胃造瘘术

胃造瘘术（精选7篇）

胃造瘘术 篇1

传统的胃及小肠造瘘术需在麻醉下开腹手术术后3～5d才能进行肠内营养,经皮内镜胃造瘘术(Percutaneous endoscopic gastrotomy,PEG)及经皮内镜小肠造瘘术(Percutaneous endoscopic jejunostomy PEJ)是一项无需开腹手术及全身麻醉的胃及小肠造瘘新技术,自从1980年PONSKY等首先报道经皮内镜胃造瘘术(PEG)以来[1],该项技术在国外得到较广泛的应用,在国内近10年来已成为需要长期肠内营养患者较常用的方法。具有创伤小,痛苦少,恢复肠内营养快等优点,我院对在2006年6月至2008年6月间施行的14例PEG和4例PEG加PEJ术后的病人进行随访,取得了满意疗效。现对于操作技术。并发症预防等方面的应用报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本组18例,男10例,女8例,年龄42～91岁,平均71岁,本组置鼻胃管最短时间2d,最长1例达611d,此病例为73岁女性,因脑缺血神经性厌食,不能张口,术前一直采用静脉高营养。14例行PEG,其中心脏搭桥大手术后呼吸功能衰竭1例,气管食管瘘(食道结核)2例,脑梗死.脑出血引起的昏迷和吞咽功能障碍11例;4例行PEG加PEJ,其中胃癌手术后胃潴留1例,胰腺炎胃动力障碍3例。

1.2 操作方法

1.2.1 术前准备

术前停止鼻饲8h以上,肌内注射654-2 10mg,咽部2%利多卡因麻醉,有些患者因张口困难应用开口器辅助放入牙垫.常规行脉搏、氧饱和度检测,必要时作血压及心电监护,以保持操作过程安全顺利。一般采用电子胃镜(活检孔28mm以上),PEG和PEJ系统采用Wilson-Cook公司型号PEG-2-PULL和PEJ-24-PULL,先作常规胃镜检查注意观察有无食管静脉曲张、幽门梗阻及胃前壁有无明显影响PEG的病变或器官。

1.2.2 PEG的操作方法

采用经腹壁导管拉出法技术[2],术前给予镇静及止痛,胃镜进入胃腔,注气使胃膨胀,另一助手进行上腹部皮肤消毒,见左上腹光点最亮处,用手指轻压辨明胃腔部位,相应处在局麻下切开皮肤0.5～1cm左右,由此穿刺针进入胃腔,退出针芯,于外套管内插入导线.通过内镜活检钳抓住导线,内镜及活检钳抓住导线一同退出口腔.PEG管与导线相固定,牵拉腹部皮肤切口外的导线,使得PEG管经口腔进入胃内,并从腹壁穿刺处拉出胃腔,拉紧PEG管使内端固定片将胃壁与腹壁紧贴以防出血,然后在腹壁外使用卡片将PEG管固定,再次进入胃镜观察PEG管在胃内的位置是否恰当,有无穿刺处出血,退出胃镜,PEG术毕。

1.2.3 PEJ方法[2]

PEJ属于间接法的空肠造口,在完成PEG后,通过PEG管内进入一根空肠营养管在胃镜辅助下,利用活检钳抓住导管,逐渐将空肠管送入空肠上段。

1.3 造瘘管的护理

PEG/PEJ术后24h即可经小肠造瘘口给予营养液,从少许等渗温葡萄糖盐水开始,2～3d后逐渐增加肠内营养的质和量,注食时或注食后应保持半卧位,以防误吸,预防造瘘管堵塞,不宜太干食物,每次注食前后都须用30～50m L清水冲洗造瘘管,每日应用长棉签清洁管腔的碎屑,每日清洁造瘘管周围皮肤2次。造瘘管的拔出:造瘘管可以根据病情留置半年以上,但至少需2周,拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针。

2 结果

2.1 治疗效果

14例PEG和4例PEG加PEJ均获成功,其中PEG手术费时在15～20min,PEG加PEJ手术时间约为30min左右,术后均停止静脉营养补液,采用肠内营养,病人营养情况明显好转,并很快纠正了电解质平衡和高血糖[4],本组病人在营养支持、抗感染等综合治疗后,多数病人均度过了危险期,恢复了正常;14例行PEG病人中,1例因心脏搭桥大手术后出血,呼吸功能衰竭,放置PEG后呼吸功能改善,病人恢复正常饮食后拔除,2例食管气管瘘病人PEG术后分别经9个月和11个月抗痨治疗后好转,拔除胃造瘘管,11例脑部病变的病人中,3例吞咽困难障碍者,分别放置PEG1～1.5年,最长者超过2年,6例颅内出血病人,PEG后2～3个月病情好转,恢复正常进食,拔除胃造瘘管,2例脑梗死昏迷张口吞咽困难者,分别放置PEG4个月和16个月,其中1例至今仍未拔出PEG;4例作PEG加PEJ的病人中,1例胃癌根治术后胃潴留,分别在PEG胃肠减压和PEJ小肠内营养后20～50d恢复胃功能拔除造瘘管,3例因胰腺炎胃功能障碍者中,除1例因感染出现心肺功能衰竭而死亡外,2例分别在PEG加PEJ后2～3个月恢复胃肠功能拔造瘘管。本组有2例病人分别在PEG术后1～2年因造瘘管老化,需置换造瘘管。

2.2 并发症及处理

18例病人术后均无严重并发症,1例PEG术后第2天造瘘管旁有少许渗血,经拉紧造瘘管使胃壁与腹壁紧贴,渗血好转,2例分别在术后4d和10d出现造瘘口周围感染,脓肿形成,作切开引流换药后好转,造瘘管长时间放置周围有时会发生肉芽肿增生及渗血,本组病人中有3例出现此种情况,用剪刀去除并用高渗盐水湿敷可缓解。

3 讨论

3.1 PEG和PEJ的应用范围

经皮内镜胃及小肠造瘘术作为一种微创技术既减少了传统胃肠减压和鼻饲管带来的呼吸道感染以及食管反流等并发症,又避免了手术胃及小肠造瘘的较大创伤,同时作为一种新技术,也存在着技术的完善和远期疗效的随访,因此,PEG/PEJ须掌握适应症[3,4]。

3.1.1 吞咽困难和进食困难

各种原因造成的吞咽和进食困难而消化道功能健全的病人,如头颈部的肿瘤和外伤、脑卒中、运动神经性疾病等,可选用PEG/PEJ进行暂时或永久的胃/小肠造瘘,作较长时间的胃肠减压或肠内营养,但若病情进展较为迅速或病人生存时间较短,PEG/PEJ与鼻胃管相比并不减少并发症的发生和延长病人的生存期。

3.1.2 无法耐受手术的病人

各种原因须长期留置胃管或肠内营养管做胃肠减压或肠内营养,病人一般情况不能耐受手术或手术只是单纯做胃/小肠造瘘,可选用PEG/PEJ减少病人的创伤,而且术后可迅速恢复肠内营养的给予。

3.1.3 PEG与PEG+PEJ的选择

PEG术适用于胃动力无异常,肠内营养制剂可直接注入胃内,这样更符合生理:若病人存在不同程度的胃潴留,则需在PEG的基础上加行PEJ,既能通过胃造瘘管进行胃肠加压,又可通过小肠造瘘管进行肠内营养,由于PEG或PEG+PEJ均无须通过鼻腔和咽部,因此常规鼻胃管或鼻饲造成的并发症如鼻黏膜水肿、呼吸道的感染、食管反流等均大大减少。

3.1.4 禁忌证

若病人的胃前壁与腹壁较难靠近可视为PEG/PEJ的禁忌证,如肥胖、腹水、肝脏肿大、腹壁广泛损伤等,其他诸如肝硬化食管静脉曲张、贲门梗阻或幽门梗阻、短肠综合征等,也应视为相对禁忌证。

