道术

道术（共6篇）

道术 篇1

原位尿流改道术避免了肠道造口或使用集尿器, 改善了病人形象, 提高了病人的生活和生存质量。我科2001年—2008年行原位尿流改道术24例, 取得了满意的效果。现将护理总结如下。

1 临床资料

行原位尿流改道术病人24例, 男17例, 女7例;年龄45岁～73岁, 平均59.4岁;术后发生尿瘘3例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

膀胱癌病人由于对癌症有恐惧心理, 加之反复血尿, 担心手术失败, 担心丧失生活和工作能力, 给病人心理造成很大压力, 表现为紧张、恐惧、焦虑、抑郁、绝望。为了减轻病人的心理压力, 使病人积极配合治疗, 护士应多与病人沟通, 给予病人情感的支持, 同时指导家属关心病人, 使病人感到家庭的温暖。良好的家庭氛围、细致的关怀, 能减轻病人的心理压力和对癌症的恐惧心理, 使病人保持良好的心态应对手术。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 检查告知

行膀胱镜检查前应告知病人检查的目的和方法。通过镜检可直接观察到肿瘤的位置、大小、数目、形态、浸润范围, 同时取活检, 帮助确定诊断和治疗方法。

2.1.2.2 肠道准备

指导病人遵医嘱术前连续3 d进流质饮食。术前3 d口服甲硝唑0.4 mg, 每天 3次, 氧氟沙星0.2 mg, 每天3次, 以杀灭肠道细菌, 保证移植肠管相对无菌。向病人说明口服药物的重要性和必要性, 指导病人正确服药。术前3 d每天20:00用生理盐水清洁灌肠, 每日1次。术前晚及术日晨用生理盐水清洁灌肠1次, 以减少术中污染, 防止腹腔和伤口感染, 有利于吻合口愈合。

2.1.2.3 常规准备

术前皮试、备皮、禁食、更衣、配血、生命体征监测。

2.2 术后护理

2.2.1 了解术中情况

病人手术回病房后护士及时与麻醉师交接病人, 了解术中病人情况, 手术是否顺利, 从而对术后的观察和护理做到心中有数。

2.2.2 病情观察

密切观察病人生命体征及血氧饱和度变化。心电监护, 氧气吸入。观察病人腹部情况, 有无腹痛、腹胀并做好护理记录。术后病人处于被动体位, 不能活动, 加之止血药物的应用, 易致下肢静脉血栓形成。可行被动按摩双下肢, 鼓励病人进行下肢的屈曲、伸腿运动, 缓解长时间体位受限造成的疲劳不适, 防止下肢静脉血栓形成, 协助病人翻身以更换体位。

2.2.3 切口护理

观察伤口有无渗血、渗液, 如敷料潮湿, 应及时更换, 保持切口敷料清洁干燥, 防止感染。同时根据医嘱给予有效抗生素。

2.2.4 胃肠减压护理

持续胃肠减压可避免吻合口张力过高引起的吻合口瘘, 应保持胃肠减压通畅有效。术后不仅要妥善固定胃管, 还要经常挤压。注意引出液的颜色、性质及量并做好记录。

2.2.5 并发症护理

新膀胱瘘是术后常见的主要并发症。主要因为肠黏液堵塞尿管, 引流不畅导致新膀胱过度膨胀, 影响新膀胱的愈合, 或新膀胱缝合过多, 增加了尿瘘机会。术后用生理盐水持续冲洗新膀胱, 防止肠黏液堵塞。观察冲洗液引出的性状, 待黏液减少, 引出液清亮可改用5%碳酸氢钠溶液250 mL行膀胱冲洗, 每日2次。

2.2.6 饮食护理

术后病人肠功能恢复后可指导病人进食。以清淡、流质、半流质、软食为宜。由于病人禁食时间长, 进食时护士应加强监督指导, 少量多餐, 防止病人进食过多、过饱或进食不易消化饮食而发生意外。本组1例病人就因进食肉饺后发生剧烈腹痛、呕吐而再次禁食行持续胃肠减压, 增加了病人的痛苦, 影响病人术后恢复。

2.2.7 管道护理

术后注意保持新膀胱引流通畅, 留置尿管妥善固定, 防止因引流不畅而影响新膀胱的恢复。保持双侧输尿管支架管的有效位置并保持引流的通畅, 防止扭曲、折叠脱落, 记录24 h引流量, 观察引流液的性质、量。输尿管支架管手术后12 d～14 d拔出。3周拔出新膀胱内导尿管。拔管前训练膀胱功能。先夹闭导尿管1 h以上, 使新膀胱扩张, 病人有尿意时再放尿拔管, 继而开始训练自行排尿。对能通畅排尿、夜间熟睡后有溢尿的病人可进行括约肌功能锻炼。

