血肿引流（共10篇）
血肿引流 篇1
硬膜外血肿在外伤性颅内血肿中较常见, 好发于幕上半球凸面, 约占外伤性颅内血肿的30%左右[1]。通常采用骨瓣开颅清除血肿, 是硬膜外血肿沿用已久的术式, 近些年, 有学者采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿, 做到快速引流血肿抢救病人[2]。2006—03～2010—10, 我科采用钻孔引流治疗硬膜外血肿16例, 取得满意效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组硬膜外血肿16例, 男13例, 女3例。年龄17～48岁。致伤原因:车祸7例, 跌伤2例, 高处坠落伤3例, 砸伤4例。急性血肿10例, 亚急性6例。临床表现:头痛、头晕11例, 恶心、呕吐10例, 一侧肢体麻木轻偏瘫3例。GCS评分均>8分。全部病例均CT扫描确诊且无新的活动性出血。血肿部位:额部3例, 顶部4例, 顶枕3例, 颞顶4例, 颞部2例, 血肿量 (按多田公式计算) 25～40mL, 血肿厚度1.0～2.0cm。合并脑挫裂伤3例, 颅骨骨折10例。
1.2 方法
根据CT显示的血肿部位, 在头皮处贴标记物, 再行CT扫描, 根据血肿中心与标记的上下左右距离, 选择血肿量最厚层面为钻孔点。避开头皮大血管, 避开明显的骨折线, 术中采用局麻或基础加局麻方法, 标记处取直切口切开头皮3cm, 牵开头皮, 普通颅钻钻颅骨骨孔一个, 血肿直径较大者可适当用咬骨钳扩大骨孔, 用吸引器直视下轻柔吸出骨孔下方及周围硬膜外血肿, 硬膜外可保留薄层血肿, 不要将血肿完全自硬膜上剥离, 以免导致新的出血。而后选14号硅胶引流管沿血肿长轴置入血肿腔内2cm, 用生理盐水冲洗血肿腔, 见无活动性出血后, 缝合头皮固定引流管, 接三通及引流袋。术后通过引流管向血肿腔注射生理盐水3mL+尿激酶5万单位, 每天1～2次, 夹闭2h后打开引流。
1.3 结果
本组应用此方法治疗16例硬膜外血肿, 均一次钻孔引流成功。3d后复查CT, 血肿完全消失12例, 大部分消失4例, 完全消失者当天拔管, 大部分消失者再引流2d拔管, 剩余少量血肿自行吸收。两周后复查血肿完全消失。术后患者神志清楚, 头痛、呕吐症状消失, 一侧肢体麻木轻偏瘫消失, 无一例出现再出血及感染并发症。
2 讨论
硬膜外血肿一般成人幕上达20mL以上, 幕下达10mL时, 即可引起颅内压增高。硬膜外血肿积聚于颅骨与硬膜之间, 因不易吸收, 治疗多以手术清除为主。急性硬膜外血肿>30mL, 颞部>20mL, 需立刻开颅手术清除血肿。血肿清除的方法一般为按血肿部位采取相应区域骨瓣开颅, 清除血肿和彻底止血, 骨窗缘悬吊硬膜, 骨瓣原位复位固定[3]。GCS评分>8分清醒的患者, 对采取骨瓣开颅血肿清除术, 多数患者内心存在恐惧, 心理不愿接受。近几年不断有报道在自然灾害中, 对于头部外伤患者, 确诊急性硬膜外血肿, 在没有条件进行常规开颅手术时, 可以在现场、急救车、床头等处进行锥颅引流血肿, 取得良好效果[4]。微创治疗硬膜外血肿成为一种简单有效的手术方法。结合以上情况, 近年我们采用微创方法即钻孔血肿部分清除加尿激酶引流治疗16例硬膜外血肿取得了良好疗效。采用钻孔引流方法通过吸引器吸出部分血肿能减轻血肿对脑组织的压迫, 再通过尿激酶对血肿的溶解作用达到清除血肿从而避免开颅手术, 较好地保持颅骨的完整性。钻孔引流治疗硬膜外血肿操作简便, 在局麻下即可完成手术, 创伤小, 手术时间短, 无需输血, 术后恢复快, 明显降低治疗费用, 缩短住院时间。本组病人术后恢复均良好, 无再出血及感染并发症, 我们认为此手术方法具有微创、简单易行、患者痛苦小、疗效确切、安全有效、并发症少等优点, 患者较传统开颅手术更易接受, 在基层医院尤为实用。 钻孔引流治疗硬膜外血肿虽手术操作简单, 但对手术指证的掌握要求更高更严。对于GCS评分>8分, 幕上血肿量25～40mL病情稳定, 中线移位>0.5cm, 无继续出血者应尽量采用引流方法治疗。对GCS评分较低, 出现一侧瞳孔散大脑疝, CT显示环池消失, 中线移位>1.0cm, 血肿量巨大或合并严重脑挫裂伤, 术后可能发生脑水肿需去骨瓣减压者不宜应用此方法, 需急诊行血肿清除或去骨瓣减压术。
参考文献
[1]杨树源, 只达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 888-892
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005, 436-438
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血肿引流 篇2
【关键词】急性脑出血；护理；穿刺引流
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01340-02
脑出血是发病率、死亡率、致残率高的疾病，早期清除血肿和脑室内的积血，保持脑积液循环通畅，减少继发性脑损害是抢救成功的关键。采用有效的护理对策对我院2012年1月至2013年1收治的50例急性脑出血血肿穿刺引流患者实施护理后，取得了较为显著的护理效果，具体报道如下：
1 一般资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年1月至2013年1收治的50例急性脑出血血肿穿刺引流患者。其中男性患者32例，女性患者18例，患者年龄42～73岁，平均年龄（58.5±1.6）岁。患者出血量为25-137ml，患者入院时间时间均不超过8h。
1.2方法
患者入院后均及时接受CT定位钻颅，对患者颅内血肿进行抽吸，在抽吸过程中要注意控制抽吸压力，避免压力过大，在抽出血肿总量的60%以后需将10万U的尿激酶注入其中，并进行夹管处理，在血肿腔内放置硅胶管，采用外界持续负压的方式进行引流。注入尿激酶是为了使血凝块更快溶解，同时还能使避免血肿压迫脑组织。50例患者中，3例患者因形成脑疝而再度出血，导致心肺功能衰竭死亡，其余45例患者均好转出院，2例患者自动出院。
1.2.1病情观察
首先要对患者生命体征进行密切观察，其中包括对患者肢体、瞳孔、意识活动进行观察，在观察的过程中仔细记录，在出现异常情况后及时通知主治医师。特别是发病时间超过3d，且病情进展较快的患者，一旦病人出现双侧瞳孔大小不一或者对光反射消失后，要立即向医师汇报并配医师识对患者实施抢救。本组出现上述状况的患者共7例，及时应用止血、颅内降压以及抗生素等处理后，脑室出血情况得到了良好控制。
1.2.2.体位
在患者脑出血24～48h内尽量不要搬动病人，以免在搬动患者的过程中再次引发患者脑出血。术后还未清醒的病人保持平卧体位，可将床头抬高15～30°，以利于患者静脉血回流，同时也能够使颅内压降低。
12.3脑室引流管护理
护理人员要对引流液的性质以及颜色等进行密切观察，若引流管中未引流出液体，则需要考虑是否是因引流管堵塞所引发，可以将10万U尿激酶接入到5ml生理盐水中并注入管内，夹管1h，使残留的血块迅速被吸收。引流袋的位置要低于患者头部15～20cm，同时注意控制引流时间，时间一般不超过7d，以此避免患者颅内受到感染。
1.2.4呼吸道护理
