外伤性重型颅脑损伤（共12篇）
外伤性重型颅脑损伤 篇1
颅脑损伤为临床中常见外伤之一,指颅脑受外力作用导致严重损伤,其发生率仅次于四肢损伤。重型颅脑损伤病情较为凶险,具有较高致残、致死率,手术为治疗主要方法。随着颅脑损伤临床深入研究,近年来有学者在治疗重型颅脑损伤患者中采用标准外伤大骨瓣开颅术,获得显著疗效[1]。为比较标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤中治疗优势,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013-02~2015-02我院行手术治疗的117例重型颅脑损伤患者作为研究对象,根据患者手术方式分为A组(采用标准外伤大骨瓣开颅术,63例)和B组(采用常规骨瓣开颅减压术,54例)。A组中男45例,女18例;年龄21~75(42.2±5.2)岁;外伤原因:车祸伤34例,打击伤15例,摔伤11例,坠落伤3例。B组中男40例,女14例;年龄20~74(42.7±5.5)岁;外伤原因:车祸伤31例,打击伤12例,摔伤7例,坠落伤4例。A组患者相关临床资料与B组比较无显著差异,分组有可比性。两组患者家属在医师告知情况下了解疾病及手术治疗方式,并签署相关知情同意书,自愿参加本次研究。
1.2入组标准
(1)患者入院后诊断明确。(2)所有患者均有手术指征,无手术绝对禁忌证。(3)排除合并有严重心肺肝肾功能障碍,其它组织、器官严重损伤患者。(4)排除合并有休克、严重感染患者。
1.3方法
A组采用标准外伤大骨瓣开颅术,常规全麻后进行手术,从颧弓上耳屏沿着耳廓上方发迹到顶骨正中线然后到前额发际作手术切口。切开后分离,并颅骨上钻孔5个以上,游离骨瓣,在顶部骨瓣旁切开正中线大约长3cm,骨窗到额极最后于乳突止,尽可能将蝶骨脊外1/3咬除,充分显露颞窝与蝶骨平台,开骨窗大小约12cm×15cm。将额颞顶部硬膜行放射状切开,将患者坏死脑组织、水肿及血肿清除干净。充分冲洗后将骨瓣去除并放置引流管,后充分缝合。B组采用常规骨瓣开颅减压术,常规全麻后进行手术,患者取仰卧位,颅脑偏向健侧约45°,后将枕头垫在头下抬高。根据患者损伤情况、水肿及血肿选取单侧或双侧顶瓣开颅减压术或额颞开颅减压术,去除骨瓣大小约6cm×8cm,后行减张缝合术。
1.4观察指标
(1)比较两组患者术前、术后1d、术后7d颅内压水平。(2)疗效评定:术后1月采用GOS和神经功能缺损评分评定。良好:GOS5级,患者可正常生活、学习;轻残:GOS4级,患者基本生活能自理;重残:GOS3级,患者生活需要让人照顾;植物生存:GOS2级,患者长期昏迷;死亡[2]。(3)统计两组患者外伤脑梗死、外伤性癫痫、脑积液及脑切口疝并发症发生情况。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0软件包分析,表示颅内压水平并用t检验,率表示疗效及并发症并用χ2检验,α=0.05,P<0.05则具有统计学意义。
2结果
2.1 A、B两组术前及术后1d、7d颅内压水平比较
A组患者术前颅内压与B组比较差异无统计学意义[(33.5±4.7)mm Hg vs.(33.1±4.8)mm Hg,P>0.05];A组患者术后1d、术后7d颅内压水平显著低于B组[(23.1±3.1)mm Hg vs.(28.8±4.0)mm Hg,(14.2±2.9)mm Hg vs.(21.0±3.2)mm Hg,P<0.05]。见表1。
2.2 A、B两组疗效比较
A组患者治疗后良好率(50.79%)高于B组(22.22%),比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3两组患者并发症发生率比较
A组患者外伤脑梗死、外伤性癫痫、脑积液发生率低于B组[1.59%vs.11.11%,6.35%vs.20.37%,4.76%vs.18.52%,P<0.05]。见表3。
