外伤性肝破裂诊治体会

外伤性肝破裂诊治体会（精选10篇）

外伤性肝破裂诊治体会 篇1

摘要：目的 探讨严重外伤性肝破裂的临床诊治方法。方法 回顾性分析娄底市中心医院从2007年4月至2010年4月共收治的严重外伤性肝破裂患者23例临床诊断、治疗和护理资料,统计其治愈率、并发症及病死率,总结诊断和治疗及护理方法。结果 23例患者治愈20例(86.96%),死亡3例(13.04%)。共有7例患者有并发症,并发胆瘘3例,急性肾功能衰竭2例,肝脓肿1例,膈下感染1例,给予抗炎、引流进行对症治疗后治愈出院。结论 加强入院患者的急救措施,根据患者的肝破裂诊断分型并采取适当的手术治疗,术后加强护理,可以使严重肝破裂患者的治愈率提高并减少术后并发症。

关键词：严重外伤性肝破裂,诊断,治疗

严重外伤性肝破裂患者一般都伴有大量失血并常出现严重的休克,患者多伴有其他脏器损害,临床情况十分危急,加之患者处于休克状态不能很好的配好诊断检查,给及时的救治带来一定困难[1]。本研究通过对23例严重外伤性肝破裂患者进行临床症状判断、腹腔穿刺检查、B超检查及CT检查确诊为肝破裂,采取适当的手术方法进行治疗,取得了较好效果,现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

23例患者情况:女5例,男18例,年龄23～68岁。所有患者均伴有其他脏器损伤,其中伴有2个脏器损伤患者12例,伴有3个脏器损伤患者9例,伴有4个以上脏器损伤患者2例。创伤发生时间到入院时间从20min～3h。按照国际通用的AAST 6级分类法(由美国创伤外科协会提出)[2]III级以上肝损伤可定为严重肝损伤。根据术中所见患者肝损伤情况,23例患者中Ⅲ肝损伤15例,Ⅳ肝损伤4例,Ⅴ肝损伤3例,Ⅵ肝损伤2例。收治的所有患者均有不同程度的右上腹疼痛,均有不同程度的休克表现。

1.2 方法

1.2.1 临床诊断

所有患者入院后均进行腹腔穿刺检查,均抽出不凝固血。9例患者经B超检查,14例患者经CT检查,均确诊为:肝破裂、腹腔有积血。

1.2.2 治疗方法

对入院已经处于休克且意识不清的患者,采用快速输液、检查血常规、进行交叉配血,做好血压、尿量及神智的监测工作,并做好简单的术前准备工作,送手术室行探查。对轻度休克意识清醒的患者在快速输液、输血的同时,进行影像学检查,根据诊断结果进行手术治疗,所有23例患者均采用手术治疗。其中明胶海绵填塞缝合止血7例,肝左叶切除3例,不规则切除肝叶7例,选择性肝动脉结扎术5例,网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术1例,术中死亡3例。

2 结果

23例患者治愈20例,治愈率86.96%。术中死亡3例,病死率为13.04%。术后并发症7例,发生率为35%;其中胆瘘3例、膈下感染1例、肝脓肿1例、急性肾衰竭2例,给予引流、抗炎等措施进行对症治疗后治愈出院。见表1。

患者治愈率、并发症发生率及病死率见表1。

3 讨论

严重外伤性肝破裂患者在入院时一般都有休克症状[3],入院即应行抗休克抢救措施(输液、输血),同时进行腹腔穿刺以诊断病情,腹腔穿刺检查对需要手术的肝破裂患者往往能作出正确诊断。若腹腔抽出不凝固的鲜血的同时,患者有血流动力学不稳定的情况,即可决定剖腹探查。虽然如此,腹腔诊断性穿刺检查还是很难对肝损伤的部位、程度做出准确判断,所以临床一般还需要采用影像学检查以期对病情做出更为准确可靠的分析。采用急诊床边B超检查可以弥补腹腔穿刺检查的不足,通过B超检查如果发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常,即可诊断为肝破裂。CT检查近年来在肝破裂患者的诊断中应用也比较多,因其准确率高、重复性好,同时能够检查到其它器官的损伤情况,不仅能够明确是否是肝外伤,而且还能界定肝外伤的严重程度,对肝损伤患者的分级治疗提供决定性资料。3种检查方式联用可互为补充,对严重外伤性肝破裂患者的病情做出准确的判断[4]。根据患者的检查情况,我们对于不同患者的不同情况总结如下的手术治疗经验:(1)当患者肝裂伤较深并伴有肝内较大血管或胆管破裂时,于直视下缝扎肝床上面可见的破裂血管和胆管、清除失活肝组织,缝合时要尽量消灭死腔。当患者的创缘对合张力大、创口深时,采用带蒂大网膜和可吸收止血纱布进行创口填塞后再缝合。如果仍然不能包裹的肝创面采用喷洒生物胶的方法,在其表面形成保护层,起到止血和防胆瘘的作用[5]。(2)对于肝叶、肝段有粉碎性破裂、离断伤、严重肝破裂后肝组织无法修补、肝脏已失去血供、较大血管断裂的患者,采用肝切除的方法。尽量采用不规则性肝切除术。因为规则性肝切除术的手术难度大,病死率高[6]。(3)结扎肝动脉对临床控制出血也有较好的效果,行肝动脉结扎手术需注意监测围手术期肝功能的情况。我们总结严重外伤性肝破裂患者的诊治经验如下:(1)首先控制出血和休克,多种方式联合应用查明伤情;(2)清创、大网膜和止血纱布填塞缝合;(3)不规则切除肝。总之,加强入院患者的抗休克急救措施,根据患者实际情况联合多种检测手段查明患者伤情,根据患者的肝破裂诊断分型采取适当的手术治疗,术后加强护理,可以使严重肝破裂患者的治愈率提高并减少术后并发症。

参考文献

[1]焦良和,王元杰,李昆.外伤性肝破裂高危因素分析:附98例报告[J].中国普通外科杂志,2007,16(7):717-719.

[2]Pachter HL,Spencer FC,Hofstetter S.Significant trends in thetreatment of hepatic trauma,experience with 411 injuries[J].Ann Surg,1992,215(5):492-500.

[3]任培土,阮新贤,鲁葆春,等.严重创伤性肝破裂的急救[J].中华创伤杂志,2005,21(8):632-633.

[4]秦锡虎.肝脏外伤的诊断与处理[J].中国医师进修杂志,2006,629(6):9-11.

[5]李华斌,张谢夫,李华英.严重肝破裂手术治疗的体会:附34例分析[J].中国普通外科杂志,2005,14(2):152-153.

[6]陈俊华,叶亭,王三明.43例严重肝损伤诊治体会[J].广东医学院学报,2007,6.25(3):303-304.

外伤性脾破裂58例诊治体会 篇2

方法：分析58例外伤性脾破裂的临床资料。

结果：58例外伤性脾破裂病例以腹痛为主要症状，治疗以手术治疗为主，非手术治疗8例，手术治疗50例（脾修补4例，脾切除加自体脾移植术6例，单纯脾切除术40例），治愈54例，转院4例。

结论：外伤性脾破裂诊断较易，腹腔穿刺、腹部CT、B超能提高脾破裂诊断率，外科手术治疗是主要的治疗方法。

关键词：外伤脾破裂手术治疗

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0158-02

腹部外伤是基层医院中的常见病和多发病，而脾脏在腹部外伤中损伤率最高，约占整个腹部外伤的45%[1]。临床表现为腹腔内出血和腹膜刺激征，严重的脾损伤在短时间内导致出血性休克，甚至死亡，需紧急处理。除具严格适应证的脾损伤可进行非手术治疗外，绝大多数脾损伤都需要急诊手术治疗，笔者对2006年1月至2012年6月发生的58例外伤性脾破裂诊治进行分析，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料。本组58例，男42例，女16例；年龄11～67岁，平均38岁；开放性损伤6例，闭合性损伤52例；车祸伤31例，砸伤及坠落伤19例，撞击伤5例，锐器伤3例。