2.2.8 康复指导

向病人说明膀胱癌治疗后的复发倾向, 做好如下指导:定期复查可早期发现复发, 以便及时治疗;在2年～3年内应每3个月做1次膀胱镜检查, 了解新膀胱情况;平时严密观察排尿情况, 注意有无排尿困难及无痛性血尿的发生, 一旦出现及时就诊。

道术结合，淬炼华帝的文化价值 篇2

道

企业必须要承受转型之痛

华帝从21年前7人创业到今天提出5年百亿目标，经历了从螺丝刀工厂到5个亿，再到10个亿的迈进，5年百亿目标是铁定的，即使路上再辛苦，我们也要拼命往前冲。

对于和华帝一起走过来的经销商，首先要明确你愿不愿意去拼，愿不愿意一起去完成这个梦。这个转型的过程肯定有很多的痛，很多的坏习惯要推倒，我们必须要承受。但是我们相信努力的付出将会迎来一个更加美好的大华帝！

只有建立企业文化系统，才能真正实现华帝命运共同体

华帝从1992年创立之初就提出与经销商共同发展的“利益共同体”理念。然而2000年以前，华帝利益共同体的价值观很简单，就是大家一起赚钱。2004年华帝上市后，7位创始人意识到一种责任，这种责任说大了是社会责任，说小是员工责任，但归根到底是对经销商的责任，于是，华帝提出了“命运共同体”的价值观。

真正做到命运共同体不仅仅是“你中有我，我中有你”，还要有一种文化，一种思想的共识，才能真正实现华帝命运共同体。

法

新形势下的企业五大转型

第一，实行公司化运作，改变个体户经营思想，把企业正规起来。第二，提升团队人员的能力，使其成为客户的顾问。第三，善于构建市场优势，比如乡镇市场，核心市场要占位，中心造势，周边辐射，两相结合。第四，经销商要结盟创新品牌厂家，实现模式转型。第五，善于开源节流，整合资源，重视利润管理。

驱动未来的华帝营销新文化

企业文化的核心是价值观，华帝未来有什么样的价值观？

第一条顾客为本。在变动的产业环境中，华帝要为消费者持续创造价值，不仅让消费者满意，更要让消费者惊喜。第二条造人优先。在高绩效中寻找有使命感的人，一级商中能不能培养企业家是华帝代理制成功的标志。第三条细节制胜。标准化，精细化，规范化，一点一滴每天做到位，就是华帝的制胜法宝。第四条终极责任。对消费者、对员工、对经销商都要有终极责任。

术

乡镇市场是未来的发展趋势

人们都有一种传统观念，就是乡镇不能销高端产品。但经过我们的实践，我认为乡镇也能销高端产品。随着城市化进程发展，乡镇消费水平也在不断提高，中高端产品在农村市场很有潜力，以后肯定会越来越好。乡镇不管大小都应该去开发。大的乡镇做业务，小的乡镇做广告，通过这样的广告将品牌渗透进去。

联合营销，强强联手做市场

道术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共计130例, 年龄45~72岁, 平均63岁, 其中男101例, 女29例。其中38例是经尿道膀胱肿瘤电切术后复发性癌, 2例经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术后复发性癌。术后病理分期T1N0M0 7例, T2N0M0 57例, T3N0M0 35例, T3N1~2M0 24例, T4N0M0 7例。肿瘤位于三角区36例, 右侧壁27例, 左侧壁32例, 多个部位35例。侵犯输尿管开口29例, 其中出现肾功能不全12例。手术方法均为膀胱全切原位乙状结肠新膀胱术。

1.2 方法

回顾性分析2002-2012年130例根治性膀胱全切术后行原位乙状结肠尿流改道术患者的临床资料, 规范术后临床护理要点, 出院后指导患者掌握正确的排尿方法, 记录排尿日记, 定期门诊及电话随访, 分析患者术后的一般情况、控尿能力、尿动力学指标。

1.2.1 术后护理要点

低压新膀胱冲洗:术后注意各条引流管护理, 术后第3天开始每天用5%碳酸氢钠125 ml和生理盐水500 ml从导尿管低压冲洗储尿囊, 减少贮尿囊对氢离子和肌酐等废物重吸收, 防止贮尿囊分泌的肠黏液阻塞导尿管。安尔碘棉球消毒尿道口及导尿管1次, 清除尿道口分泌物, 防止逆行感染。并在拔导尿管前3 d左右夹闭导尿管, 每隔3 h左右开放, 增加贮尿囊顺应性。双侧单J管护理:用生理盐水20 ml从左右输尿管支架管低压冲洗各2次, 防止输尿管支架管阻塞。

