非肿块型（共8篇）
非肿块型 篇1
超声诊断中少量乳腺肿瘤并不表现为肿块或结节,主要表现为非肿块型特征,超声显示病变在2个不同的扫查方向上不具备空间占位效应[1]。此类型病变因诊断敏感性较低,在临床工作中越来越受到重视。乳腺癌的免疫组织化学特征可影响疾病的治疗及预后,但非肿块型乳腺癌的免疫组织化学特征是否与肿块型乳腺癌存在差异未曾证实,两者的预后研究也未明确。本研究比较非肿块型与肿块型乳腺癌免疫组织化学特征及差异,以提高临床对非肿块型乳腺癌的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2014年5月-2016年1月于解放军总医院超声诊断科行超声检查并经手术病理确诊为乳腺癌的患者37例。纳入标准:患者在本院行乳腺切除术,经病理证实为乳腺癌,并有完整的免疫组织化学结果。排除标准:(1)病理结果由不同的副主任医师诊断;(2)免疫组织化学结果由不同的副主任医师诊断;(3)所用试剂来自不同公司;(4)术前1年内服用激素类制剂,或有自用可疑药物史;(5)确诊前1年内参加药物试验;(6)诊断前做过乳腺癌相关基因和激素水平等检测。按照超声表现是否为肿块或结节分为非肿块型乳腺癌19例和肿块型乳腺癌18例,两组患者的基线特征比较见表1。
1.2 仪器与方法
使用Philips i U22超声诊断仪,探头频率5~12 MHz,患者取仰卧位或侧卧位,探查病灶所在的位置,测量病灶大小、边界、最大径,分析病灶的回声特征,彩色多普勒血流显像检测病灶内部及周边血流信号分布并记录。由2名主治医师将37例乳腺癌患者按照超声图像分为肿块型和非肿块型乳腺癌,非肿块型乳腺癌特征[2,3]:超声显示边界不清,且不具备空间占位效应的片状低回声区、导管内低回声区、含钙化的低回声区、散在或簇状分布的微钙化区。
1.3 免疫组织化学检查
所有病理标本均行HE染色,测定人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)、雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、Ki-67的阳性率。方法如下:将标本置入10%中性甲醛浸泡,石蜡包埋后行4μm连续病理切片,脱蜡水化后用3%H2O2灭活内源性酶,分别滴加一抗、二抗和辣根过氧化物酶标记的链霉素亲和素复合物孵育。用二氨基联苯进行显色,再行苏木精复染,封片观察。判定标准[4,5,6]:HER2(+++)及以上定性为过表达(阳性),细胞核染色ER>10%、PR>10%定性为阳性;Ki-67细胞数>14%定性为阳性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件,二维超声图像归类的一致性采用Kappa检验;两组样本基线特征和各免疫组织化学指标的比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声表现
非肿块型乳腺癌二维超声图像均表现为边界不清,且不具备空间占位效应(图1~4)。
2.2 一致性评价
图1女,32岁,乳腺导管原位癌。左乳呈片状低回声区(箭,A);HE染色显示ER阳性(SP,×100,80%细胞核染色,B)
图2女,52岁,乳腺导管原位癌。超声显示左乳伴微钙化的片状低回声区(箭,A);HE染色显示PR阴性(SP,×100,<10%细胞核染色,B)
图3女,39岁,浸润性导管癌。超声显示左乳表现为结构扭曲状(A);HE染色显示HER2过表达(SP,×100,>95%细胞核染色,B)
图4女,55岁,乳腺导管原位癌。超声显示右乳弥漫性分布的微钙化(箭,A);HE染色显示Ki-67阴性(SP,×100,10%细胞核染色,B)
2名超声主治医师对肿瘤形态归类一致性较高,一致性检验Kappa值为0.946(P<0.001)。仅有1例意见不一致,经讨论后归入非肿块型组。
2.3 免疫组织化学特性的比较
HER2过表达率、ER阳性率、PR阳性率在两组间差异无统计学意义(P>0.05),而非肿块型乳腺癌组Ki-67的阳性率低于肿块型乳腺癌组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2、图1~4。
3 讨论
Ki-67是一种核蛋白质,由MKI-67基因编码,是与核糖体RNA转录和细胞增殖相关的核抗原,其抗原表达随细胞周期的变化而变化,在肿瘤进展中起着重要作用,近年来Ki-67被认为是乳腺癌预后的重要指标[9,10]。本研究表明非肿块型乳腺癌Ki-67的阳性率低于肿块型乳腺癌,可能是肿瘤检出时,其增殖能力较弱,与周围正常组织增殖能力差异不明显,乳腺癌在形态上未表现为肿块型生长;在本研究中,尽管表达为阴性的非肿块型乳腺癌较多(P<0.05),但仍有部分非肿块型乳腺癌Ki-67阳性细胞计数>75%,Ki-67的表达差异与非肿块型乳腺癌的肿瘤异质性是否相关,还需进行详细生物学特性研究;另外,目前对非肿块型乳腺癌预后的长期病例对照研究较少,Ki-67阳性率在非肿块型乳腺癌中较低,是否表明非肿块型乳腺癌的预后相对较好,还需要临床随访观察。
HER2、ER、PR对乳腺癌的发生、转移、预后等影响较为明确,本研究中3个指标在两组间的表达差异无统计学意义(P>0.05),非肿块型乳腺癌与肿块型乳腺癌BI-RADS分级差异有统计学意义(P<0.05),提示肿块型乳腺癌呈毛刺样、厚声晕、微小分叶等典型恶性特征,分级较高。非肿块型乳腺癌组乳腺导管原位癌12例,由于部分病灶仅表现为点状钙化也均归入非肿块型组,导致两组间病理构成的差异。浸润性癌和乳腺导管原位癌肿瘤血管密度均比正常组织偏高。乳腺导管原位癌质地较软,超声观察血管密度时需保持较轻的探头压力,以使图像显示清晰。
总之,依照二维超声进行形态分类的非肿块型和肿块型乳腺癌,在大多数的免疫组织化学指标表达上均有重叠,但两组间Ki-67表达存在差异,证明两者在生物学特性上存在一定差异,这种差异是否与肿瘤形态的差异相关,还需要进一步研究。由于本研究是回顾性研究,样本量较小,而且两组间病理类型的分布存在一定差异,使两组间免疫组织化学特性的差异可能也存在一定的偏倚。因此,需进一步对Ki-67表达与肿块型和非肿块型乳腺癌转移、预后进行大样本量研究,以提高临床治疗与预后判断。
参考文献
[1]董永兴.乳腺癌MR成像与肿瘤标记物间的相关性研究.兰州大学,2014.
[2]王知力,唐杰,李俊来,等.乳腺非肿块型病变的超声诊断.中国医学影像学杂志,2013,21(1):13-15.
[3]Ko KH,Hsu HH,Yu JC,et al.Non-mass-like breast lesions at ultrasonography:feature analysis and BI-RADS assessment.Eur J Radiol,2015,84(1):77-85.
