外伤性急性颅内血肿（精选9篇）
外伤性急性颅内血肿 篇1
摘要：目的探讨老年外伤性急性颅内血肿救治手段。方法对128例老年外伤性急性颅内血肿病例进行回顾性分析。结果按GCS计分进行预后判断:恢复良好18例 (14.1%) ;中残20例 (15.6%) ;重残及植物生存状态46例 (35.9%) ;死亡44例 (34.4%) 。结论老年外伤性急性颅内血肿颅内出血不易自止、合并病及并发症多。病死率高;早期手术及微创手术、规范的ICU综合治疗有助于降低病死率和伤残率。提高生存质量。
关键词：老年人,颅内血肿,诊断及治疗
本院2005～2008年共收治老年外伤性急性颅内血肿128例, 现回顾分析其手术治疗及围手术期处理特点, 报道如下。
1 临床资料
本组98例中男73例, 女25例, 年龄65～86岁。平均67.5岁;致伤原因:车祸伤70例, 跌伤27例。击伤11例。82例有昏迷史。来院时出现双侧瞳孔散大16例。颅骨骨折72例, 其中颅盖骨骨折16例, 颅底骨折56例, 合并伤64例, 其中休克24例。根据GC3评分标准:≥9分24例。6～8分84例, 3～5分20例。128例颅内血肿中硬膜外血肿20例, 硬膜下血肿68例及脑内血肿、脑挫裂伤40例。均经头颅CT或手术证实。治疗本组98例中5例复苏过程中死亡。急诊手术70例, 二次手术8例。开颅单纯血肿清除术32例, 血肿清除加去骨瓣减压术28例, 钻孔引流术12例, 微创引流术8例。非手术治疗40例。
2 结果
按GCS评分进行预后判断:恢复良好13例 (13.27%) 。中残15例 (15.2%) 。重残及植物生存状态39例 (39.79%) , 死亡31例 (31.63%) , 其中复苏无效5例。手术组死亡26例。非手术组死亡5例。
3 讨论
急性重型颅脑损伤至今病死率仍很高 (36%～50%) [1], 如伴有多发伤时救治更加困难。老年人颅脑损伤约占10%。由于老年人生理功能减退。合并病多, 耐受力差等, 其死亡率高达37.8%～70%。本组为34.4%。因此临床医生必须充分认识老年颅脑损伤的特点, 正确应用C T、M R I检查。做到早期诊断、早期手术。及时处理合并伤、并存病和并发症。才能降低病死率。
老年急性颅内血肿特点: (1) 病情重, 症状出现晚, 表现轻。老年脑组织弹性差, 脑血管硬化, 易损伤出血形成血肿, 又因老年生理性脑萎缩, 颅内空间相对较大, 故颅内出血不易自止, 并且只有当颅内出血体积增加到一定程度才会出现临床症状, 本组19例 (14.8%) 。早期无不适, 观察1～3d后出现颅内高压表现。此时CT证实颅内血肿, 因此急诊医生对老年外伤患者应提高警惕, 强调全面体检, 及时CT检查, 必要时CT动态观察。减少漏诊。 (2) 硬膜外血肿少 (本组15.6%) , 而硬膜下及脑内血肿多见 (本组84, 4%) , 主要是老年人硬脑膜附着在颅骨内板较紧密, 不易发生剥离。 (3) 颅骨骨折多见。 (4) 合并病多。本组39.8%伴有1种以上老年常见病, 尤其心肺疾病患者多, 糖尿病、前列腺增生、营养不良等次之。 (5) 并发症多, 多器官功能衰竭 (MOF) 发生率高。本组65例 (50.8%) 发生各种并发症。
老年重型颅脑外伤处理: (1) 早期复苏, 快速有效的术前准备是赢得手术成功的基础。对多发伤患者应严格按照多发伤救治的顺序。优先处理危及生命的损伤, 及时纠正组织缺氧。改善微循环灌注。防止MODS、MOF发生。 (2) 严密观察、及时发现迟发性血肿。并及时手术。 (3) 适当放宽手术指征。手术宜早不宜迟。昏迷者及早作气管切开, 预防应激性溃疡。 (4) 选择合理的麻醉。手术操作要熟练, 尽可能缩短手术时间, 对部分局限性急性硬膜外血肿。硬膜下血肿和脑内血肿进行钻孔引流 (本组12例) 或微创引流 (本组8例) , 该方法具有创伤小、可迅速清除大部分血肿并减压。疗效好, 后遗症轻。本组此类患者全部顺利康复。对老年人特别适用, 但应严格掌握适应证。 (5) 早期大剂量使用纳络酮。对颅脑损伤后存在明显的继发性细胞变性损伤有积极的治疗作用[2]。
当伴有多发伤时, 手术次序主要依据各部位伤情而定。有致命的可在抗休克同时分组同台手术, 本组同时开腹18例, 胸腔引流或开胸止血2l例。重视原有慢性病治疗, 创伤、应激等情况可诱发或加重原有疾病。本组2例诱发急性心肌梗死, 1例没有及时发现而死亡。警惕老年人常见的糖尿病, 特别是隐性糖尿病, 本组1例隐性糖尿病由于忽略, 仍给患者输注高糖, 诱发酮症酸中毒。及时处理并发症, I C U多科协作, “全天候”全面监护、规范综合治疗, 使许多濒死患者得到及时抢救。本组有16例术后发生呼吸衰竭行呼吸机辅助通气;33例发生心律失常及时得到纠正, 6例高血压危象平稳控制, 1例心肌梗死救治成功, 8例肺部严重感染行纤支镜灌洗, 4例肾功能不全行床旁超滤, 血液净化治疗等。这些无疑是老年重型颅脑外伤患者安全度过危险期的有力措施, 早期胃肠营养对保证能量供应, 维持水与电解质平衡, 保护胃肠粘膜, 减轻病人经济负担等均有积极作用。特别强调注意甘露醇对老年人的肾毒性, 必要时用甘油果糖及速尿替代, 本组1例救治成功, 后因甘露醇引起急性肾衰, 抢救无效死亡, 应引以为戒。
参考文献
[1]陶家骅.预测严重颅脑外伤转归的诸因素[J].国外医学神经病学神经外科学分册, 1986, 13:293.
[2]李伟, 王晓东, 张少雄, 等.颅脑交通伤325例救治体会[J].中国交通医学杂志, 2004, 18:376～377.
