PPH术

PPH术（精选9篇）

PPH术 篇1

摘要：痔疮的现代概念是肛垫下移学说。传统的外剥内扎术后疼痛剧烈, 易出血, 创面愈合慢, 术后常发生肛门失禁或肛门狭窄且极易复发。随着医疗技术不断提高和手术器械的不断创新。临床上治疗痔疮有了新手段—痔上粘膜环切术简称 (PPH) 。我院肛肠科自2009年成立以来至2011年10月已对176例患者进行了PPH术, 取得了满意的效果。

关键词：PPT术,治疗痔疮

我院肛肠科自2009年成立以来至2011年10月已对176例患者进行了PPH术, 取得了满意的效果, 现将护理体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者176例, 其中男107例, 女69例, 年龄最小29岁, 最大年龄68岁, 平均年龄45.2岁, 环状内痔113例, 混合痔63例。

1.2 方法

是使用PPH吻合器环形切除直肠下段2～3cm粘膜下组织, 使肛垫悬吊复位。恢复直肠下端正常解剖结构, 同时粘膜下组织达到切除阻断了痔上动脉对痔区的血液供应, 术后痔体逐渐萎缩。

2 结果

平均住院时间7d, 术后住院5d, 术后1d出血1例, 使用药物自愈。术后感肛门胀痛53例, 无需使用止痛剂。术后第1天可下床活动, 第2天大便通畅无疼痛, 排便有规律。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 常规检查行三大常规、血型、凝血四项、传染病3项、肝肾功能、心电图、胸片检查了解患者的全身状况。

3.1.2 术前准备备皮、药物过敏试验、剃须、理发、修剪指甲、洗澡更换干净手术衣裤。

3.1.3 肠道准备

手术前1d给以无渣饮食, 术前晚用肥皂水灌肠3次, 22∶00禁食水, 防止麻醉中呕吐及控制术后48h内不宜排便为目的。

3.1.4 心理护理

痔疮在人群中好发、易发、多发给患者的工作、生活带来很多不便, 患者对PPH这种手术方式及疗效不了解, 对安全性存在顾虑, 易出现焦虑、恐惧、紧张等不良心理反应, 可直接影响手术效果。护理措施: (1) 做好患者及家属的解释和说服工作; (2) 重点系统地介绍吻合器治疗痔疮的特点及效果及防治并发症的方法, 鼓励患者增强战胜疾病的信心, 充分调动患者的主观能动性; (3) 向患者介绍PPH的优点, 并将成功病例介绍给患者, 使患者消除顾虑。

3.2 术后护理

3.2.1 卧位与休息

手术完毕需安静休息, 去枕平卧6H后改自由卧位, 术后第1天可下床活动, 但仍要注意避免过度活动防止疲劳出血。

3.2.2 饮食护理

术后禁食6h后方可进食流质 (如米汤、蔬菜汁、果汁等) 忌食牛奶、豆浆等产气食物。避免刺激肠道积气引起腹胀, 加剧伤口疼痛。也不可进食生冷瓜果及油腻荤汤避免刺激肠蠕动引起腹泻。术后第1天进半流饮食 (如稀饭、面条、馄饨、蒸鸡蛋等) 。术后第2天改为清淡饮食以易消化、高蛋白为主。可摄入鸡、鱼、肉等营养滋补食物及一定量的含纤维素多的蔬菜和水果, 忌饮酒、忌食如葱、蒜、辣椒类辛辣刺激性食物。

3.2.3 肛门的清洁与护理

术后及时巡视病人观察伤口敷料情况, 如有渗血及时汇报医生并更换敷料贴。术后48h内尽量避免解大便, 术后第2天开始解大便, 有便秘者给予开塞露润滑大便, 切忌努挣。每次便后用温水清洗肛门并用中药洗剂 (组方:地榆、野菊花、川草、鱼腥草、马齿苋、大黄、黄柏、苦参、五倍子、) 坐浴10～15min, 起到清热凉血、消肿止痛作用。

3.2.4 潜在并发症的护理

PPH术后并发症有出血、尿潴留、疼痛等。 (1) 出血的护理:术后密切观察患者生命体征及切口情况, 倾听患者的主诉。本组1例术后出血后经药物治疗后止血。嘱患者卧床休息, 安慰患者减轻恐惧心理, 按医嘱及时使用止血剂, 密切观察并记录生命体征、出血量及性质, 保持肛周及床单元清洁。 (2) 尿潴留的护理:本组有89例术后6H内发生尿潴留, 经诱导无效后插尿管者53例。给予下腹部热敷或DTP理疗、按摩、听流水声等。诱导无效插尿管时严格执行无菌操作, 防止感染, 并鼓励患者多饮温开水利于小便通畅。 (3) 疼痛的护理:PPH术后病人当晚肛门胀痛感明显是因为填塞较多纱布扩张肛门刺激神经反射而引起的, 指导患者采取舒适体位, 分散注意力, 建立病房睡眠环境。如胀痛剧烈建议使用止痛剂缓解疼痛。本组患者中76例轻微疼痛, 无一例使用止痛剂。

3.3 出院指导

嘱患者注意饮食方面的细节, 应清淡饮食多食蔬菜、水果, 并养成每天定时排便的良好习惯, 便后温水坐浴, 另外注意个人卫生, 勤换内裤, 劳逸结合, 避免久立、久蹲、久坐等坏习惯。

4 小结

PPH术作为治疗痔疮的一项新技术具有手术时间短、术后痛苦小、恢复快等优点。通过本院176例患者的观察与护理, 我们体会到做好术前准备、术后的观察与护理, 保持二便通畅是护理工作的重点。我们对本组患者提出的护理问题完整, 实施的护理措施到位, 未出现明显并发症, 均病愈出院。

参考文献

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[3]欧阳莉华.吻合器痔上黏膜环切的护理[J].中华现代护理杂志, 2004, 20 (4) :185～188.

[4]姚礼庆, 唐竟.经吻合器治疗重度痔疮的临床应用价值 (附36例报告) [J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (5) :288.

[5]陈永华, 苏兴桂, 罗光辉.PPH在重度痔疮治疗中的临床应用[J].中华中西医杂志, 2004, 5 (20) .

PPH术 篇2

【关键词】重度；混合痔；PPH术；诊治体会

痔是最常见的肛门疾病，发病率高，治疗方法多，痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[1]作为一种新技术已在我国广泛开展，对2010年1月——2012年11月我院38例行PPH术患者的临床资料进行分析，体会如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组38例均是Ⅲ期和Ⅳ期为主的环状混合痔患者，其中男20例，女18例；年龄21-69岁，平均39.8岁；病程3-21年。本组病例均接受过药物治疗，疗效不满意，Ⅲ期混合痔29例，Ⅳ度痔9例。合并高血压2例，糖尿病1例，直肠黏膜脱垂3例，重度贫血2例，直肠息肉2例。主要表现有内痔从肛门脱出不能自行回纳伴大便带血。

1.2治疗方法麻醉妥当后，患者取截石位，常规消毒铺巾。充分扩肛还纳内痔，安放环形肛门扩张器，缝合固定其外筒，通过肛管扩张器将肛镜缝扎器置入，通过旋转缝扎器顺时针在黏膜下用可吸收薇乔3-0缝线荷包缝合。取出缝扎器，将PPH吻合器张开到最大限度后将其头端伸入到荷包缝合线上方，收紧缝线并打结。用配套的持线器通过PPH吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线。收紧荷包打结。带出结扎线同时收紧，后击发钉仓，保持闭合状态半分钟。检查吻合口有无出血，如有出血缝合止血。检查切除直肠黏膜环是否完整，手术结束。

