室管膜瘤

室管膜瘤（共4篇）

室管膜瘤 篇1

脊髓内室管膜瘤及星形细胞瘤占髓内肿瘤的80%~90%, 其中室管膜瘤有完整边界, 可手术完整切除, 预后较好[1,2,3]。两者影像学表现有相似之处, 也有一定区别, 笔者旨在分析本组病例在3T磁共振的影像特征, 为正确诊断室管膜瘤及星形细胞瘤提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例经手术病理证实的室管膜瘤患者, 其中男9例, 女7例, 年龄13~60岁, 平均44.9岁。16例星形细胞瘤患者, 男11例, 女5例, 年龄10~59岁, 平均37.6岁。两者临床表现类似, 主要有肢体疼痛、麻木或束带感等感觉障碍, 肢体力量减弱等运动障碍, 以及尿潴留、尿失禁、大便秘结等。病程1周~8年。

1.2 方法

全部患者使用GE公司3.0 T磁共振成像系统行MRI检查, 采用自旋回波和快速自旋回波脉冲序列, 常规采用矢状位、轴位扫描。T1WI:TE16~30 ms, TR 400~600 ms;T2WI:TE 85~100 ms, TR3000~4500 ms。扫描层厚为5 mm。平扫后注射GdDTPA行矢状位、轴位T1WI增强扫描, 阅片分析肿瘤的生长部位、大小, 肿瘤的生长方式, 肿瘤边缘是否清晰, 肿瘤信号的表现, 肿瘤强化是否均匀, 强化程度及方式, 肿瘤两端脊髓是否继发囊腔等。

2 结果

16例室管膜瘤患者中, 肿瘤实体位于颈髓7例, 胸髓4例, 颈胸段3例, 胸腰段1例, 腰髓1例。累及2~9个椎体, 平均3.8个椎体。14例位于脊髓中央, 2例位于脊髓一侧。16例星形细胞瘤患者中, 肿瘤实体位于颈髓4例, 胸髓3例, 颈胸段2例, 颈髓延髓段3例, 胸腰段2例, 骶髓1例, 脊髓圆锥1例。累及2~8个椎体, 平均4个椎体。6例位于脊髓中央, 10例位于脊髓一侧。

病变节段的脊髓均有不同程度的增粗。室管膜瘤组:T1WI 5例为低信号, 5例为等低信号, 3例等信号, 3例等高信号。T2WI 3例为高信号, 9例等高信号, 2例等信号, 2例高低混杂信号。7例出现瘤内囊变, 9例在肿瘤一端或者两端有脊髓继发囊腔形成。星形细胞瘤组:T1WI 8例为低信号, 3例等信号, 5例等低信号。T2WI 11例为高信号, 3例等高信号, 2例高低混杂信号。3例出现瘤内囊变, 6例在肿瘤一端或两端有脊髓继发囊腔形成。

MR动态增强特点:室管膜瘤病例中境界清晰的有7例, 境界模糊的9例;轻度强化6例, 明显强化9例, 不强化1例。其中强化均匀2例, 不均匀强化13例, 强化方式2例呈结节状、1例环状、2例斑片状及8例不规则增强。星形细胞瘤病例中, 境界清晰的2例, 境界模糊14例;轻度增强8例, 明显增强4例, 无强化4例。其中1例强化均匀, 不均匀强化11例。增强特点为5例片状, 1例小点状, 1例环状, 4例不规则强化。颈胸髓室管膜瘤、颈髓星形细胞瘤的影像图见图1~8。

