迟发性颅内肿块

迟发性颅内肿块（精选8篇）

迟发性颅内肿块 篇1

外伤性迟发性颅内血肿块在临床上较为常见, 常见于颅脑外伤, 此类疾病的发展过程直到现在依然没找到其规律性, 患者出血量也并不相同, 在临床上误诊漏诊事件发生概率相对较高, 患者如果没有得到及时有效的治疗则其临床预后效果较差[1]。为了深入了解颅脑外伤后迟发性颅内血肿患者的临床特点、危险诱发因素、治疗方案等, 对本院2010年至2013年收治迟发性颅内出血的颅脑外伤患者临床资料进行回顾性分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自本院2010年1月至2013年1月收治颅脑外伤后迟发性颅内出血患者共60例。男性患者42例, 女性患者18例;年龄最大的为68岁, 最小的为15岁, 其平均年龄为41.9岁, 患者年龄超过60岁的有26例, 占据所有患者比例43.3%。患者受伤原因如下:28例患者因车祸伤、16例患者因跌倒摔伤、10例患者因坠落伤, 余下6例患者因打击伤。患者致伤部位如下:额部16例, 枕部24例, 颞顶部20例。出现颅脑外伤后迟发性颅内血肿块的患者有24例, 占据患者比例40.0%。

1.2 临床表现

颅脑外伤后迟发性颅内血肿患者临床表现如下:13例患者头痛, 11例患者出现情绪烦躁, 8例患者呕吐。患者入院的时候对其意识进行GCS评分:结果如下:13~15分之间患者6例, 9~12分之间患者11例, <9分的患者7例。19例患者为伤后原发性昏迷。20例患者在保守治疗过程中出现以下情况:意识障碍呈现出进行性加重趋势, 有新的神经定位体征出现、瞳孔不等大, 患者经过头颅CT检查, 证实为迟发性出血;头颅CT复查发现患者有迟发型血肿。

1.3 影像学检查

所有患者均在受伤之后6 h内完成首次CT检查。出现迟发性血肿带首次接受头颅CT的时间如下:不超过24 h的患者15例, 在24~72 h之间的患者9例。首次头颅CT扫面情况如下:扫面显示正常的有1例, 10例患者为脑挫裂伤, 4例患者为颅骨骨折, 3例患者为硬膜外血肿, 2例患者为皮下血肿, 硬膜下血肿还有脑内血肿患者各有2例。

1.4 治疗方法

对患者进行CT复查, 结果显示患者符合手术指征的, 即对其进行开颅血肿清除手术, 本次符合手术指征患者17例, 其中有2例患者接受二次开颅手术。余下8例患者病情保持稳定, 颅内血肿量在30 m L以下以及中线结构移位并不严重的, 则采取活血化瘀以及脱水等相关保守治疗, 治疗过程中对患者的病情应该密切注意。

1.5 统计学方法

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS15.0统计学软件分析, 计量资料采用均数加减标准差表示 (±s) , 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异有显著性, 有统计学意义。对单因素分析结果采取多元Logistic模型分析, P<0.05的则具有诱因意义。

2 结果

2.1 治疗结果

本次患者接受治疗后, 无发生死亡事件。对患者进行平均时间为6个月的随访, 并应用格拉斯哥预后分级评估, 良好12例、中度残疾10例、重度残疾2例。

2.2诱因分析

对本次纳入研究的60例颅脑外伤后迟发性颅内出血患者的临床资料进行分析, 主要包括:GCS评分、性别、年龄、入院时损伤类型、首次进行CT检查时间、是否接受过手术还有凝血指标等, 对其进行单因素分析, 结果显示会导致患者出现颅脑外伤后迟发性颅内血肿块诱发因素有:年龄、入院损伤类型、是否接受手术、首次CT时间早晚、凝血指标情况等 (P<0.05) , 见表1。年龄超过60岁、入院时候有蛛网膜下腔出血、没有接收手术、首次CT时间超过2 h以及凝血指标异常等患者出现颅脑外伤后迟发性颅内脑出血的概率要高很多。

3讨论

迟发性颅内血肿发病原因还有相关机制, 目前临床依然没有完全明确, 但有相关研究指出, 和以下几种因素之间存在一定程度的联系: (1) 减速运动:此类运动式的人体的脑组织发生对冲伤, 致使血管壁有坏死或者破裂出血的症状发生; (2) 颅脑受到伤害之后出现了诸如水肿、颅内血肿、脑挫伤或者缺血缺氧等状况, 使得患者的颅内压骤然升高, 手术血肿的清除、高渗脱水剂以及骨瓣减压手术等都能够让患者的颅内压得以下降, 而失去了填塞止血的效果后, 迟发性颅内血肿出现; (3) 颅脑受伤之后, 脑血管舒缩功能运行出现障碍使得出现血管麻痹或者痉挛的现象。血管麻痹后会使得局部血管逐渐扩张, 血液慢慢渗出之后进而形成血肿, 血管痉挛则会导致小动脉的各个层面组织发生缺血坏死, 血液也会缓缓渗出, 最终使得迟发性血肿形成; (4) 凝血机制还有纤维系统功能出现障碍, 和迟发性颅内血肿块发病机制也有一定关系; (5) 低氧血症以及低血压等, 也有可能导致患者发生术后再出血[2]。

对患者的早期诊断和治疗是保障患者预后的一个重要程序, 此类症状对患者的生命健康会产生极为严重的威胁, 是导致临床上颅脑损伤高致死和致残的主要原因之一, 对患者进行早期诊治能够有效降低其致死和致残概率。医务人员应该对患者的病情变化有密切的观察, 患者的意识和瞳孔变化是观察的主要内容, 对患者的生命体征相关指标进行监测也能够尽早的发现患者是否出现迟发性颅内血肿;在治疗过程中, 患者是否有新的神经系统症状以及体征出现也需要密切的观察。对颅脑外伤患者在诊断的时候需要时刻保持有可能出现迟发性颅内血肿诊断意识, 患者病情一旦出现变化则要对其进行头颅CT复查[3]。当前对颅脑外伤后迟发性颅内血肿患者的主要治疗方式有保守治疗以及手术治疗, 如果患者的生命体征保持平稳, 血肿量不明显以及头颅CT扫描显示其没有出现中线结构移位的, 则可以进行保守治疗, 患者符合手术指征的则可以对其进行手术治疗[4]。治疗当中发现了在患者出现脑疝之前对其进行手术的, 其术后恢复效果令人满意, 而在患者出现脑疝之后才对其进行手术的, 较高概率出现残废, 一旦患者双侧瞳孔均出现散大情况, 再对其进行手术, 效果最差[5]。

