经皮克氏针

经皮克氏针（精选8篇）

经皮克氏针 篇1

自2003年5月至2009年12月我科采用闭合复位经皮克氏针固定治疗移位的肱骨外科颈骨折27 例, 取得较好地效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27 例, 男16 例, 女11 例;年龄11~74 岁, 平均45 岁。致伤原因:摔伤11 例, 车祸伤14 例, 砸伤2 例。按Neer骨折分型, 一部分骨折4 例, 二部分骨折18 例, 三部分骨折5 例。左侧10 例, 右侧17 例。术前拍摄肩胛骨正位、侧位及腋位X线片, 部分行CT检查。伤后2~6 d手术。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位, 患肩置于手术床外, C型臂透视机置于床旁。采用臂丛麻醉或全身麻醉, 助手固定患肩及近折端, 先沿畸形方向适当牵引, 上臂处于旋转中立位或轻度内旋位, 后置于内收及轻度前屈位, 以放松胸大肌, 并向外、向后推压, 纠正内收移位及向前成角, 正位、腋位下观察复位情况, 满意后穿针固定。选直径2.5 mm克氏针, 入点在三角肌止点以上肱骨干前方、前外侧及外侧, 前外侧进针时在冠状面上与肱骨干成45°角, 在矢状面上与肱骨干成30°角, 透视下向肱骨头中心进针至软骨下0.5~1 cm处。一般常用3~4枚固定针, 骨骺损伤用2枚, 采用皮肤小切口导向器辅助穿针, 若固定不牢可于大结节处由外上向内下进行固定。透视下正位、腋位及动态旋转确定针的位置及固定稳定程度, 满意后剪断针尾埋于皮下, 术后三角巾悬吊患肢屈肘90°位。

1.3 术后处理

术后第1天即开始功能锻炼, 包括肩钟摆样运动、外旋及前屈活动、握拳及腕肘关节练习、肱二头肌长收缩等, 4~6周骨痂形成后开始主动锻炼, 并拔除克氏针。

2 结 果

本组27 例均获随访, 随访时间3~25个月, 平均18个月。骨折愈合时间6~8周, 无骨折再移位、血管神经损伤及肱骨头缺血坏死发生。2 例固定针脱出, 9 例术后针尾突出出现局部刺激症状, 骨折愈合拔针后症状消失, 1 例针孔感染, 换药后愈合。功能恢复情况按Constant-murley肩关节评分进行评定, 优18 例, 良6 例, 可3 例, 优良率88.8%。

3 讨 论

肱骨外科颈骨折是近关节的骨损伤, 其周围肌肉发达, 肩关节囊和韧带比较松弛, 伤后局部血肿机化使周围组织发生黏连, 骨折移位使结节间沟不平滑, 导致肱二头肌长头腱发生粘连, 若再加上长时间固定极易导致肌肉萎缩、关节僵硬及冻结肩。临床资料表明2周内开始功能锻炼的患者, 其优良率及外旋活动的恢复明显高于2周后开始锻炼的患者[1]。为达到肱骨近端骨折的治疗目的, 即力争恢复无痛的肩关节, 正常或接近正常的活动度[2], 复位及早期锻炼成为处理的关键。

根据Neer分型, 当移位大于1 cm, 成角大于45°即定义为移位骨折, 外科颈骨折的移位是指远骨折端在胸大肌牵引下向内移位, 折端向前成角[3]。该骨折闭合复位后, 采“O”型石膏、悬垂石膏及夹板等治疗, 骨折极易再移位, 而且因活动疼痛的存在及固定的限制性而达不到局部的稳定及早期活动的目的。切开复位内固定治疗, 需要较大的三角肌胸大肌入路, 甚至破坏三角肌前1/3纤维, 干扰肱骨头的血运, 导致儿童骺板损伤、老年人肱骨头缺血坏死及术后关节周围黏连僵硬, 因此, 只有当闭合复位不成功或骨折端涉及范围较长, 无法穿针固定时才加以使用。而闭合经皮复位穿针技术是符合BO理论的微创技术, 间接复位、简单的穿针即可达到稳定的固定, 避免了切开手术的不足, 解决了复位固定与早期锻炼的矛盾, 为促进愈合恢复功能创造了条件, 是肱骨近端二部分骨折最适当的固定方式。

肱骨外科颈周围肌肉发达, 骨折近端比较短, 闭合复位很有难度。复位时要注意固定近端, 必要时可在大结节部穿入直径2.5 cm克氏针来控制, 远骨折端稍内旋位去对合近端即可。复位后悬吊固定上肢进行穿针固定, 在进针点切开皮肤1~2 cm, 用导向器辅助直达骨质, 避免软组织阻挡或损伤血管神经, 用带螺纹的克氏针, 可以增加把持力防止脱针。在体表放置克氏针作标志, 按照正常肱骨近端颈干角 (135±5) °, 肱骨头后倾20°~30°的标准, 在X线监控下进针。尽量一次成功, 减少头部损伤, 尤其是儿童Salter-HarrisⅡ型骺损伤, 反复穿针将导致骺板损伤[4]。针尖一定要达到肱骨头软骨下0.5~1 cm, 尤其是对于骨质疏松者。穿针完毕后, X线下观察正位、腋位及动态旋转判断克氏针分布情况、是否穿出关节面及骨折稳定性, 活动关节看有无克氏针穿入关节腔的异常感觉, 确保准确无误。

手术适应证:a) 肱骨近端一部分骨折, 特别是需早期功能锻炼, 肩关节活动功能要求高的患者。b) 二部分骨折。c) 三部分骨折, 特别是大小结节移位不大的患者, 或闭合复位能够成功的患者。

闭合复位经皮克氏针固定治疗移位的肱骨外科颈骨折, 创伤小、固定牢、时间短、费用低、取针简便, 对肱骨头血液供应干扰小, 术后肩关节功能恢复满意, 是一种有效的治疗方法。

参考文献

[1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:549-585.

[2]姜保国, 白露, 张培训, 等.肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 15 (11) :404-407.

[3]黄强, 姜春岩, 王满宜.闭合复位经皮穿针治疗移位的肱骨外科颈骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2005, 11 (1) :39-42.

[4]申国庆, 张浩, 陈俊麒, 等.闭合复位经皮穿针治疗严重移位的儿童肱骨近端骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 17 (6) :445-446.