注:脊髓局限性增粗, 相应蛛网膜下腔消失, 病变呈等低信号, 边界不清

注:病变为高、等高混杂信号, 不均匀, 上下方脊髓中央管扩张

注:病变位于脊髓中央

3 讨论

脊髓内最常见室管膜瘤, 约占60%比例。脊髓中央管以及终丝的室管膜细胞分化异常形成室管膜瘤, 病理类型分细胞型、乳头型、黏液乳头型、上皮型以及混合型, 其中黏液乳头型常见于终丝。室管膜瘤多以沿脊髓中心长轴纵行、膨胀性生长为主, 并由此造成对邻近脊髓组织的压迫, 浸润性生长则较为少见[4]。室管膜瘤由于肿瘤的快速生长容易造成瘤内及脊髓内压力增高, 造成肿瘤内的坏死及瘤两端的空洞形成, 前者造成瘤内的囊性成分, 实性成分为肿瘤活性部分, 而后者则形成脊髓空洞症, 可见于约50%的患者。室管膜瘤好发于颈胸髓, 与本组病例相符。肿瘤生长方式以中心性生长为主, 境界大多数模糊欠清晰, 以T1WI上的低、等信号, T2WI上的高、等高信号为主, 动态增强后呈轻至明显增强为特征, 大多不均匀强化, 16例中只有2例强化均匀。约半数左右病例出现瘤内囊腔及肿瘤两端脊髓继发囊腔。Reni等[5]把髓内室管膜瘤分为3级, Tarapore等[6]研究发现II级患者由于容易切除存活期比I级明显要长, 本组病例未分析MR表现与分级的关系。少数发生于马尾和终丝的肿瘤可以合并椎体破坏和椎间孔扩大[7,8,9]。

星形细胞瘤占全部髓内肿瘤的20%~30%, 居第2位, 是儿童髓内最常见的肿瘤[10]。患者平均年龄为2岁, 男性略多[11]。脑内星形细胞瘤高级别的恶性度较高, 脊髓内的则低度恶性多见, 是脊髓星形胶质细胞分化异常引起, 境界常模糊不清, 25%左右肿瘤合并有继发性脊髓空洞。肿块内常见偏心, 小而不规则囊变[12]。膨胀性生长方式见于少数肿瘤, 具有较为清晰的境界。Horger等[13]认为星形细胞瘤常见部位在颈胸髓, 范围可局限也可弥漫, 动态增强后形态欠规则强化幅度不一。本组病例在MRI显示病变好发部位在颈髓及胸髓, 与有关报道类似[14,15,16,17]。肿瘤偏心生长为主, 境界多数不清晰, MRI上以T1WI等信号, T2W高, 等信号为主, 动态增强后强化幅度不等, 可能和肿瘤分级有关, 强化不均匀, 少数病例也可见瘤内坏死和肿瘤两端的囊变, 有文献[15]报道囊变对鉴别室管膜瘤和星形细胞瘤无意义。

注:脊髓局限性增粗, 相应蛛网膜下腔变窄, 病变呈低信号, 边界不清

注:病变呈不均匀高信号

注:病变呈不规则团片状强化

注:病变位于脊髓一侧

总之, 两者发病部位都以颈胸髓为多见, 其中星形细胞瘤偏心生长为主, 大多境界不清, 而瘤内囊及肿瘤两端脊髓继发囊腔室管膜瘤更常见, 脊髓室管膜瘤的中心性生长, 边界清, 更明显的均匀强化是鉴别其他髓内肿瘤的重要特征;同时也需要与非肿瘤性病变、血管母细胞瘤、转移瘤等鉴别。

摘要：目的:探讨在3T MRI上脊髓室管膜瘤和星形细胞瘤的特征表现, 以提高诊断和鉴别诊断水平。方法:回顾分析16例室管膜瘤和16例星形细胞瘤患者的MR影像资料, 所有病例均得到手术病理证实。结果:两者均以T1WI上低、等低信号, T2WI上高、等高信号为主。室管膜瘤中瘤内囊变7例, 肿瘤一端或者两端继发囊腔改变9例。星形细胞瘤中瘤内囊变3例, 继发囊腔6例。16例室管膜瘤中, 位于脊髓中央的14例, 位于脊髓一侧有2例。16例星形细胞瘤中, 位于脊髓中央6例, 位于脊髓一侧有10例。行动态增强后, 强化特点为:16例室管膜瘤中境界清晰的7例, 境界模糊的9例;轻度强化6例, 明显强化9例, 1例不强化。其中2例均匀增强, 13例强化欠均匀, 强化方式2例呈结节状、1例环状、2例斑片状及8例不规则增强。16例星形细胞瘤中, 境界清晰2例, 境界模糊14例;轻度增强8例, 明显增强4例, 无强化4例。其中均匀增强1例, 不均匀增强11例;5例片状, 1例小点状, 1例环状, 4例不规则强化。结论:3T MRI平扫和动态增强对脊髓室管膜瘤和星形细胞瘤的诊断和鉴别具有重要价值, 两者MRI表现有一定的特征性。

