经椎弓根（精选8篇）
经椎弓根 篇1
胸腰椎骨折是骨科常见病, 严重影响患者生活质量。椎弓根短节段固定技术治疗胸腰椎骨折已有40多年的历史, 近20年来材料力学、生物力学等研究及临床应用实践有了较大的发展和改进, 然而, 单纯椎弓根固定远期断钉、断杆、螺钉松动、弯曲、Cobb角增加等并发症发生率高达21%[1]。2006年3月至2009年9月我科对胸腰椎骨折48例患者, 采用椎弓根钉复位固定结合经椎弓根椎体内植骨进行治疗, 取得良好临床效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例, 均为单椎体骨折, 男33例, 女15例;年龄23~71岁, 平均40.3岁。压缩性骨折30例, 压缩均超过1/3, 爆裂性骨折18例。根据Denis分类法分类, A型 (上下终板骨折) 9例, B型 (上终板骨折) 13例, C型 (下终板骨折) 8例, D型 (伴有旋转的爆裂性骨折) 8例, E型 (伴有侧屈的爆裂性骨折) 10例。骨折节段为T11~L5。高处坠落伤31例, 交通伤17例, 其中合并内脏器官损伤5例, 其他部位骨折18例。神经功能情况按Frankel分级, A级4例, B级6例, C级7例, D级11例, E级20例。受伤至手术时间为6 h~13 d, 平均3.5 d。
1.2 手术方法
采用全麻或联合麻醉, 俯卧位, 以伤椎为中心后正中切口, 在透视下确定伤椎及上下椎椎弓根确切位置和入钉角度, 依次置入4枚椎弓根螺钉。利用手术床及腰桥配合钉棒撑开相结合进行骨折椎复位, 并在C型臂X线机定位监视下操作, 复位满意后紧固钉棒系统。T11~L2椎体爆裂性骨折及椎管占位大于30%的屈曲压缩性骨折采用后外侧入路椎管减压术。L2~4以下椎体爆裂骨折且椎管占位大于30%的屈曲压缩骨折采用全椎板切除减压, 这样可尽量避免手术伤及脊髓和神经根对于占位小于的屈曲压缩骨折一般无神经症状或神经症状轻微, 可不打开椎管, 只单纯经椎弓根内固定复位及椎体植骨治疗。手术目的在于恢复脊柱生物力线, 解除脊髓和神经根的压迫, 稳定脊柱。在伤椎椎弓根开口需适当偏外, 椎弓根钉与矢状面成角也随之加大, 保证安装两侧支撑棒后不会遮挡伤椎椎弓根钉孔, C型臂X线机透视确认入点无误后, 使用丝锥扩大椎弓根, 深度4.0~4.5cm, 并进行扩孔, 直径为0.55~0.75 cm, 深度达椎体前后径3/4即可。用椎弓根探子探查孔的四周无破裂后, 使用特制的直或弯形撬拨器经椎弓根孔进入, 缓慢撬起塌陷骨块, 动作轻柔而且要稳, 防止穿透前壁及侧方, 将植骨器内塞入剪好的植骨骨粒, 进入椎弓根后用相应大小的顶棒推入并压实。由前向后逐层植入, 植骨量的多少可根据复位后椎体撑开高度估计, 及顶棒推入骨碎块时阻力不可过大。然后行横突及关节突或椎板植骨, 植骨床全部用咬骨钳处理至渗血, 植骨量争取要大。本组植骨来自剪下的椎板棘突或髂后上棘, 不打开椎管者用髂后上棘植骨, 常规放置负压引流管, 逐层闭合切口。术后常规用抗生素4~7 d, 有神经症状者使用甘露醇、地塞米松及神经营养药物治疗。
2 结果
本组获得随访12~38个月, 平均18.3个月。术中无一例发生椎弓根钉植入位置错误及神经、血管损伤等并发症。术后随访无一例发生椎弓根钉拔出, 椎弓根钉或内固定棒折断等并发症。最后一次随访按Frankel分级评估神经功能, 4例术前A级1例无明显变化, 3例恢复至C级;6例术前B级, 1例无变化, 3例恢复至C级, 2例恢复至D级;7例术前C级, 4例恢复至D级, 3例恢复至E级;11例术前D级, 9例恢复至E级, 2例无明显变化;20例术前E级, 仍为E级。伤椎术前术后及随访时椎体压缩率及椎管侵占率的恢复情况, 脊柱后凸Cobb角的恢复情况 (见表1) 。手术后椎体高度、椎管侵占率及脊柱后凸Cobb角有明显恢复。随访时椎体高度及脊柱后凸Cobb角无明显的丢失, 椎管无再狭窄。术后6个月CT扫描发现椎体内骨缺损完全消失, 骨缺损区已为正常骨组织。
3 讨论
近年来, 对于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神经损伤的治疗己基本达成手术治疗的共识。手术治疗方法有后路椎弓根钉固定、椎板切除减压、横突间植骨融合和前路减压、植骨融合内固定等方法。根据椎体爆裂和椎管内占位程度选择前路或后路手术, 由于前路手术创伤大, 因此许多学者仍提倡以后路手术为主。生物力学研究表明, 在直立时, 80%~90%的轴向压力直接作用于前中柱上, 其余的10%~20%则通过后柱[2]。Gaines等[3]所提供的临床资料讨论了脊柱骨折的载荷分布分类, 显示在三柱不稳时有相当的应力作用在后路短节段器械, 这是造成螺钉断裂的原因之一。因此脊柱前柱缺陷时, 仅靠后路内固定器械难以达到前柱理想载荷分布, 需行前路支撑植骨或其他方法的脊柱前路重建。Boeree等[4]最早指出骨折椎体上、下方骨性终板和椎间盘的完整性是维持胸腰椎骨折稳定的重要原因。而伤椎骨性终板塌陷导致椎间盘高度丢失、骨折节段未做植骨等使螺钉负荷过大是导致椎弓根钉松动、折断、复位高度丢失等并发症的主要原因。对椎弓根钉复位后的椎体行CT扫描发现, 即使椎体外形几乎恢复正常, 但在椎体内部, 特别是椎弓根层面的前部依然存在约为椎体体积1/4的骨缺损, 这种所谓的蛋壳样骨缺损造成椎体矫正高度再次丢失, 甚至断钉等内固定失败, 因此有效填充伤椎骨缺损成为解决上述问题的关键。
为解决上述问题, 国内外学者尝试了多种方法, Cho等[5]使用聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethyl methacrylate, PMMA) 椎体成形术结合椎弓根钉治疗胸腰椎爆裂骨折, 收到较好的效果, 但PMMA强度高, 渗入椎管内可能导致灾难性后果, 且固化过程中放热, 对周围组织产生热损伤, 而PMMA单体的毒性及栓子的静脉栓塞等副作用一旦发生则可能危及患者生命。Verlaan等[6]对20例胸腰椎爆裂骨折患者在椎弓根钉复位后, 利用椎体后凸成形术将伤椎塌陷的终板进行复位, 再注入自固化磷酸钙骨水泥, 收到满意的效果。但自固化磷酸钙骨水泥不具备成骨作用降解缓慢不能从根本上恢复椎体的生物性能。球囊后凸成形术高昂的费用也是制约临床发展的主要原因之一。1984年有学者提出了经伤椎椎弓根开窗植骨的设想, 为后路手术提供了广阔的前景。周其璋等[7]报道经椎弓根植骨在改善椎体前缘高度及Cobb角的矫正程度方面明显优于横突间植骨。冷燕奎等[8]报道22例经椎弓根植骨的患者, 效果理想, 无一例发生内固定失败。经椎弓根椎体内植骨是通过术前及术中骨折复位, 恢复伤椎高度, 再通过自体骨填充椎体成形以达到治疗目的, 而伤椎的满意复位是治疗关键。植骨通过椎弓根钉于伤椎椎体内植骨, 属于压力侧植骨, 易于爬行替代, 对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力, 也防止内固定过多承受压力导致的疲劳断裂[9]。
本组患者在手术前后及随访期间影像学评估时, 测量椎体压缩率及Cobb角的矫正程度以了解椎体压缩情况及局部后凸畸形情况, 测量椎管侵占率了解脊髓神经受压情况, 术后测量结果与术前相比, 椎体楔形改变、局部后凸畸形及椎体压缩均有明显改善, 术后随访测量结果与术后相比变化不大。本组也无一例发生内固定失败, 中、长期随访复位后的伤椎高度无明显丢失, CT复查无蛋壳样骨缺损, 伤椎内植骨6个月后已完全变成正常骨组织。该手术以部分替代前路减压、植骨内固定手术, 从而避免了前路手术的创伤。同时, 由于对骨折进行复位、椎管减压以及病椎椎体内植骨, 恢复了椎体前路的稳定性, 避免了单纯后路椎弓根钉固定所导致的椎体高度丢失脊柱后凸畸形和神经功能难以恢复的缺陷。
参考文献
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[4]Boeree NR, Harley J, Jockson RK, et al.Fixation ofspinal fractures:Can failure be predicted?[C].BritishScoliosis Society Annual Meeting, Bristol, 1994:58-61.
