进展性颅内血肿诊治

进展性颅内血肿诊治（共6篇）

进展性颅内血肿诊治 篇1

急性外伤性进展性幕上颅内血肿是指入院后3hr内出现明显脑受压症状, 且于入院后3h内迅速进展的幕上硬膜外 (EDH) 、膜下 (SDH) 以及脑内血肿 (ICH) 。由于其发展迅猛, 死亡率高[1]。我科自2003年3月至2007年8月间, 抢救这类患者21例, 体会感触颇深, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例, 男16例, 女5例。年龄13～71岁, 平均43.6岁。发病原因:车祸伤10例, 高处坠落伤6例, 打击伤5例。发病至入院时间:1～2h内18例, 2～3h3例, 平均1.4h。

1.2 临床表现

1.2.1

格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 21例中3～5分4例, 其中2例于30～60min后转为3分;6～8分10例, 30～180min后转为3～5分6例;9～15分7例, 均于30～180min后转为3～8分。

1.2.2 瞳孔

入院时双侧瞳孔散大、对光反射消失3例;一侧瞳孔散大、对光反射消失5例;8例入院时双侧瞳孔等大, 约3 0～180min后出现一侧瞳孔散大、对光反射消失, 其中3例继之双侧瞳孔散大。

1.3 CT表现

颅骨骨折12例, 额部血肿4例, 额颞区血肿9例, 颞区血肿4例, 颞顶区血肿4例。血肿量增大至>100mL4例, 增大至60～100mL9例。

1.4 治疗方法

入院后, 优先处理危及生命的损害[3], 如果病人病情迅速恶化, 就立即予静注20%甘露醇250～500mL, 同时在床旁行急诊穿刺血肿抽吸液化引流 (包括锥颅引流减压或用Y L-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针) , 在血肿最厚部分用钻孔, 进颅后清除部分血肿达到减压目的, 部分病例接引流管行C T检查后, 送手术室按常规进行骨瓣开颅清除血肿[4～8]。

2 结果

穿刺血肿抽吸液化引流排出的血肿量:20～30mL12例, 30～50mL6例, 大于50mL3例。引流后双侧瞳孔散大6例中有1例出现一侧瞳孔缩小;一侧瞳孔散大1 0例中有5例瞳孔缩小或恢复正常。引流后GCS评分有好转者8例。预后:良好6例, 中度残废4例, 重度残废4例, 植物状态1例, 死亡4例, 放弃治疗2例。

3 讨论

急性外伤性进展性幕上颅内血肿常由外伤致颅内各动静脉及窦的撕破形成, 进展迅速, 可在入院后数分钟至3h内发展成脑疝, 死亡率高[3]。进展性颅内血肿由于各种原因未进行CT检查或初次CT检查时, 血肿尚未形成或较小, 病人尚未进入昏迷, 易被忽略。作者认为以下情况应高度怀疑进展性颅内血肿: (1) 头部受力较大, 尤其有颅骨骨折者; (2) 伤后早期就输注甘露醇、躁动、呕吐严重、意识模糊、血压降低者; (3) 原发性颅脑损伤症状体征逐渐加重; (4) GCS评分下降; (5) 第1次CT扫描发现SDH以及入院检查时发现有凝血功能障碍的病人。对于以上病人, 尤其是最初的CT扫描上有潜在的损伤的病人, 应尽快重复进行头颅CT扫描。Mcbride等根据总结54例需外科手术的闭合性颅脑损伤病人的结果, 建议最初CT扫描后4～8h之内应重复进行CT扫描[3]。分析其原因可能如下: (1) 急性SDH和EDH形成都掩盖了广泛的弥漫性轴索型原发性脑损伤, 因此伴有ICH的病人在脑疝的表现还未出来前, 意识状态就可以千变万化 (从完全清醒到深度昏迷) , 掩盖了病情进展[3]; (2) 颅骨骨折存在不稳, 可以因躁动、碰撞致血管破口加大, 出血加速; (3) 早期颅内血肿有“填塞效应”, 输注甘露醇后使得该效应减弱或消失, 出血增加后达到某种临界值 (据研究, 血肿要将硬膜自颅骨上剥离, 至少需要35g的力量[9], 使得出血加速; (4) 伤后的严重躁动、呕吐以及手术清创等强烈刺激可致血压升高, 出血加速; (5) 外伤后出血较多者血压降低, 而在CT发现有硬膜下、蛛网膜下腔、脑室内或脑实质内的出血的病人, 更容易出现血管痉挛, 同时如有血管内膜的损伤以及发病后出现栓子的急性梗死也是造成病情急剧进展的原因之一; (6) 部分病人出现早期癫痫, 可使病情急剧进展; (7) 其它原因:如凝血功能、心、肺功能差等等。有文献报道, 同时导致ICP增高和迟发性神经系统功能障碍的原因是外伤性颈动脉夹层动脉瘤和外伤性血管痉挛[4]。