[4]Wolff AC,Hammond ME,Schwartz JN,et al.American society of clinical oncology/college of american pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer.J Clin Oncol,2007,25(1):118-145.
[5]Hammond ME,Hayes DF,Dowsett M,et al.American society of clinical oncology/college of american pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer(unabridged version).Arch Pathol Lab Med,2010,134(7):e48-e72.
[6]Goldhirsch A,Wood WC,Coates AS,et al.Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer:highlights of the St.gallen international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2011.Ann Oncol,2011,22(8):1736-1747.
[7]D'Orsi CJ.Breast imaging reporting and data system:breast imaging atlas:mammography,breast ultrasound,breast MR imaging.ACR,2003.
[8]Adler DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings.Ultrasound Med Biol,1990,16(6):553-559.
[9]Wiesner FG,Magener A,Fasching PA,et al.Ki-67 as a prognostic molecular marker in routine clinical use in breast cancer patients.Breast,2009,18(2):135-141.
[10]李世超,姜军.乳腺癌循环肿瘤细胞生物学特性的研究进展.中华肿瘤防治杂志,2012,19(16):1272-1275.
非肿块型 篇2
基于单位分解技术,本文介绍了重叠型非匹配网格抛物型方程初边值问题的`有限元方法,分别给出了半离散有限元、全离散有限元格式和收敛性分析的结果,并给出了数值例子.
作 者：王奇生 邓康 熊之光 黄云清 WANG Qisheng DENG Kang XIONG Zhiguang HUANG Yunqing 作者单位：王奇生,WANG Qisheng(湘潭大学数学与计算科学学院,湘潭,湖南,411105;南华大学数理学院,衡阳,湖南,421001)
邓康,熊之光,黄云清,DENG Kang,XIONG Zhiguang,HUANG Yunqing(湘潭大学数学与计算科学学院,湘潭,湖南,411105)
超声诊断乳腺非肿块型病变 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年7月-2014年7月在我院使用超声方法进行乳腺非肿块型病变的患者40例, 均得到病理活检或手术治疗确诊, 且均为女性, 年龄37~74岁, 平均年龄为 (56.3±3.7) 岁。本研究40例乳腺非肿块型患者中, 28例病患经手术治疗得到确诊, 12例病患经病理检测得到确诊;病灶直径0.7~9.6 cm, 平均长度为 (4.9±2.1) cm。超声诊断非肿块型病变时, 主要是在影像资料上显示病变部位没有清晰边界, 在两个不同方向的超声诊断不存在空间占位效应。
1.2 诊断方法
本研究患者均为其提供超声诊断, 选取侧卧位或是仰卧位, 超声诊断乳腺病灶部位, 测量病灶的直径、边界、体积, 分析病灶钙化与回声情况, 检查腋下淋巴部分, 当淋巴结体积增大、纵横比<2、淋巴门结构消失、皮质成分增多时, 淋巴结可被诊断为异常。
1.3 观察指标
使用多普勒彩色影像对病灶中的血流分布及周围血流信号进行检测, 按照定量法分级, 可以分成4级。0级:病灶内无血流信号;1级:病灶内可以看见少许血流信号, 呈条状与点状分布;2级:病灶内可以看见中等量的血流信号, 呈斑状分布;3级:病灶内可以看见比较丰富的血流信号, 呈分支状分布。分级诊断病灶, 对比病灶的病理结果和超声表现, 分析超声特点, 从而确定非肿块病灶为非恶性还是恶性。
2 结果
2.1 病理诊断结果
本研究40例乳腺非肿块型患者中, 28例 (70%) 患者经病理检测被确诊为恶性病变, 12例 (30%) 患者被确诊为非恶性病变。其中浸润性导管癌13例, 导管内癌11例, 2例为不典型增生, 3例为腺病, 1例为导管内乳头状瘤, 5例为炎性病变, 1例为纤维腺5瘤。
2.2 超声表现和分级
超声诊断结果显示, 30例患者为1级血流分布, 呈片状低回声, 占75%;7例患者为2级血流分布, 呈微钙化低回声表现, 占17.5%;有3例患者为3级血流分布, 呈簇状分布表现或微钙化分散表现, 占7.5%。恶性病变中, 有5例为导管内癌, 占45.5%, 含微钙化, 为2级, 有2例为浸润性导管癌, 占15.4%, 导管内癌的患病人数明显多于浸润性导管癌。非恶性病变患者中, 只有3例患者的超声表现为微钙化区或含微钙化低回声区, 占25%。
3 讨论
在乳腺癌的超声诊断中, 可将影像资料分为肿块型病变与非肿块型病变, 其中肿块型病变的超声较为典型, 但是一些病变部位的边界不清, 没有占位效应, 表现为区域性结构絮乱、没有钙化现象, 呈中、低回声, 病变区域牵涉多个象限, 如果在超声诊断中不能正确认识这些影像特征, 很容易出现漏诊现象。在超声影像资料中, 导管内癌通常表现为低回声区, 但这不是肿块。本研究中, 28例病患为恶性病变, 占70%, 不仅是导管内癌有非肿块表现, 浸润性导管癌也有非肿块表现, 很少出现恶性病灶, 但有非肿块表现。同时, 不仅是恶性病变, 一些非恶性病变也有非肿块表现, 这在很大程度上增加了超声难度。随着高频超声的广泛使用, 非肿块越来越容易被发现。很多乳腺非肿块病变均表现为微钙化低回声, 超声诊断时具有较低特异性与较高敏感度, 微钙化现象一般出现在病变内, 对导管内癌的诊断具有重要意义。在诊断乳腺良性与恶性病变时, 腋下淋巴是否发生异常对临床诊断具有很重要的辅助作用[1,2,3,4,5],
综上, 在乳腺非肿块型病变的超声诊断中, 其特异性较低, 但敏感性较高, 临床诊断时应结合多种影像资料共同鉴别, 如有需要可以使用超声引导穿刺的方法进行活检确诊。
参考文献
[1]王知力, 唐杰, 李俊来, 等.乳腺非肿块型病变的超声诊断[J].中国医学影像学杂志, 2013, 21 (11) :213-215.
[2]李晓, 程流泉, 刘梅, 等.MRI、钼靶和超声对乳腺非肿块样强化病变诊断的对比研究[J].中国医学影像学杂志, 2013, 21 (15) :336-340.
[3]黄静, 何以敉, 林礼务, 等.导管型乳腺癌与乳腺导管内乳头状瘤的超声鉴别诊断[J].临床超声医学杂志, 2013, 15 (3) :169-171.
[4]杨光, 张祥宏, 赵俊京, 等.乳腺癌钼靶X线微钙化与癌细胞ER、PR表达关系的研究[J].实用放射学杂志, 2012, 11 (14) :129-133.
