非外伤性（共7篇）
非外伤性 篇1
血性腹水 (血腹, Hemoperitoneum) 是肝硬化门脉高压引起的严重并发症之一[1], 大量腹腔内出血则危及生命, 迅速做出诊断、及时救治有着非常重要的意义[1,2,3,4,5]。我院从2003年3月-2013年3月观察了肝硬化门脉高压并发非肿瘤非外伤性血腹患者24例。现报告如下:
1 对象和方法
1.1 研究对象
我院从2002年5月-2013年3月肝硬化门脉高压症并发腹水住院患者共2 340例, 发生非肿瘤非外伤性血腹24例, 发生率为1.03%, 其中男16例, 女8例, 年龄36~74岁, 平均 (51.3±7.9) 岁。24例中血吸虫肝硬化5例, 均有明显的血吸虫病史, 其中3例脾脏明显肿大, 均已行脾切除术, 手术证实为血吸虫性肝硬化;肝炎后肝硬化19例, 其中16例有明显的乙型肝炎和肝炎后肝硬化病史, 有关抗原抗体阳性, 手术脾切除术史6例, 另外2例有输血和肝硬化病史, 血清抗HCV阳性, 一般情况见附表。上述24例肝硬化血性腹水患者, 经B超、CT、血AFP和肝组织病理活检等检查排除了原发性肝癌、均亦无腹部外伤史。
1.2 研究方法
患者临床上出现腹部胀痛感或进行性腹胀, 在积极保肝、对症和支持治疗的基础上, 采用12号或14号腹腔穿刺针于左下腹部脐与髂前上棘连线中1/3与外1/3的相交处 (平卧位) 对肝硬化门脉高压症并发腹水患者进行腹腔穿刺放液术, 如放出液无血性, 放出腹水量约为2 000~3 000 m L, 如为血腹, 则停止放出液体, 均送腹水常规、生化、CEA、AFP、AFU、染色体、找结核杆菌、找肿瘤细胞等检查, 病情稳定1~2个月后复查腹水常规。陈旧性或少量血性腹水 (腹水中的红细胞计数>50 000/μL) 、腹水中的血球压积<5%, 而生命体征平稳者[1], 用腹部绷带加压或0.7 U/min垂体后叶素持续静脉滴注, 无效者改用后一种方法治疗;大量或新鲜血腹而出现进行性腹胀、腹水中的血球压积>5%或生命体征不平稳者[1], 在输血的基础上, 静脉注生长抑素 (商品名, 思他宁, Stilamin, 瑞士雪兰诺公司产品) 250μg后, 继而以250μg/h速度持续静脉滴注到血止后48 h, 或静脉推注奥曲肽 (商品名, 善宁, Sandostatin, 瑞士NOVARTIS公司产品) 100μg后, 继而以50μg/h速度持续静脉滴注到血止后48 h;止血成功后改用口服普萘洛尔或病情稳定后择期外科手术等治疗。止血失败者行外科手术止血。
2 结果
肝硬化门脉高压症并发腹水患者共2 340例, 发生非肿瘤非外伤性血腹24例, 发生率为1.03%。陈旧性或少量血腹、腹水中血球压积<5%, 而生命体征平稳者为18例, 占血腹的75.00%, 误诊12例, 误诊率为66.67%;大量或新鲜血腹而出现进行性腹胀、腹水中的血球压积>5%或生命体征不平稳者为6例, 占血腹的25.00%, 误诊1例, 误诊率为16.67%。总误诊率为54.17%。
用腹部绷带加压或垂体后叶素治疗18例, 复查腹水红细胞计数<100/μL, 出血停止率为83.33% (15/18例) 。生长抑素或奥曲肽治疗6例, 复查腹水红细胞计数<100/μL、生命体征平稳者4例, 出血停止率为66.67% (4/6例) ;1例仍进行性腹部剧胀, 并且肝功能差, 严重影响呼吸, 最后因肝昏迷而死亡, 死亡率为16.67% (1/6例) ;1例内科止血无效, 转外科剖腹探查, 发现脐膀血管曲张破裂出血, 并行血管折拢吻合术而愈。
3 讨论
血腹是肝硬化门脉高压引起的少见并发症[1]。国外报道肝硬化门脉高压患者中5%~15% (包括部分合并原发性肝癌) 可出现血腹[3], 本研究血腹发生率为1.03% (排除了原发性肝癌、外伤) 。大部分患者 (本研究为血腹的75.00%) 很少突然出现血腹, 常不引起全身血流动力学明显的变化, 这些患者因大多自发性血腹与无腹腔内出血肝硬化腹水患者一样 (由于腹胀常规放腹水治疗) 常偶然发现, 并无临床出血证据, 所以临床症状和体征表现不明显[3], 常常容易误诊, 本文18例中有12例误诊, 误诊率高达66.67%。少部分患者 (本研究为血腹的25.00%) 突然出现大量的血腹, 临床表现包括突然腹部剧痛和弥漫性压痛而无腹肌强硬, 继以严重低血压, 特征性表现为腹围迅速增大而与非出血性腹水积聚相对不同[3,4];腹部迅速胀大特别是伴有腹痛高度提示血腹, 这时需要立即作诊断性穿刺[1], 腹水为新鲜血性, 腹水中的血球压积>5%, 甚至可比周围血还高, 因临床表现突出[1], 所以这部分患者误诊率相对低, 本研究6例中有1例误诊, 误诊率为16.67%。