综上所述, 对于具备有诱发颅脑外伤后迟发性颅内血肿块患者应该要密切注意, 对患者及时进行CT复查, 患者的早期诊断能够有效提高临床治疗效果, 降低其病死率和病残率, 最高程度的保障患者的身体健康以及生活质量。

注:对以上数据进行统计学分析, #P<0.05, 样本差异明显且有统计学意义

摘要：目的 探究颅脑外伤后迟发性颅内血肿块患者的诱发原因、临床表现还有治疗方案。方法 选自本院2010年1月至2013年1月收治颅脑外伤后迟发性颅内出血患者共60例, 对其临床资料以回顾性的方法进行分析, 归纳患者各项临床特征。结果 对患者临床资料进行多元Logistic回归分析, 诱发出现颅脑外伤后迟发性颅内血肿块的因素有年龄、入院损伤类型、首次CT检查时间、脱水治疗以及凝血指标 (P<0.05) ;患者接受治疗后, 无1例患者出现死亡事件。结论 对于具备有诱发颅脑外伤后迟发性颅内血肿患者应该要密切注意, 对患者及时进行CT复查, 患者的早期诊断能够有效提高临床治疗效果, 降低其病死率和病残率。

关键词：颅脑外伤,迟发性颅内肿块,临床分析

参考文献

[1]麻来峰.迟发性外伤性颅内血肿46例诊治体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2013, 25 (18) :114-115.

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迟发性颅内肿块 篇2

关键词 迟发性颅内血肿 观察 护理

资料与方法

我科自2003年6月～2006 年6月，共收治了经CT扫描或手术证实的外伤性迟发性颅内血肿58例，男34例，女24例，年龄22～ 58岁，平均38岁。受伤原因：车祸伤32例，坠落伤16例，跌伤10例。

症状体征：观察治疗中出现进行性意识障碍48例（大部分），频繁头痛、呕吐15例，瞳孔变化8例，明显贫血5例。血肿位于额叶15例，颞叶32例，顶叶8例，小脑半球3例。出血量＜15ml有8例，15～30ml有38例（多数），＞30ml有12例（少数）。

治疗及结果：本组病人入院后予止血，降颅压，抗脑水肿，给予神经营养药物，对症和支持等综合治疗，并保持呼吸道通畅，监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、Gcs和SPO2，如发现异常，及时纠正。在治疗观察中发现并确诊58例，手术治疗42例，非手术治疗16例。本组治愈55例，死亡3例。

观察与护理

意识变化的观察：尽管病人入院时有不同程度的意识障碍，但观察过程中，随着迟发性脑内血肿的发生而出现意识障碍。前72小时每30～60分钟进行1次Gcs评分动态观察。如Gcs评分减少或一度烦躁不安，然后突然转为安静状态，或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁，病人由非昏迷转为昏迷状态等，均提示迟发血肿的可能。应及时向医生汇报病情，争取尽早复查CT明确诊断。

瞳孔变化的观察：迟发性脑内血肿多发生于额颞部，当血肿达到一定量，超过颅腔容积代偿能力而引起小脑幕裂孔疝。除意识变化外，另一重要的早期征象是瞳孔变化。因此，头部外伤病人应每15～30分钟观察双侧瞳孔大小和对光反应是否灵敏。本组有8例瞳孔变化均得到及时诊治。

颅内压的观察：迟发性脑内血肿可加重或引起颅内压增高，主要表现为剧烈头痛、频繁呕吐及烦躁不安［2］。本组有15例入院意識清醒，但观察过程中出现剧烈头痛、频繁呕吐，立即复查CT确诊为颅内血肿，为治疗抢救赢得了时间。

生命体征的观察：迟发性颅内血肿引起颅内压增高和脑疝，均可导致生命体征的改变。早期表现为收缩压增高、脉压差增大、脉搏及呼吸变慢［3］。 伤后应每15～30分钟测血压、脉搏、呼吸1次并记录，注意有无低血压存在。有学者认为，低血压引起脑缺血缺氧，在外伤性迟发性颅内血肿形成中起重要作用［4］。本组有2例合并脾损伤，在观察中发现血压下降，腹腔内出血，予及时处理，纠正低血压，以减轻迟发血肿的发生。

缺氧情况的观察：缺氧可促使迟发性颅内血肿的发生，要密切观察有无紫绀、血氧饱和度低下等缺氧情况，每15～30分钟监测血氧饱和度1次，一旦发生异常，及时处理，特别要注意保持呼吸通畅。本组有4例行气管切开术，及时清除呼吸道阻塞物，同时加大氧浓度，以改善缺氧状况。

出血倾向的观察：颅脑损伤可导致凝血机制障碍，并促使迟发血肿形成。我们要重点观察有无注射后针眼出血难止，牙龈出血，颅底骨折后耳鼻出血经久不止等现象，及时检测凝血功能，以纠正凝血功能障碍。

脑受压神经体征变化的观察：迟发血肿可加重原有神经体征，或引起新的神经体征。每30～60分钟观察病人肢体活动及语言功能，随时注意有无肢体抽搐、偏瘫及失语现象。

讨论

本组外伤性迟发性颅内血肿的特点是，绝大多数发生在伤后72小时内（90.2%），年龄大者多见，平均达51岁。早期征象中，最多见的表现是意识障碍进行性加重，同时头痛、呕吐、贫血加重或生命体征不稳定等基本临床特点。病人入院时临床症状较轻，首次CT扫描可能无血肿存在，但我们不能忽视临床症状、体征的动态观察。颅脑损伤后72小时内，应密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、颅内压、缺氧缺血等情况，如出现意识障碍进行性加重，剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等，应立即复查CT扫描以明确诊断。因此，掌握观察护理的要点，能为早期诊断提供可靠的依据，有效地减少病人死亡率。

参考文献

1田力学,左焕琮,秦志平，等.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断.中华神经外科杂志,1995,11(4):242-243.

2徐振球,张赛,刘敬业.外伤性迟发性颅内血肿临床特点及治疗.中国神经精神疾病杂志,1998,24(4):229-231.