非肿块型 篇4
关键词：超声检查,非肿块型,乳腺恶性肿瘤
乳腺恶性肿瘤是临床上常见女性恶性肿瘤, 早发现、早治疗有利于提高患者生存率及生活质量[1], 随着影响技术的迅速发展, 对于典型的乳腺恶性肿瘤超声诊断并不困难, 但是临床上许多乳腺恶性肿瘤并非典型的结节或者肿块表现, 而是呈非肿块型, 即病变在超声图像上没有明显的边界, 而且从两个不同的方向上扫查方均无空间占位效应[2,3]。非肿块型乳腺恶性肿瘤给超声早期诊断带来极大困难, 给乳腺超声诊断带来较大困难, 为分析非肿块型乳腺恶性肿瘤的超声特征, 提高超声对其诊断水平, 该研究回顾性分析2011年10月—2014年10月来该院就诊的非肿块型乳腺恶性肿瘤患者42例的临床资料, 总结其超声表现的特征, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来该院就诊的非肿块型乳腺恶性肿瘤患者42例, 患者年龄26~73岁, 平均年龄 (48±11.9) 岁;病灶的最长径为1.2~7.7cm, 平均 (3.0±1.9) cm。纳入标准: (1) 所有患者超声检查后经穿刺活检或者手术病理证明为非肿块型乳腺恶性肿瘤。 (2) 所有患者均为单发病灶的乳腺恶性肿瘤患者。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备
应用Siemens Sequoia512型超声诊断仪进行检查, 探头频率为6~13 MHz。
1.2.2 检查方法
患者仰卧于检查床上, 外展双臂, 使双侧乳腺充分暴露, 以乳头为中心呈放射状横切、纵切以及斜切扫查, 测量记录病灶的大小、位置, 并观察病灶的边界、最大径和内部的回声以及内部血流情况, 有血流显示者, 测量收缩期最高峰值流速以及阻力指数, 仅呈腺体结构紊乱表现者, 对照对侧进行检查。所有患者常规扫查腋窝, 记录肿大的淋巴结。
2 结果
根据患者的声像图特点分为片状低回声型、导管型、微钙化型以及隐匿型四种类型。其中, 3例表现为隐匿型, 8例表现为导管性, 13例表现为片状低回声型, 18例表现为微钙化型。
隐匿型声像示:除乳腺增生之外无其他异常的表现, 腋窝淋巴结扫查示肿大淋巴结回声, 超声和病理诊断结果的符合率为66.7% (2/3) 。如图1 A所示。
微钙化型声像图示:病变区仅可见簇状分布小于1 mm的点状强回声, 无其他特征图象, 超声和病理诊断符合率为83.3% (15/18) 。如图1 B所示。
导管型声像图示:以乳腺导管局限性增粗或扩张为主, 内径为0.27~4.8 mm, 部分患者可见导管粗细不均匀、走行不规则, 导管壁较毛糙, 连续较性差, 管腔内无回声或者显示低回声, 超声和病理诊断符合率62.5% (5/8) 。如图1 C所示。
片状低回声型声像图示:乳腺内呈片状的低回声, 且边界不清楚, 部分患者可见散在的点状强回声, 多个切面进行扫查并无空间占位, 超声和术后病理诊断符合率为61.5% (8/13) 。如图1 D所示。
3 讨论
乳腺恶性肿瘤的病理分型呈复杂性和多样性, 因此乳腺恶性肿瘤病灶的声像图亦呈复杂多样性, 临床上部分的乳腺恶性肿瘤病变呈弥漫性, 且无明显的边界及空间占位效应, 而是以腺体内微钙化、局部的腺体结构紊乱、腺体内局限性导管增粗或者扩张以及腺体内的片状低回声为主要表现, 范围较大者往往累及到多个象限[4,5,6]。若超声检查时不能够正确的识别上述征象, 极易和导管内乳头状瘤、乳腺炎、乳腺增生等良性病变混淆, 导致漏诊的发生[7]。
而目前国内外对于非肿块型乳腺恶性肿瘤的影像学研究重点放在了钼靶和MRI上, 超声研究方面报道的相对较少[8], 为分析非肿块型乳腺恶性肿瘤的超声特征, 提高超声对其诊断水平, 笔者选取非肿块型乳腺恶性肿瘤患者42例的临床资料进行研究。该研究中3例患者表现为隐匿型, 其声像图特征主要为乳腺增生及腋窝淋巴结肿大;18例患者表现为微钙化型, 其声像图特征主要为簇状分布的小于1 mm的点状强回声, 与李虹[9]等报道的微钙化型乳腺恶性肿瘤声像特征相符;8例患者表现为导管型, 其声像图特征主要是以乳腺导管局限性增粗或扩张为主, 内径为0.27~4.8 mm, 部分患者可见导管粗细不均匀、走行不规则, 导管壁较毛糙, 连续较性差, 管腔内无回声或者显示低回声;13例患者表现为片状低回声型, 其声像图主要特征为乳腺内呈片状的低回声, 且边界不清楚, 部分患者可见散在的点状强回声, 多个切面进行扫查并无空间占位。
总之, 非肿块型乳腺恶性肿瘤超声诊断应当密切的结合患者临床查体特点, 认真注意病灶彩色血流分布情况以及灰阶超声表现, 双侧乳腺结构对比, 从而降低漏诊、误诊的发生率。
参考文献
[1]王知力, 唐杰, 李俊来, 等.乳腺非肿块型病变的超声诊断[J].中国医学影像学杂志, 2013, 21 (1) :13-15.
[2]祝艳秋, 郭丽萍, 林雅杰.35例非肿块型乳腺癌的超声分析[J]中国现代医生, 2013, 51 (35) :52-54.
[3]Gwak YJ, Kim HJ, Kwak JY, et al.Ultrasonographic detection and characterization of asymptomatic ductal carcinoma in situ with histopathologic correlation[J].Acta radiol, 2011, 52 (4) :364-371.
[4]丛滋宏, 王绍文.灰阶超声图像特征鉴别诊断乳腺良、恶性肿瘤的价值[J].中国医学影像学杂志, 2010, 18 (2) :164-166.
[5]黄静, 何以敉, 林礼务, 等.导管型乳腺癌与乳腺导管内乳头状瘤的超声鉴别诊断[J].临床超声医学杂志, 2013, 15 (3) :169-171.
[6]李晓, 程流泉, 刘梅, 等.MRI、钼靶和超声对乳腺非肿块样强化病变诊断的对比研究[J].中国医学影像学杂志, 2013, 21 (5) :336-340.
[7]Yamada T, Mori N, Watanabe M, et al.Radiologic-pathologiccorrelation of ductal carcinoma in situ[J].Radiographics, 2010, 30 (5) :1183-1198.
[8]Uematsu T.Non-mass-like lesions on breast sonography:asystematic review[J].Breast Cancer, 2012, 19 (4) :295-301.