外伤性急性颅内血肿 篇2
【关键词】外伤性；进展性；颅内血肿；防治策略
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0212-02
山东某医院从2011年1月-2014年4月共收治颅脑损伤后GCS≦8分的重型外伤性颅内血肿252例，其中进展性颅内血肿136例。结合这些病例的临床分析提出相对的防治策略。
一，临床资料
本组252例重型颅脑损伤患者均有颅内血肿，入院时GCS≦8分。进展性颅内血肿136例，非进展性颅内血肿116例。男165例，女87例，年龄6-83岁，平均30岁。人院距受伤时间0.5-18h，平均3h。172例在伤后2h内人院并行CT检查。交通事故伤146例，高处坠落伤67例，钝器打击伤39例。伤后第一次CT复查或术中测量血肿较术前CT计算的血肿量增大者为进展组，共136例；第一次CT复查或术中测量血肿无明显增大者为非进展组，共116例。本组所有患者均是昏迷状态，GCS评分3-8分，其中3-5分88例，6-8分164例。开放性脑损伤48例。合并肺部损伤75例。合并四肢骨折83例。瞳孔改变109例，其中一侧瞳孔散大83例，双侧瞳孔散大26例。颈项强直90例，四肢肌张力增高59例。
二，治疗方法
人院时已符合手术指征的立即开通绿色通道尽快手术，共165例，其余87例，人院后給予常规监测神志、瞳孔、生命体征及随时复查头颅CT（2）3h内，有条件者行颅内压监测，并给予脱水、止血、脑保护、预防感染、预防消化道出血及维持水、电解质平衡等治痣一以出现病情变化，如出现意障状态变差，GCS评分短时间内下降2分或更低，ICP监测超过20mmHg，复查头颅CT血月中量增加，环池受压明显等其中之一者则立即手术治疗。手术方法：硬膜外血肿给予血肿相应部位行马蹄形切口开颅清除血肿。脑内血肿、硬膜下血肿给予标准外伤大骨瓣开颅，术中发现血肿量较大头颅CT计算的血肿量明显增大者、或术中见脑肿胀明显、或术前有瞳孔改变、CT表现有明显中线结构移位明显、环池受压明显者均给予去骨瓣减压。手术原则：对于血肿量较大，中线结构移位明显，环池受压明显者，实施梯度减压开颅步骤。对于广泛脑挫裂伤，脑肿胀严重者骨窗要较大，（直径13-14cm）减压窗位置要低至平颅中窝底部，将血肿及碎裂坏死脑组织清除干净，改善侧裂血管供血及改善静脉回流障碍。术后积极监测神志、瞳孔、生命体征及颅内压变化，给予脱水、止血、抗感染及防治合并症和脑保护等综合治疗。
三，结果
本组252例中生存213例，死一亡39例，成功率84.5%，其中，进展组：术中发现血肿量明显增大95例，第一次CT发现血肿量增大41例，在这136例中，生存107例，生存率78.67%；非进展组116例中：生存106例，生存率91.38%。
四，讨论
外伤性进展性颅内血肿在第一次CT上出现新的病灶，或首次CT上的出血性病灶有所扩大（超过25%）。这种出血性病灶可为各种类型的颅内血肿，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，可单独发生，但更常见的是脑挫裂伤合并硬膜下血肿或（和）脑内血肿、蛛网膜下腔出血等多发性血肿同时发生。外伤性进展性颅内血肿发生率为20-50%，随着院前急救体系的不断完善，首次CT的时间越来越早，复查CT的时间间隔也越来越短，其发生率也随之提高。
1，早期诊断
重型颅脑损伤进展性颅内血肿患者的治疗结果与在不可逆性神经损害发生之前做出处理直接相关，能否对进展性颅内血肿患者做出早期诊断直接影响患者的预后，本组39例死一亡病例中，无论是进展性颅内血肿还是非进展性颅内血肿，死一亡原因均为人院时已出现脑疵的病例，共27例。植物状态及重残病例大部分是术前已出现过脑疵的病例。所以，人院时未达到手术指征的患者，必须严密观察病情变化，包括神志、瞳孔、定位体征、生命体征、颅内压的监测，每15-30min一次。若出现GCS评分下降、瞳孔形状改变或对光反射迟钝甚至消失、对侧肢体肌力下降或瘫痪、癫痛发作、血压升高、脉搏减慢，颅内压升高超过20mmHg等表现的其中之一者，立即复查头颅CT。伤后2h内行首次CT检查发现有脑挫裂伤，点片状出血或有颅骨骨折表现的，更应重视复查CT以达到早期诊断、早期治疗的目的。
2，有效手术方案
硬膜外血肿给予血肿相应部位行马蹄形切口，开颅清除血肿，术中根据是否有脑肿胀表现出决定是否去骨瓣减压。广泛脑挫裂伤合并颅内血肿病人的手术，近年来，我们积极推行标准外伤大骨瓣开颅，因该手术方案能达到有效防治进展性颅内血肿的要求：基本能清除单侧幕上额颗顶枕各部位急性颅内血肿；能清除额叶、颗前、眶回等挫裂伤区域的坏死脑组织；能有效控制矢状窦、桥静脉、横窦等的撕裂出血；能有效降低颅内压，缓解脑疵，标准外伤大骨瓣开颅减压，可使80%病例颅内压降低至20mmHg以下；能有效改善侧裂血管供血和改善各部位，尤其是侧裂静脉的回流障碍。
术中注意：脑肿胀严重者，减压窗要足够大，直径达13-14cm；而且减压窗位置开低，最好达到颅中窝底部，并将蝶骨脊磨除，这样对缓解脑疵和改善侧裂血管循环有较大帮助。为防止术后再次出现新的颅内血肿，挫裂坏死的脑组织力求清除干净并彻底止血。标准外伤大骨瓣开颅还须注意应用梯度减压开颅步骤，即术前脱水减压-血肿中心部位钻孔减压-骨窗开颅减压。防止颅内压突然下降而引发进展性颅内血肿的形成。对于术中出现急性脑膨出，要首先考虑对侧或其他部位的进展性颅内血肿可能，其产生特点以对侧硬膜外血肿和同侧脑内血肿多见，必须首先考虑、明确诊断、立即清除。本组脑挫裂伤合并额颗顶部硬膜下血肿、脑肿胀206例中，行标准外伤大骨瓣开颅术139例，死亡19例，效果明显优于传统骨瓣开颅血肿清除减压术。外伤性进展性颅内血肿的诊断并不难，关键是对这种类型的血肿要有警觉性，尤其是重型颅脑损伤中的进展性颅内血肿更为常见。及早诊断并采取有效的手术方法可防止其进一步发展，常可取得较好的疗效。
