颅内血肿术后

颅内血肿术后（精选10篇）

颅内血肿术后 篇1

颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是治疗颅内血肿的一种有效方法。其基本原理是以CT片为依据, 在电钻动力驱动下将Y L-1型颅内血肿穿刺针直接钻颅进入血肿处, 快速建立起清除血肿的硬通道, 并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬液, 经针腔排出颅外, 代替开颅手术达到清除血肿的目的。这种方法因清除血肿快、安全、无损伤、无盲区, 患者康复快, 能尽可能地避免并发症的发生, 降低病死率, 提高患者的生存质量等诸多优点而获得广泛应用[1]。现对微创颅内血肿清除术的术后护理作一探讨。

1 临床资料

本组患者46例, 男27例, 女19例, 年龄39岁～81岁。病起时患者均有头痛、呕吐, 有不同程度的意识障碍、偏瘫及失语等。均行微创清除术, 其中3例同时行脑室穿刺术, 术后存活44例, 放弃治疗1例, 死亡1例。1年后随访, 完全恢复生活能力21例, 部分恢复生活能力17例, 扶拐6例。

2 术后护理

2.1 微创引流的护理

2.1.1 术后患者回病房后, 头部穿刺针外口在无菌操作下

置引流管, 接无菌引流袋, 引流袋宜低于头部15 cm～20 cm, 以防反流。妥善固定引流管, 头部制动, 因硬质引流管与头皮之间无缝合固定点, 故要时刻保持患者头部相对固定, 以防止引流管拔出脱落。翻身及护理操作时避免牵拉引流管。

2.1.2 保持穿刺处敷料及引流管周围清洁干燥, 减少污染机会, 每日在穿刺皮肤口滴少许酒精, 预防感染。

穿刺部位每天更换1次无菌敷料, 每日更换引流袋, 并注意无菌操作。

2.1.3 观察并记录引流液的量、颜色、性质和引流速度;

观察是否有继续出血倾向, 是否有脑脊液外漏, 观察引流管通畅情况, 是否脱落。术后引流袋内血液颜色一般呈淡红色, 如引流管内有新鲜血液流出要考虑继续出血可能;如血量减少后突然出现无色液体要考虑引流出脑脊液可能, 应立即报告医生以便及时采取相应措施。如引流不畅, 检查引流管是否有扭曲、受压或血凝块阻塞, 并定期振荡引流管。如为血凝块阻塞, 可在医生的指导下用尿激酶2万U加入生理盐水2 m L冲洗, 严格执行无菌操作, 冲洗后夹闭引流管1 h～4 h.开放引流管期间, 手由下而上轻轻挤压引流管, 1～2次/d.为防止管腔阻塞, 可每日行颅内冲洗2～3次, 切记冲洗出入量要均等。患者外出检查时, 先夹闭引流管以防引流液反流入颅内, 减少感染机会。

2.1.4 注意观察硬质引流管对穿刺点周围头皮的压迫情

况, 在治疗过程中发现1例引起头皮局部少许坏死, 穿刺点周围头皮颜色发灰发暗, 经采取及时、少许拔除引流管的方法短期内得到了改善。

2.1.5 视病情遵医嘱拔管。

引流时间不宜过长, 防止颅内感染, 如引流液不多, 引流物为清亮的脑脊液, 患者生命体征平稳, 情况好转, CT复查后颅内无血肿或血肿基本清除, 4 d～6 d后可拔除穿刺针。拔管时注意无菌操作, 拔除后应加压包扎伤口, 必要时创面缝合。一般每2 d换药1次, 如敷料不干燥则须寻找原因并随时换药。

2.2 严密观察病情变化。密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化。

2.2.1 生命体征监测。

床边心电监护仪每30 m in测呼吸、脉搏、血压1次, 连续血氧饱和度监测, 每4 h测体温1次。严密检测血压变化, 防止血压突然增高而发生再出血。观察患者的呼吸情况, 防止呼吸道分泌物排出不畅引起窒息。体温超过38.5℃者, 常规头部置冰枕, 减轻脑水肿。

2.2.2 意识和瞳孔的监测每1 h观察意识、瞳孔及肢体

活动变化状况并记录, 如患者出现头痛、呕吐、意识的改变、血压升高、脉缓等改变, 提示颅内压升高, 应及早报告医生做降颅压处理。如一侧瞳孔进行性散大, 对光反射消失, 伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪, 是脑疝的典型改变, 应及时报告并协助处理。

2.2.3 保持呼吸道通畅 (1) 保持呼吸道通畅是确保抢救

成功的关键之一, 对于可能昏迷时间较长或者短时间不能清醒的患者, 要早期行气管切开以便于排痰, 利于呼吸道的管理。 (2) 定时做痰液培养。 (3) 气道湿化、吸痰与翻身相结合, 采用超声雾化吸入, 3次/d, 口鼻或气管切开处用生理盐水湿纱布遮盖, 病房相对湿度保持在75%～80%, 每天紫外线消毒, 减少感染机会。

2.3 应激性溃疡的预防。

(1) 早期鼻饲十分重要, 有利于加强营养支持, 防止应激性溃疡的发生, 并且也有利于防止电解质紊乱。 (2) 密切观察患者有无频繁呃逆、呕吐等应激性溃疡先兆症状及大便、呕吐物颜色。遵医嘱应用西米替丁等药物[2]。

除上述专科护理外, 我们还应做好基础护理和心理护理, 如:皮肤护理、口腔护理、瘫痪肢体护理、保持大便通畅、预防泌尿系感染等, 以确保患者良好的治疗效果, 早日康复。

摘要：目的 探讨微创颅内血肿清除术的术后护理。方法 术后严密观察病情变化, 保持硬质引流管及呼吸道通畅, 尤其注意引流液性状的变化, 预防感染, 重视专科护理及基础护理, 有效遏制并发症。结果 严密的观察及有效的护理对策, 减少了并发症的发生, 使患者的病死率、致残率都有明显降低, 同时也提高了患者的生存质量。结论 微创颅内血肿清除术术后有效、及时的护理能有效地降低患者的致残率、病死率。

关键词：颅内血肿清除术,微创,引流管,护理

参考文献

[1]张艳华, 张国华.微创颅内血肿清除术高血压脑出血34例疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2006, 9 (4) :111.

[2]曹伟新, 李乐之.外科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2002:385.