2结果

本组38例均一次性顺利完成手术，手术时间22-42min，平均36min。住院时间4-9d，平均6d，术中吻合口有活动性出血4例；局部吻合钉松脱1例，均经8字缝合达到止血和固定目的，术后出血0例，术后脱出的内痔块回缩满意，肛门狭窄病例1例。术后肛门胀痛不适8例，可能与肛门内内塞凡士林纱布有关，但其中1例术后仍有肛门胀痛不适。术后尿潴溜者16例，可能与麻醉有关。随访全组患者症状明显改善，未见复发。

3讨论

痔的病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有肛垫下移学说[2]：在肛管的黏膜下有一层环状由静脉窦、平滑肌、弹性纤维和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。并对内痔进行分度，Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；Ⅳ偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。

PPH手术原理为通过管状吻合器环形切除齿状线以上5cm直肠黏膜2-4cm，使下移的肛垫上移固定，恢复直肠下段的正常解剖结构，并阻断了直肠上动静脉的终末支，减少痔上动脉对痔区的血供，术后痔核萎缩[3]。PPH手术的主要适应证为[4]：①重度环状脱垂内痔（Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔）；②内痔伴重度黏膜脱垂者。

与传统手术相比，PPH的优点在于：①不用切除肛垫，很好地保留肛门正常功能，手术安全；②手术时间短，术中出血少，住院时间短；③不损伤肛周皮肤，术后痛苦少；④术后并发症少，恢复快。术操作简单，易于医生掌握，适宜在基层医院推广应用。

手术注意事项：①荷包缝线应保持在同一水平上，如荷包缝线跳跃穿行或不在同一平面上，从而导致黏膜圈切割不全，不均匀，影响肛垫悬吊的效果。对局部较大的痔，宜选择在此处作为荷包缝合的进针点，在置入吻合器前，应常规检查荷包缝合的效果，如通过手指感觉缝合较浅，应加缝此点的黏膜，以增加断流和悬吊的效果。吻合止血完毕后检查肛缘，如有较大的皮赘，应予切除以免影响术后治疗效果[5]。②手术中荷包的缝合是关键，如缝合过深损伤肛门内括约肌及阴道，荷包线一般应在齿状线上5cm处为宜，深度以粘膜下层为度，对黏膜脱垂较多者必要时可做2-3圈环形缝合[6]。③女性患者在旋紧吻合器后要防止损伤阴道后壁，要仔细检查阴道后壁是否被牵位至吻合器内。

防治手术并发症发生：①吻合口出血是PPH术最为严重的并发症，可危及生命，因此吻合器击发后应保持关闭状态30s左右，退出吻合器后亦需仔细检查有无活动性出血，利于止血，且对出血点或渗血明显处亦应行“8”字缝扎止血，常规肛塞凡士林纱布压迫止血。术后早期预防大便干燥、润肠，术后半个月予通便药保持大便通畅，可有效预防出血。②尿潴留主要与麻醉有关，鼓励早日下床排尿，局部热敷膀胱区，仍不能排尿，则导尿。③手术中动作轻柔仔细，不损伤肛周皮肤，以防术后皮肤及下腹疼痛。④笔者发现1例病例术后发生肛门狭窄，可能跟吻合口过低有关，给予扩肛治疗。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉，主编.普通高等教育“十—五”国家级规划教材《外科学》人民卫生出版社，2008：506-509.

[2]吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志，2002，10：795.

[3][4]黎介寿，吴孟德，黄志强，主编.普通外科手术学人民军医出版社，2011：453-456.

环状混合痔PPH术治疗体会 篇3

1.1 环状混合痔定义

痔是外科常见疾病之一, 包括内痔、外痔和混合痔三种类型, 而环状混合痔是混合痔的严重阶段, 通常认为, 当肛管内齿线上下同一方位出现肿物 (齿线下也可为赘皮) , 呈现环状或者数量超过3处, 每处超过2个点位时, 就可诊断为环状混合痔[1]。

1.2 环状混合痔的治疗

环状混合痔是混合痔的最严重阶段, 在临床中治疗方法较多, 大体可以分为中医治疗、注射治疗、手术治疗、综合治疗以及其它疗法。其中, 中医治疗主要适用于有手术禁忌证的患者以及混合痔术后, 能促进伤口愈合, 降低并发症的发生, 治疗手段包括中药外洗、内服、栓剂、膏剂、针灸等[2];注射疗法在治疗环状混合痔时既可独立使用也可配合使用以增强疗效;而手术疗法是当前治疗环状混合痔最有效的方法, 主要有外剥内扎术、环切术、分段结扎术、PPH术以及一些运用较少的其它术式;此外还有综合疗法和激光疗法、微波疗法等。

2 PPH术简介

所谓PPH术即吻合器痔上黏膜环切术 (procedure for prolapsed and hemorrhoids, PPH) , 指用吻合器切除齿线上2~4cm直肠黏膜和黏膜下层组织, 并同时使两端吻合[3], 从而达到治疗目的。该手术原理:恢复缸垫正常的解剖结构, 保留其完整性, 而不需切除脱垂的缸垫。具体可通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘膜及其下层组织, 同时对远近两端粘膜进行吻合, 从而使下移的缸垫上提并固定, 最终恢复其正常解剖位置。由于该方法切断了粘膜下层供给痔的动脉, 因此, 术后痔块供血减少并逐渐萎缩。虽然PPH术对于治疗环状混合痔效果明显, 但对于肛门功能良、坏死性筋膜炎、6个月内进行过消痔灵注射治疗、特大黏膜增厚的环形痔、合并有脓肿、复杂性肛屡、Corhn's病、曾行抗凝治疗、最近发生过肛门性交等情况的患者则不宜使用该手术方法进行治疗。

3 PPH术对环状混合痔的治疗及体会

3.1 PPH术与传统手术的对比

PPH术治疗环状混合痔与传统手术相比, 具有以下一些优点:首先, 手术操作简单且时间短 (通常为8~15min) , 术中出血非常少;其次, 对于出血症状的治疗效果非常明显, 只要荷包缝合的部位与齿线距离适当, 在手术中拔出吻合器时就可使脱出的痔块缩回肛管内, 较传统手术可极大减少术后出血情况;第三, 手术后肛门部疼痛时间短、症状轻, 术后住院时间短, 可较早恢复正常生活和工作。另外, 该手术方法保留了肛门精细控便功能, 因而远期并发症较少。

总之, PPH术治疗环状混合痔这一方法, 更符合现代肛肠外科微创的潮流;同时, 它和传统手术的区别还体现在手术目的和本质的区别上, 传统手术其实就是通过直接破坏病变的肛垫组织而达到治疗的目的, 而PPH术的目的则是使病变的肛垫组织复位, 而不影响其精细功能。总之, 虽然两种手术方法疗效同样显著, 但传统手术方法后期并发症较多, 因此, 在临床运用中, 不考虑其它因素的话更推荐使用PPH术进行治疗, 然而该方法昂贵的治疗费用也限制了其在我国的使用。

3.2 PPH术治疗环状混合痔并发症

近10年来的文献研究显示, PPH术是一种相对来说较为安全的手术, 但在手术过程中的每一步都有可能导致严重的并发症。常见的近期并发症包括:尿潴留、下腹痛、肛门部疼痛、出血、肛门口感觉障碍等, 一般来讲这些并发症多数会于两周内自行缓解, 且和传统手术相比, 其发生率更低;除了上述近期并发症外, 吻合口狭窄是PPH术及其它结肠吻合手术共有的一个重要的远期并发症[4], 两者的发生率也较为相近, 其病因可能与术后吻合口炎症有关, 但具体病因目前不太明确, 治疗方法主要有电刀切开缩窄环、内镜下气囊扩张等。在临床中, 对于上述并发症的预防和治疗, 可配合中药方法进行治疗, 如中药外洗、内服、栓剂、膏剂、针灸等, 具有显著的疗效。

