严重外伤性肝破裂（共9篇）
严重外伤性肝破裂 篇1
摘要：目的 探讨严重外伤性肝破裂的临床诊治方法。方法 回顾性分析娄底市中心医院从2007年4月至2010年4月共收治的严重外伤性肝破裂患者23例临床诊断、治疗和护理资料,统计其治愈率、并发症及病死率,总结诊断和治疗及护理方法。结果 23例患者治愈20例(86.96%),死亡3例(13.04%)。共有7例患者有并发症,并发胆瘘3例,急性肾功能衰竭2例,肝脓肿1例,膈下感染1例,给予抗炎、引流进行对症治疗后治愈出院。结论 加强入院患者的急救措施,根据患者的肝破裂诊断分型并采取适当的手术治疗,术后加强护理,可以使严重肝破裂患者的治愈率提高并减少术后并发症。
关键词：严重外伤性肝破裂,诊断,治疗
严重外伤性肝破裂患者一般都伴有大量失血并常出现严重的休克,患者多伴有其他脏器损害,临床情况十分危急,加之患者处于休克状态不能很好的配好诊断检查,给及时的救治带来一定困难[1]。本研究通过对23例严重外伤性肝破裂患者进行临床症状判断、腹腔穿刺检查、B超检查及CT检查确诊为肝破裂,采取适当的手术方法进行治疗,取得了较好效果,现总结如下。
1 对象与方法
1.1 对象
23例患者情况:女5例,男18例,年龄23～68岁。所有患者均伴有其他脏器损伤,其中伴有2个脏器损伤患者12例,伴有3个脏器损伤患者9例,伴有4个以上脏器损伤患者2例。创伤发生时间到入院时间从20min～3h。按照国际通用的AAST 6级分类法(由美国创伤外科协会提出)[2]III级以上肝损伤可定为严重肝损伤。根据术中所见患者肝损伤情况,23例患者中Ⅲ肝损伤15例,Ⅳ肝损伤4例,Ⅴ肝损伤3例,Ⅵ肝损伤2例。收治的所有患者均有不同程度的右上腹疼痛,均有不同程度的休克表现。
1.2 方法
1.2.1 临床诊断
所有患者入院后均进行腹腔穿刺检查,均抽出不凝固血。9例患者经B超检查,14例患者经CT检查,均确诊为:肝破裂、腹腔有积血。
1.2.2 治疗方法
对入院已经处于休克且意识不清的患者,采用快速输液、检查血常规、进行交叉配血,做好血压、尿量及神智的监测工作,并做好简单的术前准备工作,送手术室行探查。对轻度休克意识清醒的患者在快速输液、输血的同时,进行影像学检查,根据诊断结果进行手术治疗,所有23例患者均采用手术治疗。其中明胶海绵填塞缝合止血7例,肝左叶切除3例,不规则切除肝叶7例,选择性肝动脉结扎术5例,网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术1例,术中死亡3例。
2 结果
23例患者治愈20例,治愈率86.96%。术中死亡3例,病死率为13.04%。术后并发症7例,发生率为35%;其中胆瘘3例、膈下感染1例、肝脓肿1例、急性肾衰竭2例,给予引流、抗炎等措施进行对症治疗后治愈出院。见表1。
患者治愈率、并发症发生率及病死率见表1。
3 讨论
严重外伤性肝破裂患者在入院时一般都有休克症状[3],入院即应行抗休克抢救措施(输液、输血),同时进行腹腔穿刺以诊断病情,腹腔穿刺检查对需要手术的肝破裂患者往往能作出正确诊断。若腹腔抽出不凝固的鲜血的同时,患者有血流动力学不稳定的情况,即可决定剖腹探查。虽然如此,腹腔诊断性穿刺检查还是很难对肝损伤的部位、程度做出准确判断,所以临床一般还需要采用影像学检查以期对病情做出更为准确可靠的分析。采用急诊床边B超检查可以弥补腹腔穿刺检查的不足,通过B超检查如果发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常,即可诊断为肝破裂。CT检查近年来在肝破裂患者的诊断中应用也比较多,因其准确率高、重复性好,同时能够检查到其它器官的损伤情况,不仅能够明确是否是肝外伤,而且还能界定肝外伤的严重程度,对肝损伤患者的分级治疗提供决定性资料。3种检查方式联用可互为补充,对严重外伤性肝破裂患者的病情做出准确的判断[4]。根据患者的检查情况,我们对于不同患者的不同情况总结如下的手术治疗经验:(1)当患者肝裂伤较深并伴有肝内较大血管或胆管破裂时,于直视下缝扎肝床上面可见的破裂血管和胆管、清除失活肝组织,缝合时要尽量消灭死腔。当患者的创缘对合张力大、创口深时,采用带蒂大网膜和可吸收止血纱布进行创口填塞后再缝合。如果仍然不能包裹的肝创面采用喷洒生物胶的方法,在其表面形成保护层,起到止血和防胆瘘的作用[5]。(2)对于肝叶、肝段有粉碎性破裂、离断伤、严重肝破裂后肝组织无法修补、肝脏已失去血供、较大血管断裂的患者,采用肝切除的方法。尽量采用不规则性肝切除术。因为规则性肝切除术的手术难度大,病死率高[6]。(3)结扎肝动脉对临床控制出血也有较好的效果,行肝动脉结扎手术需注意监测围手术期肝功能的情况。我们总结严重外伤性肝破裂患者的诊治经验如下:(1)首先控制出血和休克,多种方式联合应用查明伤情;(2)清创、大网膜和止血纱布填塞缝合;(3)不规则切除肝。总之,加强入院患者的抗休克急救措施,根据患者实际情况联合多种检测手段查明患者伤情,根据患者的肝破裂诊断分型采取适当的手术治疗,术后加强护理,可以使严重肝破裂患者的治愈率提高并减少术后并发症。
参考文献
[1]焦良和,王元杰,李昆.外伤性肝破裂高危因素分析:附98例报告[J].中国普通外科杂志,2007,16(7):717-719.
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[3]任培土,阮新贤,鲁葆春,等.严重创伤性肝破裂的急救[J].中华创伤杂志,2005,21(8):632-633.
[4]秦锡虎.肝脏外伤的诊断与处理[J].中国医师进修杂志,2006,629(6):9-11.
[5]李华斌,张谢夫,李华英.严重肝破裂手术治疗的体会:附34例分析[J].中国普通外科杂志,2005,14(2):152-153.
[6]陈俊华,叶亭,王三明.43例严重肝损伤诊治体会[J].广东医学院学报,2007,6.25(3):303-304.