肝硬化腹水患者血腹的发生可能有两种机制, 最明显的是一个器官、一支腹膜小血管或异位曲张静脉的腹腔内出血[1];另一种机制是从扩张的肝淋巴管漏出[1]。由于腹膜小血管或肝淋巴管漏出于腹水中的血球压积<5%, 经几周到几个月可保持相对稳定[4]。腹腔内异位曲张静脉血管破裂出血是严重的门脉高压并发症, 持续长时间门静脉高压导致门体循环之间广泛的吻合支, 这不仅存在于食管、脐、直肠, 也存在于内脏循环与后腹膜接触处[3,5];先前的腹部手术或炎症造成的肠道与壁层腹膜的粘连通过形成新门体支而出现肠系曲张静脉, 尽管这些侧支血管出血通常流至内脏, 也可导致腹膜内;这些异位曲张静脉出血25.00%出血部位在破裂的脐或脐旁静脉, 仅1/3病例通过血管造影显示静脉相对活动性出血而确定出血部位[1,3]。KEVANS等[6]发现1例因胆囊壁静脉曲张出现异位血管破裂出血而死亡的病例, SINCOS等[3]和KOSOWSKY等[7]用血管造影发现肝硬化患者腹膜后异位血管破裂大出血并流入腹腔36例, GILLEN等[8]给一名38岁肝硬化妇女因急性腹痛出现腹腔内出血紧急行剖腹探查时发现右侧结肠肾脏韧带静脉曲张自发性破裂出血, MARTI等[9]通过腹腔镜发现1例肝硬化血腹患者脐静脉曲张破裂出血, ROSENFELD等[5]报道4例肝硬化腹水患者因多次腹腔穿刺大量放腹水 (每次>4 L) 损伤曲张的静脉而引起血腹, MARTINET等[10]也有类似的报道, OELSERVER等[11]对20例肝硬化腹水患者进行腹腔镜检查, 发现脐旁或沿脐尿管线 (脐至膀胱中线的连线) 及附近静脉7例轻度曲张, 6例重度曲张, 7例正常, 故穿刺时应避免这些敏感部位, 或改用细针穿刺, 以免损伤曲张的静脉引起出血。
自发性少量血腹考虑可能是腹膜小血管或肝淋巴管漏出导致的, 借助腹壁封闭性张力的压迫, 一部分患者可自行止血[1], 或用腹部绷带加压止血, 另一部分患者应用垂体后叶素持续静脉滴注降低门静脉压力而止血, 此时禁止放腹水或向腹腔内注射多巴安和速尿 (因常规使用可治疗腹水) , 以免加重出血, 我院对18例患者采用上述方法, 15例有效, 3例改用思他宁或善宁后血止, 一般无需手术治疗。腹腔内异位血管曲张破裂大出血危及生命, 我院采用静脉推注思他宁250μg后, 继而以250μg/h速度持续静脉滴注, 或静脉推注善宁100μg后, 继而以50μg/h速度持续静脉滴注, 以减少内脏流量。从而有效降低门静脉压力而止血, 类似食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗, 取得了明显疗效。其中1例60岁肝硬化腹水患者, 因食管静脉曲张破裂出血而多次行皮圈套扎术 (EVL) 和硬化剂注射治疗, 先后3次发生腹腔内大出血, 前2次应用思他宁已止血, 第3次因并发症肝衰而死亡。SAFIOLEAS等[12]在肝硬化孕妇出现血腹紧急行剖腹探查时发现脾静脉自发性破裂出血, 及时行脾静脉结扎及脾脏切除术, 控制了出血;WATANABE等[13]报道1例肝硬化门脉高压并胃左静脉曲张破裂出血患者行经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) 取得了较满意效果;MARTI等[9]报道1例64岁老年妇女患者因酒精性肝硬化发生大量血腹, 及时行剖腹探查术。发现脐膀静脉曲张破裂, 并进行了血管折拢吻合术。本院也对1例患者采用了同样的方法, 达到了止血目的, 患者康复出院;BATAILLE等[4]在腹腔镜下行脐静脉曲张套扎术而止血;MARTINET等[10]采用原位肝移植方法非常有效控制了腹腔内异位血管曲张破裂出血。
非外伤性 篇2
随着世界各国国内矛盾的变化，警察机构正期待着更为有效的非杀伤性武器技术的涌现。2000年在美国就出现了几起警察成功使用新型非杀伤性武器的案例。
2000年3月24日，在密苏里州，一名全副武装的企图自杀的男性将自己反锁在斯普林菲尔德市一家旅馆的房间内，前来营救的警察首先从车内向临近的一个房间发射了一发弹，当试图采取进一步行动时，自杀者手里挥舞着枪走出房间，并大声嚷道："你们开枪我就自杀。"刹那间，一名警察用37mm防暴枪向自杀者站立的阳台发射了两发塑料警棍弹，自杀者的枪应声掉落，人也随之倒在地上，但没有负伤。
3月27日，在洛杉矶市北部的一座监狱中出现了一次重大的犯人骚乱事件，犯人与狱警发生了搏斗，狱方接到求助信号后，派警察前来制止。一名警察向发生骚乱的房间附近的墙上发射了15～17发装有OC刺激剂的塑料弹，一会儿，骚乱的犯人就开始咳嗽，并影响到相邻房间内用被子蒙着头睡觉的犯人，骚乱旋即就停止了。当用湿拖布和抹布将墙和地板擦了一遍之后，不到一分钟，屋内就没有刺激性气味了。
6月19日，在华盛顿埃费立特大街，一个醉汉在公司的办公室闹事，威胁他的上司。警察署的一位警察先在公司办公室的墙上打了一个洞，然后用一支普通的刺激剂喷射枪往室内喷射，很快就将醉汉制服了。
这些事件虽然发生在不同的时间和场合，因不同的原因而引发，采用不同的方式解决，但有两点是相同的。一是警察会经常碰到这类最普通的事件；二是这些事件的解决都采用了新型非杀伤性武器。事实上，如果没有这些新型非杀伤性武器，警察要解决这些问题，难度显然要大得多。因而，新型非杀伤性武器深得各国警察的喜爱。