外伤性迟发性颅内血肿 篇3

1 临床资料

30例患者中男性22例,女性10例,年龄(15～78)岁,平均年龄46.5岁。14例仅有头痛、头昏,神经系统检查阴性;16例大多有昏迷史,有头痛、头昏、恶心、呕吐等表现,神经系统检查可疑,生命体征有改变。入院时格拉斯哥评分GCS在(5～15)分之间。致伤原因及致伤方式:绝大多数为交通事故、坠落伤。为加速性所致冲击伤或减速性所致对冲伤;外伤后30min～10d行初次头颅CT检查,迟发性颅内血种发现时间距第一次CT检查时间约4h～9d;血肿位于脑内15例,急性硬膜下3例,急性硬膜外8例,亚急性硬膜下4例,硬膜外血肿8例中有6例合并颅骨骨折。

2 结果

手术治疗23例,保守治疗9例,术式:均采用开颅血肿消除和(或)去骨瓣减压术。出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)标准:良好20例,中残7例,死亡5例。随访1～2年,存活者均能正常生活。

3 讨论

3.1 病因

3.1.1 颅骨骨折

骨折线处渗血可造成迟发性颅内血肿,一般发生于头部外伤后3～8h可出现,因此凡有颅骨骨折的病人,特别是颅骨骨折线经过窦或者硬脑膜中动脉走行区和交叉处,首次CT扫描未发现任何病变,而且病情无改善者,则应迅速复查CT,以免漏诊,延误病情。本组14例首次CT即见骨折线,及时复查CT,得以确诊,及时手术,效果较好。

3.1.2 脑内血肿

一般发生于严重脑挫裂伤和(或)硬膜外血肿清除或减压术后造成的继发性颅内出血,对于中、重度颅脑外伤,特别是GCS评分10分以下者,要注意迟发性脑内血肿出现的可能,有人说[1],迟发性脑内血肿是硬膜外血肿清除术后的严重并发症,脑挫裂伤是发生迟发性脑内血种的重要基础,且经首次头颅CT检查时有脑挫裂的部位,出现脑内血肿占48%～100%。如果病情的症状及体征与首次CT检查结果不相符合,我们更应注意迟发性脑内血种的发生,及时复查头颅CT以明确诊断,以便早期手术。

3.1.3 手术后诱发再次颅内出血也是一种常见的迟发性颅内血肿。

当患者术后硬膜外监测颅内压呈A型阶梯状上升[2],或者术后病情迅速恶化时,及时复查CT[3],以减少远隔部位迟发性血肿的漏诊率。

3.2 诊断

迟发性颅内血肿,根据其血肿类型及发展速度的不同,临床表现各异,但共同的诊断依据为:(1)有确切的头部伤史;(2)头部外伤后脑受压的症状及体征;(3)确诊靠CT扫描或手术证实,原无颅内血肿的部位出现血肿。

为早日诊断和治疗,有以下情况之一者,应及时复查头颅CT:(1)头部外伤后,经过确切治疗后意识状态无改善或恶化,和(或)局限性神经系统体征加重,和(或)出现局限性癫痫者。(2)成功手术清除血肿后,症状无改善,或一度好转后又恶化,或又出现脑受压表现者。(3)首次CT检查表现不能解释临床症状及体征者。(4)曾强力脱水、控制性过度换气,大骨瓣减压或有过低血压者。(5)对冲伤性脑挫裂伤后3天内姑息治疗无进步者。(6)出现新的神经系统阳性体征者。(7)颅内压监测或生命体征有典型颅内压增高趋势者。有以上表现者均应在伤后24h～72h复查CT。

3.3 治疗体会

迟发性外伤性颅内血肿,该病的死亡率及致残率较高,原发性脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间及术前意识水平是影响其预后的主要因素[4]。原则上应积极采用手术治疗,尤其是颞部和颅后窝血肿,一经确诊,即应尽快开颅手术清除血肿。本人认为有以下情况之一者,应立即手术探查清除血肿。(1) CT表现有占位效应如血肿致脑中线移位或脑室受压明显者。(2)血肿致意识障碍,出现神经系统定位体征或出现局限性癫痫者。(3)血肿致颅内压增高或有颅内压增高的症状及体征。如果迟发性颅内血肿在幕上<20ml,幕下<10ml,占位效应不显,无明显神经系统症状及体征,病人意识清楚,可先行非手术治疗,严密观察及时CT复查,一旦病情恶化或血肿增大,占位效应明显,应尽早手术清除血肿。总之,手术宁早勿晚、宁低勿高、宁大勿小[5]

综上所述,本病预后较差,死亡率高达34%～71%。提高本病救治水平的关键在于加强临床观察(意识、瞳孔及生命征等),及时复查头颅CT,及时诊断,迅速清除颅内血肿,并给予合理的术后处理,即可降低残死率。

关键词：外伤,颅内血肿,临床分析,治疗方法

参考文献

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[2] 钟兴明,郑惠民,陆文明.急性颅内高压患者颅内压反跳因素探讨[J].中国危重病急救医学,1997;6(6) :340-341

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[4] 江基尧,朱诚,等.颅脑损伤救治指南[M].上海:第二军医大学出版社.2002,71

迟发性颅内肿块 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

6%;女25例, 占54.4%;年龄14岁～61岁, 平均年龄44岁。除8例患者入院时意识清楚外, 其余均出现不同程度的意识障碍, 中度昏迷3例, 浅度昏迷7例。经头部CT发现, 18例患者存在额颞部脑挫裂伤, 2例硬膜外血肿, 3例硬膜下血肿, 其余患者头部CT检查无异常。

1.2 原因

本组46例患者因交通事故受伤占绝大多数, 共计34例, 高处坠落伤6例, 钝器击打和倒地伤6例。经进一步检查, 额颞部创伤伴颅底骨折8例, 颞部创伤伴骨折14例, 后枕创伤伴骨折9例, 枕部创伤伴骨折2例, 其他情况13例。

1.3 治疗方法

46例患者除24例行保守治疗外, 其余22例分别行开颅去骨瓣减压术、急性硬膜外血肿清除术、急性硬膜下血肿清除术, 具体例数分别为8例、7例、7例。

1.3.1 颅脑创伤患者如果符合急诊手术条件, 要在第一时间积极予以手术, 并在术中和术后密切观察患者生命体征变化, 尤其注意意识、动作、瞳孔等变化 (具体表现为:患者病情恶化、昏迷程度加深、肢体活动受限、瞳孔发生异常) 。对老年患者而言, 颅骨骨折更要加倍注意, 如有必要, 止血、神经营养、预防感染等药物要及时跟上, 全程给予心电监护。

1.3.2 当患者出现上述不良症状时, 要复查CT, 对幕上单纯硬膜外 (下) 血肿, 出血量≤30 m L的患者要予以手术处置。如患者合并脑挫裂伤中线有移位、幕下硬膜外血肿≥10 m L, 或合并有梗阻性脑积水, 处置方法同上。脑内血肿患者要通过手术将血肿清除干净, 严重脑水肿可行去骨瓣减压术。此类患者治疗要做到早发现、早抢救, 以最大限度取得较好的治疗效果。

1.3.3 如患者脑内血肿位于中线位置, 即应采取保守治疗, 血量大小和病情严重程度影响治疗手段权重较小[1]。

1.3.4 对于严重昏迷或预测在短期清醒希望不大的患者, 最好在治疗早期就行气管切开术, 从而有效防止肺部感染。当患者病情平稳后, 则宜给予高压氧治疗或者中医针灸, 从而帮助患者恢复。无论是手术治疗还是保守治疗, 均应行颅内压监护和脱水治疗, 并进行营养支持等药物治疗, 注意须保持患者呼吸道畅通。