3.2 PEG、PEJ的临床应用价值

3.2.1 PEG/PEJ与手术胃造瘘及X线下胃造瘘的比较[5,6]Wollman等对5752例病人(837例为X线下的胃造瘘,4194例PEG/PEJ,721例手术造瘘)进行分析(Meta-analysis)后指出:PEG/PEJ、X线下胃造瘘与手术造瘘相比并发症明显减少(9.4%～5.9%vs19.9%,P<0.001),随访30d内的死亡率也明显减少(0.53%～0.3%rs2.5%,P<0.001)。可见,只要技术成熟,PEG/PEJ可完全取代单纯的手术胃及小肠造瘘。本文报道的18例病人经过20例次PEG+PEJ均取得了手术的成功,而且这些病人多为不能耐受开腹手术的病人,PEG或PEJ为此提供了一种创伤小、恢复快的方法。

3.2.2 PEG/PEJ与病人生存率的关系Mitche[6]对1980～1999报道的6个队列研究进行综合分析(Meta-analysis)后认为,其中5个研究指出PEG/PEJ并不延长病人的生存率,只有一个队列研究指出PEG/PEJ术后的肌萎缩侧索硬化病人的生存率可延长,但是,尚缺乏随机双盲对照研究的证据,还需经一步研究。本组进行的18例病人,除1例胰腺炎病人因感染而死亡外,其余病人均在PEG或PEJ术后经过其他治疗而康复。PEG.PEJ作为一种简便的肠内营养置管法,为许多危重的病人提供了有效的帮助[7]。

3.3 并发症的防治

3.3.1 造瘘口周围感染及脓肿形成

病原菌多来源于上消化道,也与造瘘管周围皮肤固定得过紧或过松有一定的关系。Sharma等对7项RCT(随即双盲对照实验)进行综合分析(Meta-analysis)后指出PEG/PEJ术前应用一剂广谱抗生素,可使感染的发生率减少73%[8],因此,术前预防性的使用抗生素,可明显减少此项并发症的发生。

3.3.2 造瘘管滑脱

术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补,1周以后发生者,可通过Foley造瘘管补救。

3.3.3 胃肠道的出血

可能与穿刺点偏于大弯侧有关(此处胃浆膜血管弓丰富),可通过拉紧造瘘管或内镜下处理,均获得满意的疗效。

3.3.4

肿瘤的种植较为少见,但有相关报道,应引起重视Bhama报道了1例咽部肿瘤PEG/PEJ术后种植在胃造瘘口处,因此,Bhama建议在此种病人可选用穿刺法(Russell法)完成胃造瘘。

经皮内镜下胃及小肠造瘘术国外进行了20年左右,国内开展也有1 0 余年,此技术简便、安全、易行、成功率高,手术时间短,对病人和护理人员都较方便,优于鼻饲管营养,是一项值得推广应用的内镜治疗技术。

参考文献

[1]江志伟,黎介寿,汪志明,等.经皮内镜下胃造口改善吞咽障碍病人的营养状况[J].肠外与肠内营养,2002,9:96～97.

[2]姚时春,姚礼庆,张轶群,等.经皮内镜下胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用附24例报告[J].中国内镜杂志,2003,9:7210.

[3]江志伟,汪志明,黎介寿,等.经皮内镜下空肠造口术在恶性肿瘤治疗中的应用[J].中华外科杂志,2004,42:1273～1274.

[4]YuSC,Petty JK,Bensard DD,et al.Laparoscopic assistedpercutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescent[sJ].JSLS,2005,9(3):302.

[5]zJiang ZW,Wang ZM,Li JS,et al.Clinical experience of percutane-ous endoscopic gastrostomy,jejunostomy,duodenosto my in120patient[sJ].Zhoug hua Wai Ke Za Zhi,2005,43(1):18.

[6]Janes SE,Price CS,Khan S,etal.Percutaneous endoscopic gastrostomy:30day mortality trends and risk factors[J].JPostgrad Med,2005;51(1):23.

[7]Saitus F,Acuna F,Acuna R,Herrera P,et al.Percutaneous endoscopicgastrostomy:the technique of choice[J].J Pediatr Surg,2003,38(10):1512.

[8]Roy PM,Person B,Souday V,et al.Percutaneous radiologic gastrostomg versus nasogastric tube in crititically ill patients[J].Clin Nutr,2005,24(2):321.

胃造瘘术 篇2

【关键词】经皮内镜下胃造瘘术;并发症;护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0190-01

经皮内镜下胃造瘘术(Percutaneous Endoscoplc Gastrostomy,PEG)是一项内镜介入治疗技术,适合由于各种原因引起长期吞咽或进食困难而胃肠道功能正常者进行肠内营养。但胃造瘘术毕竟是有创手术，加上这类病人通常年龄较大或病情较重，因此不应忽视术后容易出现各种并发症。本文回顾性分析了2008年1月～2011年1月间在我科共计20例PEG术后患者的护理情况，并总结并发症的预防措施及护理。

1 临床资料

1.1 对象 :进行回顾性分析的20例患者中男性12例，女性8 例；年龄62～ 81岁，平均72岁；其中因脑血管意外引起的球麻痹所致吞咽困难病人8例，食道癌食道狭窄不能正常饮食病人4例，鼻咽癌不能正常饮食病人患者3例，慢性阻塞性肺部疾病合并呼吸衰竭病人5 例，20例患者全部在行PEG之前已行鼻饲较长时间，平均约3.8个月，部分配合静脉高营养治疗，因反复出现胃内容物返流、留置胃管多次滑出、肺部感染等而改行PEG，置管时间60 ～ 367 天，平均208天。

1.2 方法

1.2.1置管:经胃镜引导下置入胃造瘘管，置管24 小时后开始管饲，营养液使用本院营养室配制的特流饮食以及Nutricia公司生产的能全力肠外营养液，根据患者情况每日摄入量。

2 结果

20 例造瘘后营养状况改善，带管时间60 ～ 322 天，无吸入性肺炎发生。2例发生术后切口感染，予换药抗炎等处理好好转，2例腹泻，予对症处理好转。

3 术后护理

3.1 放置后即时护理:术后通过中央监护仪监测生命体征24h，观察项目包括：有无胸痛、腹痛、腹胀、黑便、呕血、伤口出血等术后多发并发症情况。及时向医生汇报异常情况。

3.2 常规护理 :定时检查造瘘口情况，及时汇报医生术口周围有无渗血渗液、局部皮肤有无红肿等情况，根据医嘱做出相应处理；每日2次用安尔碘溶液对术口进行彻底的消毒，之后覆盖无菌纱布，用胶布固定套管，保持周围皮肤清洁、干燥，预防感染。为预防“包埋”情况的发生，每日顺着管道的轴旋转管道180度。

3.3 造瘘管的护理：（1）术后即刻记录胃造瘘管距皮肤缘的长度，以便后续护理时观察和预防造瘘管移位、滑脱。保持造瘘管处于合适的松紧度，以避免出现瘘管过紧而引起的局部皮肤或胃壁的血液循环障碍，和局部组织坏死，过松而出现胃内容物沿造瘘管边沿外渗以及术后周围局部感染的情况。（2）每日清洁造瘘管周围皮肤。为保持造瘘管清洁与通畅，一般以清水每8～12 h冲洗造瘘管1次，使用不同管饲制剂交替输注时先用冲洗1次，每次注完食物前后均用20～30 mL温开水冲洗造瘘管，为免食物反流阻塞造瘘管，指导患者每次注完食物后不要平睡，应坐位30 min，不能自动体位者由家人搀扶。（3）如出现松脱，应立即报告医生，应按所记录的刻度并以牵拉以稍有阻力为度复位胃造瘘管，必要时于内镜监测于进行复位处理。必要时可拔除原造瘘管后从原部位更换造瘘管。