1.2脾损伤类型及时间。脾脏损伤程度根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的损伤程度分级标准，将脾损伤程度分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm（13例）；Ⅱ级，脾裂伤总长度<5.0cm，深度>1.0cm（27例）；Ⅲ级，脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断或脾叶血管损伤（13例）；Ⅳ级脾广泛性破裂或脾蒂、脾静脉主干受损（5例）。复合伤38例，其中胃肠损伤4例，肋骨骨折11例，颅脑损伤4例，血气胸10例，肝破裂6例，肾挫伤3例。发病时间：5例系外伤后2天发病的，余53例均受伤后12h入院。

1.3治疗。非手术治疗10例，中转手术2例，手术治疗50例（包括中转开腹2例），其中脾修补4例，脾全切加自体脾移植术6例，单纯脾切除40例。

2结果

本组非手术治疗8例中2例出现继发性出血，入院第3～5天，中转开腹行脾切除术，术后无1例继发腹腔内大出血，其中3例因合并颅脑或肺挫伤和多发性肋骨骨折转上级医院治疗，其余均痊愈出院，出院前复查B超无腹腔积液或腹周脓肿。

3讨论

脾脏是腹内实质性脏器，血运丰富，组织脆弱，稍受外力极易破裂，是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器，主要危险是大出血，所以脾破裂患者需迅速诊断、治疗。

3.1诊断。外伤性脾破裂均有上腹直接或间接暴力致伤，首发于上腹部的疼痛或左上腹局限性疼痛。若伴有左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。脾损伤伴有腹膜炎体征和内出血等临床表现，腹腔穿刺抽出不凝固的血液即可诊断，但有些患者临床表现不典型，则需要进一步动态观察红细胞计数和红细胞压积，行B超、CT等检查，其中B超属于无创伤性检查，且准确率高，能在直视下动态观察脾脏大小、外形及损伤程度，是基层医院的首选方法。

3.2治疗。

3.2.1非手术治疗的适应证。①生命体征平稳；②腹腔穿刺陰性；③CT或B超示脾包膜下血肿；④无或仅有轻度的腹膜刺激征；⑤实验室检查示出血已趋于停止，即血红蛋白及红细胞压积趋于稳定，本组非手术治疗10例患者均卧床休息禁食、补液，严密动态观察，同时应用抗生素及止血剂（如立止血等），除2例中转开腹外均获治愈，随访无再出血者[2]。

3.2.2手术治疗。

（1）本组Ⅰ级及Ⅱ级中的4例采用脾缝合修补术或保脾手术，手术中关键环节是显露脾脏、控制出血、查明伤情、消除失血的组织和凝血块，用“7”号丝线、大圆针间断缝合破裂口，缝线要穿过裂口基底部，可塞入明胶海绵或大网膜一起打结，可获满意止血效果，打结时要松紧适度，防止缝线切割脾组织，这是手术成功的关键，脾破裂及缝合修补适应证为：①在确保生命安全的前提下，采用保脾手术；②患者年龄越小越优先选择保脾手术；③脾被膜撕裂伤；④脾实质撕裂，但未累及脾门及大血管；⑤脾被膜下血肿，经切开清除血肿后，脾实质较浅小的裂口。

（2）本组Ⅲ～Ⅳ级中6例行脾切除加自体脾移植术，移植脾组织块大小约（2～4）cm×2cm×（0.3～0.5）cm，将制备好的脾组织块置入大网膜前后叶之间，均匀铺平，分别用细丝线将组织块固定1～2针，然后将大网膜前后叶的切口用丝线间断缝合，切脾的适应证是：①病情危重，需尽快结束手术者；②有威胁生命的合并伤者；③病理性脾破裂者；④胃肠穿孔或开放性腹部损伤者；⑤脾严重受损者；⑥高龄及凝血机制严重障碍者[3]。

外伤性脾破裂是基层医院在腹部损伤中常见的脏器损伤，如果诊断不及时，不及时手术止血，可危及生命。因此基层外科医师应提高诊治外伤性脾破裂的水平，根据术中的情况，灵活应用各种术式、不能千篇一律，要强调个体化治疗，尤其在休克、腹腔内大出血，腹腔明显污染，多脏器严重损伤时应果断采取全脾切除术，保脾手术不能替代脾切除术，患者年龄越小越应保脾，年龄在60岁以上，有重要脏器功能不全或病理性脾大宜行全脾切除术[4]。

总之，在诊治外伤性脾破裂的过程中把握术前术中和术后3个重要环节，做到以下几点：①早期诊断；②快速纠正休克，缩短术前准备时间；③术中迅速、可靠的止血；④术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况，从而使外伤性脾破裂的救治达到最佳效果。

参考文献

[1]林江明.脾损伤86例诊治体会[J].临床外科杂志，2006，14（12）：823-824

[2]马雪平，白伟明，杨志峰，等.168例脾破裂的诊治体会[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（1）：21-22

[3]宿世林，陈国忠，杨飞，等.延迟性脾破裂的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，1997，17（7）：34

外伤性肝破裂52例诊治体会 篇3

关键词：外伤,肝破裂,手术方式

肝脏是腹腔内最大的实质性脏器, 质地脆弱, 易外伤破裂, 又常合并其他损伤, 死亡率高。伴有大血管 (门静脉、肝静脉、肝动脉、下腔静脉) 损伤的重度肝创伤, 极易造成死亡。笔者总结了2002年2月-2012年4月间收治的外伤性肝破裂52例的临床诊治情况, 介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

本组外伤性肝破裂52例, 男38例, 女14例。年龄3~75岁, 平均年龄39岁。闭合性损伤48例, 开放性损伤4例;车祸34例, 刀刺伤3例, 钝器伤5例, 坠落伤10例。右肝损伤44例, 左肝损伤4例, 肝中叶损伤3例, 全肝损伤1例。根据美国创伤协会 (AAST, American association for the surgery of trauma) 制定的分类标准:肝损伤Ⅰ级7例, Ⅱ级21例, Ⅲ级17例, Ⅳ级6例, Ⅴ级1例。有合并伤者38例, 包括多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、小肠破裂、脾破裂、肾挫裂伤、颅脑外伤、骨盆骨折、股骨骨折、锁骨骨折。有伴发病者11例, 包括糖尿病2例, 冠心病1例, 高血压3例, 乙肝3例, 胃癌术后1例, 乳腺癌术后1例。受伤后离手术时间为1~48h, 平均220min。

1.2 临床表现

本组患者均有明确的外伤史, 主要症状为右上腹持续性剧痛, 多伴右肩放射。右上腹均有压痛, 48例腹膜刺激征阳性, 4例阴性。49例有内出血或出血性休克表现。

1.3 实验室及影像学检查

本组血常规检查白细胞数均增高, 45例红细胞数及血红蛋白减少, 7例基本正常。43例腹腔穿刺结果阳性, 9例阴性。B超检查51例, 确诊48例, CT检查36例, 确诊35例。均未行MR检查。

1.4 治疗及结果

除2例行保守治疗外, 余50例均经手术治疗, 手术患者的出血量 (术前出血+腹腔积血+术中出血) 700~4 500ml, 平均2 630ml。2例保守治疗痊愈。50例手术治疗中治愈45例, 好转2例, 未愈1例, 死亡2例。疗效评价: (1) 治愈:经手术治疗后, 症状、体征消失, 伤口愈合, 无并发症。 (2) 好转:经手术后, 一般情况好转, 伤口感染或窦道形成。 (3) 未愈:肝损伤术后合并有血肿继发感染、肝脓肿、胆瘘、胆道出血等, 需二期手术处理者。膈下感染2例、肝脓肿1例、大量腹水1例均经保守治疗后痊愈。术后1年内随访未发现肝内血肿液化、胆瘘及胆道出血。

2 讨论

肝破裂常有合并伤, 多伴有休克, 病死率高, 早期诊断、尽早手术及合理的手术方式是抢救成功及减少术后并发症的关键。

2.1 诊断

根据患者的外伤史, 腹膜刺激征, 内出血表现, 腹腔穿刺阳性, 影像学检查多能及时诊断。B超及CT检查阳性率较高, 常可确诊。腹腔穿刺意义重大, 因简便易行, 可反复进行, 特别是影像检查为轻度肝损伤, 保守治疗中出现内出血表现, 常立即行腹腔穿刺, 明确病情动态变化。病情危重患者应以临床检查、腹腔穿刺及床边B超为主, 避免做一些复杂的检查而延误抢救时机。