外伤性肝破裂的手术治疗 篇2
肝脏外伤的止血方法有很多，如创口直接缝合、创口填塞大网膜或止血纱布后缝合、肝固有动脉结扎、腹腔镜下肝固有动脉造影和栓塞、肝门阻断等等，对创口较深的肝外伤，往往需要同时使用多种方法联合处理，方能达到止血目的。有时对创口呈星芒状且较深的肝外伤，为了能确切地止血而实施不规则的肝叶切除后，直视下缝合、结扎受损的血管或胆管。肝创面渗血的，也可以使用电凝止血。严重的肝外伤病情往往非常凶险，对于这类的患者，我们要及时以及迅速控制得控制患者的出血，这才是决定严重肝外伤患者生死的关键。简单而有效的方法就是：迅速阻断肝门，用双手直接压迫肝破裂创面或采用肝周纱布堵塞。用導尿管阻断肝门，常温下阻断入肝血流30min是安全的。在肝门阻断后，用指折法扩大肝裂口，暴露损伤的血管和胆管，直视下结扎或修补，术后再出血发生率低。术中如果见肝裂伤口向后顶部延伸至肝后区接近下腔静脉，尤其存在血肿或有活动性静脉出血，阻断第一肝门不能控制出血，搬动肝叶时从肝后汹涌出血时，则应考虑主肝静脉和肝后下腔静脉损伤。此时应迅速用纱布垫压迫肝脏暂时减少出血，直接阻断全肝血流，然后缝合修补静脉裂伤。必要时切除右半肝，直视下结扎或修补。肝周纱条堵塞也是处理主肝静脉和肝后下腔静脉损伤的有效方法［4］。(2)清创
严重的肝脏钝性伤，肝脏伤创沿不齐，有的有较多的失活肝组织。为了充分暴露出血部位、预防术后感染，手术中要清除失活的肝组织。(3)引流
严重外伤性肝破裂的临床救治分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
54例病例为我院外科于2008年7月至2011年7月采用手术治疗的严重外伤性肝破裂患者, 其中男性38例, 女性16例;年龄16～58岁, 平均 (37.7±7.5) 岁。其中闭合性损伤46例, 占85.2%, 开放性损伤8例, 占14.8%;致伤原因:交通事故伤29例, 坠落伤9例, 挤压伤8例, 刀刺伤8例。
1.2 临床表现及诊断
全部患者均有明显的外伤史, 腹部有明显的的腹膜刺激症;患者右肋部有叩痛, 移动浊音阳性;46例闭合伤患者腹腔穿刺阳性率100%;所有患者均伴有其他脏器的损伤:脾破裂31例, 肾破裂10例, 膀胱破裂4例, 肠管破裂8例, 肋骨骨折25例, 颅脑损伤5例, 四肢骨折8例, 其中12例患者合并伤为一处, 42例患者合并伤为多处。54例患者均行B超检查, 46例闭合伤患者均行CT检查。
1.3 损伤程度
按照国际上通用的, 由美国创伤外科协会 (AAST) 于1994年提出的肝外伤6级分类法, Ⅲ级以上定为严重肝损伤[1]。本组54例患者中Ⅲ级为37例, Ⅳ级为9例, Ⅴ级为6例, Ⅵ级为2例。
1.4 治疗方法
所有患者均经积极抗休克治疗后接受手术治疗, 术前补充患者血容量, 监测患者的生命体征。其中清创术加大网膜填塞肝修补术治疗5例, 明胶海绵填塞缝合止血治疗12例, 选择性肝动脉结扎术治疗11例, 肝左叶切除治疗8例, 不规则肝叶切除14例, 术中死亡4例。
2 结果
50例患者经手术治疗后痊愈出院, 治愈率为92.6%;术中死亡4例, 病死率为7.4%, 其中2例死于合并伤, 2例死于术中失血。术后19例患者发生并发症, 发生率为35.2%, 其中发生胆瘘8例, 发生膈下感染4例, 发生肝脓肿3例, 发生急性肾衰竭4例, 给予患者抗炎、引流等对症治疗后, 患者痊愈出院 (表1) 。
3 讨论
肝破裂是腹部严重损伤中最为常见, 大约15%～20%的腹部损伤患者伴随有肝破裂[2]。严重外伤性肝破裂患者在入院时一般都合并有休克的症状, 入院后应立即积极进行抗休克治疗, 以降低患者的早期病死率。严重外伤性肝破裂的病死率和治疗时间、患者的合并伤以及患者的肝损伤程度有直接的关系。根据AAST的肝损伤分级, Ⅲ级以上定为严重肝损伤或复杂型肝损伤, 其病死率可以达到50%以上[3,4]。
肝破裂的诊断, 结合患者的外伤史, 患者有腹膜刺激症、肝区叩痛及血流动力学改变等, 则可以诊断为肝破裂, 临床上如何能迅速的早期诊断, 是临床治疗的关键。严重的肝损伤有以上特点:伤性进行性加重, 进展快, 患者极易死亡;血压下降快, 经快速补液仍不能缓解;腹部迅速膨起;腹腔穿刺可以抽出不凝血;B超及CT可以明确肝损伤部位。肝破裂的处理, 治疗一般分为手术治疗和保守治疗, 但对于严重的肝损伤患者, 则需要紧急手术探查, 本组54例患者均给予手术治疗, 并于术中证家为严重肝损伤。手术原则为:术前准备充分、迅速;开腹后首先控制出血;彻底清创, 准备地修复腹腔内的损伤, 术后引流。严重的肝损伤常常累及肝动脉、门静脉等大血管及胆管的主干, 手术中应尽快修补、吻合、重建, 若门静脉损伤严重, 无法快速进行吻合, 则可以紧急结扎门静脉主干。
手术方式的选择, 严重的肝损伤患者必须采用手术治疗, 根据患者肝损伤情况不同, 选择不同的手术方式进行治疗。线状肝破裂且裂口深度<3cm的患者可以行单纯肝修补术, 本组研究中12例患者采用单纯修补术, 术后患者恢复良好。Ⅲ级以上的肝破裂并大出血患者必须立即手术治疗, 如果术中发现修补困难, 则应早期清创后行肝切除术。本组研究中肝左叶切除治疗8例, 不规则肝叶切除14例。术后患者恢复良好。Ⅲ级肝损伤可采用大网膜填塞肝修补术治疗, 首先阻断第一肝门, 彻底清除坏死组织, 缝扎血管, 取带蒂的大网膜填入创口并缝合, 术后多管引流, 肝门阻断时间应小于30min, 本组患者5例采用此法治疗, 手术方便、效果良好。当患者肝损伤的出血处为肝动脉, 且损伤较严重时, 可以选择结扎肝动脉。结扎前先试着阻断肝动脉, 观察5cm, 如无出血现象, 则可以结扎肝动脉, 达到止血的效果, 如是阻断肝动脉后进行性出血只是减少但还在持续出血, 说明除肝动脉外还有其他出血点, 应仔细探查, 对全部出血点进行有效止血。术后引流, 肝破裂患者由于胆汁的流出易形成包囊, 因此, 患者术后的引流必须充分, 一般在肝脏周围放置多个引流管, 防止胆漏及脓肿的发生。加快患者的恢复速度。
综上所述, 手术是治疗严重外伤性肝破裂的主要手段, 正确判断患者的肝损伤程度和尽早选择适合的手术术式治疗, 可以提高严重外伤性肝破裂患者的治愈率并减少术后并发症的发生。
参考文献
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[2]吴在德, 吴肈汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:45.
[3]黄志强.肝外伤治疗观念上的转变 (一) [J].中华创伤杂志, 2000, 16 (4) :255-256.