经皮克氏针 篇2

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.071

肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节骨折的60%，好发于10岁以内儿童_[1]。但其肘关节内翻发生率24%～58%，VolKmann挛缩发生率30%。2008年3月～2012年5月采用闭合复位、经皮克氏针交叉固定治疗儿童移位性肱骨髁上骨折患者34例，肘关节功能恢复良好，避免了并发症的发生。

资料与方法

本组患者34例，男24例，女10例；年龄4～13.5岁，平均6.5岁；受伤时间2小时～7天，高处坠落15例，跌倒伤29例；左侧23例，右侧11例；伸直型33例，其中伸直尺偏型23例，伸直桡偏型10例，屈曲型1例。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法_[2]：Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型骨折移位，但后侧骨皮质相连；Ⅲ型为完全移位骨折。本组34例均为Ⅱ、Ⅲ型骨折，其中Ⅱ型骨折21例（含屈曲型1例）；Ⅲ型骨折13例。

方法：①手术适应证的选择：34例均为GartlandⅡ、Ⅲ骨折；伤后至手术最长时间3小时～7天；无明显血管、神经损伤和其他并发症者；肘关节异常肿胀，有张力性水泡者，应先行Dunloz皮牵引3～5天，待肿消退后再行手术治疗；均为4岁以上闭合性损伤。②手术方法：根据患儿情况，选臂丛神经阻滞或全麻。患儿仰卧于手术台上，患肢外展，常规消毒铺巾，在C臂透视下观察骨折移位情况。屈肘50°位作对抗牵引，矫正缩短、成角移位。对尺偏骨折，术者两手分别置于上臂远端前、后方，两拇指置于远折端尺侧，2～5指固定近折端的桡侧，用力向桡侧推挤，矫正远折端旋前及尺侧移位。然后术者自患者肘后用两拇指顶压远段后方，其余手指放在近折端的前方，并往后按。同时屈曲肘关节至90°或稍>90°。对尺偏型骨折可向桡侧矫枉过正，以防肘内翻_[3]。如复位满意，在保持复位稳定下，用两枚克氏针（1.5～2mm）以向后10°角分别从内髁和外髁进针，两针呈90°交叉于肱骨纵轴线上并使之穿透对侧骨皮质，皮外1cm剪断折弯于皮下_[4]，针孔无菌敷料覆盖。屈肘60°～90°、前臂中立位石膏托外固定。术后3～4周拔除克氏针，解除外固定，进行肘关节功能锻炼。对于屈曲型移位骨折的治疗，则主要纠正骨折远端向前重叠、成角移位。其他处理原则同伸直型骨折。

结果

本组34例术后拍肘关节正侧位片，显示骨折达解剖复位28例，基本解剖复位6例，固定针方位正确。2例针道感染，经换药、口服抗生素后痊愈。2例尺神经出现损伤症状，1个月后自行消失。34例均获得随访，时间18个月（11～27个月）。参照Flym临床功能评定标准评价：优21例（61%）；良11例（32%）；可2例（6%）。

讨论

肱骨髁上骨折因多系暴力传导所致，易发生骨折移位，移位严重者常合并血管、神经损伤。早期处理不当可引起VolKmann挛缩、骨化肌炎、肘关节僵直，造成终身残疾。骨折畸形愈合可致肘内翻，影响肘关节功能和外观。

通过X线观察，严重移位的肱骨髁上骨折，由于骨膜完全断裂，骨折远端移位呈三维畸形改变，即额状面（X线正位像）的尺偏或桡偏移位；矢状面（X线侧位像）的向前或向后移位；水平面的旋转移位。而水平面的旋转移位是继发尺偏或桡偏移位的重要原因之一。

关于肘内翻发生的原因，多数学者认为是尺偏移位引起，尺偏移位同时合并旋转移位。引起尺偏移位的主要因素：①有学者通过实验研究认为和肱骨远端的骨结构解剖特点有关。肱骨远端呈双柱体，前方有冠状窝，后有鹰嘴窝，滑车凸部为内外柱，二者之间仅一层薄骨质相连，且又不对称。当发生骨折时，如果远端对近端内旋，失去内柱支持，仅靠外柱支持。失去内柱支持将导致尺偏倾斜而产生肘内翻，其内翻发生率高达60%。②从发生骨折机理分析，损伤应力常作用于内侧皮质骨，使之压缩、塌陷、嵌插、成角，并可发生尺偏移位。③骨折复位不良，尺偏移位未完全矫正或矫正后再丢失而产生尺偏移位。因此整复固定时不妨矫枉过正，以防尺偏移位发生。④伸直型骨折须屈曲固定，一般屈肘>120°才能使骨折复位稳定。因伤时肘关节肿胀，过度屈曲可影响静脉血液回流，发生VolKmann挛缩。因屈肘不够，虽行石膏托或夹板固定，仍可尺偏移位。⑤研究证明，在固定骨折时，前臂放置方位和肘内翻的发生有密切关系。前臂旋前位固定，可稳定骨折复位。否则因失去前臂伸肌群和肘关节外、后侧韧带的拉力及重力关系的改变而产生骨折远端向内成角或尺侧再移位，而发生肘内翻畸形。总之，骨折远端尺偏移位是肘内翻发生的重要原因。因此稳定骨折复位，防止骨折远端尺偏移位，避免血管、神经损伤和肘内翻后遗症的产生是治疗移位性肱骨髁上骨折的基本原则。

本组34例术后未出现VolKmann挛缩，随访时无一例肘内翻畸形发生，表明骨折复位满意，克氏针交叉固定牢固，能防止骨折远端的尺侧再移位，不遗留肘内翻畸形；不需要极度屈肘外固定，从而避免了因血液循环障碍而发生VolKmann挛缩；对少见的屈曲型骨折，不需要伸直固定；住院时间短，患儿可早日恢复学习和家庭生活。

自1939年Muller首次应用经皮穿针固定治疗肱骨髁上骨折的方法报告以来，众多学者对该治疗方法进行了临床观察和效果对比研究。有学者分析137例肱骨髁上骨折：闭合复位、单纯石膏固定治疗优良率62%，尺骨鹰嘴牵引优良率60%；经皮克氏针固定的优良率则91%。宣桂林随访59例，采用手法复位外固定者，肘内翻发生率37%，伸屈受限率22%。朱盛修报告肘内翻发生率60%。

本组34例治疗结果，不仅功能疗效满意，而且无VolKmann挛缩和肘内翻的发生。

综上所述，闭合复位、经皮克氏针固定治疗移位性肱骨髁上骨折，具有损伤小，恢复快，内固定坚实稳定等优点。能达到功能效果满意和避免肘内翻、血管神经合并症的发生，应作为首选治疗方法推广应用。

参考文献

1马元璋.临床骨内定学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2002：122.

2张世民，李海峰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：119.