环境因素
由于社会不断出现新的治安犯罪事件，迫使政府不得不为警察等执法机构配备新技术产品，以应付各种复杂情况。
另一个重要的因素是冷战结束后，各国国防部都在缩小规模。在美国，附属于国防部的军事技术研究机构，如联邦试验室、防务合同局、发展规划办公室等都相应地失去了一部分或大部分市场。这就迫使这些从事军事技术研究的机构去寻求其他用户。由于军事技术一般都是军警"两用"技术，这样，军事技术研究机构的另一主要顾客理所当然地就是警察和执法机关。于是，从1994年开始，美国国防部将一些军用技术陆续用于执法机构。尤其是非杀伤性武器在执法机构的作用与日俱增。
上述两种变化趋势都迫使各国投入更大的精力去从事非杀伤性武器技术的研究。
传统技术
当前，警用武器技术中大多数仍然是一些改良技术，或称之为改进技术，使用最普遍的非杀伤性武器是动能武器。传统的动能武器主要是靠发射动能弹使受弹者产生疼痛而将其制服。这些经改进的武器发射的弹药有裹铅的软橡皮弹、尾翼稳定橡皮弹、硬橡皮弹、木钉弹，有的甚至发射灌液体的软橡胶球等。这些弹的作用方式与传统的手持警棍是一样的，只是作用距离比警棍远得多。由于能实施远距离打击，可使那些身上带有刀和棍棒的歹徒在较远的距离上失去反抗能力，既避免了警察的伤亡，也不会误杀。
当然，这种类型的非杀伤性武器也有其缺点。一是"弹道衰减"过快。这是因弹丸受到大气阻力和重力的影响，使射弹的速度在弹道上很快衰减下来，甚至很快就掉落在地。一个在1.8m处有足够动能的射弹，射程很难达到23m。反过来一个在23m处对人仍有致痛效果的射弹，在1.8m处就会对人造成非常严重的伤害。所以在动能弹的要求中，出现了有效距离和最小安全范围这一对相互矛盾的指标，要获得最小安全距离，就要缩小有效射程，这是武器的使用者所不愿意看到的。二是在此类动能弹中，很少有飞行稳定的。近年来虽然出现了尾翼稳定动能弹，在一定程度上解决了稳定问题，但速度衰减过快、射程太近的问题仍然无法解决，因而使动能弹的用途受到限制。
化学药剂是另一类广泛使用的非杀伤性武器，如CN、CS催泪剂，是老式化学药剂中最有效的非杀伤性刺激剂。早在1921年，法国巴黎的警察就开始使用CN催泪剂来执行防暴任务。现在，几乎所有的美国警察机构和其他执法机关都装备了CN或CS催泪武器弹药。新型催泪剂--OC催泪剂，因具有许多其他催泪剂没有的优点，已被广泛使用。
化学刺激剂大多是一些嗅觉和视觉刺激剂，气味很难闻。视觉刺激剂可发出一种刺激眼睛的强刺激气体，使人在短时间内看不见周围的任何东西，令嫌疑犯失去反抗能力。嗅觉刺激剂发出一种非常难闻的气味，使人在这样的环境下甚至无法站立。还有一种特殊气味的化学药剂，它不需要将嫌疑犯当场制服，只需发射装有特殊气味液体的弹，借它将液体撒播在现场。嫌疑人离开现场时就会粘有这种气味，这种特殊的气味很浓，人们在短期内根本无法将其清洗干净。不论逃到何处，可凭借气味追踪。化学刺激性弹药现面临着一个很严峻的新课题，就是能否确保24～36个月的有效使用期。
捕捉网也是一种非杀伤性武器，主要用于逮捕正在进行犯罪活动的首要分子。但是，这一装备在使用中存在一些严重缺陷。(1)几乎所有的捕捉网都是用发射器或发射筒发射的，为了能正常作用，捕捉网是不能折叠的，配重也必须靠近网的周边。这些质量是无法控制的，极易出现严重偏差，且散开困难。(2)对使用的环境条件要求比较苛刻，这种装备在任何建筑物内使用都很不方便。此外，如果犯人靠近墙、树等障碍物时，用网来逮捕也非常困难。当犯人挥舞棍棒等物件，甚至舞动双手时，逮捕起来也很麻烦，因为一般捕捉网的尺寸都非常有限。(3)在摘除网时很难制服犯人，即使犯人已经被网罩住，也很难接近犯人将其铐住，且不容易将网从犯人身上摘下来。由于存在上述问题，捕捉网一直没能在警察等执法机构中广泛使用。
目前产品
在美国，警察除了使用本国生产的非杀伤性武器外，还直接从国外进口各种非杀伤性武器。目前，美国警察使用的国外非杀伤性武器有声波武器、微波武器和闪光武器等。这些武器在开始时都表现得充满希望，但在实际使用中，并没有显示出特别明显的优点来。
警察和执法机构使用的第一种非杀伤形式是某种激光。李系统公司已经研制了一种称为"激光眩晕器"（LaserDazzler）的非杀伤性激光设备，其产生的激光不会使人眼出现永久性损伤。其作用原理是发出耀眼的光束，使可疑分子睁不开眼睛，失去反抗的能力，然后将其制服。
这种非杀伤性武器有一矛盾很难解决，即要想在远距离上取得实效，就可能在近距离上对人眼产生严重的或永久性伤害，但它作为执法机构在特殊环境条件（如看守所、惩罚场所和黑夜环境中等）使用的武器，还是很有作为的。
由加科战术系统公司研制的OC粉末喷射器（图1），形状与一般的彩弹枪很相似，在枪背上有一个装弹的容器，弹丸是一种内装OC粉末的薄壁橡皮球，枪尾部装有一个气瓶。使用时，弹丸从容器中落入弹膛，再由高压气体喷射出去，有效射程约9.1m。薄壁橡皮球在碰到目标时破碎，将刺激性粉末撒落出来，刺激可疑分子的眼睛。这种武器是美国执法机构喜爱的产品之一。