乳腺非肿块病变的超声诊断 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年5月至2011年5月采取超声检查方法并通过手术或穿刺活检病理得到确诊的50例非肿块病变患者资料, 均为女性, 年龄35~72岁, 平均 (54.8±2.1) 岁。34例由手术病理得到证实, 16例由穿刺活检病理检查得到证实;病灶直径0.6~9.4 cm, 平均 (5.1±0.9) cm。非肿块病变主要是显示在超声图像上病变没有清晰边界, 而在不同的两个扫查方向上不存在空间占位效应。排除标准:没有清晰边界, 不存在占位效应的片状低回声区;导管内低回声区;微钙化区呈散在或簇状分布。纳入标准:病变在超声图像上边界不清;在不同的两个超声扫查切面上病变存在空间占位效应。
1.2 检查方法
患者均采用超声诊断仪进行检查, 采取仰卧或侧卧位, 乳腺病灶位置通过超声进行检查, 对病灶边界、大小、最大直径进行测量, 对病灶内部回声及钙化情况进行分析, 并对腋下淋巴结情况进行检查, 淋巴结纵横比<2、增大体积、皮质成分增多或淋巴门结构消失时可诊断为淋巴结异常[1]。
1.3 观察指标
采用彩色多普勒血流显像对分布病灶内及周边血流信号进行检测, 根据定量法进行分级, 病灶内没有发现血流信号的为0级;血流不多, 只发现点状血流信号的为1级;血流中等, 发现半径大于病灶长度的1条主要血管或几条小血管的为2级;血流比较丰富, 能够发现超过4条的血管或其形成网状的为3级[2]。对病灶采用分级进行分析诊断, 对比病灶超声表现及分级与病理结果, 分析超声特征为恶性及非恶性非肿块病灶。
2 结果
2.1 病理结果
非肿块乳腺病变的50例患者中, 34例 (68.0%) 为恶性病变, 16例 (32.0%) 为非恶性病变。16例为浸润性导管癌, 15例为导管内癌, 2例为纤维性腺癌, 1例为急性淋巴细胞性白血病, 3例为不典型增生, 5例为腺病, 2例为导管内乳头状瘤, 4例为炎性病变, 2例为纤维腺瘤。
2.2 超声表现及分级
非肿块乳腺病变的50例患者中, 36例 (72.0%) 具有片状低回声表现, 为1级;11例 (22.0%) 具有含散在微钙化片状低回声区表现, 为2级;3例 (6.0%) 具有微钙化呈散在或簇状分布表现, 为3级。恶性组中导管内癌患者46.7% (7/15) 的含微钙化, 为2级, 明显比浸润性导管癌18.8% (3/16) 的患者比例高。非恶性组中, 只有5例患者 (31.2%, 5/16) 的超声具有含微钙化的低回声区或微钙化区表现。其中病理证实2例患者为含玻璃样变性纤维腺病, 纤维腺病及导管内乳头状瘤患者各1例 (6.2%, 1/16) 。
3 讨论
在超声声像图类型方面可将乳腺癌分为肿块与非肿块两大类[3], 其中具有典型超声表现的是肿块, 而一些乳腺癌病变边界不清, 没有占位效应, 通常具有区域性结构紊乱表现, 不一定伴有钙化, 呈低回声或中等回声, 有较大病变范围的患者涉及多个象限, 若在超声扫查时不能对此类征象正确认识, 极易发生漏诊。在超声图像上导管内癌一般具有低回声区表现, 而不是肿块。但本研究病例中的恶性病变, 不只是导管内癌具有非肿块表现, 浸润性导管癌也具有非肿块表现, 而恶性病灶比较少见, 并具有非肿块表现。另外, 不只是恶性病变, 很多非恶性病变也具有非肿块表现, 这使超声诊断难度增大[4,5]。
随着临床中广泛应用高频超声, 更多的非肿块超声病变被日益发现。大部分非肿块乳腺病变都表现为微钙化片状低回声形式, 超声诊断具有较高的敏感度及较低的特异度, 微钙化存在于病变内部对于诊断导管内癌意义十分重大。对于鉴别诊断良恶性病变也可根据是否有腋下淋巴结异常而起到辅助作用, 但还应与多种影像学方法相结合分析辨别, 确有需要时可采取超声引导下穿刺活检方法进行确诊。
参考文献
[1]丛滋宏, 王绍文.灰阶超声图像特征鉴别诊断乳腺良、恶性肿瘤的价值[J].中国医学影像学杂志, 2011, 16 (2) :18-21.
[2]杨光, 张祥宏, 赵俊京, 等.乳腺癌钼靶X线微钙化与癌细胞ER、PR表达关系的研究[J].实用放射学杂志, 2012, 11 (4) :29-33.
[3]曲乐丰, 施俊义, 马大烈.无肿块型分泌脂质性乳癌[J].中华医学杂志, 2010, 8 (3) :10-17.
[4]陆锦贵, 葛芳清, 王卫霞.浸润性乳腺癌肿块的X线表现与病理分级关系的探讨[J].现代预防医学, 2012, 14 (1) :33-38.
肿块型乳腺癌的钼靶X线分析 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集本院2010 年2 月至2015 年2 月间经手术病理证实X线表现为肿块的乳腺癌患者的105 例,均为女性,年龄29~82 岁,平均(51±10)岁,左侧58 例,右侧47 例,临床触及肿块者96 例,其中质硬者80 例,质韧16 例,活动度差90 例。6 例有乳房血性溢液。
1.2 检查方法:均采用北京海恩康公司Health come高频钼靶X线机,配备日本富士FCR CAPSULA XL读片系统,巨峰3M竖屏显示器上进行阅片,均摄双侧乳腺内外侧斜位(MLO位)和头尾位(CC位)。
2 结果
2.1 病理类型:浸润性导管癌76 例,浸润性导管癌伴Paget病1 例,浸润性小叶癌10 例,导管原位癌8 例,小叶原位癌4例,黏液腺癌2 例,髓样癌2 例,分叶状囊肉瘤1 例,筛状癌1例。
2.2 X线表现:采用美国放射学会2003 年第4 版乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS),规范乳腺X线报告,减少影像描述的混淆［4，5］。
肿块边缘:清晰8 例,占7.6%,模糊11 例,占10.5%,浸润55 例,占52.4%,小分叶6 例,占5.7%,星芒状25 例,占23.8%。
肿块形态:圆形6 例,占5.7%,卵圆形55 例,占52.4%,分叶形6 例,占5.7%,不规则形38 例,占36.2%。
肿块密度:呈高密度74 例,占70.5%,等密度31 例,占29.5%。
肿块伴周围结构扭曲81 例,占77.2%(图1);肿块伴钙化54 例,占51.4%,其中良性钙化6 例,占5.7%,可疑钙化34 例,占32.4%,高度恶性可能的钙化14 例,占13.3%。
3 讨论
