经椎弓根椎体内植骨

经椎弓根椎体内植骨（精选4篇）

经椎弓根椎体内植骨 篇1

胸腰椎骨折是骨科常见病, 严重影响患者生活质量。椎弓根短节段固定技术治疗胸腰椎骨折已有40多年的历史, 近20年来材料力学、生物力学等研究及临床应用实践有了较大的发展和改进, 然而, 单纯椎弓根固定远期断钉、断杆、螺钉松动、弯曲、Cobb角增加等并发症发生率高达21%[1]。2006年3月至2009年9月我科对胸腰椎骨折48例患者, 采用椎弓根钉复位固定结合经椎弓根椎体内植骨进行治疗, 取得良好临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例, 均为单椎体骨折, 男33例, 女15例;年龄23~71岁, 平均40.3岁。压缩性骨折30例, 压缩均超过1/3, 爆裂性骨折18例。根据Denis分类法分类, A型 (上下终板骨折) 9例, B型 (上终板骨折) 13例, C型 (下终板骨折) 8例, D型 (伴有旋转的爆裂性骨折) 8例, E型 (伴有侧屈的爆裂性骨折) 10例。骨折节段为T11~L5。高处坠落伤31例, 交通伤17例, 其中合并内脏器官损伤5例, 其他部位骨折18例。神经功能情况按Frankel分级, A级4例, B级6例, C级7例, D级11例, E级20例。受伤至手术时间为6 h~13 d, 平均3.5 d。

1.2 手术方法

采用全麻或联合麻醉, 俯卧位, 以伤椎为中心后正中切口, 在透视下确定伤椎及上下椎椎弓根确切位置和入钉角度, 依次置入4枚椎弓根螺钉。利用手术床及腰桥配合钉棒撑开相结合进行骨折椎复位, 并在C型臂X线机定位监视下操作, 复位满意后紧固钉棒系统。T11~L2椎体爆裂性骨折及椎管占位大于30%的屈曲压缩性骨折采用后外侧入路椎管减压术。L2~4以下椎体爆裂骨折且椎管占位大于30%的屈曲压缩骨折采用全椎板切除减压, 这样可尽量避免手术伤及脊髓和神经根对于占位小于的屈曲压缩骨折一般无神经症状或神经症状轻微, 可不打开椎管, 只单纯经椎弓根内固定复位及椎体植骨治疗。手术目的在于恢复脊柱生物力线, 解除脊髓和神经根的压迫, 稳定脊柱。在伤椎椎弓根开口需适当偏外, 椎弓根钉与矢状面成角也随之加大, 保证安装两侧支撑棒后不会遮挡伤椎椎弓根钉孔, C型臂X线机透视确认入点无误后, 使用丝锥扩大椎弓根, 深度4.0~4.5cm, 并进行扩孔, 直径为0.55~0.75 cm, 深度达椎体前后径3/4即可。用椎弓根探子探查孔的四周无破裂后, 使用特制的直或弯形撬拨器经椎弓根孔进入, 缓慢撬起塌陷骨块, 动作轻柔而且要稳, 防止穿透前壁及侧方, 将植骨器内塞入剪好的植骨骨粒, 进入椎弓根后用相应大小的顶棒推入并压实。由前向后逐层植入, 植骨量的多少可根据复位后椎体撑开高度估计, 及顶棒推入骨碎块时阻力不可过大。然后行横突及关节突或椎板植骨, 植骨床全部用咬骨钳处理至渗血, 植骨量争取要大。本组植骨来自剪下的椎板棘突或髂后上棘, 不打开椎管者用髂后上棘植骨, 常规放置负压引流管, 逐层闭合切口。术后常规用抗生素4~7 d, 有神经症状者使用甘露醇、地塞米松及神经营养药物治疗。

2 结果

本组获得随访12~38个月, 平均18.3个月。术中无一例发生椎弓根钉植入位置错误及神经、血管损伤等并发症。术后随访无一例发生椎弓根钉拔出, 椎弓根钉或内固定棒折断等并发症。最后一次随访按Frankel分级评估神经功能, 4例术前A级1例无明显变化, 3例恢复至C级;6例术前B级, 1例无变化, 3例恢复至C级, 2例恢复至D级;7例术前C级, 4例恢复至D级, 3例恢复至E级;11例术前D级, 9例恢复至E级, 2例无明显变化;20例术前E级, 仍为E级。伤椎术前术后及随访时椎体压缩率及椎管侵占率的恢复情况, 脊柱后凸Cobb角的恢复情况 (见表1) 。手术后椎体高度、椎管侵占率及脊柱后凸Cobb角有明显恢复。随访时椎体高度及脊柱后凸Cobb角无明显的丢失, 椎管无再狭窄。术后6个月CT扫描发现椎体内骨缺损完全消失, 骨缺损区已为正常骨组织。