3.4 伤口周围皮肤的护理：每日使用安尔碘消毒造瘘口2次，后无菌纱布遮盖胶布固定。定时观察造瘘口周围的情况，注意观察有无红、肿、热、痛以及渗血或胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥、防止感染。回顾观察的2例出现局部皮肤轻微感染的患者，经伤口换药，抗感染治疗1周后炎症消退。

3.5 肠内营养的护理：置管后24h开始进行营养液的滴注，根据病情选择可持续性滴入或分次集中滴注。根据胃排空速度确定滴注量及速度。营养液使用本院营养室配制的特流饮食以及Nutricia公司生产的能全力肠外营养液。滴入温度控制于38°～40°，冬天应用加温器，以避免滴入过冷营养液引起的腹泻。通常每次滴入本院特流100～150ml，能全力100ml，每日4～5次，每次管饲前抽取胃内残余液量，如大于100ml，应考虑是否存在不耐受情况，遵嘱加以调整。为免食物返流阻塞造瘘管，每次管饲时抬高床头20°～30°，完毕后保持此体位30min以上。

3.6出院指导：悉心向患者和家属交代如何保持管道通畅及术口周围皮肤干燥、清洁、预防感染，指导家属和神志清楚的患者掌握造瘘管的使用及护理方法,如何科学合理地喂饲以避免并发症的出现;指导患者应在休息、活动、沐浴时将造瘘管固定在腹壁上,避免晃动、牵拉等，凡在沐浴后,应以消毒棉签擦干造瘘管四周皮肤,并在局部涂抹抗生素类软膏；如发现脱管或感染迹象，应及时到医院就诊，根据个体情况可在置管后6～12 个月到医院更换新的造瘘管。

四、并发症分析

4.1 腹泻 :腹泻是胃造瘘术后最常见的并发症，发生率可高达62%［1］，本组20例出现腹泻2例，发生率为10%，综合文献报道，营养液的配制中，乳酸和脂肪过多，渗透压高的营养液均可引起腹泻而灌注方法不当、过冷、过量也是是引起腹泻的主要原因。因此，营养液选择应选用易于消化、吸收的食物，同时注意营养素的合理搭配，防止污染，如情况许可，尽量选择预先调配好的机械化生产营养液，如能全力等，保证营养均衡和污染更少，营养液应每日配制当日量，放置于4 ℃冰箱内存放，容器应每日煮沸灭菌后使用；注意调节灌注速度、營养液的温度；另外，长期大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，并发肠道真菌感染甚至伪膜性肠炎也可引起腹泻。处理方法包括合理使用抗生素，同时使用菌群调节药物；注意观察大便次数、量及性质及时报告医生做相应的抗生素调整。

4.2 造瘘口感染或出血 ：术口出血通常发生在术后24 h 内，因此术后应密切观察伤口情况及时通知医生是防治出血的主要措施。伤口少量渗血时，可用无菌纱布加压止血；伤口出血较多时，在加压止血的同时使用止血药并密切观察生命体征，通知医生做相应的止血处理。造瘘口感染的原因通常是营养液残留在造瘘口周围，细菌繁殖引起或长期大量使用广谱抗生素引起的菌群失调或局部合并真菌感染。因此预防造瘘口感染最主要措施是定期消毒造瘘口和时刻保持造瘘口及周围皮肤清洁干燥。每日用安尔碘消毒术口，每次管饲后用生理盐水或温开水清洁造瘘口及周围皮肤，造瘘口出现红肿或分泌物增多时，应及时取分泌物做细菌培养和药敏试验，根据药敏实验结果选用敏感的抗生素局部或全身用药。

4.3 机械性并发症 ：机械性性并发症主要包括误吸、脱管、堵管、断管等。常见的原因为管饲时体位不当，呕吐时食物进入气管，胃潴留造成食物反流，病人烦躁，自行脱落，食物或异物堵塞，瘘管老化，人为操作不当等。因此预防的方法总结为：鼻饲时要注意患者采取半坐位（床头角度20-30o），可有效防止胃内容物反［2］流；在给患者管饲前进行较彻底吸痰，管饲后1 h 内尽量不吸痰，合理安排吸痰时间；一旦出现误吸，应尽快吸出口腔、咽喉、气管内的食物，必要时气管插管辅助呼吸。对待烦躁的病人应应在适当镇静的基础上，加强造瘘管的固定、保护，给病人翻身时应动作轻柔；管饲食物应制作精细，使用搅拌机搅碎调匀所有食物均用；喂药时药片要研碎溶解后注入，所有给药、注食后用30 ～50 ml温开水冲洗管道1 次。造瘘管使用时间不宜太长，造瘘管老化及时予更换。严格按照护理操作规范，避免操作不当引起的脱管、断管意外。

参考文献

［1］张月华，卢少萍. 胃造瘘管饲并发症的原因分析及护理对策［J］.现代护理，2003，03（1）：192-193

胃造瘘术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月—2012年9月我院共行PEG 52例, 其中男38例, 女14例;年龄23岁～81岁, 平均68.3岁;脑血管病24例, 脑外伤6例, 喉癌9例, 食管癌晚期8例, 胃癌晚期5例;6例意识不清;均进行过胃管或胃肠营养管置入, 术前做血常规、出凝血时间、心肺功能等检查, 适宜PEG治疗, 签署知情同意书, 52例病人均完成PEG。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

1.2.1.1 设备

术前准备美国COOK造瘘包, 严格消毒、性能良好的Olympus GIF-Q260型胃镜, 异物钳等配套设备及抢救药品、物品。

1.2.1.2 病人准备

病人术前禁食水8 h以上, 常规进行心电监护, 做好心理护理, 说明操作优点、目的、方法、注意事项, 取得病人理解, 鼓励病人积极配合。普通胃镜者口服利多卡因胶浆;无痛苦胃镜者常规麻醉准备, 使用固定口垫。

1.2.2 操作方法

病人取平卧位或左侧卧位, 充分暴露腹部, 常规胃镜检查术。调暗室内光线, 观察腹部透光团, 用手指按压腹部胃壁, 镜下观察胃壁指压情况, 确定合适的穿刺点并标记。常规消毒穿刺部位皮肤, 局部麻醉, 切开。在胃镜观察下胃内充气保持胃腔膨胀, 垂直向胃腔刺入穿刺针, 穿刺成功, 立即拔出针芯, 沿外套管插入导丝至胃腔, 镜下异物钳夹紧导丝并牵引导丝随胃镜退出口腔外, 与造瘘管环型牵引导丝绑套牢固。提拉腹壁外导丝, 使胃造瘘管经口、食管、胃拉入胃内。胃镜尾随造瘘管插入胃内, 观察造瘘管蘑菇头与胃壁紧贴, 确认胃前壁与腹壁紧密接触, 再次将穿部位局部消毒, 妥善固定造瘘管。

2 护理及护理配合

2.1 术中护理配合

根据手术需要协助病人调整合适的体位, 有利于手术顺利进行。胃镜检查时指导病人配合, 固定口垫, 配合医生确定穿刺部位, 消毒。护士固定腹部皮肤, 待穿刺成功后术者自行固定腹部皮肤及穿刺套管, 护士迅速用异物钳提拉导丝, 将环型导丝与造瘘管套牢, 协助术者将造瘘管牵引至合适部位, 确认造瘘管刻度, 妥善固定造瘘管。