1.2.2 出院后健康教育

指导患者进行腹肌收缩训练, 利用负压进行排尿;指导患者行提肛训练, 增强尿道外括约肌功能, 加强储尿囊的控尿能力, 改善术后暂时性尿失禁;指导出院后仍需尿管的患者学会定期夹闭开放尿管和膀胱冲洗, 以训练储尿囊功能和冲洗黏液;嘱患者观察排尿情况, 如出现尿潴留和泌尿系感染则及时来院复查;建立随访登记制度, 定期电话随访、复查随访。

1.2.3 随访

随访内容包括患者术后一般情况、尿控能力、尿流动力学。尿控能力包括日间可控能力和夜间可控能力。尿流动力学指标包括储尿囊最大容量、最大容量储尿囊内压、最大尿流率和残余尿量。

1.3 统计学处理

采取PEMS 3.1软件进行分析, 计量资料以表示, 行两样本t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后住院18~56 d, 平均28 d。130例患者随访2~96个月, 平均52个月, 失访15例 (11.5%) , 其中2例分别于术后14、17个月死于远处转移, 1例术后5个月死于心肌梗死, 1例于术后16个月死于脑梗。术后肠漏1例, 经手术治愈;麻痹性肠梗阻5例, 均经保守治疗好转;切口感染9例, 新膀胱皮肤尿漏12例, 均经换药处理后愈合;尿道狭窄1例, 经尿道瘢痕切除治疗好转;反复尿路感染1例。12例术前肾功能不全患者中10例术后肾功能恢复至正常, 2例未完全恢复, 长期随访无明显恶化。术后拔除单J管时间为第11~18天, 平均14 d。术后拔除尿管时间为第21~62天, 平均35 d。术后控尿效果为日间可控92%, 夜间可控83%。术后2个月行尿流动力学检查89例, 术后4个月行尿流动力学检查73例, 各项指标改善均有统计学意义。见表1。

3 讨论

膀胱癌膀胱癌是我国最常见的泌尿生殖系统肿瘤, 近年来发病率有逐年上升的趋势, 对于肌层浸润性膀胱癌一经确诊首选根治性切除术。膀胱癌根治术后下尿路重建的效果直接关系到患者日后的生活质量, 原位乙状结肠尿流改道术因耗时短、恢复快、术后并发症发生率低, 已成为目前较长采用的术式。原位尿流改道术后患者保留正常的排尿模式, 改善患者形象, 较其他术式改善患者生活质量, 患者依从性好[4]。由于采用有菌的肠道重建新膀胱, 涉及肠道与输尿管、尿道吻合, 术后最常见的并发症为新膀胱皮肤尿漏和感染, 明显延长患者住院时间, 增加患者痛苦及加重患者心理和经济负担。术后加强引流管护理, 低压储尿囊冲洗, 防止黏液、血块堵塞尿管, 训练新膀胱储尿功能, 可以减少术后并发症的发生, 具有十分重要的意义。尿漏多于术后2周内发生, 主要是由于小血块或黏液堵塞尿管, 导致新膀胱内压力增大, 引起术口破裂导致[5]。对此护理重点为术后两周内, 加强观察负压引流管和尿管引流量, 视情况多次低压膀胱冲洗, 及时清除血凝块, 保持引流通畅。感染分为尿路感染和切口感染。术后皮肤尿漏增加切口感染机会, 主要通过彻底引流和切口换药处理。术后需长时间留置尿管和双侧输尿管支架管, 是术后发生逆行尿路感染的主要原因。严重的患者发生肾盂肾炎, 甚至不可逆的肾功能损害, 后果严重。加强管道护理, 保持管道通常可以明显降低感染发生率。全膀胱切除及原位尿流改道术患者对疾病的认识有不同程度的缺乏, 医护人员应加强出院后的健康教育, 提高患者的心理承受能力和生活质量, 减少意外情况的发生率, 利于患者疾病的康复。健康教育应重点强调正确的排尿方法, 通过指导患者进行腹肌收缩训练、提肛训练等, 促进患者术后排尿和控尿能力恢复。相信随着泌尿外科学者对原位新膀胱手术术式的不断改进及对新膀胱储尿、排尿及控尿机制的更加深入的研究, 原位新膀胱会越来越接近生理性膀胱的功能, 患者的生活质量也会得到进一步的提高。