关键词：脊髓肿瘤,室管膜瘤,星形细胞瘤,MRI

室管膜瘤 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2000年—2013年神经外科手术并经病理证实的脑实质室管膜瘤患者12例,男性6例,女性6例,年龄4岁～46岁。多以间断头痛、头晕、肢体麻木无力、癫痫等症状就诊,病程1月至2年。

1.2仪器与方法

采用GE 3.0T及西门子1.5T超导型核磁共振扫描仪,对全部患者行MR平扫及增强扫描,扫描序列为:SE T1WI(TR960 ms,TE12 ms,或TR1 680 ms,TE12 ms,或TR2 400 ms,TE20 ms);FSE T2WI(TR4 800 ms,TE100 ms,或TR5 800 ms,TE103 ms,或TR5 000 ms,TE117 ms);常规行轴位、矢状及冠状面扫描,层厚6.0 mm,层间隔1.0 mm。增强扫描造影剂为钆喷酸葡胺注射液,剂量0.2mmol/kg,增强扫描包括轴位、矢状及冠状T1WI。

1.3 资料分析

由两位高级职称MR医师分别对图像进行独立分析,意见分歧时经讨论达成共识。评价肿块位置、形态、信号特点,分析其成分、强化特点等,得到一系列相应MRI特征。

2 结果

2.1 发病年龄、部位及生长方式

本组年龄<10岁者4例,其中位于额叶2例,顶、枕叶各1例;10岁～20岁5例,其中额顶叶、顶枕叶、颞叶、颞顶叶及幕下小脑半球各1例;>35岁者3例,其中2例位于幕上,顶叶、丘脑各1例,1例位于幕下小脑半球。幕上脑实质室管膜瘤10例,其中6例与侧脑室(体部及三角区)关系密切,1例与第三脑室关系密切,幕下脑实质室管膜瘤2例,均位于小脑半球,与第四脑室关系密切。

2.2 肿瘤形态、MR信号特征及强化特点

本组患者肿瘤形态不规则者5例,分叶团块状3例,类圆形4例。7例肿块表现为囊实性,囊性成分大小不一,其中3例肿块囊性成分与实性成分大小相仿,表现为大囊大结节者2例,大囊小结节及小囊大结节者各1例,多呈较均匀长T1、长T2信号,与脑脊液类似;实性成分信号多不均匀,呈等低T1、稍高T2信号,其中内散在长T1、长T2信号小囊变区者5例,肿块内见斑片样短T1、短T2小出血灶者1例。增强扫描,囊实性肿块实性部分明显不均匀强化。3例囊性肿块囊壁较薄,可见分隔;其中囊壁明显环形强化者2例,囊壁轻度不规则强化者1例。2例实性肿块,呈不均匀稍长T1、稍长T2信号,均为不均匀明显强化。

2.3 病理诊断

本组12例患者均经手术病理证实为室管膜瘤。参照室管膜瘤世界卫生组织(WHO)分级,Ⅱ级以下者6例;Ⅱ级及以上者6例,其中间变性室管膜瘤5例。术前影像诊断,幕上脑实质占位10例中,仅3例初步诊断正确,其余7例均诊断为胶质瘤,未进一步定性;幕下小脑半球占位2例,1例诊断正确,另1例诊断为胶质母细胞瘤。

3 讨论

室管膜瘤是起源于室管膜细胞和胶质上皮细胞的中枢神经上皮类肿瘤,主要发生于第四脑室,33.3%可发生于脑实质,其组织来源为胚胎异位的室管膜细胞,其在脑实质内形成玫瑰花结状结构,最终发展为室管膜瘤[1],亦可能为起源于脑室室管膜的肿瘤向脑实质侵袭。

3.1 发病年龄及好发部位

脑实质室管膜瘤最常见于儿童、青少年,少数见于中老年人[2,3]。本组发病平均年龄为17.4岁,与文献报道基本一致,WHO病理分级中Ⅱ级以上者本研究为6例,其中20岁以下儿童及青少年为4例,提示20岁以下者脑实质室管膜瘤恶性程度较高,预后差[4]。部分研究认为脑实质室管膜瘤以幕上最多见,且以额、顶叶好发。本组研究发生于幕上脑实质者10例,其中额、顶叶者6例,而2例颞叶和2例幕下小脑半球发生比率相对较低,与文献报道相符[5];与脑室关系密切者9例,其中幕上多与侧脑室关系密切6例,而幕下小脑半球肿瘤则主要发生于第四脑室附近2例,推测肿瘤生长可能与脑室内室管膜细胞直接演变或脑室周围异位的室管膜细胞有关[6]。