颅内血肿术后 篇2

关键词　血肿　脑　外科手术　再手术

关于“外伤性迟发性脑内血肿”的概念，1977年French和Dublin根据CT扫描提出，头部外伤后首次检查（脑血管造影或CT扫描）未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查方出现血肿或清除外伤性颅内血肿后，经过一段时间复查，不同部位又发现血肿者，均称为外伤性迟发性颅内血肿。我科自2000年以来经手术治疗颅脑损伤600例，再次开颅30例，经术前、术后头颅CT对照，证实30例中术后并发非手术区域颅内血肿32个。笔者主要对颅脑损伤血肿清除术后并发迟发性颅内血肿的原因及其发生机制进行初步的探讨。

资料与方法

一般资料：本组患者中男22例，女8例，男女之比为2.75：1。年龄15～72岁。GCS评分3～6分者8例，7～10分者15例，≥11分者7例。受傷原因，车祸伤22例，砸伤3例，坠落伤2例，摔伤3例。受伤时着力部位，颞顶部13例，枕部9例，额部8例。血肿量20～39ml者15例，40～80ml者7例，＞80ml者8例。术前发生天幕疝8例，枕骨大孔疝2例。10例脑疝患者中8例CT上表现出脑室变小、脑池变窄或消失的脑肿胀征。

术后并发血肿情况：①手术前后血肿的发生部位：术前额部血肿15例，术后并发症颞部血肿13例（15个），顶部、后颅凹血肿各1例（各2个），枕部血肿1例（1个）；术前颞部血肿6例，术后并发额部血肿3例（3个），颞部血肿2例（5个），枕部血肿1例（1个）；术前顶部血肿3例，术后并发额部血肿2例（2个），颞部血肿1例（1个）。②血肿类型：幕上脑实质内18个，硬膜下3个，硬膜外5个，幕下桥脑背盖部1个，小脑实质内1个，后颅凹硬膜下2个。③血肿量：45～80ml者25个，10～25ml者3个，＜10ml者2个。④血肿发生时间：1～24小时者18例，25～72小时者11例，7天1例。

结　果

行二次手术25例，痊愈18例，中残3例，重残2例，死亡2例。保守治疗5例痊愈3例，中残1例，死亡1例。死亡原因为消化道出血、尿毒症、肺部感染。

讨　论

颅脑损伤术后并发迟发性颅内血肿较少见，而且病情多突变，诊断困难，致残率高，病死率高达60%以上。关于颅脑损伤术后并发迟发性颅内血肿的发病机理，目前尚无一致意见，结合有关文献及临床诊治体会，笔者认为有以下几种可能。

血管舒缩机制障碍：急性颅内压升高到9.33～12kPa，脑灌注压下降到4～6.6kPa时，脑血流量可减少到50%以下。用ECT扫描，发现重型颅脑损伤后早期脑缺血发生率为33%。由于脑血流量减少、脑缺氧，脑组织中乳酸增高，pH值可降到7.0以下。这时脑血管的自主调节功能陷入麻痹，血管床直径可扩张20%～70%，脑血管容量增加，脑体积扩大，从而形成了急性脑肿胀。本组患者术前发生天幕疝8例，枕大孔疝2例。其中有5例术前行脑室穿刺测压，压力在3.92～6.86kPa。10例脑疝患者中8例在伤后CT片上表现出脑室变小、脑池变窄或消失的脑肿胀征。6例在首次开颅术中发现脑肿胀，脑表面高出颅骨内板。当脑血管自主调节功能丧失，发生急性脑肿胀时，动脉端的压力可通过扩张的毛细血管传导至静脉端，毛细血管内的压力明显升高。但由于有血肿的占位和脑肿胀的发生，脑组织压也增高，毛细血管内外压力差较小，无严重出血。而一旦颅内血肿被清除，或实施其他减压措施后，脑组织压下降，毛细血管壁内外压力差增大，血液即可从不稳定的血管处漏出，逐渐融合扩大，终于在颅内形成血肿。本组5例硬膜外血肿中3例合并对冲性脑挫裂伤，术后均发生迟发性颅内血肿。

颅脑损伤手术前后颅内压急骤变化容易发生术后迟发性颅内血肿：清除一侧幕上巨大颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑实质内血肿），或去骨瓣减压术等使颅内压急骤降低后，非手术区脑组织压力及已损伤血管的血管外压力也减低，引起远隔手术区及手术区对侧硬膜与颅骨内板分离，尤其在原有颅骨骨折部位，脑膜中动脉及其分支又有破损，更易出血形成血肿。本组5例手术区对侧线样颅骨骨折，术后均发生硬膜外血肿，其中4例为脑膜中动脉破损，1例为上矢状窦破损。

术后严重并发症的出现：消化道出血、肾功能衰竭、肺部感染及脑水肿是颅脑损伤术后严重并发症，这些并发症的出现，加重了受伤脑组织进一步损伤，从而使脑缺血、缺氧更明显，导致了脑血管舒缩机制障碍。Diaz等认为颅脑外伤引起血管麻痹，出现血管收缩机制障碍，局部CO2和酸性物质蓄积，导致血管扩张，血细胞渗出，本组术后出现严重并发症11例，均发生迟发性颅内血肿。

颅内血肿术后 篇3

1 临床资料

本组216例患者中男83例, 女133例, 年龄36岁～79岁。自发性颅内血肿160例, 创伤性颅内血肿56例;治愈83例, 好转100例, 死亡33例;有轻微后遗症103例, 有严重后遗症80例。

2 护理措施

2.1 密切观察病情变化

(1) 意识状态的变化。意识状态可反映大脑皮质的功能情况, 因大多数患者术前伴有昏迷, 如术后仍有嗜睡、烦躁、情绪激动、性格改变、意识障碍以及昏迷抽搐等, 常提示仍有颅内压增高的可能;仅之出现烦躁, 可能由于体位不适或尿潴留及各种插管刺激所致, 正确处理后患者便会安静。 (2) 头痛, 呕吐。常提示有颅内压及血压升高的表现, 应严密观察。头偏向一侧, 及时快速静脉注射脱水剂, 如20%甘露醇125～250 m L, 根据病情, 可6 h～8 h 1次, 可使症状减轻或消失。 (3) 瞳孔。观察瞳孔大小、对光反应的变化对治疗及预后有重要意义, 如一侧瞳孔散大, 常表示有脑疝形成;如双侧瞳孔散大, 对光反应消失, 眼球固定伴深昏迷, 多为脑干受压, 提示病情危重, 应及时通知医生全力抢救。 (4) 体温、脉搏、呼吸和血压。自发性的颅内血肿大多数有原发性高血压史, 血压升高常伴颅内压升高;如伴有呼吸、脉搏减慢、提示有脑干受压现象;如血压下降, 提示脑干受压未好转反而恶化, 则可能是延髓功能衰竭, 因此观察血压、脉搏、呼吸十分重要。

2.2 保持呼吸道畅通和合适的体位

术后及时清除呼吸道分泌物及其他血污。对于硬膜外血肿的患者, 麻醉未清醒时, 取平卧位, 头偏向一侧, 清醒后血压平稳者可抬高床头15°～30°, 以利颅内静脉回流, 降低颅内压。对于硬膜下血肿的患者, 钻孔引流术后, 为了利于脑组织复位和血肿腔闭合, 常采用头低脚高卧位[2]。

2.3 气管切开的护理

因治疗需气管切开者, 应观察呼吸变化, 套管是否通畅, 及时更换无菌敷料, 防止切口感染, 固定牢固, 松紧适宜。每日定时雾化, 及时吸痰, 吸痰动作要轻稳、准快, 时间每次不超过15 s。套管每12 h更换清洗、消毒1次, 并覆盖生理盐水浸湿的单层无菌纱布。定时空气消毒, 防止肺部感染。