2.2 非手术治疗

适用于腹部闭合性损伤确诊为肝破裂者, 患者神志清楚, 血液动力学稳定, 收缩压在90mmHg (1mmHg=0.133kPa) 以上, 脉率低于100次/min;无腹膜炎体征, 腹腔穿刺阴性, B超或CT检查确定肝损伤为轻度 (Ⅰ~Ⅱ度) ;未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中, 注意血压和脉率稳定情况;反复B超检查及腹腔穿刺, 证明肝损伤情况稳定, 腹腔内积血量变化。随时做好剖腹探查准备。

2.3 手术治疗

常用右肋缘下或“人”字型切口, 手术切口应足够大, 以便充分显露肝脏。进入腹腔后, 因腹腔积血较多, 影响探查伤情。先阻断入肝血流, 吸尽腹腔内积血。剪断镰状韧带, 在直视下探查左右半肝的脏面和膈面。向下牵拉肝圆韧带可使膈面得以充分显露。如果在入肝血流完全阻断情况下, 肝裂口仍有大量出血, 说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口, 压迫止血, 并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带。显露第二或第三肝门, 予以查清。本组1例, 术中考虑下腔静脉损伤, 予控制出血, 显露损伤血管修补, 终因失血量大, 循环呼吸衰竭死亡。根据肝受伤情况, 决定选择何种手术方式。 (1) 单纯缝合修补:本组39例。对线形裂伤, 深度<2cm, 可不必清创, 缝合即可。对于严重的肝外伤, 需彻底清除失活的肝组织、血块及异物, 显露出肝断面处受损伤的血管及胆管, 予以缝扎。较大的血管 (门静脉、肝静脉) 支或肝管损伤, 用5-0无损伤针线缝合修补。确认已彻底清除及完全止血后, 在缝合后加带蒂大网膜填塞或喷入纤维蛋白胶加明胶海绵填塞创口内, 可以解决不留死腔问题, 又可以压迫创面止血, 防止打结过程中割裂肝组织, 还可以让新生的血管从所在肝实质内建立起侧支循环[1]。 (2) 清创性肝切除:手术简单, 止血效果可靠, 本组有6例行此术式, 1例好转, 5例治愈。切肝后的创面管道系统应予缝扎, 常规腹腔引流, 合并胆道出血者, 胰腺、十二指肠损伤, 肝外胆道损伤常需胆道引流。本组1例, 为中央型星状裂伤, 清创后, 大网膜团填塞缝合, 未行胆道引流, 术后出现胆瘘, 经二次手术处理痊愈。 (3) 纱布块填塞法仍有一定的应用价值。由于医院的条件或技术能力等原因, 不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者, 此时应采用纱布填塞, 可为转送上级医院争取再次手术赢得时间。又如大量的失血及大量输入库存血, 出现凝血机制紊乱, 肝创面大量渗血而难以控制, 此时应立即用纱布填塞压迫止血, 终止手术。一般在术后48~72h血流动力学稳定、凝血功能正常后取出填塞物, 以减少术后再出血或肝周脓肿的发生[2]。本组1例右肝大部碎裂, 失血量大, 出现DIC, 切口及肝创面大量渗血, 立即纱布填塞, 术后10h死亡。 (4) 选择性结扎肝固有动脉+缝合修补在肝严重损伤中也是可选方法之一, 本组2例, 均为右肝严重损伤, 出血难以控制, 且伤员情况较差, 并证实为动脉出血, 给予右肝动脉结扎, 肝创口大网膜团填塞缝合, 术后治愈出院。

肝破裂常根据外伤史、内出血表现、腹腔穿刺和床边B超作出诊断, 并决定是否手术, 在患者身体状况允许的情况下也可做CT检查, 可防止对被膜下肝破裂和中央型肝破裂的漏诊, 对肝损伤部位、程度、术前评估有一定的参考价值。严重肝外伤应在抗休克同时尽早手术, 手术应遵循彻底清创、充分止血、通畅引流这一原则。可以根据肝损伤的程度、病情进行正确分析, 选择合理的术式, 大多患者经单纯缝合修补即可达到满意的效果。对肝组织损伤严重, 累及一叶或一段而难以修复者, 应做不规则肝切除 (清创性肝切除) , 在清除坏死肝组织的同时应尽可能多地保留正常肝组织。纱布块填塞法也是医疗条件差或凝血功能紊乱及时终止手术的有效方法。对于合并肝门血管损伤, 伤员情况差, 出血部位显露困难, 出血猛而不能控制, 经阻断肝固有动脉后, 出血明显减轻, 此时行右肝动脉或左肝动脉结扎是明智的, 但其适应证不宜放宽, 因肝动脉结扎后直接导致所供应区域的肝细胞缺氧和代谢异常, 引起肝功能损害。对肝中央型损伤怀疑胆道损伤, 胰腺、十二指肠损伤需行胆道引流, 可降低胆瘘并发症的发生率。严重肝外伤术后, 由于大面积肝细胞凋亡和坏死、失血性休克及肝门阻断所致的再灌注肝脏损伤等, 容易出现肝功能衰竭, 尽早去除病因、维持循环稳定、有效的肝功能支持, 可预防术后肝功能衰竭的发生。

参考文献

[1]窦科峰, 王德胜.肝脏手术中止血方法的新进展[J].中国实用外科杂志, 2005, 25 (1) :62-65.

基层医院肝外伤诊治体会 篇4

关键词 肝外伤 诊断 治疗

资料与方法

1988年10月~2004年10月共收治肝外伤病人61例，男52例，女9例，年龄7~68岁，平均375岁。致伤原因，车祸伤40例，重物撞击伤9例，拳击伤3例，脚踢伤4例，高处坠落伤3例，锐器刺伤2例，闭合性损伤56例，开放性损伤5例。单纯性肝损伤40例，合并其他脏器损伤的21例。其中合并脾破裂8例，合并胰损伤3例，合并肠管损伤5例，合并颅脑损伤1例，合并四肢骨折4例。受伤后来医院就诊时间05~31小时，平均12小时，处于休克状态的病人28例，肝损伤程度按1994年美国外科创伤学会（AAST）制定的分级标准。手术探查结果，Ⅰ~Ⅲ级损伤41例，Ⅳ级损伤11例，Ⅴ级损伤5例。损伤的類型，肝包膜下出血、血肿破裂11例，单纯性裂伤38例，肝部分粉碎伤5例，肝实质内血肝3例。

结 果

按肝损伤的程度决定处理方案。本组资料4例病人经非手术治疗而治愈，手术治疗57例（93%），术中转院3例，在本院手术54例，术后膈下感染3例，胆漏2例。均保守治疗而痊愈出院。

讨 论

无创检查：肝外伤，B超应为首选方法。肝外伤时B超可显示肝包膜连续性中断，肝实质内出现低回声或无回声区，肝周、肝包膜或肝实质内液性暗区或无回声区，当腹腔内积血100ml以上时，即可诊断。

腹穿不仅简单易行，不受条件限制，而且诊断迅速，可在腹部4个象限分别或反复穿刺。所以对肝外伤的诊断意义重大。对腹腔出血较多的病人穿刺阳性较高，对出血较少的患者第1次腹穿不一定获得阳性结果。笔者体会，肝外伤病人取半卧位（上半身上抬30°左右），身体向右倾斜静待10~15分钟，再进行腹穿较易获得阳性结果。

腹穿阴性，此时若高度怀疑有肝破裂，最有效和简便方法是腹腔插管灌洗法。在基层医院很少应用。

非手术治疗肝损伤［1］虽具有疗效高、并发症少、输血少、住院时间短等优势，但延迟性出血是最常的危险并发症，发生率0~35%。应严格把握指征，如病人出现腹痛加重，短时间内出现腹胀减少输血输液量即难以维持血液动力学稳定，脉搏加快血压下降，即说明肝脏有继续出血，绝不能为了一味追求非手术治疗而任意加强输血扩容治疗，否则延误手术时机而威胁病人的生命安全，应及时中转手术治疗。