3.2脑实质室管膜瘤MR征象分析

本组幕上脑实质室管膜瘤10例,其中7例为囊实性肿块,囊性成分边界光整,与周围脑组织分界清;实性成分边界不光整,部分与周围脑组织分界不清,其内信号不均匀,多散在小囊变区(5例)及斑片样出血区(1例),瘤周水肿无至重度,与文献报道相符[7,8]。幕下小脑半球室管膜瘤2例,均为实性肿块,与周围脑组织及第四脑室分界不清,内散在小囊变区,几乎无瘤周水肿,但具有明显的占位效应,与报道相符[9]。增强扫描,实性肿块明显非均匀强化,本组研究为2例;囊实性肿块表现为囊壁环状强化及不均匀实性强化,本组研究为7例;囊性肿块,囊壁呈明显环状强化2例,未见明显强化1例;文献报道以实性为主的肿瘤周围出现结节、斑片状强化时[4],反映部分肿瘤周围脑组织浸润,提示室管膜瘤恶性程度较高[10]。

3.3 鉴别诊断

幕上脑实质室管膜瘤需与以下疾病进行鉴别:囊性星形细胞瘤:瘤周水肿较轻时,本病与囊性及囊实性脑实质室管膜瘤表现类似,但本病发病年龄较大,多见于小脑半球,幕上少见,几乎无钙化,瘤周水肿多较明显,增强扫描后不强化或强化程度较轻。胶质母细胞瘤:本病与以实性为主的室管膜瘤均常累及双侧额叶,且以出血常见,瘤周水肿较明显,核磁共振鉴别较困难,而室管膜瘤常有明显钙化,必要时可行CT进行鉴别。

幕下脑实质室管膜瘤发生于小脑半球、蚓部脑实质内时常靠近于脑表面,与硬膜或小脑幕有较长连接面,尤其以实性成分为主时需与脑膜瘤鉴别,脑膜瘤属脑外肿瘤,信号常较均匀,当生长迅速,其内出现囊变坏死区且体积较大,占位效应明显时,与实质型室管膜瘤鉴别困难,增强扫描可有典型的硬膜尾征。室管膜瘤发生于桥小脑角区时,需与听神经瘤鉴别,听神经瘤多以内听道为中心生长,引起内听道扩大,瘤内常有囊变、坏死,增强扫描肿块多呈明显不均匀强化或环状强化,与室管膜瘤鉴别困难,但本病常引起同侧听神经增粗及明显强化,即“瓶塞征”,有助于鉴别。

脑实质室管膜瘤影像学表现多不典型,虽其MRI表现具有一定的特征性,但仍与其他中枢神经系统肿瘤及部分脑外肿瘤鉴别困难,对于发病年龄较轻,发生于脑实质,与脑室关系密切的囊实性或实性伴散在囊变的病变,且明显欠均匀强化时,应考虑到本病可能性,必要时需临床表现结合多种影像学手段共同分析,以提高其诊断率。

参考文献

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[9]鱼博浪,张明,罗琳,等.后颅窝非典型室管膜瘤的CT和MR诊断[J].中华放射学杂志,2000,34(1):33-36.

室管膜瘤 篇3

1 病例介绍

病人, 女, 26岁, 无明显诱因出现腰部疼痛1月。在当地医院行腰部封闭治疗无好转, 并出现颈部疼痛, 小便无力, 行核磁共振成像 (MRI) 检查示:四脑室底部至第7颈椎髓内占位病变, 肿瘤长约13cm。于2012年12月29日收入我科。入院查体:体温36.7℃, 脉搏90/min, 呼吸17/min, 血压102/60mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 病人意识清楚, 双瞳等大等圆, 大小2.5mm, 对光反射灵敏, 四肢肌力Ⅴ级, 行MRI示:桥延交界至第7颈椎椎管内占位。完善各项术前检查, 于2013年1月4日在全身麻醉下行“开颅及椎管探查+肿瘤切除术”, 术中行肿瘤全切, 神经功能保留完好, 输血600mL, 病人意识清楚, 安返监护室。呼吸较弱, 以呼吸机辅助呼吸, 血氧饱和度 (SpO2) 100%, 血压低以多巴胺泵维持至100/60 mmHg左右, 四肢肌力Ⅰ级~Ⅲ级, 病人脱机困难, 1月9日行气管切开术接呼吸机, 1月11日停用呼吸机, SpO2可维持正常, 1月12日转至普通病房。以抗感染、脱水、激素、营养支持等治疗, 四肢肌力恢复至Ⅳ级~Ⅵ+级。肿瘤病检结果示:颈髓室管膜瘤Ⅱ级。经过精心护理, 病人于1月28日好转出院继续行高压氧治疗。