由奥普森保安器材厂研制的手持式刺激剂喷射器（图2）体积和质量都很小，握在手里像一把大改锥，可以向任意方向喷射刺激剂水柱。如果每次喷射半秒钟，喷射器内的刺激性液体可以喷射18次，喷射距离为4.8m。
由萨亚试验用品厂研制的螺旋涡流发射器（图3），现已研制出工作样机，是美国执法界看重的一个在研产品。这种发射器通过一个机构，让气体形成涡流，使发射的物体产生旋转。发射物可能是动能弹，也可能是化学弹药。
除上述几种典型新产品外，美国执法界使用的新型非杀伤性武器还有电击枪、染色弹、橡皮球弹等，品种繁多，不胜枚举。◆
胰腺非外伤性血肿1例 篇3
患者女, 72 岁, 无明显诱因腹泻半个月, 大便10 余次/d, 质稀、色黑, 伴恶心、呕吐、乏力、纳差。上腹部时有疼痛, 无明显发热。在当地县医院治疗, 症状无明显缓解。无胰腺炎病史、外伤史。血淀粉酶及肿瘤指标均正常。上腹部CT示胰尾部软组织密度肿块影, 大小约4.8 cm×6.0 cm, 与胰尾分界不清, 病灶外侧边界清晰, 其内密度均匀, CT值为33 Hu。增强扫描胰尾部肿块边缘进行性强化, 内部见少许分隔样强化, CT值约为34~35 Hu (图1A、B) 。CT拟诊为胰尾部占位, 考虑囊腺瘤或假性囊肿。MRI示胰尾部体积增大, 正常结构消失, 见不规则团块状异常信号影, 呈短T1 长T2 信号, 肿块周围包绕一低信号包膜。DWI序列病灶信号明显增高。增强扫描示胰尾部肿块边缘持续性轻度强化, 其内信号不均, 见斑片状低信号影 (图1C~E) 。MRI拟诊为胰尾囊腺癌。取上腹正中切口, 术中见胰尾部下缘有一7 cm×7 cm囊性肿块, 与胰尾部下缘无明显边界, 囊壁呈褐色, 壁厚约0.4 cm, 囊内有混浊褐色液体。囊壁与后腹膜、十二指肠水平部、结肠脾曲及肠系膜粘连紧密, 局部有水肿, 分界不清。分离并切除粘连游离胰尾部及肿块, 胰腺断端用蛋白海绵覆盖。术后病理诊断为胰腺尾部血肿伴周围组织机化、变性 (图1F) 。
图1A. CT平扫胰尾部见软组织密度肿块影(箭)，大小约4.8 cm×6.0 cm，与胰尾分界不清，病灶外侧边界清楚，其内密度均匀，CT值约为33 Hu;B. CT增强扫描示肿块边缘进行性强化(箭)，内见少许分隔样强化，CT值为34~35Hu;C. MRI平扫T1WI示胰腺尾部占位性病变，T1WI呈高信号(箭);D. DWI序列示病灶呈高信号(箭);E. MRI动态增强动脉期病灶呈不均匀轻度强化，内侧边缘有强化改变(箭);F. 病理切片示血肿伴周围组织机化、变性(HE, ×400)
2 讨论
无明确外伤史的自发性胰腺血肿多与患者存在先天性或者继发性血管动脉瘤有关, 也可能由胰腺炎、肿瘤等原因引起, 无临床表现, 仅体格检查或行影像学检查时偶然发现。此类血肿较难与胰腺恶性肿瘤相鉴别, 须行手术治疗[1]。本例无明确外伤史及胰腺炎病史, 无超声检查资料, CT扫描与急性外伤性血肿差异较大。急性血肿CT平扫表现为高密度、稍高密度或高低混杂密度, 增强后不强化, 延迟期由于正常胰腺组织强化, 血肿呈相对低密度[2]。本例病灶血肿呈相对低密度, CT值比水高但较软组织密度略低, 强化扫描仅表现为边缘持续性强化, 因而误诊为囊腺瘤或假性囊肿。MRI示短T1 长T2 高信号, T1WI高信号, 提示脂肪组织、出血亚急性期及含有顺磁性物质等成分[3]。本例病灶同反相位及T2 压脂序列均不支持脂肪成分、出血, 在DWI序列上病灶信号明显增强, 符合恶性肿瘤的扩散受限表现, 加之动态增强胰尾部肿块边缘持续轻度强化, 其内见信号不均, 即误诊为囊腺癌。
胰腺血肿是一种罕见的良性病变, 无明显外伤病史, 诊断较困难[4]。血肿急性期及慢性期T1WI低信号, 亚急性期T1WI高信号, T2WI外低内高呈铁环影包绕[5]。本例从发病到入院检查约15 d, 属于亚急性期 (8~30 d) , 虽然T2WI上未见铁环影, 但红细胞溶解, 正铁血红蛋白游离于细胞外, 呈短T1 长T2 信号, 符合亚急性血肿后期特征, 在T1WI和T2WI上均表现为高信号。DWI序列主要应用在中枢神经系统的急性脑梗死及全身检查上, 在上腹部的应用尚未成熟, DWI高信号与恶性肿瘤的关系有待进一步研究。囊腺癌在MRI上的典型表现是, 肿块呈长T1 长T2 信号, 如有坏死液化则出现更长的T2 不均匀信号, 增强表现为肿瘤边缘强化, 并可见肿瘤壁结节强化影[6]。胰尾部血肿和囊腺癌的区别在于, T1WI血肿呈高信号改变;MRI动态增强血肿内信号均匀无强化, 且无肿瘤壁结节强化影。
关键词：胰腺疾病,血肿,体层摄影术, X线计算机,磁共振成像,病例报告
参考文献
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[3]耿道颖, 沈天真.颅脑影像鉴别诊断学.北京:人民军医出版社, 2009:289.