3 讨论

近年来, 对于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神经损伤的治疗己基本达成手术治疗的共识。手术治疗方法有后路椎弓根钉固定、椎板切除减压、横突间植骨融合和前路减压、植骨融合内固定等方法。根据椎体爆裂和椎管内占位程度选择前路或后路手术, 由于前路手术创伤大, 因此许多学者仍提倡以后路手术为主。生物力学研究表明, 在直立时, 80%~90%的轴向压力直接作用于前中柱上, 其余的10%~20%则通过后柱[2]。Gaines等[3]所提供的临床资料讨论了脊柱骨折的载荷分布分类, 显示在三柱不稳时有相当的应力作用在后路短节段器械, 这是造成螺钉断裂的原因之一。因此脊柱前柱缺陷时, 仅靠后路内固定器械难以达到前柱理想载荷分布, 需行前路支撑植骨或其他方法的脊柱前路重建。Boeree等[4]最早指出骨折椎体上、下方骨性终板和椎间盘的完整性是维持胸腰椎骨折稳定的重要原因。而伤椎骨性终板塌陷导致椎间盘高度丢失、骨折节段未做植骨等使螺钉负荷过大是导致椎弓根钉松动、折断、复位高度丢失等并发症的主要原因。对椎弓根钉复位后的椎体行CT扫描发现, 即使椎体外形几乎恢复正常, 但在椎体内部, 特别是椎弓根层面的前部依然存在约为椎体体积1/4的骨缺损, 这种所谓的蛋壳样骨缺损造成椎体矫正高度再次丢失, 甚至断钉等内固定失败, 因此有效填充伤椎骨缺损成为解决上述问题的关键。

为解决上述问题, 国内外学者尝试了多种方法, Cho等[5]使用聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethyl methacrylate, PMMA) 椎体成形术结合椎弓根钉治疗胸腰椎爆裂骨折, 收到较好的效果, 但PMMA强度高, 渗入椎管内可能导致灾难性后果, 且固化过程中放热, 对周围组织产生热损伤, 而PMMA单体的毒性及栓子的静脉栓塞等副作用一旦发生则可能危及患者生命。Verlaan等[6]对20例胸腰椎爆裂骨折患者在椎弓根钉复位后, 利用椎体后凸成形术将伤椎塌陷的终板进行复位, 再注入自固化磷酸钙骨水泥, 收到满意的效果。但自固化磷酸钙骨水泥不具备成骨作用降解缓慢不能从根本上恢复椎体的生物性能。球囊后凸成形术高昂的费用也是制约临床发展的主要原因之一。1984年有学者提出了经伤椎椎弓根开窗植骨的设想, 为后路手术提供了广阔的前景。周其璋等[7]报道经椎弓根植骨在改善椎体前缘高度及Cobb角的矫正程度方面明显优于横突间植骨。冷燕奎等[8]报道22例经椎弓根植骨的患者, 效果理想, 无一例发生内固定失败。经椎弓根椎体内植骨是通过术前及术中骨折复位, 恢复伤椎高度, 再通过自体骨填充椎体成形以达到治疗目的, 而伤椎的满意复位是治疗关键。植骨通过椎弓根钉于伤椎椎体内植骨, 属于压力侧植骨, 易于爬行替代, 对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力, 也防止内固定过多承受压力导致的疲劳断裂[9]。

本组患者在手术前后及随访期间影像学评估时, 测量椎体压缩率及Cobb角的矫正程度以了解椎体压缩情况及局部后凸畸形情况, 测量椎管侵占率了解脊髓神经受压情况, 术后测量结果与术前相比, 椎体楔形改变、局部后凸畸形及椎体压缩均有明显改善, 术后随访测量结果与术后相比变化不大。本组也无一例发生内固定失败, 中、长期随访复位后的伤椎高度无明显丢失, CT复查无蛋壳样骨缺损, 伤椎内植骨6个月后已完全变成正常骨组织。该手术以部分替代前路减压、植骨内固定手术, 从而避免了前路手术的创伤。同时, 由于对骨折进行复位、椎管减压以及病椎椎体内植骨, 恢复了椎体前路的稳定性, 避免了单纯后路椎弓根钉固定所导致的椎体高度丢失脊柱后凸畸形和神经功能难以恢复的缺陷。

参考文献

[1]张贵林, 荣国威, 丁占云, 等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (8) :470-472.