经皮克氏针 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例, 其中男18例, 女14例;年龄8岁~18岁, 平均年龄12岁;左侧13例, 右侧19例;桡骨小头粉碎型2例。按照Mason分类[1]:Ⅱ型30例, Ⅲ型2例。

1.2 治疗方法

伤后如无严重合并症立即撬拨复位。首先要详细询问病史, 仔细阅读X线片, 分析骨折移位情况。所有病例选用1%利多卡因做局部麻醉。常规皮肤消毒, 铺无菌巾, 将伤肢置于荧光屏下或C形臂X线机下操作。一般以肘外侧作为进针点, 患臂伸直外展位, 两助手对抗牵引, 在牵引时, 使前臂旋后位, 然后用一直径2.5 mm的克氏针从进针点处进针, 将针的头端顶在移位的桡骨头上, 稍加用力向后、向内进行撬拨, 即可复位。然后助手做前臂旋前、屈伸活动, 肘关节活动功能良好, 拔除克氏针, 针眼无菌敷料包扎。术后不做外固定, 单纯颈臂带将患肘屈曲90°位悬吊于胸前。在第1周内注意观察血运及有无桡神经损伤, 2周解除悬带, 做自主功能锻炼。

2 结果

本组32例全部得到随访, 随访时间3个月~36个月, 平均24个月, 疗效评定参照Shmueli[2], 用三种标准来评定, 即X线片、活动范围、患者自己的评定。具体为X线片上桡骨头关节面是光滑的, 在随访期间无关节炎变化, 伸屈、旋前与旋后不受限制, 患者无肘关节疼痛。根据以上标准, 32例中仅2例骨骺出现早闭, 发生了肘外翻, 但功能为正常。其余X线片显示桡骨小头发育正常, 局部无畸形。前臂功能恢复良好。

3 讨论

桡骨颈骨折多发生在儿童和青少年, 常见于平地跌倒或体育运动时致伤。跌倒时, 肘关节伸直并在肩关节外展位手掌着地, 使肘关节置于强度的外翻位, 导致桡骨头猛烈地撞击桡骨小头, 引起桡骨颈骨折。有时这种类似暴力可能导致肱骨小头骨折或肘关节内侧损伤, 如肱骨内上髁撕脱骨折。由于桡骨头与其颈、干并不排列在一条直线上, 而是向桡侧偏心地与颈部相接, 故桡骨头外侧1/3的骨小梁不与颈、干部垂直, 形成力学上的薄弱部。当外力致使桡骨肱骨小头撞击时, 桡骨头外1/3缺乏抗衡剪切力的作用, 故该部骨折机会明显增多。桡骨颈骨折主要临床表现是肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀和压痛, 尤其是前臂旋后功能受限不明显。桡骨颈骨折时桡骨头偏斜30°以上即应复位治疗, 治疗效果与患者年龄、损伤程度和手术时机有密切关系[3]。无论何种治疗方式均应强调减少对关节的损伤和进行早期功能锻炼。我们采用经皮克氏针撬拨复位治疗桡骨颈骨折, 伤后立即撬拨, 软组织肿胀轻, 利于复位, 操作时避免手法粗暴, 尽量不损伤软骨面, 力争一次成功。本方法简单易行, 痛苦小, 对肘关节干扰小, 并发症少, 费用低廉, 骨折能达到解剖及近似解剖对位, 可早期功能锻炼, 符合动静结合的原则。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社.2002, 446～447

[2]Shmueli G, Herdll HE.Comprellion relewing of displaced fracture of the head of the radiue[J].J Bone Jont Surg, 1981, 63 (3) :535

经皮克氏针 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2011年1月~2013年3月收治肱骨踝上骨折骨折患儿42例, 其中男27例, 女15例, 患儿年龄为1.9~12岁, 平均为 (7.4±1.2) 岁;骨折类型为屈曲型2例, 桡偏型4例, 伸展尺偏型28例, 伸展型8例。按照Gartland分类标准:Ⅱ型19例, Ⅲ型23例。患儿受伤原因:交通意外9例, 摔伤25例, 重物打击伤8例;患儿受伤至就诊时间为1~5 d, 平均时间为 (2.1±0.4) d。其中合并肱动脉损伤2例, 尺神经损伤1例, 桡神经不全损伤1例。

1.2 方法

所有患儿术前均接受X线正位、侧位片摄取, 给予氯氨酮麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。进行常规消毒与铺巾, 于C型臂X线透视作用下对骨折移位情况进行观察, 采取三维手法复位, 对桡偏移、尺偏移与前、后移位加以纠正。当复位满意后屈肘为90°~130°, 在C型臂X线透视作用下自肱骨外踝将第1枚克氏针经皮穿入, 使之和肱骨纵轴成45°。将第2枚克氏针自内上踝定点前穿入, 使之和骨折线为40°~50°。控制2枚克氏针交叉角为40°~50°, 经正位、侧位透视确定克氏针位置, 同时患者行伸屈肘关节活动。如果复位情况、固定稳定性与伸屈肘活动均理想, 则于皮外将针尾剪断并将末端弯曲。在外部做石膏固定并展开功能锻炼, 在4~6周后将克氏针拔除。术后给予患者局部换药与抗生素肌注或口服抗感染治疗。

1.3 疗效判定

按照Flynn肘关节评价标准对患者肘关节功能恢复情况进行评价。优:患者肘屈伸受限程度低于10°, 肘内翻受限程度低于5°;良:患者肘屈伸受限程度为11°~20°, 肘内翻受限程度为6°~10°;可:患者肘屈伸受限程度为21°~30°, 肘内翻受限为11°~15°;差:患者肘屈伸受限程度高于30°, 肘内翻受限程度高于15°。

2 结果

本组42例患者切口均为甲级愈合, 对肘关节行正位与侧位X线片拍摄检查, 患者骨折均为接近解剖复位或已达解剖复位, 内固定中克氏针位置理想且较为牢固。对42例患儿展开为期6~26个月随访, 平均随访时间为 (18.4±2.5) 个月, 患儿肘关节均可自如活动, 未发生医源性血管损伤与神经损伤。按照Flynn肘关节评价标准对患者肘关节功能进行评价, 优35例 (83.33%) , 良5例 (11.90%) , 可1例 (2.38%) , 差1例 (2.38%) , 治疗优良率为95.24%。

3 讨论

儿童肱骨骨折是常见肘部骨折类型, 其中肱骨踝上骨折尤为常见。这是因为儿童肱骨踝上部位于骨松质与骨密质交接处, 后面有鹰嘴窝, 前面有冠状窝, 这两窝间只有1层薄薄的松质骨片, 因此该处骨质非常薄弱。同时, 肱骨踝上部肱骨解剖形态自圆柱状转为三棱状, 属于机体中应力弱点, 因此在儿童遭受外界暴力时, 很容易导致肱骨踝上骨折。

肱骨踝上骨折主要治疗方法为手法整复后石膏外固定、闭合复位后经皮克氏针交叉内固定、尺骨鹰嘴骨牵引与手术切开复位[3]。在对肱骨踝上骨折进行治疗时, 关键问题是对尺桡神经损伤、肘内翻畸形、Volkmnan挛缩与关节僵硬等并发症加以避免。患者骨折移位情况不同可分为不同类型, Ⅰ型为骨折无移位, Ⅱ型是骨折远端后倾或横向移位, 且后侧皮质仍保持完整, Ⅲ型为骨折断端彻底移位, 皮质难以接触。一般情况下, 在Ⅰ型及Ⅱ型患者治疗中, 手法复位与外固定即可实现良好效果, 然而Ⅲ型骨折由于骨折有严重移位现象, 特别是旋转移位现象的存在, 致使手术复位无法实现满意疗效。已有报道称, 在C型臂X线透视下展开手法复位, 之后利用经皮克氏针交叉内固定方法加以固定, 具有操作简便、不会给软组织造成多大损伤、具有良好稳定性、便于术后功能锻炼等优点, 是肱骨踝上骨折治疗的有效微创治疗方法。