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经椎弓根 篇2
【关键词】老年骨质疏松性脊柱骨折；经椎弓根椎体内植骨；疗效
【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0216-01
随着我国老龄化加剧，骨质疏松性骨折发生率明显增加，其中骨质疏松性脊柱骨折为一种中老年患者多发的疾病，具有较高的致残率，严重影响患者的生命健康[1]。因此，及时采取措施，促进骨折愈合，对于提高患者生命质量相当重要。本次研究中，在老年骨质疏松性脊柱骨折治疗中采用经椎弓根椎体内植骨治疗，效果显著，总结如下。
1对象与方法
1.1研究对象
95例取样分析我院从2012年9月到2013年9月收治的老年骨质疏松性脊柱骨折患者，男50例，女45例，年龄为61-77岁，平均年龄为69±1.2岁，致伤原因：交通事故38例，高处坠落30伤，摔伤27例。T11骨折17例，T12骨折20例，L1骨折15例，L2骨折22例，L3骨折21例；Denis分型：A型20例，B型24例，C型19例，D型17例，E型15例。受伤到手术时间为10-95h，平均时间55±0.7h。95例患者根据治疗方法不同划分为两组，对照组45例，观察组50例，分析对比患者的一般临床资料，P>0.05无明显差异，可进行研究分析。
1.2手术方法
两组患者均由同一组医师操作，均对患者实施全麻或硬膜外麻醉。取俯卧体位，从后正中纵切口处入路，骨折平面为中心，显露椎板、棘突、上下小关节突，根据“人”字嵴法定位，病变椎体上下位正常椎体椎弓根，并将连接棒与椎弓根钉安装固定，对伤椎撑开复位。于C形臂透视下，对复位情况进行检查，若椎体高度复位不佳，评估椎管突入骨块不能闭合复位，可切除部分椎板，并检查椎管。采用L形捶打期对突入椎管骨块进行捶打以及复位。观察组实施经椎弓根椎体内植骨治疗，首先明确伤椎单侧或双侧的椎弓根，与对照组定位方法进针，并安装固定椎弓根钉，在C行臂透视下对钉位、方向、深度进行检查，准确无误后将椎弓根钉取出，在椎弓根内形成一个直径为6mm植管通道，查看四周无破裂，经植骨漏斗将粒状人工骨植入，沿植骨漏斗孔，推入棒将人工骨推到椎体内。根据复位后椎体撑开情况而决定具体的植骨量，一般双侧可植入2g。推入棒将骨碎块推入时，不能用力过猛，推入后尽量保证骨碎块在伤椎椎体中央。植骨结束后，在椎弓根入口处，涂抹上骨蜡。术后采用生理盐水对切口进行冲洗，之后置管引流，并缝合切口，一般患者需卧床4-6周，采用支具保护腰围或胸腰背部3-5个月。
1.3观察指标
统计两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛情况（根据视觉模拟评分法VAS，0分无疼痛，10分为难以耐受疼痛）、骨折愈合时间、内固定物失效（撕裂、松动）情况。
1.4统计学分析
统计的数据资料均采用SPSS18.5软件包进行处理分析，分别采用t和x2检验计量资料以及计数资料，组间对比有明显差异有统计学意义，P<0.05。
2结果
研究结果表明，两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间无明显差异，无统计学意义P>0.05，但两组患者的术后疼痛程度以及内固定松动、断裂等对比差异显著，P<0.05，具体见表一：
3讨论
老年骨质疏松性脊柱骨折治疗时，采用短节段弓根钉棒系统内固定治疗虽然手术操作方便简单，对患者造成创伤小，内固定稳定性良好。但因椎体为松质骨，但术后经随访观察，患者的活动、负重，因椎体前柱缺乏有效的支撑，可能会导致负重过分集中于后方内固定物弓根钉上，会导致固定物松动、疲劳性断裂，内固定失效[2]。而采用经侧方或前房入路椎体内植骨对患者造成的创伤大，且会伤及椎体侧壁。经椎弓根椎体内植骨方法则可在同一切口内完成后路内固定，操作简单方便，内固定效果更为显著[3]。短节段弓根钉棒系统内固定联合经椎弓根椎体内植骨方法，可有效防止应力过分集中在弓根钉，减少内固定物断裂、松动发生。在椎体内植骨，支撑椎体上下，在稳定骨折同时，有利于促使骨折功能的早日愈合。研究中可以看出，观察组内固定物失效发生情况明显少于对照组，P<0.05比较有统计学意义。
胸腰部疼痛为骨质疏松性脊柱患者的主要症状，经皮经椎弓根将骨水泥注入到骨折椎体内，填充骨质疏松而导致的骨空腔，可有效减轻患者的疼痛[4]。本次研究中，观察组患者的疼痛评分明显少于对照组，比较有明显差异有统计学意义，P<0.05。
综上所述，老年骨质疏松脊柱骨折患者治疗时，可采用经椎弓根椎体内植骨治疗，骨折固定效果可靠，可有效减轻患者的疼痛，提高患者生命质量。为了保证手术的顺利进行，需经C形臂透视检查，植骨是要慎重，充分考虑懂骨折可能会累及病椎椎弓根，有时可实施一侧弓根植骨。
参考文献
[1]鄧红平，陈其昕，胡灏，等.经椎弓根椎体内植骨治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的疗效分析[J].中国老年学杂志，2013，33（14）：3322-3324.