2.4 对引流袋的观察及护理

详细记录引流液的量和颜色, 术后引流液多为暗红色陈旧性积血, 如引流管内有新鲜血引出, 应考虑有无出血, 及时通知医生, 必要时做好开颅止血的准备。

一般拔管时间不超过48 h, 引流管、引流袋要严格无菌处理。术后要保持引流管通畅, 引流管不可受压、扭曲、成角、折叠, 适当限制患者头部活动范围。每日定时更换引流袋。

引流管在脑室时, 一般引流管最高到侧脑室额角的距离10 cm～15 cm, 以维持正常脑脊液的压力, 早期应控制引流量, 流速太快可引起头痛 (为颅内压降低所致) 。术后早期抬高引流袋的位置, 以减低流速, 待颅内压平衡后再降低引流袋, 每日引流量不超过400 m L为宜。脑室引流管不超过5 d～7 d, 过长会发生颅内感染。拔管前, 应夹管观察1 d～2 d, 观察病情变化, 病情平稳、无颅内压增高情况, 方可拔管[3]。

2.5 留置尿管的观察护理

观察尿液性质和量, 每日会阴护理早晚各1次。尿管不高于患者尿道及膀胱, 以防尿液反流, 及时排空尿袋, 并记录24 h尿量。每日膀胱冲洗2次, 既有利于引流, 又可以预防尿路感染。妥善固定尿管, 保持通畅。

3 健康教育

3.1 当病情平稳后, 应对患者翻身叩背, 按摩受压部位及四肢, 观察皮肤, 预防压疮。

3.2 做好口腔护理, 有吞咽障碍的患者, 喂水喂饭时应均

匀, 少食多餐, 防止呛入气管, 食物温度适宜, 营养均衡。对昏迷等不能进食患者应给予鼻饲饮食, 并观察有无消化道出血情况。

3.3 保持床单位干燥整洁, 及时清理排泄物, 并用温水清洗会阴部。

3.4 创造安静的休养环境, 病房温度适宜, 避免过多探视

及情绪激动, 保持血压平稳, 促进功能锻炼和语言康复训练, 解除患者疑虑, 取得配合, 早日康复。

4 出院指导

本病病程长, 恢复慢, 许多患者出现多种后遗症, 如智力低下、语言障碍、肢体偏瘫等, 医护人员应以高度的责任感和同情心, 向患者及家属细致回访, 做好健康教育, 使其尽早康复, 提高生存质量。

参考文献

[1]曹伟新.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:385-386.

[2]丁淑贞.临床神经外科护理细节[M].北京:人民卫生出版社, 2007:120-122.

颅内血肿术后 篇4

这一天黄昏时分，急诊室收治了一位年逾花甲、头部外伤的老人。据交警介绍，发生车祸后患者即有片刻的昏迷。但在急诊室里，他早已完全清醒，仅有些头疼而已。神经系统检查全在正常范围，CT头部也未见有骨折及血肿。人们都在庆幸老人不幸中的大幸。

经过1小时的观察，老人并无新的不适，因而要求回家。医生交代了注意事项，并开出了处方，同意由司机护送其回到江北郊区家中。

回家后似乎一切都向良好的方面发展。与老伴共进晚餐后，老人遵照医嘱服了药，便提前上床入睡了。夜里老伴不放心，还挑灯观察了一次，发现他睡得很深，除此未见任何异常。谁知时至黎明老人却突然全身抽搐，任凭老伴动地惊天地大声呼唤亦无动于衷。多亏邻居急拨120。才重又将其送入原医院。此时已有脑疝形成，经再次CT检查，证实是右颞额部巨大的硬膜外血肿。后虽经紧急开颅清除血肿，挽救了生命，但却长期昏迷。其家属思前想后，耿耿于怀，认为是医生误诊所致，便将医院告上法庭。

其实，说句公道话，这事并不能全怪医生。在当时病人清醒、CT无异常、留院观察无变化的情况下，同意其回家的要求，并非不可。老人病情急转直下，迅速发展到了危险的边缘，是因为血肿形成过程中的中间清醒期的假像掩盖了真实的本质。而夜晚不便观察也是一个重要原因。

大凡颅脑外伤后的血肿，尤其是硬膜外急性血肿，在意识上都将经历一个“昏迷一清醒一昏迷”的曲线过程。尽管在时间间隔上、昏迷程度上的情况不尽相同，但形成的机理是一致的，那就是第一次的昏迷是脑震荡所致，伤后即出现，多持续片刻或几十分钟即重又复苏，从而进入中间清醒期。这一时期表面上是清醒的，反应是正常的，除了头疼头昏，也许难于发现其他异常。但此时因外伤而撕裂的颅内微小的血管早已在悄悄地出血，并流入颅脑间隙。只是由于量小，且颅腔可以缓冲，而未引起急变。不过这是一个量变的过程，等出血积累到一定的量，大脑经受不了压迫，便会发生移位和损伤，临床上便出现再度昏迷、抽搐、高热、脑疝等危象。

因此，在发生颅脑外伤后一定要警惕中间清醒期现象，加强观察检测，千万别让这种粉饰太平的“烟幕弹”所迷惑。

颅内血肿术后 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男56例, 女13例, 年龄最小51岁, 最大90岁, 平均年龄68.5岁;致伤原因摔伤21例, 交通事故17例, 碰伤22例, 原因不明9例;病程25 d～120 d。

1.2 临床表现

有头痛、头晕、恶心23例, 反应迟钝、记忆力减退、智力减退等精神症状21例, 一侧肢体肌力减退6例, 意识模糊5例, 大小便失禁2例, 视乳头水肿11例, 癫痫1例。入院时均经头颅CT确诊, 血肿位于额颞顶52例, 额颞部8例, 额顶部6例, 其中双侧血肿3例。

1.3 治疗方法和结果

以上病例均采用钻孔引流术, 术后一般引流3 d～5 d, 术后症状体征改善68例, 术后1例症状无改善, 复查CT示血肿无变化。术后复查CT, 40例血肿消失无明显积血, 26例颅内少量积气、积液, 且<25 ml, 经治疗, 1个月后复查CT示积气、积液均基本吸收, 继发颅内血肿3例, 2例硬膜外血肿, 1例脑内血肿。

2 讨论

一般认为慢性硬膜下血肿是指颅脑损伤后3周以上出现临床症状的硬膜下血肿, 以老年男性多见。慢性硬膜下血肿的发病机制至今尚不明确, 绝大多数有轻微头部创伤史, 颅内少量出血, 而导致硬膜下血肿扩大的原因, 目前“血肿外膜不断出血的理论”为多数学者接受[1、2]。血肿包膜外层内微血管不断破裂出血和纤维蛋白过度溶解促进出血, 血肿局部的纤溶亢进是疾病的重要诱发因素, 因此手术中应最大限度清除血肿内的纤溶物质和纤维蛋白降解产物, 恢复硬膜下腔的正常止血机制。