3.3 PPH术治疗环状混合痔注意事项

在应用PPH术治疗环状混合痔的过程中, 要严格遵守手术程序和要求, 不仅可以促进手术的顺利完成, 而且可以减少术后并发症的发生。具体来讲, 在手术过程中主要应注意荷包缝合线的位置、缝合深度、缝合数量、缝合结扎松紧等, 对女性患者来讲还要注意防止直肠阴道瘘的发生[5], 具体如下:

首先, 荷包缝合线位置一般应在齿状线以上3~4cm处, 荷包缝合线位置过高会影响手术本身的效果, 而位置过低则容易引发吻合口出血、感觉性大便失禁、早期肛管感觉障碍等并发症;其次, 荷包缝合的深度应在粘膜下层, 缝合过深容易导致肛门失禁而过浅容易引起黏膜撕裂而造成切除圈不完整;同时, 缝合结扎太紧会影响牵拉过程;最后需要强调的是荷包缝合数量, 一般来讲, 这一数量是根据脱垂程度而定的。就是说, 肠壁切除的上下宽度与荷包缝合数量、2个荷包间的距离以及缝线牵拉程度有关, 因此, 要根据脱垂的严重程度确定肠壁切除的宽度, 对于病情较轻的病人可只做一个荷包缝合, 而脱垂严重的病人可做两个荷包, 从而使切除宽度更大一些;对于脱垂不对称的病人, 则需要在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉, 从而使该部分切除较多。另外, 对于女性患者来讲, 还需要注意一个问题, 即牵拉线应尽量避免位于直肠前壁, 同时, 在关闭吻合器以及吻合器击发前应该检查阴道后壁是否被牵拉到吻合器内, 以避免阴道后壁损伤而引发直肠阴道瘘。

摘要：环状混合痔是肛肠科16种难治病之一, 虽然目前治疗方法较多, 但各种方法的治疗适应证、效果及并发症发生情况均不同, 因此, 在选择治疗方法时, 如何充分兼顾保护肛门功能和治疗的彻底性则成为医学领域的一个难题。阐述PPH术在环状混合痔治疗中所遇到的一些问题并总结治疗体会, 以期对环状混合痔的治疗有所帮助。

关键词：环状混合痔,PPH术,治疗体会

参考文献

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[2]俞德洪, 王汉涛.吻合器痔固定术的地位和前景[J].中国中西医结合外科杂志, 2005 (11) :4-5.

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[4]姚礼庆, 钟芸诗, 许剑民, 等.吻合器痔上勃膜钉合术后直肠狭窄[J].中华外科杂志, 2006, 44 (13) :897-899.

PPH术 篇4

资料与方法

一般资料:本组98例,其中男45例，女53例，年龄22~86岁，病程6~45年。其中Ⅲ期内痔5例，Ⅳ期内痔8例，Ⅲ期、Ⅳ期混合痔85例，接受过手术及硬化剂治疗29例。

手术方法:均采用硬膜外麻醉，麻醉生效后均采用截石位，常规会阴及肛管直肠腔内消毒，扩肛至四横指，采用PPH吻合器，将圆形肛门扩张器（CAD33）涂石蜡油后缓慢塞入肛管内，取出内栓，缝合固定扩张器，再将缝扎器（PAS33）插入肛管扩张器内。在齿线上1.5~3.0cm处自截石位第3、9时位起各做一荷包缝合。取出缝扎器，将PPH吻合器旋开到最大程度后，头部导入到荷包缝合线上方，收紧荷包缝合线并肛结，以带线器协助下将缝线从侧孔拉出，牵拉缝扎线和同时旋紧吻合器并击发，同时完成痔上黏膜的切除及吻合，吻合器击发后，保持30~50秒后，将吻合器旋开并取出。仔细检查吻合环，如有出血点以3“0”的可吸收缝合线缝合止血，术毕检查切除痔上黏膜的完整性及宽度。

结 果

疗效：本组98例患者痔上黏膜切除除1例外均为完整的环状，上下径约为2~3.5cm，手术时间8~30分钟，平均15.2分钟，术后平均住院2.3天，吻合口在齿线上0.5~2.5cm。术后均进行随访，随访时间为术后2周、1个月、3个月、6个月，所有患者脱出肛门外的痔核回缩率为100%，其中完全回缩90例，8例留有外痔皮坠，术后无复发病例出现。

并发症：术中吻合口即刻活动性出血38例（38.8%），多位于截石位第5及11时位，以3“0”的可吸收缝合线缝合止血后无术后早期活动性出血，术后迟发性出血2例，发生于术后第8及第11天，给予局麻下肛门镜检查见吻合环处直肠黏膜坏死，均未见活动性出血点，给予局部止血海绵及纱布填塞2天后取出无再出血，均治愈。术后肛门部疼痛49例（50.0%），其中剧烈疼痛5例（5.01%），需用口服或肌注镇痛药物，余44例疼痛轻微，均可耐受。65例（65.3%）术后出现肛门或下腹坠胀感，其中38例术后12小时内缓解，3天后消失，27例术后2周内消失。尿潴留30例（30.5%），均给予留置导尿，24~48小时后缓解。

讨 论

PPH术中及中后并发症的处理讨论如下。

出血的原因及预防：吻合口出血是PPH术后最为常见的早期并发症，一般分为术中出血及术后出血，本组术中吻合口即刻活动性出血38例（38.8%），多位于截石位第5及11时位，需要缝扎止血，发生原因可能与吻合器钉脚间组织少，压力不够等因素有关，因些术中苞包缝合不应过浅或过深，过浅易致黏膜撕裂出血，同时苞包缝合不应“漏针”。术后出血分为术后早期出血和迟发性出血，术后早期出血大多与术中止血不彻底有关，对于术中明显的搏动性出血及渗血应给予缝合止血，术中出现黏膜下形成血肿应密切观察血肿大小变化，注意有无活动性出血的可能性。

下腹及肛门部疼痛：部分患者术中击发吻合器或是术后出现下腹部痉挛性疼痛，发生率20.0%，本组出现19例，其中10例术中出现，多呈短暂性，见于术中旋紧或是击发吻合器的瞬间，松开吻合器后疼痛很快自行缓解，9例术后出现，无需特殊处理，术中6~12小时后自行缓解。疼痛发生原因与吻合过程中牵拉肠壁、悬吊过紧、刺激内脏神经有关。PPH术后肛门部大多数患者均有不同程度的疼痛感发生，本组发生率50.0%，其中剧烈疼痛5例（5.01%），需用口服或肌注镇痛药物，余44例疼痛轻微，均可耐受。疼痛个别患者可持继1~2周，但疼痛轻微，不影响正常工作及生活，发生原因可能与扩肛引起肛门扩约肌撕裂、痉挛及术中吻合过低损伤部分肛门扩约肌有关，术中应避免吻合口过低，吻合口距齿线不应少于0.5cm，术中应预防因吻合口感染引起的肛门部疼痛。

残留皮赘： 本组混合痔的85例患者中有残留皮赘的23例，发生率27.0%，其发生原因：病例选择不合适，以外痔为主的混合痔病例术中常留有皮赘，术前外痔皮赘纤维化严重或是合并有水肿、血栓的术后常留有皮赘，术中荷包缝合位置过高致悬吊效果不佳时常留有皮赘，另外荷包缝合针距过大或漏针以及荷包线打结时过松，从而导致切除的黏膜环不完整或过短，都可出现外痔悬吊效果不佳及皮赘残留。对于较大的皮赘或是水肿、血栓形成的外痔可给予一并切除。