[2]钟炳刚.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的临床疗效观察[J].中外医学研究，2013，11（13）：113.
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经椎弓根 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年3月至2015年4月于我院就诊的脊柱损伤患者44例,其中14例颈椎骨折,20例胸腰骨折,10例脊椎骨折脱位,所选对象均经临床检查被确诊为脊柱损伤,主要症状表现为:脊柱骨折、合并脊髓、神经根损伤等。利用计算机随机将44例患者分为两组,即对照组和试验组,每组22例。对照组女11例,男11例,年龄25~60岁,平均(39.9±2.1)岁;试验组女12例,男10例,年龄24~61岁,平均(40.1±2.1)岁,两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 入选标准
(1)均符合临床脊柱损伤的诊断标准;(2)所选对象均自愿签署知情同意书;(3)均行螺钉固定治疗;(4)排除有重大精神疾病患者。
1.3 治疗方法
对照组采用传统螺钉固定治疗,在手术前对相关器械进行消毒,对椎弓根中心点标记时利用正位X线透视和克氏针,相关的纵行刀口沿着中心点做,切开皮下深筋膜,利用电凝止血。对进针点确定的同时需要依据受伤的具体部位对进针的方向和位置进行调整,之后进行固定。试验组在对照组基础上采用经椎弓根螺钉固定治疗。(1)等待穿刺针穿入椎弓根后,需要立即取出针芯,在取出针管的同时密切观察手术部位;(2)为了确保导丝没有多余的椎弓根攻丝,在进行扩张器扩张完以后,需要等到攻丝全部结束后才能移除扩张器和攻丝;(3)在将万向螺钉拧入椎弓根的同时需要确定数量和顺利,一般根据患者的具体情况进行确定,之后固定螺钉[1]。
1.4 观察指标
观察两组术后螺钉松动的具体情况,术后发生静脉血栓、泌尿系统感染、关节僵硬等并发症的情况。
1.5 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件处理数据,计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后螺钉松动情况比较
试验组螺钉松动率9.1%(2/22)明显低于对照组螺钉松动率36.4%(8/22),差异有统计学意义(χ2=4.66,P<0.05)。
2.2 两组术后并发症发生率比较
对照组在经过治疗后,2例出现关节畸形僵硬,2例泌尿系统感染,2例静脉血栓形成,应激性溃疡2例,并发症发生率为36.4%;试验组在经过治疗后,1例出现关节畸形僵硬,1例泌尿系统感染,1例静脉血栓形成,并发症发生率为13.6%。试验组并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
脊柱损伤后会使患者的神经受到压迫,运动功能受到阻碍,不能进行正常的活动,严重危害到患者的身心健康。脊柱损伤主要症状主要表现为脊柱骨折,脊髓和神经根受到伤害,根据患者的不同情况采取相应治疗措施,目前,在临床上比较常用的手术治疗方式是经椎弓根螺钉固定治疗,研究表明这种治疗方法临床效果明显,在术后螺钉松动率较低,并且预后效果好[2]。
一般脊柱损伤患者在手术后容易出现并发症的主要原因是没有对受伤的脊柱进行复位,导致出现静脉血栓的形成、泌尿系统感染等,这种现象的致残率较高,严重的话还会危及患者的生命安全,因此在治疗中对螺钉的固定至关重要[3]。新的经椎弓根螺钉固定术与传统的螺钉固定术相比较,具有很多优势,如在手术中能够将受伤的椎体与其相邻的椎体连接起来,起到共同预弯的作用,能够防止螺钉松动,提高受伤部位的愈合效果。
本研究结果显示,试验组螺钉松动率和并发症发生率低于对照组(P<0.05),试验组临床治疗效果显著高于对照组(P<0.05),并且预后效果好。在手术操作中医护人员必须按照无菌操作规定执行,以免发生感染;并且主治医师的水平要高,在对螺钉进行固定时需要根据受伤部位深度来选用合适的螺钉,这样能够帮助脊柱椎体的恢复[4]。
综上所述,经椎弓根螺钉固定治疗脊柱损伤的临床效果显著,能够帮助患者受伤部位尽快愈合,预后效果好,提高患者的生命质量,在临床上有使用和推广的价值。
摘要：目的 探讨脊柱损伤患者经椎弓根螺钉固定治疗的临床效果。方法 选取2014年3月至2015年4月就诊的脊柱损伤患者44例,随机分为对照组(22例)和试验组(22例)。对照组采用传统螺钉固定治疗,试验组在对照组基础上采用经椎弓根螺钉固定治疗,观察术后患者临床基本情况。结果 对照组螺钉松动率为36.4%,并发症发生率为36.4%;试验组螺钉松动率为9.1%,并发症发生率为13.6%。试验组螺钉松动率明显低于对照组,并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 经椎弓根螺钉固定治疗脊柱损伤患者的临床效果显著,能够帮助患者受伤部位尽快愈合,预后效果好,提高了患者的生命质量,在临床上有使用和推广的价值。
关键词：脊柱损伤,经椎弓根螺钉固定,临床效果
参考文献
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经椎弓根 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共58 例, 男41 例, 女17 例;年龄17~61 岁, 平均43.6 岁。按致伤原因分类:坠落伤21 例, 砸伤23 例, 脊柱挤压伤14 例。按受伤部位分:T6 2 例, T7 3 例, T8 2 例, T9 1 例, T11 5 例, T12 11 例, L1 18 例, L2 9 例, L3 7 例。按Denis分:压缩型11 例, 爆裂型37 例, 屈曲分离型6 例, 骨折脱位型4 例。Frankel分级:A级8 例, B级6 例, C级16 例, D级17 例, E级11 例。所有病例术前行X线及CT检查, 确定骨折类型及椎管占位程度。手术选择在伤后6 h~7 d。
1.2 病例分组
将58 例患者分为A、B两组。两组患者均采取GSS内固定系统。其中A组32 例联合伤椎内植骨并后路植骨融合, B组26 例单纯联合后路融合。按Denis分类:压缩骨折A组6 例, B组5 例;爆裂骨折A组21 例, B组16 例;屈曲分离型骨折A组3 例, B组3 例;骨折脱位型A组2 例, B组2 例。
1.3 手术方法