[2]Bergmark A.Stability of the lumbar spine:A studyinmechanical engineering[J].Acta Orthop Scand, 1989, 230 (Suppl) :20-24.

[3]Gaines RW, CarsonWL, Satterlee CC, et al.Experimental evaluation of seven different spinalfracture internal fixation devices using nonfailurestability testing[J].Spine, 1991, 16 (8) :902-909.

[4]Boeree NR, Harley J, Jockson RK, et al.Fixation ofspinal fractures:Can failure be predicted?[C].BritishScoliosis Society Annual Meeting, Bristol, 1994:58-61.

[5]Cho DY, Lee WY, Sheu PC.Treatment ofthoracolumbar burst fractures with polymethylmethacrylate vertebroplasty and short-segmentpedicle screw fixation[J].Neurosurgery, 2003, 53 (6) :1354-1360.

[6]Verlaan JJ, Dhert WA, Verbout AJ, et al.Balloonvertebroplasty in combination with pedicle screwinstrumentation:A novel technique to treat thoracicand lumbar burst fractures[J].Spine, 2005, 30 (3) :73-79.

[7]周其璋, 刘永恒, 梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (4) :283-284.

[8]冷燕奎, 陈有芬, 吴华, 等.经椎弓根植骨结合GSS-型内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (1) :39-41.

[9]秦晖, 羊国民, 韩东杰.椎弓根钉固定减压植骨椎体成形植治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志, 2007, 13 (10) :610-611.

经椎弓根椎体内植骨 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年2月至2015年3月收治的26例老年骨质疏松性脊柱骨折患者为研究对象,根据随机对照原则,将其分为对照组与治疗观察组,每组13例。其中,男12例,女14例;年龄段为63-89岁,平均(71.3±3.6)岁;骨折原因:3例为交通事故受伤,8例高处坠落受伤,15例摔伤;骨折部位:T11有5例,T12有4例,L19例,L25例,L33例。两组患者的年龄、性别、骨折部位等一般资料差异不明显,具有可比性。

1.2 治疗方法

给予对照组常规短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗,具体操作如下:首先给予患者麻醉,待麻醉起效后,让患者采取俯卧的体位,从后路开一个纵切口,并将骨折的平面作为操作中心,充分暴露出棘突及上下关节突等部位。然后,采取人字嵴定位方法,需注意的是,病椎的上下位置的椎体椎弓根应当处于正常的生理状态,接着安装连接棒与椎弓根钉,并进行撑开及复位处理。最后,利用C臂来对复位情况进行检查,当发现椎体的高度不合适时,可合理切除部分椎板,并应用L形的捶打器把突出的椎骨打入原先位置。

治疗观察组则施行经椎弓根椎体内植骨治疗,具体操作如下:首先,常规后路切口,病椎邻近椎体椎弓根置钉棒系统固定,于伤椎一侧或两侧的椎弓根,准确定位后加装椎弓根针,并在C臂的辅助下仔细检查钉子的方位及深度等,在确保准确的情况下,完全取出椎弓根针,组成直径为6mm的椎弓根内植骨渠。然后,利用探针进行检查,显示正常后,再植入粒状自体骨或人工骨,从植骨漏斗孔向椎体内推入自体骨或人工骨。在手术过程中,医师应以复位后患者椎体撑开的程度为依据,来确定具体的植骨数量,一般情况下,椎体压缩30%的植骨约10克,压缩30-50%的,植骨15克,压缩50%以上的植骨约20-25克。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察并记录两组患者的椎体高度的恢复、住院时间、脊柱功能恢复以及治疗总有效率。其中,疗效判定标准具体为:患者脊柱可全部伸直,生活及工作能力均完全恢复即为显效;患者脊柱畸形得到部分矫正,生活及工作能力有所恢复即为有效;患者脊柱畸形未得到任何纠正,生活难以自理为无效。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0软件分析包来统计并分析文中涉及到的所有数据,采用x2来检验组间的构成比,当组间存在的明显的差异,也即P<0.05时,则研究具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组患者的治疗总有效率为92.31%,显著高于对照组的76.92%,数据差异具备统计学意义(P<0.05)。详见表1。

(注:*表示与对照组相比,P<0.05)

(注:*表示与对照组相比,P<0.05)