脑出血患者脑部均有不同程度缺氧情况，因此要对患者脑缺氧情况进行适时观察，并给予患者吸氧治疗，在患者吸氧过程中对患者氧流量进行控制，本组50例患者中， SPO2下降为85%～90%的患者共8例，将患者氧气流量调整至5～6L/min后，SPO2恢复到97%以上。
患者呼吸道分泌物需要及时进行清除，使之保持畅通，本组50例患者均出现不同程度咳嗽、吞咽反射减弱和昏迷情况，且患者呼吸道痰液不能正常排出体外，呕吐物极易被误吸，引发吸入性肺炎发生。因此护理人员在护理过程中要及时对患者进行翻身、拍背、吸痰护理，将患者呼吸道分泌物及时清除[1]。
护理人员要加强患者日常口腔护理，因为昏迷患者呼吸方式为张口呼吸，口腔黏膜较干燥，护理人员每天需要使用生理盐水棉球为患者口腔进行擦洗，在防止患者口腔黏膜发炎的同时，还有着良好的抗感染作用。
1.2.5 气管切开护理
在切开患者气管的过程中，要严格执行无菌操作，采用一次性硅胶管对患者吸痰，在切开过程中避免损对黏膜造成过大的刺激，防止损伤性出血情况出现。吸痰后要及时更换吸痰管，并且每隔4h为患者更换气管导管。采用无菌生理盐水纱布遮盖导管，切口的消毒一定要严格，若患者伤口出现渗血情况以及渗液情况后，要对伤口辅料进行及时更换[2]。
1.2.6 尿路感染预防
尿管留置时間过长会极易引发患者尿路感染，因此对患者你尿道的护理要严格加强，每日对患者会阴部进行两次清洗，采用0.05%洗必泰对患者尿道外口进行消毒，每日消毒2～3次，夹闭尿管2h后要定期开放。患者留置的尿管在病情得到稳定后便应及时拔出[3]。
1.2.7 早期康复护理
脑出血发病后极易致残，因此对患者进行早期康复训练便有着极为重要的意义，能够使患者谈话肢体僵硬化程度和肌肉萎缩情况得到良好改善，减少患者带给家庭的负担。同时脑出血患者在积极接受早期康复训练后，还能够显著缩短住院时间，能够使致残率显著降低，促进患者尽快康复。一般患者生命体征平稳48h后即可开始对患者进行康复训练，在康复训练过程中对患者四肢、肌肉进行按摩，帮助患者进行被动运动，促进患者生活自理能力提高[4]。
2 结果
本组50例接受急性脑出血血肿接受穿刺引流术治疗的患者在接受科有效的治疗和总体护理后，45例患者好转出院，2例患者自动出院，其中因病情恶化而死亡的患者3例，本组50例患者中，46例患者及其家属对护理较为满意，护理满意度为92.0%。
3 讨论
急性脑出血血肿患者在接受CT定位穿刺抽取患者颅腔血肿，向腔内注入尿激酶夹管2h后并进行引流后，患者血肿情况改善较为显著，此方法操作也较为简单，研究结果显示预后也较为良好。康复训练在降低患者致残率的同时，显著提高了患者的生存率，能够促进患者生活能力迅速恢复[5]。
参考文献
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血肿引流 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男56例, 女13例, 年龄最小51岁, 最大90岁, 平均年龄68.5岁;致伤原因摔伤21例, 交通事故17例, 碰伤22例, 原因不明9例;病程25 d～120 d。
1.2 临床表现
有头痛、头晕、恶心23例, 反应迟钝、记忆力减退、智力减退等精神症状21例, 一侧肢体肌力减退6例, 意识模糊5例, 大小便失禁2例, 视乳头水肿11例, 癫痫1例。入院时均经头颅CT确诊, 血肿位于额颞顶52例, 额颞部8例, 额顶部6例, 其中双侧血肿3例。
1.3 治疗方法和结果
以上病例均采用钻孔引流术, 术后一般引流3 d～5 d, 术后症状体征改善68例, 术后1例症状无改善, 复查CT示血肿无变化。术后复查CT, 40例血肿消失无明显积血, 26例颅内少量积气、积液, 且<25 ml, 经治疗, 1个月后复查CT示积气、积液均基本吸收, 继发颅内血肿3例, 2例硬膜外血肿, 1例脑内血肿。
2 讨论
一般认为慢性硬膜下血肿是指颅脑损伤后3周以上出现临床症状的硬膜下血肿, 以老年男性多见。慢性硬膜下血肿的发病机制至今尚不明确, 绝大多数有轻微头部创伤史, 颅内少量出血, 而导致硬膜下血肿扩大的原因, 目前“血肿外膜不断出血的理论”为多数学者接受[1、2]。血肿包膜外层内微血管不断破裂出血和纤维蛋白过度溶解促进出血, 血肿局部的纤溶亢进是疾病的重要诱发因素, 因此手术中应最大限度清除血肿内的纤溶物质和纤维蛋白降解产物, 恢复硬膜下腔的正常止血机制。
一旦确诊为慢性硬膜下血肿, 应尽快予以手术治疗, 钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法, 目前认为, 单孔和双孔钻孔引流效果无明显差异。手术采用局部麻醉对全身系统影响小、操作简单、创伤小、恢复快、疗效显著, 使得高龄和复发并不成为手术禁忌证[3、4]。而本组发生再发颅内血肿, 考虑与钻孔引流操作不慎有关。1例硬膜外血肿行开骨瓣硬膜外血肿清除术, 术后治愈。1例硬膜外血肿量约13 ml行保守治疗。2例脑内血肿均量少, 意识障碍轻度改变、无明显颅高压、中线结构移位<0.5 cm者采取非手术治疗。为预防再发颅内血肿的发生, 根据笔者体会及结合文献, 在进行手术时应注意以下几点: (1) 钻孔时定位要精确, 应选择血肿最厚部位。颅孔内的硬膜上的出血点以及骨孔缘止血要彻底, 必要时硬膜悬吊。颅骨出血也不能忽视, 以防当颅内减压后, 出血渗入骨板下, 使硬膜剥离, 形成硬膜外血肿。 (2) 骨孔前侧内板咬一斜面, 后侧外板咬一斜面, 使引流管尽可能地平行脑表面置入血肿腔, 避免损伤大脑皮质, 导致再发颅内血肿。 (3) 术中切开硬膜放血肿液时, 应缓慢减压, 避免引流过快, 脑压骤降, 造成脑膜与脑组织塌陷, 脑膜与颅骨内板分离, 造成其细小血管撕裂出血及对侧硬膜下血肿。同时防止血肿引流后受压脑组织血流量突然升高, 局部自身调节功能失调的血管破裂出血[5]。 (4) 引流管宜采用软硬适中的硅胶管, 笔者体会到咬骨钳咬除部分硅胶管侧壁形成侧孔为佳, 侧孔不超过硅胶管直径的1/2, 侧孔要光滑, 孔径为3 mm, 置管时侧孔不与脑组织表面接触, 以防止脑组织嵌入侧孔, 拔管时损伤脑组织, 导致再发颅内血肿。 (5) 冲洗时引流管置入血肿腔的最低位, 反复冲洗, 冲洗液以接近体温的温盐水为佳, 笔者认为术中如发现脑组织膨胀较快, 反复拔出、插入引流管易导致脑组织的损伤, 建议引流管置入后不宜多动。 (6) 置管时动作应轻柔, 可利用水流冲洗引导引流管头端, 以避免蛛网膜损伤而引发硬膜下腔积液及引流管插入脑组织, 而硬膜下积液又可以演变为慢性硬膜下血肿[6]。 (7) 骨孔处置入明胶海绵, 也可防止切口处的出血流入颅内或渗入硬膜外, 导致再发颅内血肿。 (8) 有文献报道尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂, 主要能清除抵制因子对纤溶酶的抑制作用, 因此能溶解残留血块, 并且控制尿激酶总量小于5万U以避免诱发新鲜出血[7]。
术后密切观察患者的病情变化, 常规复查头颅CT, 一旦出现下列情况, 及时复查头颅CT, 明确原因, 以便采取相应措施。如: (1) 意识障碍加重; (2) 肢体活动障碍加重, 或出现迟发性的偏瘫失语; (3) 出现癫痫发作的患者; (4) 瞳孔出现变化的患者; (5) 引流管有新鲜血液或破碎组织。