参考文献：
[1]刘明铎实用颅脑损伤学网【M】，人民军医出版社，2003
外伤性急性颅内血肿 篇3
1临床资料
1.1 一般资料
选取我院外伤性特急性颅内血肿患者7例, 男4例, 女3例;年龄54～79岁, 中位年龄66.5岁。致伤原因:道路交通事故伤3例, 坠落伤4例。伤后至入院时间为0.5～3h, 平均1.5h。均为闭合性损伤, 无开放性损伤。硬膜外血肿2例, 硬膜下血肿并脑挫裂伤3例, 脑内血肿1例, 混合性血肿1例。血肿量:50～130ml, >80ml者4例。本组患者伤后均有原发昏迷, 入院前其中4例硬膜外血肿患者有短暂神志清醒期, 有躁动不安病史者4例, 其余均表现为昏迷。入院时格拉斯哥昏迷 (GCS) 评分3～5分4例, 6～8分3例。形成脑疝者4例, 其中双侧瞳孔放大3例。
1.2 治疗与结果
本组4例接受手术治疗, 3例未来得及手术即表现为濒死状态, 家属放弃抢救。4例手术中开颅血肿清除术2例, 开颅血肿清除+去骨瓣减压术2例。手术时间均为入院后约1.5h。术后死亡2例, 其中1例术后第2天死亡;1例术后1周仍深昏迷, GCS评分3～5分, 家属放弃治疗。2例生存者, 出院后随访1～2年, 按格拉斯哥预后 (GOS) 评定结果:恢复良好1例, 重残1例。
2小结
外伤性特急性颅内血肿发展迅速、凶险, 如不能在脑疝形成前抓住手术时机, 迅速开颅减压, 清除血肿, 往往预后较差, 病死率、致残率很高。基层医院因受技术、设备条件的限制, 为此类患者的抢救增加了很大的困难。如何争取时间提供手术开颅条件成为能否成功救治该类患者的关键。本组患者手术时间均为入院后约1.5h, 在时间上已很紧迫, 所以开颅手术前行锥颅穿刺血肿抽出部分血液, 术前给予部分脑减压, 应该是基层医院降低特急性颅内血肿的病死率的一种有效方法。
参考文献
[1]薛庆澄.神经外科[M].天津:天津科技出版社, 1990:152-155.
急性颅内血肿手术治疗分析观察 篇4
【关键词】 急性颅内血肿；手术治疗；效果
急性外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤的常见类型，多发生于青壮年人中，男性明显多于女性，致伤原因以交通事故伤多见，幕上明显多于幕下，硬膜下血肿和脑内血肿多伴有脑组织的器质性损害，硬膜外血肿多有颅骨骨折。其主要危害是导致颅内压增高，脑疝形成继发脑干损伤。单纯性血肿，特别是硬膜外血肿，如能及时正确的诊治，预后较好。如果诊治不及时或治疗不当预后较差。我院近年来对收治高处坠落伤致急性硬膜外、硬膜下血肿病例进行早期手术治疗，取得了较好的临床效果，汇报如下。
1 一般资料
选择2009年3月——2012年10月间我院急诊科收治的急性脑损伤患者32例，男性25例，女性7例，年龄17-54岁，26例多数为高出坠落，6例为车祸。患者临床体征：头痛、头昏、恶心、呕吐；20例患者意识障碍进行性加重，4例患者继发性昏迷伴瞳孔散大，9例患者外耳道、鼻孔出血7例。术前CT均为明显提示脑挫裂伤及急性硬膜下血肿。
2 手术治疗
入院后4h内进行手术治疗，术中见颅骨骨折均为粉碎性骨折，部分为凹陷性骨折，清除硬膜外血肿后，硬脑膜张力高，呈紫色，反射状切开硬脑膜，清除硬膜下血肿25-40ml，脑皮质有不同程度的挫伤及出血，在硬脑膜下、外各置一引流管引流，缝合或减张缝合硬脑膜，最好用颞肌筋膜修补。亚急性颅内血肿原发脑损伤较轻，岀血速度缓慢，这给治疗方式的选择上争取了宝贵时间，血肿量>30ml，伴有神经症状缺失，伴有不同程度意识障碍均积极手术治疗。脑内血肿合并凹陷骨折，需要处理骨折，乃行开颅血肿清除术。血肿量≥50ml的10例颞叶硬膜外血肿，由于岀血源以脑膜中动脉为主，为止血确切采用骨瓣开颅血肿清除术。其他硬膜下血肿全部行置管引流+尿激酶治疗，以血肿最厚处为中心，避开头皮和硬脑膜重要血管，切开长约3-5cm，钻一骨孔后，咬骨钳扩大骨窗至1.5-2.0cm，清除部分血肿后，血肿腔内放置一硅胶引流管，固定引流管后逐层缝合，闭合引流管，注入尿激酶生理盐水3-5ml，保留3-4h后开放引流，每天1-2次。密切观察症状体征和意识情况，根据情况随时复查CT，血肿基本消失，拔掉引流管。
3 结 果
本组GOS评级[1]：良好23例，中残4例，重残3例，死亡2例，抢救成功率93.75%。
4 讨 论
不论那一种外伤性急性颅内血肿，都有着大致相同的病理过程和临床表现，即先有头部受伤和原发性脑损伤症状，继而持續颅内出血和血肿形成，持续脑受压和局部激惹症状，最后发生脑疝，但各个部位血肿又有各自特点。对于颅内血肿病人，除血肿较小，或一部分临床症状稳定、颅内压在20mmHg以下的隐匿性颅内血肿可行保守治疗外，绝大多数均需要手术。急性颅内血肿一旦确诊，即应及早手术，尽快解除颅内压增高和脑组织受压，有利于病情恢复。急性硬脑膜外血肿，急性幕上血肿最常见，患者表现意识障碍有中间清醒期：因脑实质损伤较轻，故多数原发性昏迷时间很短，在血肿形成以前意识恢复清醒或好转，一段时间后血肿形成并逐渐扩大，引起颅内压增高并导致脑疝，病人再度持续昏迷，两次昏迷之间有明显的“中间清醒期”，这是硬膜外血肿典型的意识变化；急性硬脑膜下血肿，脑实质损伤较重，原发性怀念迷时间长中间清醒期不明显。较早地出现颅内压增高和脑疝症状；急性脑内血肿脑实质损伤重，昏迷呈进行性加重。病情变化快，容易引起脑疝。如血肿累及重要功能区，神经系统体征明显。