2.2 两组患者椎体高度的恢复、住院时间以及脊柱功能恢复时间比较

观察组患者的椎体高度的恢复、住院及脊柱功能恢复等时间均显著好于对照组,数据差异具备统计学意义(P<0.05)。详见表2。

3 结论

本实验通过对观察组患者展开经椎弓根椎体内植骨手术治疗,获得了较为理想的效果。这是因为此种手术的切口与单纯内固定切口一样,治疗机制与人体力学相符[2]。具体分析,经椎弓根椎体内植骨避免了应力集中在弓根钉上,大大减少了内固定松动、断裂等并发症的发生;此外,患者椎体内的植骨对椎体的上下终板起到了良好的支撑作用,在稳定骨折的同时,加快骨折的愈合,从而有效促进患者脊柱生理功能及生存质量的提高[3]。另一方面,当前对于老年骨质疏松的脊柱骨折可以采用微创经皮椎体成形术(PVP/PKP),虽然具有微创、止痛快、痛苦小、恢复快等优点,但也有造成邻近椎体骨折等并发症的弊端。因此经椎弓根椎体内植骨仍然是老年骨质疏松性脊柱骨折一项良好的治疗选择。

综上所述,通过对老年骨质疏松性脊柱骨折患者展开经椎弓根椎体内植骨治疗,可获得显著疗效,且术后椎体高度恢复好,术后并发症少,加快了患者骨折的愈合,具有重要的临床应用价值。

参考文献

[1]王志峰,陈超.经椎弓根椎体内植骨治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的效果观察[J].中国当代医药,2015,22(25):81-83.

[2]王新宇.经椎弓根椎体内植骨治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的效果分析[J].当代医学,2016,22(07):48-49.

经椎弓根椎体内植骨 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年7月-2010年12月期间笔者所在科收治的胸腰段椎体骨折患者共60例，均符合Denis胸腰椎骨折分类中的屈曲压缩型和垂直爆裂型。男42例，女18例。年龄25～57岁，平均40.8岁。其中交通事故17例，坠落伤33例，重物砸伤10例。均为单节段骨折，其中T11骨折3例，T12骨折15例，L1骨折27例，L2骨折15例。根据Mecormack等[3]提出的载荷评分法评分为3～6分，平均5.4分。脊髓神经功能损伤按Frankel分级：D级12例，E级48例。胸腰段骨折椎体Cobb角为12°～46°，平均23.5°。椎体前缘高度66%～36%，平均55.3%。椎管占位11%～33%，平均21.2%。伤推椎弓根体部均较完整，上终板损伤，下终板完整。

1.2 术前处理

所有患者入院后均行胸腰段正侧位X线及CT检查，伴有神经症状者给予MRI检查，并给予对症处理以减轻脊髓水肿和继发性损害，给予甲强龙、甘露醇静脉滴注等对症治疗。

1.3 手术方法

患者全身麻醉后，俯卧位于手术架上，术前可适当手法复位，以伤椎为中心做后正中纵行皮肤切口，向下切开至胸腰背筋膜，于棘突旁开约1.5 cm纵行切开筋膜，沿最长肌与多裂肌之间的肌间隙分开（一般在T2～L2节段正中旁开1.5～2 cm即为肌间隙）；向下分离显露两侧关节突、副突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，采用人字嵴或横突定位方法先于伤椎上下临椎准确置入椎弓根螺钉。再于一侧髂后上嵴处取出适量自体骨（约6～8 g，大部分松质骨及少量皮质骨）。沿伤椎椎弓根钻一直径约5.5 mm的孔道，利用自制植骨用器械经椎弓根植入自体骨，将椎体内空腔尽量填满。自制植骨器械能进入椎弓根部分不超过5 cm，避免植骨时突破椎体前缘。植骨完成后沿植骨孔道拧入长35～40 mm、直径6.0～6.5 mm的短螺钉，并且螺钉1～2个螺纹退出于椎弓根，以便上棒拧紧螺帽时有一向前的推力，有助复位及矫正后凸角度。术毕缝合肌间隙表面筋膜，肌肉自然对合，封闭死腔。切口内放引流管，逐层缝合皮肤。