肿块是乳腺癌最常见、最基本的X线征象,约70%的乳腺癌患者在X线片上能显示肿块影。肿块是指在2 个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均可见到的有一定轮廓的占位性病变［6］。肿块的描述包括边缘、形态和密度3 个方面,其中肿块边缘征象对判断肿块的性质最为重要［6］。结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见,包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩或者在实质的边缘扭曲;结构扭曲也可以是一种伴随征象,可为肿块、不对称致密影或钙化的伴随征象［7］。
[a:左乳内外侧斜位;b:左乳头尾位:左乳内上象限见一高密度肿块(长箭头),部分边缘有浸润(短箭头),周围结构扭曲]
肿块的形态可分为圆形、卵圆形、分叶形及不规则形,按照此顺序,良性病变的可能性依次递减,而恶性病变的可能性依次递增［8］。本组病例中以卵圆形55 例最多,不规则形38例次之,圆形和分叶形则较少,各6 例,可能是因为在所有良、恶性肿块中卵圆形肿块数量最多,故在本组病例统计中数量最多。不规则形肿块在恶性肿瘤中多见,在良性病变中较少见,不规则形虽然恶性程度大,但是数量不一定最多。本组病例中肿块呈高密度74 例,占70.5%,呈等密度31 例,占29.5%,但是据统计良性肿块也多为高密度或等密度,肿块密度对判断肿块的性质价值有限。
肿块边缘描述包括清晰、模糊、浸润、小分叶和星芒状。小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象,对鉴别边缘模糊和浸润有时会有一定困难,但却是非常重要的,前者多为良性改变,而后者是恶性征象［7］。模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断,一般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是被周围腺体遮住的情况下。浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则,而不是由于周围腺体遮盖所为［7］。笔者研究发现浸润组织与肿块分不开,多与肿块边缘垂直、走行僵直且较正常组织含纤维成分多。本组病例中边缘浸润55 例,占52.4%,星芒状25例,占23.8%,小分叶6 例,占5.7%,这些恶性征象共86 例,占81.9%,以边缘浸润最多见,对于星芒状和小分叶判断比较容易,而对边缘浸润有时判断会有一定的困难,尤其是对资质较浅的影像医师,边缘浸润在一个位置上显示即可,对此征象应加以重视。从病理上来说,由于癌细胞的增殖与结缔组织增生的特点及两者之间的关系形成了瘤体边缘的各种改变［9］。当瘤体以结缔组织增生为主时,加上其边缘一些增生的导管,就形成了星芒状改变;当瘤体以癌细胞增殖为主时,其向周围组织浸润,造成瘤体边缘浸润毛糙。浸润性导管癌突出特点是呈浸润性生长,无包膜,病变早期癌细胞即已向周围浸润,另外还可产生瘤周水肿,反应性结缔组织增生,癌灶破坏正常组织等改变,导致病灶边缘模糊不清(图1)。
肿块周围结构扭曲对肿块性质的判断亦具有较大的价值。本组病例中肿块伴周围结构扭曲81 例,占77.2%。恶性病灶,尤其是浸润性导管癌最易引起乳腺结构的粘连扭曲,并出现伴随肿块的病理结构［10］。乳腺恶性病变所致的结构异常主要表现为:癌肿组织向周围结构侵犯,周围组织失去正常的生理形态相互粘连,使结构扭曲紊乱,并向病灶方向集中。
钙化对肿块性质的判断有一定的价值。本组病例中肿块伴钙化54 例,占51.4%,其中良性钙化6 例,占5.7%,可疑钙化34 例,占32.4%,高度恶性可能的钙化14 例,占13.3%。以可疑钙化多见,其中又以不定形模糊钙化多见,肿块伴可疑钙化时,要高度警惕乳腺癌,恶性钙化直接可以诊断乳腺癌。钙化可位于肿块内,也可以位于肿块外。边界不清的肿块伴钙化时,恶性程度会加大。
综上所述,肿块边缘征象和周围结构扭曲对判断肿块性质具有重要的价值,边界不清的肿块伴钙化时,恶性程度会加大,结合临床触诊,可提高对该病的诊断水平。
摘要：目的 分析肿块型乳腺癌的钼靶X线表现,提高术前诊断准确性。方法 回顾性分析105例经手术病理证实的肿块型乳腺癌患者的临床和X线资料。结果 肿块边缘浸润、小分叶和星芒状等恶性征象86例,占81.9%;伴周围结构扭曲81例,占77.2%;伴随钙化54例,占51.4%。结论 肿块边缘特征和周围结构扭曲对判断肿块的性质有较大的价值,边缘不清的肿块伴钙化时,恶性程度会加大,同时结合临床触诊,可提高对该病的诊断水平。
关键词：乳腺肿瘤,放射摄影术,诊断
参考文献
[1]陈维娟,赵建农,郭大静,等.LAVA动态增强序列在乳腺磁共振检查中的应用价值[J].中国医学影像技术,2008,24(1):67-70.
[2]王金花,谭婉嫦,刘立志,等.微钙化的计算机辅助检测对乳腺癌的诊断价值[J].放射学实践,2013,28(8):857-860.
[3]于代友,刘秀梅,康鹏,等.BI-RADS在乳腺肿块X线诊断中的应用价值[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(9):615-618.
[4]Bumside ES,Ochsner JE,Fowler KJ,et al.Use of microcalcification descriptors in BI-RADS 4th edition to stratify risk of malignancy[J].Radiology,2007,242(2):388-395.
[5]Eberl MM,Fox CH,Edge SB,et al.BI-RADS classification for management of abnormal mammograms[J].J Am Board Fam Med,2006,19(2):161-164.
[6]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)[J].中国癌症杂志,2011,21(5):367-417.
[7]顾雅佳,肖勤.乳腺X线报告规范化——BI-RADS介绍[J].中国医学计算机成像杂志,2007,13(5):322-326.
[8]刘秀建.乳腺疾病X线诊断图谱[M].北京:人民卫生出版社2009:30.
[9]胡品津.基因多态性与胃癌遗传易感性的关系[J].中华消化杂志,2006,26(4):278-279.