摘要：目的:分析探讨膀胱癌患者行原位乙状结肠尿流改道术后的护理观察要点、控尿与排尿情况及生活质量随访。方法:回顾性分析2002-2012年130例根治性膀胱全切术后行原位乙状结肠尿流改道术患者的临床资料, 规范术后临床护理要点, 出院后指导患者掌握正确的排尿方法, 记录排尿日记, 定期门诊及电话随访, 分析患者术后的一般情况、控尿能力、尿动力学指标。结果:术后从第3天开始每天进行低压新膀胱冲洗、双侧单J管护理, 术后拔出单J管的时间为第11～18天, 拔除尿管时间为第21～62天, 130例患者随访时间2～96个月, 平均52个月。失访15例 (11.5%) 。术后控尿效果为日间可控92%, 夜间可控83%, 储尿囊最大容量 (450±72.6) ml, 最大容量储尿囊内压 (2.9±0.2) kPa, 最大尿流率 (18.5±3.6) ml/s, 残余尿量 (74.0±12.3) ml。结论:原位乙状结肠尿流改道术因耗时短、恢复快、术后并发症发生率低, 已成为目前较长采用的术式, 在临床术后护理中需尤其注意术后引流管的护理, 出院后的健康指导应重点强调正确的排尿方法, 随时间的推移患者的控尿情况会明显改善。

关键词：原位尿流改道术,膀胱肿瘤,护理,临床疗效

参考文献

[1]Stein J P, Skinner D G.Orthotopic urinary diversion1Walsh Campbells U-rology, Harcourt Asia PTE[M].8th ed.Singapore:LTD, Singapore, 2002:3.

[2]王图超, 罗洪, 李良成, 等.膀胱癌根治术后原位回肠、乙状结肠尿流改道术效果比较[J].山东医药, 2011, 51 (22) :48-49.

[3]徐鸿毅, 邱学德, 石永福, 等.原位肠代膀胱术远期疗效评价 (附266例报告) [J].中华泌尿外科杂志, 2005, 26 (3) :551-554.

[4]杨明莹, 王剑松, 王云娥.原位回肠和乙状结肠尿流改道术后储尿囊相关并发症比较与护理[J].护理学报, 2009, 16 (13) :42-44.

道术 篇4

移动互联网正在改变用户接受信息的习惯和媒体的传播方式。截至2012年12月底，中国网民规模达5.64亿，其中手机网民为4.2亿，这意味着有超过7成的网民在用手机上网。我们生活中的碎片化时间正在被微博、微信、新闻客户端等一步步填充。

传统媒体与移动互联网的融合是大势所趋。习近平总书记说，主流媒体应进一步树立高度的责任感和使命感，切实转变思路，把握规律，在新媒体阵地勇于创新，敢于实践，善于作为。

“由于新媒体所涉及的产业链更长，传统媒体转型过程中需要得到产业链各方，尤其是运营商的支持。传统媒体不仅要在‘道’的层面加强改革与创新，还需借助‘术’来谋求现实可行的突破。” 中国移动湖北公司董事长郭永宏从运营商的角度为媒体发展指出了一条明路。

“永远存在”但“喜新厌旧”

《支点》：移动互联网时代，媒体环境发生了怎样的变化？

郭永宏：移动互联网给媒体环境带来了巨变，传统媒体面临数字化媒体的冲击。美国北卡莱罗纳州立大学教授菲利普·迈耶的“报纸消亡论”提出，到2015年，读者对报纸的信心趋势线将触到零点；到2043年第一季度末，日报的读者也将归于零。

媒介环境学里有两个重要的概念，即“容器性”和“技术至上”。一方面，媒介是人类造就的用来承载人类精神文明的容器，它将“永远存在”；另一方面，媒介发展追求效率，默许把一切任务交给更加有效的技术，因此它“喜新厌旧”。媒体发展的历史就是技术创新的历史，新媒体就是在新的技术支撑体系下出现的媒体形态。

从印刷术的诞生到书籍和报纸的大批量印刷，从无线电通信技术到广播和电视成为可能，从计算机及网络技术普及到新媒体的出现，从移动设备及通信技术的发展到移动互联网，可以说，技术创新推动着媒体发展。人类社会始于信息、发于信息、富于信息、精于信息、创新于信息，至今已经历5次信息技术革命，大数据、云计算等成为主旋律。技术不断进步，媒体也不断发展。技术变革时期，媒体应设立新技术部，统筹各部门的技术设计及需求，更好地应对新媒体时代。

动了所有人的“奶酪”

《支点》：与传统媒体相比，移动互联网时代的新媒体有哪些特征？这给传统媒体带来怎样的挑战？

郭永宏：移动互联网时代新媒体的第一个特征是简约，信息与读者之间的记者、编辑、印刷、发行和递送环节统统被省略，因此，如何简化繁文缛节成为传统媒体的挑战之一。

第二个特征是免费，而免费的实质是：免他人的费，挣自己的钱，利用技术改变，产生新的展现方式，蚕食传统市场。例如QQ及微信，免的是通信费、短信费、版权费，挣的是游戏、道具等虚拟世界的收费、广告费等。媒体和运营商应注意避开“被免费”的命运。