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非外伤性 篇4
关键词：创伤性脑梗死,脉血康胶囊,神经功能缺失评分
作为颅脑创伤较常见并发症之一的外伤性脑梗死,是指颅脑创伤后伴发或继发的脑梗死,具有较高的病死率和病残率。本研究在非大面积脑梗死患者保守治疗中,辅以脉血康活血化瘀,取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2002年1月—2010年12月本院收治的外伤性脑梗死患者;入选标准:发病前有明确外伤史;头颅CT或MRI扫描、DSA证实;无明显中线移位(中线移位<1 cm),梗死灶直径<4 cm,均符合全国第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准。随机分为治疗组和对照组,治疗组52例,男30例,女22例;年龄12岁～78岁,平均40.8岁;发病至就诊时间9 h～36 h;头CT或MRI示基底节区脑梗死28例,腔隙性脑梗死13例,多发性脑梗死10例,小脑梗死1例;合并有高血压病17例,糖尿病8例。合并颅内其他部位血肿、挫伤13例,四肢骨折21例,胸、腹部联合伤11例。对照组36例,男20例,女16例;年龄8岁～75岁,平均42.2岁;发病至就诊时间12 h～42 h;头CT或MRI示基底节区脑梗死24例,腔隙性脑梗死8例,多发性脑梗死2例,枕叶梗死2例;并发高血压病19例,糖尿病9例。合并颅内其他部位血肿、挫伤13例,四肢骨折21例,胸、腹部联合伤11例。两组临床资料无统计学意义。
1.2 治疗方法
所以患者入院后均予以常规治疗,即静滴甘露醇的同时辅助以过度通气等方法,降低患者颅内压,清除氧自由基、营养神经、促醒等。监测血压,维持足够血容量,改善微循环,待病情稳定后,早期行高压氧治疗。治疗组在此治疗基础上,早期口服脉血康软胶囊,每日3次,每次3粒,30 d为一个疗程。对照组则只给予常规治疗。
1.3 疗效判定
近期疗效评价:在经治疗1个月后,应用临床神经功能缺失程度评分标准对患者神经功能缺失恢复程度评分[1]。基本治愈:功能缺失评分减少91%～100%,病残程度为0级;显著进步:功能缺失评分减少46%～90%,病残程度1级～3级;进步:功能缺失评分减少18%～45%;无效:功能缺失评分减少17%以下。远期临床疗效评价:根据全国第二次脑血管病学术会议所订标准。基本治愈:意识恢复正常,肌力达到4级～5级,生活能自理。显效:主要症状和体征明显好转,偏瘫、失语明显恢复,肌力提高2级以上,生活部分自理或可扶物行走。好转:症状有所减轻,肌力提高1级。无效:治疗后症状和体征无变化,肌力不能提高1级或死亡。出院后2个月随访,记录临床转归情况。
1.4 统计学处理
数据用SPSS 13.0软件分析,计量资料以均数±标准差
2 结果
2.1 近期临床疗效
经治疗1月后,治疗组有效40例,总有效率76.9%。 对照组有效25例,总有效率69.4%;治疗组优于对照组(P<0.05)。详见表1。
2.2 两组神经功能缺失恢复程度评分比较
与治疗前相比,治疗后两组NFDS评分有统计学意义(P<0.05);与对照组相比,治疗组变化更为显著(P<0.05)。详见表2。
2.3 远期临床疗效评价
出院后经随访2月后,治疗组有效48例,总有效率92.3%;对照组有效33例,总有效率91.7%;两组总有效率无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
颅脑外伤后脑梗死与创伤的性质、部位、严重程度以及并发伤等有密切的关系。近年来,有报道认为蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤是导致外伤性脑梗死的重要原因[2]。本资料统计表明,外伤性脑梗死在车祸、高处坠落等致头颅、四肢外伤者当中,年龄,损伤部位等多种危险因素与外伤性梗死程度呈一定相关性,危险因素越多,外伤性脑梗死的几率越大。外伤性脑梗死多见于儿童[3],部位多见于基底节区[4]。本研究资料表明,发病常见于中青年人,这可能与本院收集车祸外伤的中青年患者较多有关,这也是本研究存在的局限性,需要大样本资料进行统计分析。
外伤性脑梗死临床表现缺乏特异性。外伤后脑梗死形成是由于各种原因导致的血管痉挛、血液缓慢、黏稠度增加;血浆纤维蛋白原(FIB)水平增高等血流动力学性质改变;早期应用钙离子通道拮抗可避免或减轻脑血管痉挛,改善缺血灶及其附近脑组织的血流,减少细胞凋亡坏死[5]。而FIB水平增高[6]可导致体内凝血和纤溶系统失衡,引起血液黏滞度增高,使血液中有形成分增加,血小板的黏附性及聚集性增强,导致脑动脉硬化、血管壁增厚、管腔狭窄、血栓形成。梗死面积较大时(<4 cm),常伴有中线移位,则考虑手术治疗,打断颅内压增高的恶性循环;针对小面积脑梗死时,血液处于高凝状态,这为扩张血管、活血化瘀治疗提供了客观依据。
而作为活血化瘀代表用药的脉血康胶囊,在治疗脑血管疾病方面起到活血化瘀、通经止痛,改善脑组织血液循环,增加脑血流量, 降低血管阻力,防止血小板聚集以及去纤、溶栓、降血脂等作用。脉血康胶囊是新鲜水蛭冷冻、干燥、粉碎,入肠溶胶囊制得[7]。其中的主要成分是水蛭素,是一种抗凝血蛋白质,对凝血酶具有高度的亲和力和特异性,具有抗凝、抗血栓等药理作用[8]。脉血康抑制凝血酶对纤维蛋白原的激活,封闭凝血酶的催化位点,抑制凝血酶的催化作用,稳定生成的复合物而发挥作用。本资料研究表明,在出现非大面积脑梗死情况下,早期应用,近期神经功能恢复情况较对照组有明显改善;且治疗组治疗前后患者神经功能缺失恢复程度较对照组有统计学意义,早期应用活血化瘀药物,可能会改善患者预后。就远期临床疗效而言,本组研究资料表明,无明显差异,可能用收集病例数较少;合并头部以外其他部位损伤,如四肢躯干骨折等,患者预后情况由多种因素决定,长期显著的临床疗效有待于进一步大样本资料进行验证。