尽管部分肝损伤病人经非手术治疗可以治愈，在临床上手术治疗肝损伤所占的比例较大，手术治疗肝损伤仍是重要手段。

术前的评估与准备：加强对病人手术耐受力的判断，这是手术成败的关键，依据病人的年龄、体质、一般情况、休克程度、受伤经过、受伤的时间、受伤的着力点、血压下降的幅度、腹膜刺激体征及腹部张力等来判断，有没有合并腹腔其他脏器损伤及胆管血管的破裂。

术前快速复苏：文献报道肝外伤的休克发生率达15%~50%［2］，本组资料出现休克28例（45%），因此抗休克是肝外伤的首要步骤，应迅速建立2条静脉通道，观察尿量血压变化及生命体征，先输注林格液20~40ml/kg或血浆代用品，并急查血、生化常规及血型，待血型确定后，输全血2U，补充电解质，纠酸，保护心肝肾功能，本组休克病人多数在2~4小时后休克得以纠正，为手术安全创造良好的条件。

早期手术探查：在扩容的同时应积极做好手术准备，充分扩容，血压仍不稳定时应果断手术探查，不能一味追求血压平稳后再手术。这样一部分病人延误手术时间，失去抢救机会。在基层医院血源短缺的情况下，我们处理方法是：先给病人输注高渗液体，低右500ml+丹参20ml、20%甘露醇250ml 、5%SB250ml，短时间快速提升血压，减轻休克再灌注的损伤，肾急剖腹探察有效的控制出血。在没有空腔脏器损伤的同时采取肝血回输。

对伤口整齐（AAST）分级Ⅰ~Ⅲ级者，只要无大血管及胆管损伤，无论裂伤的深浅，损伤是单发或多发均可采用单纯缝合修补，但缝合的深度要和裂伤的深度一致，直接缝合为避免缝线对肝组织的切割打结不应过紧，以肝创面靠拢不出血为度。对较深的肝裂伤，创面较大的肝损伤，要彻底清除失活的肝组织，仔细结扎断面的血管、胆管缝合，有张力用大网膜或明胶海绵填塞，缝合不留死腔，对肝内较大血肿，肝表面少许裂口出血应分开肝血肿表而的肝组织，扩创结扎出血点及胆管，填塞大网膜后予以缝合。在施行肝动脉结扎前，先行第一肝门阻断。出血停止，靠近肝门选择性结扎肝左或肝右动脉效果较好，保证肝脏有较多血供，避免广泛地分离肝十二指肠韧带和肝隔面韧带，以减少肝脏侧支循环破环。结扎肝动脉后注意观察胆囊色泽变化，如胆囊有缺血坏死可一并切除，以防术后胆囊坏死穿孔。肝硬化病人慎用肝动脉结扎方法。

正确选择手术方式，缩短手术时间，迅速控制出血，积极正确处理合并伤，有望提高手术的成功率。

参考文献

1 王振杰.闭合性肝损伤的治疗进展.蚌埠医学院学报，2004：29（5）：477~479.

60例外伤性肝破裂的外科诊治 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

选自2010年7月至2012年7月间我院收治外伤性肝破裂行外科治疗患者60例, 其中男性44例, 女性16例。年龄15~57岁, 平均年龄38.6岁。患者入院时间距受伤30min~8h不等, 平均5.7h。其中交通事故致伤28例, 高空坠落致伤17例, 刀枪刺入10例, 斗殴致伤3例, 其他原因2例。肝脏损伤累及左叶者17例 (28.3%) , 累及右叶者31例 (51.7%) , 另12例患者双侧肝叶均有不同程度受损。

1.2 临床诊断

60例患者入院时均有不同程度腹痛, 询问病史均有腹部受伤史, 10例开放性外伤患者腹部伤口对应肝脏位置, 50例闭合性损伤患者中43例腹膜刺激症明显, 压痛反跳痛存在。23例患者失血量较大, 生命体征不稳, 血压下降, 存在呕血或黑便。45例患者行诊断性腹穿, 其中41例抽出不凝血, 2例患者改变体位侧卧位亦抽出少量不凝血。

1.3 外科治疗

外伤性肝破裂Ⅰ、Ⅱ级病情较为稳定患者可采取保守治疗, 失血较多, 积极补液抗休克治疗后血压不稳, 腹膜刺激症明显, 合并腹部其他器官损伤时应积极转入外科剖腹探查。我科60例患者病情较为凶险, 剖腹发现出血灶后消毒纱布压迫出血部位, 夹闭肝蒂后止血确切。17例Ⅰ、Ⅱ级肝损伤患者单纯缝合撕裂部位, 血肿较大者需切开血肿包膜, 清除裂口血块, 辨别失活坏死肝组织, 结扎离断胆管, 可将大网膜填塞入裂口, 利于止血且提高缝合牢固性[2], 我院Ⅲ级损伤患者34例均采取以上措施。Ⅳ、Ⅴ级肝破裂患者根据损伤特点选择清创式肝不规则切除术, 保留有活性肝组织, 夹闭离断部位血管和胆道。所有患者术后均留有多孔腹腔引流管, 引流腹腔积血和漏出的胆汁。

2 结果

6 0例患者均得到及时准确的诊断, 按A A S T诊断标准Ⅰ型5例 (8.3%) , Ⅱ型12例 (20%) , Ⅲ型34例 (56.7%) , Ⅳ型6例 (10%) , Ⅴ型3例 (5%) 。60例患者有腹痛, 腹膜刺激症, 呕血黑便等临床表现, 诊断性腹穿抽出不凝血, B超, 腹部CT平扫等支持外伤性肝破裂的诊断。入院时有失血性休克患者一边输血补液抗休克, 同时积极准备开腹手术, 开腹后根据肝脏破损程度选择合适的手术方式, 术后放置引流。56例患者顺利度过手术期, 恢复良好, 4例死亡病例中3例失血量大, 入院就诊不及时, 抢救无效死亡, 另1例全身多个脏器受损严重, 合并肾撕裂, 肋骨骨折刺破肺部后多器官功能衰竭 (MODS) 死亡, 总病死率6.7%。

3 讨论

3.1 外伤性肝破裂的诊断依赖于腹部外伤病史, 临床表现, 影像学表现以及诊断性腹穿等。

患者入院后询问病史常有挤压碰撞、暴力打击等钝性受挫或刀枪弹片等锐器穿刺致伤史, 因右肝较大且缺乏肋骨保护, 临床右肝破裂多于左叶。肝破裂患者与脾破裂临床表现较为相似, 失血量大 (>800mL) 时可出现失血性休克。但肝破裂后胆汁漏出刺激腹膜, 腹痛明显, 胆汁性腹膜炎压痛反跳痛存在。诊断性腹穿对肝破裂出血的诊断准确率高达90%, 穿刺抽出不凝血为诊断出血金标准, 患者出血量少时, 可使患者侧卧, 与腹部最低点穿刺抽血[3]。B超能清晰显示腹腔有无积血, 观察肝脏被膜完整性, 发现血肿和撕裂部位。CT不但能显示积血量, 对肝破裂灶的位置、深度以及腹部其他脏器情况均有良好的显示。外伤性肝破裂患者, 特别是钝性致伤者往往合并其他器官不同程度受损, 临床常可见脾、肾、胰腺受伤, 肋骨骨折, 胸膜、肺刺伤, 头颅骨折, 脑震荡等, 临床诊断时应引起注意, 应全面检查, 避免遗漏。

3.2 外伤性肝破裂患者出血少血压稳定, 无其他器官受损时可考虑保守治疗, 但不符合内科保守治疗指征者应及时开腹。

开腹后根据肝脏受损程度选择合适手术方式:Ⅰ、Ⅱ型裂口较浅出血少者可采用肝单纯缝合术;肝脏裂伤程度重, 活动性出血经清创后不能确切止血者可采用大网膜、人工材料填补覆盖伤口止血, 称肝周堵塞术[4];裂口累及肝脏大血管或胆管、粉碎性肝破裂者, 压迫结扎止血效果不佳可考虑肝切除术。术后建立通畅引流, 吸取渗血和胆汁, 预防性应用抗生素, 降低并发症发生率。

摘要：目的 分析总结外伤性肝破裂诊断要点和外科治疗方法, 总结救治经验。方法 对我院60例外伤性肝破裂患者诊断过程回顾性分析, 因患者病情较重, 保守治疗不可靠而实施外科治疗。结果 60例患者均得到准确及时的诊断, 伤后30min8h内实施手术, 56例患者痊愈, 治愈率93.3%。3例患者失血性休克死亡, 另1例患者MODS死亡。结论 外伤性肝破裂的诊断依赖与腹部外伤史, 腹膜刺激症, 失血表现以及诊断性腹穿抽出不凝血等, 腹部B超和CT平扫对诊断Ⅰ、Ⅱ级肝破裂意义显著。外科治疗的原则为清创、止血、引流, 消除胆汁漏。

关键词：外伤性肝破裂,诊断,外科治疗

参考文献

[1]陆广田, 单润羽, 杨维.浅谈98例外伤性肝破裂的诊疗分析[J].中华创伤杂志, 2008, 12 (5) :33-35.