严重外伤性肝破裂 篇4
【关键词】纱布填塞；肝外伤
纱布填塞止血法应用于肝外伤，是一种古老的方法，最早始于第一次世界大战，后因发现纱布填塞易引发肝周感染和败血症，以及纱布取出后再发出血等并发症而一度引起争议[1]。1993年Rotondo等提出了损伤控制性手术这一外科理念，使这一技术在创伤处理中得到广泛应用，取得了满意效果，并成为当今损伤控制外科最主要技术之一。随着损伤控制性手术理念在创伤外科领域確立，纱布填塞技术得到充分肯定，有了明确适应症，应用更加合理，是当今损伤控制外科最主要技术之一。以下便对纱布填塞技术做以综述。
1适应症
纱布填塞指征主要针对那些生理机能已严重耗竭，实施复杂或长时间手术干预，将引起不可逆生理损害，导致致命性后果者。实施纱布填塞指征可归纳为以下几点：
1.1复杂肝外伤合并不可控制的出血伴有出血性休克者。
1.2合并严重的多发伤，病情危重，不能耐受复杂手术，出现代谢性酸中毒，低体温，凝血功能紊乱。
1.3肝静脉、肝后下腔静脉损伤难以修补，血液动力学欠稳定或合并其他伤不能耐受肝手术。
1.4肝清创、肝叶切除创面继续出血不止者。
1.5做为设备技术条件不足的基层医院初期抢救措施，然后转上级医院继续治疗者。
2纱布填塞方法及取纱布的时机
肝脏填塞方法很多，如肝内填塞、肝周填塞、加大网膜肝内填塞等。填塞材料有可吸收材料和不可吸收材料如手术巾、外科敷料等。一般选用大块纱布或长条绷带作为便捷的填塞材料。我们通常把50cm×50cm大小的纱布浸湿，拧干水分，将纱布对角有拉开，形成一长条，按顺序叠加填入，将各纱布尾端分别引出体外。也可将纱布首尾固定串联在一起进行填塞，将最后一块纱布尾端留于切口外。具体做法是：先对肝创面作清创，清除失活组织后，尽可能结扎活动出血点和胆漏，对直视下的大静脉迅速缝合修补，然后将肝脏并拢托住，使肝脏各创面闭合形成一整体，先以试压法选取最佳压迫点以纱布直接压迫止血，如为创面则直接压迫创面，继以纱布填塞周围间隙，保持一定压力，防止充填纱布移位。必要时在对应部位的间隙处填塞纱布，至止血满意为止。为防创面出血，也可在创口内垫明胶海绵、或大网膜。在肝的脏面应为胆囊间隙留出，纱布尾端通常留于切口外，标记出填塞顺序。所填纱布的数量要根据腹腔容积而定，松紧适度。压力过度易引起腹腔室隔综合征，使下腔静脉、膈肌过度受压引起肾功肺功衰竭，又不可过松而达不到止血的目的。填塞后在膈下、肝下、盆腔，靠近创面低位放置引流，观察有无继续出血，胆漏的发生。
纱布取出的时间应根据术中对肝脏损伤处理的情况，术后全身情况是否恢复平稳，有无继续出血，是否再次行确定性手术而定。如果情况紧急无机会进行清创，对血管，胆管未进行有效处理，需二次手术清除失活肝组织，修复受损的血管、胆管，或处理其他器官合并伤者，一旦病情稳定应在72h内取出纱布行确定性手术，避免过长时间压迫导致术野不清影响再次手术。如果仅出于单纯止血的目的，通常在5-7天情况好转，病情平稳以后，开始分次取纱条，隔日拔出少许1-2周拔完。
3讨论
肝脏作为人体最大的实质脏器和重要的代谢器官，血供丰富。由于其体积大、质地脆，一旦遭受暴力容易受损伤，故肝外伤常伴有腹腔内大量出血，后期可发生胆汁性腹膜炎、感染、继发性出血等，一般应施行急症手术处理[2]。严重肝外伤患者处理的复杂性及较高的病死率，仍是外科医师面临的棘手问题，选择综合救治手段，提高治愈率，是现代腹部创伤外科研究的重要课题之一[3]。彻底止血，有效清创，消除胆漏，充分引流是处理肝外伤的根本原则。对于生理功能严重耗竭的病例，实施复杂手术无疑加重病人损伤，导致严重后果。随着损伤控制性手术理念的在创伤外科领域确立，纱布填塞技术效果得到充分肯定，并有了明确适应症。我们体会到纱布填塞对严重肝损伤患者能快速止血，挽救患者生命，但要注意以下几点，术前对病人的伤情和全身情况作出充分判断，头脑中对各种可能出现的紧急情况，作出处理预案，要树立强烈控制性损伤意识，遵循抢救生命为第一原则，而不是追求手术的彻底性。开腹后迅速阻断第一肝门，判断伤情，如发现出血凶猛，应考虑有大血管损伤。即刻选择纱布填塞法止血，一定要力求果断，迅速而绝不能犹豫不决，或在尝试实施各种手术方法无效时，把纱布填塞法作为最后手段而失去了抢救时机。同时术中要准确记录伤情，有助于选择再次确定性手术方案。我们对处理这类损伤经验较少，还有赖于积累大宗病例，进行客观评价。纱布填塞属无效引流，我们通常在创面旁低位成对放置胶管和烟卷引流，外接负压球吸引。防止积液，观察有无出血和胆漏的发生。烟卷引流不易吸附组织而被堵塞，早期引流效果佳，3-5天后引流液减少，即可拔除。胶管引流可长期放置，并起到冲洗的目的。然而对严重肝外伤，纱布填塞只是创伤初期一种急救手段，不可图其方法简单而放弃其他措施，必需辅以外科重症监护治疗，适时机地选择二期确定性手术等综合措施，才能取得最佳疗效。
参考文献
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严重外伤性肝破裂 篇5
肝破裂在各种腹部损伤中约占15%左右。一般来说, 右肝破裂较左肝为多[1]。右半肝切除术是治疗外伤性肝破裂的术式之一。由于术后并发症多、病情重, 给临床护理带来一定难度。因此, 护理要求更要精细、及时、全面。现将我科2008年—2010年8例右半肝切除术病人的护理报告如下。
1 临床资料
8例病人均为男性, 年龄15岁～59岁, 平均37岁, 除1例因术后再出血家属放弃治疗外, 其余均康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 建立有效静脉通道
迅速建立3条以上静脉通道, 按医嘱输血、补液, 保证输液通畅, 给予抗生素, 积极做好术前准备。
2.1.2 保持呼吸道通畅
清理呼吸道分泌物和呕吐物, 吸氧, 以确保呼吸道通畅, 从而改善肺部的通气功能。
2.1.3 卧位
采取头和躯干抬高10°～15°, 下肢抬高20°～30°的体位。
2.1.4 密切观察病情变化
将病人安置在重症监护病房, 监测并记录生命体征、意识、中心静脉压、尿量, 准确记录出入量。如发现血压降低、脉搏增快, 要考虑有继续出血的可能, 应迅速采取有效措施进行救治。
2.1.5 心理护理
随着护理学科的发展, 人们越来越认识到对急性病人也同样需要进行心理护理[2]。病人因病情危重, 对预后担心, 缺乏信心, 护士应多加安慰、解释、开导, 使其消除顾虑, 积极配合治疗。
2.1.6 做好术前准备
遵医嘱留置胃管、尿管、备皮、皮试、采血化验、配血等。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察生命体征