笔者认为, 经过上述手术技巧的改进, 可大大降低颅内再发血肿的发生率, 提高患者的预后。
摘要：目的探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发颅内血肿的预防和治疗的有效方法。方法回顾性分析69例慢性硬膜下血肿患者, 均采用钻孔引流术, 术后出现硬膜外血肿1例, 脑内血肿2例。结果3例再发颅内血肿中1例硬膜外血肿行血肿清除术, 术后均痊愈, 1例行保守治疗后痊愈;1例脑内血肿保守治疗痊愈。结论对慢性硬膜下血肿行钻孔引流术, 定位要精准, 置管方向正确, 放液缓慢, 冲洗彻底, 避免术后再发颅内血肿。
关键词：慢性硬膜下血肿,钻孔引流术,再发颅内血肿
参考文献
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血肿引流 篇4
关键词 颅脑外伤 双管引流术 硬膜外血肿 血肿量
急性硬膜外血肿病情发展迅速，可在短期内发生脑疝，危及生命，传统治疗方法多数采用全麻下开颅手术清除血肿，虽能做到将血肿彻底清除，但其手术时间长，术后易导致并发症［1］，影响患者术后恢复，延长住院时间，增加医疗费用。2005年1月～2012年1月采用颅骨钻孔双管引流尿激酶冲洗引流治疗急性大量硬膜外血肿患者62例，取得满意疗效，现将临床体会总结如下。
资料与方法
本组患者62例，男50例，女12例，年龄17～70岁，平均35岁，急性硬膜外血肿50例，迟发血肿12例，处穴位于一侧颞顶部36例，额部14例，枕部12例。
临床表现及体征：入院时间为伤后0.5～1天。均表现为嗜睡状态，伴有不同程度头痛、呕吐，其中偏瘫43例。GCS评分10～13分。
辅助检查：本组患者均经头颅CT证实，用多田公式计算硬膜外出血量50～70ml。
手术时机：本组病例手术时机的选择：伤后8～12小时13例，伤后12～24小时26例，伤后24小时～3天23例。
治疗方法：术前常规剃头，消毒，铺单。根据CT于头皮表面标出血肿范围，避开颞浅动脉、脑膜中动脉及骨折线，局麻下在血肿范围内缘处为中心切开头皮，长3～4cm，颅骨钻孔1枚，骨缘以骨蜡止血，直视下吸除视野范围可见之血肿液体部分及凝血块，硬膜出血点予以电凝烧灼，血肿腔内置入带侧孔12号硅胶引流管1根，指向血肿中心，置入长度与血肿半径相同，远端于切口引出，缝合皮下及头皮，固定引流管。另一头皮切口选择第一切口对侧，跨血肿最长径，方法同前。术后每天引流管内分别注入尿激酶2万U，溶于3ml无菌水中，夹闭4小时开放，接无菌引流袋，可见酱油样液体引出。留管引流3～6天复查CT。血肿引流干净后予以拔管，拔管后切口均予以加缝1针。术后预防性应用抗生素3～5天。同时给予止血、脱水、防治并发症、维持水电解质平衡及支持治疗。
结 果
本组62例患者术后意识障碍，头痛、呕吐、偏瘫均迅速好转，无中转手术，无感染及继发出血，无后遗神经功能障碍。平均住院时间2～3周，住院费用5000～10000元。
讨 论
急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折患者，以额颞部和颞顶部最多，这与颞部有脑膜中动脉、静脉走行，又易为骨折撕破有关，其临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，发展急速的硬膜外血肿可在伤后短期发生脑疝，危及生命，大部分患者需要及时手术清除血肿，缓解颅内压，常用的手术方式包括骨瓣开颅血肿清除术，骨窗开颅血肿清除术和钻孔穿刺血肿清除术，各种手术有其适应证，应严格掌握。通过临床工作中逐步摸索总结，应用颅骨钻孔双管引流尿激酶冲洗引流选择性治疗急性大量（50～70ml）硬膜外血肿可以减小手术创伤、利于病情恢复、缩短住院时间、节约住院费用、免除后期颅骨修补负担。与单管引流相比此法更具优点：①血肿量的范围更具上限（50～70ml）；②颅骨钻孔两枚，視野范围内可清除最少1/3量的血肿，术中减压较单孔更有效；③术后双管注入尿激酶，可缩短带管时间，减少继发性颅内感染；④引流更充分，减少血肿残余。因此，建议有条件的基层医院的推行开展。
该方法也有其局限性，选择病例一定要严格掌握其适应证，认为：患者意识障碍应轻于昏迷，病情相对稳定，无加重趋势，出血量50～70ml，经CT检查明确定位，中线移位不超过1.5cm，无继续出血者可以考虑该方法。该手术方法不宜过早施行，最好选择在伤后12小时以后，此时脑水肿尚未达高峰期，活动性出血已停止，避免因过早引流颅压降低增加再出血的机会。术后后要严密观察患者病情，有病情加重者应立即复查CT，如证实血肿明显较术前增多，应急诊行骨瓣开颅血肿清除术，此点一定要在第1次术前向患者及家属重点交代。
参考文献
血肿引流 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
26例中男性19例, 女性7例, 年龄18~67岁。车祸致伤15例, 摔伤4例, 打击伤4例, 坠落伤3例。
1.2 临床表现及CT检查
26例均属急性硬膜外血肿, 伤后至CT检查最短2 h, 最长28 h, 其中清醒19例, 嗜睡7例。均有头痛、呕吐, 一侧肢体无力7例, 失语1例, GCS评10~15分。头颅CT检查示右颞侧血肿17例, 左颞侧血肿9例, 伴有骨折16例, 脑挫裂伤6例, 中线移位均小于0.5 cm。血肿量按多田公式计算约在20~40 mL。
1.3 手术时间与方法
1.3.1 手术时间
26例均保守治疗至少48 h, 复查CT血肿量稳定, 生命体征平稳后进行手术。对临床症状较轻的可观察至伤后1周血肿液化后再行手术。本组病例伤后3 d手术4例, 5 d手术7例, 7 d手术15例。
1.3.2 手术方法
局麻下根据血肿部位采用颞部直切口3~4 cm, 切开头皮全层, 上乳突牵开器, 颅骨钻孔, 咬骨钳扩大至直径约3 cm, 用小号脑压板切碎血肿后予以清除, 不要求彻底清除, 以免损伤硬脑膜引起二次出血, 见脑膨复好, 硬脑膜贴近颅骨, 将14#硅胶引流管置于血肿腔即可。对已液化的血肿钻孔后用生理盐水冲洗数次后直接放置引流管。术后观察12 h无出血倾向予以尿激酶5万U溶于5 mL生理盐水注入血肿腔, 夹闭2 h后接负压吸引。每天1~2次, 3~5 d复查CT, 引流干净后即可拔除引流管。
2 结果
术后3 d拔管10例, 5 d拔管13例, 7 d拔管2例。1例术后血肿增加改骨瓣开颅血肿清除后治愈。2例出院时有少量硬膜外积液, 随访2周均吸收。无死亡病例, 平均住院12 d。
3 讨论
3.1 血肿成因
硬膜外血肿是较常见的颅脑损伤。出血最多见于骨折损伤脑膜中动脉, 其次为静脉窦、板障静脉、导静脉等损伤出血[2]。
3.2 手术指征
(1) 临床症状明显如头痛、呕吐等, 但无进行性加重。 (2) CT示血肿量<40 mL, 中线移位<0.5 cm。 (3) 无广泛脑挫裂伤, 无其他重要脏器损伤。 (4) 动态观察48 h, 血肿量稳定, 生命体征平稳。 (5) 无其他手术禁忌证。
3.3 尿激酶的使用
尿激酶是一种纤溶酶原激活物, 可直接使无活性的纤溶酶原变为活性纤溶酶, 使血凝块中的纤维蛋白溶解, 有较强的溶解血肿的作用[3]。使用时应注意: (1) 严格无菌操作, 防止逆行颅内感染。 (2) 注入量在5~10 mL为宜, 避免人为增加颅内压。 (3) 注入尿激酶后要密切观察病情变化, 慎防再出血发生脑疝。 (4) 保持引流通畅。 (5) 不用或少用脱水剂。
