零代词被译为其他形式的回指语。

(2)莽子听爹如此说,知道自己的计划彻底破产了,(Φ) 就气鼓鼓地站起来,径直往售票厅买票去了。

Hearing that, Mangzi knew his plot had fallen through.Fuming with anger, he rose to his feet and went straight to the book office.

汉语语篇中,“莽子”处于基本话题的中心地位,语篇中所有信息都围绕其展开,使其成为显著性很高的主题实体,所以即使连续使用了可及性最高的零形式,我们也很容易提取到该实体。而在英译文中,“代词”的添加看似是英汉两种语言结构的差异造成的结果,实则不然。译文中两个小句连续使用了分词“hearing that”和“fuming with anger”作为状语开头,实际上降低了主题实体“莽子”的一致性,从而使其显著地位也被削弱,影响了其在我们记忆中的可及性,所以我们不得不使用可及性形式稍低的代词形式进行回指,以方便主题实体的提取。

三、小结

通过以上分析可以发现,在汉语语篇中,各种形式的回指语经翻译后会发生很大的变化,常见的回指语可及性升高的情况主要是专有名词被译为代词或主语属格语,可及性降低的情况主要有零代词被译为其他形式的回指语。通过分析发现,显著性和一致性这两个因素在解释主题实体的地位时密不可分,因此可以将这两个因素共同概括为话题的一致性,而在距离和话题一致性这两个因素共同起作用的翻译过程中,距离因素对回指语形式的最终选择似乎发挥了更大的作用。

摘要：各种形式回指语的使用情况不仅在单独的汉语语篇中有所差异,在表达相同信息的英文译本中,其形式也会发生很大的变化,如汉语原文本中的专有名词回指语被译为代词或者被省略。我们认为,可及性在这里发挥了很大作用,回指语与先行语之间的距离以及对象实体之间的竞争性、显著性、一致性等因素都会影响译文中回指语的最终形式。本文通过对英译文语篇中各种常见回指语形式变化的分析,来为今后进一步研究回指语的翻译奠定基础。

关键词：可及性,回指语,翻译

参考文献

[1]Ariel,M.1990.Accessing Noun Phrase Antecedents[M].London:Routledge.

[2]许余龙.2004.篇章回指的功能语用探索[M].上海:上海外语教育出版社.