尿潴留：本组尿潴留30例（30.5%）。均给予留置导尿，24~48小时后均缓解。尿潴留原因考虑与硬膜外麻醉后排尿反射抑制、膀胱排尿肌麻痹，男性前列腺良性增生压迫尿道，术中肛门部疼痛及不适感有关。可考虑术前练习病床上排尿，术中硬膜外麻醉不宜过深，术中及术后限制液体入量，对于术前患有男性前列腺良性增生的患者给予口服缓解前列腺增生的药物治疗后再行手术。

吻合口狭窄： Beattie报告了50例手术患者有2例发生吻合口狭窄，为轻度狭窄，经扩肛治疗后好转。本组发生1例，为术中吻合环切割不全手工缝合破损处吻合环后发生，经指扩后好转。

PPH术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例, 男25例, 女17例, 年龄20~71 (平均46) 岁。病程6个月~23年, 平均12年。Ⅲ度痔31例, Ⅳ度痔11例。合并血栓性外痔4例, 肛乳头肥大10例, 痔核出血8例。本组病例均行PPH手术治疗。

1.2 器械材料均选用国产肛肠吻合器。

1.3 手术方法

术前常规准备并清洁灌肠。采用腰麻或硬膜外麻醉, 取膀胱截石位, 会阴部常规消毒, 女性患者同时行阴道消毒, 铺无菌巾。肛门扩肛4横指后, 置入肛管扩张器并缝线固定, 插入肛镜缝扎器。根据痔核脱出情况、大小决定荷包缝合位置。一般距齿线上4cm处行单荷包或平行双荷包缝合, 旋开吻合器至最大位置, 导入直肠内并使其钉砧头置入至荷包线近端, 将荷包线在吻合器的中心杆上收紧并打结, 在带线器的帮助下将荷包线从吻合器对称的两个侧孔中拉出, 将两侧拉出的缝线用止血钳固定并收紧, 将脱垂并拟切除的黏膜组织尽量拉入吻合器头部的空腔中, 向外牵引并收紧吻合器 (女性患者常规行阴道后壁检查, 是否完整光滑, 以防止并发直肠阴道瘘) , 打开保险开关击发吻合器, 并使吻合器在关闭状态下保持30秒以上作压迫止血, 退出吻合器, 检查吻合口有无活动性出血及渗血, 如有活动性出血, 予以"8"字缝扎止血。以碘伏沙条置入吻合口处压迫, 于术后第1天拔除。对伴有肛乳头肥大、血栓性外痔、痔核出血的患者, 予以先处理, 再行PPH手术。对明显影响肛门外观美容的外痔, 予以PPH术后切除。

2 结果

42例患者均治愈, PPH手术时间26±10min, 术后下床活动时间16±8h, 总住院时间6±2d, 术后疼痛持续时间2±1d, 口服止痛药后均缓解, 伤口愈合时间7±1d。术后无吻合口感染, 肛门失禁, 盆腔感染病例。所有患者术后均得到了随访, 随访时间为3个月~20个月, 平均6个月。1例复发病例, 复发率为2.38%, 1例患者肛门轻度狭窄, 占2.38%, 给予扩肛治疗后好转。

3 讨论

环状混合痔是常见多发病, 据文献报道占肛肠疾病的87.2%。传统的外剥内扎术一直被视为其治疗的经典术式, 优点是有确切的临床疗效, 但术后疼痛、水肿、伤口愈合慢、感觉性肛门失禁、黏膜外翻和肛门狭窄是其常见并发症[1]。随着肛垫学说的提出和被广泛接受, 这种切除肛垫的治疗方式引起了人们的质疑, 而PPH手术基于肛垫下移学说, 是在环形切除痔核上方的一段直肠黏膜和黏膜下组织的同时将远近两端直肠黏膜进行吻合, 使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉。同时由于位于黏膜下的来自直肠上动脉供应的痔动脉丛被切除, 术后痔的血供减少而萎缩, 从而消除了痔的发生根源, 避免了痔的再发, 达到治愈的目的。

结合我院行PPH手术治疗环状混合痔42例患者具体情况, 体会如下: (1) 荷包缝合是PPH手术最关键的环节[2]。荷包缝合的深度应在直肠黏膜下层, 且在同一平面上, 过深缝合易伤及直肠肌层组织, 致术后吻合口狭窄。本组1例肛门狭窄, 术后查看切除标本, 缝合达肌层为例证。过浅缝合起不到痔上血管丛完全"断流"的作用, 致痔核萎缩不全, 术后痔复发的可能。本组1例痔手术, 术中发现肛垫上提满意, 但术后七个月复发, 可能为此原因造成。一般荷包缝合线应在齿线上4cm左右为宜, 术中吻合口设计过高切割后不能将肛垫完全上提, 起不到向上悬吊和牵拉的作用, 致术后复发。吻合口设计过低, 则可能出现暂时性排便感觉异常, 便意频繁, 控便能力差。对痔脱出较轻者, 可行单荷包缝合, 肛垫悬吊和牵引的效果较好。对痔脱出较严重者, 则行平行双荷包缝合, 且两荷包间距为0.5~1.0cm为宜, 使切除直肠黏膜及黏膜下组织较宽, 肛垫上提满意。女性患者为避免术后并发直肠阴道瘘, 在作吻合器击发时, 常规行阴道后壁检查, 是否完整光滑, 防止荷包缝合过深。 (2) 环状混合痔并发症的处理:对伴有肛乳头肥大者, 宜先将其切除后再行PPH手术, 因此时肥大的肛乳头脱出肛门外, 视野清晰, 操作方便;对合并血栓性外痔患者, 宜先行取栓减压, 然后行PPH术, 使血管萎缩;对伴有痔核活动性出血者, 宜先行单个局部切除, 如未发现有活动性出血者, 先行PPH术, 再仔细检查有无出血, 如有活动性出血则行出血处缝扎止血。对行PPH术后外痔较明显者, 为不影响肛门外观美容则予以切除。

根据本组的手术疗效分析, PPH术治疗环状混合痔疗效满意, 创伤小, 恢复快, 并发症少的优点, 值得临床推广。

摘要：回顾分析我院2010年9月～2012年6月收治的42例环状混合痔行PPH术的临床资料。结果 PPH手术时间26±10min, 术后下床活动时间16±8h, 总住院时间6±2d, 术后疼痛持续时间2±1d, 口服止痛药后均缓解, 伤口愈合时间7±1d。均无肛门失禁, 吻合口感染和盆腔感染病例。所有患者术后均得到了随访, 随访时间为3～20 (平均6) 个月, 1例复发病例, 复发率为2.38%, 1例患者肛门轻度狭窄, 占2.38%, 给予扩肛治疗后好转。PPH术具有手术时间短, 创伤小, 恢复快, 并发症少的优点, 是一种安全、疗效好的手术方式, 值得临床推广。

关键词：PPH手术,环状混合痔,治疗体会

参考文献

[1]李开军, 阿尔成, 张新.急诊外剥内扎术治疗急性嵌顿混合痔102例体会[J].临床外科杂志, 2009, 17 (2) :108.