一旦确诊为慢性硬膜下血肿, 应尽快予以手术治疗, 钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法, 目前认为, 单孔和双孔钻孔引流效果无明显差异。手术采用局部麻醉对全身系统影响小、操作简单、创伤小、恢复快、疗效显著, 使得高龄和复发并不成为手术禁忌证[3、4]。而本组发生再发颅内血肿, 考虑与钻孔引流操作不慎有关。1例硬膜外血肿行开骨瓣硬膜外血肿清除术, 术后治愈。1例硬膜外血肿量约13 ml行保守治疗。2例脑内血肿均量少, 意识障碍轻度改变、无明显颅高压、中线结构移位<0.5 cm者采取非手术治疗。为预防再发颅内血肿的发生, 根据笔者体会及结合文献, 在进行手术时应注意以下几点: (1) 钻孔时定位要精确, 应选择血肿最厚部位。颅孔内的硬膜上的出血点以及骨孔缘止血要彻底, 必要时硬膜悬吊。颅骨出血也不能忽视, 以防当颅内减压后, 出血渗入骨板下, 使硬膜剥离, 形成硬膜外血肿。 (2) 骨孔前侧内板咬一斜面, 后侧外板咬一斜面, 使引流管尽可能地平行脑表面置入血肿腔, 避免损伤大脑皮质, 导致再发颅内血肿。 (3) 术中切开硬膜放血肿液时, 应缓慢减压, 避免引流过快, 脑压骤降, 造成脑膜与脑组织塌陷, 脑膜与颅骨内板分离, 造成其细小血管撕裂出血及对侧硬膜下血肿。同时防止血肿引流后受压脑组织血流量突然升高, 局部自身调节功能失调的血管破裂出血[5]。 (4) 引流管宜采用软硬适中的硅胶管, 笔者体会到咬骨钳咬除部分硅胶管侧壁形成侧孔为佳, 侧孔不超过硅胶管直径的1/2, 侧孔要光滑, 孔径为3 mm, 置管时侧孔不与脑组织表面接触, 以防止脑组织嵌入侧孔, 拔管时损伤脑组织, 导致再发颅内血肿。 (5) 冲洗时引流管置入血肿腔的最低位, 反复冲洗, 冲洗液以接近体温的温盐水为佳, 笔者认为术中如发现脑组织膨胀较快, 反复拔出、插入引流管易导致脑组织的损伤, 建议引流管置入后不宜多动。 (6) 置管时动作应轻柔, 可利用水流冲洗引导引流管头端, 以避免蛛网膜损伤而引发硬膜下腔积液及引流管插入脑组织, 而硬膜下积液又可以演变为慢性硬膜下血肿[6]。 (7) 骨孔处置入明胶海绵, 也可防止切口处的出血流入颅内或渗入硬膜外, 导致再发颅内血肿。 (8) 有文献报道尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂, 主要能清除抵制因子对纤溶酶的抑制作用, 因此能溶解残留血块, 并且控制尿激酶总量小于5万U以避免诱发新鲜出血[7]。

术后密切观察患者的病情变化, 常规复查头颅CT, 一旦出现下列情况, 及时复查头颅CT, 明确原因, 以便采取相应措施。如: (1) 意识障碍加重; (2) 肢体活动障碍加重, 或出现迟发性的偏瘫失语; (3) 出现癫痫发作的患者; (4) 瞳孔出现变化的患者; (5) 引流管有新鲜血液或破碎组织。

笔者认为, 经过上述手术技巧的改进, 可大大降低颅内再发血肿的发生率, 提高患者的预后。

摘要：目的探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发颅内血肿的预防和治疗的有效方法。方法回顾性分析69例慢性硬膜下血肿患者, 均采用钻孔引流术, 术后出现硬膜外血肿1例, 脑内血肿2例。结果3例再发颅内血肿中1例硬膜外血肿行血肿清除术, 术后均痊愈, 1例行保守治疗后痊愈;1例脑内血肿保守治疗痊愈。结论对慢性硬膜下血肿行钻孔引流术, 定位要精准, 置管方向正确, 放液缓慢, 冲洗彻底, 避免术后再发颅内血肿。

关键词：慢性硬膜下血肿,钻孔引流术,再发颅内血肿

参考文献

[1]惠国桢, 韩莘莘, 兰青, 等.慢性硬膜下血肿发病机理的研究[J].中华神经外科杂志, 1992, 8 (2) :80

[2]何永生, 袁利民, 周家全.慢性硬膜下血肿的构成及发病机理探讨[J].华西医学, 1995, 10 (1) :85～86

[3]Mark, Maedam.Surgical treatment of chronic subdural hematoma in500consecutive:clinical characteristics, surgical outcome, complications, and recurrence rate[J].NeurolMed Chir (Tokyo) , 2001, 41 (8) :371～381

[4]Ocsim, Toyama, Tamatanis, et al.Clinical factors of recurrent chronicsubdural hematoma[J].NeurolMed chir (Tokyo) , 2001, 41 (8) :382～386

[5]佘晓春, 陈勇军, 陈爱明, 等.钻颅单纯冲洗术治疗慢性硬膜下血肿[J].中国现代神经疾病杂志, 2004, 4 (3) :397

[6]张文川.慢性硬膜下血肿术中引流管安置的临床研究[J].中华创伤杂志, 2006, 3 (2) :25～26

颅内血肿术后 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008-2012年在我院神经内科住院诊疗的50例颅内血肿微创术后再出血患者, 出血量按公式进行计算。选取标准:基底节血肿>30 mL, 皮质>30 mL, 丘脑及小脑>15mL;保守治疗无效, 病情加重, 且危害到患者生命;患者家属同意签字手术治疗;治疗时间在5天内;术中或是术后有新鲜可凝固血液滴出或是流出复查时, 脑CT出现血肿量大于术前血肿量。其中男性31例, 女性19例, 糖尿病患者18例、高血压患者20例, 长期服用阿司匹林患者11例, 长期大量饮酒4例, 慢性肝病患者2例。

1.2 方法

50例患者在术前经过CT检查, 壳核出血10例, 壳核-丘脑出血18例, 丘脑出血11例, 皮质出血5例, 小脑出血6例[1]。

根据术前CT显示血肿的不同情况对颅内的定位方案以及穿刺方案进行手术方案决定:壳核出血、皮质出血以及壳核-丘脑出血选择距血肿中心最近层面进行穿刺;小脑出血选择颅脑枕叶粗隆下3 cm与耳根连线的1/3为穿刺处, 两种方案均避开颅内血管走向[2];术前准备, 根据血肿情况设置穿刺深度, 并锥透颅骨, 用脑穿针刺入血肿腔或是侧脑室进行第一次试抽;在脑外置入4 mm前段带着数个测孔的引流管进行抽吸, 每一次的抽吸量不低于计算的30%, 不超过总量的50%;医务人员在进行抽吸时, 应当放松动作, 缓慢抽吸, 并采用生理盐水进行清洗;在脑外固定引流管, 而后根据出血凝固和抽吸的情况注入尿激酶1～2万U;在颅腔内连接引流管, 闭管4 h后再开管引流, 并对其压力进行控制;在手术结束后, 采用头颅CT复查, 了解血肿清除情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析, 计数资料采用T检验, 组间差异采用χ2检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间与术后出血

在发病后6 h内进行手术治疗的患者20例, 再出血患者11例;在发病后24 h进行手术治疗的患者13例, 再出血患者8例, 在发病后72 h内进行手术治疗的患者20例, 再出血患者3例, 在发病后72 h后进行治疗的患者3例, 无再出血患者[3]。