[2]罗琴翠, 贺恒能.腹部闭合伤致肝破裂46例诊疗分析[J].福建医药杂志, 2006, 38 (17) :10-11.

[3]蒋科晨, 许建邦, 夏合丽.外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉撕裂39例诊治体会[J].中国保健营养中旬刊, 2008, 39 (2) :49-51.

外伤性肝破裂的临床治疗体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年11月以来, 我院收治外伤性肝破裂患者60例, 其中男40例, 女20例, 年龄20~60岁, 平均年龄40岁。其中车祸导致的肝破裂40例, 高处坠落患者10例, 挤压伤患者10例。其中5例患者合并有胸部多发肋骨骨折, 气胸。

1.2 肝脏破裂辅助检查及影像学诊断

所有的患者入院后均现行CT检查, 10例患者在CT下见肝脏包膜下积液, 肝脏大小形态上正常, 实质内未见异常密度应;其余50例患者除肝包膜下积液外, 可见肝脏实质内高低混杂密度, 部分患者可见肝脏碎裂, 腹腔穿刺见不凝固血液。

1.3 肝脏破裂的治疗

依据美国创伤外科学会AAST (1989年) 分级标准[2], 将肝脏破裂的分级标准分为VI级, 其中I~III级实施保守治疗, 患者采取绝对卧床休息, 输血, 抗炎抗休克以及止血治疗, 对症支持治疗后, 10例患者痊愈出院;50例实施手术治疗, 其中肝破裂单纯清创缝合修补术30例, 纱布填塞法10例, 不规则肝切除术5例, 肝动脉结扎术5例。

2 结果

10例保守治疗的患者均未出现明显并发症, 康复出院, 3个月内回访未见后遗症;50例进行手术患者, 1个月内回访, 1例患者出现高热, 肝区疼痛, CT扫描见肝周积液, CT引导下穿刺见脓液, 经积极引流以及抗炎治疗后20d后, 患者症状消失;2例患者出现十二指肠应激性溃疡, 可见便血, 经积极对症治疗以及心理疏导, 患者好转;1例患者经CT强化扫描见假性动脉瘤形成。

3 讨论

3.1 肝破裂的诊断

肝脏损伤多合并有其他脏器的孙双, 病情复杂, 凶险, 及时准确的诊断与治疗是挽救患者生命的关键。肝脏损伤时, 依据患者腹部受伤的部位、临床症状以及辅助检查可以做出正确的诊断, 但是部分患者由于合并其他部位的严重损伤, 致使肝破裂的表现被掩盖或忽略。这些均提示肝破裂的诊断有其特殊性。外伤性肝破裂多死于失血性休克。对于肝破裂的早期诊断体会如下:对于急诊患者, 首选腹腔穿刺, 辅助检查可借助B超以及CT;在穿刺的时候, 一定要多方位动态穿刺, 提高诊断率;B型超声、CT检查仅为可疑病例的第二选择;术中不可仅满足于肝破裂的诊断, 还应全面仔细地探查脾脏等其他脏器。

3.2 肝脏破裂的急救

休克是肝脏破裂的最为严重的并发症, 所以在抢救患者时必须及时有效的复苏, 复苏采取的措施主要有:立即建立多静脉输液通道, 迅速补液, 液体主要为平衡盐溶液或林格液, 并同时输注羟乙基淀粉、血浆;对于出血量较大的患者, 及时有效的输血;保持呼吸道通畅和充分给氧。必要时, 行气管插管或气管切开, 同时妥善处理其他部位的复合伤。

3.3 手术治疗

肝脏破裂手术治疗的原则是控制出血, 彻底清创, 消灭死腔, 充分引流。作者在工作的多年里, 对于III~VI的较为严重的肝脏损伤[3]取几种术式联合应用, 获得了良好的效果:单纯引流术, 主要是针对肝脏损伤较轻的患者, 伤口出血量较小, 无需清创的患者;选择性肝动脉结扎术:对创面清创止血填塞缝合后仍有明显活动性出血或严重肝外伤血液循环动力学情况不稳定, 无条件行过多操作者, 采用伤侧肝动脉结扎 (无肝硬化表现者) ;肝部分切除术, 对于严重的肝脏损伤, 肝组织碎裂、大片肝组织坏死或肝叶段主要血管、胆管断裂伤者则行清创性肝切除, 即切除失去血供的毁损肝组织, 尽量保留正常肝组织, 结扎或修补血管和胆管, 大网膜覆盖创面, 腹腔充分引流。

3.4 术后并发症

首先术后最常见的并发症是感染, 最常发生的部位是肝内或肝外以及腹腔的其他部位, 治疗的主要措施是抗生素以及充分的引流;其次出血也是较为常见的并发症, 术后如腹腔引流血性液体超过150mL/h[4]引起高度重视, 这多与术中肝损伤处血管未能有效结扎或创面广泛渗血有关, 应再次剖腹探查止血;术后1周出血, 多与肝损伤后坏死组织脱落、继发感染、凝血功能异常、肝内血肿破裂等有关, 应根据其出血量与速度考虑是否再手术处理, 其他比较多见的还有肝坏死、胆漏、应激性溃疡、全身炎症反应综合征、多器官功能不全等, 应在术后密切观察, 从而及早发现和及早处理。

总之, 现在随着生活水平的提高, 交通工具越来越多, 其中肝脏损伤75%的是由于车祸所致, 并且由于肝脏质地较脆, 很容易造成肝脏的损伤, 所以, 选择合理的治疗方案是抢救患者生命的关键。

摘要：目的 总结外伤性肝破裂的临床诊断与治疗方法。方法 2009年11月以来, 在我院接受外伤性肝破裂患者60例, 保守治疗10例, 手术治疗50例。结果 60例患者全部康复出院, 3个月内回访, 肝脏脓肿1例, 应激性溃疡出血2例, 肝内假性动脉瘤形成1例。结论 选择合理的治疗方案是抢救外伤性肝破裂患者的主要手段。

关键词：外伤性肝破裂,诊断方法,治疗方法选择,分析

参考文献

[1]施巨友.严重多发伤150例诊治分析[J].中国实用外科杂志, 1997, 7 (7) :424.

[2]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 2002:502-503.

[3]张跃, 华积德.成人钝性肝损伤的非手术治疗现状[J].中华创伤杂志, 2003, 16 (5) :83-85.