颅内血肿的治疗效果及恢复情况主要与脑损伤的严重程度、确诊时的意识状态、血肿大小、血肿位置等多种因素有关。特别是能否早期诊断，并能否合理治疗对预后起着非常重要的作用。对于颅内血肿病人，除血肿较小，或一部分临床症状稳定、颅内压在20mmHg以下的隐匿性颅内血肿可行保守治疗外，绝大多数均需要手术。急性颅内血肿一旦确诊，即应及早手术，尽快解除颅内压增高和脑组织受压，有利于病情恢复。当病人已出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝时，除静脉迅速输入或推注甘露醇进行脱水外，还应争取在1h内将血肿清除。手术时可根据CT扫描确定的血肿位置，妥善地设计头皮切开，颅骨钻孔的数目和位置，必要时考虑骨瓣开颅。血肿清除要求彻底，又不可增加脑组织损伤，对活动性出血要妥善止血。
参考文献
外伤性迟发性颅内血肿 篇5
1 临床资料
30例患者中男性22例,女性10例,年龄(15～78)岁,平均年龄46.5岁。14例仅有头痛、头昏,神经系统检查阴性;16例大多有昏迷史,有头痛、头昏、恶心、呕吐等表现,神经系统检查可疑,生命体征有改变。入院时格拉斯哥评分GCS在(5～15)分之间。致伤原因及致伤方式:绝大多数为交通事故、坠落伤。为加速性所致冲击伤或减速性所致对冲伤;外伤后30min～10d行初次头颅CT检查,迟发性颅内血种发现时间距第一次CT检查时间约4h～9d;血肿位于脑内15例,急性硬膜下3例,急性硬膜外8例,亚急性硬膜下4例,硬膜外血肿8例中有6例合并颅骨骨折。
2 结果
手术治疗23例,保守治疗9例,术式:均采用开颅血肿消除和(或)去骨瓣减压术。出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)标准:良好20例,中残7例,死亡5例。随访1～2年,存活者均能正常生活。
3 讨论
3.1 病因
3.1.1 颅骨骨折
骨折线处渗血可造成迟发性颅内血肿,一般发生于头部外伤后3～8h可出现,因此凡有颅骨骨折的病人,特别是颅骨骨折线经过窦或者硬脑膜中动脉走行区和交叉处,首次CT扫描未发现任何病变,而且病情无改善者,则应迅速复查CT,以免漏诊,延误病情。本组14例首次CT即见骨折线,及时复查CT,得以确诊,及时手术,效果较好。
3.1.2 脑内血肿
一般发生于严重脑挫裂伤和(或)硬膜外血肿清除或减压术后造成的继发性颅内出血,对于中、重度颅脑外伤,特别是GCS评分10分以下者,要注意迟发性脑内血肿出现的可能,有人说[1],迟发性脑内血肿是硬膜外血肿清除术后的严重并发症,脑挫裂伤是发生迟发性脑内血种的重要基础,且经首次头颅CT检查时有脑挫裂的部位,出现脑内血肿占48%～100%。如果病情的症状及体征与首次CT检查结果不相符合,我们更应注意迟发性脑内血种的发生,及时复查头颅CT以明确诊断,以便早期手术。
3.1.3 手术后诱发再次颅内出血也是一种常见的迟发性颅内血肿。
当患者术后硬膜外监测颅内压呈A型阶梯状上升[2],或者术后病情迅速恶化时,及时复查CT[3],以减少远隔部位迟发性血肿的漏诊率。
3.2 诊断
迟发性颅内血肿,根据其血肿类型及发展速度的不同,临床表现各异,但共同的诊断依据为:(1)有确切的头部伤史;(2)头部外伤后脑受压的症状及体征;(3)确诊靠CT扫描或手术证实,原无颅内血肿的部位出现血肿。
为早日诊断和治疗,有以下情况之一者,应及时复查头颅CT:(1)头部外伤后,经过确切治疗后意识状态无改善或恶化,和(或)局限性神经系统体征加重,和(或)出现局限性癫痫者。(2)成功手术清除血肿后,症状无改善,或一度好转后又恶化,或又出现脑受压表现者。(3)首次CT检查表现不能解释临床症状及体征者。(4)曾强力脱水、控制性过度换气,大骨瓣减压或有过低血压者。(5)对冲伤性脑挫裂伤后3天内姑息治疗无进步者。(6)出现新的神经系统阳性体征者。(7)颅内压监测或生命体征有典型颅内压增高趋势者。有以上表现者均应在伤后24h～72h复查CT。
3.3 治疗体会
迟发性外伤性颅内血肿,该病的死亡率及致残率较高,原发性脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间及术前意识水平是影响其预后的主要因素[4]。原则上应积极采用手术治疗,尤其是颞部和颅后窝血肿,一经确诊,即应尽快开颅手术清除血肿。本人认为有以下情况之一者,应立即手术探查清除血肿。(1) CT表现有占位效应如血肿致脑中线移位或脑室受压明显者。(2)血肿致意识障碍,出现神经系统定位体征或出现局限性癫痫者。(3)血肿致颅内压增高或有颅内压增高的症状及体征。如果迟发性颅内血肿在幕上<20ml,幕下<10ml,占位效应不显,无明显神经系统症状及体征,病人意识清楚,可先行非手术治疗,严密观察及时CT复查,一旦病情恶化或血肿增大,占位效应明显,应尽早手术清除血肿。总之,手术宁早勿晚、宁低勿高、宁大勿小[5]
综上所述,本病预后较差,死亡率高达34%～71%。提高本病救治水平的关键在于加强临床观察(意识、瞳孔及生命征等),及时复查头颅CT,及时诊断,迅速清除颅内血肿,并给予合理的术后处理,即可降低残死率。
关键词：外伤,颅内血肿,临床分析,治疗方法
参考文献