外伤性后发生脑梗死的危险因素多种多样,预防及治疗的因素也非单一,应从整体全面评估患者病情。在常规治疗基础上辅以脉血康胶囊治疗,可以逆转非大面积脑梗死进展,改善预后。
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非外伤性 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
回访我院2010年3月至2013年3月进行DR和MRI检查发现的无明显外伤史病例共38例, 男27例, 女11例;年龄17~73岁, 平均46岁。病例中单侧17例, 双侧21例, 共59个缺血性坏死股骨头。
1.2 检查方法
所有患者先行DR检查, 继而行MRI检查。MRI检查采用国产0.3T低场常导磁共振扫描机, 患者采用仰卧体位, 选用体部线圈, SE序列行股骨头冠状面和横断面T1WI、T2WI, STIR冠状面成像, 层厚为5mm, 间隔为5mm;成像参数:SE序列T1WI:TR/TE:500/19ms, FSE序列T2WI:TR/TE:3200/120ms, 脂肪抑制STIR序列:TR/TE:3200/30ms, FOV:380×380。
2 结果
2.1 DR检查
依据ARCO制定的ANFH临床分期标准, 共分为五期[1], 按照DR影像改变归类如下:0期股骨头组织活检可以显示出缺血性坏死的改变, 而其它相关检查未见异常, 本组无0期病例;一期为股骨头ECT或MRI检查可见病变, 以外检查为正常, 本组DR检查13个为正常但有临床相关症状;二期DR检查可见股骨头点片样密度改变, 骨结构模糊、骨小梁稀疏等, 股骨头形态正常范围内, 关节间隙未见狭窄, 此种影像表现者有25个;三期髋关节关系无明显异常, 股骨头稍变扁, 其内可见塌陷、囊样破坏等, 此种影像表现者有9个;四期可见髋关节退行变, 股骨头明显变扁、凹陷、间隙变窄, 此种影像表现者有12个;本组59个缺血坏死的股骨头中DR检查检出病变股骨头为46个, 13个股骨头未见明显异常改变。
2.2 MRI检查
按上文中的分期标准[1], MRI检查未见0期患者;一期为13个, MRI股骨头内双线影, 无明显症状;二期为23个, 患者存在症状, MRI股骨头内双线影, 形态未见异常改变, 可见条带状长T1长T2信号改变, 股骨头内多发点样、不规则长T1长T2信号影STIR序列出现骨髓水肿, 一些异常信号旁出现长T1短T2的环状信号影;三期为10个, 股骨头稍变扁或轻度凹陷, 见股骨头内弧形长T1长T2信号影, 病变四周出现长T1短T2环状信号改变;四期为13个, 关节变窄, 髋臼出现退变;MRI示股骨头明显变扁或凹陷, 关节间隙变窄。本组59个缺血性坏死的股骨头中MRI检查中发现病变59个。两组患者的检出效果存在明显差异, 具有统计学意义, P<0.05, 其具体情况如 (表1) 所示。
3 讨论
3.1 ANFH相关病理基础
股骨头缺血坏死是由于股骨头部分性或完全性缺血, 造成骨髓和骨细胞凋亡。骨髓细胞于血供减少6~12h已出现坏死, 此时未见明确异常影像异常。到12~48h后骨内细胞大范围出现坏死, 此时出现MRI信号改变[2];血流中断5d之后脂肪细胞才开始死亡。
3.2 MRI影像改变
ANFH初期病损部位由于骨质硬化缘出现低信号影, 但可见高信号脂肪出现于坏死区。因为骨质硬化缘旁的肉芽组织水分增加, 呈条带状常T2信号改变, 出现所谓的双线影[3], 可认为这是ANFH的一种特征性MRI改变;MRI对骨髓改变十分敏感, 表现为T1加权像信号降低, T2加权像呈等高信号。STIR序列正常股骨头的松质骨区呈均匀低信号, 而ANFH出现后, 股骨头的松质骨低信号内出现散在斑片状高信号, 表示反应性骨髓水肿, 说明ANFH病程尚属于初期[4], ANFH伴骨髓水肿与股骨头塌陷之间息息相关, 当股骨头坏死伴有骨髓水肿, 这不是ANFH的初期表现, 而是一种骨性缺血坏死出现进展的潜信号, 表示病程开始进展[5];病变晚期明显的纤维骨质硬化可引起T1WI、T2WI的信号降低, Gd-DTPA增强扫描可见病变部分强化或不强化。
3.3 低场MRI对ANFH应用价值
ANFH在X线平片发现病变比较晚, 而且因为骨质结构的重叠而空间分辨力不够, 骨质坏死部分不能准确的定位, 股骨头形态改变显示欠缺, 临床分期的准确性欠佳。因此, 先行DR检查可作为股骨头坏死的普查方法, 进一步临床怀疑DR检查未见异常的病例应尽早行MRI检查从而明确诊断。本组有13个股骨头DR检查未见异常, 但经MRI检查做到初期诊断。因此, 对于无外伤史但存在髋关节区疼痛临床怀疑ANFH的患者, 应尽早进行MRI检查, 从而做到早发现、早治疗。因此低场MRI对非外伤性股骨头缺血性坏死具有较高的临床应用价值。
摘要：目的 探讨低场MRI对非外伤性股骨头缺血性坏死的应用价值。方法 对38例59髋无明显外伤病史的ANFH患者行DR、MRI检查。结果 8例13髋DR片正常;全部行MRI检查, 38例均为阳性。结论 低场磁共振在对股骨头坏死的诊断及临床分期方面, 可为其提供确切的依据。
关键词：股骨头缺血性坏死,磁共振成像,非创伤性
参考文献
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非外伤性 篇6
关键词：硬膜外血肿,护理,老年人