3讨论
重型颅脑损伤为神经外科中常见危重症,主要为外伤暴力所致,近年来发病率呈逐年上升趋势[3],危及患者生命健康[4]。研究表明,颅脑受到外力作用导致颅脑组织、神经损伤,引起颅内压恶性增高为重型颅脑损伤发生关键,临床中手术清除局部病灶、降低颅内压为治疗关键[5]。常规骨瓣开颅术在重型颅脑损伤中应用具有局限性,主要通过额瓣、额颞瓣或颞顶瓣局部减压,其减压效果十分有限,往往不能获得显著疗效[6]。标准大骨瓣开颅术,其骨窗开放范围大、位置低,主要通过去除额、顶、颞的颅骨和硬膜,并通过减张力缝合以达到降低颅内压目的,充分减压后有助于损伤脑疝回纳,对改善患者预后有重要帮助[7]。临床研究表明,双侧或单侧骨瓣减压可降低颅内压30%~70%,可有效、迅速、安全控制颅内压[8]。
本次研究A组采用标准外伤大骨瓣开颅术,B组采用常规骨瓣开颅减压术,得出术前A、B两组颅内压无明显差异;而A组患者术后1、7d颅内压水平较B组明显降低(P<0.05)。安全、快速减轻颅内压为治疗重型颅脑损伤关键,有学采用多中心前瞻性临床研究得出,标准大骨瓣开颅术在恶性颅内压增高、严重脑挫裂伤患者中治疗效果显著于常规骨瓣开颅减压术[9]。标准外伤大骨瓣开颅术术中骨窗开放较大,便于清除血肿、坏死脑组织等,并有助于颅脑积液充分引流,快速降低颅内压,从而改善患者术后预后,降低并发症发生率。本次研究得出,A组患者治疗良好率高于B组,外伤脑梗死、外伤性癫痫、脑积液发生率低于B组(P<0.05)。标准外伤大骨瓣开颅术虽然治疗效果显著,但临床手术过程中应注意以下几点:患者手术切口不易过低,并在术后注意保护侧裂区血管、Labe`s静脉级面神经,预防手术并发症发生,尽可能提高手术疗效。
综上所述,重型颅脑损伤应用标准外伤大骨瓣开颅手术治疗可提高颅内血肿、坏死组织清除效果,快速、安全、有效降低颅内,提高治疗效果,降低并发症。
摘要：目的:探讨标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤临床疗效。方法:选取2013-02~2015-02我院行手术治疗的117例重型颅脑损伤患者作为本次研究对象,根据患者手术方式分为A组(采用标准外伤大骨瓣开颅术)和B组(采用常规骨瓣开颅减压术),比较两组患者治疗前后颅内压,疗效及并发症。结果:A组患者术前颅内压与B组比较差异无统计学意义[(33.5±4.7)mm Hg vs.(33.1±4.8)mm Hg,P>0.05];A组患者术后1d、术后7d颅内压水平显著低于B组[(23.1±3.1)mm Hg vs.(28.8±4.0)mm Hg,(14.2±2.9)mm Hg vs.(21.0±3.2)mm Hg,P<0.05]。A组患者良好率(50.79%)高于B组(22.22%),比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者外伤脑梗死、外伤性癫痫、脑积液发生率低于B组[1.59%vs.11.11%,6.35%vs.20.37%,4.76%vs.18.52%,P<0.05]。结论:重型颅脑损伤患者应用标准外伤大骨瓣开颅术治疗,可显著降低术后颅内压、并发症发生率,提高治疗效果。
关键词：重型颅脑损伤,标准外伤大骨瓣开颅手术,常规骨瓣开颅减压术
参考文献
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外伤性重型颅脑损伤 篇2
颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，重型颅脑损伤死亡率高。在多年的临床护理工作中，我们针对脑外伤病人的特点，要特别注意观察病人意识、瞳孔、生命体征和肢体活动障碍四个进行性的改变。对颅脑损伤的处理是否及时、得当，关系到病人的预后，因此，对颅脑损伤的正确诊断、及时治疗及精心护理是非常重要的。现将我们在护理中的体会浅谈如下。观察病人意识的改变