2.2 病情观察

观察生命体征、清醒病人耐受程度及不适感。口腔分泌物较多、呕吐者注意保持呼吸道通畅, 防止窒息。观察镜下胃内情况及穿刺有无出血。

2.3 心理护理

由于大部分病人在清醒状态下进行PEG, 病人缺乏专业知识, 伴营养不良, 病情重, 身体虚弱, 精神紧张。术中安慰和鼓励病人, 指导其平稳呼吸, 不要随意变化体位等, 缓解其心理压力, 从而更好地配合治疗。

2.4 术中意外处理

2.4.1 并发症

术中常见并发症有胃黏膜出血, 由于手术早期操作不成熟, 病人呕吐频繁, 配合不好, 穿刺针划伤黏膜1例, 予电凝止血。胃内穿刺点出血2例, 局部喷洒8 mg%的去甲肾上腺素液止血。本组未发生小肠结肠瘘、气腹等并发症。

2.4.2 操作困难

PEG的标准体表位置在左上腹, 胃内位置在胃窦体交界, 能否准确把握穿刺部位是操作的成功的关键。2例操作困难, 1例由于病人腹部肥胖, 腹部透光差, 穿刺范围不定, 予小范围变换穿刺方向及深度穿刺成功。1例待穿刺针芯撤出后由于病人自行变换体位且腹壁松弛, 未行固定好腹部皮肤, 外套管扭曲, 导丝不能通过, 在胃内圈套器牵拉下轻推腹部皮肤, 调整位置后导丝通过。有报道因病人呕吐、胃蠕动造成套管在胃内曲折使导丝不能通过, 经再次通过针芯在曲折部位强行穿破套管, 利用破口牵引导丝成功 。

2.5 术后护理指导

术后护理是减少术后并发症的重要措施。术后24 h观察造瘘口有无出血、渗血, 每日清洁周围皮肤, 观察局部皮肤有无红肿等变化, 防止发生周围皮肤感染。观察造瘘管的固定刻度, 防止过松、过紧。根据医嘱注食, 注食后清水冲洗造瘘管, 保持管腔清洁, 防止管腔阻塞。术后24 h在医生指导下进食, 病人注食时和进食后30 min保持坐位或半坐位。病人进食后出现腹痛、心悸、多汗等不适症状应及时与医生联系[2]。

3 小结

PEG与传统胃造瘘术相比, 具有操作简便、快速而安全、不需特殊麻醉、痛苦小、术后并发症少、费用低、易护理等优点[3], 广泛应用于消化道肿瘤、各种原因引起的吞咽困难及虽然能正常吞咽但不能满足自身需要的需肠内营养的危重病人, 对提高危重病人的救治成功具有积极的意义, 可提高病人的生存质量、延长生存时间。

随着手术技巧的进一步成熟, 用时明显缩短, 52例病人手术均完成操作。护士熟练掌握设备、附件的性能及手术的全程的同时, 为提高成功率, 应注意: ①胃镜插入定位及穿刺过程中, 护士要通过按摩耳穴、指导呼吸、减少吞咽动作等方法降低病人呕吐、呃逆、打嗝的几率, 保证胃内充气, 在镜下严密观察, 发现穿刺针立即提醒术者退回针芯至套管内, 以免刺破胃黏膜造成胃内出血。②固定穿刺皮肤, 导丝通过熟练、快速, 减少操作时间, 以减轻病人痛苦。③造瘘管的固定压力要适当, 造瘘管拉紧同时观察保持腹部外固定的皮肤与周围皮肤色泽相近, 是固定造瘘管的最佳方法。在造瘘管近皮肤处留标记, 有利于术后观察瘘管脱落和周围皮肤变化, 减少术后并发症的发生。④密切观察病情变化, 严格掌握手术适应证, 加强术中监测, 特别重视危重病人, 发现异常及时提醒医生, 采取积极有效控制措施。⑤严格无菌操作、良好的心理护理、充分的术前准备、准确的术中配合、详细的术后指导有利于手术成功。52例病人随访3个月, 均无感染、脓肿、腹腔出血、腹膜炎等术后并发症发生。

护士作为助手, 在操作中熟练的专业配合、密切的病情观察、良好的心理护理, 把握每一环节细节, 正确、规范、有预见性的护理, 可减轻病人痛苦、控制意外、减少手术并发症。总之, 手术的成功是合作的结果, 而医护人员敏捷轻柔、熟练, 相互之间默契配合是PEG操作成功的关键。

参考文献

[1]徐海松, 姜启周, 王卫民, 等.不同时期经皮胃镜下胃造瘘术在神经外科长期昏迷患者中的应用[J].中华消化内镜杂志, 2010, 27 (5) :248-251.

[2]黄润全, 黄植强, 杨育如, 等.经皮胃镜下胃造瘘术操作的意外情况及并发症处理[J].中国内镜杂志, 2012, 18 (4) :394-397.

胃造瘘术 篇4

1资料与方法

1.1 一般资料

28例重型颅脑外伤患者中, 男19例, 女9例, 年龄25～81岁 (平均48.8岁) , 呈昏迷状态, 哥拉斯格评分 (GCS) 为5～7分, 均丧失吞咽功能, 急性硬膜下血肿并脑疝15例, 急性硬膜外血肿合并脑疝2例, 原发性脑干损伤为5例, 广泛脑挫裂伤伴急性脑肿胀3例, 弥漫性轴索损伤3例。其中行静脉高营养2～3周, 其余均经鼻胃管鼻饲2周～2个月。

1.2 方法

患者术前禁食8h, 常规检查血常规、出凝血时间、肝功能、血糖等无异常后行PEG。患者先行左侧卧位, 当胃镜插入食管后行仰卧位, 均给予吸氧、心电监护。操作过程中尽量吸尽口腔及气管插管内分泌物, 以保持气道通畅。应用Olympus160电子胃镜先行胃镜检查, 确定无上消化道器质性病变后, 胃腔内注气使其充分扩张, 并使胃壁与腹壁紧贴, 将胃镜置于胃角或胃体下部前壁, 于腹壁寻找透光区, 并用手指轻触此点, 内镜下看到相应的明确胃前壁运动及压迹即定位为穿刺部位。常规消毒腹部皮肤, 铺洞巾, 2%利多卡因以穿刺点局部麻醉至腹膜。皮肤做0.5～0.8cm的小切口, 并钝性分离至肌膜。将胃造瘘穿刺针垂直刺入充气的胃腔内, 胃镜下观察到穿刺针后, 自外套管伸入导丝, 同时经胃镜活检管道插入活检钳, 夹牢导丝后随胃镜一并退出口腔。将导丝与造瘘管套牢, 然后将腹壁外的导丝连同穿刺针外套管一同向外缓慢拉出, 造瘘管即经口入胃, 直至其尖端拉出腹壁外并感觉明显阻力。再次进镜观察造瘘管的内固定弹片于胃前壁紧贴后, 消毒伤口, 用塑料压片固定造瘘管, 使压片与腹壁保持轻度紧张状态。术后24h开始少量、多次进食, 并逐渐加量。应用抗生素预防感染, 每日换药1次, 需持续2周左右, 并使用质子泵抑制剂制酸治疗。并随访24个月。

1.3 结果

28例PEG全部成功, 平均手术时间15min。9例患者置管3～21个月, 患者恢复甚至可自主进食后拔管。19例患者至今仍带管或至因其他原因死亡, 最长带管时间21个月。8例术前吸入性肺炎患者呼吸道症状消失。所有患者均能耐受, 营养状态明显改善, 术前患者血浆白蛋白 (27.58±3.51) g/L, 术后为 (37.17±4.31) g/L (P<0.05) 。本组7例出现穿刺部位感染。