外伤性肝破裂诊治体会 篇7

1 临床资料

选取2009年1月~2012年12月我院收治外伤性肝破裂合并失血性休克患者20例, 其中男14例, 女6例, 年龄17~72岁, 平均年龄36.4岁。20例患者中, 1例死亡, 因伤后4小时入院, 休克时间较长而死亡, 其余19例均治愈出院。20例患者均有外伤史, 主要症状为上腹部疼痛, 并有口渴、脉搏细快、呼吸浅速、血压下降、面色苍白、四肢厥冷、烦躁或神情淡漠等休克症状。均经CT检查诊断为肝脏破裂。

2 护理

2.1 术前护理

患者入院后立刻给予吸氧, 保持呼吸顺畅, 下肢抬高20°~30°, 头胸抬高10°~20°。本文20例患者就诊时均出现休克, 及时纠正休克的前提是先要了解休克的临床表现, 及时诊断、及时治疗。休克代偿期主要表现为皮肤面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸加快, 患者精神紧张、兴奋或烦躁, 此时血压不降低或偏高[1]。休克抑制期表现为患者神情淡漠、反应迟钝, 甚至可出现意识模糊或昏迷、口唇肢端发绀、血压进行性下降或测不到。护理人员应密切观察休克程度以便为医生提供诊治依据, 采取抢救措施。首先快速建立静脉通路, 为保证液体输入量, 一般需建立2条以上静脉通路。输液原则为先输晶体液体, 如葡萄糖或平衡液, 后输胶体液体, 如羟乙基淀粉, 若有条件最好输悬浮红细胞及血浆。大量、快速输液时应监测中心静脉压, 对老年及合并有高血压或心脏病患者应注意预防发生肺水肿、心力衰竭等并发症。

2.1.1 保持体表温度

患者出现创伤时常有失血, 往往造成体温降低、需帮助患者保暖, 但注意不能使用热水袋、电热毯, 如果使用将造成机体调节机制紊乱。

2.1.2 吸氧

因肝破裂出血, 循环血量减少, 致红细胞及血红蛋白降低, 使其携氧能力下降, 造成组织缺血缺氧, 应马上吸入氧气, 提高动脉血氧含量, 提高血氧饱和度, 改善缺氧程度。一般鼻导管给氧流量3~4L/min。

2.1.3 留置导尿

观察尿量、颜色及性质, 并做好记录, 根据记录分析判断患者休克程度和休克改善情况, 选择有效治疗方案。

2.1.4 密切观察病情变化

每15分钟测血压一次, 观察患者循环血量、心肺功能, 同时观察患者的面色、意识、精神状态、腹部情况及其它部位有无复合性损伤, 如发现合并有其它损伤, 应做好相应的治疗及护理, 并按先急后缓, 同时兼顾原则处理。

2.1.5做好术前准备

及时做好手术区的皮肤准备、药敏试验、术中用血及有关的检验检查工作, 禁饮食, 下胃肠减压管。

2.1.6 心理护理

肝破裂属于急诊手术患者, 多起病突然, 病情危重, 患者面对突如其来的伤害、身体异常和严重的病情, 感觉压力很大, 情绪波动激烈, 临床护士在协助医生治疗抢救的同时做好患者的心理护理工作, 消除患者因突然而至的病情紧张、焦虑和恐惧心理。积极配合抢救、手术、治疗和护理工作, 同时对减轻病痛、促进康复有着积极重要的作用。

2.2 术后护理

2.2.1 患者术后送回病房, 根据不同麻醉方式的要求安置患者, 首先固定好各种导管, 如腹腔引流管、导尿管、胃肠减压管并保持管道通畅, 测量体温、脉搏、呼吸、血压, 观察尿液并了解术中情况, 观察心电监护情况, 直到患者病情稳定, 摆脱生命危险, 同时做好各种有关的护理记录。全麻患者待其清醒后血压稳定者让其取半坐卧位, 以利于腹腔引流。

2.2.2 引流管的护理患者术后生命体征平稳后, 为减少膈下感染让患者取半卧位;告知患者家属引流管的注意事项, 请家属配合;更换负压盒和引流袋时应严格进行无菌操作并妥善放置, 注意引流管周围敷料一旦渗透需马上更换, 避免感染;保持引流管有效引流, 观察引流管液体流出情况并做好详细记录;掌握好拔管的最佳时间。腹腔灌洗者如排出液减少或死腔缩小, 应逐渐将引流管退出或拔掉。导尿管其作用是引流膀胱内尿量, 便于准确计算尿量。通过计算尿量可了解肾脏功能及体内有效血容量是否充足, 以指导输液量, 术后应记录好尿量。患者病情稳定后即可拔除导尿管。引流管固定牢靠, 保持通畅、无滑脱、扭曲打折。

2.2.3 切口护理观察伤口敷料是否干燥, 有无渗血渗液

2.2.4 做好基础护理注意调节室温, 做好病房保暖工作;让患者补充足够的水分, 使每日尿量在1500ml以上, 预防术后尿路感染;维持消化功能, 补充适当的营养;鼓励辅助患者尽早下床活动, 利于痰液咳出同时也利于肠蠕动;观察静脉输液量、速度及通畅性, 准确记录出入量, 监测各项生化指标, 发现异常及时通知医师。

2.3 术后健康教育

术后患者肛门排气后可进食, 指导患者及家属给予营养丰富的脂肪含量低的流质和半流质食物, 如面食、稀饭、牛奶等, 注意不要吃辛辣食物、碳酸饮料、饮酒、过冷、过热食物等。术后患者病情稳定后嘱其在床上活动并逐渐下床活动以防止肠粘连及肺部并发症的发生[2]。下床活动时保持各引流管不动, 最好带上腹带。术后患者身体较虚弱, 下床活动时一定要嘱咐家属在患者身边扶持, 以免摔倒发生其它意外。

3 体会

外伤性肝破裂合并休克严重威胁患者生命健康, 护理人员应首要进行合理科学迅速的积极抢救措施, 并在患者手术后进行全方位的护理工作。对于外伤性肝破裂合并休克的患者必须时刻密切观察病情变化, 随时注意患者各种情况并及时处理。做好患者的心理护理及家属的指导督促工作, 促进患者早日康复, 提高护理质量, 取得良好的社会效益。手术治疗是治疗肝破裂的主要方法, 护士应积极抢救休克, 严密观察血压变化, 治疗时应做到及时、准确, 避免加重患者痛苦, 依靠娴熟的操作技术和严谨的工作作风取得患者信任。针对患者的具体情况做好心理护理, 给患者以精神上的支持和鼓励, 促进早日康复。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:46.

外伤性肝破裂诊治体会 篇8

1 心理护理

外伤性肝脾破裂患者因发病突然,常伴有疼痛和大量失血,患者大多因紧张、恐惧或失血而烦躁不安,患者家属也因突发事故而不知所措,患者和家属这种焦虑不安的心理状态对手术、麻醉十分不利,患者可因紧张、焦虑而加重失血,加重病情。因此,对这类患者应注意做好患者和家属的心理护理,以缓解其恐惧心理,稳定患者情绪,使患者和家属尽快消除因突发事件和手术所带来的恐惧,增强战胜疾病的信心,提高对手术的耐受力,预防并发症的发生[1]。因此护理人员要有高度的责任心和同情心,安慰、体贴、关心患者,向患者和家属介绍手术的必要性、可行性和科学性,介绍转归病例,让患者及其家属认识到此类手术绝大部分是安全的,使患者尽量有一个稳定,平和的心态以保证手术顺利进行。护理人员要积极和患者及其家属进行沟通,对术前、术中一些急诊治疗和护理操作向患者做耐心的解释,耐心细致解答患者及家属所提出的问题。护理操作技术应做到准确、熟练,操作过程中保持沉着、镇静、有条不紊,以消除其顾虑,取得患者的合作与信任。手术过程中注意保持室内安静,不可低声交谈,以免给患者造成更精神负担。同时对休克早期烦躁不安或意识不清的患者,应做好制动措施,防止坠床或发生其他新的损伤。

2 临床护理及病情观察

2.1 术前准备

接到手术通知单后,迅速备齐各种急救药品、器械,试好待用。患者进入手术室后,立即建立静脉通道,吸氧,以改善重要脏器的缺血、缺氧状态,协助麻醉师做好穿刺准备,需全麻手术者,协助做好气管内插管,接通麻醉机,保持呼吸道通畅[2]。

2.2 迅速判断失血量估计失血程度

快速有效地补充血容量,改善微循环血流灌注,是抢救患者生命及手术成功的关键,也是挽救患者生命的首要措施。因此应根据患者意识情况、皮肤温度、色泽、脉搏、血压、尿量等迅速估计失血量,判断是否休克及休克程度[3],准确、及时估计失血量,确定术中输液、输血量及补液速度。休克早期,患者表现烦躁不安,皮肤湿冷苍白,脉搏细数,血压下降,尿量减少;休克晚期,患者神志淡漠,昏睡或昏迷,脉搏细弱,血压更低或测不到,少尿甚至无尿。