2 结果

2.1 46例患者在接受保守和手术治疗1周内均出现颅内血肿, 其中硬膜外血肿3例, 脑内血肿19例, 硬膜下血肿24例;幕上、下血肿分别为38例、8例。

2.2 治疗后, 我们对所有患者进行了平均半年的随访, 46例迟发性颅内血肿患者中, 劳动能力大部分恢复者37例, 中残5例, 重残2例, 植物状态生存1例, 死亡1例。死亡原因为患者颅底骨折, 初次进行CT检查未发现颅内血肿, 24 h后发现硬膜外血肿, 较大, 经紧急抢救无效后死亡。

3 讨论

3.1 患者颅脑损伤后随即进行CT扫描无血肿, 3 d内复查发现血肿, 再次复查在原位置和其他位置出现新的血肿, 称之为颅脑损伤后迟发性颅内血肿。该病发生率平均为10%, 据公开显示的资料最高达到28%[2]。本病多发在硬膜下, 硬脑膜下、外以及脑内都可能发生。其中, 发生在硬脑膜下和脑内的血肿在老龄颅脑损伤患者多发, 青壮年多为硬脑膜外血肿。患者脑挫裂伤后3 d内属发病高峰。

目前, 迟发性颅内血肿多是受外力影响, 导致颅脑损伤后颅骨 (底) 骨折, 或者是发生桥静脉断裂、脑挫裂伤、凝血机制等改变。因为在外力施压时血管并未受到损伤, 所以无明显的血肿, 当患者颅内压受到改变, 或是引发癫痫, 应用强力脱水剂后, 才出现迟发性颅内血肿。我们认为, 颅脑损伤后迟发性颅内血肿的临床特点, 应该概括为中老年患者减速性暴力所致中重型颅脑损伤, 伤后数日内病情逐渐严重, 意识发生模糊, 出现癫痫状态, 一些有低血压、脑脊液外引流过度、换气或强力脱水的病例尤其明显。

3.2 患者入院后及时进行CT检查, 之后根据临床表现进行CT复查即可得出最终结论。根据治疗经验, 颅脑损伤患者治疗和恢复情况与其就诊时间、复查时间和手术时间成正比关系[3], 也就是说, 越早发现、早治疗, 患者治疗效果就越好。对于经保守或手术治疗的患者要密切观察, 一旦出现颅压异常, 意识模糊和神经功能缺损等迟发性颅内血肿征兆, 要第一时间复查CT, 采取针对性措施, 只有这样才能取得较好的治疗效果, 减少患者致残率和病死率, 提高劳动能力和生活质量。需要密切观察的重点人群主要是发生脑挫裂伤、颅骨骨折、老龄、有凝血机制异常等患者。

3.3 颅脑损伤后迟发性颅内血肿如得不到应及时有效的救治, 将在很大程度上影响患者的治疗效果, 严重者可能危及生命, 最重要的仍然是我们反复强调的治疗时间要及时。本组46例患者经积极治疗有37例劳动能力大部分恢复, 占比为80.4%, 主要原因是我们在第一时间发现并给予了多次CT观察和手术、药物治疗。

摘要：目的 对颅脑损伤后迟发性颅内血肿的病因和临床疗效进行探讨。方法 对我院2007年1月—2011年1月收治的46例颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者进行保守治疗和手术治疗。结果 46例患者经积极治疗, 劳动能力大部分恢复者37例, 中残5例, 重残2例, 植物状态生存1例, 死亡1例。结论对于颅脑损伤后迟发性颅内血肿的治疗要做到早发现, 早治疗, 在第一时间采取针对性救治措施可以提高治疗效果, 降低患者致残率和病死率, 提高生活质量。

关键词：颅脑损伤,颅内血肿,迟发性,临床分析

参考文献

[1]胡立峰, 闫晨光, 范文胜.重型颅脑损伤并发脑梗死47例临床研究与对策[J].中国医药指南, 2012, 12 (4) :112.

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迟发性颅内肿块 篇5

1 对象及方法

1.1 对象

选取所有患者中, 男性39例、女性18例, 年龄14~75岁、平均年龄54.8岁。致伤原因:车祸伤44例, 坠落伤8例, 打击伤3例, 其他2例。受伤机制:减速性损伤47例, 加速性损伤8例, 多发性2例。临床症状表现:头痛呕吐40例, 癫痫发作5例, 烦躁不安20例, 偏瘫3例, 入院时格拉斯哥昏迷量表 (glasgow coma scale, GCS) 评分13~15分28例、9~12分20例、3~8分9例。有原发性昏迷史25例、意识障碍进行性加重21例、合并脑脊液鼻漏或耳漏7例。

1.2 影像学检查

CT检查时间:首次头部CT检查时间在伤后0.5~3 h, 复查时间在伤后4~72 h。首次CT检查未见明显异常10例、不同程度脑挫裂伤27例、蛛网膜下腔出血15例、颅骨骨折8例、颅内积气6例。迟发出血部位:血肿位于脑内37例、硬膜下11例、硬膜外6例、脑室内3例, 其中额颞部41例、后颅窝1例、双侧额颞部出血19例。迟发型出血时间:6 h内8例、6 h~12 h21例、12 h~24 h 19例、24 h后9例。迟发性颅内血肿部位与原发病灶关系:22例患者为原发性脑挫裂伤灶内, 发生于颅骨骨折部位6例、5例发生于开颅术后, 其中1例迟发同侧脑内血肿、3例迟发对侧硬膜外血肿、1例迟发对侧脑内血肿。

1.3 治疗方法

11例保守治疗, 常规予以降颅压抗炎止血防治癫痫发作等综合治疗;46例行手术治疗, 予以颅内血肿清除和或去骨瓣减压或额极颞极切除术, 术后行综合治疗。其中两例两次手术、3例双侧开颅手术。

1.4 数据分析采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析, 计数资料以率表示。

2 结果

非手术治疗患者中1例因年龄偏大等原因家属放弃, 回家后3 d死亡。46例手术患者中1例因术后再次出血, 家属放弃再手术后死亡, 2例因肺部感染死亡。出院后随访, 患者的日常生活能力 (activity of daily living, ADL) 分级:Ⅰ级 (完全恢复日常生活能力) 25例 (43.9%) 、Ⅱ级 (大部分恢复日常生活能力或可独立生活) 15例 (26.3%) 、Ⅲ级 (需要人帮助, 扶拐可行走) 10例 (17.5%) 、Ⅳ级 (卧床休息, 但神志清楚) 3例 (5.3%) 、Ⅴ级 (植物状态或死亡) 4例 (7.0%) 。