1.4 术后处理

术后卧床休息，术后即嘱患者主动行双踝关节背伸运动，预防下肢血栓形成。术后24～48 h后引流量小于50 ml时拔除引流管。术后3～5 d逐步行腰背肌功能锻炼，卧床休息3～4周后在胸腰支具保护下离床适当活动，术后3～4个月逐渐去除支具。术后l周内、1个月、3个月、6个月及以后每隔6个月复查X线片及CT片，并测量椎体前缘高度、后凸角、椎管占位骨块复位情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者伤椎植骨及伤椎置钉术中均顺利完成，手术时间75～105 min，平均93 min；术中出血量100～180 ml，平均110 ml，切口愈合良好，无切口感染。术后均给予定期复查、随访，一般随访12～20个月，平均18个月，未出现手术后长时间背痛，仅4例患者轻度酸痛，药物治疗即可缓解，对工作生活无明显影响，未出现明显“蛋壳”样骨缺损，未出现钉棒松动或断裂现象。椎体前缘高度由术前平均55.3%恢复至90.1%，后凸角由术前平均23.5°矫正至6.1°，椎管占位率由术前平均32.4%恢复至5.4%。术前椎体前缘高度、后凸角及椎管占位情况与术后首次监测差异有统计学意义（P<0.05），术后首次监测与末次随访监测时差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。神经功能恢复除2例D级无变化外，其余均恢复至E级。术前、术后影像图表现见图1～3。

注:术前胸腰椎正位(a)、侧位(b)X线片及CT(c)示椎体前缘高度丢失,Cobb角增大,椎管内占位

注:术前胸腰椎正位(a)、侧位(b)X线片及CT(c)示椎体前缘高度丢失,Cobb角增大,椎管内占位

注：术前胸腰椎正位（a）、侧位（b)X线片及CT(c）示椎体前缘高度丢失，Cobb角增大，椎管内占位

注：经肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗后椎体前缘高度、Cobb角及椎管占位较前明显改善。术后胸腰椎正位（a）、侧位（b)X线片及CT(c)

注：经肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗后椎体前缘高度、Cobb角及椎管占位较前明显改善。术后胸腰椎正位（a）、侧位（b)X线片及CT(c)

注：经肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗后椎体前缘高度、Cobb角及椎管占位较前明显改善。术后胸腰椎正位（a）、侧位（b)X线片及CT(c)

注：（a）、（b）为术后12个月取出内固定物后X线片表现

3 讨论

3.1 肌间隙入路手术的优势

传统手术入路需广泛剥离椎旁肌，损害了肌肉的血供和肌肉深面的支配神经，导致术后多裂肌与椎板瘢痕愈合；并且由于多裂肌失神经支配后，肌肉发生退行性变，表现为肌肉组织纤维化，脂肪组织沉着；同时由于置钉在剥离肌肉的内侧完成，术中需广泛牵开多裂肌，势必导致肌内压力增高，导致局部血流的急剧下降，肌肉组织就有可能发生不可逆的变性坏死，严重影响多裂肌的正常生理功能，增加了术后背痛的发生率[4,5]。势必增加脊柱运动节段的负荷，加速了脊柱运动节段的退变[6]。肌间隙入路，从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，不需剥离肌肉，术后肌间不形成瘢痕组织；并且保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变，同时置钉位于肌间隙中，不需广泛牵开肌肉组织，减小了手术造成的肌肉坏死变性。多裂肌正常生理功能的维持，不仅利于术后的恢复，而且维持了脊柱节段的稳定性，缓解了脊柱节段的退变。

3.2 自制器械椎体内自体骨植骨的可行性及优势

胸腰椎压缩爆裂性骨折在脊柱骨折中最为常见。这类骨折通过椎弓根螺钉及时治疗后，可得到最大限度的恢复。但临床中仍有极少数病例术后脊柱得不到足够稳定与融合，椎体高度继发性丢失，即便骨折行椎弓根钉棒系统固定后，X线片显示复位良好，椎体外形、高度和相应节段生理曲度恢复，但压缩破坏的骨小梁始终不能恢复到原来的骨小梁间隙，伤椎内存在较大空隙，后期部分以纤维组织形式填充，形成“蛋壳样”改变，造成脊柱抗压缩、旋转扭曲能力差，不能重建脊柱前中柱的稳定性，最终导致内固定失效以及椎体高度丢失。因此，对伤椎内充填人工骨或自体骨是非常有必要的[7]。而采用人工骨存在组织反应性，因此，笔者采用自体骨，无组织反应，并且采用自制器械，易于伤椎植骨，有利于塌陷上终板复位，并且防止植骨突破椎体前缘。伤椎内经充分植骨后可获得与正常椎体相似的强度，充填经椎弓根钉棒系统撑开复位后所留下空隙，以增加伤椎的骨密度和强度，尽可能地避免了椎体高度继发性丢失和内固定因疲劳而松动、断裂，中远期随访效果满意。