通过对2 1例急性外伤性进展性幕上颅内血肿治疗的回顾, 我们认为血肿的大小与病情的轻重关系密切, 愈大愈重。不过出血速度更为突出, 往往小而急的血肿早期即出现脑压迫症状[9]。外伤后颅内血肿在大小、部位、形成速度方面和它们对病人的影响表现各不相同。这些影响取决于血肿的特性和血肿的脑组织的情况, 它们是否肿胀, 颅内是否还有代偿的空间, 这些影响也取决于外伤时脑组织是否已经被损伤, 疾病或变性疾病的影响。在未昏迷的病人, 严重头痛, 反复呕吐, 意识水平的下降都提示需要手术处理CT上发现的血肿。如果所有蛛网膜下腔CSF空间的消失, 血肿侧脑室的扩张, 血肿同侧的动眼神经瘫、心动过缓, 动脉高压, 以上所有都提示需要手术减压, 减压越快效果越好[3]。未出现脑疝前不支持预防性使用甘露醇[10]。应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑创伤早期专科救治[10]。预后方面, 颅内血肿清除术后影响预后的主要因素是病人术前的意识水平。其他因素是开始减压时已耽误了4h以上, 血肿的量、持续的时间以及术后期间继发损伤的严重程度[3]。总之, 提高严重ICHs病人的预后需要更深入地了解继发性损伤的机理, 更准确地进行生理与代谢的监测以及更进一步地减少脑缺血[3]。

参考文献

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进展性颅内血肿诊治 篇2

1 资料与方法

1.1 基本资料

我院选择2010年4月至2012年4月间进行诊治的94例创伤性迟发性颅内血肿患者, 其中60例为男性, 34例为女性;年龄在3~70岁之间, 平均为36.5岁。受伤原因:52例是由于交通事故, 16例为跌倒伤, 12例为坠落伤, 14例为砸击伤。这些患者发现存在迟发性颅内血肿的时间为:10例是在伤后8h, 20例是在伤后8~24h, 24例是在伤后24~48h, 36例是在伤后48~72h, 4例是在伤72h后。10例患者血肿量不超过30m L, 其余患者的出血量在30~70m L之间, 平均为48m L。

1.2 临床表现

本文所选的患者18例受创伤后意识仍然清楚;54例患者受伤后有程度不等的意识障碍, 其中20例为轻度意识障碍, 18例为中度意识障碍, 16例为深度昏迷。患者主要表现为:14例有头晕、头痛症状;16例为恶心、呕吐;12例表现为失语、视物不清以及偏瘫等症状;癫痫及单瘫的患者各为4例。

1.3 CT检查

本文所选的患者入院后均进行了CT头颅检查, 进行扫描后均未发现有血肿现象, 但是大多数患者有颅骨线性骨折或者脑挫裂伤。由于自身感觉病情有改变, 而到医院进行复查而确定为迟发性脑血肿。

1.4 治疗方法

通过对患者的病情进行分析同时进行各项辅助检查, 可选择手术治疗和非手术治疗。手术治疗方法: (1) 小骨窗颅内血肿清除术; (2) 锥颅置管引流术; (3) 大骨瓣开颅血肿清除术。保守治疗方法:亚低温、止血、激素、抗炎、谨慎脱水、吸氧、保持呼吸通畅、对症治疗、高压氧以及营养支持等[2]。

2 结果

经过2~6个月的治疗, 对GOS治疗效果进行评定。本文所选的94例患者中, 46例治疗效果良好, 18例为中度残疾, 6例为重度残疾, 2例为植物生存者, 18例死亡, 病死率为19.0%。

3 讨论

外伤性迟发性颅内血肿的患者有25%~50%的病死率, 所说的创伤性迟发性颅内血肿, 在影像学上说就是指伤后首次进行检查时未发现有颅内血肿, 但是一段时间后在次进行检查时可发现血肿存在, 但是首次血肿进行清除一段时间后, 颅内的其他部位再次出现血肿不属于本文研究的范围。

3.1 发病机制

大多数学者认为本病的发病机制是由于颅内的血管发生坏死、破裂或者血管舒缩功能出现障碍的引起的, 也有学者认为颅内血肿是由于脑受外伤后凝血机制出现异常导致的[3]。还有学者认为是由于手术减压以及强力脱水等操作导致的颅内压快速降低所致, 进而失去了血源性的填塞压迫止血。

3.2 手术疗法

(1) 小骨窗血肿清除术和椎颅置管引流术:特别适用于伤后轻度及中度意识障碍的患者, 血肿量在30~60m L之间, 同时无脑疝形成。锥颅置管引流术对患者的损伤小, 操作简单、方便, 手术费用低, 尤其适合在基层医院使用。 (2) 小骨窗开颅血肿清除术:需要神经内镜及手术显微镜相互配合, 这样手术才会达到最佳效果[4]。 (3) 大骨瓣开颅血肿清除术:比较适合深度昏迷的患者, 血肿位置较深、肿胀严重、出血量大以及脑受压明显同时伴有中线移位的患者, 患者有脑疝出现, 这是可考虑使用这种手术方法。