第三个特征是互动性，主要体现为转载、分享、回帖等形式，媒体的影响力可通过“粉丝数、转发评论数”等获得直观反映。传统媒体单向的信息传递模式如何应对很值得思考。

第四个特征是及时性。移动互联网打破了传统媒体在时间上的限制，极大压缩信息传播的物理空间，受众可以在任何时间、任何地点接收信息，真正做到“足不出户，便知天下事”！

在突发事件中满足受众对信息及时性的要求，也给传统媒体带来了巨大挑战。

第五个特征是信息扁平化流动，用户简单操作就能找到想要的信息。加之各种新型媒体层出不穷，例如微信推出公众平台，新浪微博推出微刊。在这个“人人都是新闻发布者”的移动互联网时代，记者的价值何在？

《支点》：各类新媒体正在从哪些方面蚕食传统媒体市场？

郭永宏：随着IPAD等移动终端及3G、4G通信技术的发展，传统媒体在诸多方面处于劣势，据《小康》杂志调查数据，新媒体的公信力正在逐渐增强，已达到69.7%。

包括网站、微博、手机应用、手机报、二维码等在内的各类新媒体都在蚕食传统市场。2012年中国网站数量达到268 万个，网页数量达到1227亿个，种类繁多的网站及网页基本涵盖了所有信息，包括新闻资讯。天使投资人薛蛮子30天内开发的《蛮子文摘》，在苹果应用商店上线4个月后，累计用户超12万。

与此同时，广告投放越来越青睐新媒体。2012年中国报刊广告市场规模整体跌幅12.6%，互联网广告市场规模增幅达46.9%。印刷版广告收入的急剧下滑也是导致美国《新闻周刊》停止发行纸质版的直接原因。（图表：2006-2016年中国互联网广告市场规模及预测）

创新要有价值且能被复制

《支点》：除需应对新媒体带来的挑战外，传统媒体之间的相互融合渗透也加剧了竞争，那么传统媒体迫切需要创新转型有哪些可行的途径？

郭永宏：传统媒体积极向新媒体转型成功的案例有很多。2010年4月，《周末画报》推出的首款手机客户端iweekly，开创了媒体迈向APP赢利创新的先河，目前已有超过600万的下载用户，每年可实现50%的利润增长。2011年，光明网和方正公司联合推出“云端读报”，作为国内第一个移动媒体出版平台接入媒体达85家，可以支持运营商短信代收等付费方式，商业模式日趋成熟。

首先，可开发移动手机、平板电脑等客户端，借助技术手段丰富视听体验，推出网络版、云端读报等数字媒体。

其次，借数字化平台拓宽盈利模式，大胆尝试“付费阅读”模式，推行微支付等模式。例如Google的微支付系统Newspass可给传统媒体付费阅读提供第三方支持，从而让用户可以按篇付费，而不是只能按期或按月付费。

此外，通过入驻新媒体、打通和网络媒体的跨界合作模式等途径，加强与新媒体的合作。

值得一提的是，纽约时报集团专门组建了专注于发展其电子数字业务的新部门，该部门成为纽约时报集团的第五大部门，主要拓展集团报纸内容在数字阅读方面的应用。

《支点》：在您看来，传统媒体创新的本质是什么？

郭永宏：创新一定要有价值，不能为了创新而创新，其本质是增加价值和持续发展。中国首份3D报纸十堰晚报，问世短短4个月时间后便难见踪影。3D报纸昙花一现的主要原因是需随身携带3D眼镜，丧失了报纸的便携性，且追求不是自己特长的图片效果，制作耗时长、成本高。

创新必须能被规模复制才能体现其价值。中国好声音引发收视狂潮，节目的创意购自荷兰Talpa公司。该公司以规模较小的荷兰市场作为实验室，尝试各类节目，一旦成功就拆解成一套节目制作的“圣经”授权给其他国家。好声音模式已售出40多国，连评审手势和麦克风摆放角度都有标准化要求，这说明格式化让推广复制更简单易行。

“媒体+运营商”之术

《支点》：面对移动互联网的冲击，在内部碰撞十分有限的情况下，传统媒体该如何携手运营商实现产业链上的共赢？

郭永宏：《纽约时报》为向新媒体转变，将1851年以来所有的报纸转化成电子版的工作交给亚马逊的云计算服务处理。结果，1100万篇文章不到24小时就处理完了，且价格低廉，仅为240美元。如果用报社自己的服务器去做这项工作，数月甚至是数年都无法完成！