3 讨论

迟发性外伤性颅内血肿是指颅脑损伤后首次头颅CT扫描未发现血肿, 经过一段时间头CT复查时出现颅内血肿者[1]。包括三个方面内容: (1) 第一次头CT检查无血肿, 随后复查时发现血肿。 (2) 首次检查有血肿, 量小, 复查时在颅内不同部位发现新的血肿。 (3) 第一次检查有血肿, 须行手术治疗, 在术中或术后又在新的部位发现了新的血肿。

临床表现特点:迟发性外伤性颅内血肿多发生在受伤24 h内, 本组48例, 占84.2%;后颅窝迟发血肿发生率低, 以枕部减速性损伤者多见, 迟发血肿常发生于额颞部, 本组41例, 占71.9%;发病年龄以中老年居多, 本组平均年龄54岁, 男性明显较女性多;有明显颅内压增高症状, 意识障碍常进行性加重, GCS评分下降≥2分;颅骨骨折处是迟发性硬膜外血肿好发部位;术后低血压、低颅压是诱发因素。

迟发性外伤性颅内血肿易发因素及高危人群:迟发性外伤性颅内血肿可发生于各个年龄段, 受多种因素影响, 综合文献报道及本组病例资料认为迟发性外伤性颅内血肿高危因素有: (1) 受伤机制为减速性损伤者, 尤其是枕部受伤引起额颞部对冲性脑挫裂伤者; (2) 首次CT扫描结果, 不能解释患者神经系统症状和体征者; (3) CT表现为散在多发性挫裂伤病灶者, 蛛网膜下腔出血, 尤其侧裂池积血者; (4) 颅骨骨折, 骨折线跨脑膜中动脉和 (或) 血管窦者; (5) 有肝肾功能损害、凝血机制障碍者; (6) 血肿清除术后, 脑组织膨出或回缩塌陷不明显或术后症状无改善, 意识障碍加深者[2]。 (7) 多发性损伤伴休克, 休克纠正后意识障碍仍无改善者[3]。

CT复查指征:总结57例迟发性外伤性颅内血肿病例, CT扫描是诊断DTIH的主要手段。我们认为对颅脑损伤患者, 不应等到出现明显的临床症状体征变化时才复查头颅CT, 在诊治过程中, 如出现下列情况应及时行CT检查, 除外迟发性外伤性颅内血肿。 (1) 头痛明显加剧, 频繁呕吐; (2) 意识障碍进行性加深、短时间内GCS评分下降≥2分; (3) 出现新的神经系统损伤表现, 癫痫发作, 大小便失禁, 尤其是首次CT检查有异常者, 表现为:颅骨骨折合并硬膜外血肿;硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血, 脑挫裂伤者;多发性颅脑损伤合并局灶性出血者。对于入院时CT检查正常者或病情无变化者, 常于24小时内复查1次, 5-7 d复查一次。入院第一次CT阳性者, 常规4-6 h内复查, 密切观察, 病情有变化时随时复查。手术者术后或术后24 h内、拔引流管前常规复查头颅CT, 做到早诊断、早治疗。

治疗方案:颅脑损伤后迟发性颅内血肿治疗有赖于头颅CT检查情况[4]。对于头颅CT扫描示血肿量幕上<30 m L, 幕下<10 m L, 中线结构移位不明显 (<0.5 cm) , 脑底池显示清晰, GCS评分≥13分, 无明显神经系统症状体征者, 可密切观察病情, 行保守治疗, 一旦出现明显的颅内高压症状表现, 意识障碍进行性加重, 出现新的局限性神经系统体征, 影像学检查示中线结构移位明显 (>1 cm) , 脑底池显示不清或消失, 应急诊手术。手术指征除了考虑血肿大小外, 还要考虑到血肿部位脑挫裂伤的范围、受伤机制等[5]。

总之, 迟发性外伤性颅内血肿预后较急性外伤性颅内血肿差。密切观察病情变化, 动态头颅CT复查, 有助于早期诊断、及时治疗, 降低病死率、致残率, 提高生活质量。

摘要：目的:探讨颅脑损伤后迟发性颅内血肿的临床特点、诊疗方法。方法:回顾性分析57例颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者的病例资料、诊疗效果及随访结果。结果:46例患者行颅内血肿清除和或去骨瓣减压术, 11例非手术治疗, 随访6个月, 患者日常生活能力分级:Ⅰ级25例 (43.9%) 、Ⅱ级15例 (26.3%) 、Ⅲ级10例 (17.5%) 、Ⅳ级3例 (5.3%) 、Ⅴ级4例 (7.0%) 。结论:密切观察病情变化, 及时CT复查, 早期诊断, 合理治疗, 可提高治愈率, 降低致残率及病死率。

关键词：迟发颅内血肿,诊断,治疗

参考文献

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迟发性颅内肿块 篇6

1 资料与方法

1.1 基本资料

我院选择2010年4月至2012年4月间进行诊治的94例创伤性迟发性颅内血肿患者, 其中60例为男性, 34例为女性;年龄在3~70岁之间, 平均为36.5岁。受伤原因:52例是由于交通事故, 16例为跌倒伤, 12例为坠落伤, 14例为砸击伤。这些患者发现存在迟发性颅内血肿的时间为:10例是在伤后8h, 20例是在伤后8~24h, 24例是在伤后24~48h, 36例是在伤后48~72h, 4例是在伤72h后。10例患者血肿量不超过30m L, 其余患者的出血量在30~70m L之间, 平均为48m L。

1.2 临床表现

本文所选的患者18例受创伤后意识仍然清楚;54例患者受伤后有程度不等的意识障碍, 其中20例为轻度意识障碍, 18例为中度意识障碍, 16例为深度昏迷。患者主要表现为:14例有头晕、头痛症状;16例为恶心、呕吐;12例表现为失语、视物不清以及偏瘫等症状;癫痫及单瘫的患者各为4例。

1.3 CT检查

本文所选的患者入院后均进行了CT头颅检查, 进行扫描后均未发现有血肿现象, 但是大多数患者有颅骨线性骨折或者脑挫裂伤。由于自身感觉病情有改变, 而到医院进行复查而确定为迟发性脑血肿。

1.4 治疗方法

通过对患者的病情进行分析同时进行各项辅助检查, 可选择手术治疗和非手术治疗。手术治疗方法: (1) 小骨窗颅内血肿清除术; (2) 锥颅置管引流术; (3) 大骨瓣开颅血肿清除术。保守治疗方法:亚低温、止血、激素、抗炎、谨慎脱水、吸氧、保持呼吸通畅、对症治疗、高压氧以及营养支持等[2]。