3.3 非手术疗法

患者有以下表现时可选择非手术治疗: (1) 患者轻度意识障碍, 血肿量不超过30m L, 同时无脑疝出现。 (2) 没有希望存活的极为重患者。治疗方法: (1) 亚低温疗法:本文运用此种方法治疗的患者临床效果较好, 亚低温疗法的优势较多, 例如降低脑耗氧量和颅内压, 减轻脑水肿, 组织脑细胞受内源毒素的损害, 增加脑灌注量及脑血氧饱和度[5]。 (2) 防止合并症:防治肺炎、高血糖以及上消化道大出血。

综上所述, 对于创伤性迟发性颅内血肿患者最主要的是进行早期诊断和早期治疗, 这也是降低患者病死率和提高治愈率的关键措施, 对本病进行治疗时首选的方法为手术治疗, 临床效果较好。

参考文献

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进展性颅内血肿诊治 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者均符合术后进展性颅内血肿的临床诊断标准[经再次CT扫描或手术证实, 伤后首次CT扫描显示的出血性病灶有扩大 (≥25%) 或再次出现新的出血性病灶], 男7例, 女5例;年龄12~77 (32.2±4.7) 岁;入院距受伤时间0.2~17 (5.7±0.9) h;致伤原因:打击伤4例、车祸3例、坠落伤5例。

1.2 头颅CT扫描

患者在入院后即行头颅CT检查, 首次CT检查距受伤平均时间为5.92h, 扫描结果显示:硬膜外血肿3例, 脑内血肿4例, 硬膜下血肿3例, 多发性出血2例。二次扫描发现血肿扩大7例, 出现其他部位血肿5例。

1.3 治疗方法

所有患者均行手术治疗, 手术原则[3]:对于血肿量较大, 环池受压明显者, 实行梯度减压开颅法。对于广泛脑挫裂、脑肿胀严重者骨窗要较大, 注意清除干净血肿块及坏死脑组织, 改善侧裂血管供血及静脉回流障碍。手术操作方法;给予患者常规护理检测, 给予止血、保护脑组织、预防感染、维持水电解质紊乱等治疗, 手术时硬膜外血肿给予血肿相应部位行马蹄形切口清除血肿[4], 术后严密监测患者生命体征, 抗感染及预防合并症发生。

2 结果

本组单纯血肿清除4例, 再手术清除其他部位血肿8例, 死亡4例, 生存率66.67%。死亡原因:多脏器功能衰竭3例, 脑干功能衰竭1例。

3 讨论

颅脑外伤术后进展性颅脑内血肿是指外伤性进展性颅内血肿在第二次CT扫描时出现新的病灶, 或首次CT检查发现的出血灶有扩大 (>25%) , 以脑挫裂伤合并硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血最为常见[5]。

3.1 临床表现

临床表现呈多样化, 多发生于术后24h以内, 好发于颅内不同部位, 以额颞多见, 主要表现为术后意识无明显好转或一度好转后恶化, 瞳孔无变化或缩小后又散大, 出现新的神经功能障碍。

3.2 发病机制

该病的发病机制尚不明确, 根据相关[6,7]研究, 多与以下几种情况有关: (1) 受伤时间:颅脑损伤后随着时间的推移, 受伤部位的小血肿变性、破裂出血或血栓脱落再次出血使原来血肿扩大, 严重者可引起不可逆的神经系统损害危及生命; (2) 与血管运动中枢失调有关, 颅脑损伤使脑血管自动调节功能紊乱, 出现恶心、呕吐等症状; (3) 年龄:高龄患者多伴有血管硬化和血管脆性增加, 容易加重疾病的诱发; (4) 早期应用大量脱水剂导致颅内压过低。

3.3 早期诊断及预防

(1) 临床观察:检测颅脑外伤患者的生命体征和临床症状, 若患者突发意识状态恶化, 及时给以降压或减压治疗, 将临床观察与影响学检查有机结合, 做到早发现、早诊断; (2) 头颅CT扫描动态检测是判断进展性颅内血肿的主要诊断方法, 若颅脑损伤患者出现新的神经系统功能缺失性表现[8], 要立即复查CT, 如CT发现环池因颅内高压出现受压变小或消失, 可明确疾病的发生; (3) 早期凝血指标的变化:有关研究[9]表明, 凝血指标提示D-二聚体 (D-D) 明显升高可有效预测进展性颅脑血肿的发生, 因颅脑损伤后凝血功能紊乱, 血液进入高凝状态, 在这种状态下, 容易消耗大量的凝血因子及血小板, 导致凝血障碍的产生; (4) 颅内压检测:通过动态检测颅内压力变化, 可有效反映颅内压力变化, 从而观察颅内损伤程度, 有关研究[10]证实:持续颅内压检测不仅可以更早地检测疾病的发生, 更有助于分析是否需要手术治疗; (5) 近红外线频谱仪 (NIRS) 检查:有研究[11]表明, 利用NIRS通过探测发射光轻度进行检测, 吸光度差值可提示颅内血肿的变化情况, 当吸光度差值≥760nm, 颅脑损伤患者出现进行性颅内血肿的几率更高, 有助于早期检测疾病的发生。