患者全麻生效后, 俯卧于手术架上。以伤椎为中心, 取后路正中切口, 显露伤椎及邻近上下正常椎的棘突、椎板、关节突及横突。确定椎弓根进钉点, 以适当内倾及头倾角度于正常椎弓根处钻孔, 探针探查骨隧道四壁及底均为骨质, 透视下确定椎弓根进钉位置满意。拧入4枚合适长度螺钉。后路充分减压, 放置纵杆, 利用椎弓根撑开器复位, 透视下观察, 恢复脊柱生理曲度、伤椎椎体高度及椎间隙高度。咬除棘突、椎板剔除软组织后修剪成骨条及碎颗粒骨块, 以备植骨用。B组患者行后路关节突及横突间植骨融合, 如保留椎板者同时行椎板间融合。A组患者则在此基础上在伤椎完整椎弓根侧用三棱锥钻孔, 经椎弓根进入伤椎椎体前中部, 探查椎弓根内壁完整后, 用刮勺多角度刮除椎弓根内松质骨, 扩大椎弓根骨隧道, 备植骨用。操作中保持椎弓根内壁完整。多角度神经剥离器伸入椎体内翘拨复位塌陷的软骨终板。将碎骨块颗粒经骨隧道植入椎体内, 介入器轻轻锤击压实。植骨量要充足, 以利骨愈合。常规放置横连, 置引流管, 逐层缝合切口。
1.3 术后治疗及护理
术后根据积血引流量 (小于20 mL) , 于术后48~72 h内拔出引流管并常规应用抗生素5~7 d。术后鼓励患者行主动及被动四肢功能锻炼, 应用低分子肝素预防下肢静脉血栓。鼓励患者咯痰预防肺部感染。术后卧床2~4周, 期间行腰背肌功能锻炼。如下肢肌力允许可鼓励患者佩戴支具下床活动。术后佩戴支具6个月。
2 结 果
本组病例全部获得随访, 随访时间2个月~2年6个月。A、B两组术后2周及术后1.5年椎体前缘及后缘高度较术前均有明显增加, Cobb角较术前明显变小。A组术后1.5年椎体前缘及后缘的高度较术后2周略有丧失, Cobb角略有增加, 但无显著意义 (P>0.05) 。但B组术后1.5年椎体前缘及后缘高度的丧失、Cobb角的增加较术后2周具有显著意义 (P<0.05, 见表1) 。采用Frankel分级标准评价神经恢复状况, 58 例患者中除A级3 例无恢复外, 其余均有所恢复 (见表2) 。B组患者中出现螺钉松动2 例, 螺帽松动、纵杆移位1 例, 断钉1 例;A组患者中无螺钉松动、纵杆移位、断钉发生。
3 讨 论
脊柱骨折的治疗目的在于充分有效地解除脊髓神经的压迫, 恢复正常脊柱序列和重建脊柱稳定性。通过椎弓根内固定技术治疗胸、腰椎骨折在临床已得到广泛的应用。
3.1 后路椎弓根内固定系统的力学特性
椎弓根是脊椎中最坚强的部位, 螺钉通过椎弓根进入椎体, 可起到坚强的三柱固定作用。经力学试验研究证实, 对脊柱功能单位施加的力, 可以产生三维空间内6个自由度的力和力矩, 具备了三维空间内的解剖复位可能性。同时通过轴向撑开作用, 可有效地恢复前、后纵韧带的张力, 通过韧带和椎间盘纤维环的牵拉作用可恢复伤椎椎体高度、牵动后移碎骨块、恢复椎管内容积达到间接解除脊髓神经压迫的作用。椎弓根的自身力学特性可满足脊柱内植物的要求。
3.2 植骨融合的必要性
阮狄克[2]报道后路短节段椎弓根内固定器械可使骨折达到近似解剖的复位效果。但远期随访观察到矫形度数丢失、内固定失败等并发症亦较普遍。McLain[3]报道了19 例胸腰椎骨折患者, 采用短节段椎弓根螺钉固定早期失败率非常高, 并伴有进行性后凸畸形和疼痛, 主要表现为螺钉的弯曲、折断和拔出。通过对脊柱前、中柱的恢复重建, 和后柱椎板、关节突及横突间融合可有效避免上述现象的发生。Ebelke对手术治疗的爆裂性椎体骨折患者分析, 接受了植骨融合和前中柱植骨重建的患者, 术后22个月内固定完整率达100%[4]。
3.3 伤椎内植骨重建前中柱稳定性的生物力学基础
脊柱解剖的三柱分类方法较精确地分析了脊柱的力学分布, 不论屈曲或伸直中柱载荷所占比例均最大。Biedermann[5]研究表明当前柱完整时, 80%的负荷传导通过前中柱, 20%通过后柱, 如果不建立前中柱的稳定, 则100%的力通过后柱, 应力遮挡势必造成后期内固定失败。椎体在塌陷骨折后, 往往伴随椎体内松质骨压缩、骨小梁遭破坏、椎间盘及终板破裂并被一同压入椎体内。经椎弓根内固定复位后骨折椎体高度得到恢复, 但椎体内松质骨及骨小梁未能得到有效恢复, 形成空壳状, 形象比喻为蛋壳样椎体。在术后愈合过程中, 该空壳将被纤维结缔组织所填充, 而非完全骨性愈合, 椎体抗压能力差, 后期势必造成椎体塌陷。此外破裂的终板及椎间盘挤入伤椎内亦妨碍椎体骨性愈合。根据Wolff定律[6]:新生骨的内部结构将按照所收应力而重塑, 融合区处在压应力下, 融合骨块将变得更加坚固, 而融合区位于张应力侧则难以愈合。单纯后路植骨从力学角度分析存在不愈合的高风险。经椎弓根植骨, 填充椎体撑开复位后的间隙, 增加伤椎的骨密度及强度, 避免后期椎体高度丧失及内固定失败[7]。前柱负荷载承功能的有效恢复, 可提供更多的应力转移, 促使后路植骨有效骨性愈合。
综上所述, 经伤椎植骨联合椎弓根内固定可增加前中柱的稳定性, 促进骨性融合, 提高生物力学稳定性, 增加固定节段负重载荷, 减少内固定松动、断裂的发生率, 其效果优于单纯椎弓根内固定后路植骨融合方法。
摘要：目的 探讨经伤椎内植骨联合椎弓根内固定重建伤椎前中柱稳定性治疗胸、腰椎骨折的疗效。方法 2005年1月至2009年11月我科治疗胸、腰椎骨折患者58例, 其中行经椎弓根伤椎内植骨联合椎弓根内固定治疗32例, 单纯后路融合椎弓根内固定26例。在术前、术后及随访过程中对椎体前后缘高度、Cobb角进行测量分析, 采用Frankel分级系统评估神经恢复情况。结果 A、B两组术后2周及术后1.5年椎体前缘及后缘高度较术前均有明显增加, Cobb角较术前明显变小。A组术后1.5年椎体前缘及后缘的高度略有丧失, Cobb角略有增加, 但较术后无显著意义 (P>0.05) ;但B组术后1.5年椎体前缘及后缘高度的丧失、Cobb角的增加较术后具有显著意义 (P<0.05) 。采用Frankel分级标准评价神经恢复状况, 58例患者中除A级3例无恢复外, 其余均有所恢复。B组患者中出现螺钉松动2例, 螺帽松动、纵杆移位1例, 断钉1例;A组患者中无螺钉松动、纵杆移位、断钉现象发生。结论 经伤椎内植骨联合椎弓根内固定可有效建立椎体前中柱稳定性, 防止椎体高度丧失及Cobb角的增加, 是治疗胸腰椎骨折的良好方法。
关键词：胸、腰椎骨折,内固定,椎体内植骨,对比研究
参考文献
[1]张贵林, 荣国威, 丁占云, 等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (6) :470-471.
[2]阮狄克.脊柱内固定后植骨融合的重要性[J].中国脊柱脊髓杂志, 2002, 12 (5) :326.