病人回病房, 置病人于平卧位, 给予吸氧及生命体征监测, 并做好记录。密切观察病人意识状态及呼吸频率、节律、深浅, 听呼吸音, 诱导深呼吸, 注意血压的变化, 防止内出血, 触摸脉搏, 评估搏动的力度、快慢、节律。
2.2.2 各种引流管的护理
右半肝切除术后病人往往留置许多导管, 如胃管、导尿管、腹腔引流管、“T”管等。护理上应将各管道标识清楚, 注意无菌操作, 每日更换各引流袋, 妥善固定, 防止管道扭曲、牵拉、脱出, 保持各引流管通畅有效。观察引流物的色、质、量, 并记录, 若出血量>50 mL/h, 应报告医生, 并安慰病人。引流袋勿高出引流口平面。
2.2.3 伤口的护理
保持伤口敷料清洁、干燥, 观察伤口有无渗血、渗液、红肿等, 必要时协助换药。如病人伤口疼痛, 评估疼痛的性质、程度、伴随症状, 帮助其减轻情绪反应, 选择有效减轻疼痛的方法, 如使用松弛术, 分散其注意力, 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口, 腹部打腹带等, 必要时遵医嘱应用止痛剂。
2.2.4 腹部情况
观察病人有无腹痛、腹胀, 注意倾听病人主诉, 密切监测临床变化, 及早发现腹腔内出血迹象。
2.2.5 营养支持
疾病早期应禁食, 保持有效胃肠减压, 向病人说明禁食的目的、意义, 使病人能主动配合, 同时要积极进行支持疗法, 早期给予完全胃肠外营养 (TPN) , 严格无菌操作, 严防菌血症。给液速度要均匀, 使用输液泵连续输入, 这样可以避免血糖过高或过低, 同时监测血糖、电解质及肝、肾功能变化, 准确记录24 h液体出入量。待胃肠功能恢复, 拔除胃管, 放置鼻肠管, 第1天和第2天先用糖盐水500 mL～1 000 mL缓慢滴入, 如病人无不适症状, 第3天从鼻肠管滴入营养液 (能全力) 。
2.2.6 术后并发症观察
2.2.6.1 出血
术后严密观察生命体征变化, 尤其是血压变化;密切观察引流管引流液和伤口渗出液的色、质、量, 定时挤压引流管, 保持引流通畅, 防止折叠、脱出。
2.2.6.2 胆漏
胆漏一般表现为突发腹痛、发热, 腹腔引流管有胆汁样液体引出, B超提示腹腔积液。本组病人均无胆漏发生。
2.2.6.3 感染
置管期间按无菌操作做好管道护理, 预防感染。留置胃管、尿管期间做好口腔及尿道口护理, 每天2次。加强给病人翻身、叩背, 鼓励病人深呼吸及有效咳嗽、排痰, 必要时雾化吸入, 预防肺部感染。密切观察体温变化, 4 h测1次, 保持切口敷料清洁、干燥, 观察切口有无红肿、渗出等, 发现异常及时处理。遵医嘱合理应用抗生素。病室湿式清扫, 循环风空气消毒, 每日2次。监测血常规。
2.2.6.4 压疮
病人卧床时间较长, 术后疼痛不敢活动及引流管多导致翻身困难, 易发生压疮, 故应加强皮肤护理。1 h～2 h翻身1次, 认真记录翻身卡, 保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。翻身时动作要轻, 避免管道脱落, 受压部位用50%乙醇按摩, 促进血液循环, 并垫柔软的棉垫, 必要时铺气垫床。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:462-467.
外伤性肝破裂的治疗方式选择 篇6
1临床资料
1.1 一般资料
本组117例, 合并肝硬化9例, 其中男86例, 女31例, 年龄为6～78岁, 平均年龄35.5岁。其中开放性损伤15例 (12.8%) , 闭合性损伤102例 (87.2%) , 合并伤38例, 占32.5%, 其中合并脾脏破裂6例, 肾脏破裂2例, 肠穿孔4例, 胰腺挫裂伤5例, 肋骨骨折20例, 创伤性湿肺、血气胸16例, 颅脑损伤6例, 骨盆骨折3例, 膀胱破裂1例, 胆总管损伤2例。诊断:根据受伤情况及腹部体征, 贫血及失血性休克, 常规行腹腔穿刺, 112例抽出不凝血液, 阳性率95.7%, 除2例因出血过急未行影像学检查外, 其余均行B超或CT检查确诊。根据美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准 (AAST) 分类Ⅰ级25例, Ⅱ级37例, Ⅲ级27例, Ⅳ级21例, Ⅴ级7例[1]。
1.2 治疗方法
保守治疗19例, 其中15例为闭合性损伤, 4例为开放性损伤, B超或/和CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤, 保守成功17例, 2例中转手术治愈。手术治疗100例, 其中2例行2次手术, 原因为术后肝脏再次大出血, 时间为术后3h～6d, 另2例2次手术, 1例3次手术, 原因为肝脓肿、膈下脓肿、胆瘘;其中行单纯性肝修补48例, 均为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级损伤, 其中11例肝脏出血已停止;清创性肝缝合31例, Ⅲ级损伤22例, Ⅳ级损伤9例, 7例附加肝周或创面纱布填塞, 其中2例中央型深部星芒状破裂, 术后再次大出血休克, 再次手术发现原缝合处深部血肿破裂大出血, 采用指捏法清创, 暴露深部裂伤面, 行2次手术清创性肝缝合;肝叶切除12例, Ⅲ级损伤2例, Ⅳ级损伤7例, Ⅴ级损伤3例, 其中2例肝镰状韧带完全撕脱、左外叶粉碎破裂行规则性左外叶切除, 其余行不规则肝叶切除;5例因伤情较重, 损伤呈毁损性, 行肝破裂面或肝周纱布填塞, 1例全肝毁损行可吸收网包裹, 其中2次手术2例, 1例清创缝合术后, 腹腔引流管持续引出新鲜血液, 2次手术发现肝右静脉破裂, 给予修补, 1例中央型肝破裂清创性肝缝合后, 18h后查房时突然休克, 腹部膨隆, 行急诊2次手术发现下腔静脉破裂大出血, 修补破口, 肝周纱布填塞, 另有合并肝后下腔静脉损伤1例行全肝血流阻断下肝后下腔静脉修补, 1例未能及时手术即因失血性休克死亡, 共计3例联合应用选择性肝动脉结扎。1例开放型刀刺伤合并胆总管斜型断裂, 行胆总管端端吻合T管引流, 1例合并胆总管破裂行T管引流。合并创伤性湿肺、血气胸16例中, 6例合并急性呼吸窘迫综合征, 呼吸机辅助呼吸24h～6d, 5例治愈, 1例死亡。
2结果
本组病例治愈113例, 治愈率为96.6%;其中保守治疗19例, 2例中转手术治愈, 占肝破裂的1.7%, 手术治疗100例 (包括2例中转手术) , 占85.5%;死亡4例, 病死率为3.4%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中1例死于严重失血性休克, 3例死于术后多脏器功能衰竭;有术后合并症者19例, 其中膈下脓肿3例, 肝脓肿2例, 胆瘘5例, 胰瘘1例, 胸腔积液7例, 均经穿刺引流或手术痊愈。