2 护理

2.1 病情观察

病人肿瘤巨大, 压迫延髓, 术后呼吸抑制, 可能呼吸停止, 故需严密观察病人呼吸的频率及节律;术后易并发出血, 脑水肿致枕骨大孔疝, 应严密观察病人意识、瞳孔、呼吸的变化。观察引流液的颜色、性状、量, 引流管无扭曲、反折, 引流通畅。

2.2 体位

术后颈部以颈托固定, 2h轴线翻身1次, 卧气垫床减压。翻身时动作轻柔, 避免脑干晃动及颈部扭曲, 致脑干功能衰竭或手术区域牵拉出血, 导致呼吸骤停或压迫脊神经致四肢瘫痪。

2.3 血压的监测

因手术后早期脊髓休克, 以及颈髓损伤后交感神经受抑制, 迷走神经占优势, 表现为心率减慢、血压降低。为保证必需的脑灌注压, 保证大脑及脊神经供血, 需维持病人正常的血压。有研究证明, 收缩压>70mmHg, 心率>45/min时, 不会影响重要脏器的血液供应, 但对于心率减慢者应警惕心搏骤停的发生[1]。至少每30 min监测血压、脉搏1次, 根据血压维持水平逐步增加或减少多巴胺的泵入速度。血压维持稳定在100/60mmHg左右, 逐渐减量, 直到1月6日停用多巴胺, 病人血压维持在100/60mmHg左右, 心率由早期60/min左右逐渐升至80/min以上。

2.4 呼吸道的管理

呼吸功能障碍是术后严重而危险的并发症, 术后血氧监测, 及时的呼吸机治疗和依据病人呼吸功能逐步恢复时而正确调整呼吸是治疗的关键[2]。

2.4.1 呼吸机的参数调节

使用双水平正压通气BiPAP) 模式, 潮气量按8mL/kg~10mL/kg计算, 呼吸频率设定在12/min, 吸呼比1∶ (1.5~2.0) , 呼气末正压通气 (PEEP) 4mmH2O, 窒息时间10s, 吸入氧浓度 (FiO2) 调至40%, 根据病人SpO2调整。避免长期吸入高浓度氧气致病人氧中毒或者有呼吸道梗阻时出现肺不张。

2.4.2 保持呼吸道通畅

(1) 使用呼吸机期间:气管插管破坏了气道对气体的加温加湿作用, 气管切开时经呼吸道丢失的水分较正常多4倍, 导致痰液黏稠, 甚至形成痰痂堵塞气道[3]。每30min用我院自制1%碘化钾溶液滴入气道, 进行湿化;及时吸痰, 选择粗细合适的吸痰管, 注意无菌操作, 吸痰时动作轻柔, 并严密观察病人呼吸及SpO2变化。 (2) 停机后:指导病人有意识地进行深呼吸, 促进呼吸肌功能, 加强气体交换, 维持正常的SpO2。遵医嘱8h使用盐酸氨溴索30mg或者伊诺舒30mg~60mg雾化吸入1次, 同时辅以1%碘化钾溶液定时气道滴入湿化气道, 协助轴线翻身、叩背、鼓励咳嗽。由于病人咳嗽无力, 及时吸出气管内痰液, 吸痰时观察病人的面色、呼吸, 在停用呼吸机的早期3d或4d内, 每次给病人吸痰时病人表现出缺氧症状, 口唇发绀, 故在每次吸痰后予以4L/min~5L/min吸氧5min~10min。遵医嘱定时行痰培养, 根据药敏结果选择敏感抗生素。病人于术后第14天开始间断堵管, 直至出院。