2 结果

经过2~6个月的治疗, 对GOS治疗效果进行评定。本文所选的94例患者中, 46例治疗效果良好, 18例为中度残疾, 6例为重度残疾, 2例为植物生存者, 18例死亡, 病死率为19.0%。

3 讨论

外伤性迟发性颅内血肿的患者有25%~50%的病死率, 所说的创伤性迟发性颅内血肿, 在影像学上说就是指伤后首次进行检查时未发现有颅内血肿, 但是一段时间后在次进行检查时可发现血肿存在, 但是首次血肿进行清除一段时间后, 颅内的其他部位再次出现血肿不属于本文研究的范围。

3.1 发病机制

大多数学者认为本病的发病机制是由于颅内的血管发生坏死、破裂或者血管舒缩功能出现障碍的引起的, 也有学者认为颅内血肿是由于脑受外伤后凝血机制出现异常导致的[3]。还有学者认为是由于手术减压以及强力脱水等操作导致的颅内压快速降低所致, 进而失去了血源性的填塞压迫止血。

3.2 手术疗法

(1) 小骨窗血肿清除术和椎颅置管引流术:特别适用于伤后轻度及中度意识障碍的患者, 血肿量在30~60m L之间, 同时无脑疝形成。锥颅置管引流术对患者的损伤小, 操作简单、方便, 手术费用低, 尤其适合在基层医院使用。 (2) 小骨窗开颅血肿清除术:需要神经内镜及手术显微镜相互配合, 这样手术才会达到最佳效果[4]。 (3) 大骨瓣开颅血肿清除术:比较适合深度昏迷的患者, 血肿位置较深、肿胀严重、出血量大以及脑受压明显同时伴有中线移位的患者, 患者有脑疝出现, 这是可考虑使用这种手术方法。

3.3 非手术疗法

患者有以下表现时可选择非手术治疗: (1) 患者轻度意识障碍, 血肿量不超过30m L, 同时无脑疝出现。 (2) 没有希望存活的极为重患者。治疗方法: (1) 亚低温疗法:本文运用此种方法治疗的患者临床效果较好, 亚低温疗法的优势较多, 例如降低脑耗氧量和颅内压, 减轻脑水肿, 组织脑细胞受内源毒素的损害, 增加脑灌注量及脑血氧饱和度[5]。 (2) 防止合并症:防治肺炎、高血糖以及上消化道大出血。

综上所述, 对于创伤性迟发性颅内血肿患者最主要的是进行早期诊断和早期治疗, 这也是降低患者病死率和提高治愈率的关键措施, 对本病进行治疗时首选的方法为手术治疗, 临床效果较好。

参考文献

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迟发性颅内肿块 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例患者,其中,男17例,女4例;年龄15～72岁,平均38.4岁。均有明确外伤史,其中,打击伤3例,交通伤11例,坠落伤4例,平地摔伤2例,钝物击伤1例;着力部位:额颞部9部,颞顶部7例,顶枕部2例,枕部3例。全部患者入院时有不同程度的意识障碍,按照入院时格拉斯哥评分(GCS),其中,轻型脑伤(13～15分)3例,中型脑伤(9～12分)5例,重型脑伤(3～8分)13例。

患者临床表现为头痛、头昏、恶心、呕吐、烦躁等并伴有不同程度的意识障碍,21例患者术前CT扫描显示硬膜外血肿6例,硬膜下9例,脑内合并硬膜外或硬膜下6例;血肿量为45～130 ml,合并脑挫裂伤9例,合并颅骨骨折12例,中线移位>10 mm者15例。

1.2 治疗方法

全部患者均行开颅探查原发血肿清除术,9例同时行去骨瓣减压,术后1、2、3 d复查CT,患者出现意识及生命体征改变时随时复查。14例患者术后常规CT复查发现颅内迟发血肿,7例患者术后出现瞳孔、意识改变,及时CT检查发现颅内血肿。对于12例血肿量多于30 ml,意识障碍病情严重者,再次开颅行血肿清除术并止血,对于病情较轻、血肿量较小的9例患者行保守治疗。

1.3 疗效评定标准

采用GCS评分[2]:(1)恢复良好(5分),有轻度缺陷但能恢复正常生活;(2)轻度残疾(4分),残疾但可独立生活并能在保护下工作;(3)重度残疾(3分),清醒、残疾,日常生活不能自理,需要照料;(4)植物生存(2分),仅有最小反应(如随着睡眠、清醒周期,眼睛能睁开);(5)死亡(1分)。

2 结果

2.1 血肿情况

术前硬膜外血肿6例,术后并发硬膜外血肿5例,脑内血肿1例;术前脑内血肿6例,术后并发硬膜外血肿4例,脑内血肿2例;术前硬膜下血肿9例,术后并发硬膜外血肿1例,硬膜下血肿1例,脑内血肿5例,硬膜下伴脑内血肿2例。

2.2 出现时间

迟发性血肿发生于伤后6～24 h 11例,25～72 h 7例,>72 h3例,伤后72 h内迟发性血肿发生率(85.7%)明显高于72 h后(14.3%),其中迟发性硬膜外血肿发生时间均<24 h;迟发性脑内血肿发生时间多为25～72 h,迟发性硬膜下血肿发生时间为>24 h。见表1。

2.3 出血量及毗邻关系

本组21例患者迟发性血肿量>80 ml 3例,30～80 ml 9例,20～29 ml 5例,<20 ml 4例。3例迟发血肿与原血肿的中心不在一处,但两血肿的边缘重叠(邻近型);8例迟发血肿远离原发血肿,两者边缘不相重叠(远隔型);迟发血肿在原手术区对侧10例(对侧型)。

2.4 治疗效果

本组21例患者中12例病情较重采取再次手术治疗,9例患者病情较轻采取保守治疗,恢复良好10例,轻度伤残3例,中度伤残2例,重度伤残1例,植物生存2例,死亡3例,见表2。

3 讨论

迟发性颅内血肿为颅脑外伤后首次CT检查未发现颅内血肿,经过一段时间后重复CT扫描或手术或尸检发现颅内血肿,或在首次头颅CT检查证实有血肿的其他不同部位又出现血肿者[3],可见于各种外伤性颅内血肿。迟发性颅内血肿的发病率国内外报道不一,临床统计表明其发生率占全部颅脑损伤患者的4%～15%,甚至高达30%,发生时间一般为外伤后1周内,而且重型颅脑损伤患者外伤性迟发性颅内血肿的发生率明显增高,约占重型颅脑损伤患者的12.2%。本组21例迟发性颅内血肿均发生于伤后1周内,并且72 h内发生18例,占85.7%,因此,临床对于颅脑外伤术后CT检查阴性者,要密切注意患者的意识及生命体征变化,尤其要注意术后72 h内的临床观察。