3.4 临床评价
此法与传统手术相比有以下优点: (1) 创伤小、手术时间短、费用低。 (2) 术后并发症少, 恢复快。 (3) 疗效确切。因此在一定范围内值得推广。
参考文献
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血肿引流 篇6
资料与方法
2009 年1 月-2013 年12 月收治产后产道深部血肿患者9 例, 本院生产4 例, 院外转入5 例, 分娩孕周36~42 周, 足月产8 例, 早产1 例, 初产妇5 例, 经产妇4 例, 年龄20~36 岁。产程时间:总产程2 h 20 min~24 h 30 min, 其中急产2例, 第二产程<30 min, 初产妇1例, 经产妇中均是宫口开全数分钟即娩出。胎位异常5 例, 均为枕横位;9 例均为单胎, 体重3 000~3 500 g 1 例, 3 500~4 000 g 5例, >4 000 g 3例。有产科并发症5 例, 其中妊娠高血压疾病子痫前期轻度3 例, 阴道炎2 例, 阴道瘢痕3 例, 见表1。
血肿发生时间及部位:所有病例均有会阴不同程度的撕伤或侧切, 有的是侧切后分娩时再裂伤。血肿均位于阴道内左侧, 最高处达阴道穹隆上端, 5~15 cm。自然产后发生阴道血肿4 例, 会阴侧切并助产后发生血肿5 例。血肿发生时间:产后2 h内发现2 例, 产后2~10 h发现5 例, 产后10 h后发现2 例;产后2h以上发现者, 产妇自诉伤口疼痛, 肛门坠胀, 小便困难, 肛查发现阴道血肿。其中1 例血肿较大, 处理后再次形成血肿, 重新处理时发生了休克, 给予输血400 m L处理。会阴损伤情况:会阴Ⅰ度裂伤0 例, Ⅱ度裂伤1 例, Ⅲ度裂伤5例, 行会阴侧切术者5例, 其中会阴侧切并阴道壁裂伤4 例。出血量: <300 m L2 例, 300~500 m L 4 例, 500~1 000 m L2 例, 1 例达1 200 m L;院外已经处理后再次形成血肿3例, 见表2。
治疗方法:入院后充分评估, 根据包块大小、血肿形成时间及院内院外处理情况等, 结合患者目前一般情况、合并症等给予相应处理。患者全部送入手术室, 麻醉满意, 灯光明亮的情况下, 无论血肿是产后初次形成还是经处理后再次形成, 在血肿的下段 (离阴道口最近的地方) 阴道壁上切开约2 cm, 清除血凝块后, 了解局部渗血情况, 如果出血较慢较少而缝合又无把握的情况下, 安放引流管至血肿底部, 阴道内用油纱填塞;如果是再次处理过后形成的血肿, 清除陈旧性血凝块后, 用甲硝唑液冲洗血肿腔, 了解活动性出血情况, 如果无或者很少, 立即安放引流管1 根并固定, 阴道内适当填塞无菌纱布, 压向血肿方向;如果是再次处理形成血肿且估计有活动性出血明显者, 需将缝线拆开, 清除全部血凝块, 用甲硝唑反复冲洗血肿腔及创口, 如果发现明显的出血点, 必须结扎或缝针止血, 再按解剖层次缝合会阴裂口, 并安放引流管1 根至血肿最高端, 阴道内填塞油纱, 压向血肿方向。所有病例术后均安放导尿管, 间断性开放, 保持会阴清洁, 术后给予止血、抗感染等相关治疗。观察引流管内分泌物流出情况, 一般48~72 h开始拔出。对于血肿顶端较高者、血性分泌物较多者, 延长时间, 逐步向外拔出。
结果
9 例产后阴道深部血肿的患者全部治愈。4 例因血肿情况复杂、血肿较大延及盆底者引流5 d后拔出。3 例输液治疗5 d, 4 例输液治疗1 周, 2 例输液治疗10 d。1 例输血400 m L。7 例住院7~10 d, 2 例住院12 d。在术后半月, 患者主诉无特殊不适, 1 个月后随访, 阴道检查及肛查均未发现异常, 全部痊愈。
讨论
产道血肿是由于分娩造成产道深部血管破裂而皮肤黏膜保持完整, 血液不能外流, 聚于局部, 形成的血肿。产道血肿由产伤所致, 可以有3 种类型, 包括外阴、阴道及腹膜后血肿。处理不当可致继发损伤、血肿复发、产后出血、休克、感染以致产妇死亡, 是产科罕见而严重的并发症[1]。由于出血部位和出血量多少不同, 所导致的血肿大小范围有别, 临床表现形式多种多样, 笔者把血肿增大5 cm以上、血肿顶端接近或达到阴道穹隆部及以上者归类为深部血肿。
分析、评估产道血肿形成原因:①产程异常:急产时, 由于宫缩过强或产妇用力向下屏气, 产道未得充分扩张, 胎儿快速通过阴道, 导致会阴或阴道裂伤;若第二产程过短, 胎头下降冲力可直接造成组织损伤及组织深部血管受损撕裂, 因阴道周围有丰富的静脉丛, 一旦撕裂, 极易发生血肿。②妊娠并发症:妊娠高血压疾病患者全身小动脉痉挛、血液浓缩或高凝, 使组织缺氧、微血管病损及血管脆性增加, 如遇分娩外伤, 具有出血倾向, 在阴道壁深处形成血肿。阴道炎患者的阴道黏膜充血、水肿、组织脆性增加亦可导致阴道壁撕裂伤, 形成血肿。③助产处理不当, 侧切不及时, 缝合技巧差:接产者未能准确掌握产程, 初产妇未预先做会阴侧切, 胎头娩出时未能及时保护会阴或保护会阴不当, 牵引助产未按胎头娩出进行, 从而加重会阴软组织撕伤;修补缝合过程中未按解剖层次缝合, 顶端未超过0.5 cm, 止血不彻底, 漏缝了已缩回的血管而引起血肿。④另外, 初产妇会阴较紧, 阴道瘢痕形成, 胎儿过大 (体重>4 000 g) , 胎方位异常 (如持续性的枕后位、面先露等) , 过期妊娠胎头不易变形等也可形成产道血肿。
预防措施:①加强围生期保健, 及时纠正异常胎位, 积极防治妊娠合并症, 如妊娠高血压疾病、血小板减少及阴道炎等。②正确处理好第二产程, 严格掌握助产指征, 熟练掌握助产技术, 防止胎儿娩出过快, 避免产道裂伤。③加强责任心。产后胎儿及胎盘娩出后, 认真、仔细检查软产道及其损伤情况, 加强基础知识学习, 提高缝合技术技巧, 防治切口顶端血管回缩。首针应超过顶端0.5~1 cm, 缝线松紧要适宜, 按解剖层次缝合, 缝合时不留死腔, 注意要深达切口底部, 缝合完毕行常规肛查;及早排除产道血肿发生。④加强产后观察, 重视患者主观感受:外部血肿易于发现, 而阴道血肿, 尤其是直肠旁、阔韧带、腹膜后间隙血肿因深藏盆腔, 如出血不多, 血肿不大, 可被忽视。只有血肿较大, 局部出现或周围脏器出现压迫症状、疼痛、排尿困难、低热或不明原因的贫血, 或出血发生较快, 呈急性贫血、面色苍白或休克表现时才被发现。故在产后尤其是12 h内, 应严密观察血压、脉搏、心率, 有无阴道及肛门坠胀。特别对有产道血肿发生因素者, 更应提高警觉, 必要时肛门指诊或双合诊及B超检查[2]。笔者报告的9例中, 大部分属于产后观察不力, 重视患者主观感受不够, 从而延误了处理时机, 导致形成大而深的血肿。
阴道血管来源多, 主要来自子宫动脉分支、膀胱上动脉、痔中动脉及阴部内动脉;阴道周围还有密布的静脉丛, 故产程过程中, 阴道裂伤出血过多或形成血肿[3]。产道血肿是分娩过程中的并发症, 临床并不少见, 需要更加重视。特别是在需要降低剖宫产率, 鼓励阴道分娩的现实要求下, 以及“单独二孩”分娩妇女增多的情况下, 早期发现、及时切开血肿、清除血凝块并发现出血血管、正确处理会阴阴道撕伤是防止血肿增大、扩散的关键。