脑外伤病人入院后应当首先注意观察有无意识障碍、程度及发展趋势，这是早期诊断颅内血肿、发现脑疝的重要环节。在颅脑损伤的基础上出现急性颅内压增高及脑受压的特殊表现时，意识障碍进行性加重，瞳孔改变及肢体活动障碍是早期诊断颅内血肿的依据。病人出现躁动不安，应注意两种情况：一是昏迷的前驱症状，躁动后进入昏迷，二是意识好转的先兆，躁动后神志逐渐清醒。因此，对颅脑损伤病人必须严密观察，认真分析，及时报告医生。密切观察瞳孔的变化
瞳孔的变化对协助诊断 和预后的估计有着重要的意义。两侧瞳孔是否等大，直接间接光反射是否灵活，瞳孔改变是伤后立即出现还是相继出现等情况，都需要我们准确掌握。若病人一侧瞳孔先缩小，后又很快扩大，光反应减弱或消失，通常是同侧颅内血肿，易形成颞叶沟回疝。瞳孔散大是病情加重的表现，瞳孔散大出现早、晚与血肿的部位有密切关系，如颞部血肿，瞳孔散大出现较早，额部血肿，瞳孔散大出现较晚。四大生命体征的变化
密切观察血压、脉博、呼吸，如有变化说明脑干的原发性损伤和继发性脑水肿。颅内血肿，可引起颅压增高、脑移位→脑疝。头部外伤后，在颅 内血肿形成过程中可有“一高二慢”症状即血压增高、呼吸深慢、脉搏慢。此症状常在颅 内血肿所致脑疝的症状之前出现。一般在小脑幕切迹疝前出现呼吸深慢，枕骨大孔疝则可出现呼吸不规则式停止。在脑疝的中晚期脉搏慢而有力，收缩压升高，脉压差增大。但是，在临床观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。脑疝时体温变化一般不明显，上述情况应结合其它症状体征，全面进行分析。观察肢体运动的障碍
38例重型颅脑外伤的治疗体会 篇3
【关键词】 颅脑外伤；临床治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.214 文章编号：1004-7484（2013）-11-6317-01
颅脑外伤是因外界直接或间接暴力所致的头部损伤，患者病情重，临床症状各异，易出现多种并发症，由于其病情变化快，发病率和死亡率都比较高，正确诊断和积极的治疗可有效提高抢救成功率和降低致残和死亡率。2009年1月——2012年1月我院收治重型颅脑损伤38例，经手术及非手术治疗，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男26例，女12例，年龄39-68岁，平均45.5岁；致伤原因：车祸伤16例，坠落伤11例，打击伤7例，跌伤4例。大部分病例均表现为伤后持续昏迷，时间0.5-6h不等，一直清醒4例，浅度昏迷18例，中度昏迷12例，重度昏迷4例。依据临床表现、神经系统检查和影像学检查诊断，脑挫裂伤合并脑内血肿20例（硬膜下血肿12例，硬膜外5例，脑内3例），脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血6例，单纯原发性脑干伤7例，弥漫性脑肿胀4例，伴呕吐31例，抽搐5例，大小便失禁14例。患者均出现发热、呼吸异常或不规则、痰多及血压下降等临床症状。合并锁骨骨折2例，肋骨骨折6例，上肢或下肢骨折6例，脾破裂1例，休克1例。伤后格拉斯哥（GCS）评分3-5分19例，6-8分49例。
1.2 治疗方法 患者入院后均保持呼吸道通畅，行气管切开术，有开放伤者予伤口止血包扎，出现休克者予抗休克治疗。患者均行CT或MRI检查，诊断确定具体的损伤部位和范围，根据个体情况及时确定治疗措施。对手术治疗的患者采用全身麻醉，取额颞顶部大骨瓣开颅，于发际内近中线至中颅窝底，将骨瓣和颞骨达颞窝去除，在骨窗缘悬吊硬脑膜后星形切开严格止血后，减张缝合硬脑膜、颞肌和头皮切口。术中清除有颅内血肿并明显占位效应，术中要尽可能保留脑表面回流静脉，使脑的血液回流通畅。对非手术治疗的患者主要采用保持呼吸道通畅、气管插管、脱水降低颅内压、亚低温疗法、抗感染、保护脑细胞、插胃管、激素、给予全身营养支持等。对肺部感染者经气管切开后，下套管放入纤维支气管镜，吸除痰液、血块及分泌物等，吸痰次数根据症状改善状况确定，留取分泌物做细菌培养，生理盐水稀释并冲洗痰液，避免痰液引起气道梗阻。