3.1 影响因素

(1)有报道颅脑损伤后脑血管舒缩机制障碍,发生急性脑肿胀在术后颅内血肿的发生中有重要作用。颅脑损伤后脑缺氧严重时,脑血管的自主调节功能麻痹,血管扩张,脑血管容量增加,毛细血管内的压力升高[4]。但由于在血肿的占位和脑肿胀的发生,毛细血管内外压力差较小,一般无严重出血。一旦颅内血肿被清除,脑组织压下降,毛细血管内外压力差增大,血液即可从不稳定的血管壁处漏出,形成新的血肿[5,6]。脑组织严重挫裂伤者更容易发生,本组3例硬膜外血肿合并脑挫裂伤,术后均发生迟发性血肿。(2)术后颅内压急骤降低,非手术区脑组织压力及已损伤血管的血管外压力也降低,引起远隔手术区及手术区对侧硬膜与颅骨分离,从而牵拉和扯断硬脑膜血管、硬脑膜静脉窦,形成血肿,本组出现3例脑膜中动脉破损导致的急性硬膜外血肿,均于24 h内发生,6例硬膜外血肿中,2例为桥静脉撕裂引起。(3)颅脑损伤引起凝血障碍也是迟发性颅内血肿出现的重要因素,应注意血液指标的检测。

3.2 临床诊治注意

根据对迟发性颅内血肿的诊治分析,笔者体会对于脑挫裂伤严重者、中线移位>10 mm者、术中出现过急性脑膨出者以及非血肿区骨折线较宽者,术后临床应密切注意观察患者的生命体征,及时行CT检查。对于颅脑损伤患者首次开颅手术时情况允许可不急于立即清除血肿,以避免中线摆动、颅内压急剧下降、血管离断等,进而减少术后迟发性颅内血肿的发生。术后患者应静卧,尽量避免频繁的体位改变。对于硬膜下硬膜外血肿,CT检查可明确,但是对于迟发性脑内血肿除CT检查血肿呈混杂密度,血肿内有陈旧出血和新旧不同时间的出血,并呈扩张性占位性病变表现外,还应明确以下几点:无脑血管病史,有明确的头颅外伤史,伤后第1次CT扫描无脑内血肿,经过一个好转期或稳定期后出现卒中发作。因此,及时行CT检查,早期发现及处理可降低患者的死亡率。

摘要：目的:探讨迟发性颅内血肿(DTIH)的发病机制及临床表现,为治疗提供依据。方法:回顾性分析我院2006年10月～2010年10月收治的21例颅脑外伤开颅手术后并发迟发性颅内血肿患者的资料,迟发性颅内血肿的发生部位、发生时间等,并采取相应的治疗措施。结果:血肿发生部位为邻近型3例、远隔型8例、对侧型10例;发生在幕上19例,幕下2例;硬膜外血肿10例,脑内血肿8例,硬膜下血肿1例,硬膜下伴脑内血肿2例;治疗后恢复良好10例,轻度伤残3例,中度伤残2例,重度伤残1例,植物生存2例,死亡3例。结论:迟发性脑内血肿多发于患者伤后72 h内,血肿形成机制不尽相同,脑血管麻痹、低氧血症等是非手术区迟发性血肿形成的病理基础,及时行CT检查,早期发现及处理是降低患者死亡率的关键。

关键词：迟发性颅内血肿,开颅手术,临床观察

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迟发性颅内肿块 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月~2013年2月于沈阳军区总医院治疗的对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿的患者27例。所有入选病例中, 硬膜外血肿为10例, 硬膜下血肿为7例, 脑内血肿为10例。所有患者均为年龄大于70岁的高龄患者。其中男20例, 女7例。年龄70~86岁, 平均 (76±7.5) 岁。所有入选的27例病例遵循的标准如下: (1) 因颅脑外伤入院, 无其他部位符合伤, 没有脑血管疾病及其他基础疾病。 (2) 受伤方式因对冲形成额叶挫裂。 (3) 伤后患者保持清醒, 存在硬膜下血肿或者硬膜外血肿, 而后出现额叶颅内血肿。 (4) 所有患者受伤72 h之内入院。15例患者于受伤24~72 h后进行ICP监测, 作为A组。12例患者未进行ICP监测, 作为B组。其中A、B两组患者年龄、性别、病情程度差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 入院后常规处理

所有入选研究对象的患者入院后严密观察其病情变化, 暂时给予药物治疗。包括控制体温、血糖、电解质正常, 防止消化道出血[3]、肺炎、脱水、神经营养等对症支持治疗。监测生命体征、神志、瞳孔变化, 保持呼吸道通畅, 必要时气管切开排痰。所有患者入院连续3 d每日复查头部CT动态观察额叶挫裂伤变化情况。

1.2.2 病情监测方法

1.2.2. 1 持续ICP检测法

A组15例患者于受伤24~72 h后进行ICP监测, 作为A组, 平均时间 (5.4±1.5) d。具体操作方法为[4]:局麻下在额部Kocher点颅骨钻孔, 皮层下约2 cm处植入Codman的ICP探头并连接Codman ICP监护系统。如果患者ICP监测持续升高>20 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 甚至ICP检测持续升高>25 mm Hg, 采用脱水药物控制ICP不理想, 且患者意识进行性下降、连续头部CT平扫提示脑内血肿增加或脑水肿进行性加重, 建议患者行手术治疗 (微创外科) , 共计11例。

1.2.2. 2 非持续ICP监测

B组12例患者受伤后住院期间并未应用ICP监测。当患者临床表现有意识进行性下降、连续头部CT平扫提示脑内血肿增加或脑水肿进行性加重时, 建议患者行手术治疗 (常规手术) , 共计7例。

1.2.3 治疗方法

1.2.3. 1 保守治疗

9例患者采取保守治疗。在持续监测ICP组中, ICP不超过20 mm Hg, 或者没有出现明显颅内高压临床表现的患者, 以及非持续ICP监测组中没有出现明显颅内高压临床表现的患者, 采取保守治疗, 即常规重症监护, 低流量吸氧。控制血糖、电解质。对于上呼吸道感染, 上消化道出血, 脱水等并发症进行对症支持治疗。观察患者神志和瞳孔大小的变化。保持呼吸道通畅。有痰者吸痰, 必要时行气管切开排痰。

1.2.3. 2 常规手术治疗

对于上述两组中有手术指证的患者, 经过同患者及家属的沟通与协商, 结合患者自身状况, 考虑部分患者血肿较大, 损伤的脑组织体积较大, 为较好的恢复, 采取常规手术治疗的方式。具体的术式为[5]:常规手术采用双侧额颞部大骨瓣开颅清除血肿并切除坏死脑组织。去除一侧或双侧骨瓣进行减压治疗。