处理体会:①小的表浅的血肿 (外阴血肿) 由于发现及时、容易处理, 患者恢复相对较快。而阴道深部血肿, 血肿大多在肛提肌以上, 完全不能见到, 除非血肿很大, 一般可无疼痛[4], 故发现较晚、处理不及时、处理不当都容易加重病情, 导致最后处理困难, 增加患者的经济负担和痛苦。②对于血肿<5 cm, 且增大不明显者, 可不必忙于切开, 局部压迫即可;若血肿>5 cm, 而且增大迅速, 说明仍有较多出血, 或血管末端未封闭, 应切开处理或止血。对于已经形成深部血肿的处理, 以往的治疗方法是在局部切开, 清除积血, 结扎出血点, 局部用纱布填塞压迫止血, 这种方法对多数病例还是有效的。而本报告病例中, 多数血肿常常比较大, 加之发现时间晚, 处理时间延迟, 有的病例还是反复处理后又形成血肿, 组织损伤、水肿严重, 临床止血更加困难。③初次处理血肿过程中, 一是要有良好的麻醉, 二是良好的照明, 这样, 阴道暴露及创面暴露充分, 便于处理。遇到产后阴道血肿发现较晚且血管已回缩的情况, 一定要熟悉血管走向, 找到血管回缩的部位, 在断裂血管两端, 分别用可吸收线“8”字缝合止血, 然后按解剖层次逐层缝合裂口, 才能达到止血效果。但大多数病例已找不到出血点, 此时切忌为了寻找出血点而盲目钳夹, 肛提肌以上血肿深出血点不易找到易引起误伤, 手术时必须小心[5]。④对于临床上难以达到满意处理结果的深部血肿, 在良好麻醉照明的前提下, 如果是形成血肿后第1次处理, 清除血凝块后, 安放引流管至血肿底部, 阴道内用油纱填塞, 可以减少盲目缝合造成的新的血管损伤并避免形成新的血肿;如果是会阴切口或阴道裂伤需要缝合裂口者, 均要严格消毒, 行无菌操作。用甲硝唑生理盐水反复冲洗创口, 尽量结扎活动性出血点, 按解剖层次缝合裂伤切口。然而, 出于上述各项原因, 很难让操作者满意和放心, 这时, 安放引流管至原血肿顶端, 根据情况, 局部放置或不放置纱布压迫不失为临床处理的办法, 一方面可以引流渗出的血液, 另一方面可以观察再出血情况。⑤对于已经缝合过或经多次处理仍形成血肿者, 要仔细检查分析判断, 综合考虑后清除血肿, 根据情况考虑是否拆线后重新缝合。对于出血不明显, 阴道暴露欠佳、血管回缩很难发现并且处理困难者, 可以不拆除缝线, 清除血肿后用甲硝唑生理盐水反复冲洗血肿腔, 安放引流管, 局部用无菌纱布压向原血肿方向;如果出血明显, 出血点明确, 再次拆除缝线、清除血肿、结扎血管或出血点, 用甲硝唑生理盐水反复冲洗血肿腔及创口, 再按解剖层次缝合。同时安放引流管1根至血肿顶端, 阴道内放置纱布压迫。因2次缝合后, 组织已受到较大损伤, 可能多处渗血, 再缝仍有可能发生出血和感染[6]。所以安放引流管, 可以继续观察再出血情况, 并将出血引流出来, 以免形成新的血肿, 同时, 引流出组织渗液及感染细菌等。笔者报告的9例都是用油纱向血肿方向压迫, 其好处是压迫可以减少或防止血肿深部新的出血和阴道切口边缘的渗血, 同时, 油纱便于从阴道取出。⑥根据患者情况、引流物量和颜色决定纱布取出和引流管拔出时间。一般24~48 h取出阴道内纱布, 24~72 h拔出引流管, 对于血肿较深、引流物多、血液鲜红者, 适当延长拔管时间, 且要分次往外逐步拔出, 尽量引流出新的出血和渗液, 以促进局部组织水肿的消退和愈合。⑦阴道血肿容易并发感染, 应加强术后护理, 改善患者的全身情况, 加强营养指导和精神安抚以及会阴阴道的清洁等。术后适当使用抗生素预防感染。全部病例经1次处理成功, 无切口感染、坏死、化脓等并发症。术后半个月随访, 未发现特殊异常, 1个月随访, 均全部治愈。
阴道深部血肿综合处理过程中, 在处理局部血肿的同时安放引流管有很多好处:①可以将血肿形成的腔隙内的瘀血及分泌液引流出来, 缩短愈合时间;②对继续出血, 可以将出血引流出来, 便于观察, 为后续处理决策提供依据;③避免了在局部又形成新的血肿或血肿向上向外蔓延, 形成更大、更广泛的血肿;④对于再次或多次处理的复发血肿, 还可以引流出组织渗液及细菌, 从而促进愈合。
总之, 正确助产、早期发现、及时切开血肿、清除血凝块并发现出血血管、正确处理会阴阴道撕伤是防止血肿增大、扩散的关键。对处理困难的产道深部血肿, 安放导管引流, 必要时, 局部使用纱布压迫不失为一种临床选择治疗产道深部血肿的手段。
摘要：目的:探讨产后产道深部血肿的治疗方法。方法:收治产后产道深部血肿患者9例, 回顾性分析其临床资料。结果:9例患者行常规处理的同时, 安放引流管, 个别患者加局部压迫, 均痊愈。结论:正确助产, 早发现、早处理, 对处理困难的产道深部血肿安放导管引流不失为一种有效的临床手段。
关键词：产后,产道深部血肿,导管引流
参考文献
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血肿引流 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例, 男32例, 女13例, 年龄46～85岁, 平均63岁。有头部外伤史33例, 原因不明的12例, 病程1～6个月。
1.2 临床表现
头痛36例, 恶心呕吐29例;懒言、精神异常9例;癫痫发作3例, 38例有不同程度的肢体偏瘫。
1.3 辅助检查
45例慢性硬膜下血肿均经头颅CT或MRI检查确诊。单侧血肿35例, 双侧血肿10例, 血肿量70～200mL, 平均96mL。CT表现为低密度者29例, 等密度者9例, 混杂密度者7例。中线移位5～10mm共27例;10～20mm共13例。
1.4 方法
以血肿最大层面的中心点, 距外耳孔前或后的垂直距离, 标出在头颅的垂直线, 再以CT或MRI轴位显示该中心点在水平面上的定点, 与垂直线相交之点即为头皮穿刺点[1]。穿刺点用利多卡因局麻后, 把2cm长的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针, 安装于枪式电钻上, 垂直头皮并快速穿透颅骨及硬脑膜, 进入血肿腔, 退出针芯, 加盖密封帽, 侧管接上引流管。即可有暗红色或酱油样液体流出, 要注意控制流速。当流出液量达到术前估计积血量的一半时要夹闭引流管, 暂停引流。因慢性硬膜下血肿积血量一般较大, 快速放出全部积血可引起脑快速复张、牵拉, 可导致桥静脉损伤出血。若患者在术中引出积血过程中出现明显不适感, 如剧烈头痛、恶心呕吐等时, 也应停止引流, 夹闭引流管后, 多可缓解。术后停用脱水剂, 要抗炎、止血、补液, 去枕平卧等处理。所有病例均于夹管3～4h后再次开放引流, 均无明显不适感, 无再次出血。术后1d复查CT, 调整穿刺针深度, 以刚透过硬脑膜为宜。若脑复张良好, 且引流液渐变清, 则不用冲洗血肿腔, 可继续引流2～3d后拔除穿刺针。若脑复张欠佳, 仍有较多残余血肿, 可先注入生理盐水冲洗血肿腔, 等量置换至流出液较清亮为止。最后注入含尿激酶1万～2万U的生理盐水5ml并夹闭引流管2～3h后再开放引流。通常冲洗、注药1～2次, 带针3～7d。
2 结果