PPH术 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

内痔分期[1]:Ⅰ期:只在排便时出血,痔块不脱出于肛门外。Ⅱ期:排便时痔块脱出肛门外,排便后自行还纳。Ⅲ期:痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳。Ⅳ期:痔块长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出。我们把Ⅲ、Ⅳ期内痔、混合痔称为重度痔。我科2007年6月至2009年6月期间,年龄≥60岁、以肿块脱出及便血为主要症状的Ⅲ、Ⅳ期痔、无手术禁忌证患者46例,其中男25例,女21例,年龄60～84岁,平均(73.2±5.4)岁,病程3～37年,平均(21.1±6.9)年;Ⅲ期痔26例,Ⅳ期痔20例,所有患者均有便后肛内块状物脱出、排便不尽、肛门坠胀、瘙痒不适、间歇便血、疼痛等症状,其中合并外痔32例,肛乳头肥大5例,低位单纯性肛瘘3例,息肉4例,血栓10例;46例患者均采用过药物治疗,19例曾有结扎手术史,15例曾有硬化剂治疗史;均于术前、术中经肛门指检或结直肠镜检查以排除直肠或肛管占位性病变。

1.2 痔吻合器

采用上海医疗器械有限公司手术器械厂生产的痔疮吻合器(HCS33)及其附件钉钻头与吻合器主体分离、肛镜缝扎器(PAS33)、带线器(ST100)和肛管扩张器(CAD33)。

1.3 治疗方法

(1)术前常规准备,麻醉成功后取截石位,常规消毒铺巾,留置导尿管。充分扩肛可容纳4指1～2 min。(2)对合并有较严重的肛乳头肥大、息肉、外痔核静脉曲张和(或)结缔组织,先切除并敞开创面,边缘修剪整齐,切断少许皮下肌纤维。(3)在3、6、9、12点处牵开肛缘皮肤,拖出痔核,显露肛管上方的直肠黏膜和齿状线,检查痔核大小、分布及脱垂程度;是否合并有其他肛肠疾病,如合并低位单纯性肛瘘,则行肛瘘切开术。(4)导入肛管扩张器(CAD33)并固定于肛周皮肤,将肛镜缝扎器(PAS33)置入,在齿状线上方2.0～4.0 cm处直肠黏膜下层做双重荷包缝合;遇到不对称性痔脱垂,在第一个荷包缝合下方约1.0 cm处做平行齿状线的荷包缝合。旋开痔疮吻合器(HCS33)张开到最大限度,在带线器(ST100)的帮助下,将线的尾端从吻合器的侧孔中穿出,将脱垂的黏膜层牵拉入吻合器的钉仓内,适度拉紧同时击发吻合器切除脱垂黏膜,击发后呈闭合状态30～60 s加强止血,旋开HCS33从肛管中移出。注意女性患者在作直肠黏膜下缝合时,防止将阴道后壁黏膜缝入。术后通过PAS33检查吻合口有无出血或渗血,有活动性出血的部位需缝扎止血。以1∶1消痔灵液在3、7、11点黏膜下注射固定;术后均于肛管外裹凡士林纱布压迫止血。

1.4 术后处理

常规抗感染、补液,保持大便通畅,术后12～24 h拔除肛门填塞物,痔疾洗液每日2次,马应龙痔疮膏每日1次。

1.5 随访观察

术后观察肛门疼痛、出血、水肿程度和肛门坠胀感、痔块脱出及肛门狭窄。(1)疼痛分级参照全国中西医结合防治肛肠病学会会议制定的分类标准。0度:日常状态无疼痛感觉;Ⅰ度:肛门部疼痛轻微,不需处理;Ⅱ度:肛门部疼痛轻微,经服用一般止痛药可以缓解;Ⅲ度:肛门部疼痛剧烈难忍,表情痛苦,需服用哌替啶类药物方可止痛。(2)出血指肛门每次排出鲜血或暗红血块>50 ml。(3)肛门狭窄指术后肛门不能顺利通过食指,大便细条伴排便困难。随访1～12月。

2 结果

2.1 疼痛

46例患者术后均未出现Ⅱ度以上疼痛,口服止痛药及便后坐浴均能缓解疼痛。

2.2 出血、肛门水肿和肛门坠胀感

术后无1例出血;肛门水肿轻微,平均术后第4天肛门水肿消退;均在术后1周内肛门坠胀感消失。

2.3 肛门狭窄

出院后随访1～12月,无肛内块状物脱出,无排便不尽感,无血便,无肛门狭窄及失禁等并发症发生,满意率达97.3%。

根据徐忠发等[4]评价肛门功能5项10分制标准中肛门控制力、排便感觉、便意评价3项对患者术后肛门功能进行评价,见表1。

3 讨论

根据肛垫下移学说肛垫由3部分组成[1]:静脉窦、弹性组织和结缔组织、Treitz肌,当Treitz肌肥厚或断裂,弹力纤维结构破坏,同时肛垫内静脉曲张和慢性炎症纤维化,肛垫出现病理性肥大,并向下移形成痔。随着年龄增长,痔的发病率增高,老年患者病史较长,很多年轻时起病,长期坐立、便秘、前列腺肥大、腹水等发生血液回流障碍使直肠静脉淤血加重,直肠黏膜破裂出血,严重者痔块脱出、肛周反复感染、瘙痒、疼痛、便血,发展为重度痔;部分患者伴有肛裂、肛瘘、外痔;还有部分患者曾有手术史、硬化剂治疗史,形成既有新旧不一疤痕组织,又有不对称性黏膜脱垂的病灶。常规PPH术是在齿状线以上2.0～4.0 cm处环形切除松弛的黏膜,使脱垂的肛垫固定于直肠下端,达到断流、复位、固定、减少体积的目的[5,6]。其荷包缝合线相互平行,切除组织均匀,黏膜脱出严重的部分没有完全拉升至统一张力状态,术后表现为复发,相当部分患者有明显的外痔内缩不全、再次痔脱出、肛缘水肿、外痔血栓,Palimento 等[3]报道PPH术的满意率仅为89.2%。实际上大多数痔脱出程度是不均匀的,以3、7、11点为著,且齿状线不在同一水平面,我们改良PPH术先切除较严重的肛乳头肥大、息肉、外痔核静脉曲张或(和)结缔组织,松解牵拉脱垂的黏膜,使变形的齿状线回归接近同一水平;切断少许皮下肌纤维,避免纤维挛缩造成肛门狭窄。遇到不对称性痔脱垂,结合个体实际缝合两个“半荷包”,第2个荷包做平行齿状线的缝合,而不是平行于第1个荷包,切除组织多少与脱出程度成正相关,适度牵拉缝合线,减少肠管肌层、浆膜层的损伤,保证了脱出的肛垫回到正常解剖位置,真正达到Thomson肛垫理论手术要求。固定效果不够,黏膜与肌层仍然有松弛的,我们在吻合口3、7、11点黏膜下注射1∶1消痔灵液,加强固定效果,术后无1例出血、肛门狭窄、痔疮复发再次脱出等,满意率达97.3%,与庄华章等[7]报道满意率96.6%相吻合。

临床体会结合文献注意要点:(1)根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组规定[8],荷包缝合的高度最好位于齿状线上2.5～4.0 cm,但要视具体情况而定,对合并直肠脱垂者位置可稍低,在齿状线上方2.0～3.5 cm处,确保吻合口距齿状线1.0～2.0 cm以内,过低导致肛垫切除,易出血、术后疼痛、精细控制排便障碍;过高则不能使脱出痔有效回缩,达不到治疗目的。(2)荷包缝合在黏膜下层即可,过深易损伤括约肌、阴道、精囊腺及肠瘘的发生,或吻合口狭窄、大便失禁;女性在荷包缝合及击发吻合器前,常规阴道检查,以免形成直肠阴道瘘[9]。(3)对有疤痕组织的外痔,或大的单个痔核,先开放性切除,能提高术后满意度。(4)吻合器击发后握紧维持30～60 s可有效避免吻合口出血;若发现出血或钉合不全,需用丝线缝扎止血。本组术后无1例出血即说明此法有效。(5)便秘者口服润肠通便剂和使用直肠黏膜保护剂太宁栓可能有助于预防继发性出血[10]。(6)前列腺肥大者,术前充分评估,以免影响患者满意度。(7)术后肛门填塞物会引起不同程度的括约肌痉挛性疼痛,导致排尿困难[11],故术后常规导尿。

参考文献

[1]张东铭.肛肠外科解剖学的现代进展[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):682-685.