2.4.3 病房环境的管理

向家属说明每日开窗通风至少2次, 每次30min能有效置换病室内空气, 取得家属配合。病人床头备快速手消毒剂, 指导家属每次接触病人前后用快速手消毒剂喷手, 预防交叉感染。护理人员在接触病人前后均行手消毒, 有效预防交叉感染的发生。由于脊髓损伤后体温调节中枢对体温调节作用失去控制, 体温受环境温度的影响而变化, 故应保持病房适当的温度和湿度。

2.4饮食护理

术后第2天留置胃管, 行鼻饲饮食。因病人术后早期行大剂量激素疗法, 易引起消化道出血, 故每次抽吸胃液时应观察胃液的颜色, 遵医嘱预防性使用奥美拉唑。病人术后第3天下午出现腹胀, 给予暂禁食, 胃肠减压, 抽出草绿色胃液, 第4天症状缓解后, 予以少量多餐饮食, 抬高床头30°~45°, 病人未再出现腹胀。术后第8天病人吞咽功能逐渐恢复, 试经口喂饮食, 饮食由糜团状逐步过渡到软食, 未出现呛咳或误咽, 第11天拔除胃管。

2.5 皮肤护理

由于脊神经受损, 病人肢体运动、感觉功能发生障碍, 致机体局部组织长期受压时缺乏疼痛等保护性反射, 以及括约肌功能障碍导致大小便失禁, 局部潮湿等因素, 病人易发生压疮。通过给病人卧气垫床, 2h协助轴线翻身1次, 及时清理大小便等排泄物, 保持局部清洁干燥, 重视在夜间时段的及时护理, 增加营养等护理措施, 病人未发生压疮。

2.6 心理护理

在术后整个治疗期间病人意识清楚, 但需面对气管切开, 呼吸机以及肢体活动障碍, 极容易发生恐惧、绝望心理。护士详细为病人讲解治疗的目的, 消除其恐惧感。由于病人构音障碍, 护士创建出与其独有的沟通方式, 如抬左腿表示吸痰, 咂嘴巴表示口渴等, 及时、主动关心病人, 言语亲切。病人及家属在住院期间心态良好, 积极配合各种治疗及护理, 也是病人早日康复的关键。

2.7 功能锻炼

由于病人长期卧床, 加之肌力下降, 运动障碍, 易发生肢体肌肉萎缩、足下垂等并发症。指导并协助家属每日2次, 每次至少30min的踝关节屈曲和背伸运动, 行肢体及足趾的按摩, 病人在院期间关节活动度良好。病人术后第1天四肢肌力Ⅰ级~Ⅱ级, 鼓励病人主动运动四肢, 增加肌力, 第11天双上肢肌力Ⅱ级, 双下肢肌力Ⅳ级, 第21天四肢肌力恢复至Ⅳ级~Ⅵ+级。

3 小结

由于肿瘤巨大, 且累及脑干、脊髓, 术后并发症多, 需医生护士共同重视其治疗与护理。全病房护士高度重视该病人各项护理, 尤其是呼吸道、皮肤和心理的护理;注重健康教育及与病人的主动交流。经过精心护理, 病人出院时对护理服务满意度评价良好。

参考文献

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室管膜瘤 篇4

1病例介绍

病人, 男, 24岁, 因“阵发性头痛半月余, 查头颅CT示侧脑室占位性病变”收住我科。查体见面部皮肤鼻翼周围多发性皮脂腺瘤, 右侧上臂内侧见皮肤白斑, 左侧臀部皮肤见鲨鱼斑。辅助检查头颅CT可见脑内多发性钙化斑, 以侧脑室旁为主, 左额及右顶叶皮质发育不良;磁共振显示左侧脑室室间孔附近肿瘤明显强化。病人既往有癫痫病史, 精神发育迟缓, 有家族病史, 结合临床症状体征及辅助检查, 病人诊断明确为:结节性硬化症, 左侧脑室室管膜瘤下巨细胞星形细胞瘤, 症状性癫痫。在全身麻醉下行“左额经皮层入路侧脑室室间孔部位室管膜下巨细胞星形细胞瘤切除术”。术中出血200mL, 留置硬膜外引流管一根, 术后予抗感染、抗癫痫、止血补液等对症处理。病人于术后第3天意识朦胧, 持续高热, 考虑颅内感染的可能, 行腰大池穿刺置管引流术。术后第3天拔出硬膜外引流管, 术后第15天体温脑脊液检查正常, 拔出腰大池引流管。于2015年11月26日康复出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理由于病人面部皮脂腺瘤, 既往癫痫病史, 精神发育迟缓等影响, 性格较内向, 不善与人交流, 面对手术有恐惧的心理。鼓励病人家属多陪伴, 向病人及家属讲解疾病相关知识及手术过程等, 消除病人顾虑思想, 树立战胜疾病的信心。