2讨论

2.1 PEG治疗重型颅脑外伤的应用价值

重型颅脑外伤患者均在一定时期内处于昏迷状态, 患者不能主动进食, 所幸是大部分患者的胃肠功能基本正常。在治疗重型颅脑外伤的患者中, 只要条件允许应尽早进行胃肠内营养, 因为胃肠营养较容易维持患者内环境的稳定, 提供足够的营养供应, 并防止胃肠细胞的萎缩和肠道菌群失调、肠源性感染[3]。传统的经鼻胃肠营养管适用于短期肠内营养患者, 长期放置可引起鼻腔、食管及胃黏膜糜烂, 且可能会引起食道下括约肌松弛, 引起胃食管反流, 易并发吸入性肺炎。有些重型颅脑外伤患者伤及后组颅神经 (第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经) 导致吞咽困难, 进食有呛咳现象或无法进食, 并易致吸入性肺炎, 对于重型颅脑外伤且长期卧床患者, 吸入性肺炎常是患者的致死原因。文献报道因鼻胃管饲所致吸入性肺炎发生率为4.4%, 其中死亡率为17%～62%[4]。PEG较鼻胃管饲能显著减少吸入性肺炎的发生率, 本组8例患者在行PEG后进食, 纠正了由鼻胃管饲所致的吸入性肺炎。PEG适用于由于各种原因造成的经口进食困难引起营养不良, 而胃肠功能正常, 需要长期营养支持者, PEG不会影响患者正常的胃肠蠕动功能, 经造瘘管可以注入各种患者必需的营养物质和经胃肠给予的药物。本组患者经胃造瘘术后, 其营养状况均良好, 血红蛋白和血浆白蛋白均较术前有所提高, 电解质均控制在正常范围, 不易出现大的波动。因此, PEG所给予此类患者的胃肠内营养是其康复的重要前提。

2.2 PEG的适应证

凡各种原因造成的经口进食困难的营养不良, 而胃肠道功能正常, 需要长期营养支持者, 均适合行经皮穿刺胃造瘘术, 特别适用于下列情况: (1) 各种神经系统疾病及全身性疾病所致的不能吞咽, 伴有或不伴有吸入性呼吸道感染, 均可行此手术。 (2) 长期输液, 反复发生感染者。 (3) 严重的胆外漏需将胆汁引回胃肠道者[5]。

2.3 PEG的禁忌证

(1) 完全性口咽和食管梗阻, 不能完成内镜检查。 (2) 伴有难以纠正的血液凝固障碍。 (3) 大量腹水病人。 (4) 严重门脉高压造成腹壁静脉曲张, 因穿刺过程中可能造成大量出血。 (5) 器官变异, 有碍于胃穿刺者。 (6) 胃部疾病, 特别为胃前壁癌肿、活动性巨大溃疡等疾病有碍于此手术进行, 且伴有幽门梗阻、严重的胃食管反流及胃肠瘘不宜进行此手术。 (7) 胃大部切除术后, 残胃位于肋弓之下, 无法从上腹经皮穿刺胃造瘘。 (8) 肥胖病人应根据病人具体情况判断[5]。

2.4 PEG的并发症及处理

PEG的并发症的发生率为5%～17.5%, 病死率为9%～15%, 远低于开腹手术胃造瘘的并发症 (6%～75%) 和死亡率 (5%～37%) [6]。并发症包括: (1) 造瘘管漏; (2) 造瘘口周围感染与脓肿形成; (3) 坏死性腹膜炎; (4) 胃结肠瘘; (5) 吸入性肺炎; (6) 造瘘管滑脱; (7) 出血、气腹及腹腔感染等。常见的并发症是造瘘口周围皮肤感染, 一旦确定有皮肤感染可选用适合抗生素、造瘘口换药或脓肿切开引流。造瘘口感染的原因考虑与造瘘管周围皮肤固定过松或过紧有关[7]。术前预防性使用抗生素, 可明显减少此并发症的发生率。造瘘管的滑脱:术后1周以内的滑脱常需要开腹手术修补;1周以后发生者, 可以通过Foley造瘘管补救[8]。本组病例中有7例出现造瘘口周围皮肤发红, 并且有少量的分泌物, 经换药后造瘘口干燥, 造瘘管畅通。

2.5 PEG的进展

随着PEG在技术上有了较大的进展, 主张尽可能把饲管放置在十二指肠远端 (距幽门40cm) , 可明显降低食管反流及吸入性肺炎的发生率。以往因胃切除术、食管空肠吻合术及解剖改变而不能行常规的PEG, 近年来开展了PEJ (经皮内镜下空肠造瘘术) , Mellert等报到了41例PEJ, 全部成功, 且没有发生严重的并发症。

总之, 尽管PEG在实际应用过程中会有一定比例的病人出现并发症, 但它代表了一种微创领域的新突破。PEG与外科手术造瘘相比, 无需全麻的外科剖腹手术, 并发症少, 病死率低, 还避免了胃食道反流, 患者痛苦少;与鼻饲相比, 其更适合较长时间的肠内营养, 减少了放置鼻导管时间过长造成的鼻

腔、咽喉糜烂、出血或因误吸而引发肺部感染等诸多缺点;与静脉营养相比, 可长期营养支持, 符合生理要求。因此, 对于需长期肠内营养的重型颅脑外伤患者, PEG是一种为无肠内营养禁忌证患者提供营养的合适方法。

摘要：目的:为了探讨经皮内镜下胃造瘘术 (PEG) 在重型颅脑外伤患者进行肠内营养供给上的应用。方法:对28例重型颅脑损伤患者进行PEG, 并观察患者的吸入性肺炎、营养状态、血浆白蛋白水平等变化情况。结果:28例手术均成功, 进行PEG的重型颅脑外伤患者机体的营养状况均不同程度改善, 且减少吸入性肺炎的发生。同时, 血浆白蛋白水平显著性升高 (P<0.05) 。结论:PEG是重型颅脑外伤患者肠内营养的重要途径, 为患者康复提供了营养保证, 且降低了吸入性肺炎的发生率。

关键词：经皮内镜下胃造瘘术,重型颅脑外伤,肠内营养,吸入性肺炎

参考文献

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胃造瘘术 篇5

1 对象与方法

1.1 研究对象

2008年3月至2010年11月于恩平市人民医院收治的行经皮内视镜下introducer法胃造瘘术患者10例,作为A组,其中男性7例,女性3例,年龄在35~82岁,平均年龄为(60.42±4.27)岁。其中脑卒中伴吞咽困难患者2例,咽麻痹1例,脑外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清5例、不能经口腔或鼻饲补充营养的鼻咽癌患者2例。选取恩平市人民医医院同期使用Pull法患者10例作为对照组,男性6例,女性4例,年龄在31~80岁,平均年龄在(58.49±5.31)岁。鼻咽癌3例,喉癌1例,食管癌5例,食管气管瘘1例。使用手术造瘘者为C组15例,男性8例,女性7例,年龄30~85岁,平均年龄在(59.29±5.44).经统计,两组患者年龄、性别无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