本院在为肱骨踝上骨折患儿进行治疗时, 采取经皮克氏针交叉内固定展开治疗, 结果显示, 本组42例患者切口均为甲级愈合, 肘关节均可自如活动, 肘关节功能治疗优良率为95.24%, 均未发生医源性血管损伤与神经损伤。经临床实践, 作者有如下体会:在展开手术操作中, 手法复位应遵循纠正桡偏移时留有一定余地、纠正肱骨远端翅片移位时应彻底的原则;在复位后应在肘关节保持极度屈曲状态时穿针, 先对耻骨外缘行克氏针固定, 再于肱骨外上踝行克氏针固定;在穿入克氏针时, 应保持缓慢、旋转推入。

在儿童肱骨骨折治疗中, 经皮克氏针交叉固定治疗具有显著疗效, 固定可靠且创伤较小, 可促进患儿骨折快速愈合, 促进患儿肘关节功能恢复, 值得在临床中推广。

参考文献

[1]王跃臣, 徐慧超.闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折32例.中国实用医药, 2010, 5 (23) :50-51.

[2]苏功频.经皮克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效观察.内蒙古中医药, 2010, 19 (12) :132-133.

经皮克氏针 篇5

1 临床资料

本组25例患者, 男16例, 女9例;年龄15~57岁, 平均年龄34岁。致伤原因:压砸伤15例, 挤压伤8例, 撞伤2例。所有患者均为新鲜闭合性中节指骨骨折, 且未合并神经和血管损伤。短斜形骨折者12例, 横形骨折者10例, 粉碎骨折者3例。受伤至手术时间2h~12d, 平均7d。

2 方法

2.1 术前准备

术前常规拍摄X线片, 了解骨折类型及移位情况, 术前预防性应用抗生素。

2.2 闭合复位克氏针内固定

手术采用臂丛神经阻滞麻醉, 患侧上肢上气囊止血带。术者用一手食指和拇指捏住伤指骨折近端进行固定, 另一只手的拇指和食指捏紧伤指的末节。先用双手进行拔伸牵引, 同时捏住伤指近端的拇、食指捏挤骨折处两侧以矫正侧方移位, 然后再捏住伤指骨折处的掌侧进行提按, 矫正伤指的掌背侧移位。C型臂X线机透视确认骨折达到解剖复位或近解剖复位后进行固定。消毒、铺巾后, 用电钻将2枚直径1.2mm克氏针以一定角度和进针点从患指骨折线远端向近端钻入, 经指骨基底部远侧穿出1~2mm, 注意克氏针不能穿过关节面。透视确认骨折复位及克氏针位置满意后, 剪短针尾并折弯埋入皮下。长斜形骨折固定时可将2枚克氏针垂直于骨折线平行穿针;横形骨折者可交叉穿针固定。

2.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染, 制动3周。术后第1天即可开始手指被动活动, 隔天换药, 2周后拆线, 3周后开始进行主动功能锻炼。2周复查1次X线片, 观察骨折愈合情况, 待确认骨折线消失后拔出克氏针。

3 结果

25例患者均获得随访, 随访时间 (7.5±1.2) 个月。未发生伤口感染和克氏针断裂现象, 所有患者的骨折均在3个月内愈合。术后6个月随访时, 按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准[3]评定患者的总主活动度, 优18例, 良7例。

4 讨论

指骨骨折是最常见的手部损伤, 多由直接暴力引起。指骨周围结构复杂, 附着的肌肉和肌腱收缩会导致骨折移位, 固定不当易导致关节囊挛缩、骨折畸形愈合、肌腱粘连及关节僵直, 严重影响手部功能[4]。临床对于掌、指骨骨折的治疗应争取解剖对位, 采用轻便并且牢固的内固定, 以争取早日功能活动和功能锻炼[5,6], 因此切开复位钢板内固定治疗一般被视为指骨骨折的首选治疗方法。

中节指骨基底背侧是指伸肌腱中央腱的止点, 采用切开复位钢板内固定的传统治疗方式容易损伤该结构, 术后可能继发肌腱粘连和关节僵硬, 影响手指功能[7]。因此, 探讨针对中节指骨骨折的特殊手术方式, 显得尤为重要。目前, 临床采用的切开复位微型接骨板内固定手术, 在中节指骨骨折的治疗中取得了不错的治疗效果[1,8,9]。但由于手部专用的微型接骨板价格较高, 一般患者难以接受, 很难在基层医院推广应用。同时, 切开复位微型接骨板内固定术后需要二次手术取出内固定, 不仅会对患者造成再次创伤, 而且也进一步增加了手术费用。

笔者所采用的闭合复位克氏针固定, 很好地解决了切开复位内固定手术影响手指伸肌腱结构的弊端, 而且与切开复位微型接骨板内固定手术相比, 则为患者大幅节省了治疗费用。待患者骨折愈合后, 在门诊即可完成拔出克氏针的操作。但有学者认为, 采用AO微型接骨板治疗掌、指骨骨折患者术后关节功能、骨折愈合情况及并发症发生率等方面优于克氏针固定治疗者, 后者仅在感染率方面与前者相当[8,10,11]。但田小瑞等[2]的研究则表明, 切开复位微型接骨板内固定和闭合复位克氏针固定治疗中节指骨骨折, 在感染率和关节功能方面疗效相当, 但前者存在创伤大、手术时间长的缺点。吴荣博等[12]认为, 采用闭合复位克氏针固定治疗指骨骨折的疗效欠佳, 可能是由于术者通过指间关节进行固定或担心克氏针固定不牢固未进行早期功能锻炼所致。本组患者的功能恢复情况, 也证实了闭合复位克氏针固定治疗的良好疗效。

经皮克氏针 篇6

1 资料与方法

1 . 1一般资料本组患儿共21例 ,男12例 ,女9例 ; 年龄3 ~ 14岁,平均12. 5个月。其中左侧11例,右侧10例。致伤原因: 运动伤8例,高处坠落伤7例,车祸伤6例。按Delbet-Colonna分型,Ⅰ型4例,Ⅱ型10例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例, 均无开放性骨折和合并损伤。

1. 2手术方法本组病例入院后予以常规患肢外展皮肤牵引,牵引重量为体重的1 /8左右。所有病例均在受伤后24 h内行手术。患者仰卧位,麻醉满意后,予以适度外展位牵引后,手法复位骨折断端,部分病例复位较困难,可于腹股沟区股动脉外侧向股骨头打入1根克氏针固定骨折近端,注意避开股动脉、股静脉和股神经,用克氏针辅助调整方向帮助复位。C型臂X线机透视股骨颈正侧位片,骨折复位满意后, 于大转子下方向股骨颈打入4根克氏针,使骨折获得良好的固定。然后用空针抽出关节囊内积血,予以减压。最后予以髋人字石膏外固定。