2.2 血压与再出血

在术前血压220/120 mmHg以上, 在术后持续180/110mmHg以上的患者给予平稳降压, 并观察再出血情况, 15例高血压患者在出血前的舒张压变化与再出血无关联性[4]。

2.3 血肿量与再出血

50例患者中壳核出血10例, 出血量在30～40 mL8例, 再出血7例;壳核-丘脑出血18例, 出血量50～60 mL12例, 再出血7例;丘脑出血11例, 出血量在70～80 mL9例, 再出血5例;皮质出血5例, 出血量在50 mL3例, 再出血3例, 小脑出血6例, 出血量在60 mL以内4例, 再出血3例。证明患者在手术中再出血的例数比较有显著的差异性。

2.4 血肿形态与再出血

50例患者不规则出血23例, 再出血10例;规则出血27例, 再出血8例, 两者比较有显著差异性, P<0.05。

2.5 病史与再出血

50例患者中有46例患者有病史, 分别是糖尿病患者18例、高血压患者15例, 长期服用阿司匹林患者11例, 慢性肝病患者2例。高血压患者在第一次出血停止后, 由于血压不平稳, 导致血管再次破裂出血, 会造成颅内再出血;糖尿病患者体内糖分过高, 造成血液黏稠不易流通, 拥堵造成血管破裂, 造成颅内再出血[5]。

2.6 饮酒与再出血

长期饮酒的患者容易患上酒精肝, 长期饮酒对患者身体造成危害, 导致患者在术后由于体内机制无法自我痊愈, 导致颅内再出血[6]。

3 讨论

3.1 颅内出血对社会的危害

颅脑出血又称为脑血肿、脑出血、脑溢血。颅脑出血的后遗症, 一方面是对患者的身体造成影响, 主要是对患者肢体造成严重的下身偏瘫, 语言功能的上市, 听力功能的衰减以及智力的下降, 对患者的自理生活带来的严重的影响。另一方面, 颅脑出血不仅为患者的身体与生活带来严重的不便, 也为患者带来了严重的经济负担, 患者在进行治疗时, 要承受巨大的治疗花销, 致使许多患者因治疗而被迫将殷实的家底耗空的情况。我国目前, 针对颅内出血患者的后遗症的直接经济支出达到了百亿左右, 这是对我国整个经济社会带来的巨大经济影响。

3.2 颅内微创技术的优点

目前, 我国颅内血肿微创技术采用的是YL-1型工具, 其主要的特点是由于穿刺的损伤小, 为患者不会带来二次损伤以及后遗症, 并且采取的血肿液化的原理, 将血肿进行液化排除, 而并不是进行颅内血肿挤压, 可完全保证患者颅内压强的平稳, 提高了患者的生存质量[7]。

3.3 颅内再出血的原因

引起术后患者颅内再出血的原因主要有: (1) 术前准备不够充分, 导致血压过高; (2) 在进行血肿抽吸时, 负压过大, 速度过快; (3) 患者有严重的肝功能障碍, 生活习惯造成的颅内再出血; (4) 者有严重的血管畸形, 以及其他脑部并发症患者。

3.4 颅脑血肿再出血时应采取的措施

(1) 针对于患者的病因进行相应的预防性处理措施, 并在术前进行严格的器具检查; (2) 在进行手术前, 应当为患者做好足够的心理工作; (3) 发现患者有小规模出血时, 应当对患者进行肾上腺素的冲洗, 并边冲洗, 边注意观察患者情况, 时刻进行紧急处理。

颅内再出血是急性脑血肿中患者死亡率和致残率最高的疾病。采用手术创伤以及围手术期并发症可将并发症降到最低程度, 也可有效阻断脑损害, 病死率或是致残率。颅内血肿微创技术是治疗颅内血肿目前比较有效的一种方式, 医务人员要在术前、术中和术后做好对再出血的充分对策, 并能够在最大程度减少对颅内血肿微创术术后再出血的发生。

摘要：目的 对采用微创技术治疗颅内血肿再出血等相关病因进行探讨。方法 对2008-2012年在我院神经内科住院诊疗, 采用微创颅内血肿清除术后脑内再出血患者50例, 并对其微创术后再出血原因进行对比分析和探讨。结果 6 h内手术组再出血发生率明显增高;大量饮酒、慢性肝病、长期服用阿司匹林或是有阿司匹林史与颅内血肿微创术后再出血明显相关。结论 患者在6 h内手术、收缩压明显增高, 且与患者的自身习惯和病史有着密切相关的联系。

关键词：颅内血肿微创术,再出血,病因分析

参考文献

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[2]Miao Gao, Lu Yang.Tie rehears material-11, such as hypertensioncerebral hemorrhage happen again follow-up analysis[J].Chinesejournal of clinical medicine, 2010, 7:44-45.

[3]李晓雪, 李治华, 郭爱玲, 等.高血压脑出血再出血的危险因素[J].中国误诊学杂志, 2010, (5) :56-57.

[4]谬国专, 陈宇, 卢英杰, 等.高血压脑出血再发生的随诊分析[J].中国临床医学, 2010, (11) :186-187.

[5]梁国政, 伊克方, 张奎芳, 等.血液透析治疗危重型流行性出血热急性肾功能衰竭130例 (摘要) [A].全国首届急诊医学学术讨论会论文集[C].2008, (10) :45-46.

[6]王静.室息新生儿血浆中肾上腺髓质素、内皮素-1水平与脑损伤关系的研究[D].天津医科大学, 2009, (4) :55-56.

颅内血肿术后 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者均符合术后进展性颅内血肿的临床诊断标准[经再次CT扫描或手术证实, 伤后首次CT扫描显示的出血性病灶有扩大 (≥25%) 或再次出现新的出血性病灶], 男7例, 女5例;年龄12~77 (32.2±4.7) 岁;入院距受伤时间0.2~17 (5.7±0.9) h;致伤原因:打击伤4例、车祸3例、坠落伤5例。

1.2 头颅CT扫描

患者在入院后即行头颅CT检查, 首次CT检查距受伤平均时间为5.92h, 扫描结果显示:硬膜外血肿3例, 脑内血肿4例, 硬膜下血肿3例, 多发性出血2例。二次扫描发现血肿扩大7例, 出现其他部位血肿5例。

1.3 治疗方法

所有患者均行手术治疗, 手术原则[3]:对于血肿量较大, 环池受压明显者, 实行梯度减压开颅法。对于广泛脑挫裂、脑肿胀严重者骨窗要较大, 注意清除干净血肿块及坏死脑组织, 改善侧裂血管供血及静脉回流障碍。手术操作方法;给予患者常规护理检测, 给予止血、保护脑组织、预防感染、维持水电解质紊乱等治疗, 手术时硬膜外血肿给予血肿相应部位行马蹄形切口清除血肿[4], 术后严密监测患者生命体征, 抗感染及预防合并症发生。

2 结果

本组单纯血肿清除4例, 再手术清除其他部位血肿8例, 死亡4例, 生存率66.67%。死亡原因:多脏器功能衰竭3例, 脑干功能衰竭1例。

3 讨论

颅脑外伤术后进展性颅脑内血肿是指外伤性进展性颅内血肿在第二次CT扫描时出现新的病灶, 或首次CT检查发现的出血灶有扩大 (>25%) , 以脑挫裂伤合并硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血最为常见[5]。