(1)Pull法:患者平卧,上身及头部抬15°,监测生命体征。胃镜注气使胃腔膨胀。利多卡因进行局部腹壁的全层麻醉,垂直进针穿透腹壁观察针内有无气泡。之后再在造瘘部位做切口,将套管针刺入胃腔,拔出针芯,插入导丝直达胃腔。使用胃镜活检孔用套圈器抓住导丝连同胃镜一同拔出。导丝口与胃造瘘管连接,胃造瘘管经口腔、食管进入胃腔。再次插入胃镜,在胃镜监视下使胃造瘘管蘑菇头与胃壁密接贴紧后,腹壁局部消毒,固定胃造瘘管。胃造瘘术前、后均使用抗生素预防感染,造瘘术后24h进食。(2)Introducer法:术前准备及胃造瘘穿刺部位的确定同Pull一致。滑动胄壁固定器的支撑板使其距离针尖大约1cm左右,拔出黄针插入2号或3号缝合线直至针尖,将蓝针向上提起使线把子环线被收入针管内,对准胃瘘造设部位垂直插入胃壁固定器,经内视镜确认两针都准确无误地插入胃内后,将蓝色针管芯推进,此时缝合线穿刺针的下面会形成线把子环圈,将缝合线推进并通过线钯子环圈(通过内视镜确认)后将蓝针向上提起至有轻微抵触感为止,并由内视镜确认缝合线被线把子环圈收纳至蓝针前端并形成被把持状态后,拔出胃壁固定器,推进蓝色针释放缝合线,将诱出体外的缝合线在腹部结扎。在瘘孔预定部位的皮肤上用1手术刀切开约5mm切口,对准切口将装好T型鞘套的PS针垂直插入并通过内视镜确认PS针鞘套前端已到达胄内后,拔出PS针。迅速插入胃瘘用导管并由内视镜确认导管前端气囊已全部进入胃内后,向气囊注射规定量的灭菌注射用水使气囊扩张,分开T型鞘套慢慢向上拔除T型鞘套。把导管轻轻向上提起用内视镜确认气囊已贴近胃壁后,向腹壁方向移动固定板,完成经皮胃瘘造设。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0统计软件包完成。

2 结果

2.1 患者的情况比较

A组所有患者均未出现术后感染、胃或食管穿孔、出血等并发症。手术后24h正常进食。B组患者中有1例出现感染,无胃或食管穿孔、出血等并发症。C组发生瘘口渗透者2例,胃壁造口处出血1例,造口处感染4例,手术并发症发生率为46.7%,说明这两种PEG法均是相对比较安全的。经比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者的手术情况比较

A组手术时间平均为(16.0±4.31)min,B组手术时间平均为(17.5±5.49)min,C组手术时间为(124.4±24.67)min,经比较,3组在手术时间上,差异具有显著性(P<0.05)。如表1所示。

3 讨论

自从20世纪80年代,国外就首次报道,PEG已被广泛应用于临床[1]。PEG术适用于由于各种不同原因导致的吞咽困难但需长期供给营养的患者。PEG有多种方法,目前使用最广泛是的Pull法和Push法[2,3],前者是将带着套管的穿刺针穿入围墙后,将导丝沿着套管送入胃腔,同时使用抓取器钳住导丝,连同和胃镜一起退回到口腔,导丝与造瘘管连接上,之后从腹壁将造瘘管向外拉出。而Push法是将造瘘管循着导丝推入,其余步骤都与Pull法一致。本实验中采用的Introducer法,A组患者均无造瘘口处感染等炎症表现。这可能因为造瘘管不经过口腔,而是直接经皮刺入胃腔所致。可以避免感染的发生。B组并发症也相对较少,但是较A组高,C组并发症发生率为46.7%,远远高于前两组。在手术时间上,3组也具有明显差异,C组时间远远高于A、B两组,但是B组手术时间要比A组时间长。所以使用Introducer法有很大的有点,除了手术时间和并发症外,其优点还有胃瘘造设时仅插入一次内视镜即可,因为introducer法先将胃臂与腹壁固定使穿刺更容易,防止误穿刺胃后壁。胃瘘形成期间的导管可反复更换,不易形成长的瘘孔,不需要进行术后的以导管进行固定和牵引。该实验中,还可有效的避免造瘘管的蘑菇头移入胃壁内导致填塞的症状发生,不需要特别的内视镜操作技术短时间内即可进行两处结扎与固定胃臂与腹壁。可直接由腹壁插入导管,理论上避免了对食道的损伤以及细菌对瘘孔造成感染的危险。具有简单易行、经济实惠、安全快捷,小瘘口、损伤少、并发症少的特点。国外专家也认为使用该方法可以减少炎症的发生率,而其余两种方法不同[2]。Introducer法操作简单,安全可行,术后发生并发症少,可作为一种无肠内营养禁忌症的患者提供营养的可靠方法,在临床上值得推广。

参考文献

[1]张新军,郑拓,施春娜.Introducer法经皮胃镜下胃造瘘术的临床应用[J].中华消化内镜杂志,2010,27(1):42-44.

[2]Roche V.Percutanecus endoscopic gastrostomy:clinical care ofPEG tubes in older adults[J].Geriatrics,2003,58(1):22-26.

胃造瘘术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月-2013年7月笔者所在医院收治的24例接受放疗术治疗的鼻咽癌患者, 纳入标准: (1) 鼻咽癌放疗术后患者张口困难, 齿间距缩小不能放入替代牙垫的5 ml注射器外套管; (2) 经口进食困难导致营养不良, 而胃肠道功能正常; (3) 收住院予行PEG; (4) 取得患者知情同意。排除标准:具有胃造瘘禁忌证如凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、无胃及任何不能配合行胃镜检查的疾病。采用随机数表法分为观察组和对照组, 各12例。观察组中男7例, 女5例, 年龄32~65岁, 平均 (45.2±6.2) 岁。对照组中男8例, 女4例, 年龄31~64岁, 平均 (44.7±5.7) 岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组患者取左侧卧位, 嘱患者张口, 从口内送入弯曲导丝抵至咽后壁, 超细胃镜经鼻进镜, 直视下越过导丝进入食管及胃内, 进镜后先充分吸尽胃内液体, 然后充分注气使胃扩张。胃镜直视下指压腹壁选择合适的穿刺点 (常使用左锁骨中线、剑突与脐连线中上1/3水平处作为穿刺点) , 做好标记。常规消毒、铺巾。切开腹壁皮肤 (0.5 cm切口) , 将套管针垂直穿入胃腔, 在胃镜监视下调整刺入深度, 退出针芯, 置入导引丝。通过超细胃镜活检钳钳夹, 将造瘘导引丝与超细胃镜一起经鼻退出。拉出口腔内导丝, 将造瘘管导引丝经口拉出, 体外将导引丝与造瘘管末端相接, 从腹壁牵拉导引丝, 将造瘘管经口拉入胃腔, 直至将饲管拉出体外;再次经鼻插入胃镜, 见蘑菇头与胃壁紧贴, 将体外的造瘘管固定于腹壁。再次消毒腹壁切口, 给予无菌纱布覆盖造瘘口, 手术结束。手术前后均常规使用抗生素防治感染。对照组患者取左侧卧位, 先予开口器撑大口腔张开程度, 再以5 ml注射器外套管制作牙垫替代普通牙垫置入口腔, 超细胃镜经口进镜进入胃内, 进镜后充分吸尽胃内液体, 然后充分注气使胃扩张。胃镜直视下指压腹壁选择合适的穿刺点 (常使用左锁骨中线、剑突与脐连线中上1/3水平处作为穿刺点) , 做好标记。常规消毒、铺巾。切开腹壁皮肤 (0.5 cm切口) , 将套管针垂直穿人胃腔, 在胃镜监视下调整刺入深度, 退出针芯, 置入导丝。通过超细胃镜活检钳钳夹, 将导引丝与超细胃镜一起退出。体外将导引丝与造瘘管末端相接, 随后操作同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

观察两组患者的手术相关指标, 包括手术时间、术后并发症以及术后胃管起饲时间。

1.3.2 应激指标

术中分别采集两组患者的外周血5 ml, 3000 r/min离心10 min后取血清检测应激反应指标, 包括肾上腺素 (E) 、去甲肾上腺素 (NE) 、肾素 (R) 以及血管紧张素Ⅱ (ATⅡ) 。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间、术后并发症均少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组并发症为造瘘口感染1例, 造口旁渗漏1例;对照组并发症为造瘘口感染1例, 造瘘口渗血1例, 牙齿松动2例, 牙龈出血1例。观察组术后胃管起饲时间与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。