2.3 补液

快速、准确的估计失血量及做好休克程度的判定后,根据失血量及程度,制定补液量及补液速度。按照先快后慢、先盛后糖、先晶后胶、有尿补钾的补液原则,快速补液,补充血容量,纠正微循环,改善组织器官灌流量。根据失血量,输入新鲜全血、成分血或代血浆等,维持血压在接近正常范围,必要时可采取人工加压的方法快速输血,防止因麻醉、手术切开等原因加重失血或使血压更低而加重休克、导致急性肾功能衰竭。对休克时间较长,失血严重者,可根据医嘱给予5%NaHCO3纠正酸中毒;还可根据医嘱给予多巴胺、西地兰等升压、强心药物;在恢复血容量的同时给予利尿剂,预防肾衰,同时还可以给予适量激素、止血等药物;每输入1000 ml库血,应静脉缓慢补充葡萄糖酸钙1 g(除外心脏病史及洋地黄用药史),预防枸橼酸蓄积中毒。待手术止血后,需根据血压或中心静脉压情况调节补液量及速度,防止因大量补液而导致患者心肺负荷过重而影响心肺功能。同时严密观察生命体征的变化,测中心静脉压(CVP)、尿量及尿比重,记录出入量,继续缓慢扩容至四肢转暖、尿量>50 ml/h、脉压差>4 kPa、CVP<117.7 kPa(12 cm H2O)、脉率<100(次/min),维持输液速度至休克纠正[4]。

2.4 静脉通道的选择

该类患者因快速大量失血,往往伴有休克,因此要选择管径粗、走行直的静脉,如肘正中静脉和大隐静脉,必要时建立两路以上静脉通道,最好有一路为16号针头直接静脉穿刺。因外周血管痉挛穿刺困难者立即行静脉切开术或中心静脉置管,确保输血、补液、用药途径的通畅。

2.5 病情观察

手术过程中应严密观察病情变化,如意识、皮肤温度、色泽、生命体征、尿量、末梢循环、血氧饱和度、中心静脉压(CVP)等,以便于及时发现病情变化、及时进行抢救处理。休克患者尤其要注意血压和尿量的观察,常规留置尿管,并观察记录尿量,了解脏器灌流量,指导输血、输液速度。休克患者每小时尿量达30～40 ml是休克缓解的可靠性指征。该类患者大多急诊入院,急诊手术,很多患者存在复合性损伤,因此,手术器械、物品准备要有全面观、急救观,在手术过程中随时可能发现新的伤情,以适应手术之急需。同时,对这类患者应备有自体血回输的设备及药品准备,因患者失血量大,一旦血源不足,将延误时机,甚至危急生命。手术过程中一旦发生呼吸、心跳骤停,立即配合医生进行心脏按压、心腔注射、人工呼吸等复苏抢救。

2.6 预防合并症

术中要严格执行无菌操作及查对制度,该类患者大多行急诊手术,病情又多数较急、较重,谨防术中因忙乱而发生差错及造成术后感染。急诊患者多数不是空腹,全麻时易引起反流,因此应及时清除患者口腔、气管分泌物,防止肺部并发症的发生。送患者回病房时要仔细、认真地向病房护士交待患者的手术情况、生命体征、血型、引流管及麻醉情况,确保患者安全。

3 小结

外伤性肝脾破裂虽然是一种病情重、发展快、手术难度大的急症,但只要我们认真全面地做好一切准备工作,抢救中沉着、灵活、有条不紊,手术中认真细致的观察与护理,完全可使患者转危为安,提高手术成功率,提高患者生存率。因此,护理人员必须有良好的心理素质,积极热情的工作态度,扎实的理论基础,丰富的临床经验,熟练的操作技能,才能够更好地为患者服务。

摘要：外伤性肝脾破裂发病急,病情重,近年发病率有上升趋势,大多需急诊手术治疗。因此,此类患者的术中护理及病情观察在抢救患者生命过程中占有很重要的地位。

关键词：外伤,肝脾破裂,护理

参考文献

[1]胡红姣.小儿外伤性肝脾破裂手术护理体会,首都医药,2000;7 (12):35-37.

[2]王彦业.外伤性肝破裂的处理.医药论坛杂志,2006;27(6): 70-71.

[3]屠伟峰.创伤患者失血量评估和成份输血的相关问题.2007年粤港台麻醉学术年会论文集,2007,156-159.

外伤性肝破裂56例临床分析 篇9

2000～2006年收治外伤性肝破裂患者56例，男48例，女8例，年龄4～65岁。致伤原因依次为压伤21例，砸伤12例，撞击伤11例，摔伤6例，刀刺伤3例，炸伤3例。

临床主要症状是持续性腹痛56例（100%），不同程度伴口渴、冷汗、面色苍白、脉搏加快、细弱、血压下降。

主要体征是出现弥漫性腹膜炎34例（60.7%），局限性腹膜炎17例（30.4%），并发失血性休克31例（55.4%），腹穿阳性者46例（82.1%）。采用手术治疗54例（96.4%），其中死亡2例，行再次手术2例，采用非手术治疗2例均治愈。

右肝叶外伤33例，左肝叶外伤10例，左右肝叶同时外伤2例。

真性破裂48例，中央性破裂5例，被膜下血肿3例，肝膈面损伤37例，肝脏面损伤11例，膈面与脏面同时损伤6例。

外伤性肝破裂合并损伤几率很高，因此必须在处理肝破裂同时处理并发损伤病变。本组合并损伤：腹膜后血肿9例，肠管损伤4例，肾损伤2例，12指肠损伤1例，大网膜损伤7例，肋骨骨折5例，膈肌穿破傷1例，脾损伤2例，右侧血气胸5例，胆道损伤1例。

讨 论

X线表现：由于肝破裂后产生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝脏周界不清，透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移。肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10～12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并症的征象。

CT表现：对于肝损伤CT能确定其存在及范围，且有非常高的特异性。肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区，相应的肝实质会受压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而变平，尤其血肿新鲜时其CT值与肝实质类似，此时注意肝表面周缘的改变亦就显得重要。一般来讲，血肿的CT值随时间的推移而减低。在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度，边缘模糊。

在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，一方面可以区别在平扫时与肝实质等密度的血肿从而作出更准确的定性诊断；另一方面亦可根据肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。

提高外伤性肝破裂的治愈率和降低死亡率的关键，在于早期诊断和及时有效的手术治疗。同时对术后治疗是保证治愈率不可缺少的条件。

根据本组病例，笔者体会到下列因素有助于外伤性肝破裂早期诊断：①下胸部上腹部或右季助部有外伤史与伤痕，尤其直接暴力或伴有右侧6～12肋骨骨折时。②右肩背放射痛（kehr氏征），此征虽少见，但一出现即有早期诊断意义。本组有此征者3例，其中1例为肝被膜下血肿，2例为肝右叶膈面损伤。③伤后出现右上腹痛或全腹部压痛和反跳痛，或右季肋部叩击痛。④临床表现持续性腹痛、贫血，冷汗，面色苍白，脉搏加快，血压偏低或逐渐下降。⑤腹腔选择性穿刺，选择用粗穿刺针（9号、12号针），对腹腔进行不同时间、不同部位重复穿刺，刺出不凝血可确诊。⑥腹内出现移动性浊音，是诊断实质脏器损伤的关键。⑦无休克患者可行腹腔CT或B超检查，阳性诊断率为100%。