3.4 治疗与预后

根据患者临床特征和影像学检查资料综合分析决定是否需要手术治疗, 在出血量小、无占位情况下, 可在严密监测的前提下给予保守治疗, 如患者意识状态恶化、基底池变形或消失, 要立即进行手术清除血肿。手术过程中要逐渐减压, 先颅骨钻孔, 清除部分血液, 将颅内压缓慢降下来, 然后去除骨瓣, 剪开硬膜, 用以恢复血管收缩功能, 若在排除其他因素而减压无效情况下, 万不可强行关颅, 要立即在对侧探查行血肿清除或减压。手术结束后要用生理盐水灌注于硬膜下, 减张缝合硬膜, 术后在搬动患者过程中动作要轻柔, 避免动作幅度较大, 造成颅内压变化过大或脑组织移位出血。若患者病灶占位明显, 需要手术治疗及早清除血肿[12], 另一方面早期的诊断和积极正确的处理与疾病的预后息息相关, 在患者出现少量出血伴合并有脑挫裂伤、入院后意识进行性恶化、出现定位体征改变、颅内压进行性升高或有明确出血部位颅骨骨折患者, 要及时进行CT复查, 本组死亡4例, 其中3例由于确诊时间较晚, 难以开展有效的治疗, 及早的诊断和预防可有效降低死亡率。

颅脑外伤术后进展性颅内血肿临床表现多样, 好发于不同的部位和时间, 病情较为复杂, 但对外伤性进展性颅内血肿的诊断并非难事, 及时复查CT对明确疾病的发生及早期预防具有重要作用, 同时要求医务工作者提高对颅内血肿的警觉性, 早期采取有效的手术方法防止疾病的进一步发展, 可有效降低致残、致死率, 提高医疗服务水平和质量。

摘要：回顾性分析收治的12例颅脑外伤术后进展性颅内血肿患者作为研究对象, 总结分析患者的临床特征、CT扫描、手术治疗过程、诊断预防措施。12例颅脑外伤术后进展性颅内血肿患者的主要临床特征:术中或术后脑膨出, 术后意识障碍无明显好转或一度好转后又加重或出现新的神经功能障碍。CT扫描提示:硬膜外血肿3例, 脑内血肿4例, 硬膜下血肿3例, 多发性出血2例, 再手术8例, 死亡4例。颅脑外伤术后进展性颅内血肿的发病率及致死率较高, 可发生于不同部位和时间, 临床表现也不尽相同, 早期诊断及预防对于提高患者生存率和生活质量具有重要意义。

进展性颅内血肿诊治 篇4

1 对象与方法

1.1 研究对象

该组46例患者中, 男29例, 女17例;年龄27～65岁, 平均年龄49岁。该组共发现动脉瘤48个, 后交通动脉瘤12例, 同侧大脑中动脉动脉瘤并后交通动脉瘤1例, 大脑中动脉动脉瘤并前交通动脉瘤1例, 胼周动脉动脉瘤3例, 前交通动脉瘤11例, 大脑中动脉动脉瘤15例, 小脑后下动脉动脉瘤3例。该组有跌例史22例, 有高血压史12例。

1.2 临床表现及影像学检查

46例患者临床表现均为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐, 可有不同程度的意识障碍, 可伴有一侧肢体瘫痪、眼睑下垂、脑膜刺激征, 癫痫发作, 瞳孔改变等。按Hunt-Hess分级, Ⅱ级6例, III级21例, IV级13例, V级6例。19例术前出现脑疝。所有患者均急诊行CT和CTA (CT血管造影) 检查, 其中硬膜下血肿2例, 额叶血肿11例 (2例破入侧脑室) , 颞叶血肿12例, 纵裂血肿3例, 侧裂区血肿17例, 小脑血肿3例。血肿量18～70 ml。所有的患者都没做DSA检查。

1.3 手术方法

所有患者在明确诊断后均急诊在24 h内在气管插管全麻下行血肿清除和动脉瘤夹闭。后交通动脉瘤、大脑中动脉和前交通动脉瘤经翼点或改良翼点入路, 小脑后下动脉瘤经枕下乙状窦后入路。所有患者在手前常规应用20%甘露醇降低颅内压, 收缩压控制在90～100 mmHg间, 先解剖载瘤动脉近心段的蛛网膜, 上阻断夹, 显露动脉瘤颈后夹闭动脉瘤, 若脑压高, 可先清除部分表层血肿或切除部分额叶底面脑组织, 夹闭动脉瘤后, 再对脑池积血和脑内血肿充分清除, 同时2例侧脑室出血患者行侧脑室穿刺外引流术, 19例行去骨瓣减压。罂粟碱棉片湿覆载瘤动脉预防血管痉挛。