1.2.3. 3 微创外科手术治疗

对于上述两组中有手术指证的患者, 结合患者自身状况, 部分患者血肿量不大, 损伤的脑组织体积较小或没有。可以采用微创外科治疗。具体方式为[6]:采用额部小冠状皮瓣切口, 显微镜下额下入路单纯清除血肿。注意尽量保护皮层静脉, 尤其是双侧汇入前额部上矢状窦的静脉。额叶底部小动脉使用电凝止血。术野不应用任何止血材料, 严密缝合硬膜并还纳骨瓣。

1.3 临床治疗效果评价标准

对于所有入选病例, 治疗后3个月随访, 治疗效果采用格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 评分分级。GCS的评分标准为[7]:睁眼反应:从自然睁眼到眼睛肿胀睁不开的严重程度评分4分至0分;语言反应:从说话有条理到插管或气切无法正常发声的严重程度评分0~5分。运动反应:从遵医嘱动作到毫无反应的严重程度评分1~6分。计算总分:评分13~15分者为良好, 即患者预后情况恢复较顺利, 自然状况和生命体征较平稳;评分9~12分者为中残, 该部分患者随预后尚可, 但生活质量有所下降;评分3~8分者为重残, 这部分患者生活质量严重下降, 并有随时威胁生命的可能;另外治疗后3个月随访时间内有部分患者病死。分别比较不同治疗方法的组别临床效果。记录三种不同类型的颅内出血治疗前、治疗后第3天和第5天的出血量和GCS评分比较。

1.4 统计学方法

所测各项临床指标应用SPSS for Windows 13.0软件对数据进行统计分析处理, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 持续ICP监测组和非监测组的预后情况比较。

A组15例患者于受伤24~72 h后进行ICP监测, 根据GCS评分, 预后良好8例, 中残4例, 病死3例 (其中2例家属拒绝手术, 1例死于肾功能衰竭) 。未接受ICP监测的12例患者预后良好3例, 中残2例, 重残2例 (其中1例因家属拒绝手术) , 病死5例 (其中3例家属拒绝手术, 2例突然病情加重丧失治疗时机) 。进行持续ICP监测组较非监测组预后好, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结果见表1。

注:与B组比较, *P<0.05;GCS:格拉斯哥昏迷评分

2.2 不同治疗方法对患者的预后情况比较

三组不同的治疗方法治疗之后。对患者定期随访。微创手术较常规手术和保守治疗预后情况比较, 差异有统计学意义 (均P<0.05) 。提示微创外科清除颅内血肿预后良好, 中残、重残发生率低, 病死率低。结果见表2。

注:与常规手术组比较, *P<0.05;GCS:格拉斯哥昏迷评分

3 讨论

近年来颅脑挫裂伤的发病率越来越高, 这同车祸及各种形式的坠落和跌倒的发生率增加密不可分。其中对冲性额叶挫裂伤伴颅内血肿的致残和致死率高, 是神经外科的一大难题。老年人症状更加严重, 因老年人颅脑内缓冲空间增大, 故早期症状不十分典型。当症状出现的时候病情往往已进展至晚期。此时ICP灌注压下降过快, 严重者可以引起中央型脑疝和昏迷[8]。故对对冲性额叶挫裂伤伴颅内血肿患者, 尤其是年龄超过70岁的老年患者, 早期诊断及早期治疗对改善患者的预后至关重要。

颅内血肿的增大往往引起ICP增高。ICP增高的临床表现有时并不典型, 也不一定及时。在这种情况下, 患者很有可能错过治疗的最佳时机。延误治疗不仅容易使症状加重, 更为严重的是致残和导致死亡。故及时监测ICP对该病的诊治至关重要。ICP监测是能够动态监测ICP的方法。对患者采用持续ICP检测, 可以动态地观察患者颅内血肿及ICP的情况。在及时掌握患者的情况时, 可以有效地增加早期危险的评估率, 有助于提高患者早期手术治疗的机会。入院后严密观察病情, 头部CT动态观察病灶变化, 尤其应用ICP持续监测是非常重要的。高龄脑挫裂伤伴DTICH, 24~72 h后意识有下降趋势应用ICP监测, 符合2007年美国颅脑损伤治疗指南[9]。本组结果显示应用ICP监测的15例患者预后良好率为53.3%, 病死率20.0%, 预后情况GCS评分为 (13.7±1.2) 分。未应用ICP监测的12例预后良好率仅为25.0%, 病死率41.7%, 预后情况GCS评分为 (8.1±2.0) 分, 前者明显好于后者。分析出现上述结果的原因可能与应用ICP监测可准确判断和预测病情变化、避免错过治疗尤其是手术时机有关[10,11,12]。而对所有患者, 不管是否经过ICP持续监测, 使用不同的治疗方法也对预后有不同的效果。常规手术的GCS评分为 (9.7±1.3) 分, 保守治疗的GCS评分为 (9.9±0.9) 分, 常规手术和保守治疗患者的预后情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。而微创手术组的GCS评分为 (13.1±0.9) 分。微创手术较常规手术和保守治疗预后情况比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。而持续ICP检测与否, 在动态显示病情的前提下, 可以指导临床治疗方式的选择, 并尽可能提高预后。

综上所述, 高龄脑挫裂伤伴迟发性脑内血肿, 在严密观察病情变化、尤其是在ICP的监测下, 把握手术时机, 应用显微神经外科技术, 采取积极的治疗措施, 仍可以取得较好的临床疗效。

摘要：目的 探讨持续颅内压 (intracranial pressure, ICP) 监测在高龄对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿的意义, 指导临床治疗。方法 回顾性分析2012年3月2013年2月于沈阳军区总医院治疗的对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿的患者27例。所有患者均为年龄大于70岁的高龄患者。15例患者于受伤2472 h后进行ICP监测, 作为A组, 平均时间 (5.4±1.5) d。12例患者未进行ICP监测, 作为B组。A组患者ICP监测持续升高>20 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 甚至>25 mm Hg, 应用脱水药物控制不理想, 且患者意识进行性下降、连续头部CT平扫提示脑内血肿增加或脑水肿进行性加重的患者建议手术治疗。B组未应用ICP监测的患者出现以上症状也建议手术治疗。比较AB两组的预后:治疗后3个月随访, 预后情况采用GCS评分分级进行比较。结果 A组预后良好8例, 中残4例, 病死3例。B组预后良好3例, 中残2例, 重残2例, 病死5例。A组较B组预后良好率高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 持续ICP检测可判断和预测病情变化、提高早期手术的机会, 值得在颅脑损伤颅内出血的治疗过程中广泛应用。