45例慢性硬膜下血肿中有36例于微创引流术后3d内血肿消失, 术后3d拔除穿刺针, 均不用冲洗血肿腔。9例术后1d复查CT仍有较多血肿残留, 加用生理盐水冲洗血肿腔、尿激酶灌注共引流5～7d后血肿消失。所有病例术后颅内高压、偏瘫、各种精神症状迅速好转。头晕、头痛逐渐好转。本组病例均痊愈出院, 无并发症, 无死亡。随访1～3个月, 血肿均无复发。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是指头部伤后3周以上出现症状者, 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间, 具有包膜。好发于老年人, 占颅内血肿的10%。从受伤到发病的时间, 一般在1～3个月[2]。成人大多数有轻微头部外伤史, 老年人额前或枕后着力时, 脑组织在颅腔内移动较大, 易撕破桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒出血。非损伤性慢性硬膜下血肿少见, 可能与动脉瘤、脑血管畸形或其它脑血管疾病有关。慢性硬膜下血肿扩大的原因, 可能与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。
慢性硬膜下血肿的临床表现差异较大, 可将其归纳为3种类型: (1) 发病以颅内压增高症状为主者, 较常见。 (2) 发病以智力和精神症状为主者。 (3) 发病以神经局灶症状和体征为主者[3]。慢性硬膜下血肿的CT检查有特征性表现, 经CT扫描后即可确诊, 而MRI更具优势, 对CT呈等密度的血肿或积液均有良好的图像鉴别。慢性硬膜下血肿患者一旦出现颅内压增高或脑受压症状和体征时, 即应进行手术治疗, 首选的治疗方法为颅骨钻孔冲洗引流术[4]。目前临床上仍常用。但该方法存在创伤相对较大及易发生脑损伤、颅内血肿、颅内积气、颅内感染等并发症的缺点。而采用微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿具有如下优点: (1) 操作迅速简便, 微创安全, 只需局麻。 (2) 系统密闭性好, 可杜绝气颅的发生, 感染机会少。 (3) 手术在治疗室或床旁即可进行;疗效肯定, 创伤小, 患者及家属容易接受。 (4) 本穿刺针具有颅骨自锁功能, 患者带针后头部活动不受限制, 术后冲洗、引流方便。
手术技巧及注意事项: (1) 术前定位要准确, 穿刺冲洗时必须严格无菌操作。 (2) 穿刺时要注意避开大脑皮层的重要功能区及血管。钻孔时先钻透头皮, 稍微水平移动钻头约0.5cm, 再一次性快速钻透颅骨及硬脑膜。拔针后骨孔可被回缩的头皮遮盖, 可减少脑脊液漏的发生。 (3) 术中引流血肿时, 若患者感到剧烈头痛、恶心等不适时, 要暂停引流, 即可缓解引流过快, 导致颅内压骤降引起的不适感。当首次引流量达到术前CT估算血肿量的一半时, 要先暂停引流, 过3～4h后再次开放引流。可避免脑组织快速移动复位, 引起桥静脉撕裂出血的危险, 尤其是较大血肿者 (>90mL) , 中线移位较大者 (>10mm) 。 (4) 术后头低位, 卧向患侧, 不用脱水药。心功能正常患者, 静滴生理盐水1500～2000mL/d, 连输3d。有利于脑组织复张, 促进血肿腔闭合。 (5) 术后1d复查CT, 调整穿刺针深度, 以刚透过硬脑膜为宜。若脑复张良好, 血肿量少, 则不用冲洗, 继续引流2～3d后拔针。若脑复张欠佳, 仍有较多残余血肿, 可先用生量盐水冲洗, 等量置换至流出液较清亮为止, 最后注入含尿激酶1万～2万U的生理盐水5mL夹管2～3h后再开放引流。 (6) 术后要注意观察引流液颜色及引流量。若每天引流量在200ml以上, 则为脑脊液漏, 可能为脑组织复张后脑表面蛛网膜被穿刺针划破所致。可抬高引流管高出外耳孔10～15cm, 避免过度引流导致低颅压。只要引流液颜色变浅, 无颅内出血, 3～7d可拔除穿刺针。本组有18例引流7d临床症状消失但仍有少量血肿残留, 是因脑膨胀不充分所致, 1～3个月后完全吸收, 机理可能是颅骨钻孔后头皮组织参与吸收, 增加吸收速度所致[5]。主张引流时间7d以内, 以免留针时间过长增加颅内感染概率。
综上所述, 微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿只需局麻、创伤小、操作简单迅速, 0.5h内可完成全程操作;并发症少, 安全疗效好, 恢复快。不受年龄和重要脏器功能的限制, 住院时间短, 医疗费用少, 患者和家属容易接受, 是目前治疗慢性硬膜下血肿最为安全简便的方法。值得在临床推广应用。
摘要：目的 探讨微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效。方法 对45例慢性硬膜下血肿, 均采用长2cm的YL-I型一次性使用颅内血肿穿刺针进行微创穿刺、冲洗、引流治疗。结果 45例均通过一次穿刺引流后治愈, 无并发症, 无死亡。引流时间3～7d, 平均4d。住院时间4～10d, 平均6d。结论 微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿具有操作简便、安全易行、创伤小、并发症少、疗效好的优点, 可作为治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。
关键词：微创穿刺,引流,慢性硬膜下血肿
参考文献
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血肿引流 篇8
1临床资料
1.1 一般资料
本组56例中男42例, 女14例;年龄4～60岁, 中位年龄23.6岁。致伤原因:交通伤29例, 坠落伤16例, 打击伤11例。临床表现:均有严重头痛, 其中呕吐12例, 对侧肢体无力9例;入院时GCS评分:15分19例, 13～14分26例, 9～12分11例。
1.2 影像学检查
56例患者入院后立即行头颅CT检查显示, 发现血肿存在于额顶部32例, 颞额部24例, 其中侧脑室受压10例, 环池受压6例;均于12h内确诊, 8～24h之内手术。CT检查距离受伤时间:<6h 15例, 6～12h 25例, 12～24h 10例, >24h 6例。根据多田氏公式计算, 血肿量15～50ml 。
2治疗方法
依据CT扫描, 选择出血量最大的层面, 以血肿中心为靶点, 准确定位穿刺点, 需避开头皮血管、神经、硬脑膜血管、侧裂血管及大脑主要功能区, 选用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针, 以颅骨内板至头皮之间的距离确定进针长度, 局部麻醉后经头皮钻入血肿内, 抽吸时可确定穿刺针尖部是否在血肿内, 用钝头针芯捣毁针孔前的血块, 抽吸出血肿成分后经侧管注入尿激酶5万U (稀释于1ml生理盐水中) , 保留1～2h后接负压引流, 每天用生理盐水冲洗4次, 冲洗时冲入力量小, 抽吸时负压相对较大, 直至血肿消除。冲洗引流过程中密切观察病情, 隔天复查CT, 决定冲洗次数。血肿基本清除后, 闭管观察24h, 拔针前再开放负压吸引30min, 如引出的液体<5ml, 可拔除穿刺针。如术后意识进行性加深, 复查CT, 血肿增大, 立即行开骨瓣血肿清除术。其中12例因血肿长轴>6cm, 一次性使用2针穿刺引流。
3结果