3讨论
肝脏是人体最大的实质性脏器, 质地脆弱且血运丰富, 接受肝动脉及门静脉双重血液供应, 其后紧贴下腔静脉, 加之特有的胆道系统, 结构和功能复杂, 因此肝外伤后易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎, 病死率和并发症仍然较高。肝外伤占腹部外伤的15%～20%, 不少Ⅴ、Ⅵ级肝损伤患者在院外死亡或入院后来不及手术治疗死亡。入院患者大多为Ⅰ～Ⅴ级肝损伤患者, 为临床治疗赢得了机会, 院内死亡率为5%～10%。
3.1 合理运用辅助检查及时明确诊断
外伤性肝破裂的诊断应根据外伤史、临床表现和体征, 辅以胸、腹部透视, B超以及CT检查, 明确诊断、破裂部位、分级, 以及合并伤的诊断为治疗选择提供依据。诊断性腹腔穿刺具有便捷、可靠及不受条件限制的优点, 其阳性率高达90%以上, 是临床诊断腹腔内出血的快速、有效的方法, 本组腹腔穿刺阳性率达95.7%。穿刺液要常规涂片, 排除空腔脏器合并伤。由于肝破裂常合并休克或有其他脏器的严重损伤, 当肝破裂在诊断与抢救上出现矛盾时, 应以患者的血流动力学稳定为前提, 必要时应积极剖腹探查, 避免因过多的辅助检查而延误抢救时机。本组1例患者, 腹腔容易地穿刺出不凝血液, 为明确出血部位, 行CT检查返回病房后, 未及手术死亡, CT示肝脏粉碎破裂, 教训深刻。
3.2 治疗方式的选择
3.2.1 非手术治疗。
据报道非手术治疗约占闭合性肝外伤的20%～70%[2], 非手术治疗的范围从初期限制的Ⅰ～Ⅱ级损伤已发展到Ⅲ～Ⅵ级损伤的病例[3]。一般有下列指征可暂时行保守治疗: (1) 患者神志清醒, 一般情况良好。 (2) 血流动力学稳定。 (3) 无明显腹膜刺激征, 入院后经补液, 生命体征很快稳定。 (4) CT或B超提示浅表裂伤或直径小于3 cm的肝内或包膜下血肿, 损伤分级在Ⅲ级以下。 (5) 排除了腹腔内其他脏器合并伤。 (6) 保守治疗过程中, 严格卧床休息, 同时严密观察血流动力学情况以及动态观察腹部体征变化。如在保守治疗过程中, 血流动力学不稳定, 腹膜刺激征逐渐加重, 说明肝脏损伤严重, 应果断中转手术治疗。本组保守治疗19例, 其中1例肝内血肿增大破裂, 中转手术治愈。1例3d后腹膜刺激征逐渐加重, 剖腹探查发现合并小肠破裂。其余17例均非手术治疗治愈。
3.2.2 手术治疗。
外伤性肝破裂的手术目的是及时有效止血, 切除失活组织, 保护有活力的肝组织, 预防和治疗胆瘘。 肝破裂的手术方法较多, 对裂口不深、出血不多、创缘较整齐的Ⅰ、Ⅱ 级肝破裂及部分Ⅲ 级肝破裂患者, 直接缝合对拢创缘。表浅肝创伤出血, 多来自于静脉系统出血, 压力低, 缝合对拢创缘, 可达到良好的止血效果。本组共48例行此手术, 均治愈。Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例, 在控制入肝血流条件下, 可用指捏法延伸肝脏裂伤, 暴露损伤的血管或胆管, 同时将创面失活的肝组织彻底清除, 对创面的血管及胆管要充分结扎, 预防术后胆漏及胆道出血的发生, 可以将带血管大网膜填塞后缝合修补, 对于缝合后不能控制的动脉性出血, 可以结扎某一分支动脉, 这是一个安全、简单、可靠的方法。本组共31例行清创性缝合术, 出现膈下脓肿2例, 肝脓肿1例。部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝损伤患者, 由于肝组织损伤严重, 常呈粉碎性破裂, 有时累及数个肝段, 坏死组织较多, 不可能行单纯缝合完成止血, 需采取肝切除术或不规则肝切除术。秦锡虎等[4]认为不规则肝切除既可有效控制出血, 又能切除可能会引起并发症的失活肝组织, 对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用。本组中有10例患者行不规则性肝叶切除, 2例行规则性左外叶切除术, 术后恢复情况良好。在少见的大的段胆管断裂, 即使相应段血管并未破裂, 如果确定, 为减少术后胆瘘的危险, 即使血液供应后, 表现有活力, 相应肝实质仍应切除[5]。本组1例3次手术, 原因为胆瘘、肝脓肿、膈下脓肿, 术中发现肝右后叶内大量淤泥样坏死肝组织, 2次清创, 引流治愈。在肝破裂中合并近肝大静脉损伤是最危险和最难处理的。近肝静脉包括腔静脉和肝静脉, 由于解剖部位复杂, 位置深在位于肝脏之后, 显露和修补均很困难, 出血凶猛, 多数患者在入院运送途中即死亡, 死亡率高达60%～100%[2];进腹后应迅速采用Pringle法阻断第一肝门, 若控制出血无效, 特别当搬动肝脏出血加剧时, 应首先考虑到近肝大静脉损伤, 应立即肝脏复位, 游离肝周韧带, 行全肝血流阻断法, 有时需行右半肝切除, 以暴露静脉裂口予以修补。本组1例经全肝血流阻断后血管修补成功, 1例清创缝合术后, 腹腔引流管持续引出新鲜血液, 2次手术发现肝右静脉破裂, 给予修补治愈。如肝静脉裂口已无法修复, 可采用血管直接缝扎止血;有文献报道只要保留1条肝静脉通畅以及有完整的肝供血系统, 肝脏并不会出现坏死[6]。肝周纱布填塞压迫止血法在肝外伤治疗中虽有所争议, 但近年来又重新作为肝外伤
处理中可接受方法, 最近报道约占肝外伤手术治疗病人4%～25%[5]。其适应证为: (1) 某些右半肝或双肝叶多发粉碎性破裂肝损伤患者; (2) 下腔静脉前隧道型破裂; (3) 部分下腔静脉破裂或肝静脉破裂, 没有条件修补者; (4) 广泛的肝包膜下血肿并不断扩大者; (5) 患者凝血机制存在严重障碍, 术野广泛出血。 (6) 医生的肝手术技巧及医院设备条件差者。此时, 使用纱布填塞法能较快控制出血, 减少肝组织的切除, 维护肝脏功能, 挽救患者生命或赢得救治机会。笔者综合采用此法12例, 所有病例均获得止血成功, 未发现纱布拔出后出血。填塞纱布一般3～7d逐渐拔完, 最长1例18d拔完, 1例出现胆漏, 引流21d后治愈。笔者认为肝周纱布填塞压迫止血法对于某些严重肝损伤常能起到化复杂为简单的效果, 同时相比较于肝创面填塞止血法, 又减少了纱布拔出过程中再出血的机会。
3.3 合并伤的处理