2.1.2预防癫痫护理病人精神发育迟缓, 既往有癫痫病史。予一级护理, 观察病人精神状态, 使用警示牌, 提醒病人及家属预防跌倒坠床、舌咬伤等。指导病人严格遵医嘱服用预防癫痫药物, 观察用药后的不良反应。

2.1.3完善术前准备协助病人完成术前检查、药物过敏试验、备血等, 术前12h内禁食, 6h禁水, 术晨皮肤准备, 测生命体征, 交代病人注意事项。

2.2术后护理

2.2.1观察生命体征术后入住监护室, 全麻未醒时, 予病人去枕平卧, 头偏向一侧防止误吸。病人清醒后, 抬高床头20°~30°, 利于硬膜外引流管引流。密切观察意识、瞳孔、生命体征、切口敷料情况。观察颅内升高和脑积水的表现, 包括头痛、恶心、呕吐、血压升高、癫痫发作、行为异常、视力障碍 (视力模糊或者重影) 等[4]。保持病室安静, 减少精神刺激, 及时满足病人需求, 保证病人充足睡眠和休息。术后禁食水6h, 后改流质饮食, 逐渐过渡到普食。饮食原则为高蛋白、 高维生素、易消化饮食。病人术后未发生癫痫。术后第1天呕吐1次, 约100mL为内容物, 医嘱于脱水降颅压等对症处理。术后第2天, 病人意识转变为模糊, 最高体温39 ℃, 予药物降温, 辅助温水擦浴、冰块降温等物理降温, 减少盖被, 嘱多饮水。术后第3天, 医生予床边行腰大池引流管, 体温波动在38 ℃ ~39 ℃。 术后第7天, 体温基本正常, 意识转为清楚。

2.2.2眼部护理病人术后第5天出现左眼结膜红肿, 请眼科会诊为左眼部结膜炎, 予左氧氟沙星滴眼液滴左眼, 每日3次, 每次1滴~2滴。术后第8天病人眼部症状好转。

2.2.3引流管护理病人术中留置硬膜外引流管1根, 密切观察病人切口敷料情况、引流液的颜色、性质、 量。妥善固定引流管, 避免牵拉、拖拽引流管, 外出检查时夹闭引流管, 防止引流液逆流。病人硬膜外引流管引流液为血性, 术后第3天引流液为20mL, 拔出硬膜外引流管。病人术后第3天意识由清楚转为意识模糊, 持续高热, 体温最高达39 ℃, 药物及物理降温不理想, 考虑颅内感染的可能性, 医生予床边局部麻醉下行腰大池穿刺置管引流管术, 引流瓶高于穿刺处15cm~20 cm, 通过调节引流瓶与脑室额角平面的高度差来控制引流速度, 引流速度8mL/h~10mL/h, 病人术后去枕平卧6h, 腰大池引流术后第1天引流液为血性, 约240mL/d, 10mL/h, 关注脑脊液的常规及生化检查结果。置腰大池引流管管后急查脑脊液常规示:颜色红色, 透明度浑浊, 有核细胞计数427×106/L;脑脊液生化示:脑脊液葡萄糖1.52mmol/L, 脑脊液氯化物109 mmol/L, 脑脊液蛋白2.1g/L;置管术后第12天, 病人体温基本正常, 查脑脊液常规示:颜色黄色, 透明度透明, 细胞数3×106/L、脑脊液生化值正常, 拔出腰大池引流管。