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[3] 周庆芳,许存森.中西医结合治疗颅脑器质性损伤40例疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志,1996,3(2) :54-56
[4] 江基尧,朱诚,等.颅脑损伤救治指南[M].上海:第二军医大学出版社.2002,71
外伤性小儿颅内血肿的护理体会 篇6
1 临床资料
本组共87例, 男54例, 女33例, , 年龄4个月~14岁, 其中<2岁22例, 3~5岁15例, 6~16岁50例;血肿类型:硬膜外血肿42例, 占48.2%;硬膜下血肿26例, 占29.8%;脑内血肿29例, 占33.3%, 其中多发性血肿13例, 占15%。经CT检查或手术探查确诊的颅内血肿为56例。致伤因素:高处坠落伤52例, 车祸伤18例, 打击伤11例, 产伤6例。其中闭合伤75例, 开放伤12例。
2 症状和体征
2.1 意识状态:伤后一直清醒21例, 伤后短暂昏迷19例, 伤后清醒但逐渐昏迷7例, 有中间清醒期者9例, 伤后意识模糊者10例。
2.2 其他症状:哭闹17例, 拒乳22例, 头痛52例, 呕吐48例, 抽搐18例, 癫痫7例, 昏迷70例。
2.3 生命体征:出现脑疝患儿6例。
2.4 囟门饱满6例。
2.5 合并症:颅底骨折5例, 肺内感染3例。偏盲1例、反复窒息发作1例, 消化道出血2例, 水、电解质紊乱3例、脑积水1例等。
3 临床观察特点
3.1 意识障碍分类:有三种类型——中间清醒期、意识好转期、脑疝。
3.2 一般症状[1]:小儿主要表现为头痛、呕吐、抽搐等, 婴幼儿主要表现为哭闹、拒乳等。
3.3 生命体征变化快:
患儿发生颅内损伤, 短时间内可出现血压下降导致低血容量性休克, 常伴有脑水肿, 使颅内压升高, 致脑疝发生, 还会出现神经定位体征。
3.4 瞳孔变化[2]:出现晚, 持续时间较短, 临床上大多被忽视。
3.5 囟门张力:
小儿脑外伤后呼吸道梗阻、呼吸中枢衰竭时CO2积聚 (高碳酸血症) 引起的脑血管扩张, 均可引起颅内压增高。但颅腔代偿容积较大, 脑疝表现多不典型, 但一旦代偿失调, 则病情迅速恶化, 预后凶猛。
4 护理
4.1 一般护理:
在经过密切的临床观察中怀疑有颅内血肿形成时, 要立即在最短时间内向医生报告, 并积极做好术前准备。患者应卧床休息, 保持安静, 减少搬动。如因特殊情况 (急诊检查及手术治疗等) 需搬动患者, 应保持头部固定。对于昏迷患者应置于侧卧位, 保持呼吸道通畅, 维持正常呼吸功能, 防止出现呼吸道感染。因为有意识障碍者易出现呼吸困难, 若呼吸道阻塞可加重脑缺血和脑水肿, 导致颅内高压。要注意及时行口腔护理。遇颅内压增高并已出现脑疝时, 需按照医嘱应用甘露醇和呋塞米脱水降颅压。同时纠正电解质紊乱, 保证每日正常尿量。监测肾功、离子、血糖、红细胞压积等, 同时心电血压血氧监测。
4.2 术后护理:
颅内血肿开颅清除引流[3]术后的护理相当重要, .要加强对引流管的护理, 随时挤压引流管以保持引流管通畅, 详细记录引流液的性状, 引流量等。保持呼吸道通畅, 若在短时间不能清醒的需要行气管切开。加强术后营养, 满足小儿生长发育的需要。做好健康宣教和心理护理, 使患儿消除焦虑和恐惧心理。
5 讨论
小儿外伤性颅内血肿是颅脑损伤中的一种严重并发症, 其中硬膜外血肿最常见。国内文献报道为45%~60%, 略高于国外报道。本组硬膜外血肿占48.2%, 与报道相符, 考虑国内患者数高于国外可能与国内大型医院患者较为集中, CT、核磁应用较多有关。颅内出血又称为出血性脑血管病或出血性卒中, 系因脑血管破裂使血液外溢至颅腔所致。无论何种原因所致的小儿颅内出血, 其临床表现有颇多相似之处, 但预后则视不同病因而有很大差异, 且诊断与治疗是否及时也是直接影响预后的关键因素。小儿外伤性颅内血肿发病急, 临床表现变化特别快, 病情迅猛, 但如果术前术后加强严密观察和护理, 早期发现病情变化并及时采取合理的措施和治疗手段, 可使患儿顺利通过危险期, 达到顺利康复的目的。预防意外造成的颅脑外伤, 尤其有凝血功能障碍的患儿;预防产伤和缺氧造成的新生儿颅内出血;提倡母乳喂养, 生后常规补充维生素K剂, 以预防晚发性维生素K缺乏症;做好预防接种工作, 积极防治各种感染性疾病等。小儿颅内血肿治疗原则是迅速控制出血、适时进行外科手术治疗, 预防并发症与后遗症。及时准确的手术治疗固然重要, 但需要完善的术后护理相配合。高热时应及时降温。如头痛、烦躁者, 可给予适当镇静药。注意保持水电解质酸碱平衡及足够的热量供给。对新生儿脑室周围-脑室内出血应注意纠正低血压, 将血压提至适当水平, 须谨防因血压回升而至新的出血。
摘要：目的 总结外伤性小儿颅内血肿的护理体会。方法 对87例外伤性颅内血肿的小儿临床观察及护理过程进行回顾性分析。结果 密切观察患儿临床特点, 护理过程未出现伤口感染、肺部感染等并发症。结论 小儿因外伤致颅内血肿病情变化较快, 但密切观察病情变化并及时诊治、加强患儿术后的护理是提高治愈率的关键。
关键词：外伤性,小儿颅内血肿,护理体会
参考文献
[1]陈静华, 李佩萱.小儿外伤性颅内血肿138例临床特点及护理体会[J].河北医学院学报, 1995, 16 (2) :112-113.
[2]岳武.儿童外伤性颅内血肿某些临床特点[J].中华小儿外科杂志, 1984, 4 (5) :211.