3.1 临床表现

临床表现呈多样化, 多发生于术后24h以内, 好发于颅内不同部位, 以额颞多见, 主要表现为术后意识无明显好转或一度好转后恶化, 瞳孔无变化或缩小后又散大, 出现新的神经功能障碍。

3.2 发病机制

该病的发病机制尚不明确, 根据相关[6,7]研究, 多与以下几种情况有关: (1) 受伤时间:颅脑损伤后随着时间的推移, 受伤部位的小血肿变性、破裂出血或血栓脱落再次出血使原来血肿扩大, 严重者可引起不可逆的神经系统损害危及生命; (2) 与血管运动中枢失调有关, 颅脑损伤使脑血管自动调节功能紊乱, 出现恶心、呕吐等症状; (3) 年龄:高龄患者多伴有血管硬化和血管脆性增加, 容易加重疾病的诱发; (4) 早期应用大量脱水剂导致颅内压过低。

3.3 早期诊断及预防

(1) 临床观察:检测颅脑外伤患者的生命体征和临床症状, 若患者突发意识状态恶化, 及时给以降压或减压治疗, 将临床观察与影响学检查有机结合, 做到早发现、早诊断; (2) 头颅CT扫描动态检测是判断进展性颅内血肿的主要诊断方法, 若颅脑损伤患者出现新的神经系统功能缺失性表现[8], 要立即复查CT, 如CT发现环池因颅内高压出现受压变小或消失, 可明确疾病的发生; (3) 早期凝血指标的变化:有关研究[9]表明, 凝血指标提示D-二聚体 (D-D) 明显升高可有效预测进展性颅脑血肿的发生, 因颅脑损伤后凝血功能紊乱, 血液进入高凝状态, 在这种状态下, 容易消耗大量的凝血因子及血小板, 导致凝血障碍的产生; (4) 颅内压检测:通过动态检测颅内压力变化, 可有效反映颅内压力变化, 从而观察颅内损伤程度, 有关研究[10]证实:持续颅内压检测不仅可以更早地检测疾病的发生, 更有助于分析是否需要手术治疗; (5) 近红外线频谱仪 (NIRS) 检查:有研究[11]表明, 利用NIRS通过探测发射光轻度进行检测, 吸光度差值可提示颅内血肿的变化情况, 当吸光度差值≥760nm, 颅脑损伤患者出现进行性颅内血肿的几率更高, 有助于早期检测疾病的发生。

3.4 治疗与预后

根据患者临床特征和影像学检查资料综合分析决定是否需要手术治疗, 在出血量小、无占位情况下, 可在严密监测的前提下给予保守治疗, 如患者意识状态恶化、基底池变形或消失, 要立即进行手术清除血肿。手术过程中要逐渐减压, 先颅骨钻孔, 清除部分血液, 将颅内压缓慢降下来, 然后去除骨瓣, 剪开硬膜, 用以恢复血管收缩功能, 若在排除其他因素而减压无效情况下, 万不可强行关颅, 要立即在对侧探查行血肿清除或减压。手术结束后要用生理盐水灌注于硬膜下, 减张缝合硬膜, 术后在搬动患者过程中动作要轻柔, 避免动作幅度较大, 造成颅内压变化过大或脑组织移位出血。若患者病灶占位明显, 需要手术治疗及早清除血肿[12], 另一方面早期的诊断和积极正确的处理与疾病的预后息息相关, 在患者出现少量出血伴合并有脑挫裂伤、入院后意识进行性恶化、出现定位体征改变、颅内压进行性升高或有明确出血部位颅骨骨折患者, 要及时进行CT复查, 本组死亡4例, 其中3例由于确诊时间较晚, 难以开展有效的治疗, 及早的诊断和预防可有效降低死亡率。

颅脑外伤术后进展性颅内血肿临床表现多样, 好发于不同的部位和时间, 病情较为复杂, 但对外伤性进展性颅内血肿的诊断并非难事, 及时复查CT对明确疾病的发生及早期预防具有重要作用, 同时要求医务工作者提高对颅内血肿的警觉性, 早期采取有效的手术方法防止疾病的进一步发展, 可有效降低致残、致死率, 提高医疗服务水平和质量。

摘要：回顾性分析收治的12例颅脑外伤术后进展性颅内血肿患者作为研究对象, 总结分析患者的临床特征、CT扫描、手术治疗过程、诊断预防措施。12例颅脑外伤术后进展性颅内血肿患者的主要临床特征:术中或术后脑膨出, 术后意识障碍无明显好转或一度好转后又加重或出现新的神经功能障碍。CT扫描提示:硬膜外血肿3例, 脑内血肿4例, 硬膜下血肿3例, 多发性出血2例, 再手术8例, 死亡4例。颅脑外伤术后进展性颅内血肿的发病率及致死率较高, 可发生于不同部位和时间, 临床表现也不尽相同, 早期诊断及预防对于提高患者生存率和生活质量具有重要意义。

颅内血肿术后 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组再出血病例共8例,男5例,女3例,年龄48～73岁;出血部位:基底节区5例,颞叶2例,枕顶叶1例;再出血发生时间:术中2例,术后第1次碎吸时出血2例,术后第2次碎吸时出血3例,术后第3次碎吸时出血1例;出血量:50～500 ml。

1.2 处理方法

术中或术后碎吸时,发现引出的血液呈鲜红色,且凝固成块状时即可确定为新鲜出血。此时应敞开引流管,置入碎吸针用4℃的冰生理盐水反复冲洗,用“生理盐水200 ml+肾上腺素1 mg”、“生理盐水100 ml+肾上腺素1 mg”、“生理盐水50 ml+肾上腺素1 mg”反复冲洗,直至引流液无新鲜血液为止[2]。

2 结果

本组8例再出血患者都得到及时控制,复查头颅CT原血肿灶未见增大。除出血最较多的患者出现出汗、烦躁等现象外,其他患者无何特殊不适。

3 讨论

脑出血患者术中或术后再出血,与原发出血灶血管破口附近的凝血块被清除或松动有直接关系。为了预防再出血,应注意以下几点:(1)当首次手术清除血肿量超过总量70%左右时,应停止碎吸,且不必立即注入“尿激酶”;(2)再次碎吸时,应尽量避免抽吸,应以冲洗及注入尿激酶溶解残余血肿为主;(3)当残余血肿量在10 ml以下时,不必再行碎吸术,让血肿自行吸收更安全。

摘要：目的 探讨高血压脑出血微创清除术术中及术后出血的处理。方法 用4℃冰生理盐水加不同浓度的肾上腺素溶液反复冲洗颅内血肿腔。结果 8例颅内再出血患者出血情况都得到及时控制。结论 用4℃冰生理盐水加不同浓度的肾上腺素溶液反复冲洗颅内血肿腔,止血效果好,患者无特殊不适。

关键词：颅内血肿,微创技术,再出血

参考文献

[1]薛庆澄.神经外科学.天津:天津科学技术岀版社.1990:349.