2 结果

所有动脉瘤全部成功夹闭, 15例在夹闭瘤颈过程中出现动脉瘤破裂;该组有4例患者死亡。术后3个月对42例患者得到继续随访, 按GOS评分进行疗效评价, 5分14例, 4分9例, 3分11例, 2分8例, 6例患者术后2个月发生交通性脑积水行侧脑室腹腔分流后痊愈, 所有随访患者都没有再出血, 29例术后CTA检查显示动脉瘤颈夹闭完全, 载瘤动脉通畅。

3 讨论

3.1 诊断

颅内动脉瘤破裂出血在临床上主要表现为蛛网膜下腔出血, 其中单纯以脑内血肿为主要表现的约占动脉瘤出血表现形式的15%[1], 患者出血后常出现意识障碍而跌倒合并外伤史, 所以临床上容易把动脉瘤出血造成的颅内血肿误诊为外伤所致。该组有跌倒史22例, 但脑外伤所致脑内血肿多合并脑挫伤, 以额极和颞极为主;部分颅内动脉瘤患者合并高血压病, 易误诊为高血压脑出血, 该组有12例患者有高血压病史, 但高血压脑出血部位多在基底节, 可资鉴别。动脉瘤位于蛛网膜构成的脑池内, 破裂出血后血液沿脑池内扩散, 但又受其限制, 动脉瘤破口小、出血慢时形成所在及毗邻脑池的蛛网膜下腔出血;破口大、出血快时, 不仅可形成蛛网膜下腔出血, 而且可突破软脑膜形成脑内血肿或再次穿破蛛网膜形成硬膜下血肿。该组有2例为后交通动脉瘤破裂形成的硬膜下血肿。颅内动脉瘤破裂合并的颅内血肿有一定的规律, 如前交通动脉瘤破裂常造成额叶、纵裂池内的血肿, 大脑中动脉瘤为颞叶、侧裂池血肿, 后交通动脉瘤为额叶或侧裂区血肿。分析CT影像学资料, 结合该组病例, 笔者体会: (1) 对自发性脑出血, 无明显外伤史和高血压病史;有外伤史, 多为跌倒史, 不能确定先头痛、头晕跌倒还是跌倒后昏迷, CT无明显脑挫伤, 有高血压病史, 出血为非典型部位的患者; (2) CT显示血肿多靠近颅底、纵裂, 部位深, 沿脑池纵轴发展, 可破入脑室; (3) 常伴有不同程度的蛛网膜下腔出血, 尤其在Willis环周围出现的蛛网膜下腔出血。应高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血, 可直接行CTA检查[2], CTA不仅可清晰显示直径>3 mm的动脉瘤, 现高排数螺旋CT (64排以上) 对直径<3 mm的动脉瘤, CTA也可准确显现。快速、无创, 清晰显示动脉瘤的形态、大小和周围结构[3等优点, 使我们将CTA作为自发性蛛网膜下腔出血或高度怀疑颅内动脉瘤患者的首选检查。DSA虽是诊断颅内动脉瘤的金标准, 但其有创伤性, 且耗时长, 需根据病情酌情选择。该组病例行CTA检查46例, 43例检出动脉瘤, 阳性率达93%, 为早期手术提供了较大帮助。3例胼周动脉动脉瘤因载瘤动脉痉挛、瘤体过小未检出, 术中清除血肿后发现并夹闭。如果诊断不明、没有充分的准备贸然按外伤性或高血压脑内血肿手术势必会带来很大的被动, 甚至导致大出血休克死亡。

3.2 治疗

对于颅内动脉瘤破裂致脑内血肿的治疗方式, 我们认为以急诊开颅夹闭动脉瘤及血肿清除为首选[4]。CTA检查明确诊断后应急诊早期或超早期手术, 部分学者认为早期手术暴露困难、手术难度大, 但我们认为:早期手术, 尽管颅内压高, 但可以通过清除部分血肿、侧脑室穿刺, 静滴甘露醇等手段降低颅内压, 若保守治疗, 对于部分Hunt-Hess分级高、血肿量大伴脑疝的患者, 可因病情加重而死亡, 从而失去治疗机会。另早期手术清除血肿, 释放血性脑脊液亦可减少脑血管痉挛的发生。对于术前合并有脑疝, 术后颅内压仍高的的患者, 常规行去骨瓣减压。术后常规给予尼莫地平扩血管、控制肺部感染、腰穿释放血性脑脊液等治疗。血管介入治疗虽创伤小, 但不能解决脑内血肿及脑疝, 不推荐。