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorhoidas prolapse with a circular suturing device:a new procedure/in:Proceedings of the6th WorthCongress of Endoscopic Surgery[M].bologna:Monduzzi Edi-tiore,1998:777-784.

[3]Palimento D,Picchio M,Attanasio U,et al.Stapled and open hemorrhoidectomy:randomized controlled trial of early results[J].World J Surg,2003,27(2):203-207.

[4]徐忠发,左文述,刘奇.现代肛肠肿瘤外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1993:258-261.

[5]Senagore AJ,Singer M,Abcarian H,et al.A prospective,randomized,controlled multicenter trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy;periopera-tive and one-year results[J].Dis Colon Rectum,2004,47(1):1824-1836.

[6]周慧珍.PPH手术治疗重度痔的临床观察[J].浙江中医药大学学报,2009,33(2):233-234.

[7]庄华章,胡明,郑若,等.改良PPH术治疗重度混合痔60例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(10):2428-2429.

[8]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上粘膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):14.

[9]廖伟春,杨运添,严晓东.国产吻合器行PPH治疗环状痔56例疗效分析[J].局解手术学杂志,2009,18(2):83-84.

[10]钟芸诗,姚礼庆.复方角菜酸酯栓(太宁栓)在PPH术后的临床运用评价[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(2):118.

PPH术 篇7

关键词：消痔灵注射液,环状混合痔,PPH术

痔系肛门衬垫组织的一种病理性增生, 一直以来都延续着传统的治疗方法, 使用消痔灵注射术治疗, 而吻合器痔上黏膜环形切除钉合术 (procedure for prolapse andhemorrhoids, PPH) 是1998年意大利学者Longo设计的一种通过环型切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法[1], 二者的治疗宗旨都是出于对肛衬的保护, 并消除患者病状为原则。为了找到适合环状混合痔的治疗方法, 观察PPH术治疗环状混合痔的疗效, 笔者对2012年1月至2013年6年我科收治的环状混合痔共300例患者进行了前瞻性研究, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

2012年1月至2013年6年我科收治了300例环状混合痔患者, 均符合诊断标准[2]。病状为经常性便血、大便时痔核脱出。将以上患者进行随机分组, 分为对照组及观察组各150例。对照组150例患者中男78例, 女72例, 年龄17~84岁, 平均年龄 (48.7±12.5) 岁。分度Ⅲ度67例, Ⅳ度83例, 其中有过痔手术史的患者18例, 内痔使用注射术患者25例, 并发糖尿病患者12例, 患有肛裂患者15例, 患有低位肛瘘患者7例, 高位肛瘘患者3例, 患肛乳头瘤患者6例, 失血性重度贫血患者7例。观察组150例患者中男81例, 女69例, 年龄21~76岁, 平均年龄 (47.7±11.9) 岁, 分度Ⅲ度65例, Ⅳ度85例。其中有过痔手术史的患者19例, 内痔使用注射术患者14例, 并发糖尿病患者15例, 患有直肠黏膜脱垂患者17例, 患有直肠中度前突患者9例, 具有慢性肾炎及肾功能不全行血液透析患者1例, 右侧脑梗死运动障碍患者3例, 患有肝硬化低蛋白血症患者5例, 失血性重度贫血患者3例, 低位肛瘘患者3例。两组基础资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 手术方法:

观察组患者使用PPH吻合器, 它是由美国强生公司生产的。在对患者实施手术前一天下午口服250 m L的20%的甘露醇溶液, 使用1500 m L的温开水进行肠道准备。在麻醉方式上, 采取了骶麻或硬膜外麻醉方法, 让患者俯卧, 臀部提高, 露出肛门后, 使用PVP进行会阴处、直肠腔内部常规性消毒, 对女患者施以阴道内部消毒, 铺上手术巾, 对患者直肠进行常规性指检和肛门镜检查, 使用肛管扩张器内芯进入扩肛程序, 再放入扩张器, 将内芯取出, 选用7号丝线在齿线上的3~4 cm处自膝胸位3点处开始沿直肠黏膜下层顺时针做1个荷包缝合, 之后在刚刚缝好的荷包下方1~2 cm处自膝胸位9点处顺时针做第2个荷包缝合。如果患者脱垂情况严重, 且不对称, 则第二个荷包缝合的位置可以稍稍向下, 这样便于将严重脱垂的痔核全部包括在内。经过扩张器将PPH吻合器调节到最大, 将其头端插入两个荷包缝合线的上方, 将缝线进行收紧之后打结, 使用持线器透过吻合器侧面孔处将缝线拽出, 并以手柄作为牵拉方向进行用力牵引后进行打结, 这样被缝合的黏膜及一些组织就被成功地拉近吻合器套管, 把吻合器进行收紧到安全仓, 用手打开吻合器的保险装置, 压迫20 s击发, 将吻合器逆时针旋转后取出, 对吻合部位进行仔细查看, 如果有出血现象, 使用1号线予以缝合。同时在膝胸位取常规点缝扎一针。并给予患者实施抗炎药物治疗, 在饮食方面要求半流食样。对照组患者使用消痔灵实施四部注射治疗:在对患者实施了常规性消毒后, 铺上手术巾, 让患者去俯卧位, 露出肛门, 在实施扩肛后, 对患者的痔区及直肠下端, 使用新洁尔灭消毒液进行消毒, 再使用蚊式止血钳夹住痔区, 让其显露出痔核, 在进行消毒后, 使用浓度不同的消痔灵分四次进行注射。对直肠的注射:采用消痔灵配入普鲁卡因注射用水在1∶1的比例下取3、7、11点位进行注射, 每点注射药量为1~2 m L;痔区膜下注射:如果患者是纤维化痔, 则采用消痔灵配入普鲁卡因注射用水2∶1的比例进行注射;对未纤维化内痔患者则采用消痔灵配入普鲁卡因注射用水1∶1的比例注射。痔核顶部的进针:透过黏膜至下层后, 在最基础部位实施注射, 药量一般在3~5 m L要充满整个痔核;痔区固有层的注射:完成第二步注射后, 将针退回到固有层进行注射, 每个痔核药量约为1~3 m L。洞状静脉注射:在齿上线0.2~.0.3 cm处进行注射, 使用消痔灵配入普鲁卡因注射用水1∶1比例, 每点药量2~3 m L。对于外痔则使用切剥法, 处理结束需要使用止血纱布并予以固定。

1.3 观察指标:

对患者的手术时间及出血量、住院时间的长短及肛门功能及复发情况等予以记录。肛门功能评价标准[3]: (1) 肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常为正常; (2) 肛门对肠液、肠气及稀便不能控制, 或污染内裤或肛门有潮湿感为肛门部分失禁; (3) 肛门对成形大便不能控制为完全失禁。

1.4 统计学处理:

用SPSS10.0软件系统统计学处理, 进行t或χ2检验, P<0.05, 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较:

两组患者实施手术的时间, 出血情况比较, P>0.05, 差异无统计学意义。使用PPH术治疗的患者, 住院时间明显比注射组短, 费用高 (表1) , 观察组手术当晚因肛门疼痛使用止痛药止痛者观察组75例, 占50.%, 对照组108例, 占70.0%, 观察组明显低于对照组, P<0.05, 差异有统计学意义。

2.2 两组肛门功能比较:

术后3 d观察两组肛门功能, 观察组肛门功能正常145例 (96.7%) , 部分失禁4例 (2.7%) , 完全失禁1例 (0.7%) ;对照组肛门功能正常120例 (80.0%) , 部分失禁25例 (16.7%) , 完全失禁5例 (3.3%) 。观察组肛门功能障碍发生率低于对照组, P<0.05, 差异有统计学意义。

2.3 术后随访:

术后6个月对两组患者随访, 对照组有89例患者接受随访, 复发者2例, 复发率为2.2%;观察组患者中有95例接受了随访, 其中复发患者2例, 复发率为2.1%, P>0.05, 差异无统计学意义。

3 讨论

痔疮本质就是肛垫本身由于各种原因而出现的病理性改变, 肛垫具有触觉及括约肛门的作用, 因而对于痔疮的治疗应以消除症状为主, 以保护正常的肛垫组织。消痔灵是利用中药, 将已经脱垂的肛垫进行固定, 对患者便血及脱垂的症状进行消除, 不会造成肛垫的功能障碍, 保留了肛垫的正常功能及组织结构。而PPH手术方法的机制是在脱垂内痔的上方近内痔的上缘处, 环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织, 并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合, 使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉, 不再下移和脱垂[4], 它与传统的切除术不同, 它没有将脱垂物切除, 而是将其恢复到原来的位置, 大大减小了传统的外剥内扎术的手术难度和手术创伤, 虽增加了切口, 但损伤并不大, 恢复仍较快, 肛门功能得到很好的保护[5]。

本文资料显示使用PPH术治疗的患者住院时间明显比注射组短, 费用高, 术后痛感、功能障碍的发生率均低于对照组, 说明使用PPH术治疗环状混合痔疮疗效好, 疼痛感小, 能很好地保护肛门功能。

参考文献

[1]刘珂斌.PPH加痔核部分切除术治疗环状混合痔80例临床分析[J].结直肠肛门外科, 2007, (2) :118.

[2]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组, 中华中医药学会肛肠病专业委员会, 中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南 (2006版) [J].中华胃肠外科杂志, 2006, 9 (5) :461-463.

[3]张东铭.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社, 2000:336.

[4]姚礼庆.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (5) :289.

PPH术 篇8

关键词：直肠前突,直肠前突修补术,PPH,疗效

直肠前突又称之为阴道后壁膨出, 多发于女性, 是临床常见的一种疾病, 是造成出口梗阻型便秘的主要原因之一。直肠前壁较为薄弱, 且受到产伤及长期排便压力的影响, 容易导致直肠阴道壁松弛, 造成阴道凸起, 引发便秘。排便困难又会对该病产生影响, 导致病情加重, 需要手术治疗[1]。目前, 采用直肠前突修补术联合PPH治疗直肠前突取得了一定的临床效果, 逐渐受到重视。为探讨直肠前突修补联合PPH治疗直肠前突的临床效果, 该研究选取该院2010年1月—2012年1月期间收治的160例患者而进行研究, 对直肠前突修补术联合PPH术治疗的临床效果进行了观察, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的直肠前突患者160例, 均为女性, 年龄30~66岁, 平均年龄46.5岁。选入标准:表现出出口梗阻型便秘的典型临床表现;保守治疗3个月未见好转;排粪造影显示X线中度以上出现直肠前突表现;长期便秘, 且排除器质性病变和严重合并症患者。入选180例患者全部有阴道生产史, 中度直肠前突84例, 重度直肠前突96例, 按照随机分组原则划分为观察组和对照组各80例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

两组患者采取相同的术前准备方法:术前3 d口服抗生素, 包括甲硝唑片0.4 g、硫酸阿米卡星0.2 g, 3次/d;术前3 d采用流质食物进食, 在此期间每日定时将40、40、120 ml浓度为25%的硫酸镁注射液通过饮水分3次服下;术前1 d晚上和手术日早晨做好灌肠处理;术前1 d及手术日早晨加强补液, 防止手术过程中出现酸碱失衡和电解质紊乱[2]。

1.2.2 观察组治疗方法

观察组采用直肠前突修补术加PPH术进行治疗。具体操作为:①采用蛛网膜下腔联合硬膜外腔麻醉, 对会阴部及直肠腔进行常规消毒, 铺手术巾单;②缓慢扩肛至4指, 将肛管扩张器插入肛管, 取出内栓, 做好缝线结扎固定, 使得直肠前突区域充分暴露, 沿前突纵轴进行菱形切口, 对粘膜及粘膜下层组织进行切除;③暴露两侧肛提肌, 结节间断缝合两侧肌肉、粘膜和粘膜下层, 将肛门旋转缝扎器插入扩肛器, 对粘膜及粘膜下层进行荷包缝合;④用过带线器将荷包线带出, 牵拉结扎线, 使得预定切除的粘膜及粘膜下层进入吻合器套管内, 进行吻合器击发, 保持关闭状态30 s以上, 后打开吻合器并取出;⑤观察吻合部位是否出现出血, 如有出血应采用可吸收缝线进行局部缝合止血, 止血后在肛门内塞入凡士林油纱, 手术结束[3]。

1.2.3 对照组手术方法

对照组采用单纯PPH术进行治疗, 具体操作为:①采用蛛网膜下腔联合硬膜外腔麻醉, 对会阴部及直肠腔进行常规消毒, 铺手术巾单, 与观察组操作相同;②缓慢扩肛至4指之后, 置入肛管扩张器并固定, 置入肛门旋转缝合器, 充分暴露直肠前壁凸起部分;③与直肠前正中位置纵向行切口, 深度达到粘膜下层, 沿切口方向向两侧直肠粘膜进行充分游离, 暴露两侧直肠纵肌和间断的肛提肌;④用2~0号肠线对直肠纵肌和肛提肌进行间断纵行缝合, 清除多余的直肠粘膜, 后采用连续褥式缝合法对切口两侧粘膜层进行缝合, 清除多余粘膜, 以没有人工直肠粘膜瓣和凹陷为最佳。在手术过程中, 左手始终伸入阴道进行指引, 避免操作对阴道壁造成损伤。止血后在肛门内塞入凡士林油纱, 手术结束。

1.2.4 术后处理

术后24 h后, 将肛门内凡士林取出, 观察有无出血现象并进行处理;采用甲硝唑注射液等抗生素治疗3 d;首次肛门排气之后, 既可逐渐恢复正常饮食, 一般时间为2~3 d;术后首次排便后开始, 采用温水坐浴, 早晚和每次排便后各1次, 20~30 min/次。

1.3 疗效标准

痊愈:临床症状和体征消失, 排便造影前突深度<5 mm;显效:临床症状和体征消失, 排便造影前突深度减少10~15 mm;有效:临床症状和体征好转, 排便造影前突深度减少5~10 mm;无效:临床症状、体征和排便造影检查均未明显好转。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0统计软件对所得数据进行统计, 计量资料采用 (±s) 进程表示, 行t检验;计数资料采用χ2进行检验。

2 结果

治疗后, 观察组患者痊愈35例, 显效31例, 有效9例, 总有效率为93.75%, 复发率为5%;对照组患者痊愈15例, 显效21例, 有效24例, 总有效率为75.00%, 复发率为12.5%。两组总有效率与复发率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

直肠前突是中老年妇女的多发疾病, 主要的病因为直肠阴道膈变薄和妇科疾病有关, 临床表现主要为肛门阻塞感、排便困难、肛门及会阴坠痛等, 部分患者需要需要通过手插入阴道按压阴道后壁协助才能进行排便, 严重的会出现性交疼痛、粘液血便等, 对生活质量造成严重的影响。保守治疗的效果并不理想, 多数直肠前突患者需要采取手术治疗。