颅内血肿微创清除术的护理体会 篇9

【关键词】 颅内血肿；微创清除术；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.345 文章编号：1004-7484（2013）-11-6423-02

我科从2010年1月至2012年12月采用微创穿刺治疗颅内血肿64例，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组164例①高血压脑出血20例；②外伤性脑出血31例③自发性脑出血13例，年龄16-62岁，呕吐52例，瞳孔变化8例，偏身感觉障碍4例，病程1天-4天，全部经CT、或MRI扫描确诊。

1.2 手术方法 颅内血肿经CT定位后确定穿刺点摆好体位，常规消毒，局麻醉后用电钻将特制的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针钻透颅骨、硬膜进入血肿腔，拔出钻头，拧上盖帽。连接测管，用注射器缓慢抽取10-30，用生理盐水缓慢注入冲洗，并反复抽出，到血肿液变浅为止，留置穿刺针并接引流袋持续引流。

2 结 果

64例均一次穿刺成功，临床症状消失，住院时间7-12天，平均10天，无一例死亡，亦未发生脑损伤、颅内血肿、颅内感染等并发症。

3 讨 论

3.1 术前护理 微创治疗颅内血肿是项新技术，多数病人家属对手术的必要性、方法和效果不太了解，从而产生恐惧心理，应向其讲清手术目的，操作过程及优点，解除思想顾虑，取得合作，同时做好心电检查，剃头常规术前准备，准备2长YL-1型颅内血肿穿刺针一套，电钻1把，治疗巾4块，换药碗3个，及20、10、5注射器个1具，引流袋1个，灭菌手套2付，2%利多卡因10ml×1支，生理盐水500-1000ml、消毒用品等。

3.2 术中护理 手术取平卧位，头偏向健侧，有烦躁不安者加约束带，固定头部，要一次性穿透颅骨、硬膜。切忌过快抽吸或引流血肿，抽吸冲洗间隙关闭限速阀或折闭引流管避免空气逆行进入颅脑内。冲洗出一定量的血肿后，将注射器取下，抬高连结管，观察液面高度，如无液面，科注入少量生理盐水进行观察，手术结束后理顺管道不可扭曲，在整个手术过程中，坚持和病人交谈，以分散其注意力，缓解紧张气氛。

3.3 术后护理

3.3.1 意识、瞳孔及生命体征的观察，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化，意识状态反映病情的轻重，为护理的重点观察项目之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡、朦胧、浅昏迷和昏迷四中不同的程度，正常瞳孔直径为2-5，对光反射灵敏。避免引流后再出血一般发生在术后1-2天之内，术后注意有无意识障碍、瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状，意识，瞳孔的变化往往早于生命体征变化，意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状，经常了解病人意识状态，如发现异常应立即报告医生予以处理[1]，做好抢救准备。

3.3.2 引流管的护理 引流装置严格无菌，穿刺成功后，应立即在无菌才操作下接引流袋，引流袋低于穿刺位并固定，防止引流液反流入颅内而引起感染，术后要保持头部相对固定，不可牵拉引流袋，以防止引流袋脱落。若引流不畅，应及时处理，若引流液由暗红色转为鲜红色，量较前增多，提示患者有二次出血的可能，应及时通知医生[2]。改变头位或搬动时就夹闭引流管，防止颅内压急剧变动和引流液逆流，并准确记录引流液的量，颜色，性质。穿刺部位每天更换无菌纱布一次，保持穿刺部位干燥，清洁，术后持续引流3-7天，复查头颅CT，如血肿消失拔除引流管以防颅内感染，拔针当天观察针孔有无渗血、渗液及时处理。

3.3.3 呼吸道管理[3] 清醒的病人鼓励并指导其进行有效咳嗽、咳痰，昏迷病人要及时吸痰，保持呼吸道通畅，痰液黏稠不易吸出时，做痰培养+药敏试验，遵医嘱使用有效抗生素。保持病房清洁、空气新鲜，每日用臭氧机消毒，病房内湿度保持在50-60%。

3.3.4 应激性溃疡的预防 尽早给患者进食，予以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，每次鼻饲量200ml，温度38-41℃，严密观察患者大便、呕吐物的颜色、性质。应用洛赛克等药物，改善胃肠黏膜屏障功能。

3.3.5 基礎护理 由于患者昏迷，卧床时间长或发热，因此皮肤口腔护理非常重要。应此要按时给患者翻身，骨突处垫棉垫，搬动时动作要轻柔，避免拖、推、拉等动作。保持床单平整、清洁、干燥、无皱褶，防止压疮形成。口腔护理每日2次，口唇干裂者涂石蜡油。

3.3.6 康复护理 术后24h开始行肢体功能锻炼，活动量应循序渐进，禁止过展、过伸、四肢内展屈曲的姿势[4]，术后1-2周意识清醒，生命体征平稳者可鼓励自行翻身、站立及肢体主动训练，下床锻炼时由人搀扶以防跌伤，活动以不疲劳为度。语言康复，可配合实物或图像进行。从牙牙学语开始。指导患者多食含纤维素丰富的食物，防止便秘。增强机体抵抗力。

4 小 结

颅内血肿以死亡率、致残率高为今本特征，自开展微创颅内血肿清除术以来，我们紧密结合临床医疗工作，给予精心合理的护理，及时准确地清除了颅内血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减少了血肿对脑组织的继发性损伤，有利于大脑功能的恢复，减少了呼吸道、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生，明显地降低了死残率，提高了病人的生存质量，是一种治疗颅内血肿的安全有效的新疗法。

参考文献

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颅内血肿术后 篇10

1 资料和方法

1.1 临床资料

2002年2月至2004年3月共收入病例107例;均符合第四届全国脑出血会议修订的标准[1], 病程30min至15h, 其中男66例, 女41例, 年龄31-70岁, 平均50.8±10.4岁, 出血量按多田氏公式[2]计算:T=π/6×长轴×短轴×层数, 平均出血量45.3±14.3ml;发病至手术时间为发病后7h至5d;均有高血压病史3年以上, 入院时血压170-250/105-150mm Hg;其中无意识障碍29例, 浅昏迷 (Ⅲ级) 24例, 中度昏迷不伴脑疝 (Ⅳa级) 34例, 中度昏迷伴有脑疝 (Ⅳb级) 13例, 深昏迷, 双侧瞳孔散大 (Ⅴ级) 7例。合并有偏瘫46例 (其中肌力Ⅱ级14例, 肌力Ⅲ级32例) 。

1.2 手术方法

选用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-Ⅰ型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针;根据患者头颅CT片, 以O-M线为基线扫描定位, 以血肿范围最大层面为穿刺平面, 测出距血肿中心靶点的深度、前距、后距。定位穿刺点, 穿刺点应避开大血管区及脑功能区。垂直进针, 钻通硬脑膜后, 将钻头与针体分离, 插入钝头针芯, 进入血肿中心, 取出针芯, 拧上盖帽, 在侧管连接注射器抽出血肿液, 第一次约为血肿量的20%-70%[3], 置引流管, 固定、缝合头皮, 将尿激酶4万u溶于5m L的生理盐水中, 注入引流管至脑内, 夹闭引流管, 6h后放开;每日尿激酶冲洗4次, 3d后复查CT视血肿吸收情况后拔管。