可见，顺应移动互联网、云计算等信息通信技术的发展趋势，加深与运营商信息化合作力度，运用信息化解决方案整合资源，提升运作效率，对传统媒体转型的作用不可小觑。

在携手转战新媒体方面，运营商与传统媒体的合作空间巨大。利用手机报、手机视频、手机门户、手机阅读等打造移动多媒体信息交互平台，抢占用户手机屏幕市场份额大有可为。

双方亦可整合新闻出版、广告、渠道、智能终端、应用商城平台等优势产业链资源，引入第三方，将最好的内容，以最快的速度，在最丰富的阅读终端上呈现，形成一条全新的新媒体产业链。

道术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院进行根治性膀胱全切术后尿流改道病例70例, 男40例, 女30例, 年龄分布为31~74岁, 平均年龄为 (43.89.7) 岁。根治性膀胱全切术后选择回肠膀胱术者39例, 选择回肠新膀胱术者31例。临床表现可见无痛性肉眼血尿, 或尿路刺激症状。术后所有患者均进行病理检查, 其中62例为高级尿路上皮癌, 4例鳞状细胞癌, 3例腺癌, 1例肉瘤。

1.2 方法

1.2.1 回肠膀胱术

根治性膀胱全切术后, 距回盲部10~15 cm处, 取一段长约20 cm的带系膜, 并使其游离于回肠袢之外。然后恢复回肠连续性, 缝合回肠系膜并关闭其回肠近端。将双侧输尿管与其断侧相吻合, 采用常规方法对输尿管及支架管进行处理。在右下腹壁回肠远端处造瘘。

1.2.2 回肠新膀胱术

根治性膀胱全切术后, 距回盲部10~15 cm的位置, 取一段长约40 cm回肠段, 保留回肠蒂, 恢复回肠连续性后关闭肠系膜裂口。将所取带蒂回肠段从对系膜缘处纵向剖开, 将其按U形进行排列, 用2-0可吸收线对其进行缝合, 制成贮尿囊。使肠片下缘围绕回肠段, 用2-0可吸收线对其进行连续缝合。吻合回肠新膀胱和双侧输尿管, 在输尿管内放置支架, 从腹壁处将内置支架引出来, 关闭回肠新膀胱前壁。

2 结果

对纳入该次研究的70例患者通过电话、网络、到院复诊等方式进行跟踪回访, 跟踪回访时间最短3个月, 最长7年, 平均跟踪随访时间为 (25.84.5) 个月。术后回访数据显示, 根治性膀胱术后尿流改道方式选择回肠膀胱术病例中7例出现并发症, 包括肠梗阻、电解质紊乱以及酸中毒等并发症, 根治性膀胱术后尿流改道方式选择回肠新膀胱术病例中6例出现并发症, 其中需要进行间接导尿或者通过压腹方式排尿的患者4例, 出现尿失禁症状患者2例, 其余患者在进行回肠新膀胱术后均可自行排尿。采用膀胱境对患者进行复查, 均未见尿道肿瘤复发。

3 讨论

膀胱癌是我国临床常见的泌尿系统恶性肿瘤之一, 目前在临床上应用最为广泛的有效治疗方法是根治性膀胱切除术结合尿流改道术。临床大量数据表明, 采用根治性膀胱切除术对膀胱癌进行治疗后, 患者选择的尿流改道方式能够对术后生活质量及生存率直接产生影响。临床上, 回肠膀胱术和回肠新膀胱术都是根治性膀胱全切术后常用的尿流改道方式。

对于在根治性膀胱全切术中, 影响选择被用作尿流改造材料的具体肠管部位的因素主要有患者肾功能水平、既往有无盆腔放疗病史, 或者腹部手术病史, 以及被选择的材料对于集体在生理上的影响, 以及新膀胱的生理功能等。在尿路重建过程中, 回肠和结肠是最适应用作尿流改道的肠管, 虽然由回肠和结肠导致的电解质紊乱发生率相似, 但采用结肠作为尿流改道材料相对于回肠而言更容易引发粪瘘及肾脏感染, 因此在实际临床治疗中多用回肠来作选择材料, 不仅取材便利, 手术操作方便, 而且活动度也比较大, 腔隙小, 血液供应充足, 坏死和肠瘘发生率相对来说也比较小。此外, 回肠相对于结肠来说, 收缩性也很小, 去管化后由回肠形成的膀胱具有顺应性高、压力低的优点。对肾功能保护作用也比较好, 而且尿控率也患者非常满意。回肠黏膜发生萎缩, 降低了对尿液成分的吸收率, 从而可以在一定程度上避免了电解质紊乱并发症的发生。在尿流改道术后早期, 回肠会分泌大量粘液, 而且由于受到尿液的影响, 回肠黏膜进入早期炎症期, 之后发展成为退性期, 进而导致负责吸收的组织遭到破坏, 发生去微绒毛, 及去刷状缘等情况, 吸收功能降低为原有水平的1/8。最后, 回肠黏膜上皮细胞组织结构与尿路组织结构相类似, 具有覆盖功能。