操作时应注意: 4根克氏针分别从皮肤表面扪及大转子后,下方5 ~ 10 cm置入,置针方向应在C型臂X线机引导下不断调整,使其在股骨颈中均匀分布,两两交叉,交叉点分别位于股骨颈张力骨小梁和压力骨小梁区域,避开ward三角区,以达到坚强牢固内固定的目的。打入克氏针时应注意维持近远端骨骼的稳定,部分年龄较大、体重较重的患儿可予以牵引床维持复位后稳定。克氏针针尾露于皮肤表面并折弯避免陷入皮内。

1. 3术后处理术后予以髋人字石膏固定8 ~ 12周,克氏针尾部3 ~ 5 d予以碘伏消毒一次,3个月后取出内固定物, 逐渐负重下地活动和功能锻炼,术后定期复查。

1. 4复位评定根据股骨颈正侧位X线片对骨折复位进行评估。复位好: 骨折完全解剖复位,无侧方移位,无成角; 复位可: 股骨颈正侧位X线片上骨折移位小于2 mm,成角小于20°; 复位差: 股骨颈正侧位X线片上骨折移位大于2 mm,成角大于20°。

1. 5疗效评定治疗效果根据Ratliff评定标准判断。优: 髋关节活动恢复正常,无疼痛,步态正常; 良: 髋关节活动基本恢复正常,活动多时有轻度疼痛或不适,但不影响行走及下蹲; 可: 髋关节活动轻度受限,休息时无症状,行走时有疼痛及轻度跛行,能半蹲,生活基本能自理; 差: 髋关节活动明显受限, 行走时有疼痛、跛行,需拄双拐行走,生活不能完全自理。

1. 6并发症观察随访期间观察有无内固定物滑脱、股骨头缺血坏死、髋内翻、骨骺早闭、骨不愈合和感染等并发症的发生。

1. 7统计学处理采用SPSS 20. 0统计软件,等级资料采用秩和检验,计数资料采用 χ2检验,P < 0. 05提示差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿均得到了门诊随访,随访时间12 ~ 28个月,平均18个月。复位评定根据术后第1天股骨颈正侧位X线片进行,疗效评定和并发症观察根据末次随访情况进行。典型病例影像学资料见图1 ~ 3。

2. 1复位评定根据评定标准: 复位好11例,复位可8例, 复位差2例。根据骨折分型结果比较: Ⅱ型骨折与其他类型骨折复位效果差异均有统计学意义( Ⅱ型与Ⅰ型比较: Z = 2. 530,P = 0. 011; Ⅱ型与Ⅲ型比较: Z = 2. 032,P = 0. 042; Ⅱ 型与Ⅳ型比较: Z = 2. 098,P = 0. 036) 。Ⅲ型骨折与Ⅰ型、Ⅳ 型骨折复位效果差异均有统计学意义( Ⅲ型与Ⅰ型比较: Z = 2. 095,P = 0. 036; Ⅲ型Ⅳ型比较: Z = 2. 049,P = 0. 040) ,Ⅲ型骨折复位效果好于Ⅰ型骨折。Ⅰ型、Ⅳ型骨折复位效果差异无统计学意义( Z = 1. 118,P = 0. 264) ( 见表1) 。根据百分率分析骨折复位评定: Ⅳ型骨折复位效果最优,其次是Ⅲ型、Ⅱ 型、Ⅰ型骨折。

2. 2疗效评定总体而言,疗效较好。优14例,良3例,可2例,差2例。根据骨折分型结果比较: Ⅰ型骨折与其他类型骨折疗效比较,差异有统计学意义( Ⅰ型与Ⅱ型比较: Z = 2. 280,P = 0. 023; Ⅰ型与Ⅲ型比较: Z = 2. 263,P = 0. 024; Ⅰ 型与Ⅳ型比较: Z = 2. 236,P = 0. 025) ,Ⅰ型骨折的疗效最差。 其余类型骨折疗效差异无统计学意义( Ⅱ型与Ⅲ型比较: Z = 1. 515,P = 0. 130,; Ⅱ型与Ⅳ型比较: Z = 0. 969,P = 0. 333; Ⅲ 型与Ⅳ型比较: Z = 1. 296,P = 0. 195) ( 见表2) 。根据百分率分析疗效: Ⅰ型骨折疗效最差,其余三型骨折相互间差异无统计学意义。

2. 3并发症观察1例骨骺早闭引起双下肢不等长,继而跛行。由于患儿处于青春期,予以定制鞋垫垫高短缩肢体, 有时需拐杖辅助行走,并定期随访,待青春期后再行进一步处理。1例髋内翻畸形,引起跛行,第1次手术后1年予以二次股骨转子间楔形截骨手术,恢复正常颈干角,目前可无需拐杖正常行走。1例股骨头坏死,引起跛行和偶尔髋部疼痛,予以拄拐辅助行走,定期随访。1例针道感染,表现为克氏针根部红肿,局部溃烂,流脓,予以碘伏消毒后针状有所缓解,术后3个月取出克氏针,予以每日碘伏消毒1周后上诉症状消失,伤口愈合良好。Ⅰ型骨折与其他类型骨折并发症比较差异有统计学意义( Ⅰ型与Ⅱ型比较: χ2= 5 . 751 ,P = 0. 016; Ⅰ型与Ⅲ型比较: χ2= 6. 959,P = 0. 008; Ⅰ型与Ⅳ型比较: χ2= 6. 086,P = 0. 014) ,Ⅰ型骨折并发症明显高于其他类型骨折。Ⅱ型骨折与Ⅲ型、Ⅳ型骨折并发症比较差异无统计学意义( Ⅱ型与Ⅲ型比较: χ2= 0. 846,P = 0. 358; Ⅱ型与Ⅳ 型比较: χ2= 0. 382,P = 0. 536) ( 见表3) 。

2. 4典型病例11岁女性患儿,左侧股骨颈骨折,予以C型臂X线机引导下闭合复位经皮克氏针内固定术治疗,手术前后影像学资料见图1 ~ 3。

3 讨论

儿童股骨颈骨折的分型不同于成人,目前常用DelbetColonna系统,共分四型。Ⅰ 型为头骺分离骨折,发生率最低,大约不到10% ,股骨头缺血性坏死和骺板早闭高达80% ~ 100% 。Ⅱ型为经颈骨折,最常见,约占儿童股骨颈骨折40% ~ 50% ,可发生髋内翻和骨折不愈合,其发生率约10% , 股骨头缺血性坏死发生率16% ~ 78% 。Ⅲ型为股骨颈基底骨折,较常见,约占儿童股骨颈骨折25% ~ 35% ,股骨头缺血性坏死发生率约25% 。Ⅳ型为转子间骨折,约占儿童股骨颈骨折15% ,偶尔有髋内翻和骺板早闭的报道[7,8]。