外伤性硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬膜之间的血肿, 好发于幕上半球凸面, 十分常见, 约占外伤性颅内血肿的30%左右。硬膜外血肿按发生时间分为急性、亚急性及慢性血肿, 因诊断慢性硬膜外血肿的时间标准, 不像慢性硬膜下血肿那样明确, 故将亚急性及慢性硬膜外血肿统称非急性外伤性硬膜外血肿。临床上相对较少见, 自从CT应用以来发生率有所升高。本组自2003年8月至2007年8月共收治60岁以上老年非急性外伤性硬膜外血肿30例, 约占同期硬膜外血肿10%, 因老年患者在治疗及护理相对于年轻患者有一定不同点, 现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例, 男性24例, 女性6例, 年龄均60岁以上老年人患者, 受伤方式:车祸致伤18例, 打击伤8例, 高处坠落伤4例。外伤至就诊或手术时间为4~50d, 平均21d, 血肿量30~150m L, 钻孔组25例平均血肿量约55m L, 常规开颅组5例血肿量约100m L。合并颅骨骨折20例, 脑挫裂伤2例。临床表现:以头痛, 呕吐及视乳头水肿等颅高压征为主要表现, 6例出现一侧肢体瘫痪, 其中2例出现脑疝。全部病例均行CT检查, 证实血肿位于颅骨内板下呈梭形病灶, 周界光滑, 均有手术指征。
1.2 治疗效果
全部患者均行手术治疗, 其中25例行钻孔冲洗外引流及5例常规骨瓣开颅, 平均住院时间12d, 手术后患者无死亡、后遗症及并发症发生。出院后随访半年, 均能恢复正常日常生活自理。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前心理护理:患者因年龄较大, 心理耐受能力差, 对手
术的安全性及疼痛程度产生顾虑, 存在紧张、焦虑情绪, 针对病人心理特点, 护理人员应在术前做好解释工作, 对于意识清醒患者, 向其介绍术前各项准备工作, 手术必要性及治疗效果, 消除思想顾虑, 对手术治疗增强信心, 并动员家属及子女多陪护老人, 以减少其孤独感。对于意识不清患者, 同其家属也需做好解释工作, 取得其信任与配合, 以利手术顺利进行及配合术后护理工作。
2.1.2 做好术前准备:包括备皮, 配血, 药敏试验, 相关化验检查, 同时留置尿管, 以便准确记录出入量。
2.1.3 老年患者有不同程度的脑萎缩, 并且器官均发生退行性
改变, 而且许多人伤前即有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等, 全身抵抗力下降, 易出现心、肺、肾功能衰竭, 所以各种辅助检查及预防各种并发症是非常重要的。
2.2 术后护理
2.2.1 术后严密监测意识、瞳孔、生命体征变化, 每30分钟
1次, 意识状态是判断病情及预后的重要指标, 伴有高血压患者, 术后应有效控制血压, 一般维持收缩压力128~158mm H g, 舒张压75~90mmHg, 清醒患者给予含服心痛定和口服卡托普利, 如未能控制可根据医嘱静脉滴注降压药, 对神志未清, 患者血压高者立即建立两条静脉通道, 一条补充容量, 一条静脉滴注降压药, 注意静脉推注其他药物时切勿从静脉滴注降压药的输液管道静推, 以免引起血压骤降[1]。本组患者经严密监测意识瞳孔生命体征稳定, 伴高血压患者血压能控制在正常范围内, 2例患者在术后第2天神志转清, 其余患者术后回室神志转清。
2.2.2 引流管护理
注意无菌操作, 引流管固定牢固, 保持引流管通畅, 防止引流管不畅而导致颅内压增高, 注意观察引流液的颜色、性状、量, 拔管前行CT检查, 本组有5例患者因血凝块阻塞出现引流不畅, 每天注入尿激酶1~2万单位加无菌生理盐水2~4m L夹闭1h后开放, 至血凝块液化, 引流液减少至拔管。搬动患者时头部引流管要夹闭, 避免引流液回液。
2.2.3 预防肺部感染
老年人因肺泡弹性及支气管上皮纤毛运动减弱, 膈肌萎缩, 故呼吸道排出痰液能力下降, 再加上其体质虚弱, 咳嗽无力, 可使痰液积聚在肺内, 导致肺部感染, 定时给翻身拍背, 指导患者有效咳痰及深呼吸, 对痰液粘稠无法咳痰者, 给予雾化吸入, 每日2次, 经对症治疗后, 本组无一例出现肺部感染。
2.2.4 监测血糖
因麻醉或手术时应激性激素分泌增多, 导致胰岛素绝对或相对缺失, 再加上禁食、饥饿及脱水等情况, 导致伴有糖尿病老年患者严重的代谢紊乱, 对胰岛素需求也增多, 低血糖进行手术有危险, 而高血糖时又可能抑制白细胞功能, 并影响切口愈合, 所以要定时监测血糖值, 并维持水电解质及酸碱平衡和心、肝、肾、肺功能, 如血糖值升高>10mmol/L, 予微量泵静脉泵注胰岛素50U加入无菌生理盐水50m L, 按血糖值调整速度, 或三餐前30min皮下注射常规胰岛素或口服降糖药, 控制空腹血糖及餐后2h血糖保持<7mmol/L, 保证血糖能波动在正常范围内, 从而有利于伤口愈合。
2.2.5 饮食护理
老年人消化功能减退, 术后第2天给流质饮食, 指导患者多进食新鲜蔬菜、水果、荤素合理搭配, 以低脂易消化食物为主, 减少食盐及糖的摄入, 对伴有高血压及糖尿病患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用, 并督促患者按照营养师制定的食谱进食。
2.2.6 老年人肠蠕动减慢, 术后进食及活动量少, 容易发生便
秘而排便困难, 引起颅内压增高, 发生再出血危险, 因此更要加强饮食宣教, 给含纤维素高的食物, 多饮水, 指导其对腹部顺时针按摩, 必要时使用缓泻剂, 保持大便通畅。
2.2.7 指导肢体功能锻炼
患者出现一侧肢体偏瘫, 给被动功能锻炼, 每日3~5次按关节的正常活动度做屈伸, 收展及旋转运动, 并按摩肌肉及配合针灸治疗, 预防关节畸形和肌肉萎缩。鼓励患者主动运动, 随着患者肌力恢复, 锻炼患者离床活动, 下床锻炼时, 嘱患者注意保持肢体平衡及正确姿势, 陪护者应站在患侧, 注意安全, 防止跌倒。并训练患者自行洗脸, 进食, 穿衣等日常生活功能, 本组4例患者肢体功能恢复, 日常生活能自理。
老年患者是特殊人群, 护士除了须具备专业知识外, 还要重视关怀照护理念, 要有高度责任心, 同情心, 以理解体贴宽容的态度对待患者, 取得患者及家属的信任, 以利患者康复。
参考文献
非外伤性 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年4-10月我院以不同程度的急性腹痛为主要症状的急诊入院患者, 并经手术明确或保守治疗临床治愈或经特异性检查明确的患者共99例, 部分患者伴呕吐、腹胀、肛门停止排便排气、血尿等症状体征。其中男56例, 女43例, 年龄18~85岁, 平均年龄60.2岁。