回肠膀胱术具有操作简便, 疗效确切, 并发症发生率较低, 术后死亡率低等优点, 但是需要在患者腹壁造口, 而且需要终生佩戴尿袋, 严重影响了患者的生活质量。相对于回肠膀胱术, 回肠新膀胱术具有免于佩带尿袋、间接性导尿或者在腹压的作用下可排空尿液等优点, 可大大提高患者生活质量, 但缺点是回肠新膀胱术操作复杂, 患者术后出现尿失禁、尿道肿瘤复发率比较高。由于回肠新膀胱术是通过尿道外括约肌对排尿进行控制, 因此若尿道外括约肌出现损伤、或出现如后尿道瓣膜结核、尿道结核、尿道狭窄等尿道梗阻性病变, 或出现肠道结核、肠粘连等肠道部位病变, 或需要切除的肠管长度不足, 则不适应采用回肠新膀胱术作为膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后的尿流改道方式。当膀胱癌肿瘤发生位置距离膀胱径口在2 cm以内时, 患者不适宜选择回肠新膀胱术作为尿流改道方式。据研究显示, 通过非正位进行排尿的尿道肿瘤复发率为11.1%, 采用回肠新膀胱术作为根治性膀胱全切术后尿流改道方式的膀胱癌复发率为2.9%, 可能原因是包括尿液的持续性冲洗以及作为新膀胱的肠段所分泌的大量粘液中含有保护因子。此外, 膀胱癌患者在膀胱部分切除术后, 其尿道肿瘤发生率较低, 这种情况在一定程度上说明上述原因发生的可能性。

无论采用何种方式进行根治性膀胱全切术, 术中都会涉及包括切除膀胱以及周围脏器、清扫淋巴结以及建立流出道等步骤。对膀胱及其周围脏器进行切除, 其手术要点随着男女患者性别不同而有所不同:①男性患者:根治性膀胱全切术中, 切除部位包括膀胱、前列仙、输尿管下段、精囊、壶腹部输精管以及部分脐尿管残余。术中用注意保存血管神经束, 保留患者性功能, 使其可以完全控制排尿, 还应根据膀胱癌是否侵犯尿道来判断是否将尿道切除。此外, 在术中, 对尿道近端应进行冷冻病理检查。②女性患者:对尿道近端进行病理检查, 并根据结果决定是否保留尿道吗, 若病理结果显示为阳性, 则应该切除盆腔及尿道, 注意耻骨尿道韧带的辨认和分离, 确定背侧静脉丛结扎;若病理结果显示为阴性, 则应保留尿道。术中应注意对尿道括约肌及耻骨尿道韧带的保护, 对术后控尿可以产生有利影响。

淋巴结清扫在膀胱切除之前或之后均可进行, 可确定膀胱癌分期, 清楚肿瘤微转移灶, 改善预后。据研究表明, 在进行根治性肿瘤全切除时, 淋巴结清扫的数量至少是10~14个, 这与肿瘤分期无关。进行淋巴结清扫前, 应明确淋巴结清扫范围, 确定淋巴结清扫方式。淋巴结清扫范围的扩大对阳性淋巴结的检出产生积极影响, 但需要注意的是淋巴结清扫范围的不同, 治疗效果也有所区别, 术后5年存活率也受到影响。此外, 还应注意预防发生手术并发症, 如肠梗阻、高碳酸血症、皮下气肿、髂外静脉及直肠损伤等。是否出现并发症, 与患者身体实际情况, 以及术中的操作技术有关。术前准备是否充分, 术中操作是否精细, 术后对症处理是否积极, 这些都与是否发生并发症和术后恢复时间长短相关。

综上, 临床上应根据患者实际情况以及尿流改道术适应证, 制定符合患者根治性膀胱全切数尿流改道方式, 切实有效保障患者术后生活质量。

参考文献

[1]潘铁军, 王静, 文翰东, 等.回肠膀胱术与原位回肠尿流改道术后患者生活质量的调查评估[J].中华泌尿外科杂志, 2011, 32 (12) :832-834.

[2]邱敏.膀胱癌根治性膀胱切除术的术式选择和手术要点[J].临床泌尿外科杂志, 2011, 26 (2) :147-149.

[3]杨金辉, 白铁男, 胡海龙, 等.回肠膀胱术语原位新膀胱术近期临床疗效比较[J].天津医科大学学报, 2010, 16 (1) :105-108.

[4]周阿德.膀胱肿瘤术后病人健康相关生活质量调查[D].武汉:华中科技大学, 2012.