3.3 预后

动脉瘤破裂并颅内血肿患者的预后与颅内血肿的部位、血肿量、脑血管痉挛程度和再出血有密切关系。我们发现:出血量大, 中线偏移严重或血肿破入脑室, 术前合并脑疝的患者预后较差, 血肿量越大预后越差。出血部位对患者预后影响亦大, 颞叶血肿早期即可出现脑疝, 压迫脑干造成患者死亡。该组死亡4例患者均为出血量>30 mL, 术前就有脑疝, Hunt-Hess分级为V级的患者。动脉瘤的再出血率可达20%, 是影响动脉瘤破裂并脑内血肿患者预后的重要因素, 再出血高峰是初次出血后的24 h内再出血后死亡率高达75%～80%[5], 尤其Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级者再出血率和死亡率更高。因此早期手术或超早期手术是防止再出血的有效方法, 该组有23例患者是出血后6 h内手术, 无再出血。影响合并脑内血肿的颅内动脉瘤患者预后的另一严重并发症是脑血管痉挛。其致死率可高达67%[5]。急诊手术清除颅内积血、用罂粟碱棉片湿覆载瘤动脉可直接缓解血管痉挛。急诊手术夹闭动脉瘤为术后进行扩容、升压、扩张脑血管、腰穿释放血性脑脊液治疗脑血管痉挛提供了安全保障。

综上所述, 对于颅内动脉瘤破裂伴颅内血肿患者, 头颅CT检查后高度怀疑颅内动脉瘤者, CTA应作为首选检查。进行早期急诊手术治疗不仅能夹闭动脉瘤减少再出血的危险性, 而且清除颅内血肿使颅内压降低了, 并且术后可以充分引流血性脑脊液, 降低了脑血管痉挛的发生率以及严重程度, 有效地改善了患者的预后。

摘要：目的 探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后。方法 回顾性分析46例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者影像学资料和手术治疗经验。结果 46例患者共48个动脉瘤均成功夹闭, 4例死亡。术后3个月42例患者得以随访, GOS评分5分14例, 4分9例, 3分11例, 2分8例, 脑积水6例分流术后痊愈。结论 CTA应作为该类患者术前首选检查, 明确诊断后早期清除颅内血肿并夹闭动脉瘤能有效改善患者预后。

关键词：颅内动脉瘤,破裂,颅内血肿

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005.

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外伤性迟发性颅内血肿 篇5

1 临床资料

30例患者中男性22例,女性10例,年龄(15～78)岁,平均年龄46.5岁。14例仅有头痛、头昏,神经系统检查阴性;16例大多有昏迷史,有头痛、头昏、恶心、呕吐等表现,神经系统检查可疑,生命体征有改变。入院时格拉斯哥评分GCS在(5～15)分之间。致伤原因及致伤方式:绝大多数为交通事故、坠落伤。为加速性所致冲击伤或减速性所致对冲伤;外伤后30min～10d行初次头颅CT检查,迟发性颅内血种发现时间距第一次CT检查时间约4h～9d;血肿位于脑内15例,急性硬膜下3例,急性硬膜外8例,亚急性硬膜下4例,硬膜外血肿8例中有6例合并颅骨骨折。

2 结果

手术治疗23例,保守治疗9例,术式:均采用开颅血肿消除和(或)去骨瓣减压术。出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)标准:良好20例,中残7例,死亡5例。随访1～2年,存活者均能正常生活。

3 讨论

3.1 病因

3.1.1 颅骨骨折

骨折线处渗血可造成迟发性颅内血肿,一般发生于头部外伤后3～8h可出现,因此凡有颅骨骨折的病人,特别是颅骨骨折线经过窦或者硬脑膜中动脉走行区和交叉处,首次CT扫描未发现任何病变,而且病情无改善者,则应迅速复查CT,以免漏诊,延误病情。本组14例首次CT即见骨折线,及时复查CT,得以确诊,及时手术,效果较好。

3.1.2 脑内血肿

一般发生于严重脑挫裂伤和(或)硬膜外血肿清除或减压术后造成的继发性颅内出血,对于中、重度颅脑外伤,特别是GCS评分10分以下者,要注意迟发性脑内血肿出现的可能,有人说[1],迟发性脑内血肿是硬膜外血肿清除术后的严重并发症,脑挫裂伤是发生迟发性脑内血种的重要基础,且经首次头颅CT检查时有脑挫裂的部位,出现脑内血肿占48%～100%。如果病情的症状及体征与首次CT检查结果不相符合,我们更应注意迟发性脑内血种的发生,及时复查头颅CT以明确诊断,以便早期手术。

3.1.3 手术后诱发再次颅内出血也是一种常见的迟发性颅内血肿。

当患者术后硬膜外监测颅内压呈A型阶梯状上升[2],或者术后病情迅速恶化时,及时复查CT[3],以减少远隔部位迟发性血肿的漏诊率。

3.2 诊断

迟发性颅内血肿,根据其血肿类型及发展速度的不同,临床表现各异,但共同的诊断依据为:(1)有确切的头部伤史;(2)头部外伤后脑受压的症状及体征;(3)确诊靠CT扫描或手术证实,原无颅内血肿的部位出现血肿。