外伤性颅内血肿的临床观察及护理 篇7
1 临床资料
我科自2006年6月~2009年6月共收治颅内血肿患者68例, 其中男60例, 女8例;年龄11~50岁;硬膜外血肿25例, 硬膜下血肿38例, 脑内血肿5例。经过及时观察治疗和护理, 除1例死亡外, 其余患者均康复出院。
2 临床观察及护理
2.1 术前准备的护理
将急诊患者安置在抢救室, 使患者平卧, 防止昏迷患者舌根后坠及呕吐物吸入气道, 保持呼吸道通畅。根据患者病情及时给予氧气吸入, 迅速建立静脉通道, 遵医嘱快速使用甘露醇及速尿等脱水剂。对有手术指征的患者立即做好禁食、备皮、配血等术前准备工作, 为尽快手术争取时间。
2.2 密切观察意识及瞳孔变化
意识与脑损伤程度和血肿发展速度直接有关。硬膜外血肿, 在血肿形成后可再次陷入昏迷, 出现典型意识改变:原发性昏迷—清醒期—继发性昏迷[1]。急性硬膜下血肿和脑内血肿, 伤后多处于持续昏迷状态, 病情进行性加重易引起脑疝。一侧瞳孔散大, 脱水治疗后常可恢复正常;两侧瞳孔散大, 脱水治疗后两侧瞳孔缩小, 均提示有颅内血肿的可能。对突发意识障碍或意识障碍情况加重, 双侧瞳孔不等大或同时散大, 及时报告医生, 尽快做紧急处理, 预防脑疝发生。
2.3 密切观察生命体征及防止颅内压升高
每隔15~30min测量血压、脉搏、呼吸1次, 同时注意观察患者意识、瞳孔及肢体的变化, 并详细记录, 以便动态观察。颅内血肿常表现为血压升高、脉搏减慢而有力、呼吸深慢等cushing反应。颅内压升高, 患者常剧烈头痛, 频繁呕吐, 呈喷射性, 躁动不安, 大汗淋漓, 要及时报告医生。
2.4 临床体征的观察
颅内血肿患者可出现特征性的神经系统体征, 通常运动区血肿可有偏瘫、失语、局灶性癫痫;枕叶血肿可出现视力、视野改变;后颅窝血肿可有眼球震颤、共济失调、肌张力变化;顶叶血肿可有偏身感觉障碍。
颅脑CT检查可以明确血肿部位、大小、数量及合并脑疝情况。对较大的颅内血肿, 严密观察生命体征及病情变化并做好抢救治疗及手术准备。
3 术后观察护理
3.1 一般护理
颅内血肿术后, 应去枕平卧, 头偏向健侧, 有意识障碍的患者要注意保持呼吸道通畅, 遵医嘱吸氧。躁动不安者, 应积极查找原因, 给予适当保护性约束。高热患者, 及时给予降温处理, 必要时予人工冬眠[2]。
3.2 术后观察
护士应对患者作全面观察了解。清醒的患者观察其头痛、呕吐、神志、瞳孔及血压情况。昏迷患者应严密观察神志、瞳孔和血压、脉搏、呼吸变化的情况, 特别是瞳孔的观察, 瞳孔大小及对光反射灵敏度的改变均能及时反映颅内病变。如有异常要及时报告医生, 及时处理。
3.3 应激性溃疡的观察
丘脑下部、脑干及广泛脑损伤后, 使迷走神经兴奋性增强, 胃粘膜血管痉挛, 胃内pH值下降, 形成应激性多发性溃疡出血。应激性溃疡出血早期常出现呃逆, 或突然呕血, 胃管内出现大量咖啡样液体, 并有柏油样便[3]。昏迷患者一般于3d后病情稳定插胃管, 一方面观察胃内有无出血, 另一方面可经胃管注入流质饮食, 每日常规测胃液pH值, 当pH值下降时, 应使用甲氰咪胍等提高胃液pH值, 预防应激性溃疡的发生, 当pH值<2~3时, 应高度怀疑应激性溃疡的可能, 立即采取禁食、止血等措施。在肉眼尚未见到出血时, 测试胃液pH值是较可靠的预测胃出血的依据。同时应注意大便情况, 有无柏油样便, 大便有无潜血阳性等。
3.4 并发症的预防
术后应为患者做好基础护理, 定时翻身、拍背, 保护受压处皮肤, 预防压疮。注意保暖, 预防感冒。严格无菌技术操作, 做好头部引流管护理, 注意引流液颜色和量, 保持引流通畅, 注意头部伤口渗血, 保持伤口敷料干燥, 防止感染。
3.5 饮食护理
清醒患者术后1~2d可酌情给予流质饮食, 病情稳定后逐渐过渡到半流质或普食。为保证营养, 应给予高蛋白高热量高维生素易消化的饮食。对于昏迷或吞咽困难者, 3~5d后予鼻饲饮食, 增强机体抵抗力, 促进伤口愈合。
3.6 心理护理
颅内血肿术后患者, 在病情恢复过程中常伴有头晕、头痛、记忆力减退及偏瘫、失语等症状, 对今后的工作、生活及疾病的预后怀有恐惧、焦虑心理, 且对患者角色容易产生习惯性心理和依赖心理。护士应及时给予有针对性的心理护理和健康教育, 使患者对疾病的认识和转归有所了解。关心和爱护患者, 主动热情地做好各项护理工作, 调整患者心态, 使患者面对现实, 帮助患者树立战胜疾病的信心。
3.7 康复锻炼
颅内血肿术后, 重症患者可遗留不同程度的神经功能障碍。在疾病恢复期, 可帮助和指导患者进行康复期锻炼, 包括语言沟通、记忆能力、肌肉活动、平衡功能、肢体功能训练等。应强调训练注意事项, 不能操之过急, 应循序渐进, 鼓励患者的微小进步, 调动患者康复训练的积极性, 使患者在生理上、心理上逐步恢复正常, 从而达到最佳的康复效果。
护理体会:外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最严重的继发性病变, 占颅脑损伤的3%~10%, 占重型颅脑损伤的40%~50%。病情具有易变、多变、突变的特点。颅脑损伤后的继发性颅内血肿, 主要是通过观察意识变化及监测生命体征发现的, 故掌握伤后意识障碍的各期表现及演变规律、生命体征异常的意义, 是护理工作不可忽视的主要内容。
参考文献
[1]王丽。现代急诊护理学[M]。第1版。北京:人民军医出版社, 1992。54。
[2]段杰, 王庆珍。神经外科护理[M]。第1版。北京:科学技术文献出版社, 2003。91-98。
也论外伤性颅内多发血肿的治疗 篇8
1 关于外伤性颅内多发血肿的分析
外伤性颅内多发血肿临床特征不明显, 其需要根据影像学的检查进行确诊。按照其病情可以将其分为同一部位不同类型多发血肿及不同部位不同类型多发血肿两种, 其各自的特点决定了不同类型血肿的不同治疗方式与方案。同时在诊疗过程中还要针对外伤性颅内多发血肿的特点注重患者搬运过程中的注意事项。如:头偏一侧以防止呕吐物吸入气管造成窒息等。通过细致的检查与诊断为选择科学的治疗方式以及治疗方案奠定良好的基础。
2 外伤性颅内多发血肿的治疗
2.1 外伤性颅内多发血肿的治疗方案选择