[5]唐文豪, 马潞林, 黄毅, 等.腹腔镜下膀胱全切Bricker回肠膀胱术与Studer原位膀胱术的比较研究[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2009, 1 (4) :197-199.

[6]何其英, 张丽, 蒋平, 等.膀胱全切、回肠膀胱术2种肠道准备方法的比较[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (26) :66-67.

[7]徐海斌, 关超, 谷明利.输卵管皮肤造口在膀胱全切术中的应用[J].蚌埠医学院学报, 2011, 36 (9) :951-953.

道术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2012年6月腹腔镜下全膀胱切除术的患者86例, 其中男58例, 女28例, 平均年龄 (64.9±7.1) 岁。入选标准:①均经膀胱镜及尿脱落细胞学等确诊;②经检查上尿路未异常。分为:A组, 41例, 予以Studer原位膀胱术;B组, 45例, 予以Kock回肠膀胱术。两组在性别、年龄、肿瘤直径无显著性差异。

1.2 手术方法

全麻并气管插管后, 在脐下缘、左右髂前上棘内侧及腹直肌旁脐下等五个部位穿刺。从穿刺点置入腹腔镜及Trocar, 游离膀胱与前列腺, 剪断尿道及输尿管。A组:截取约45 cm回肠, 在远端40 cm对折, 切开对侧肠壁, 一侧肠壁组织W形对折, 纵行缝合;另一侧横行缝合, 形成新膀胱, 把双侧输尿管与新膀胱缝合, 内均留置支架管, 关闭肠管末端。B组:切取40 cm带系膜的回肠, 两端分别套叠成乳头瓣状。从回肠中央对折, 侧侧吻合形成新膀胱。双侧输尿管与回肠输入段吻合, 输尿管内留置支架管, 输出段行腹壁造口。

1.3 临床及随访指标

比较临床指标:手术时间、出血量、输血量及住院时间;随访半年后, 记录控尿情况及术后并发症:肠瘘、切口感染、泌尿系感染、不完全肠梗阻。

1.4 统计学方法 SPSS

15.0软件行统计检验, 计量资料取成组t检验方法, 计数资料取χ2检验方法进行检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标的比较

与B组比, A组手术时间、术中出血量及输血量较少 (P<0.05) , 而住院时间差异无统计学意义 (P>0.05) (见表1) 。

2.2 随访指标的比较

与B组比, A组控尿率较高, 85.37%VS 80.00% (P=0.038) , 但两组并发症无差异:肠瘘、切口感染、泌尿系感染、不完全肠梗阻, 为7.32% VS 8.89%、9.76% VS 8.89%、12.20% VS 13.33%、14.63% VS 13.33% (P>0.05) 。

3 讨论

膀胱癌最有效治疗方法是根治性全膀胱切术结合盆腔淋巴结清扫术, 随着腔镜技术发展, 腹腔镜下全膀胱切术已在临床应用[1]。临床证实腹腔镜能更清晰显示解剖结构, 因此操作更精细。由于尿路改道不仅关系到手术成功与否, 而且也与术后并发症及生活质量相关, 目前多由回肠构建新膀胱[2]。临床尚无公认的尿流改道术式, 现主要有:不可控尿流改道、可控尿流改道和原位新膀胱等三种。后两者被认为临床疗效更好, 但具体术式仍有争议, 故本研究比较常用两种尿路改道术式的优劣点。结果显示, 应用Studer原位膀胱术在手术过程对于机体保护有很好的效应, 而此两种术式对于切口愈合均无显著差异。随访半年显示, 接受Kock回肠膀胱术患者的术后控尿率显著较高, 生活质量显著改善;而术后并发症两无差异, 表明这两种术式均安全有效。因此应在个体化评估后决定尿路改道术式的取舍。

摘要：目的 分析腹腔镜下膀胱全切尿路改道术式的选择及疗效。方法 86例腹腔镜下膀胱切除术患者, 分为:A组, 41例, Studer原位膀胱术;B组, 45例, Kock回肠膀胱术。比较手术时间、出血量、输血量及住院时间;比较随访半年的控尿率及并发症。结果 与B组相比, A组手术时间、出血量及输血量较少 (P<0.05) , 而住院时间差异无统计学意义 (P>0.05) ;A组控尿率较高 (P<0.05) , 但并发症差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 腹腔镜下膀胱全切Studer原位膀胱术临床疗效好, 而Kock回肠膀胱术生活质量高。

关键词：腹腔镜,全膀胱切除术,尿流改道术

参考文献

[1]叶章群, 管维, 等.膀胱肿瘤根治性切除术后尿流改道方法合理选择及应用.现代泌尿外科杂志, 2007, 120:4-5.