[3]Mclain RF, Sparling E, Benson DR.Early failure ofshort segment pedicle instrumentation for thora-columber fractures:A preliminary report[J].J BoneJoint Surg (Am) , 1993, 75 (2) :162-167.
[4]王学谦, 娄思权, 侯筱魁, 等.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版社, 2007:904.
[5]Biedermann L.Biomecaiancia of pedicle fixation asrelated to implant design[R].Presented at theAmerican-European Meeting on pedicle fixtion of theSpine and Other Advanced Techniques.Munich Ger-many, 1994.
[6]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2003:624.
经椎弓根 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年1月—2016年1月收治的80例胸腰椎骨折患者为研究对象,所有患者均符合胸腰椎骨折的临床诊断标准[3],排除合并严重心肺疾病、严重骨质疏松等基础疾病患者。根据计算器确定的随机数,将80例患者纳入观察组与对照组,每组各40例。观察组男24例,女16例;年龄18岁~80岁,平均年龄(42.5±4.6)岁;腰椎骨折30例,胸椎骨折10例。对照组男23例,女17例;年龄20岁~80岁,平均年龄(42.8±4.5)岁;腰椎骨折31例,胸椎骨折9例。2组患者在性别、年龄等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组采用传统后路切开复位椎弓根内固定,均符合手术适应证:按AO分型的A型损伤,突入椎管骨块小于椎管矢径的1/3,无神经损伤表现或为B2.1型损伤。观察组采用Quadrant通道经椎弓根螺钉内固定,均符合手术适应证:无明显骨质疏松,椎弓根完整,至少一侧骨折椎终板完整,椎体压缩小于2/3,椎管内无占位,椎弓根螺钉可经过骨折椎的正常区域达可靠固定。具体手术方法参考张乐的文献报道[4]。
1.3 观察指标
观察2组手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)等手术情况;观察2组治疗前后伤椎高度、椎体后凸Cobb角等。
1.4 统计学方法计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组手术情况比较观察组手术时间、术中出血量、术后VAS评分显著少于对照组(P<0.05),见表1。
2.2 2组治疗前后伤椎高度及后凸Cobb角变化比较
2组治疗前伤椎高度及后凸Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05);2组治疗后伤椎高度、后凸Cobb角均显著优于治疗前(P<0.05),观察组治疗后伤椎高度及后凸Cobb角略优于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
注:t、P为2组组内比较检验值;t1、P1为2组治疗前比较检验值;t2、P2为2组治疗后比较检验值。
3 讨论
胸腰椎骨折多合并神经根、脊髓损伤,临床治疗主要以恢复脊柱的正常排列,恢复脊椎承载能力,给神经根的恢复创造理想环境为主要目的。经椎弓根螺钉置入内固定为临床广泛采用的治疗方案,具有利于恢复椎体高度,避免椎体高度进一步丢失,利于患者早期进行下地活动,有效预防骨折并发症等优点[5]。
本组研究中比较了传统后路切开复位椎弓根内固定与Quadrant通道内固定在胸腰椎骨折中的应用效果,其中传统后路切开复位椎弓根内固定治疗手术切口较大,手术时间长,对周围组织破坏大,更易出现肺炎、压疮等并发症,脊柱稳定性也不佳。Quadrant通道内固定通过建立可扩展的通道,直达手术区,对椎旁肌肉及脊神经后支有良好的保护作用,可有效避免术后腰背部疼痛。
综上所述,在严格掌握手术适应证的前提下,采用Quadrant通道经伤椎椎弓根螺钉置入内固定治疗胸腰椎骨折,可获得良好的手术效果,值得临床推广应用。
参考文献
[1]梁必如,刘景发,苏培基,等.经椎弓根内固定椎体植骨治疗胸腰椎骨折初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10):627-629.
[2]于长水,杨卫良.经伤椎椎弓根螺钉置入内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(48):9065-9068.
[3]徐骏,左才红,黄照国,等.经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效的中期随访[J].皖南医学院学报,2015,34(5):472-475.
[4]张乐.三种不同方案置入椎弓根螺钉内固定修复胸腰椎骨折的效果分析[J].河南外科学杂志,2015,21(3):45-46.
经椎弓根 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年2月~2011年11月我院收治的39例胸腰椎骨折患者, 患者均符合相关诊断标准, 所有患者均为单椎体损伤。其中男30例, 女9例;年龄20~62 (40.87±3.98) 岁;高空坠落伤15例, 车祸伤19例, 压砸伤5例;损伤阶段:T112例, T1213例, L116例, L27例, L31例;根据Mafral分类法患者骨折类型分为:A1型骨折26例, A2型骨折9例, B型2例, C型2例。测量所有患者伤椎前缘、后缘椎体压缩率 (%) , 椎管侵占率 (%) , 后凸Cobb's角。
1.2 方法
常规术前准备工作, 患者选取全麻方式进行麻醉。患者俯卧于脊柱手术支架上进行手术。以伤椎棘突作为中心, 把皮肤及皮下组织纵行切开, 沿着棘突两侧将腰背筋膜剥开, 行椎板骨膜下分离, 使得双侧椎板、小关节突被显露, 按照“人字嵴”法定位进钉点, C型臂X线机定位椎体, 椎弓根探子探测椎弓根四壁完整后, 依次拧入椎弓根螺钉, 复位完成后, 透视复位结果为良好, 安装后路椎弓根内固定系统。经CT证实患者伤椎椎体后缘完整, 同时椎管侵占低于25%的患者, 不进行椎板切除, 直接撑开复位, Osteoset人工骨植骨。同样的定位伤椎椎弓根入点, 用椎弓根探子确定四壁完整, 把孔扩大到6mm。手术所选取的椎骨推注器为特制的内径5mm、外径6mm、长100mm有刻度的钢筒和配套的推注栓。把植骨套管顺着推注栓插入到椎弓根道内, 以4.5cm为宜, 拔出推注栓, 把自体松质骨和Osteoset人工骨骨粒经套管植入到椎体内, 一边退出套管一边完成植骨。植骨量根据椎体压缩程度进行控制, 确保伤椎的强度。经透视确定伤椎复位满意后关闭切口, 24~48h拔除引流管。手术完成后1w内常规照片, 2~3w需要佩戴腰部支具下地。患者要避免弯腰, 进行3个月以上的腰围保护。
1.3 观察指标
对所有患者进行为期2年的随访, 分别在手术后1w、手术后12个月、手术后24个月进行相关指标的影像学测量, 记录测量结果。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理, 计量资料采用±s表示, 行t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
患者手术前后影像学测量情况如附表所示。患者术后一周和手术前比较, 椎体压缩率 (前缘、后缘) 、椎管侵占率、后凸Cobb's角影像学测量结果差异具有统计学意义 (P<0.05) ;术后1w、手术12个月时和术后24个月时随访结果之间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。所有患者无断钉、断棒、螺钉松动等并发症发生。
3 讨论
胸腰椎压缩性骨折在骨科较为常见, 需要及时治疗。椎弓根内固定因其多方面的优势而成为临床治疗的主要手段[2]。在治疗后, 存在多方面的并发症, 如椎体矫正度丢失, 内固定物的断裂等。早期恢复椎体内部支撑是避免并发症发生的关键[3]。Osteoset人工骨作为一种安全可靠的骨移植材料, 临床应用效果较好。本文研究结果显示, 采取字体颗粒骨混合Osteoset人工骨行椎体成形术治疗胸腰椎骨折, 远期疗效佳。患者经24个月随访, 未出现断钉、断棒、螺钉松动等并发症发生。由此, 经椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折远期疗效佳, 值得临床推广。
参考文献
[1]盛文辉, 尚琦松, 吴兵, 等.短节段固定结合伤椎置钉、植骨治疗胸腰椎骨折的临床研究[J].中华临床医师杂志 (电子版) , 2013, 7 (3) :990-995.