手术治疗适应证，患者胸腹部外伤史：腹穿穿出不凝血液；腹痛剧烈、腹膜炎、B超CT检查明确诊断；休克症状出现较早，泛发性腹膜炎体征出现。

外伤性肝破裂的手术处理，见表1。①表浅肝破裂，在手术中证实出血已停止，不需特殊处理，以免引起新的出血，但特别注意假象。在手术时出血尚未停止，应行间断褥式缝合，并局部置引流。②较大而深的破裂，在手术中见有活动出血时，应阻断肝门之下清除无生机的肝组织，应分别“U”字缝合后再行抗力合龙贯穿缝合，必须防止形成肝内残腔，必须大网填塞解除张力。③肝被膜下血肿，术中虽然无出血，但血肿必须清除，以免防止延迟出血或续发感染。④肝缘或脏面破裂，均采用StOne法，大网填塞或包裹，其优点是清除残腔，大网可以吸收和防止感染。⑤肝动脉结扎：难以制止的猛烈出血大多来自动脉，肝破裂缝扎止血无效，宜行肝动脉结扎，结扎肝总动脉最安全，但有时止血效果不满意，采取结扎肝左、右动脉效果肯定，此法虽可导致肝功能改变，可通过包膜动脉建立侧支循环，造成肝坏死的机会很小，结扎肝固有动脉危险性最大，不到无法止血程度不采取此方法。⑥肝局部切除：严重的肝破裂，缝合、压迫及结扎动脉效果不满意，死亡和并发症发生率很高，采取肝局部切除可使重患者获救。此法适用于：肝组织严重破裂；伤及肝内主要血管及胆管；创伤造成大片失活肝组织；无法控制的出血。因肝脏再生能力存在，虽然对失血患者来说肝局部切除为一次打击，彻底切除失活坏死组织，结扎损伤血管和胆管，可以保证患者生存率。⑦一律放置引流。⑧处理肝损伤时，首先抓住止血和清除血肿和失活肝组织，而错误地把注意力集中在创面缝合上其结果易带来各种并发症。⑨本组无1例放置胆管引流，置胆管引流目的在于减少肝内压力，如能保持肝、肠道通畅可以避免并发症发生，实际上引流或不引流，取决于胆道有无梗阻，术后暂时肝内压力增高自行缓解。

外伤性脾破裂的诊治体会 篇10

哈尔滨市香坊区黎明乡卫生院1982至2002年近20年收治外伤性脾破裂147例, 现就其诊断与治疗进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

男性115例, 女性32例, 年龄9~56岁, 平均29.3岁;开放性脾损伤3例, 闭合性损伤144例, 闭合性损伤占98%o受伤原因:交通肇事78例, 打架斗殴29例, 跌伤及坠落伤27例, 重物积压等其他伤13例;伤后就诊时间30min~20d, 在伤后48小时以上就诊12例;损伤情况及程度:合并颅外伤7例, 合并骨盆骨折5例, 合并肋骨骨折及胸腰椎骨折12例, 合并血气胸2例, 合并肝破裂3例, 其他合并伤7例, 合并1处以上脏器损伤9例, 单纯脾破裂102例;程度:工级23例, n级49例, m级57例, N级18例。

1.2 诊断

患者有左上腹或左季肋部创伤史及不同程度左上腹痛、急性贫血、腹内出血及腹膜刺激征及其他合并伤症状, 其中休克67例, 休克率45.5%, 诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗127例, 阳性率95.3%;B超检查97例, 阳性率93.8%;CT检查7例, 阳性率100%。

1.3 治疗及结果

非手术治疗13例, 治愈9例 (其中4例因症状体征加重转手术治疗) , 治愈率69.2%;手术治疗138例, 其中全脾切除108例, 清创止血、局部凝血酶及粘胶止血3例, 修补加明胶海绵或带蒂大网膜填塞12例, 脾部分切除5例, 脾动脉结扎加脾段切除7例, 脾动脉结扎加脾修补3例, 脾切除后脾组织移植4例;治愈136例, 治愈率97.8%, 死亡2例 (其中术中死亡1例) 死亡原因与严重的复合伤, 长时间休克有关, 最后死于多器官功能衰竭。随访97例, 其余失访, 其中1例儿童因暴发感染死亡, 其余随访均健康, 随访1~3年。

2 讨论

2.1 诊断

外伤性脾破裂的诊断并不困难, 绝大多数有明显的外伤史, 多数病例有不同程度的腹痛及左腹压痛, 腹膜刺激征及休克表现, 能很快做出诊断, 严重的多发伤及轻微的脾损伤、延迟性脾破裂诊断较困难。主要有下列原因: (1) 腹外伤合并多发伤情况危重, 互相干扰易被临床表现复杂或腹外其他症状所掩盖, 而忽视了全面观察; (2) 延迟性脾破裂大多数先为包膜下破裂, 大多数伤后48h后才出现症状约50%患者可在伤后10d才出现临床症状, 还有少数患者脾破裂后由于周围组织包绕而形成局限性血肿, 未能及时诊断, 以后再度破溃引起大出血[1]。

就如何提高确诊率, 笔者体会: (1) 详细询问有上腹或左季肋部创伤史; (2) 认真细致的体格检查, 特别是左季肋部检查, 如皮肤损伤或皮下血肿、肋骨骨折、注意观察血性腹膜炎体征, 甚至可以做肛查直肠前壁是否饱满; (3) 动态观察血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容的变化; (4) 特别强调B超检查, B超检查诊断脾外伤具有准确性高、操作迅速方便、无痛、不受伤情危重限制、可动态观察、易于重复对比等优点, 可以发现脾脏裂痕和腹腔积血, 脾周边有边界清晰, 形态不规则的液性暗区, 脾影中断或双重脾轮廓影, 当包膜下存在积血时, 可显示脾内液性暗区, 并可早期提示DRS诊断[3], 且无损伤性。 (5) 腹腔穿刺或腹腔灌洗检查, 简便、易行、是最常用的诊断方法, 也是腹部闭合性损伤诊断的标准, 文献报道阳性率98%本组行腹腔穿刺及腹腔灌洗127例, 阳性率95.3%。结合B超确诊率更高。 (6) 腹部CT检查对诊断脾脏实质破裂或包膜下血肿准确率很高, 本组CT检查7例阳性率100%, 因其价格昂贵, 较少使用。 (7) 腹部X线检查, 如发现左肋骨骨折对本病诊断有很大帮助[2]。

2.2 治疗方法选择

2.2.1 非手术治

疗随着现代医学技术的发展, 对于伤情并不十分严重, 生命体征波动不大, 收缩压稳定在90毫米汞柱以上者或休克患者输液输血后, 收缩压稳定在90毫米汞柱以上者, 经B超或CT证实的单纯性脾破裂, 一处或多处较表浅的裂口或边缘裂口, 腹腔液性暗区少量, 相当于n级损伤, 年龄在18岁以下者, 可先行保守性治疗, 主要措施包括绝对卧床休息, 禁食、胃肠减压、输液、输血、止血, 严密观察血压、血红蛋白、红细胞比容、动态B超检查及腹腔灌洗。本组治疗13例, 治愈9例, 4例因治疗过程中腹痛、压痛加重、血压不稳定而转手术治疗, 笔者认为非手术治疗适应证: (1) 青少年患者; (2) 非开放性钝挫伤; (3) 仅单纯性脾外伤, 无其他腹内脏器损伤; (4) 腹痛不剧烈腹膜炎体征不明显, 无腹胀; (5) 腹内出血征不明显, 血液动力学指标稳定; (6) 临床症状渐好转, B超血肿不扩大。

非手术治疗的主要危险在于内出血未能控制或再度出血, 如有下列情况之一者必须中转手术: (1) 腹痛、压痛加重、出现腹膜刺激征者; (2) 24h内输血量大于每公斤体质量30mL, 血液动力学指标不稳定者; (3) 24h红细胞比容下降>0.06或红细胞比容降至0.25者; (4) 观察期间发现更严重腹内损伤者。非手术治疗对青少年病例治愈率高但能否保留脾脏功能, 还有待探讨[3]。

2.2.2 手术治疗

以前脾破裂手术治疗, 基本上均以脾切除为主, 但近年来, 随着医学技术发展, 人们对脾脏的抗菌感染和抗肿瘤的免疫功能有了深刻的认识, 因此保脾手术越来越受重视, 尤其在儿童更是如此。笔者根据脾破裂的程度, 结合病情状况, 严格掌握各种适应证, 可采取不同的手术方法。

关键词：脾破裂,治疗

参考文献

[1]张建国, 秦华东, 席桂华, 等.延迟性脾破裂的诊断与治疗[J].中国急救医学.2006, 16 (5) :52-53.

[2]吴阶平, 裘法祖.黄家骊外科学[M].上册.第五版.北京:人民卫生出版社, 2002, 1024-1025.