2 结果

本组107例经微创引流治疗, 住院周期为12-87d, 平均21天。碎吸量24-95ml, 血肿排空率73%, 存活99例 (92.52%) , 其中生活自理55例 (51.40%) , 半自理42例 (39.25%) , 卧床或植物状态2例 (1.87%) , 死亡8例 (7.48%) , 转神经外科1例 (0.93%) , 自动出院1例 (0.93%) , 合并偏瘫的46例患者1周内均恢复正常, 浅昏迷的24例患者均在3d内全部清醒。均无颅内感染发生。

3 护理

3.1 术后一般护理

3.1.1 密切观察血压与脉搏。

我们对所有术后早期患者均采用全自动多参数监护仪进行血压、心电、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征连续监测, 血压控制在110-150/70-90mm Hg左右。如出现血压变化, 迅速通知医生及时采取措施。同时注意脉搏的快慢和强弱, 以此间接反映颅内压的高低和循环系统的状态。此外应保持病室的安静, 避免搬动, 因任何躁动不安, 皆可引起血压的波动引起再出血而加重病情。

3.1.2 保持呼吸道通畅。

术后密切观察呼吸的频率、节律及深浅度, 保持呼吸道通畅, 给氧。昏迷病人取平卧位头抬高15度防止误吸, 每次翻身给予拍背, 拍背要自下而上, 由外向内的顺序进行, 使支气管末梢的痰液因振动产生咳嗽反射将痰液咳出。应用超声雾化吸入, 稀释呼吸道分泌物利于排痰, 深昏迷痰阻或舌后坠致呼吸困难者, 宜早期行气管切开。气管切开者按气管切开术后护理, 严格无菌操作。

3.2 手术后引流的护理

引流端在术中采用人工定位徒手操作或在立体定向仪引导下置于侧脑室前角, 出头皮处以丝线缝合固定于头皮。行颅内监护并脑脊液引流时, 引流管尾端与颅压监护装置相连, 后接引流瓶。引流管的长度与病人头部的活动范围应当适度, 并且由护士给以调节, 防止引流管被过度牵拉。术后病人去枕平卧, 护士应检查引流管是否通畅, 引流袋是否密闭, 颅内血肿引流管的放置高度应根据血肿是否破入脑室确定。血肿与脑室不相通时, 采用引流管低于血肿的低位引流。血肿破入脑室, 引流管内有脑脊液引流出时, 应抬高引流管位置, 一般将引流管最高点固定在穿刺点上10-15cm高度进行引流。切勿过高过低, 以免出现引流不畅或引流过度出现低颅压、抽搐和继发出血等。引流袋一般应低于头部15cm, 以防引流液返流引起感染。

3.2.1 微创引流的护理。

采用血肿腔内引流加脑室引流。 (1) 置管后头部制动, 头下垫无菌巾, 头部用无菌巾覆盖, 常规置冰袋于头部, 以降低脑代谢, 提高脑组织对缺氧的耐受力;保持引流管周围清洁、干燥, 减少污染机会。翻身及护理操作时, 避免牵拉引流管。为防止患者拉扯引流管, 必要时用约束带约束双手, 床旁加床挡。 (2) 脑室引流, 可接一次性输液器, 输液器另一端接无菌生理盐水瓶, 并在墨菲氏壶处插一无菌排气针头, 以防虹吸, 并在插针头处敷以酒精纱条。然后将引流管抬高于床头上, 固定于有刻度的标尺上, 引流管高度

高于侧脑室前角10-15cm, 以免引起脑压变化。引流装置放置过程中应严格无菌操作技术。

3.2.2 引流液的观察。

术后引流液为暗红色陈旧性积血, 当转为淡红色, 质较前清淡, 则提示血肿基本清除, 病情好转;若引流液由鲜红色转为暗红色, 质粘稠持续3d以上, 或引流液由暗红色转为鲜红色, 量较前增多, 提示病人可能有再出血的可能, 应及时通知医生。

3.2.3 夹闭引流管期间的护理。

术后多数病人需注入液化剂至血肿腔并夹闭引流管保留4h[4], 以促进血肿液化和引流。夹管期间, 应注意观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化;严密监测患者血压, 血压一般控制 (110-150) / (70-90) mm Hg左右, 防止血压突然升高, 保持颅内压在5.85-15.0mmHg之间。

3.2.4 开放引流管的护理。

开放引流管前应排空引流袋内液体, 以利记准实际引流量;开放引流管期间应观察引流液颜色及引流量, 并作好记录, 以利判断血肿液化情况、判断有无再出血、判断有无引流不畅或过度引流发生。禁止挤压引流管;防止管腔阻塞, 如出现引流不畅, 检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞等, 如为血凝块阻塞, 可由下而上轻轻挤压引流管, 或按无菌操作原则用4℃生理盐水500ml加肾上腺素2mg冲洗, 每次200-300ml。如阻塞仍未解除, 可在严格消毒后用无菌注射器轻轻向外抽吸或遵医嘱注入液化剂, 适当调整穿刺针以利引流。出现活动性出血、引流管腔堵塞、引流量过多或无引流物、颅内高压症状、血压过高、过低、引流量减少后突然出现无色液体要考虑引流出脑脊液可能, 等均应立即报告医生以便及时采取相应措施。

3.2.5 拔出引流管的护理。

CT复查血肿基本清除后拔管。拔管时间要适当, 拔管时间一般在术后5-7d, 过久易造成颅内感染[5];拔管前, 闭管24h, 以观察有无颅内高压症状, 病情平稳后再拔管。拔管后穿刺点敷料覆盖, 头抬高30°, 拔管术后24h头部勿术侧卧位, 防止脑脊液流出, 观察敷料是否干燥, 有溢液应及时更换。观察针孔愈合情况, 5-7d后除去敷料。

4 讨论

随着神经内科医疗技术水平的不断提高, 对高血压脑出血的治疗水平也有所提高, 更主要的是微创手术的广泛应用, 提高了治愈率, 降低了致残率, 提高了患者的生存质量[6]。微创血肿清除术对清除颅内血肿具有疗效确切、定位精确、手术时间短、局麻下即能完成手术操作、脑损伤轻微等优点。但仍然具有一定的风险性, 我们认为术后的引流装置在使用中存在一些常见的问题和意外, 如不及时处理可造成引流失效、治疗失败, 特别是引流装置护理不当可造成引流过度或引流不畅、脑疝、再出血、颅内感染等并发症。而在常规护理的基础上加强血肿微创清除术引流装置的护理可以减少并发症、提高护理质量、提高疗效, 使颅内血肿微创清除术成功率及病人康复程度得到显著提高, 降低死亡率。

参考文献

[1]中华医学会全国第四次脑出血学术会议脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :381.

[2]郑诚东, 刘梅仕.临床神经病学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社, 1993:139-142.

[3]蒋鸣坤, 袁良津, 周力军, 等.高血压颅内血肿微创清除术治疗时机选择初探[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2005, 18 (4) :249.

[4]杨佩华, 王奉林, 李先淘.微创术治疗高血压脑出血患者46例观察[J].中国医师杂志, 2003, 5 (5) :681.

[5]李德龙, 曾立志, 徐官珍, 等.经CT定位微创穿刺术治疗高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志, 2004, 9 (4) :320.