3.3 经伤椎置钉的可行性及优势

既往许多学者认为，经伤椎椎弓根固定是没有依据且危险的，这样不仅没有明显提高固定节段稳定性，反而增加患者经济负担、手术时间及风险。首先，从生物力学上来讲，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%～20%的抗拔出强度[8]。因此，对于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用经伤椎置钉在技术上是可行的，在生物力学方面亦是有效的。其次，6钉三椎体固定仅仅是脊柱同定方式的改变，而未改变伤椎及脊柱的骨性结构，亦不能增加脊柱的载荷能力，但由于其分散了内固定的负荷并使螺钉的负荷均匀，相应地增加了内同定的载荷能力及脊柱的稳定性，同时通过伤椎螺钉向前的顶压作用以及伤椎两侧螺钉向中部的钳夹作用（爆裂性骨折椎弓根间距增宽），可很好地恢复伤椎高度及脊柱生理弧度。6钉3椎固定较4钉两椎固定明显地降低了内同定的悬挂效应及四边形效应，减少了螺钉应力，同时大大增加了内同定的轴向承载能力、抗屈曲能力、抗旋转能力。再者，通过6钉3椎体固定，椎管亦获得了较好的间接减压效果，这可能是由于单椎间撑开。其撑开间距短，韧带与纤维环的轴向牵张力量大。使椎管骨块获得较好的回纳[9,10]。另外，由于在伤椎上建立了一个支点，可通过提拉使脱位椎体复位，当存在骨折脱位时，6钉三椎体固定有明显的优势[11]。所以，只要不过度矫正，对脊髓神经是安全的。笔者所做手术没有发生伤椎椎弓根螺钉的移动和骨块后移产生的神经血管并发症。从所选择病例随访结果来看，伤椎前缘高度、后凸角及椎管占位情况均获得了良好改善，未出现内固定松动或断裂的现象。且在内固定取出后，脊柱矫正度及伤椎高度基本无丢失现象。

综上所述，肌间隙入路避免了椎旁肌的剥离，减少了术中出血，减小了椎旁软组织的损伤，保护了多裂肌的神经支配，明显降低了手术创伤导致的椎旁肌的退变和术后腰背痛的发生率[4,5]。经伤椎置钉植骨治疗胸腰椎骨折安全有效，明显减少了术后“蛋壳”样骨缺损，其术中复位、重建椎体高度、矫正后凸畸形效果良好，术后发生断钉、断棒和畸形矫正的丢失明显减少，神经功能恢复满意，取得了良好的临床疗效，值得推广。

摘要：目的:探讨经肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术在治疗胸腰椎骨折中的有效性和安全性。方法:2008年7月-2010年12月期间笔者所在科收治胸腰段椎体骨折患者共60例,采用肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗。结果:患者伤椎植骨及伤椎置钉术中均顺利完成,手术时间75～105min,平均93min;术中出血量100～180ml,平均110ml,切口愈合良好,无切口感染。术后随访12～20个月,平均18个月,未出现手术后长时间背痛,仅4例患者轻度酸痛,药物治疗即可缓解,对工作生活无明显影响,未出现明显“蛋壳”样骨缺损,未出现钉棒松动或断裂现象。椎体前缘高度由术前平均55.3%恢复至90.1%,后凸角由术前平均23.5°矫正至6.1°,椎管占位率由术前平均32.4%恢复至5.4%;神经功能恢复除2例D级无变化外,其余均恢复至E级。结论:采用肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗胸腰段椎体骨折具有组织损伤轻,出血少,可有效地防止内固定失败、脊柱骨折复位丢失、后凸畸形,降低手术创伤导致的椎旁肌退变及术后腰背痛的发生率。

经椎弓根椎体内植骨 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共58 例, 男41 例, 女17 例;年龄17~61 岁, 平均43.6 岁。按致伤原因分类:坠落伤21 例, 砸伤23 例, 脊柱挤压伤14 例。按受伤部位分:T6 2 例, T7 3 例, T8 2 例, T9 1 例, T11 5 例, T12 11 例, L1 18 例, L2 9 例, L3 7 例。按Denis分:压缩型11 例, 爆裂型37 例, 屈曲分离型6 例, 骨折脱位型4 例。Frankel分级:A级8 例, B级6 例, C级16 例, D级17 例, E级11 例。所有病例术前行X线及CT检查, 确定骨折类型及椎管占位程度。手术选择在伤后6 h~7 d。