本组脑组织完全复位50例, 其中15例在48h内完全消除, 10例在72h内完全消除, 31例在96h内完全消除, 平均在4d内清除。1例拔针7d后出现症状加重, 复查CT发现原血肿部位有积液, 在局麻下钻孔1.2cm, 吸除积液后, 悬吊硬脑膜一针后治愈。5例穿刺后意识加深, 改行开颅手术, 4例为颞顶部血肿, 1例为额颞部血肿, 5例均以颞部积血为主。原因为:血肿压迫脑组织, 进而造成继发性脑干功能障碍出现意识加深。及时开颅清除血肿, 防止脑干出现不可逆损害。56例全部治愈, 无死亡病例出现。
4讨论
急性硬膜外血肿是颅脑损伤后较常见颅内继发性病变之一, 外伤后出血积聚于硬脑膜与颅骨之间的潜在腔隙内, 好发于幕上, 以额颞部及颞顶部多见, 决大部分需手术治疗。对于病情相对平稳, 意识状况好, 无继续出血, 可采用微创治疗, 尤其适用于亚急性硬膜外血肿[1]。
4.1 手术引流适应证
微创钻孔血肿引流治疗急性硬膜外血肿目前大多数专家不主张, 但在临床工作中有许多基层医院在采用这一治疗方法, 大部分患者及家属比较愿意接受。急性硬膜外血肿因其特殊的解剖部位, 决定了保守治疗吸收时间长, 甚至有不吸收形成慢性积血, 长期占位压迫脑组织的情况出现, 因此手术治疗为首选。在临床工作中, 有不少病例血肿量相当大, 而患者一般情况良好, 甚至意识清楚, 这类患者完全可避免开颅手术[2]。微创钻孔引流的适应证是: (1) 意识状况是决定微创治疗的先决条件。意识较清楚, 病情相对平稳, 有占位效应、血肿相对集中 (血肿的长宽厚比例较小, 因病例较小无明确比例统计) 。 (2) 出血量<50ml, CT检查定位明确, 有占位压迫表现。 (3) 部位以额部及额顶部为首选。 (4) 较年轻的伤者, 因传统的开颅手术损伤较大、出血较多、术后留有较长的疤痕, 手术指征可适当放宽。在实际工作中大部分家长也愿意冒风险, 选择微创引流治疗。后颅窝及颞部血肿因易继发脑干损伤、压迫导水管等重要结构, 致梗阻性脑积水, 穿刺针不易保留等因素, 不宜行微创钻孔引流治疗。本组56例均符合以上条件。患者年龄偏低, 出血部位, 以额顶部为多。其中5例引流后意识加深, 再行开颅手术清除血肿, 原因为血肿靠近颞底, 占位压迫脑干, 致脑干功能障碍出现意识加深。
4.2 手术时机
急性硬膜外血肿出血主要来源于脑膜中、脑膜前、筛前及筛后等动脉, 或来源于骨折处的板障静脉、导血管、撕裂的静脉窦及骨折处剥离硬膜。出血一般在20～30min停止, 早期仍有少量渗血, 6h后完全停止。出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用, 因此伤后过早手术有再出血的危险, 可待血肿稳定后再手术。伤后7h～3d手术比较安全, 若患者情况允许, 可推迟至血肿基本液化后再手术[3]。对不同年龄的患者我们的处理方案不同。年龄较小的家属及患者均较易接受微创手术治疗, 在做好开颅清除血肿准备的同时积极早期手术, 引流针置入后, 缓慢低负压抽吸, 抽吸出液体量>1ml后, 用1ml冷生理盐水反复冲洗, 待出血平稳后再用尿激酶冲洗;对于中老年患者多采用受伤24h后再行手术。
4.3 尿激酶持续灌洗及负压引流
急性硬膜外血肿, 液体及半固体成份极少, 几乎均以固体形式存在, 血肿冲洗是重要的治疗过程, 具体是根据引流量及时向外退引流针, 以防止引流针刺伤复张的硬脑膜及脑组织;注入尿激酶时以少量多次的原则, 即用生理盐水冲洗, 量少, 以1ml为宜, 保证尿激酶刚好完全进入血肿腔内, 而又不至于注入液体量过大, 使硬脑膜剥离增加出血量。每天冲洗>4次, 尿激酶的半衰期为15min[4], 因此保留时间以1h为最佳。冲洗时防止颅腔内环境大幅度改变, 冲入时速度缓慢, 防止颅内压增高, 有防止出血量增加的作用。根据意识状态随时或间日复查头颅CT, 调整尿激酶持续灌洗次数及用量。负压吸引可减小硬脑膜与颅骨之间的空隙, 有利于脑组织复位, 为防止因负压造成再次出血, 需出血平稳后使用, 我们均在出血>48h后才使用负压引流。
急性硬膜外血肿行微创钻孔引流治疗, 有很多学者在适应证、手术方法等方面采用高血压脑出血微创钻孔引流术的方法, 会造成出血增加、进针过深、针型血肿粉碎器冲洗造成再出血, 因此我们认为急性硬膜外血肿因其出血部位、出血原因及血肿存在形态均有一定的特殊性, 不能完全采用治疗高血压脑出血的操作标准。只要把握好适应证, 术中、术后密切观察, 就能取得满意疗效。
参考文献
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血肿引流 篇9
【摘要】目的探索慢性硬膜下血肿微创引流术的改进方法。方法慢性硬膜下血肿微创引流术中通过人工气颅置换血肿的方法增加术中血肿引流量。结果全部病例术后1个月复查头颅CT，均治愈。无感染、颅内出血、复发等并发症发生，术后颅低压发生率明显降低。结论慢性硬膜下血肿微创引流术中，应用人工气颅置换的方法，可以根本解决脑膨起速度与血肿引流速度之间的矛盾，加快血肿引流，减轻术后颅低压症状，减少术后并发症，明显缩短治疗时间，降低治疗费用。
【关键词】微创引流术人工气颅慢性硬膜下血肿
【中图分类号】R651.1+1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0532-01
应用YL-1型血肿粉碎穿刺针进行微创引流术，是目前治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的常用方法。具有简便，安全，经济等诸多优点，但由于受穿刺部位，脑膨起速度，引流速度等因素的影响，患者术后颅低压症状明显，血肿引流不彻底，血肿复发，颅内出血，脑脊液漏等偶有发生。2013年3月至2014年9月，我科对收治的30例慢性硬膜下血肿患者，在微创引流术中应用气体置换的方法，制造人工气颅，以增加术中血液引流量，与传统手术比较，改进方法在術中血肿引流，术后颅低压症状，术后颅内感染，再出血，复发等方面有明显优势，患者住院治疗时间明显缩短，治疗费用明显降低，收到明显效果。现报告如下：
资料与方法：
1、临床资料：本组男性29例，女性1例，年龄41-81岁，平均63.5岁，病程14天-4个月。全部病例均经过头颅CT检查，其中左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿11例，右侧14例（含微创引流术后复发1例），双侧5例。
2、手术方法：⑴全部手术均在局麻下进行，穿刺部位以头颅CT血肿较大平面定位，多位于耳上2-3厘米与耳前0-3厘米交点处（本组病例除1例穿刺点位于右枕顶部，1例位于右前额部外其余均在此范围内）。⑵手术方法同传统微创引流术，但应注意引流管要自然引流，切记不用负压抽吸，粗计引流血液量后，以等量生理盐水反复涡流冲洗至引流液淡血性，再用15-20毫升过滤空气自引流管缓慢注入颅内后开放引流，此时引流管会有淡血性液快速流出，继续用生理盐水反复涡流冲洗后，再次注入过滤空气15-20毫升，开放引流，此时可见液体与气体同时引出，反复涡流冲洗后，引流管接引流袋，术毕。（3）术后开放引流，引流袋位置不宜过低，如果患者出现明显的颅低压症状，可夹闭引流管2-3小时后，再开放引流，双侧手术患者，两侧引流管要交替开放引流，如此直至引流管完全开放。（4）完全开放引流24-48小时后复查头颅CT，如血肿引流满意，或仅有颅内积气时，可拔除引流管，观察1-2天，患者主诉症状减轻，无发热，无颅高压症，即可出院，1个月后复查头颅CT。（5）过滤空气通过20毫升无菌注射器乳头压实8-10层无菌纱布后抽取获得。