[2]翁峰标, 朱立帆, 朱晓东, 等.注射性硫酸钙椎体成形术结合椎弓根钉复位固定治疗胸腰椎骨折疗效分析[J].医药论坛杂志, 2013, 34 (4) :96-98.
经椎弓根 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2006年1月至2011年12月,选取120例伴有脊髓损伤的胸腰段骨折的患者,采用Denis分型[1],均为B型爆裂性骨折,有明显神经症状者。其中男75例,女45例;年龄18~61岁,平均37.5岁。致伤原因:高处坠落伤67例,车祸伤36例,暴力伤17例。伴不同程度神经根压迫或脊髓压迫症状。120例均为单节段椎体骨折,其中T1115例,T1235例,L158例,L212例。伤后距手术时间5~6 d,平均3.5 d。随机分2组,每组60例;A组为后路治疗组,B组为前路治疗组。
后路治疗组,男39例,女21例;年龄18~57岁。致伤原因:高处坠落伤35例,车祸伤17例,暴力伤8例;损伤节段:T118例,T1219例,L126例,L27例。神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能,A级8例,B级14例,C级22例,D级16例。
前路治疗组,男36例,女24例,年龄18~61岁;致伤原因:高处坠落伤32例,车祸伤19例,暴力伤9例;损伤节段:T117例,T1216例,L132例,L25例;神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能,A级6例,B级16例,C级25例,D级13例。
两组患者的性别、年龄、病情、神经功能等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 采集资料及抽血化验
(性别、年龄、血压、既往史、血常规、血糖、血凝、肝功能、术前四项)。所有患者均要求拍摄胸腰椎正侧位片、CT扫描和MRI检查,了解骨折情况及脊髓受压情况。
1.3 手术方法
A组:采用全麻或硬膜外麻醉,俯卧,胸前及双髂前垫高,腹部悬空。取后正中切口,常规剥离双侧腰背肌,暴露伤椎及其上下节段的关节突关节,自动牵开器牵开,用定位针定位,C型臂X线机确认。伤椎上下椎各植入2枚椎弓根钉。于非减压侧上固定棒并适度撑开后,根据骨折情况决定采用半椎板或全椎板切除减压,打开椎板并充分显露脊髓或硬膜囊。切除伤椎双侧(或仅脊髓受压侧)椎板、横突、关节突等附件,经伤椎椎弓根潜行切除伤椎后上缘骨块,上位椎间盘,保留伤椎下半部椎体及椎间盘,彻底减压,于髂后取三面皮质髂骨块,植于伤椎与上位椎体间,安装另一侧连接棒,两侧加压。剩余椎板骨棘突骨修剪后植于横突间。逐层关闭伤口。
B组:全麻右侧卧位,全麻后根据骨折部位行经胸、经胸腹膜后、经胸膜外腹膜后或腹膜后入路,均从左侧入路。取左侧损伤节段上方两个节段肋上胸腰切口,去除相应节段的肋骨,从髂腰肌和脊柱上钝性分离腹膜后结构,从椎体侧前方暴露伤椎及其上位椎体,显露损伤节段上下各一椎体,游离结扎伤椎及固定椎体的节段血管,切除伤椎上下椎间盘组织和软骨终板,切除损伤椎体,尽量保留前侧和对侧皮质的完整,彻底切除伤椎椎体后上角突入椎管内的骨折块,使受压硬脊膜完全减压。在上位椎体使用开路锥在椎体上开孔,使椎体后方螺钉孔道向前倾斜10°,椎体前方螺钉孔道在冠状位0°。将螺钉拧入椎体,每个螺钉头端超出对侧皮质1~2 mm以确保双皮质固定。用椎体撑开器撑开椎间隙以纠正后凸畸形,直至上下邻椎终板平行。根据测量的椎间距离于髂前取三面皮质髂骨块,植于伤椎的上下椎体间,保持上下椎体终板平行且在植骨与上下椎体间有适当的压力后拧紧螺丝。术后置负压引流24~48 h,术后常规抗炎、脱水及神经营养等治疗,指导患者功能锻炼。术后4~6周视脊髓神经功能恢复情况,佩戴支具坐轮椅或下地行走。支具保护3~6个月。
1.4 观察指标
手术前后及随访阶段均以骨折椎体为中心摄正、侧位X线片,行CT及MRI检查。了解术后及随访期间骨折复位丢失情况,有无内固定折断,椎弓根钉松动、拔出,椎弓根钉或内固定圆棒折断等。在侧位X线片上沿伤椎上下终板画直线,测椎体成角,沿伤椎相邻椎体的上下终板(上位椎体的上终板和下位椎体的下终板)画直线,测上下终板成角。按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能。比较各组手术时间、出血量、术后1周及术后12个月椎体成角、上下终板成角有无差异、神经功能恢复情况。
1.5 统计分析
首先对入选不同组别的患者的一般情况和主要临床资料进行统计分析,确定各组间是否具有可比性。比较各组患者治疗前后椎体成角、上下终板成角的差异,及手术时间,出血量的差异、神经功能恢复情况的差异。所有数据均用表示,所有数据用SPSS 13.0软件包完成统计,组间比较采用t检验,ASIA分级采用秩和检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
术中无椎弓根钉植入位置错误及脊髓神经、血管损伤等并发症发生,所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。术后无伤口感染。120例均获随访,随访时间21~48个月,平均26个月。术后随访期间无内固定松动移位、断钉断棒等并发症发生,植骨融合良好,无植骨不融合、无继发性后凸畸形等不良后果发生。所有患者未出现术后神经功能恶化情况。
A组后路治疗组与B组前路治疗组患者治疗前后椎体成角、上下终板成角及神经功能恢复情况有明显差异,两组之间同一时间段比较无明显差异(见表1);但手术时间、出血量有明显差异,A组相对于B组手术时间短、出血量少(见表2);术后1年神经功能有不同程度恢复,两组均无神经损伤加重病例,脊髓神经功能恢复差异无统计学意义(见表3)。
典型病例为一41岁男性患者,高处坠落伤后腰痛双下肢无力伴小便费力10 h入院。查体:胸腰段后凸畸形,双侧大腿麻木,膝腱反射减弱。术前X线片及CT示L1denis B型胸腰椎爆裂性骨折,MRI示脊髓受压明显,ASIA分级为C级。术后减压彻底,伤椎高度恢复。术后1年ASIA分级为E级,CT显示植骨愈合良好(见图1~6)。
3 讨论
Denis[1]最早提出爆散分离骨折,并将累及前中柱的胸腰椎爆裂骨折分为五型:A型为上下终板型;B型为上终板型;C型为下终板型;D型为爆裂旋转型;E型为爆裂侧屈型。其中占比例最多的B型占54.7%,其特点是椎体上位终板的破坏,椎体上部分压缩并向后凸,下终板及下位椎间盘完整。此型骨折往往是高能量损伤,潜在脊柱不稳定的可能性大,应采取积极手术治疗,重建脊柱稳定性。