创伤性肝破裂患者, 常合并颅脑、四肢、脊柱骨折以及腹内其他脏器等多发伤, 特别是胸腹结合部伤。绝大多数肝外伤患者早期死亡常由于不能控制的大出血和多发伤, 而后期死亡患者常由于头外伤、败血症以及合并多器官衰竭[5]。单纯性肝外伤病死率约9%, 而合并多脏器损伤的复杂肝外伤病死率可高达50%[7]。本组有合并伤者38例, 入院和治疗过程合并血气胸、创伤性湿肺16例, 其中6例合并急性呼吸窘迫综合征, 呼吸机辅助呼吸24h～6d, 5例治愈, 1例死亡。肝脏大部位右季肋区, 胸腹结合部, 易出现胸腹联合伤, 并发急性呼吸窘迫综合征。4例死亡病例均系有合并伤者。对于合并有全身多器官多系统伤者, 原则是优先处理对生命威胁最大的损伤脏器, 再处理危险性相对较小的器官系统[8]。
摘要：目的:探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法:回顾性分析2001年1月-2010年1月间收治的117例外伤性肝破裂患者的病例资料。其中闭合性损伤102例, 开放性损伤15例。结果:保守治疗19例, 成功17例, 手术治疗100例, 其中2例行急诊2次手术止血, 2例2次手术处理并发症。治愈113例 (治愈率为96.6%) , 4例死亡, 死亡原因为失血性休克及合并伤引起的多脏器功能衰竭。结论:外伤性肝破裂应及时诊断, 治疗方案趋于多样化, 包括非手术和手术治疗, 对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键, 同时应注意合并伤的诊治, 特别是胸腹联合伤的诊治。
关键词：肝破裂,外伤,诊断,治疗
参考文献
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外伤性肝破裂的早期诊治体会 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共26例, 男性21例, 女性5例, 年龄最大的67岁, 最小的11岁, 平均39岁。致伤原因:车祸伤13例, 占50%, 重物伤8例, 占30.8%, 高处坠伤2例, 占7.7%, 刀刺伤3例, 占11.5%, 合并右肋骨骨折5例, 占19.2%, 合并右侧血胸者2例, 占7.7%。本组26例患者都具有右季肋区或右上腹部外伤史, 受伤到入院时间最长24h, 最短30min。
1.2 临床表现
剧烈腹痛并出血性腹膜刺激征者19例, 占73.1%;伴不同程度的休克表现者15例, 占57.7%;腹痛但腹部体征不明显者7例, 占26.9%。腹腔一次性穿出不凝固性血液23例, 占88.5%;另外3例分别观察5~8h后, 再次腹腔穿刺抽出少许不凝固性血液, 占11.5%。
1.3 治疗方法
26例外伤性肝破裂患者均采用手术剖腹探查而确诊。术中发现肝右叶破裂者21例, 占80.8%;肝左叶破裂者3例, 占11.5%;肝圆韧带下裂伤2例, 占7.7%, 合并右肾挫伤1例。手术治疗方法:分别为肝破裂单纯修补、明胶海绵填塞加修补、止血纱压迫止血加修补等。术后在创面或肝周放置引流管, 引流渗出的血液和胆汁。同时于术前、术后给以对症支持、抗休克、抗炎等治疗。
2 结果
26例外伤性肝破裂患者中, 23例于入院后3h内做出初步诊断, 并在腹部剖腹探查中确诊, 占88.5%;另外3例于入院后6~9h内做出初步诊断, 并在术中确诊, 占11.5%。术后治愈24例, 平均住院11d, 治愈率92.3%;死亡2例, 占7.7%。死亡原因:外伤后24h就诊, 术前有明显休克表现, 手术中发现肝右叶破口较大, 出血较多, 术后12h死于失血性休克合并多器官功能衰竭。
3 讨论
肝是腹腔中最大的实质性器官, 外伤性肝损伤是腹部脏器中较容易损伤的器官之一, 肝破裂在各种腹部损伤中占15%~20%。肝外伤分为: (1) 破口在肝实质深部的中央型破裂; (2) 破口在肝实质周边部的被膜下破裂; (3) 肝实质及被膜均裂伤的真性破裂, 肝被膜下破裂的被膜在破裂后也可转为真性破裂。有些伤者肝脏破损较小, 而且受伤后马上即来就诊, 这时肝脏损伤的症状和体征尚未明显表现出来, 因而易漏诊;还有的单纯腹壁损伤并有严重的软组织挫伤者, 其腹部体征往往比较明显, 易误诊有内脏损伤, 因此应予以注意观察分析病情;有些伤者可能同时伴有腹部以外的脏器损伤, 由于伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现, 因此要警惕复合外伤中腹部脏器的损伤[1]。
外伤性肝损伤是由于外伤加内出血, 病势凶险, 如诊断处理不及时, 将给患者带来严重的后果, 因此早期确诊, 减少漏诊、误诊和及时处理是提高肝外伤治愈率的关键。经过对本组26例外伤性肝破裂的早期诊治有后以下几点体会。
3.1 有右上腹或右季肋部外伤史的患者, 尽量留观, 并随时观察病情变化, 生命体征的改变, 注意腹部体征的变化。
3.2 右上腹部或右季肋部有明显外伤痕迹, 同时伴有内出血和腹膜刺激征者就应该立即想到本病的可能。
肝外伤的临床表现是腹腔出血和腹膜刺激征[2], 本组26例患者中有19例均有此表现。
3.3 有右季肋部外伤史的患者, 也应注意有无右肋骨骨折, 或右侧胸
腔脏器的损伤, 以防漏诊, 并应分清轻重缓急, 抗休克止血抢救治疗的同时, 完善相关检查, 早期诊断。
3.4 腹腔穿刺检查, 对肝脏损伤的诊断有决定性的意义[3]。
本病的特征是内出血, 本组有23例一次性腹腔穿刺抽出不凝固血液, 阳性率达88.5%。但对穿刺阴性者, 应完善相关检查, 特别是B超检查, 因为B超简便可靠, 诊断准确率为90%以上, 并且可排除肝被膜下破裂和中央性破裂而形成的血肿。
3.5 治疗问题, 在治疗方面主要是积极防治和纠正休克, 迅速恢复有
效循环血量, 改善组织的血液灌流和缺氧情况, 并尽早争取剖腹手术止血。手术处理要根据开腹后肝损伤的具体情况进行处理。这样方能达到既修补肝组织, 又能达到止血之目的。
外伤性肝破裂患者, 必须早发现、早诊断, 早期防治和纠正休克, 迅速手术, 方能积极抢救患者的生命。
摘要：目的 探讨外伤性肝破裂的早期诊断和治疗。方法 总结26例外伤性肝破裂早期诊治的临床资料。有明显右上腹外伤史, 腹痛、腹腔内出血, 不同程度的腹膜刺激征等临床表现, 腹腔穿刺和B超检查后作出初步诊断, 早期剖腹探查后确诊, 积极防治和纠正休克, 肝脏修补止血为治疗方法。结果 26例肝破裂患者, 经过早期诊治后, 治愈24例, 治愈率92.3%;死亡2例, 占7.7%。结论 早期诊断治疗是外伤性肝破裂的有效急救方法。
关键词：外伤性肝破裂,早期诊治
参考文献
[1]裘法祖.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社出版, 1995:410-411.