PPH是指通过吻合器对直肠粘膜和粘膜下层进行环形切除的手术, 同时可以实现对远近端粘膜的吻合, 临床主要用于治疗III-IV期内痔, 效果显著。直肠前突的手术治疗方法多种多样, 包括经阴道操作、经直肠操作、开放式或者闭式操作等, 但一直受到手术视野小、操作困难、修补不完全和术后并发症多等各种因素的影响, 手术效果并不理想。采用PPH术进行直肠前突治疗, 通过切除一定宽度的直肠粘膜和粘膜下层, 缩短了直肠前突的深度和宽度, 从而改善临床症状。具有视野大、创伤小、操作简单和术后恢复快等优点。但采用PPH手术治疗, 若牵拉过多, 切除间距过宽, 会对阴道后壁黏膜产生影响, 增加了阴道篓产生的风险, 因此, 该研究认为, PPH术只适用于前突较小的患者, 对于重度直肠前突患者的手术效果并不理想。

直肠前突修补术联合PPH的优点:联合术式在消除直肠前壁凹陷的同时, 切除了其上方多余粘膜和粘膜下组织, 使得直肠与肛管之间的解剖学关系恢复正常, 消除了远期复发的解剖学基础;通过对多余粘膜组织进行切除, 使得局部的张力增加, 重新恢复了肛管直肠角;多数直肠前突并发内痔、直肠粘膜脱垂等, 通过两种术式联合, 能够同时进行处理, 消除引发便秘的各项因素;手术视野清楚, 操作简单方便, 提高了手术的安全性[4]。

该组研究中, 观察组患者采用直肠前突修补术联合PPH治疗直肠前突, 与采用单纯PPH治疗的对照组对比, 治疗有效率显著高于对照组, 复发率低于对照组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明两种术式联合治疗直肠腔前突效果显著, 值得应用推广。

参考文献

[1]石洋.直肠前突外科治疗现状[J].中国中西医结合外科杂志, 2012, 18 (6) :638-640.

[2]李晓春, 李冬兰, 邓裕孝, 等.探讨直肠前突的诊断与治疗[J].中国药物经济学, 2012 (5) :63-64.

[3]赵兴明.手术治疗直肠前突研究进展[J].结直肠肛门外科, 2009, 14 (2) :141-144.

PPH术 篇9

1资料与方法

1.1临床资料40例Ⅱ度直肠脱垂患者中男14例,女26例,年龄(46.25±12.56)岁,直肠脱垂长度6~8cm。直肠脱垂诊断参照《新编肛门直肠和结肠外科学》[1]中诊断标准:Ⅰ度脱垂:排便或增加腹压时直肠脱于肛门外,便后自行还纳,脱出长度在3~6cm,无自觉症状;Ⅱ度脱垂:排便时直肠脱出于肛门外,直肠黏膜充血、水肿,甚至溃疡糜烂,脱出长度约8cm,需用手协助复位;Ⅲ度脱垂:不仅排便时脱垂,而且咳嗽、排气、行走、久站甚至长期坐位时均可脱出,长度约12cm,需用手协助复位,或卧位休息方能复位。

1.2方法

1.2.1肠道准备:术前1d进半流质饮食,术前1d予以复方聚乙二醇电解质散137.15g口服,清洁肠道,术前12h禁食水。

1.2.2手术材料:PPH吻合器(常州威克医疗器械有限公司生产,许可证号:苏食药器械生产许可2009-0050号)规模型号SHS34。

1.2.3手术方法[2]:采用连续硬膜外麻醉,首先患者取截石位常规消毒铺巾,碘伏反复消毒肛周及直肠,第一次在脱出返折锯齿线上6~8cm处(约脱出肠管顶端)用可吸收线作黏膜下荷包缝合4针,从12点位进针,顺时针3、6、9点位出针,用丝线套挂吊线,将旋开的PPH吻合器头端置入荷包线上方,收紧荷包线打结,用带线器分别把3根引线和荷包线经吻合器侧孔拉出,打结向手柄方向牵紧,同时旋紧吻合器,将吻合器与脱出肠管放入肛内,击发吻合器,保持击发状态30s,旋转吻合器旋钮一圈,检查吻合器能否旋动1周,确认彻底切除黏膜完整,取出吻合器,检查吻合口出血情况,若吻合口有出血点,用小圆针可吸收线行吻合口上下“8”字缝扎止血,对吻合口黏膜断端吻合不佳处,也行“8”字缝扎,防止术后出血,检查切除组织的完整性和宽度。第二次PPH术操作方法与常规直肠黏膜环切术相同,荷包线定位在齿线上4cm处。

1.2.4术后处理:术后麻醉恢复后可进半流质食物,卧床休息,静脉滴注抗生素预防感染,每天1次,连用3~5d,外用医用复合敷料(美宝疮疡贴)换药,每天1次。3d后改进普食,控制3d大便,严防大便秘结,防止吻合口出血和撕脱。

2结果

40例患者,于术后第2天未再出现直肠脱出,可下床活动,平均住院5~7d。患者术后不良反应有:出血3例、疼痛4例、尿潴留4例,经相应处理均得到缓解。术后随访1月~2年无复发,总有效率达100%。

3讨论

未成年人发病多因长期咳嗽、便秘、腹泻等,使腹压持续增加,而骶骨曲未形成,直肠呈垂直状态,由于直肠缺乏骶骨的有效承托,加之直肠前陷凹或两侧陷凹过低,肠襻下移直接压迫直肠前壁,直肠向下移位发生直肠脱垂[3]。成人发病多因体质较弱,先天禀赋不足,加之各种因素的影响导致肛提肌分离,直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹加深,直肠与骶骨分离呈垂直状态,乙状结肠冗长,肛门括约肌松弛而发病。

PPH术在痔病特别是Ⅱ度脱垂性内痔的治疗上较传统方法有其优势,通过对直肠下段黏膜及黏膜下层组织环切吻合达到悬吊提升的目的,从而恢复肛门直肠正常的解剖结构。选择应用于直肠脱垂患者,PPH术切除了冗长、松弛脱垂的直肠黏膜,缩短了肠管,同时由于吻合口瘢痕的形成,使局部黏膜紧贴于黏膜下层组织而使其固定,单次PPH切除的黏膜较少,两次PPH吻合器切除的黏膜长5~7cm,可明显改善直肠脱垂[4]。PPH术在缝合荷包时注意进针不能达直肠肌层,女性患者在击发切除组织前要检查阴道后壁,摸到吻合口不与阴道后壁粘连时才能操作击发。

PPH术为肛门手术治疗方法,操作简单,手术时间短,疗效确切,避免了开腹手术的痛苦,减少了治疗费用,缩短了住院时间。其为治疗Ⅱ度直肠脱垂的微创手术,两次PPH术切除的黏膜长度与Ⅱ度直肠脱垂的黏膜长度相近,防止了复发;有效改善了直肠脱垂的病理机制,达到治疗目的。

摘要：目的 观察重复吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH术)治疗Ⅱ度直肠脱垂患者的临床效果。方法40例Ⅱ度直肠脱垂患者采取重复PPH手术治疗,观察术后临床疗效、并发症、复发率等情况。结果 40例患者,于术后第2天未再出现直肠脱出。术后不良反应有:出血3例、疼痛4例、尿潴留4例,经相应处理均得到缓解。术后随访1月2年无复发,总有效率达100%。结论 重复PPH手术治疗Ⅱ度直肠脱垂,临床疗效可靠,术后复发率低。

关键词：Ⅱ度直肠脱垂,PPH术,重复

参考文献

[1]王玉成.新编肛门直肠和结肠外科学[M].天津:天津科学技术出版社,2010.

[2]柳青.吻合器在直肠黏膜脱垂手术中的应用[J].中国肛肠病杂志,2007,27(1):36-37.

[3]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1999:197.