1.2 病例分组

将58 例患者分为A、B两组。两组患者均采取GSS内固定系统。其中A组32 例联合伤椎内植骨并后路植骨融合, B组26 例单纯联合后路融合。按Denis分类:压缩骨折A组6 例, B组5 例;爆裂骨折A组21 例, B组16 例;屈曲分离型骨折A组3 例, B组3 例;骨折脱位型A组2 例, B组2 例。

1.3 手术方法

患者全麻生效后, 俯卧于手术架上。以伤椎为中心, 取后路正中切口, 显露伤椎及邻近上下正常椎的棘突、椎板、关节突及横突。确定椎弓根进钉点, 以适当内倾及头倾角度于正常椎弓根处钻孔, 探针探查骨隧道四壁及底均为骨质, 透视下确定椎弓根进钉位置满意。拧入4枚合适长度螺钉。后路充分减压, 放置纵杆, 利用椎弓根撑开器复位, 透视下观察, 恢复脊柱生理曲度、伤椎椎体高度及椎间隙高度。咬除棘突、椎板剔除软组织后修剪成骨条及碎颗粒骨块, 以备植骨用。B组患者行后路关节突及横突间植骨融合, 如保留椎板者同时行椎板间融合。A组患者则在此基础上在伤椎完整椎弓根侧用三棱锥钻孔, 经椎弓根进入伤椎椎体前中部, 探查椎弓根内壁完整后, 用刮勺多角度刮除椎弓根内松质骨, 扩大椎弓根骨隧道, 备植骨用。操作中保持椎弓根内壁完整。多角度神经剥离器伸入椎体内翘拨复位塌陷的软骨终板。将碎骨块颗粒经骨隧道植入椎体内, 介入器轻轻锤击压实。植骨量要充足, 以利骨愈合。常规放置横连, 置引流管, 逐层缝合切口。

1.3 术后治疗及护理

术后根据积血引流量 (小于20 mL) , 于术后48~72 h内拔出引流管并常规应用抗生素5~7 d。术后鼓励患者行主动及被动四肢功能锻炼, 应用低分子肝素预防下肢静脉血栓。鼓励患者咯痰预防肺部感染。术后卧床2~4周, 期间行腰背肌功能锻炼。如下肢肌力允许可鼓励患者佩戴支具下床活动。术后佩戴支具6个月。

2 结 果

本组病例全部获得随访, 随访时间2个月~2年6个月。A、B两组术后2周及术后1.5年椎体前缘及后缘高度较术前均有明显增加, Cobb角较术前明显变小。A组术后1.5年椎体前缘及后缘的高度较术后2周略有丧失, Cobb角略有增加, 但无显著意义 (P>0.05) 。但B组术后1.5年椎体前缘及后缘高度的丧失、Cobb角的增加较术后2周具有显著意义 (P<0.05, 见表1) 。采用Frankel分级标准评价神经恢复状况, 58 例患者中除A级3 例无恢复外, 其余均有所恢复 (见表2) 。B组患者中出现螺钉松动2 例, 螺帽松动、纵杆移位1 例, 断钉1 例;A组患者中无螺钉松动、纵杆移位、断钉发生。

3 讨 论

脊柱骨折的治疗目的在于充分有效地解除脊髓神经的压迫, 恢复正常脊柱序列和重建脊柱稳定性。通过椎弓根内固定技术治疗胸、腰椎骨折在临床已得到广泛的应用。

3.1 后路椎弓根内固定系统的力学特性

椎弓根是脊椎中最坚强的部位, 螺钉通过椎弓根进入椎体, 可起到坚强的三柱固定作用。经力学试验研究证实, 对脊柱功能单位施加的力, 可以产生三维空间内6个自由度的力和力矩, 具备了三维空间内的解剖复位可能性。同时通过轴向撑开作用, 可有效地恢复前、后纵韧带的张力, 通过韧带和椎间盘纤维环的牵拉作用可恢复伤椎椎体高度、牵动后移碎骨块、恢复椎管内容积达到间接解除脊髓神经压迫的作用。椎弓根的自身力学特性可满足脊柱内植物的要求。

3.2 植骨融合的必要性

阮狄克[2]报道后路短节段椎弓根内固定器械可使骨折达到近似解剖的复位效果。但远期随访观察到矫形度数丢失、内固定失败等并发症亦较普遍。McLain[3]报道了19 例胸腰椎骨折患者, 采用短节段椎弓根螺钉固定早期失败率非常高, 并伴有进行性后凸畸形和疼痛, 主要表现为螺钉的弯曲、折断和拔出。通过对脊柱前、中柱的恢复重建, 和后柱椎板、关节突及横突间融合可有效避免上述现象的发生。Ebelke对手术治疗的爆裂性椎体骨折患者分析, 接受了植骨融合和前中柱植骨重建的患者, 术后22个月内固定完整率达100%[4]。