根据以往的经验与现代医疗技术发展的现状, 外伤性颅内多发血肿的主要治疗方式为手术治疗, 且发部分患者的病情也需要通过手术治疗来及时清除血肿。在进行治疗方式的选择中, 对于昏迷或意识障碍进行性加重的患者必须实施手术治疗。而对于每个部分血肿量都不大的、中线结构位移较小的外伤性颅内多发血肿是否进行手术治疗临床治疗中存在诸多的争议。在实际的治疗中应根据患者的年龄与体质作为重要因素考虑是否进行手术。对意识清醒或浅昏迷的患者则应考虑保守治疗方式进行治疗。另外, 随着现代微创技术的不断发展, 外伤性颅内多发血肿微创治疗的应用也不断增多。以下就这几种治疗方式进行细致的分析与论述。
2.2 外伤性颅内多发血肿的保守治疗
外伤性颅内多发血肿的保守治疗仅适用于意识清醒或浅昏迷的患者。通过动态CT检查、生命体征监测及颅内压的监测以观察患者颅内血肿的进展情况。轻度颅内多发血肿能够在3~7d开始液化和吸收, 在30d左右接近完全吸收。其与患者年龄、血量与血肿部位有关。在对外伤性颅内多发血肿治疗时应对患者的病情、身体素质等进行全面的分析与判断, 避免以单一指标进行衡量造成的病情延误。
2.3 外伤性颅内多发血肿的手术治疗
对于外伤性颅内多发血肿血量大、昏迷并盘有意识障碍性加重的、中线位移明显的患者必须采用手术治疗。根据患者实际情况采用开颅血肿清除术和微创颅内血肿清除术进行血肿的清楚。开颅血肿清除术作为常规手术方式本文不进行赘述。微创颅内血肿清除术是在局麻或全麻状态下, 依据CT标记物定位法采用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺清除的方式。根据临床中对微创血肿清除及开颅血肿清除的统计可以看出, 两种手术方式的救治成功率、并发症发生率及死亡率无明显差异, 都能够安全有效的应用于外伤性颅内多发血肿的治疗, 其需要临床医师根据患者的实际情况选用适宜的治疗方式, 以提高治疗效果的同时降低患者的治疗费用。
2.4 外伤性颅内多发血肿的合并症的治疗
在临床治疗外伤性颅内多发血肿时, 常会遇到外伤性多发颅内血肿患者由于外伤所致, 伴有合并症的情况出现。如创伤性失血休克、四肢骨折等。其单一的损伤与症状并不会危及患者生命, 但是合并症的出现对增加外伤性颅内多发血肿患者的抢救难度。因此, 在进行外伤性颅内多发血肿患者的诊疗过程中还要注重对其合并症的救治, 在保障患者体征的前提下优先进行危及生命的损伤救治, 通过患者体征的保持为外伤性颅内多发血肿的抢救与治疗提供基础保障, 促进外伤性颅内多发血肿抢救的成功率。
3 关于外伤性颅内多发血肿治疗的讨论
在进行外伤性颅内多发血肿除需注意一般性护理及相关注意事项外, 还要针对其治疗方式各自的要求进行必要的注重。在实际的诊疗过程中对外伤性颅内多发血肿的手术治疗经验进行了总结, 其中微创颅内多发血肿手术时仅适用于出血量在30~50m L的单纯性硬膜外或硬膜下血肿, 对于出血量大的患者应采用紧急开颅清除术的方式抢救患者生命。另外对于颅骨骨折或头皮存在严重挫伤的患者则不宜采用微创术进行治疗。对于适用于微创的患者在手术中应避免抽吸过于激烈, 应采取缓抽的方式是颅内血肿得到清除。通过科学的手术方式使外伤性颅内多发血肿能够在快捷方便的、快恢复的、费用低廉的治疗方式下进行治疗。
4 结语
综上所述, 外伤性颅内多发血肿的临床治疗需要通过CT诊断以及对患者伤情的综合分析进行方案的确定, 以此挽救患者生命。针对外伤性颅内多发血肿患者多伴有其他创伤的情况, 临床医师还应会同外科、骨科医师对其进行综合的病情分析, 在对其进行基础治疗后及时进行相关的手术, 以减少颅内血肿对患者的影响, 避免后遗症的发生。
摘要：在进行外伤性颅内多发血肿的治疗过程中, 其能够通过CT检查得到明确的诊断。但是如何结合患者的临床表现与影像资料做出正确的病情评估并进行治疗是诊疗的关键。本文就外伤性颅内多发血肿的治疗方式及注意事项等进行了简要的论述。
关键词：外伤性颅内多发血肿,治疗,微创,手术
参考文献
[1]马宏亮.外伤性颅内多发血肿手术治疗经验体会[J].医疗资讯2009 (7) .
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[3]王萍.颅内血肿的临床护理与诊断[J].医疗与护理, 2009 (12) .
外伤性急性颅内血肿 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组186例,男138例,女48例,年龄11~75岁,平均(41±6.8)岁。致伤原因:车祸109例,坠落伤32例,摔伤37例,打击伤8例。入院时GCS 13~15分27例,9~12分58例,6~8分58例,3~5分43例;一侧瞳孔散大、光反射消失89例,双侧瞳孔散大12例,椎体束征阳性98例,去脑强直9例;合并胸部、四肢骨折伤32例。
1.2 影像学资料
初次头部CT检查确诊TMIH 136例,复查后(迟发性血肿)确诊50例,单个血肿量10~126 ml,伴随脑挫裂伤111例,颅骨骨折98例。血肿数量和部位:两处血肿105例,三处血肿54例,>3处血肿27例;单纯天幕上多发血肿167例,天幕上下多发血肿19例。血肿类型:(1)一部位不同类型血肿79例:其中硬膜外伴硬膜下血肿29例,硬膜外伴脑内血肿13例,硬膜下伴脑内血肿29例,硬膜外伴硬膜下及脑内血肿8例;(2)不同部位同一类型血肿44例:双侧硬膜外血肿13例,双侧硬膜下血肿15例,双侧脑内血肿16例;(3)不同部位不同类型血肿63例:双侧硬膜下伴脑内血肿46例,着力部位硬膜外血肿或脑内血肿伴对冲部位硬膜下和(或)脑内血肿17例。
1.3 治疗方法
手术治疗148例,非手术治疗38例。手术指征:(1)进行性意识障碍加重,头部CT显示其中一侧幕上单个血肿量≥30 ml,中线结构偏移≥0.5 cm者立即性开颅血肿清除或加去骨瓣减压术;(2)幕上两个以上血肿,单个血肿量20~30 ml、占位效应明显的、血肿在同一侧者行手术治疗;(3)幕下血肿≥15 ml者,行后颅窝开颅血肿清除减压术;(4)单个幕上血肿量<20 ml,占位效应不明显者,暂时采取保守治疗,并严密观察病情变化,即时复查头部CT,如病情恶化和有手术指征,立即改行手术治疗。