非肿块型 篇7
1 资料和方法
1.1 一般资料:
我院2004年1月至2007年12月收治的15例慢性肿块型胰腺炎患者, 男11例, 女4例, 年龄34～74岁, 平均58岁。就诊时病史最短10天, 最长2年半。本组病人有5例嗜酒, 3例有胆囊炎、胆囊结石, 2例既往有急性胰腺炎病史 (其中1例同时嗜酒) 。
1.2 方法:
所有患者均行血、尿淀粉酶、血CA199、腹部B超和CT检查。部分患者行磁共振胰胆管造影 (MRCP) 、经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 、超声内镜 (EUS) 检查。9例手术获取病理组织, 5例行B超引导下经皮穿刺活检, 1例EUS引导下细针穿刺细胞学检查, 经病理确诊。
2 结果
2.1 临床表现:
同时伴有腹痛的有12例, 伴有黄疸的有6例, 伴有恶心呕吐的有3例, 伴有黑便的有2例, 伴有腹泻的有1例。
2.2 实验室检查:
血、尿淀粉酶检查:2例患者血、尿淀粉升高;血CA199检查:7例患者升高, 浓度在39～138 u/mL之间, 平均为83±48 u/mL。同期我院86例胰腺癌患者的CA199检测结果如下:阳性率100%, CA199浓度在1 360～12 000 u/m L之间, CA199平均浓度为3 356±2 083 u/mL。
2.3 影像学检查:
所有病人均进行了B超、CT检查, 均提示胰腺占位。MRCP检查12例, 有10例发现胰胆管病变, 其中3例提示占位;超声胃镜检查3例, 均提示胰腺占位、胰管扩张。3例ERCP检查均未提示占位。肿块位于胰头13例, 其中钩突部7例, 胰腺尾部2例。肿块直径1.0～4.8 cm平均3.4 cm。
3 治疗及预后
10例患者手术治疗, 其中6例行Whipple术, 2例行胆肠吻合术+胃肠吻合术, 2例行胰体尾切除+脾脏切除术;有3例行ERCP下胰胆管支架置入术;有2例行内科保守治疗。
在10例手术患者中, 1例出现胰瘘, 修补后再次出现胰瘘, 因感染而死亡, 3例出现糖尿病, 随访6～28个月, 平均18个月;1例行胆肠吻合术患者 (外院手术) , 1年后因十二指肠梗阻到我院就诊, 查CA199 1 382 u/mL, 再次手术, 病理证实为胰头癌;1例患者症状基本消失, 每3～6个月复查B超或CT未见肿块发生, 且CA199浓度均在正常范围。
3例患者因无法耐受或拒绝手术, 选择行ERCP下胰胆管支架置入术, 1例仅置入胰管支架, 均为塑料支架, 随访7～17个月, 平均12个月, 术后所有病人腹痛基本消失, 胆红素、CA199基本恢复正常;余2例均为胰胆管置入支架, 其中1例支架置入1个月后出现急性胰腺炎, 考虑胰管支架堵塞, 给予更换支架后, 症状消失, 血尿淀粉酶正常;另1例置入支架满1年后, 予拔除支架, 随后出现腹痛加剧, 再予置入支架, 症状缓解。3例患者术后定期复查CA199、淀粉酶以及影像学检查, 未发现CA199、淀粉酶升高及肿块增大等异常情况。
另2例保守治疗患者, 因腹痛症状较轻, 肿块较小, MRCP未提示胰胆管病变, 且拒绝手术和内镜治疗, 内科保守治疗 (质子泵抑制剂+胰酶制剂) 后, 腹痛基本消失, 其中1例电话随访33个月, 疼痛无加重, 胃纳佳, 体重无减轻, 未再复查CT和B超。另1例随访26个月, 每3～6个月复查B超或CT, 肿块未见缩小及消失, CA199水平徘徊在46～123 u/mL。
4 讨论
本组病例均以胰腺占位收住入院, 约占同期慢性胰腺炎住院病例的11.3% (12/106) , 往往无胰管结石、钙化和假性囊肿形成, 影像学上表现为胰腺占位, 少数甚至侵犯周围血管, 很难与胰腺癌鉴别。
慢性肿块型胰腺炎是节段性慢性胰腺炎中的一类特殊类型, 其发病率实际上并不少见。Beger等[1]报道其占慢性胰腺炎的10%～30%, 我院慢性肿块型胰腺炎占同期慢性胰腺炎的11.3% (12/106) 。肿块发生部位包括胰头13例, 胰尾部2例, 本组病人未发现胰体部肿块, 国外文献报道肿块可发生于胰腺各个部位[2]。本组患者嗜酒5例, 胆囊炎、胆石症患者3例, 既往有急性胰腺炎病史2例 (其中1例嗜酒) , 余6人未发现明显病因。既往我们认为胆道疾病引起的慢性肿块型胰腺炎患者, 肿块好发于胰头, 本组13例肿块位于胰头患者只有3例, 明确有胆道疾病;5例嗜酒所致者, 3例肿块在胰头, 2例在胰尾。因此, 肿块的部位与病因似乎无一定的因果关系。
有文献报道, 慢性胰腺炎造成CA l99升高的假阳性率为10%～40%[3]。本组15例患者中有7例为阳性, 阳性率为46.7%, CA199平均浓度为83 u/mL。我们回顾同期86例胰腺癌患者的CA199检测结果, 阳性率为100%, CA199平均浓度为3 356 u/mL, 两者有显著性差异。我们观察到有3例患者行ERCP下胰胆管支架置入术后, 升高的血清CA199浓度恢复正常, 故我们认为胆汁及胰液排泄不畅是造成假阳性的原因。
本组病例临床主要表现为腹痛, 伴或不伴腰背部疼痛, 发病原因可能与胰管梗阻所致胰内高压, 胰腺本身的炎症、缺血, 以及合并周围神经炎症相关。本组比较突出的另一临床表现为梗阻性黄疸, 本组有10例行MRCP和CT检查, 提示其中5例胆总管胰内段狭窄, 因此, 黄疸与胆总管胰内段狭窄相关, 可能为胆总管受到肿大纤维化的胰腺组织压迫所致;另有1例为肿大的胰头直接压迫胆总管所致。若胰头肿大明显可压迫十二指肠引起梗阻及十二指肠、胃溃疡, 本组有1例表现为恶心呕吐以及消化道出血。典型慢性胰腺炎五联征:上腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪肝。本组病例除了腹痛无上述其他症状出现, 因此, 本组病例缺乏典型慢性胰腺炎的临床表现, 临床上易误诊为胰腺肿瘤。
尽管超声、CT等检查是有效诊断手段, 但既往只有外科手术探查才能明确诊断这样的疑难病例。本组9例术中穿刺活检提供了胰腺病变的最终诊断。随着超声和内镜技术的进展, 经体表超声引导组织学或EUS引导细胞学穿刺成为胰腺疾患术前病理诊断的常用方法。本组5例行B超引导下经皮穿刺活检均获得确诊, 1例行EUS引导下胰腺细胞学穿刺获得诊断。EUS引导下胰腺细胞学穿刺与B超引导下经皮穿刺活检比较, 具有穿刺部位跟病灶距离近、定位更精准、创伤更小等优点。随着国内超声内镜技术的成熟, EUS引导下胰腺细胞学穿刺必将成为胰腺疾病病理诊断首选的手段。但对部分胃腔变形、残胃、十二指肠梗阻导致内镜无法进入者以及胃镜禁忌患者, B超引导下经皮穿刺活检则是首选的诊断手段。