本研究采用C型臂X线机引导下闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折,共收集21例患儿。按Delbet分型Ⅰ型、Ⅲ、Ⅵ型病例相对较少。其原因为: a) Ⅰ型骨折由于复位较困难,部分病例一次复位失败后,为避免反复复位损伤而直接进行切开复位手术; b) 对于Ⅲ、Ⅵ型稳定的,移位和成角较小的骨折,大部分进行了保守治疗,未进行此手术治疗。从骨折复位评估结果来看,Ⅰ型骨折复位效果最差, 主要原因可能为Ⅰ型骨折远端仅为圆滑的股骨头,不易复位,复位后在克氏针内固定时也不易稳定骨折断端,导致复位不满意。虽然可以用克氏针固定骨折近端辅助复位,但对于Ⅰ型骨折而言容易造成骨骺和股骨头软骨损伤。从治疗效果来看,Ⅰ型骨折治疗效果最差,其余类型骨折治疗效果无明显差异。Ⅰ型股骨颈骨折一直是治疗难点,无论何种手术方式均未取得满意疗效,本研究的结论与其他研究也是类似的[7],而Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型骨折则取得了很好的疗效。从并发症的观察来看,也是Ⅰ型骨折的并发症发生率较高,且为严重的股骨头坏死和骨骺早闭,造成患儿出现跛行和疼痛,而Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ型骨折并发症较少,对患儿功能影响较轻。

儿童股骨颈骨折最常见、后果最严重的并发症为股骨头缺血坏死,目前尚无有效的治疗方法,一旦发生,致残率较高,严重影响患儿生活质量。目前普遍认为骨折类型是导致股骨头缺血坏死最主要的影响因素,此外,一些学者认为股骨头缺血性坏死的影响因素还包括骨折移位程度、骨折复位质量、受伤年龄、是否坚强内固定、是否早期手术等[4,9,10]。 因此对于股骨颈骨折,早期手术( 一般在24 h内) 、准确的复位和坚强牢固的内固定是减少股骨头缺血坏死发生率的关键。部分学者认为关节囊早期减压也可极大的减少股骨头缺血坏死的发生率[4,9,10],但也有学者发现减压与不减压股骨头缺血坏死发生率未见明显差异[6,11,12]。本研究所有病例均进行了髋关节针吸减压,但仍有1例股骨头坏死发生。

C型臂X线机引导下骨折闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折由于对血供干扰较小,穿过骺板后对骺板的生长潜力影响小,特别适合Delbet I、Ⅱ型骨折的治疗。 但对于骨折移位较大( 侧方移位大于直径1 /2) ,成角较大 ( Pauwels角大于30°,不稳定型骨折) 和粉碎性骨折则因为不能达到满意复位,即使复位也需反复牵拉骨折断端,极易造成关节囊血管再次损伤而常常不作为首选。事实上,大部分儿童股骨颈骨折的患者由于不能达到满意的复位,或为了避免反复复位导致的损伤而选择了切开复位。在本研究回顾的儿童股骨颈骨折中仅有约1 /2的病例选择了本治疗方式, 正是由于以上原因限制了本方式在临床上的使用。如何提高闭合复位率,减少闭合复位带来的损伤是本治疗方式今后需要探索和总结的目标。

进行此治疗过程中应注意: a) 克氏针进针点一般位于大转子体表投影下方5 ~ 10 cm,方向朝向股骨颈,根据患儿年龄大小和股骨发育情况采用2. 0 ~ 3. 0 mm钛合金无螺纹克氏针直接打入,进针深度应超过骨折线1 ~ 2 cm,使骨折断端得到稳定的内固定,但应尽量避免损伤骨骺,同时注意复位时尽量一次到位,避免反复复位加重关节囊的损伤。同时置入克氏针时应操作准确,避免使用暴力,使已复位的骨折端或干骺端分离甚至骨质碎裂。b) 术后康复训练的基本原则是避免过早、过长时间的负重,减轻股骨头的应力刺激,过早负重、不适当的功能锻炼往往因骨折端剪力过大,使股骨头负重的外上方受力,影响局部微循环的重建,甚至导致再骨折,从而引起晚期的坏死及塌陷,导致股骨头缺血坏死的发生。本组中出现1例股骨头缺血坏死的患儿即为此种情况。 c) 操作过程中克氏针最好不要超过骺板,以防止骨骺损伤、 导致骨骺早闭而产生短缩畸形,同时进针时应避免反复进退,以免针道扩大而引起针体松动。但是有学者认为骨折端的稳定固定应优于骨骺保护。所以Ⅰ型和非常靠近骨骺部位的Ⅱ型高位骨折,内固定物必须通过骺板才能获得稳定的固定,以免发生继发性骨骺滑脱[13]。Ogden的研究表明,无螺纹的克氏针穿过骺板中央,只占骺板的很少范围,对整个骺板的生长潜力影响很小,甚至完全没有影响,而有螺纹的钢针固定牢靠,但由于螺纹对周围组织的破坏,可发生骺板细胞被压缩而发生骨骺早闭[14]。有学者认为损伤超过骺板表面积约9. 0% 就可能导致骨生长抑制,故采用直径2. 0 ~ 2. 5 mm的细克氏针进行固定,对整个骺板影响很小[15]。因此在操作过程中要根据骨折的具体情况,稳定固定优先的原则来决定是否穿过骺板。

经皮克氏针 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共30例, 男12例, 女18例;年龄10~78岁, 平均48岁。致伤原因:砸伤9例, 车祸伤7例, 摔伤14例。根据肱骨近端Neer骨折分型, 一部分骨折5例, 二部分骨折24例, 三部分骨折1例。均为闭合性骨折, 未合并血管神经损伤。术前均行肩胛骨正位、侧位、穿胸位X线片及患肩CT检查, 伤后1周内手术。

1.2 手术方法

臂丛麻醉, 患者取仰卧位, C型臂置于床边, 助手操作调试C型臂, 术者一手固定患肩及近折端, 另一手握患肢前臂或腕部, 沿畸形方向适当牵引, 内收上肢以放松胸大肌, 根据骨折移位情况, 将远折端向外侧推压纠正内侧移位, 向后侧推压纠正向前成角移位, 必要时可予近折端克氏针固定下协助复位。复位后C型臂透视, 正位、腋位下观察复位情况, 复位满意后维持复位位置, 在透视下行经皮闭合穿针。选直径2.5mm的带螺纹克氏针, 在三角肌止点以上肱骨前外侧或外侧进针, 注意进针角度, 保持不同方向的克氏针固定, 透视下将克氏针向肱骨头中心进针至软骨下0.5~1cm处, 避免穿过关节面。一般常用3枚克氏针固定, 青少年肱骨外科颈骨折合并骨骺损伤用2枚克氏针交叉固定即可。C型臂透视证实复位及固定满意后, 剪断针尾埋于皮下。

1.3 术后处理

术后患肢三角巾悬吊制动, 对于年轻患者, 术后第1天即可行肩关节屈伸、内外旋及外展等功能活动;对于骨质较疏松者, 术后2周伤口拆线后在三角巾悬吊制动保护下逐渐行患肩功能锻炼。术后每个月定期拍片复查, 骨折临床愈合后拔除克氏针。