[2]黄家驷, 吴阶平.外科学 (上册) [M].北京:人民卫生出版社出版, 1979:782.
外伤性肝破裂的临床治疗体会 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年11月以来, 我院收治外伤性肝破裂患者60例, 其中男40例, 女20例, 年龄20~60岁, 平均年龄40岁。其中车祸导致的肝破裂40例, 高处坠落患者10例, 挤压伤患者10例。其中5例患者合并有胸部多发肋骨骨折, 气胸。
1.2 肝脏破裂辅助检查及影像学诊断
所有的患者入院后均现行CT检查, 10例患者在CT下见肝脏包膜下积液, 肝脏大小形态上正常, 实质内未见异常密度应;其余50例患者除肝包膜下积液外, 可见肝脏实质内高低混杂密度, 部分患者可见肝脏碎裂, 腹腔穿刺见不凝固血液。
1.3 肝脏破裂的治疗
依据美国创伤外科学会AAST (1989年) 分级标准[2], 将肝脏破裂的分级标准分为VI级, 其中I~III级实施保守治疗, 患者采取绝对卧床休息, 输血, 抗炎抗休克以及止血治疗, 对症支持治疗后, 10例患者痊愈出院;50例实施手术治疗, 其中肝破裂单纯清创缝合修补术30例, 纱布填塞法10例, 不规则肝切除术5例, 肝动脉结扎术5例。
2 结果
10例保守治疗的患者均未出现明显并发症, 康复出院, 3个月内回访未见后遗症;50例进行手术患者, 1个月内回访, 1例患者出现高热, 肝区疼痛, CT扫描见肝周积液, CT引导下穿刺见脓液, 经积极引流以及抗炎治疗后20d后, 患者症状消失;2例患者出现十二指肠应激性溃疡, 可见便血, 经积极对症治疗以及心理疏导, 患者好转;1例患者经CT强化扫描见假性动脉瘤形成。
3 讨论
3.1 肝破裂的诊断
肝脏损伤多合并有其他脏器的孙双, 病情复杂, 凶险, 及时准确的诊断与治疗是挽救患者生命的关键。肝脏损伤时, 依据患者腹部受伤的部位、临床症状以及辅助检查可以做出正确的诊断, 但是部分患者由于合并其他部位的严重损伤, 致使肝破裂的表现被掩盖或忽略。这些均提示肝破裂的诊断有其特殊性。外伤性肝破裂多死于失血性休克。对于肝破裂的早期诊断体会如下:对于急诊患者, 首选腹腔穿刺, 辅助检查可借助B超以及CT;在穿刺的时候, 一定要多方位动态穿刺, 提高诊断率;B型超声、CT检查仅为可疑病例的第二选择;术中不可仅满足于肝破裂的诊断, 还应全面仔细地探查脾脏等其他脏器。
3.2 肝脏破裂的急救
休克是肝脏破裂的最为严重的并发症, 所以在抢救患者时必须及时有效的复苏, 复苏采取的措施主要有:立即建立多静脉输液通道, 迅速补液, 液体主要为平衡盐溶液或林格液, 并同时输注羟乙基淀粉、血浆;对于出血量较大的患者, 及时有效的输血;保持呼吸道通畅和充分给氧。必要时, 行气管插管或气管切开, 同时妥善处理其他部位的复合伤。
3.3 手术治疗
肝脏破裂手术治疗的原则是控制出血, 彻底清创, 消灭死腔, 充分引流。作者在工作的多年里, 对于III~VI的较为严重的肝脏损伤[3]取几种术式联合应用, 获得了良好的效果:单纯引流术, 主要是针对肝脏损伤较轻的患者, 伤口出血量较小, 无需清创的患者;选择性肝动脉结扎术:对创面清创止血填塞缝合后仍有明显活动性出血或严重肝外伤血液循环动力学情况不稳定, 无条件行过多操作者, 采用伤侧肝动脉结扎 (无肝硬化表现者) ;肝部分切除术, 对于严重的肝脏损伤, 肝组织碎裂、大片肝组织坏死或肝叶段主要血管、胆管断裂伤者则行清创性肝切除, 即切除失去血供的毁损肝组织, 尽量保留正常肝组织, 结扎或修补血管和胆管, 大网膜覆盖创面, 腹腔充分引流。
3.4 术后并发症
首先术后最常见的并发症是感染, 最常发生的部位是肝内或肝外以及腹腔的其他部位, 治疗的主要措施是抗生素以及充分的引流;其次出血也是较为常见的并发症, 术后如腹腔引流血性液体超过150mL/h[4]引起高度重视, 这多与术中肝损伤处血管未能有效结扎或创面广泛渗血有关, 应再次剖腹探查止血;术后1周出血, 多与肝损伤后坏死组织脱落、继发感染、凝血功能异常、肝内血肿破裂等有关, 应根据其出血量与速度考虑是否再手术处理, 其他比较多见的还有肝坏死、胆漏、应激性溃疡、全身炎症反应综合征、多器官功能不全等, 应在术后密切观察, 从而及早发现和及早处理。
总之, 现在随着生活水平的提高, 交通工具越来越多, 其中肝脏损伤75%的是由于车祸所致, 并且由于肝脏质地较脆, 很容易造成肝脏的损伤, 所以, 选择合理的治疗方案是抢救患者生命的关键。
摘要：目的 总结外伤性肝破裂的临床诊断与治疗方法。方法 2009年11月以来, 在我院接受外伤性肝破裂患者60例, 保守治疗10例, 手术治疗50例。结果 60例患者全部康复出院, 3个月内回访, 肝脏脓肿1例, 应激性溃疡出血2例, 肝内假性动脉瘤形成1例。结论 选择合理的治疗方案是抢救外伤性肝破裂患者的主要手段。
关键词：外伤性肝破裂,诊断方法,治疗方法选择,分析
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外伤性肝破裂74例临床分析 篇9
我院1992年1月-2011年12月共手术治疗外伤性肝破裂患者74例, 占同期腹部脏器损伤的16.7%。虽肝破裂发生率仅次于脾破裂、肾挫伤、肠及肠系膜损伤, 而居第4位, 但其病死率高, 值得引起重视。
1临床资料