单侧开颅血肿清除105例,双侧开颅血肿清除26例,单侧开颅优势血肿清除加对侧钻孔引流12例,幕上、幕下并存血肿并均施行开颅手术5例。单侧去骨瓣减压78例,双侧去骨瓣减压36例。
2 结果
非手术组死亡8例(21.1%),其中3例死于肺部感染,2例死于因多发伤所致多脏器功能衰竭,1例死于原有的心脏病,2例死于晚期脑疝和因患者年龄大而拒绝手术治疗的脑干功能衰竭,余30例按GOS:预后良好18例,中残10例,重残2例。手术组死亡10例(6.8%),6例死于恶性颅高压脑干功能衰竭,2例死于肺部感染,1例死于颅内感染,1例死于多脏器衰竭。全组生存者治疗后12周按GOS评分,死亡18例(9.7%),植物生存状态9例(4.8%),重残26例(14.0%),中残23例(12.4%),良好110例(59.1%)。
3 讨论
TMIH是颅脑损伤的常见病,其发生率约占颅内血肿的14.4%~21.4%[1]。常伴有严重的脑挫裂伤,多以一侧额颞部硬膜下血肿合并脑内血肿最为常见,可同时伴有着力部位硬膜外血肿或脑内血肿,其病情急、重,变化快,治疗起来棘手,死亡率高,预后差。其手术方案和时机的选择还没有一个明确统一的认识[2]。本组患者54.3%在入院时GCS≤8分,54.3%的患者入院前已发生脑疝,头部CT扫描是快速准确诊断TMIH的首选检查手段,但一次头部CT检查仅能反映伤后某一时刻的颅内情况,治疗过程中动态检查CT是发现颅内多发和迟发性颅内血肿的有效方法。本组患者均在入院后6 h行头部CT复查,高度怀疑可能发生多发颅内血肿的患者,分别在12 h、48 h、72 h再次复查头部CT,发现迟发血肿50例(26.9%),因此,笔者认为定时复查头部CT是发现颅内多发血肿的快速有效方法。
TMIH中各个血肿的出血来源、形成机制和发展变化情况并不相同,随着院前急救的完善,受伤到初次CT检查的时间明显缩短,迟发血肿、小血肿增大和(或)小出血灶合并成较大血肿的情况越来越常见。尽管通过严密的临床观察确实能早期发现一些病情加重的的临床表现,但是很难确定颅内血肿变化的具体情况,因此,对伤后暂行保守治疗的患者,在急性观察治疗期间,应定期及时复查头部CT,特别是对于疑有可能发生多发性血肿而意识障碍较重的患者,即使其临床表现没有明显加重,也应该时隔6~8 h常规复查,以避免主观臆断而延误诊断和救治时机。有些外伤性多发性颅内血肿患者在入院初次CT检查时就已经明确诊断,但也有相当一部分患者初次检查时只见单个血肿,甚至只有脑挫伤灶,直到一天或数天后CT检查才发现血肿[2]。即使手术后的患者,亦应该尽早(术后24 h)复查CT,以便及早发现迟发性颅内血肿;对侧迟发性血肿是本组再次手术的主要原因。由此可见,TMIH的早期诊断不仅需要提高诊断意识,加强临床观察,更重要的是动态CT检查。
手术是治疗多发颅内血肿的主要手段,但至今没有一个能被大家广泛认同的治疗标准。江基尧等[3]认为急性颅内血肿的手术指征应根据颅内血肿的血肿量、血肿部位和颅内占位效应的严重程度,并结合年龄、伤情、意识障碍程度以及全身情况等综合考虑。因为TMIH伤后早期颅内情况复杂多变,临床表现不稳定,CT上血肿体积、基地池形态、中线结构移位情况等也处于动态变化中,所以相当一部分患者的手术指征和时机,也需要进行动态评估后才能做出正确及时的判断。结合文献[4-7]报道,笔者对TMIH手术指征的体会是:(1)幕上占优势的血肿量≥30 ml,双侧血肿量≥40ml,后颅窝≥10 ml,中线结构移位≥5 mm,基低池明显受压或闭塞者;(2)颅内多发小血肿伴脑挫裂伤严重、有明显占位效应者;(3)持续颅内压监测ICP≥25 mm Hg者,均应早期施行手术治疗。
对明确诊断的TMIH,具备有手术指征的TMIH应该尽快施行手术,清除血肿,必要时行标准外伤大骨瓣减压术;对暂无手术指征的患者,必须结合患者的临床表现和影像学资料,对病情作出判断,以明确治疗方案并对预后作出评估[8]。
由于颅内占优势的血肿及其类型直接影响到预后,故手术时机及先后顺序要把握好,双侧血肿均需手术时,先处理引起脑疝的优势血肿,对侧和同侧远离术野的小血肿可不必干扰,避免增加损伤;无脑疝时宜先处理脑损伤重、血肿量大的、占位效应明显的一侧;两侧血肿量相近的,可先清除左侧优势半球的血肿;对双侧血肿一侧为急性硬膜外血肿时,建议先处理硬膜外血肿;幕上下多发血肿时,先清除幕下血肿,以早期解除脑干长时间受压。但是术中、术后要警惕小血肿的增大,术中可以采用控制减压来避免或减缓迟发性血肿的发生,并减少血管内皮损伤和减轻缺血再灌注损害达到控制或(和)减缓术中急性脑膨出和术后脑梗死的发生,改善预后[9]。
TMIH传统手术方式是先在脑疝一侧或血肿量大、脑挫伤严重的一侧骨窗开颅手术,另一侧钻孔引流或钻孔扩大骨窗清除血肿。近年来,笔者所在医院多采用骨瓣开颅,血肿清除后根据脑损伤程度、术中术毕有无脑膨出情况及ICP高低情况、脑疝时间长短和脑搏动好坏等情况,决定是否去骨瓣减压。对广泛脑挫裂伤伴多发血肿的患者采用标准外伤大骨瓣减压术,可以清除同侧幕上绝大部分血肿且得到充分减压,手术效果好于传统骨瓣开颅[10]。对不能耐受或拒绝开颅手术的老年患者,采用微创立体定向血肿置管引流术治疗有明显占位效应的脑内血肿也能获得满意疗效[11]。
对中线无明显偏移的有占位效应的(脑室脑池受压或消失)双侧小血肿并伴随广泛脑挫裂伤、双侧瞳孔散大的特重型颅脑损伤患者,虽然中线结构物移位,幕上两侧分腔压力差小,但幕上下腔压力差大,如不及时手术减压,有发生中心性脑疝死亡的风险,故建议对该类患者施行双侧标准外伤大骨瓣减压术[12],可取得较好疗效。
非手术治疗仅适合于GCS>8分,双侧血肿量较小,基底池及第三脑室无明显受压,中线无偏移或移位<5 mm者,以及全身状况较差,不能耐受手术的老年患者。非手术治疗的关键是减轻脑水肿、控制颅内压升高、保持呼吸道通畅及充足的供氧,早期行气管切开很有必要,避免缺氧加重脑损害,同时注意保护心、肺、肾脏等重要脏器的功能,防止严重创伤后多脏器衰竭。同时要警惕外伤性脑梗死的发生。有条件时行颅内压监测,可及时了解颅内压变化情况,有利于早期诊断、指导治疗、及时把握手术时机[13]。