2 结果

本组病例采用电话随访和门诊复查形式进行, 30例患者均获随访, 随访时间6~15个月, 平均10个月。骨折均骨性愈合, 无不愈合及延迟愈合, 平均骨折愈合时间约12周。无伤口感染及血管神经损伤等并发症发生。8例术后针尾突出, 出现局部皮肤刺激症状, 骨折临床愈合后拔出克氏针症状消失, 1例克氏针松动, 及时制动后避免了克氏针固定失效。肩关节功能恢复情况, 根据Constant-Murley肩关节评分进行评定, 优19例, 良6例, 可5例 (其中1例系三部分骨折患者, 因其术后辅助外固定时间较长, 引起肩关节功能的丢失) , 优良率83.3%。典型病例影像学资料见图1~4。

图1青少年肱骨外科颈骨折正侧位X线片示Neer分型二部分骨折

3 讨论

肱骨外科颈骨折是肩关节周围较为常见的骨折, 属于近关节骨折。肩关节是人体活动最灵活的关节, 其周围肌肉发达, 关节囊和韧带较为松弛, 骨折后如治疗不恰当, 局部血肿容易机化发生黏连, 导致肩关节僵硬及冻结肩等, 严重影响患者的正常工作和日常生活。目前对于肱骨外科颈的治疗采用保守治疗和手术治疗。保守治疗主要有夹板固定、悬垂石膏固定等治疗, 该治疗方法固定时间久, 固定不牢固, 骨折容易再移位等问题, 由于活动疼痛的存在及固定的限制性而达不到早期活动的目的, 极易发生三角肌萎缩、肩关节僵硬和废用等并发症的发生。因此对于肱骨外科颈骨折, 临床上主张切开复位钢板内固定治疗, 该法需要创伤较大的三角肌胸大肌间隙入路, 需切断三角肌起始部和胸大肌止点, 剥离范围大, 不但增加了创伤, 也影响了肱骨近端血运, 对于儿童和青少年还可损伤骨骺, 导致患儿日后生长畸形, 并且该法还存在创伤大、费用高、需要二次手术等缺陷。

图3青少年肱骨外科颈骨折正位X线片示Neer分型二部分骨折

因此, 临床上部分学者采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨外科颈骨折, 取得了满意的治疗效果。黄强等[1]利用此法治疗肱骨外科颈骨折34例, 骨折均愈合, 无固定失效, 肩关节功能优良率达86%。本组30例患者均采用闭合复位经皮克氏针内固定, 术后均获随访, 除1例患者因骨质疏松术后过早活动引起克氏针松动外, 其他均固定良好, 肩关节功能也恢复良好, 根据Constant-Murley肩关节评分进行评定, 优19例, 良6例, 优良率达83.3%。笔者认为对于肱骨外科颈骨折中Neer分型中的一部分骨折, 虽然移位不明显, 但保守治疗患肩制动时间长, 容易引起肩关节功能障碍, 宜行手术内固定治疗, 以尽快恢复肩关节功能, 避免肩关节僵硬。因此, 对于一部分和二部分骨折, 可以尽可能使用闭合复位经皮克氏针内固定治疗, 其较切开复位内固定术具有以下优点:a) 创伤小。小切口或不做切口, 不切开和剥离肌肉、骨膜, 不破坏骨折端骨膜, 对骨折端血供影响小, 有利骨折愈合, 对于青少年还可避免切开复位引起骨骺血运障碍或对骨骺骚扰, 影响日后发育;b) 费用低廉。其住院时间短, 费用低, 避免了钢板的昂贵费用, 有利于减轻患者医疗负担;c) 操作简单。整个过程在C型臂协助下进行, 只要掌握了肱骨近端的解剖结构和复位机理, 其复位和克氏针固定都较容易操作;d) 克氏针取出较为简单。在局部麻醉下即可完成, 不需要再次住院, 避免二次手术的痛苦;e) 可早期进行功能锻炼。对于年轻患者术后第1天即可进行肩关节功能锻炼, 骨质疏松者术后2周可在外固定保护下循序渐进锻炼, 有利于恢复肩关节功能, 避免关节僵硬和黏连。当然该治疗方法也存在一定局限, 表现在:固定不及钢板牢固, 再加上克氏针无加压作用, 对于骨质疏松患者, 容易引起内固定松动、失效以及皮肤刺激症状。

结合本组病例, 笔者有以下体会:a) 术前要掌握好指征, 闭合复位经皮克氏针固定比较适合于肱骨外科颈骨折中Neer分型中的一部分和二部分骨折[2], 本组30例中有29例为一部分和二部分骨折, 对于三部分和四部分骨折, 由于复位困难和固定不牢固, 不建议使用该法;b) 手术越早越好, 最好在1周内进行, 否则骨折处肉芽组织生长和血肿机化, 不利于手法复位, 超过2周的骨折, 建议切开复位;c) 熟知肩部解剖知识, 有助于正确进针, 正常肱骨近端颈干角平均为 (135±5) °, 肱骨头平均后倾20°~30°, 因此注意穿针入点位置与肱骨头的关系, 穿针方向很容易掌握, 进针点在三角肌止点以上, 进针点在冠状面上与肱骨干成40°角, 在矢状面上与肱骨干成35°角;d) 术中注意进针点位置和避免粗暴进针, 防止腋神经受伤, 进针点宜在三角肌止点以上肱骨前外侧或外侧进针, 此为安全区, 避免进针点偏后损伤腋神经, 力争一次进针成功, 避免多次反复进针或变换进针点;e) 手法复位力争一次完成, 避免多次复位或粗暴复位影响骨骺发育或造成新的骨折, 造成日后发育障碍或发育畸形;f) 手术全程在C型臂透视下进行, 复位和进针时注意拍正位和腋位片, 了解复位和进钉方向, 避免克氏针穿过关节, 保证良好复位和固定;g) 为了增加克氏针固定的牢固性, 需选择直径2.5或2.0mm的带螺纹克氏针, 一般需要3~4枚克氏针, 克氏针最好不同进针方向交叉固定;h) 和钢板内固定相比, 克氏针内固定不是坚强的内固定, 术后需辅以有效的外固定;i) 术后应积极主动的功能锻炼, 防止关节僵硬和黏连, 有利于肩关节功能的恢复。

总之, 闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨外科颈骨折, 具有微创、住院时间短、费用低、避免二次手术、早期功能锻炼等优点, 是治疗肱骨外科颈骨折的一种有效方法。

摘要：目的 对闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨外科颈骨折的方法和疗效进行总结。方法 2007年1月至2012年6月, 采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨外科颈骨折30例。男12例, 女18例;年龄10~78岁, 平均48岁。根据肱骨近端Neer骨折分型, 一部分骨折5例, 二部分骨折24例, 三部分骨折1例。结果 30例肱骨外科颈骨折患者均获随访, 随访时间6~15个月, 平均10个月。骨折均骨性愈合。肩关节功能恢复情况根据Constant-Murley肩关节评分进行评定, 优19例, 良6例, 可5例, 优良率83.3%。结论 闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨外科颈骨折, 具有微创、住院时间短、费用低、避免二次手术、可早期功能锻炼等优点, 是治疗肱骨外科颈骨折的一种有效方法。

关键词：克氏针,内固定,治疗,肱骨外科颈骨折

参考文献

[1]黄强, 姜春岩, 王满宜.闭合复位经皮穿针治疗移位的肱骨外科颈骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2005, 7 (1) :39-42.