为早日诊断和治疗,有以下情况之一者,应及时复查头颅CT:(1)头部外伤后,经过确切治疗后意识状态无改善或恶化,和(或)局限性神经系统体征加重,和(或)出现局限性癫痫者。(2)成功手术清除血肿后,症状无改善,或一度好转后又恶化,或又出现脑受压表现者。(3)首次CT检查表现不能解释临床症状及体征者。(4)曾强力脱水、控制性过度换气,大骨瓣减压或有过低血压者。(5)对冲伤性脑挫裂伤后3天内姑息治疗无进步者。(6)出现新的神经系统阳性体征者。(7)颅内压监测或生命体征有典型颅内压增高趋势者。有以上表现者均应在伤后24h～72h复查CT。

3.3 治疗体会

迟发性外伤性颅内血肿,该病的死亡率及致残率较高,原发性脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间及术前意识水平是影响其预后的主要因素[4]。原则上应积极采用手术治疗,尤其是颞部和颅后窝血肿,一经确诊,即应尽快开颅手术清除血肿。本人认为有以下情况之一者,应立即手术探查清除血肿。(1) CT表现有占位效应如血肿致脑中线移位或脑室受压明显者。(2)血肿致意识障碍,出现神经系统定位体征或出现局限性癫痫者。(3)血肿致颅内压增高或有颅内压增高的症状及体征。如果迟发性颅内血肿在幕上<20ml,幕下<10ml,占位效应不显,无明显神经系统症状及体征,病人意识清楚,可先行非手术治疗,严密观察及时CT复查,一旦病情恶化或血肿增大,占位效应明显,应尽早手术清除血肿。总之,手术宁早勿晚、宁低勿高、宁大勿小[5]

综上所述,本病预后较差,死亡率高达34%～71%。提高本病救治水平的关键在于加强临床观察(意识、瞳孔及生命征等),及时复查头颅CT,及时诊断,迅速清除颅内血肿,并给予合理的术后处理,即可降低残死率。

关键词：外伤,颅内血肿,临床分析,治疗方法

参考文献

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[4] 江基尧,朱诚,等.颅脑损伤救治指南[M].上海:第二军医大学出版社.2002,71

进展性颅内血肿诊治 篇6

1资料与方法

1.1 资料:选择2001年~2010年间的288例行早期手术治疗的急性创伤性颅内血肿患者为研究对象, 其中男249例, 女39例;年龄4~69岁。受伤至入院时间20 min~3 d。伤因:车祸伤164例, 打击伤25例, 坠落伤35例, 跌伤25例。GCS记分:3~5分48例;6~8分39例;9~12分84例;13~15分117例。血肿部位:硬膜外血肿162例;硬膜下血肿63例;脑内血肿36例;混合性血肿27例。血肿量:≤30 m L 54例;30~60 m L为135例;60~80 m L为69例;80~120 m L为18例;>120 m L以上12例。临床症状体征:意识清楚102例;浅昏迷65例;中度昏迷34例;深昏迷48例。单侧瞳孔散大138例, 双侧瞳孔散大75例;肢体瘫痪45例, 去大脑强直3例。所有患者中出现生命体征严重紊乱为18例。

1.2 方法:回顾性分析本组患者的临床资料, 本组患者均于入院后即行急诊手术。硬膜外血肿者一经明确诊断, 血肿较大出现占位效应者, 将进行开颅血肿清除术, 特殊情况下病情危急者直接在瞳孔扩大一侧钻孔扩大骨窗清理血肿。急性硬膜下血肿占位效应明显者, 立即开颅清除血肿, 若已出现脑疝者同时加行去骨瓣减压术, 开颅充分暴露并彻底清理血块, 直视下彻底止血, 同时清理受伤失活的脑组织以及实质内血肿块。脑内血肿, 患者急性期意识障碍进行性加重者, 立即行开颅术清除血肿和失活脑组织, 根据情况行内外减压术。术后给予常规脱水、抗感染、止血、营养脑细胞等处理。随访l~3年观察患者治疗效果。

2 结果

本组患者均获得l3年的随访, 按照格拉斯哥结果分级 (GOS) :Ⅰ级 (死亡) 17例 (5.9%) ;Ⅱ级 (植物生存) 6例 (2.1%) ;Ⅲ级 (重残) 8例 (2.8%) ;Ⅳ级 (中残) 25例 (8.7%) ;Ⅴ级 (良好) 232例 (80.6%) 。

3 讨论

急性创伤性颅内血肿是颅脑损伤中非常多见而且是最为危险的病变之一, 根据血肿在颅内的解剖位置不同, 又分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿[2]。血肿对脑组织产生直接压迫, 往往导致局部脑功能障碍、颅内压急性升高等病理生理改变, 这些病理生理改变过程虽然在很大程度上是可逆的, 但若治疗不当、处理不及时, 就有可能诱发脑疝等, 严重危及患者生命健康, 早期手术治疗可在很大程度上改善预后。