本组外伤性肝破裂患者74例中, 男52例, 女22例;年龄16～73岁, 其中18～35岁52例占70.3%。致伤因素:撞击伤35例占47.3%, 坠摔伤16例占21.6%, 殴击伤9例占12.2%, 挤压伤9例占12.2%, 刀刺伤5例占6.8%, 其中工伤、车祸46例占62.2%。闭合性损伤69例, 开放性损伤5例。单纯性肝破裂32例, 有合并伤者42例。其中合并肋骨骨折17例次, 脾破裂13例次, 腹膜后血肿12例次, 肾挫伤11例次, 四肢骨折8例次, 颅脑损伤7例次, 小肠及系膜损伤4例次。损伤部位:右半肝23例, 右前叶11例, 右后叶20例, 左半肝11例, 左外叶8例, 左内叶1例。手术方式:肝破裂缝合65例次, 带蒂大网膜堵塞止血9例次, 肝动脉结扎9例次, 纱布堵塞1例次, 切除性清创11例次, 肠线捆绑加压止血1例次, 肝包膜下血肿引流2例次。治疗结果:治愈59例 (79.7%) , 死亡15例 (20.3%) 。死亡原因:失血性休克11例, 脑挫裂伤2例, 多脏器衰竭1例, 中毒性休克1例。并发症:术后并发胆瘘、膈下脓肿、肝脓肿及胆道出血者各1例。
2讨论
2.1 早期诊断问题
肝损伤患者常合并其他脏器损伤[1]。这些合并伤的症状可掩盖肝外伤的临床表现, 以致造成漏诊。曾遇1例脑外伤术后血压不稳, 腹腔穿刺抽出不凝血方诊断肝破裂及时手术而愈。本组术中死亡15例, 其中3例属单纯性肝破裂, 若早期手术止血并不困难, 由于受伤距手术时间过长, 出血过多导致不可逆性休克死亡。因此早期诊断对提高治愈率、降低病死率至关重要。根据外伤史和临床表现, 早期诊断肝外伤一般并不太困难, 简单而有效的确诊方法是腹腔穿刺。本组第一次腹穿获得确诊者58例 (78.4%) , 第2次7例 (9.5%) , 第3次3例 (4.1%) 。虽然超声、CT、MR等对诊断亦有帮助, 但由于缺乏特异性又需搬动患者而受到一定限制。本组3例右上腹外伤后有腹膜刺激征及低血容量休克, 曾作1～3次腹穿仍阴性, 后经剖腹探查始确诊为肝破裂。因此, 凡有腹膜刺激征及低血容量性休克者均应立即手术, 因延迟手术的危险远较单纯剖腹为重。
2.2 改进手术暴露方法
本组肝右叶损伤54例, 占本组肝外伤的73.0%, 其中右后叶损伤20例占27.0%。严重肝挫裂伤多见于右肝膈面近第二肝门部, 本组19例占25.7%。这是因该部肝实质的Glisson氏支架分布稀疏易于毁损, 并常伴有肝静脉小分支破裂出血, 虽经Pringle手法亦难以控制出血。又因该部位置深, 显露困难, 往往只能凭手指触摸探查肝脏裂口, 无法直视下探查和操作, 过多的牵拉、翻动反会加重肝脏损伤。笔者对难于处理的复杂肝外伤, 除切断肝周韧带外, 还加做胸膜外胸腹联合切口, 将肝右叶轻轻托出暴露于切口之中, 有条不紊地探查、清创、止血。
2.3 选择最迅速、确切的方法止血
迅速有效的止血是治疗外伤性肝破裂的首要任务。本组死于失血性休克者11例, 占死亡总数的73.3%。笔者在处理严重肝破裂时, 首先以左手捏紧肝十二指肠韧带, 吸尽腹腔积血。如仍出血, 则以纱布垫暂时压迫止血, 并加快输血输液速度。情况稍稳定后, 再探查肝破裂位置、深度, 有无肝静脉、腔静脉损伤, 并据此决定是否需切断肝周韧带及加做胸膜外胸腹联合切口, 采取何种方法止血。
肝修补缝合:以大圆针粗丝线向肝裂口深部缝合, 使两创缘靠拢不留死腔。此为一种简单、迅速、有效的止血方法。本文缝合止血65例, 获得较满意止血59例。为显露肝裂伤深部活动性出血及胆管损伤情况, 采用Pachter指捏法清除失活肝组织, 扩大肝裂口, 直视下分别结扎破裂血管、胆管后再作缝合, 对预防出血、胆瘘、感染均有重要意义。
带蒂大网膜堵塞:肝破裂伤常沿阻力最小的段向裂或叶间裂平面裂开。因门静脉、肝动脉与胆管共同被Glisson包膜包绕影响较小, 而其间的肝静脉分支较脆弱甚易折断, 常会出现低压回流之静脉性出血。结扎还是缝合止血都十分困难。本组以带蒂大网膜堵塞并用丝线做裂口缝合9例, 立即止血6例, 3例仍有渗血, 置双导管负压吸引, 分别于术后3h、5h、6h渗血停止。带蒂大网膜血供丰富, 堵塞可消灭死腔, 减少并发症, 促进组织修复。术后并发胆瘘1例, 非手术治疗2周愈合。
肝动脉结扎:本组行肝动脉结扎9例, 其中4例属于肝破裂广泛不易缝合或缝合后仍有活动性出血的患者, 4例是病情危重或星芒状破裂不能耐受肝叶切除等较复杂手术患者, 1例是术后仍出血而再次手术者。本组8例止血效果明显 (结所肝右动脉3例, 肝左动脉2例, 肝右加肝固有动脉2例, 肝固有动脉、肝右加肝总动脉1例) , 1例结扎肝总动脉失败。术后丙氨酸氨基转移酶升高5例, 无肝坏死。肝动脉存在诸多变异, 17%的右肝动脉起源于肠系膜上动脉, 23%的左肝动脉起源于胃左动脉。为此笔者采取了先阻断肝门, 预测肝动脉结扎止血效果而后结扎的方法。这样, 可减少手术的盲目性, 提高肝动脉结扎的止血效果。本组1例肝右叶上段破裂行肝右动脉结扎当即止血, 但右肝、胆囊均变为暗紫色, 切除胆囊。术后31d因粘连性肠梗阻行松解术, 见左、右叶无差异, 肝裂口已愈合。
切除性清除术:复杂的肝外伤、挤压伤、星芒状破裂, 等都有较大范围失活的肝组织或肝碎片相连。由于急诊创伤行规则性肝切除术病死率高达43%～59%。故本组均采用切除性清创术, 切除无生机肝组织, 结断断裂的血管、胆管。本组11例 (其中近右三叶切除1例, 存活) 中, 死亡4例。笔者体会该术式具有技术易掌握、操作快、创伤小、并发症少等优点。清创应彻底, 否则将产生严重并发症。本文有1例即因首次手术时清创不彻底而继发感染、出血, 该例虽经再次手术, 但最终死于多脏器衰竭。
肝损伤伴肝静脉及肝后下腔静脉损伤常在术中因难以控制的大出血而死亡。笔者采取先阻断肝门、肝右后叶切除性清创, 再以纱布垫压迫腔静脉破裂处, 加压输血, 情况稍稳定后, 移去纱布垫, 以手指压迫裂口并逐步后退, 以邻近残余肝组织、包膜与下腔静脉裂口周围组织、后腹膜间断缝合, 最后以热生理盐水纱布压迫而达止血目的。
2.4 重视合并伤的处理及并发症的防治
本组有合并伤者42例占56.8%。死亡15例中14例有合并伤;在合并有3个以上脏器损伤的11例患者中死亡9例。为此应特别注意合并伤的处理。本文1例肝破裂合并胆总管损伤, 另1例合并十二指肠破裂, 在首次手术中均遗漏合并伤。术后并发胆汁性腹膜炎、中毒性休克。再次手术后1例死于中毒性休克。
参考文献