此型骨折传统的后路手术方式为后路椎弓根系统固定,椎管减压,横突及关节突间植骨,该术式损伤小,手术操作相对简单,被认为是目前较为理想的经脊柱后路固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法,已在临床上广泛应用[2]。Stancic等[3]通过对不稳定胸腰椎爆裂性骨折进行前路和后路手术比较,发现后路手术较前路手术有更好的心理美学,更少的住院费用,更小的手术风险。
但单纯后路固定不能解决椎管内前方骨块及破碎椎间盘等组织对硬膜囊的压迫,往往减压不彻底,不能解决前柱支撑力。后路撑开复位后伤椎椎体内骨小梁并未完全复位,存在“空壳椎体”现象,力学结构被破坏,应力集中在后中柱上,易出现椎体高度丢失,内固定断裂移位松脱等并发症[4],同时后路减压,破坏了后柱稳定性,致使内固定物失败率较高。单纯后路撑开复位还要求具备完整的后纵韧带,对椎体压缩严重,突入椎管的骨块较大,或存在韧带损伤,其撑开复位间接减压的效果不佳,且易出现假关节形成,发生矫正度丢失致后凸畸形,进而出现继发性神经损伤,表现为顽固性腰腿痛麻、间歇性跛行等,影响生活质量。
对于此类骨折前入路可在直视下对椎管前侧充分减压、矫正畸形、固定融合,为脊髓马尾神经功能恢复创造了条件,且不影响脊柱后路结构,达到一期重建脊柱稳定性目的,符合生物力学特性[5]。但前入路的解剖层次多,毗邻结构较复杂,需切断部分腹壁肌群;对节段动脉处理不当易致大量出血;术中有可能损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经,术者需有胸外科及普外科基础,操作相对复杂,且具有创伤较大、出血较多、手术技术要求较高、手术时间长等缺点,术后易出现血气胸、肺不张、肺部感染等,存在较高的治疗费用等,其在临床上的广泛应用受到一定限制。
对于Denis B型腰椎爆裂性骨折,重建前柱的完整性和稳定性是手术成功的关键因素之一。我们对此型骨折采用后路经椎弓根切除部分伤椎体上部,去除前方致压物达到经后路直接减压脊髓前方的目的,保留伤椎下部及间盘,通过髂骨块椎间植入重建前柱结合椎弓根系统内固定的方法,单一后路既解决了减压问题,又获得了脊柱的稳定性重建,比单纯前路或后路固定具有更强的抗旋转、抗屈曲的能力,符合脊柱生理载荷,能够提供更良好的稳定性,通过稳定性的增加达到促进植骨融合的目的。并且可以同时处理椎体骨折及椎板骨折引起的硬膜及神经根的损伤,手术过程中不必处理节段血管。无脊髓损伤、胸膜破裂、大出血等手术相关并发症发生,单间隙融合是安全有效的[6]。
在本研究中,A组后路治疗组与B组前路治疗组术后两组神经功能恢复相当,两组在重建前柱的完整性和稳定性方面没有明显差异,提示前路直接减压与后路减压对椎管内占位的减压效果相当,但后路手术在出血量、手术时间上优于前路手术。然而本术式也存在术野及操作空间狭小的局限性,要求术者对胸腰椎及其毗邻解剖结构熟练掌握并具备较高的手术操作技能和经验,脊髓横跨术野,术中保留部分椎弓根内侧骨皮质,可以避免对其损伤。我们认为该术式克服了常规后路术式的缺点,又较传统前路术式具有手术时间短、出血少、融合节段少、植骨融合快、脊柱畸形矫正满意、复位确切、远期邻近椎间盘退变率低的优点。
参考文献
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[5]Aebi M,Thalgott JS,Webb JK.Ao Asif Principles in Spine Surgery[M].Berlin:Springer,1998:83-100.[5]Aebi M,Thalgott JS,Webb JK.Ao Asif Principles in Spine Surgery[M].Berlin:Springer,1998:83-100.
经椎弓根 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例初次手术均为单侧入路单纯椎板间开窗髓核摘除术,其中4例初次为椎间盘镜下髓核摘除术,另1例为再次扩大开窗髓核摘除后复发。年龄25~60岁,平均42岁,男27例,女15例。术后随访6~24个月,平均12个月。手术所用的内植物材料为:富乐公司提供的椎弓根内固定系统,融合器采用Sofarmor Daneck公司提供的钛网(pyramesh cage)和矩形聚醚醚酮(ployetheretherketone,PEEK)融合笼。
1.2 病例选择标准
诊断主要依靠病史、临床检查,结合影像学检查。包括:(1)症状:腰痛伴下肢放射痛,可有间歇性跛行。(2)体征:包括对应神经区感觉、肌力及腱反射异常中的一项,直腿抬高试验阳性,可有椎旁深压痛。(3)CT或MRI扫描诊断与临床定位一致。(4)经过3~6个月非手术治疗无效。(5)严重影响工作和生活。(6)所有病例初次手术后症状都明显缓解。(7)患者无椎间隙感染,血沉、C反应蛋白检查正常。其中,6例有明显腰椎不稳。
1.3 手术情况
后侧入路,骨膜下剥离棘突旁肌肉,暴露需要融合的节段,两侧达到横突,通过同一切口暴露髂骨,用于取髂骨植骨。对19例L4~5椎间盘复发者采取经椎间孔椎间融合术(transforaminal interbody fusion,TLIF),根据术前症状选择症状侧作为施行TLIF手术侧。常规植入椎弓根螺钉。用骨凿或咬骨钳切除上位椎的下关节突和下位椎的上关节突的上部,从而暴露下方的椎间隙,需同时辨认出上下两根神经根以免误伤。在纤维环上开一矩形窗口,刮除椎间盘和软骨终板;使相邻终板的后半部分骨皮质保持完整以支撑融合器;用试模测试确定需要植入的钛网的高度,一般应用比测试高度低约1 mm,以便对后路椎弓根螺钉加压时形成生理前凸;取同侧髂骨松质骨颗粒填入椎间隙前1/2以上;将2枚钛网填满松质骨颗粒,用弯头推进器将第1枚钛推到对侧,同侧植入第2枚;或45°植入PEEK材料融合器1枚,松开撑开器,后方加压,促使脊柱生理前凸的恢复,锁定融合器。横突间和对侧关节突关节及植入足量的髂骨,放置引流。
其余23例L5S1椎间盘复发者由后路正常组织入路常规植入椎弓根螺钉。双侧扩大开窗减压,保留部分椎板及棘突,将上位椎体的下关节突切除,扩大侧隐窝狭窄,咬除下位椎体的上关节突增生的骨赘,电凝止血,保护神经根及硬膜囊,切除椎间盘。临时安装固定一侧连接棒,撑开椎间隙,在椎间隙内用箱凿双侧开窗,使用专用髓核钳、铰刀、刮匙等工具来刮除椎间盘和终板上的软骨层,仅对相邻终板的前半部分去皮质,用植骨测量器确定需植入的融合器的合适高度,一般选择比试模小1 mm的融合器。在椎间隙前方填入少许松质骨粒,将取下的椎板骨粒填入融合器植入椎间隙,安装椎弓根系统并进行加压固定,横突间植自体髂骨。