3.1 硬膜外血肿的诊治体会[3,4]:硬膜外血肿指的是血肿位于颅骨与硬脑膜之间, 其形成与颅骨骨折有着直接关系, 是颅骨骨折伤及位于颅骨沟内的硬脑膜动脉、静脉窦, 从而造成出血, 骨折处板障出血也可形成血肿。急性硬膜外血肿临床表现:出血的急缓、出血量多少、所处的位置不同而呈现不同的临床表现。急性硬膜外血肿意识障碍往往在伤后数小时内发生, 其意识障碍类型受到原发性脑损伤的影响:若原发性脑损伤较轻, 开始血肿形成慢、昏迷时间短, 有数小时较短的意识清醒期 (早期清醒期) , 在最初的昏迷以及脑疝引起昏迷之间。早期局灶性脑挫伤可出现一侧肢体肌力减退, 无进行性加重;若呈进行性加重, 或较晚出现肢体肌力减退, 需考虑血肿压迫运动功能区, 或引起脑疝。硬膜外血肿患者多有进行性的血压升高, 心率、呼吸频率减慢, 出现意识障碍和瞳孔改变之后可发生严重的呼吸循环障碍。确诊需结合上述症状体征以及颅脑CT扫描, 颅脑CT可见颅骨内板与脑组织表面间呈双凸透镜样或梭形高密度影, 还可见局部脑组织受压或者出现中线移位等表现。硬膜外血肿若已明确诊断, 血肿较大出现, 即行开颅血肿清除术, 病情危急者直接在瞳孔扩大一侧钻孔扩大骨窗清理血肿。

3.2 硬膜下血肿的诊治体会[5,6,7]:硬膜下血肿是指血肿位于硬脑膜和脑组织之间, 是在头部外伤时脑组织出现加速撕裂皮层表面以及静脉窦之间的桥静脉, 或脑挫裂伤引起脑皮层血管破裂出血。急性硬膜下血肿患者有较为突出的意识障碍表现, 脑组织挫裂伤较重者常有持续性昏迷且进行性加重, 极少“中间清醒期”, 即便意识障碍有所好转往往也是一过性的。可出现中枢性面瘫和偏瘫, 局灶性癫痫等。这类患者小脑幕切迹疝出现较早, 少数患者可表现为剧烈头疼、持续加重性的恶心、呕吐, 躁动不安等, 患者颅压增高明显, 往往出现喷射性呕吐, 血压增高, 心率和呼吸减慢, 一侧或双侧瞳孔散大, 快速出现去大脑强直或呼吸障碍。颅脑CT扫描可见大脑半球表面新月形高密度影, 血肿可能存在一个或多个脑叶, 患侧脑室变形, 中线移向对侧。急性硬膜下血肿占位效应明显者, 立即开颅清除血肿, 若脑挫裂伤、有明显脑肿胀, 或者已出现脑疝者同时加行去骨瓣减压术, 开颅充分暴露并彻底清理血块, 直视下彻底止血, 同时清理受伤失活的脑组织以及实质内血肿块。

3.3 脑内血肿的诊治体会[8,9]:脑内血肿指的是脑实质内血肿, 大多形成于颅脑受力对冲部位, 往往伴有脑挫裂伤, 早期即出现明显头疼、恶心、呕吐等颅压增高症状, 脑膜刺激征明显, 严重者伴意识障碍。血肿部位、出血数量决定神经系统症状程度, 血肿不断增大、邻近脑组织水肿者出现严重占位效应, 患者在意识进一步的不清楚, 可能表现有偏瘫、锥体束征出现;额叶底部、颞叶前部血肿患者往往出现持续性昏迷。颅脑CT扫描可见高密度或混合密度的脑内血肿, 其周围脑水肿带呈低密度表现, 脑室变形, 中线移位等同样可见。脑内血肿, 患者急性期意识障碍进行性加重者, 立即行开颅术清除血肿和失活脑组织, 根据情况行内外减压术;基底核或深部白质出血者, 或者出血破入脑室者, 行脑室外引流术。

摘要：目的 探讨急性创伤性颅内血肿的早期手术治疗方法及效果。方法 选择2001年2010年间的288例行早期手术治疗的急性创伤性颅内血肿患者为研究对象, 所有病例均获得l3年的随访。回顾性分析其临床资料, 观察手术治疗的效果。结果 按照格拉斯哥结果分级 (GOS) :Ⅰ级 (死亡) 17例 (5.9%) ;Ⅱ级 (植物生存) 6例 (2.1%) ;Ⅲ级 (重残) 8例 (2.8%) ;Ⅳ级 (中残) 25例 (8.7%) ;Ⅴ级 (良好) 232例 (80.6%) 。结论 急性创伤性颅内血肿早期采取开颅清除血肿、去骨辦减压, 术后给予常规脱水、抗感染、止血、营养脑细胞等治疗, 能较好的挽救患者生命, 减轻伤残程度。

关键词：急性创伤性颅内血肿,早期手术,伤残

参考文献

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