3.3 伤椎内植骨重建前中柱稳定性的生物力学基础

脊柱解剖的三柱分类方法较精确地分析了脊柱的力学分布, 不论屈曲或伸直中柱载荷所占比例均最大。Biedermann[5]研究表明当前柱完整时, 80%的负荷传导通过前中柱, 20%通过后柱, 如果不建立前中柱的稳定, 则100%的力通过后柱, 应力遮挡势必造成后期内固定失败。椎体在塌陷骨折后, 往往伴随椎体内松质骨压缩、骨小梁遭破坏、椎间盘及终板破裂并被一同压入椎体内。经椎弓根内固定复位后骨折椎体高度得到恢复, 但椎体内松质骨及骨小梁未能得到有效恢复, 形成空壳状, 形象比喻为蛋壳样椎体。在术后愈合过程中, 该空壳将被纤维结缔组织所填充, 而非完全骨性愈合, 椎体抗压能力差, 后期势必造成椎体塌陷。此外破裂的终板及椎间盘挤入伤椎内亦妨碍椎体骨性愈合。根据Wolff定律[6]:新生骨的内部结构将按照所收应力而重塑, 融合区处在压应力下, 融合骨块将变得更加坚固, 而融合区位于张应力侧则难以愈合。单纯后路植骨从力学角度分析存在不愈合的高风险。经椎弓根植骨, 填充椎体撑开复位后的间隙, 增加伤椎的骨密度及强度, 避免后期椎体高度丧失及内固定失败[7]。前柱负荷载承功能的有效恢复, 可提供更多的应力转移, 促使后路植骨有效骨性愈合。

综上所述, 经伤椎植骨联合椎弓根内固定可增加前中柱的稳定性, 促进骨性融合, 提高生物力学稳定性, 增加固定节段负重载荷, 减少内固定松动、断裂的发生率, 其效果优于单纯椎弓根内固定后路植骨融合方法。

摘要：目的 探讨经伤椎内植骨联合椎弓根内固定重建伤椎前中柱稳定性治疗胸、腰椎骨折的疗效。方法 2005年1月至2009年11月我科治疗胸、腰椎骨折患者58例, 其中行经椎弓根伤椎内植骨联合椎弓根内固定治疗32例, 单纯后路融合椎弓根内固定26例。在术前、术后及随访过程中对椎体前后缘高度、Cobb角进行测量分析, 采用Frankel分级系统评估神经恢复情况。结果 A、B两组术后2周及术后1.5年椎体前缘及后缘高度较术前均有明显增加, Cobb角较术前明显变小。A组术后1.5年椎体前缘及后缘的高度略有丧失, Cobb角略有增加, 但较术后无显著意义 (P>0.05) ;但B组术后1.5年椎体前缘及后缘高度的丧失、Cobb角的增加较术后具有显著意义 (P<0.05) 。采用Frankel分级标准评价神经恢复状况, 58例患者中除A级3例无恢复外, 其余均有所恢复。B组患者中出现螺钉松动2例, 螺帽松动、纵杆移位1例, 断钉1例;A组患者中无螺钉松动、纵杆移位、断钉现象发生。结论 经伤椎内植骨联合椎弓根内固定可有效建立椎体前中柱稳定性, 防止椎体高度丧失及Cobb角的增加, 是治疗胸腰椎骨折的良好方法。

关键词：胸、腰椎骨折,内固定,椎体内植骨,对比研究

参考文献

[1]张贵林, 荣国威, 丁占云, 等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (6) :470-471.

[2]阮狄克.脊柱内固定后植骨融合的重要性[J].中国脊柱脊髓杂志, 2002, 12 (5) :326.

[3]Mclain RF, Sparling E, Benson DR.Early failure ofshort segment pedicle instrumentation for thora-columber fractures:A preliminary report[J].J BoneJoint Surg (Am) , 1993, 75 (2) :162-167.

[4]王学谦, 娄思权, 侯筱魁, 等.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版社, 2007:904.

[5]Biedermann L.Biomecaiancia of pedicle fixation asrelated to implant design[R].Presented at theAmerican-European Meeting on pedicle fixtion of theSpine and Other Advanced Techniques.Munich Ger-many, 1994.

[6]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2003:624.