2.2.4感染的观察及护理术后密切观察病人体温变化。监测中枢神经系统、呼吸系统、泌尿系统及伤口有无感染征兆, 特别是中枢神经系统感染。术后严格执行无菌操作, 防止引流液逆流。术后给予病人抗生素应用、雾化吸入帮助病人排痰, 防止肺部感染。病人术后发生了中枢神经系统感染, 予头孢哌酮他唑巴坦钠2.25g, 8h静脉输注。并行腰大池引流置管术, 每日监测脑脊液常规及生化。密切监测病人体温, 及时药物、物理降温。口腔护理每天2次, 会阴擦洗每天2次, 床上擦浴1次。病人置腰大池引流管后第12天体温及脑脊液检查结果基本正常。

2.2.5皮肤护理病人面部皮肤鼻翼周围多发性皮脂腺瘤, 右侧上臂内侧见皮肤白斑, 左侧臀部皮肤见鲨鱼斑。保持面部皮肤清洁, 不可抓挠, 建议病人就诊皮肤科继续治疗。病人术后第9天胸前区出现散在红疹, 请皮肤科会诊, 予抗过敏药物西替利嗪口服, 炉甘石洗剂外用每天3次, 病人出院前胸前区红疹基本消退。

2.2.6预防癫痫术后予病人抗癫痫药物丙戊酸钠片0.2g, 每天3次, 指导病人用药, 不可私自减量、停用。观察病人用药后的反应。病人床边备压舌板, 警示牌, 告知病人家属癫痫发作的观察和处理。病人术后未出现癫痫现象。

2.2.7出院指导告知病人及家属术后3个月禁止剧烈运动, 出现不适症状应及时就诊。合理饮食, 饮食上予高蛋白、高营养、高维生素食物, 禁食辛辣及刺激性食物。生活规律, 保证良好充分的休息, 劳逸结合, 避免熬夜。保持情绪的稳定。向病人及家属介绍癫痫发作的应急处理措施, 病人单独外出应随身携带个人档案卡, 内容包含姓名、疾病、家庭住址、联系方式等。 按时复诊, 1个月后来院复查CT等。出院带抗癫痫药, 丙戊酸钠0.2g, 每天3次, 按时按量服用, 定期复查血常规及肝肾功能。

3小结

SEGA是世界卫生组织 (WHO) Ⅰ级的良性肿瘤, 预后良好。但是对于肿瘤较大, 出现颅内高压症状的病人, 存在较高的手术并发症和术后肿瘤复发的风险。 并发症包括难以控制的癫痫、中枢神经系统感染、颅内出血、短期记忆障碍、偏瘫, 术后仍然需要脑室—腹腔分流术, 如果肿瘤未能完全切除, 推荐术后持续监测肿瘤复发情况。1应当重视意识瞳孔的观察。密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、言语、肢体活动的情况。重视病人主诉, 如病人出现颅高压症状或者癫痫发作, 及时告知医生检查并处理。2感染的观察和护理。重点是中枢神经系统感染, 术后抗感染治疗, 密切观察腰大池引流管的引流液颜色、性质和量, 引流速度不宜过快, 过慢又不宜达到效果, 要通过控制引流瓶高度匀速引流。观察脑脊液的检查结果, 定期检测病人血常规和生化。对于病人高热, 要物理降温和药物降温及时结合处理。3肿瘤复发及其他系统损害。TSC是常染色体显性遗传疾病, 可累及脑、皮肤、肾脏、心脏等全身多个器官及组织[5]。出院后定期复诊, 及时了解疾病的预后情况, 对肿瘤复发及其他多脏器多系统损害的早期发现有着重要意义。

关键词：结节性硬化症,室管膜瘤下巨细胞星形细胞瘤,护理

参考文献

[1]Greenberg.Turberous sclerosis:handbook of neurosurgery[M].5th edition.Newyork:Thieme, 2001:479-480.

[2]Adriaensen ME, Schaefer-Prokop CM, Stijnen T, et al.Precalence of subependymal giant cell tumors in patients with tuberous sclerosis and a review of the literature[J].Eur J Neurol, 2009, 16:691-696.

[3]罗青扬, 邱天命, 陈宏, 等.室管膜瘤下巨细胞星形细胞瘤的诊断和治疗 (附20例报告) [J].中国神经精神疾病杂志, 2010, 36 (9) :559-561.

[4]姜涛, 葛明.结节症硬化症合并室管膜瘤下巨细胞星形细胞瘤欧洲诊疗建议解读[J].中华神经外科杂志, 2013, 29 (12) :1291-1293.