EUS是诊断慢性胰腺炎的一种重要手段, 与普通超声比较, EUS避免了肠道气体干扰, 探头离胰腺更近, 可更准确显示胰腺病变[4]。本组3例行普通EUS检查均发现了胰腺占位及胰胆管病变。MRCP作为无创伤、无需造影剂即可显示胰胆管系统的检查手段效果基本与ERCP相同, 本组检查12例均能发现胰胆管病变;自从MRCP应用于临床, ERCP主要作为慢性胰腺炎的一种治疗手段而不作为常规的诊断手段。但两者对胰腺占位的发现率较低。B超和CT是发现胰腺占位最基本的手段, 且发现率很高, 有经验的影像学医生, 发现率基本上为100%。但后述4种检查方法对鉴别胰腺良、恶性疾病帮助不大。Courtney等[2]联用上述4种方法诊断19例慢性肿块性胰腺炎, 只有6例诊断为肿块性胰腺炎, 余13例均误诊为胰腺癌。
目前慢性胰腺炎外科术式包括胰管引流手术和部分与全部胰腺切除手术。各术式以解除胰管梗阻来缓解疼痛为目的。本组6例肿块位于胰头行Whipple手术, 症状缓解, 但由于胰腺组织的减少影响胰腺内分泌功能, 术后2例出现糖尿病, 需要胰岛素控制血糖。2例因肿块累及周围血管, 无法切除, 且引起十二指肠梗阻, 行胆肠吻合+胃肠吻合术。2例肿块位于胰尾并引起脾静脉栓塞, 行胰尾切除+脾脏切除术, 术后1例出现糖尿病。因此, 手术虽然治疗比较彻底, 但风险大, 创伤大, 术后并发症较多。2例单纯行内科治疗, 包括去除病因、补充胰酶、止痛等治疗, 随着时间的推移, 症状逐渐缓解。在内科治疗基础上, 3例行ERCP下胆总管、胰管支架置入术, 黄疸、疼痛症状显著缓解, 且术后恢复快, 费用更少。本组慢性肿块型胰腺炎, 以肿块位于胰头为主, 临床表现以腹痛及黄疸为主, 胰胆管梗阻是其发病基础, 而ERCP下胰胆管支架置入术是解决胰胆管狭窄最直接的方法, 创伤小且对胰腺内分泌功能无影响。因此, ERCP下胰胆管支架置入术是解决慢性肿块型胰腺炎临床症状较佳的治疗方法。
综上所述, 慢性肿块性胰腺炎以腹痛、黄疸为主要表现, 主要发生在胰头。CA199是发现慢性肿块型胰腺炎有无癌变最灵敏的检测指标。EUS是最佳的影像学检查方法, EUS引导下胰腺细胞学穿刺是确诊的首选方法。对未手术患者, 为监测有无癌变, 建议术后每3～6个月定期复查B超或CT及CA199, 必要时行穿刺活检。
关键词：慢性肿块型胰腺炎,发病率,分析
参考文献
[1]Beger HG, Buchler M, Bittner RR, et a1.Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis[J].Early and late results.Ann Surg, 1989, 209:273-279.
[2]Courtney C.Neff, Joseph F.Simeone, Jack Wittenberg, et al.Inflammatory pancreatic masses:problems in differentiating focal pancreatitis from carcinoma[J].Rodiology1984:150:35-38.
[3]万涛, 戴洪进, 孙伟, 等.胰十二指肠切除术在胰头部慢性胰腺炎治疗中的应用和选择[J].中华肝胆外科杂志, 2002, 2:84-86.
[4]Hocke M, Schulze E, Gottschalk P, et al.Dietrich CFContrast-enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis and pancreatic cancer[J].World journal of gastroen-terology, 2006, 12 (2) :246-250.
非肿块型 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2001年1月~2011年12月,因胰头肿块型胰腺炎住院治疗的患者为候选对象。胰头肿块型胰腺炎的诊断主要依靠腹部彩超和(或)CT等影像学检查,同时结合患者临床表现和肿瘤标志物等检测进行综合判断。纳入标准:(1)影像学检查发现胰头部肿块,不能排除胰腺癌可能;(2)伴有胆总管和(或)胰管扩张;(3)腹腔无明显肿大淋巴结,无腹水及其他脏器转移。排除标准:(1)伴有其他脏器转移灶;(2)手术治疗前已确诊为胰腺癌。本研究共纳入患者50例,其中男34例,女16例;年龄25~75岁,平均(54.5±5.8)岁;病程3个月~4年,平均(1.3±0.6)年。
1.2 研究设计
本研究为回顾性研究,旨在探讨胰头肿块型胰腺炎患者手术治疗方案的选择及预后情况。所有患者均在我院肝胆胰外科接受治疗和随访。患者治疗前及开始治疗后的各项临床数据均被收集(包括年龄、性别等人口学信息,术前各项辅助检测结果、手术治疗的方式以及出院后的随访情况等)。根据胰头肿块性质的不同,将胰头肿块型胰腺炎患者分成胰头实质性肿块组和胰头囊性肿块组。在本研究中,胰头实质性肿块患者根据治疗方式的不同,又分为手术治疗组和非手术治疗组。
1.3 辅助检测
患者术前均进行血/尿淀粉酶、外周血生化、空腹血糖、血清糖链抗原(CA199)和血清癌胚抗原(CEA)检测,上述所有检测均在我院检验科完成。腹部彩超检查由我院超声医学中心完成,胰头肿块型胰腺炎的主要图像特征为胰头局部增大或边界不清楚、轮廓不整的肿块,呈均匀性低回声区或与邻近胰腺组织回声相似,胰体尾体积形态可以正常或胰管不规则扩张。腹部CT检测由我院放射科完成,胰头肿块型胰腺炎的CT表现为胰头体积增大或呈结节状改变,伴胰管或胆管扩张。
1.4 手术治疗的选择
胰头实质性肿块和囊性肿块的手术治疗方式存在差异。在本研究中,胰头实质性肿块患者主要选择胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头次全切除术、胆管空肠Y型吻合或胰管空肠Y型吻合等;胰头囊性肿块患者主要选择假性囊肿外引流术、空肠囊肿吻合术或囊肿局部切除术等。手术中切下的组织标本常规送病理检查。
1.5 统计学方法
应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
在本研究中,所有患者均有上腹隐痛闷胀等不适,其中38%(19/50)伴体重减轻,34%(17/50)伴贫血,其他如脂肪泻(22%,11/50)和糖尿病(18%,9/50)也可见于部分患者,极少数患者伴有上消化道梗阻(8%,4/50)的表现。
2.2 辅助检测结果
本组所有患者术前血、尿淀粉酶检测值均在正常范围;92%(46/50)的患者血清总胆红素出现异常,以直接胆红素增高为主;68%(34/50)的患者出现CA199异常,32%(16/50)的患者出现CEA异常,其中术后病理证实为胰头癌的患者CA199升高更为显著。