患者术后卧床1周后,在支具保护下下床活动,进行功能锻炼。分别于术后3 d、3周及3个月随访1次,摄腰椎正侧位及过伸位过屈位X线片,并应用日本矫形外科学会(Japanese orthopedic association,JOA)评分进行评价。
2 结果
术前、术后常规拍腰椎正侧位、双斜位X线片,分别测量植骨融合率、滑脱率、椎间隙高度及椎间孔高度。符合以下条件判断为植骨融合:在融合器周围或椎体前部有骨桥连接上下椎体;融合器周围无X线透亮带;融合器无移位。采用JOA下腰痛评分标准行疗效评价,包括主观症状(0~9分)及客观体征(0~6分),无症状者为15分。好转率=[(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)]100%。好转率>80%为优,65%~80%为良,50%~65%为可,<50%为差。其中优、良、可为有效。
本组病例均完成了神经根及硬膜囊减压,均未发生术中及术后并发症。全部病例均获得6个月以上的随访,无机械性不稳引起的并发症如椎体滑脱,无融合器后退及下沉,无椎弓根螺钉断裂及松动,影像学检查未发现椎弓根内固定系统异常,无假关节形成、融合器无下沉及移位。末次随访X线片与术后第1张X线片比较,腰椎间隙高度未见缩小,腰椎过伸过屈位X线片显示手术节段稳定性良好。根据JOA疗效评定优良率95%。
3 讨论
3.1 复发性腰椎间盘突出症的病理机制分析
SUK等[2]认为传统的椎板切除髓核摘除术后复发性腰椎间盘突出症发生的危险因素包括年轻、男性、抽烟和创伤。术后脊柱生物力学的改变,局部组织结构的破坏,加速了髓核的退变,在有椎体载荷时特别是有旋转外力时,退变的髓核易从术后薄弱处突出[3]。手术破坏了脊柱后柱、纤维环和髓核的完整性,术后使得椎间盘与上下椎体形成的坚强统一被破坏。腰椎运动节段矢状面稳定性改变,该节段潜在不稳是同间隙复发及腰腿痛的主要原因[4]。突出可能发生在同侧,也可发生在对侧。
残存髓核组织的再突出也是同间隙椎间盘突出复发的重要原因,传统手术髓核切除不干净,这一点在临床和离体试验中均得到证实,传统手术中取出的椎间盘组织仅占髓核组织的1/3~1/5[5]。
本组认为复发性腰椎间盘突出症的病理机制主要是腰椎不稳和髓核摘除的不充分。
3.2 复发性腰椎间盘突出症的治疗
腰椎间盘突出术后复发病例,因椎管内缓冲容积较小,较小的突出即可引起严重的症状,非手术治疗往往效果不佳。SUK等认为其手术指征为:剧烈腰腿痛;腰腿痛经6~8周保守治疗无效;有明显的神经根压迫的影像学表现和体征。本组体会保守治疗仅限于没有明显神经定位体征的病例。
复发性腰椎间盘突出症的手术目前临床上通常采用重复椎间盘切除术。采取从骨性结构着手进入,不勉强切除疤痕组织,术中充分暴露病变的部位,彻底摘除突出的髓核,解除神经通道的骨性狭窄,还应结合术前影像学图像,进行反复冲洗、探查,以免残留游离的髓核组织。
复发性腰椎间盘突出症因为存在椎管内粘连,再次手术为避免硬脊膜及神经根损伤,必须从正常椎板进入,手术范围比首次要扩大。为了不遗漏脱出的髓核组织,探查神经根,神经根管减压也必须扩大椎板切除范围。这些因素均会增加腰椎不稳发生的可能性。如发生腰椎不稳应积极采取脊柱融合固定手术。
3.3 TLIF和后路椎间(植骨)融合术(lumba r in-
te rbody fus ion,P ILF)治疗复发性腰椎间盘突出症的理论依据及优缺点
本组对于术前有腰椎不稳以及术中椎板切除过多影响脊柱稳定性的病例采取了改良TLIF或PLIF手术。手术采取后路双侧/或单侧半椎板切除、椎间盘切除、应用椎间融合器椎间融合、短节段经椎弓根内固定保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带,重建了前柱稳定,椎间融合达到了生物稳定。内固定则提供了即时稳定,增加融合率,防止椎间融合器后移及下沉。该术式大部分切除椎间盘,减压彻底,符合脊柱生物力学原理,终止了复发性腰椎间盘突出症的病理发展,疗效可靠。TLIF是PLIF的改良技术,其关键技术是通过单侧椎间孔入路进行脊柱前后路椎间融合,不需或很少需牵拉神经组织,对于再次手术患者,TLIF手术可避开原手术瘢痕、于后外侧无瘢痕区进行安全操作。
本组资料显示优良率比非内固定组高,差异有显著性。主要缺点是腰椎活动度减少,部分患者诉腰部僵硬感,融合固定节段上面的椎间隙退变加速的倾向。另外,手术出血量及创伤比单纯髓核摘除大。
3.4 Ca ge的选择
椎间融合器分为圆柱形和矩形两类,圆柱形椎间融合器(pyramesh cage)对终板有明显的切割作用,植入后很容易发生下沉,导致椎间隙狭窄[6]。因此,圆柱形椎间融合器已经很少应用。
本组后期采用矩形聚醚醚酮(ployetheretherketone,PEEK)椎间融合器的弹性模量与骨组织接近,可透X线,便于术后观察与评价植骨融合情况,体会该型椎间融合器的优点为:外形前高后低,能较好地恢复颈椎生理前凸;表面弧度与终板一致,吻合度较高,增大了植骨融合面积,植骨融合率较高;表面有锯齿样的防滑设计,植入后即刻稳定性较好,甚至不需前路钢板固定也能得到良好的固定;弹性模量介于皮质骨与松质骨之间,降低应力遮挡,减少融合器的下沉,具有较好的抗腐蚀性和生物相容性。
参考文献
[1]HERRON L.Recurrent disc herniation:results of repeat laminec-tomy and discectomy[J].J Spinal Discord,1994,7(2):161-166.
[2]SUK KS,LEE HN,MOON SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation:results of operative management[J].Spine,2001,26(6):672-676.
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[5]杨雍,赵易,王炳强,等.腰椎间盘突出症术后同间隙再突出与不稳的防治[J].骨与关节损伤杂志,2000,(1):14.[5]YANG Y,ZHAO Y,WANG BQ,et al.Prevention and Treatment of re-protrusion and unstability of PLD at the Same Level[J].The Journal of Bone and Joint Injury,2000,(1):14.Chinese
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