经皮克氏针 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组74例,男42例,女32例;年龄1~14岁,平均5岁。全部患者均摄伤侧肘关节正、侧位片,均为GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折,手术由主治医师或主治以上职称医师实行;受伤至手术间隔时间平均3 d(6 h~7 d)。

1.2 方法[8,9]

基础+臂丛麻醉下,在透视下先闭合手法复位。复位满意后,维持复位,透视下闭合穿针固定,穿针时先选两根直径2 mm克氏针固定,依据个人所熟练的方式选择外侧分离穿针(图1)、外侧平行穿针(图2)或内外侧交叉穿针(图3)。但穿针需遵循以下规范:(1)使两根针在骨折线上间距保持最大;(2)使两根针分别通过肱骨远端内外侧柱固定;(3)使每根针通过肱骨远端内外侧骨皮质固定,而不是通过前后方骨皮质固定或是留于骨髓腔;(4)使入针及出针点距骨折端距离>1 cm,并于术中进行应力测试,如骨折端不稳定,则在外侧加用第3根克氏针。术毕采用长臂石膏后托固定于屈肘90°前臂中立位。术后4周拆除石膏,并开始进行功能锻炼,术后6~8周取出克氏针。

1.3 术后随访及疗效评价

术后当日、1周、3周、6周、3个月摄肘关节正、侧位片。

通过比较各组术中和骨愈合时正位平片的Baumann角[10]的变化,以判断冠状面的再移位情况发生与否。Baumann角是肱骨干轴线与沿着肱骨外髁骺板所画的直线所构成的角度,正常范围为64°~81°[11]。有资料表明[12],在投照时,肱骨干每外旋或内旋10°,Baumann角即会变化约6°。本研究中,以Baumann角改变12°视为有意义的变化;在侧位平片,以肱骨干前方皮质向远端的延长线通过肱骨小头骨化中心视为闭合复位的标准。

1.4 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析,计量资料以均值±标准差表示,计数资料比较采用χ2检验,多组间的比较采用方差分析,多组间的两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

外侧分离穿针组24例,外侧平行穿针组27例,内外侧交叉穿针组23例。手术持续时间平均为1 h(30 min~2 h)。平均随访时间为13个月(6个月~6年)。

比较各组内术中及骨愈合时正位片的Baumann角差异无统计学意义,见表1。Baumann角的最大变化值为6°。对比全部病例的侧位片,肱骨小头于肱骨干前方骨皮质延长线的关系均未发生变化。比较各组Flynn评分差异无统计学意义,见表2。各组均未发生医源性神经损伤。

受伤同时合并神经损伤的8例(10%),桡神经6例,尺神经1例,正中神经1例。3例术毕麻醉效果消退后检查神经功能已恢复,其余的亦在伤后10周内恢复。

3 讨论

本研究结果显示,与Topping等[4]及Gordon等[13]的随访结果比较,本组病例治疗效果较为满意,全部患儿术后均未发生再移位,研究中所采用的外侧分离穿针、外侧平行穿针、内外侧交叉穿针等三种穿针方式在实际应用中的稳定性无显著性差异。尽管关于上述三种穿针方式内在其稳定性的生物力学研究方面很有说服力,但此研究结果对于临床工作的指导作用仍十分有限,其原因在于,上述研究均是在尸体或模型上进行的,并未对骨折周围软组织的影响及术后石膏外固定的作用进行考虑。David认为单纯外侧穿针的方式稳定性较好,且可避免尺神经受到损伤,本研究结果证实了David的这一观点。此外,本研究结果亦显示,内外侧交叉穿针组均未发生尺神经受到损伤,提示内外侧交叉穿针方式并不一定导致尺神经受到损伤,与Mostafavi等[14]的研究结果相一致,但施术者的经验是尺神经是否受到损伤的决定性因素,对于名经验不足的施术者,尚需要选择单纯外侧穿针方式,以减小操作风险性。

本研究中,施术者在完成两根针固定后,于术中对骨折的稳定性进行应力测试,以应力测试代替患者年龄、肿胀程度、移位程度等因素,用以决定是否加用第三根针。Lee的研究结果表明,在对抗旋转应力时,外侧三根针固定方式与内外侧交叉穿针方式的稳定性相当,说明加用第三根针可有效提升对抗旋转应力的稳定性[5]。本研究结果表明,进行应力测试时发现两根针固定方式稳定性差,但加用第三根针后均未发生再移位,Lee的研究结果相吻合。

目前有关穿针失败的报道很多[15],究其原因,主要有两方面,即骨折复位不满意,或固定针位置选择不恰当。本研究结果提示,复位标准的掌握情况至关重要,其原因在于,对尚未达到解剖复位的骨折,其穿针的稳定性与达到解剖复位者是没有可比性的;此外,如在畸形位固定,其结果必然是再移位或是在畸形位愈合,进而发生肘关节活动受限或是肘内外翻畸形。因此,如闭合复位达不到解剖复位,应立即选择切开复位。诸多随访证明,切开复位效果与闭合复位同样令人满意[16]。

本研究中,除一例Flynn肘关节外观评分为“中”外,其余病例的功能及外观评分均为“优”或“良”,表明本研究所采用的三种穿针方式能够获得较为满意的临床效果。Flynn肘关节评分为“中”的原因在于,携物角减小了15°,分析术中和骨愈合时正位平片,显示Baumann角未发生变化,推断手术失败原因在于,术中复位时未纠正因内侧骨皮质压缩而导致的肘内翻。

本研究结果表明,外侧分离穿针、外侧平行穿针、内外侧交叉穿针等三种穿针方式均是可靠的,在实际应用中的稳定性无显著性差异。单纯外侧穿针足够稳定,而且能够避免尺神经受到损伤,但内外侧交叉穿针并不一定导致尺神经损伤,其决定性因素在于施术者的经验。

摘要：目的 评价几种常用的穿针方式在治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的稳定性和安全性。方法 选择近6年来经我院手术治疗的GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折病例74例,均经闭合复位克氏针固定,依据穿针方式分为三组。通过对各组正位平片中Baumann角进行比较,评价各种穿针方式的稳定性,并应用Flynn评分对肘关节功能进行评价。结果 经比较,各组术中及骨愈合时正位片的Baumann角的差异均无统计学意义;肱骨小头骨化中心与侧位片肱骨干的关系亦均未发生变化;各组末次随访时的肘关节评分差异亦均无统计学意义;各组均未发生医源性神经损伤。结论 闭合复位经皮克氏针固定是治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的有效方法之一。