1.2 方法
均采用东芝Asteion 44排螺旋CT行全腹部检查, 范围自膈上1 cm至耻骨联合, 120 k V, 250 m A, 准直2 mm×4 mm, 重建层厚7 mm。原始数据拆薄重建图像, 层厚2 mm, 间隔1 mm, 均行MPR观察。6例患者行增强扫描, 碘海醇 (300 mg I/m L) 80 m L, 注射速率3 m L/s, 行动脉期和门脉期双期扫描。所有病例最终经手术治疗明确或临床保守治疗痊愈及其他特异性检查明确。
2 结果
本组99例, 急诊CT检查阳性91例, 占91.9%;其中确诊病例83例;提出可能性诊断病例7例;误诊1例;CT检查阴性8例, 占8.1%, 见表1。
表1检出率与国内李华玲等[2]、蒋建文等[3]报道基本一致。
3 讨论
CT在县级基层医院基本普及, 在急腹症的诊断及鉴别诊断中的作用日益重要。其具有扫描、成像速度快、无创等特点, 还可通过薄层容积扫描行三维重建观察, 对病灶的发现、定位、范围和空间关系的辨别有着非常重要作用, 特别适用于急腹症患者, 尤其是危重患者。本组99例, 阳性发现91例, 占91.9%, 其主要影像表现分述如下。
3.1 确诊病例
急性阑尾炎25例, 主要影像表现:阑尾增粗 (直径>6 mm) 伴粪石11例 (图 (1) ) , 各例回盲部周围间隙均示密度增高模糊伴条索灶及渗出影[4], 伴脓肿形成7例。均在平扫CT中能提出明确诊断, 均手术证实。
泌尿系结石18例。在泌尿系行程区均可见明确结石影, 伴其以上输尿管、肾盂肾盏不同程度扩张积水, 均能予以明确诊断。
急性肠梗阻16例, 肠管均有不同程度扩张 (空肠直径>3 cm, 结肠>5 cm) , 肠腔内大量积液、积气伴液平, 结合MPR观察找到移行带, 梗阻点, 能明确梗阻。其中3例为腹股沟疝崁顿, 2例为肠扭转梗阻, 可见“漩涡征”、“鸟嘴征” (图 (2) ) [5], 2例伴肠壁水肿增厚考虑为绞窄性, 1例为肠套叠所致。其他在病因诊断中部分缺乏特异性。
急性胰腺炎9例, 单纯性6例, 出血坏死性2例, 慢性胰腺炎急性发作1例。急性者主要表现胰腺体积增大, 出血坏死性者密度不均, 胰周间隙模糊, 见不同程度渗出及胰周积液, 肾前筋膜增厚。慢性者, 胰腺小, 局部见小钙化灶, 胰管扩张, 于胰周见少许渗出性低密度影, 增强扫描胰头区见小假性囊肿形成 (图 (3) ) 。结合血、尿淀粉酶等生化相关检查能明确诊断, 治疗后复查示明显吸收好转, 临床症状解除治愈出院。
急性胆囊炎8例, 主要表现胆囊增大, 长径>5 cm, 宽径>3.5 cm[6];壁弥漫水肿增厚, 胆囊窝积液 (图 (4) ) 。伴结石6例, 胆囊内见高密度结石影。
胃肠道穿孔6例, 腹膜腔均示多少不一的游离积气积液, 伴弥慢性腹膜炎;薄层及MPR观察可在破裂口周围见条索及渗出影, 进而提示穿孔位置 (图 (5) ) 。上消化道穿孔7例;乙状结肠不规则增厚, 周围间隙模糊, 提示乙状结肠癌并穿孔1例。均经手术明确。
3.2 可能性诊断8例
急诊CT发现异常, 但影像表现欠典型, 或平扫缺乏特异性证据, 从而提出可能性诊断。最终通过临床治疗或其他特异性检查明确。
急性单纯性阑尾炎4例, 仅表现阑尾单纯性增粗, 宽径>6 mm, 腔内见积液, 周围间隙尚清晰, 余无其他影像学特异性变现, 具报道早期阑尾炎也可有类似表现[7]。临床结合症状体征及其他辅查综合考虑后, 手术治疗证实1例, 另3例经保守治疗临床治愈。
卵巢囊肿蒂扭转1例, 影像表现为右侧卵巢区囊性占位性病变, 囊肿壁略厚, 结合临床提示蒂扭转, 手术证实。
肠缺血性病变3例, 主要表现为较广范围的肠壁水肿增厚, >3mm, 伴壁间积气1例 (图 (6) ) , 门脉系统积气1例, 肠周间隙模糊, 腹水, 而在急诊CT平扫后提示诊断[5], 其中2例加行增强扫描, 明确为肠系膜动脉栓塞。
3.3 误诊1例
影像表现为右下腹近盆腔区粗条状影, 内见水样密度影, 周围间隙模糊密度增高, CT考虑盆位阑尾炎, 手术发现为右侧输卵管脓肿。
3.4 CT表现阴性8例
占本组8.1%, 经临床处理, 症状解除, 考虑为非特异性腹痛。
综上所述, 虽然急诊CT缺少检查前胃肠道准备及增强扫描, 但在绝大部分非外伤性急腹症中能发现异常, 并给出明确诊断及排除性诊断, 特别是在泌尿系结石、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、急性阑尾炎等急性疾病方面尤为突出。而增强扫描能在肠缺血性病变、血管性病变、肠梗阻的病因诊断中提高检出率及更可靠证据。急诊CT作为一种在基层医院基本普及的检查手段, 在急腹症的诊断及鉴别诊断中具有极其重要的作用, 并为临床在治疗方案的选择上提供及时、重要、可靠的依据。
摘要：目的 分析急诊CT在非外伤性急腹症诊断及鉴别诊断中的价值。方法 回顾性分析我院2013年4-10月以不同程度的急性腹痛为主要症状的急诊入院患者, 并经手术治疗确诊或保守治疗痊愈或经其他特异性检查明确的患者共99例。结果本组99例, 急诊CT检查阳性91例, 占91.9%。其中确诊病例83例:急性阑尾炎25例, 泌尿系结石18例, 急性肠梗阻16例, 急性胰腺炎9例, 急性胆囊炎、胆石症8例、胃肠道穿孔6例;可能性诊断病例7例:急性阑尾炎4例, 肠缺血性病变3例, 卵巢囊肿蒂扭转1例;误诊1例, 输卵管脓肿误诊为盆位阑尾炎。CT检查阴性8例, 占8.1%。结论 急诊CT在绝大部分非外伤性急腹症中能发现异常, 并给出明确诊断及排除性诊断, 增强扫描能在肠缺血性病变、血管性病变、肠梗阻的病因诊断中提高检出率及更可靠证据, 能为临床在治疗方案的选择上提供及时、重要、可靠的参考依据。
关键词：急诊CT,急腹症,非外伤性
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