2.2 应激指标

观察组患者的应激指标肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧张素Ⅱ水平均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

3 讨论

胃肠道营养是长期营养支持治疗的有效手段。以往大多采用经鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养支持治疗, 但长期应用时并发症较多, 如造成食管黏膜糜烂、溃疡甚至出血, 造成反流性食管炎甚至严重的吸入性肺炎等, 而且营养管需要定期更换, 造成诸多不便, 故目前PEG是大多数有条件患者进行长期胃肠道营养的首选方式。在美国、澳大利亚及欧洲等多个国家多数医院均把PEG作为常规治疗项目, 是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术。由于其操作简便、迅速、安全、成功率高, 仅在胃镜室或床边局麻下即可进行, 患者易于接受。该技术既能改善患者营养状况, 又能提高患者的生存质量[2,3,4], 对疾病的治疗和病体的康复都起到了非常重要的作用。目前临床上进行的PEG治疗主要包括三种方法:Ponsky-Gauderer拖出 (pull) 法、Sacks-Vine推入 (push) 法、Russell插入 (Introducer) 法, 其中以pull法的应用最为广泛[5]。但应用普通胃镜行pull法PEG也有其局限性, 如鼻咽癌放疗术后患者因张口困难, 齿间距过小、不能放入牙垫导致操作失败。近年来, 随着超细胃镜的出现, 大大拓宽了PEG的应用范围, 因其直径较细, 在PEG中具有独特的优势, 如可应用于齿间距较小患者, 操作过程中患者反应较小等[6,7,8]。但目前国内报到仍多为用5 ml注射器外套管代替牙垫经口进超细胃镜行PEG, 对于齿间距更小的患者操作仍较困难, 常需应用开口器强行撬开牙齿, 大大增加了患者的痛苦。在国外曾经也有将pull法用于经鼻超细胃镜辅助胃造瘘[9]。他们采用的是一种蘑菇头可通过鼻腔的造瘘管, 这种造瘘管经过鼻腔时会给患者带来一些不适;而且, 由于这种蘑菇头既小且软, 其在胃内固定造瘘管的作用也相应削弱, 因而易使造瘘管从窦道间滑脱, 这也限制了其应用。

鼻咽癌患者放疗术后常常有进食困难、吞咽困难、反流性食管炎、吸入性肺炎等情况发生, 是行PEG的绝对适应证, 但由于多数患者张口困难、齿间距小, 给PEG操作造成了不便。对此类患者进行PEG时传统的方法是先用开口器撬开牙齿再经口进镜进行操作, 因进行此操作时患者常处于清醒状态, 撬开牙齿时患者痛苦明显, 难以忍受, 常需数人按压患者协助, 才能完成, 此过程即增加了操作时间, 也大大增加了患者的痛苦, 同时还增加了撬开牙齿所导致的牙齿松动、脱落、口腔黏膜出血、牙龈出血等并发症发生的可能。在本研究中, 对于鼻咽癌放疗术后张口困难的患者, 将ERCP中的口鼻交换技术应用于PEG中, 避免了强行撬开牙齿的过程, 同传统的方法进行比较, 结果发现, 观察组手术时间、术后并发症均少于对照组, 应激指标肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧张素Ⅱ水平也明显低于对照组, 而两组患者术后起饲时间则无明显差异, 说明通过改良的方法对鼻咽癌放疗术后张口困难患者进行PEG可以明显缩短手术操作时间、减少患者痛苦、减少手术并发症, 同时还可以达到与传统方法同样的效果, 值得临床推广。

摘要：目的:研究超细胃镜经鼻进镜行经皮内镜下胃造瘘术 (PEG) 在鼻咽癌放疗术后张口困难患者中的应用价值。方法:选取2010年6月-2013年7月笔者所在医院收治的24例应用超细胃镜行PEG的鼻咽癌放疗术后张口困难患者, 采用随机数字表法将其分为观察组和对照组, 各12例。观察组经鼻进镜行PEG术, 对照组经口进镜行PEG术, 观察两组患者的手术相关指标及术中应激指标。结果:观察组手术时间短于对照组, 术后并发症少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后胃管起饲时间与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组应激指标肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧张素Ⅱ水平均明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对鼻咽癌放疗术后张口困难的患者, 超细胃镜经鼻进镜行PEG既缩短手术操作时间、减少并发症, 又能减少患者操作时的痛苦, 同时可以达到与传统方法相同的效果, 值得临床推广。

关键词：超细胃镜,胃造瘘,鼻咽癌

参考文献

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胃造瘘术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2006年1月—2009年12月收治老年危重症病人6例, 其中男5例, 女1例;年龄57岁~78岁 (65岁±10岁) 。其中中枢性呼吸衰竭病人1例, 球麻痹病人1例, 肺癌术后呼吸机依赖病人1例, 慢性阻塞性肺疾病急性发作病人3例。前3例病人行气管插管或气管切开机械通气, 后3例病人行无创机械通气治疗, 6例病人均有部分或全部的胃肠功能, 不能经口进食, 胃造瘘前停留胃管鼻饲15 d~50 d。肺部感染控制不理想。

1.2 方法

置管给予病人平卧位, 床头抬高15°, 室内灯光调暗。操作医生持胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结肠下移, 确定胃壁及腹壁紧密接触后, 通过腹壁观察胃镜灯光, 将胃镜灯光调至拟造瘘部位后, 再行造瘘部位消毒, 铺巾, 给予局部麻醉, 于皮肤穿刺点作一小切口, 0.5 cm~1.0 cm的小切口至皮下, 应用套管穿刺针垂直刺入充气的胃腔内, 拔除针芯, 循套管插入环形导丝至胃内, 另一术者用圈套器经胃镜活检孔插入胃腔套紧环形导丝, 随胃镜将 环形 导丝一起从口腔引出。助手将环形导丝与造瘘管鼠尾状扩张导管的环形导丝呈“8”字套牢, 于胃镜直视下缓慢将造瘘管经口送入胃腔并经腹壁开口处轻轻拉出, 再次插入内镜, 胃镜下观察造瘘管蘑菇头, 使之与胃壁贴紧后将造瘘管距腹壁10 cm~20 cm处剪断, 连接“Y”形 管, 固定于腹壁, 手术完毕。

2 结果

本组病人胃造瘘术后, 平均留置胃造瘘管行肠内营养3个月至3.5年, 病人明显改善全身营养状况, 体重增加, 有效控制肺部感染、无吸入性肺炎等并发症。1例女病人置管近3年, 因导管老化, 中途换管2次, 病人体重增加9 kg, 已控制肺部感染, 体温正常;1例因多脏器功能衰竭, 置管3个月后死亡;3例病情好转, 停用呼吸机转出ICU, 1例带管出院。

3 护理

3.1 术前心理护理

手术的目的主要是对病人实施营养支持, 向病人及家属解释手术的必要性, 介绍手术的过程、优点及效果, 并了解病人对手术的期望、忧虑和心理防御特点, 进行个体化有效的心理护理, 取得病人及家属的理解和配合, 并向病人说明术中配合的要点, 由于胃镜及造瘘管经口进入, 不可避免会产生不适感, 以便在术中更好地配合操作。

3.2 术前准备

紫外线消毒病室、床单元, 病人术前常规做胃十二指肠检查, 排除胃出口梗阻, 常规化验出凝血时间和心电图, 取下义齿, 禁食8 h~1 2 h, 术前15 min~30 min予山莨菪碱10 mg肌肉注射。