本组患者中,94%(47/50)腹部彩超提示胰头局部增大或边界不清楚、轮廓不整的肿块。上腹部腹部CT检测提示所有患者均有不同程度的胰腺形态改变,其中12例(24%)为囊性肿块,38例(76%)为实质性肿块。
2.3 治疗策略选择情况
在38例胰头实质性肿块患者中,有26例(68.4%)患者接受手术治疗,12例(31.6%)接受非手术治疗;在接受手术治疗的26例胰头实质性肿块患者中,12例(46.2%,12/26)行胰十二指肠切除术,7例(26.9%,7/26)行保留十二指肠的胰头次全切除术,4例(15.4%,4/26)行胆管空肠Y型吻合,3例(11.5%,3/26)行胰管空肠Y型吻合。在12例囊性肿块患者中,有8例(66.7%,8/12)患者行手术治疗,其中3例(37.5%,3/8)行假性囊肿外引流术,3例(37.5%,3/8)行空肠囊肿吻合术,2例(25.0%,2/8)行囊肿局部切除术。
2.4 术后病理及预后情况
胰头实质性肿块患者术后病理确诊为慢性胰腺炎仅5例(26.3%,5/19)、腺癌9例(47.4%,9/19)、黏液状乳头状腺瘤3例(15.8%,3/19)、神经内分泌肿瘤和胰腺不典型增生各1例(5.3%,1/19)。术后所有患者腹胀、腹痛减轻或消失,黄疸消退。本组患者无围术期死亡。
接受手术治疗的26例胰头实质性肿块患者中(手术治疗组),3例(11.5%)患者术后出现胆瘘,1例(3.8%)出现胰瘘,2例(7.7%)出现术后胃瘫,上述并发症经保守治疗后均痊愈。患者术后均随访7个月~12年,平均(5.2±1.6)年。随访过程中,9例病理确诊为胰腺癌的患者中有2例(22.2%)发生肝转移,分别于术后第2年和第3年死亡,胰头实质性肿块手术治疗组5年生存率为92.3%(24/26)。
未接受手术治疗(以镇痛、胰腺内外分泌替代治疗为主)的12例胰头实质性肿块患者中(非手术治疗组),有7例(58.3%,7/12)随访发生肝转移临床诊断为胰腺癌;胰头实质性肿块非手术治疗组5年存活率仅为41.7%(5/12)。胰头实质性肿块手术治疗和非手术治疗患者的5年存活率比较差异有统计学意义(92.3%vs 41.7%,P<0.05)。
3 讨论
胰头肿块型胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型,其发生率约占慢性胰腺炎的1/3[8]。由于炎性包块位于胰头部,可阻塞或压迫主胰管、胆总管、十二指肠,并与门静脉、肠系膜上静脉等周围组织器官发生炎性粘连,进而引起梗阻性黄疸等临床表现。越来越多的研究表明,慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病变之一[9],流行病学调查亦显示,慢性胰腺炎患者在10年内胰腺癌的累计危险性为2%,且高龄患者比年轻者危险性增高;而遗传性胰腺炎患者患胰腺癌的概率可高达40%。欧美7个胰腺中心随访2 015例慢性胰腺炎患者2年以上,发现16.5%的患者最终确诊为胰腺癌,证实部分病例继发于胰体的慢性炎症基础[10]。
腹部影像学在胰头肿块型胰腺炎的诊断和鉴别诊断中具有重要的应用价值。腹部B超经济实惠,为首选检查手段,其可发现直径2 cm左右的占位,对囊性或实性肿块的区分也有其优势,同时可明确有无胆总管和或主胰管扩张[11]。薄层增强CT除可显示胰腺肿块性质、大小、形态、血供以及胰腺钙化、胰管结石、胰管变化等慢性胰腺炎改变,还可显示有无区域淋巴结肿大及胰周或肝脏转移灶,对区别良恶性病变有一定价值[12]。然而上述影像学检测手段在鉴别胰头肿块的性质方面仍存在一定不足。术前和术中的穿刺活检虽然能为临床提供病理学证据,但微小胰腺癌也可隐匿于肿块型慢性胰腺炎中。尽管超声内镜引导下细针穿刺活检可提高准确率和阳性率,但由于穿刺部位和范围有很大局限性,活检可能无法发现恶性细胞,但仍不能完全排除恶性病变的可能。笔者曾收治1例胰头占位伴胆胰管扩张患者,术前经超声内镜穿刺活检2次,分别提示为炎症改变及轻、中度不典型增生乳头状腺瘤,行胰十二指肠切除术(Whipple术)后病理证实为中分化腺癌。由此可见,胰头肿块型胰腺炎的诊断和鉴别诊断仍是临床医师面临的一个重要挑战。
治疗慢性胰腺炎的手术方式包括引流和切除两类。在Whipple术已成为常规手术的今天,加之慢性胰腺炎也可发展为胰腺癌,笔者提倡对于诊断不明的胰头肿块型慢性胰腺炎患者应积极行手术治疗。手术方式通常采用传统的Whipple术和保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)。值得注意的是,近年来开展的保留十二指肠的胰头切除术更进一步保留了脏器的功能,维护了正常的消化道结构。Falcon等[13]比较了传统的胰十二指肠切除术和保留十二指肠的胰头切除术对胰头肿块型慢性胰腺炎的治疗效果,认为两者均能有效缓解疼痛,而保留十二指肠组患者的生活质量更高。后者具有代表性的是Beger术式和Frey术式[14],可切除胰头病灶又能对胰胆管系统行直接引流,但此类手术解剖困难,手术技巧要求高,国内外尚未广泛采用。
综上所述,胰头肿块型胰腺炎与胰头癌鉴别较为困难,CA199等肿瘤标志物敏感度亦不高[15],而该病在漫长的过程中亦可能癌变,因此笔者认为胰头肿块型慢性胰腺炎一旦确诊,应和患者及家属进行良好沟通,并根据患者具体情况制定合适的手术治疗方案,进而改善患者的生活质量,提高生存率。
摘要：目的 探讨胰头肿块型胰腺炎患者治疗策略的选择及预后。方法 回顾性分析我科2001年1月2011年12月收治的胰头肿块型胰腺炎患者的临床资料,并对患者治疗策略的选择及预后情况进行总结。结果 共纳入50例胰头肿块型胰腺炎患者,其中76%(38/50)的胰头肿块为实质性,24%(12/50)为囊性肿块。在38例胰头实质性肿块患者中,有26例行手术治疗,12例行非手术治疗,在手术治疗的26例患者中,12例行胰十二指肠切除术,7例行保留十二指肠的胰头次全切除术,4例行胆管空肠Y型吻合,3例行胰管空肠Y型吻合。在12例囊性肿块患者中,有8例患者行手术治疗,其中假性囊肿外引流术3例,空肠囊肿吻合术3例,囊肿局部切除术2例。胰头实质性肿块患者术后病理确诊为慢性胰腺炎仅5例(26.3%,5/19),胰腺癌9例(47.4%,9/19),黏液状乳头状腺瘤3例(15.8%,3/19),神经内分泌肿瘤和胰腺不典型增生各1例(5.3%,1/19)。未接受手术治疗的12例胰头实质性肿块患者中,有7例(58.3%)发生肝转移临床诊断为胰腺癌。接受手术治疗的26例胰头实质性肿块患者中,3例患者术后出现胆瘘,1例术后出现胰瘘,2例术后出现胃瘫;9例病理确诊为胰腺癌的患者在随访过程中有2例(22.2%)发生肝转移。对于胰头实质性肿块患者,手术治疗和非手术治疗患者的5年存活率差异有统计学意义(92.3%vs 41.7%,P<0.05)。结论 对胰头实质肿块型胰腺炎患者,应适当放宽手术指证以提高患者预后,提倡以手术切除胰头肿块为宜。