结果
1、应用改进后的微创引流术治疗慢性硬膜下血肿30例，全部手术病例术后颅低压症状明显减轻，无颅内感染、再出血、血肿复发及脑脊液漏发生，术后1个月复查头颅CT，颅内积气及残余血肿完全吸收。
2、患者术后留管时间短，住院时间短，治疗费用明显降低，社会效益，经济效益明显。
讨论
慢性硬膜下血肿是脑外科常见病，约占颅内血肿的10%，多发生在小儿和老年人，药物治疗收效甚微（1），微创引流术和钻孔引流术是目前治疗此病的常用方法。以往多把气颅作为手术并发症来报道，并提出了增加感染、颅内出血、张力性气颅及增加复发几率等负面观点（2-4）。我们通过在微创引流术中，应用过滤空气制造人工气颅的方法，增加术中血肿引流量，减少术后颅低压及其他并发症，结论与以往多数报道观点相悖，现就相关结论与同仁讨论。
1、利于血肿引流术中应用过滤空气置换血肿的方法，可以明显增加血肿引流量，本组病例，术中第一次注入15-20毫升过滤空气后，大多可以明显增加血液的引流。再次注入15-20毫升过滤空气后，引流液混杂气体流出，因此术中比传统方法多引流约30-40毫升。术后引流量明显减少，引流管置留时间明显缩短。本组病例最快术后12小时复查头颅CT，引流效果满意，即行拔管。但应注意一次注入过滤空气量不要过大，不应超过引流血肿量的一半，且要缓慢注入，病人有颅高压症状出现，就要停止。
2、显著改善术后颅低压症状由于慢性硬膜下血肿（CSDH）患者一般病史较长，脑受压明显，因为术后血肿引流与脑膨起速度之间存在差异，所以传统手术后患者往往有明显的颅低压症状。表现为头疼，呕吐，颈肩疼痛，腰疼等。尽管术后采取头低位，补液，改善脑血液循环等措施，往往还需要间断开放引流，因此留置引流管时间较长。术中应用过滤空气置换的方法，空气可以及时填充血肿残腔，仅保留约1个大气压的压力，开放引流后，一般不会形成引流液虹吸现象，术后多不需要间断引流，利于残余血肿较快引出，尽管术后约30%的患者仍然有颅低压症状，但症状较轻，持续时间较短，患者大多能够忍受。
3、有效避免术后脑脊液漏传统组由于术后穿刺针留置的时间较长，随着脑组织逐渐膨起，加之不能完全限制患者头部活动，穿刺针一旦刺（划）伤蛛网膜，就可能会形成脑脊液漏，造成每天引流大量脑脊液，从而进一步加重术后颅低压症状，即影响脑膨起速度，也是硬膜下积液的可能原因。而实验组由于术后人工气颅的存在，穿刺针一般不会接触到脑表面，加之留针时间短，就有效减少了蛛网膜损伤造成的脑脊液漏的机会，本组病例术后无一例脑脊液漏发生。
4、减少颅内感染、出血、复发传统引流术，由于术中负压抽吸，加之术后引流液的虹吸作用等，患者术中、术后多存在明显的颅低压状况，这样既可能造成硬脑膜剥离形成硬膜外血肿，也可能因脑组织快速不均匀膨起，造成大脑表面的小静脉断裂，形成硬膜下血肿（5），同时由于CSDH患者引流术后再发颅内出血，往往症状隐匿，就可能导致严重后果。微创引流术应用人工气颅置换血肿的方法，可以根本解决脑膨起速度与血肿引流速度之间的矛盾，使血肿引流更彻底，置管时间更短，脑膨起也相对缓慢，因此减少了术后感染、出血和复发的机会，本组30例无颅内感染、出血病例发生，仅1例复发，与传统手术相比有明显优势。
5、缩短住院时间，减少治疗费用实验组由于术中引流量明显增加，术后留置引流管时间明显缩短，加之很少有并发症发生，患者术后早期即可拔针，因此，与传统手术组比较实验组患者的住院时间明显缩短，治疗费用也明显减少，取得了显著的经济效益和社会效益。
参考文献
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[3]梁玉敏，张光荣.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治「J」.中华创伤杂志.1995.11：251.
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血肿引流 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男20例, 女7例;年龄35岁~76岁, 平均年龄53.8岁;全部病例均有明确创伤史, 伤后>21 d入院;血肿位于额部5例, 颞部 (含双侧颞部) 6例, 额颞部2例, 颞顶部12例, 顶枕部2例;8例血肿量40~140 m L.
1.2 手术方法
成年人采用基础+局麻。根据CT片, 选择血肿最大平面中点作为穿刺点, 做3 cm~4 cm头皮切口, 切开皮肤、皮下、帽状腱膜及骨膜。骨膜剥离器剥离骨膜, 乳突牵开器撑开皮肤, 行颅骨钻孔1个, 常规止血, 切开硬脑膜及血肿包膜, 即可见黑褐色不凝血液流出, 剪长约20 cm一次性输液管作为引流管探入血肿腔各个方向, 反复大量生理盐水冲洗至清亮。引流管末端剪2~3个侧孔, 向血肿腔最大方向置入, 长度不超过血肿腔的1/2, 另一端经皮下隧道引出头皮外。向引流管内注入生理盐水, 将血肿腔内的气体排尽后, 外接无菌引流袋。术后抬高床尾以利于脑复张, 2 d~3 d后复查CT, 血肿明显减小或消失。若仍有少量残留血肿, 可在严格无菌条件下向引流管内注入尿激酶1万~3万U, 每日1次, 直至血肿消失。
2 结果
本组27例, 术后2 d~3 d复查CT, 血肿消失者11例, 大部分消失者14例, 小部分消失者2例。临床症状明显缓解者22例, 有缓解者3例, 无明显缓解者2例。经向引流管内注入尿激酶 (3 d~5 d) 后复查CT, 原大部分消失者现全部消失, 原小部分消失者无明显变化。2例血肿引流不全的转行骨瓣开颅术, 术中发现全部血肿均有分隔形成。出院后随访1个月, 无1例血肿复发, 随访1年, 发生癫痫2例, 其中1例为转行骨瓣开颅者。
3 讨论
3.1 钻孔引流术被认为是治疗CSDH的经典方法, 它具有创伤小、操作简便、疗效确切等优点。
笔者认为它毕竟是创伤性治疗手段, 适应证应严格把握, 国内资料显示:血肿量<40 m L者保守治疗效果好[1]。
3.2 预防脑组织损伤。
清除血肿时, 引流管应修剪圆钝, 引流管探入不可超过血肿腔边缘的距离, 否则容易造成脑组织损伤或蛛网膜下腔出血[2]。建议用手持操作, 这样手感最好, 也灵敏。最好在直视下操作, 既方便操作, 又可检查血肿清除是否满意。
3.3 清除病理物质。
钻孔引流治疗硬膜下血肿的关键在于术中反复将局部纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净[3], 术中彻底冲洗血肿去除抗凝物质是防止血肿复发的关键[4], 术后采用头低脚高位, 常规术后补0.9%生理盐水1 000 m L, 促使脑水肿, 使脑组织向颅骨内板靠拢。
参考文献
[1]江基尧, 朱诚, 罗其中.现代颅脑损伤学[M].上海:第一军医大学出版社, 2003:25-28.
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[3]朱国玲, 宋家仁, 李广兴, 等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析[J].中华神经外科杂志, 1997, 13 (4) :365-366.