3.3 术后护理

3.3.1 造瘘管护理

保持管道通畅, 每次注入营养液或药物后用30 mL~50 mL温开水冲管, 药物需充分研碎溶解, 如持续滴注, 用温开水30 mL冲洗, 每4 h 1次。严格无菌操作, 输液器每天更换, 如管道堵塞, 则轻轻挤压管道, 以便再通;每天检查标记是否移位, 以判断造瘘管口有无移位, 注意造瘘管的固定, 宁松勿紧, 避免造瘘管滑入窦道[1]。 确保腹壁垫盘用扭锁锁好, 一旦脱落立即报告医生, 协助医生作重新置管的处理。

3.3.2 伤口周围皮肤护理

保持造瘘口周围皮肤的清洁干燥, 置管后第 1周内每日用安尔碘消毒1次, 如有渗液及时更换敷料, 注意观察造瘘口皮肤有无充血、肿胀, 以防止感染。并作好交接班, 1周后伤口干洁, 可改为每3 d换药1次。有1例男性病人伤口伴少量炎症渗出, 经加强局部伤口换药好转。

3.3.3 肠内营养的护理

术后6 h~8 h可给予温葡萄糖盐水灌注, 若无不适, 24 h后可开始滴注肠内营养液, 以少量低浓度开始, 逐渐增加肠内营养液的量及浓度, 滴注过程中病人尽可能保持30°卧位, 本组病例均采用营养要素饮食, 用肠内营养泵控制滴速, 每日营养液在20 h内匀速滴入, 输入营养液前, 应先检查有效期, 每瓶营养液滴注时间不超过8 h;观察病人有无腹胀、腹痛、腹泻等情况, 若肠内营养不耐受, 可减少肠内营养的用量, 或调整营养液;营养液的温度应保持在38 ℃~40 ℃, 在靠近胃管的输液管端使用输液加温器加温。老年病人因消化功能减退, 尽量避免或减少在夜间输注营养液。本组病人有2例夜间输入营养液时出现腹胀现象, 停止输注后好转。1例病人出现腹胀腹痛, 予减少输注量, 减慢输注速度并给予胃肠动力药多潘立酮等, 症状消失。因此, 危重病人肠内营养护理中要掌握好“三度”即适宜温度、浓度、速度, 和时间, 保证喂养通畅、有效。

3.3.4 口腔护理

因病人不能由口进食, 唾液分泌减少, 口腔黏膜干燥, 口腔的自洁作用减弱或消失, 再加上使用抗生素, 利于口腔细菌生长和繁殖、细菌移位。因此需用生理盐水棉球或硼砂稀释液口腔护理, 每天2次, 保持口腔清洁;有真菌感染时用3%~5%碳酸氢钠溶液棉球做口腔护理, 口唇干裂涂液状石蜡保护。

3.3.5 监测护理

对接受肠内营养病人必须进行代谢与营养两方面的监测[2]。滴注营养液6 h后检查病人胃内残留量, 如无异常, 每小时增加10 mL~20 mL, 最大速度为100 mL/h~130 mL/h由间歇输注逐渐过渡到持续输注, 每日总量由500 mL逐渐增加到1 500 mL~2 000 mL。保证全日总热量在6 300 kJ~8 400 kJ。每日进行电解质、酸碱度、血糖值、血清蛋白值测定、血气分析, 准确记录出入量, 及时评估病人营养状况并维持电解质平衡, 能量摄入与消耗量保持平衡。

3.3.6 并发症的预防护理[3]

①造瘘管的滑脱、阻塞及断裂:为防造瘘管滑脱, 应定期检测气囊的完整性, 必要时重新充气, 至少维持8 mL ~10 mL的体积, 喂药时药片应研碎溶解后注入, 给药后用30 mL~50 mL温开水冲管, 注入食物温度不宜过高, 避免引起造瘘管老化、变形、变硬而断裂。②瘘口扩大 与不恰当的护理有关, 应避免用力牵拉, 牵拉造瘘管往往降低周围腹壁的张力, 如果病变明显, 需要外科手术进行处理。③吸入性肺炎:据报道误吸发生率0.33%, 管饲时体位不当, 如平卧及床头过低会增加反流的机会, 管饲时病人取半卧位或坐位, 先吸痰后管饲。

3.4 出院指导

选择易消化、新鲜、温度适宜的流质或半流质食物, 避免油腻、过硬的食物。灌注器保持清洁干净, 灌注前后用温开水冲洗造瘘管, 每次注入食物后应坐起30 min, 以免造成食物反流致造瘘管阻塞。指导病人休息、活动、沐浴时, 应将造瘘管固定在胸腹壁上, 避免晃动、牵拉引起病人不适或疼痛。指导病人如出现造瘘管四周皮肤红肿疼痛或造瘘管阻塞、松脱等异常情况, 及时回医院就诊、处理。根据造瘘管的情况, 每6个月~12个月回医院复查确定是否更换新的导管。

4 讨论

老年危重症病人因机械通气等因素不能进食, 常合并营养不良。在机械通气的状态下, 机体同时承受感染、发热、气管插管、气管切开等能量消耗, 加之不能正常的进食, 常呈负氮平衡状态和高分解状态。肠内营养是一种简便、安全、经济、有效的营养支持, 有助于胃肠道功能和形态的恢复, 因其更符合生理状态, 并能维护胃肠道功能, 维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整, 减少应激性溃疡等严重并发症。

选择鼻胃管喂养, 容易导致食管糜烂, 贲门括约肌松弛引起食物的反流, 并发反流性食管炎、吸入性肺炎、肺部感染等, 而且鼻胃管长期留置, 会增加颜面部的不适, 易发生脱管, 重置胃管增加病人的痛苦, 亦增加了护理工作的难度。而胃造瘘术操作安全简便, 可在床旁操作, 只要能耐受胃镜均可进行, 术后并发症少, 较鼻胃管刺激性小, 避免颜面部的不适, 胃造瘘管固定在胸腹壁上不显露在外, 出院病人可以保持外表尊严, 同时不易被病人无意中拔出。病人回家后, 家属在医院护士的指导下安全可靠的为病人进行喂养, 有效提高了病人的生存质量。老年病人因各脏器功能衰退, 消化腺分泌减少, 消化能力下降, 胃排空明显缓慢, 食物在胃内排空时间延长[4], 应严格把握好喂养的“三度”, 即温度、浓度、速度, 尽量避免在夜间输注。监测营养状况, 保持摄入量和消耗量的平衡。

综上所述, 老年危重症病人经胃造瘘行肠内营养是一种安全、有效的营养支持方法。护士做好造瘘导管的护理, 肠内营养的监测护理, 积极预防相关并发症, 以及出院指导, 可保证老年危重症病人肠内营养的顺利实施, 促进疾病康复, 提高病人生活质量。

摘要：[目的]探讨6例老年危重症病人经皮内镜下胃造瘘术与肠内营养的护理措施。[方法]做好术前心理护理, 术后加强造瘘口周围皮肤的观察、造瘘导管的护理, 肠内营养的监测护理, 重视并发症的预防护理, 带管出院病人的指导。[结果]除1例病人因多脏器功能衰竭死亡, 5例病人营养状况明显改善, 病情好转, 未出现吸入性肺炎等并发症。[结论]老年危重症病人经胃造瘘行肠内营养是一种安全、有效的营养支持方法。护士做好造瘘导管的护理, 肠内营养的监测护理, 积极预防相关并发症, 以及出院指导, 可保证老年危重症病人肠内营养的顺利实施, 促进疾病的康复, 提高病人的生存质量。

关键词：肠内营养,胃造瘘,护理

参考文献

[1]陈村龙, 张春恩, 万田莫等.内镜下经皮穿刺胃造瘘术4例小结[J].现代消化介入诊疗杂志, 2000 (6) :57.

[2]曾因明, 孙大金.重症监测治疗与复苏[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1996:174.

[3]张春芬, 宋震亚.经皮内镜下胃造瘘术并发症及其防治[J].中华消化内镜杂志, 2005, 22 (6) :431-432.