1.3 疗效评定 根据格拉斯哥（GOS）预后评分标准评定：恢复良好：恢复正常生活，可有轻度缺陷；中度残疾：有残疾可独立生活，在保护下能生活；重度残疾：清醒、残疾，需要照顾日常生活；植物生存：仅有最小的体征反应。
2 结 果
手术31例，死亡4例，非手术7例，死亡2例。根据GOS预后评分：恢复良好19例，中度残疾8例，重度残疾3例，植物生存2例，死亡6例。
3 讨 论
颅脑外伤是指由外界暴力直接或间接作用于头部所造成的开放性或闭合性损伤。重型颅脑外伤患者病情复杂，变化快，各个器官功能的改变又相互影响，且极易产生并发症，死亡率高达30%-50%[1]。正确的诊断和积极的治疗是阻断伤情进一步发展的关键，随着影像学的发展和广泛应用，临床提高了颅脑外伤的诊断水平，但要把握治疗的时机，应立即对患者进行简单全身查体，通过有针对性的查体，判断有无其他合并损伤，重点要检查危及生命的重要器官功能，迅速全面地判断病情。还应行必要的辅助检查，判断患者的脑原发损伤的程度以及有无继发性脑损伤致颅内压增高甚至脑疝的情况，及时迅速地做好复苏和急救手术的准备[2]。重型颅脑外伤患者一般会出现呼吸异常，应尽早行气管切开确保呼吸道通畅，减少肺部感染发生率。肺部感染是重型颅脑外伤患者最常见、最难以控制的并发症，气管切开后应常规进行痰培养，根据痰培养结果选择有效的抗生素。采用大骨瓣减压可作为治疗以额、颞叶为主要损伤部位的有效方法之一。非手术治疗要积极给予气管切开、纤支镜下吸痰、气管内持续泵入盐水、雾化吸入、使用敏感抗生素、辅助呼吸等综合治疗。
总之，重型颅脑外伤患者的治疗，应引起临床高度重视，要掌握好颅脑外伤的临床特点，给予正确的诊断和积极的治疗，及时控制肺部感染，对改善患者的预后，减少重残率和死亡率具有重要意义。
参考文献
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外伤性重型颅脑损伤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013 年1 月至2015 年6 月我院收治的78 例重型颅脑损伤患者作为研究对象, 入院时格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分均≤8 分, 受伤至手术时间<12 h。按随机数字表法将患者分为观察组 (45 例) 和对照组 (33 例) 。观察组患者中, 男24 例, 女21 例, 年龄20~65 岁, 平均 (34.2±2.6) 岁, 受伤至手术时间1~10 h, 平均 (6.2±1.0) h;致伤原因:车祸32 例, 高处坠落8 例, 撞击5 例;损伤类型:脑挫裂伤20 例, 颅内血肿15 例, 脑干损伤7 例, 其他3 例。对照组患者中, 男18 例, 女15 例, 年龄22~70, 平均 (35.0±2.5) 岁, 受伤至手术时间1~12 h, 平均 (6.3±1.1) h;致伤原因:车祸24 例, 高处坠落5 例, 撞击4 例;损伤类型:脑挫裂伤15 例, 颅内血肿12 例, 脑干损伤4 例, 其他2 例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组患者采用标准外伤大骨瓣开颅术进行治疗。常规经颧弓上耳前方1 cm处行手术切口, 并延伸至耳廓后上方直至顶骨结节部位, 然后沿正中线延长切口至额部发际处, 分别于额骨颧突后方、耳前方尽量靠近颞底、额突眉弓下方靠近中线部位各取1 钻骨孔, 然后在切口内再取2~3 个钻骨孔, 以充分暴露额底部, 在暴露额底部过程中将蝶骨嵴外侧1/3 部分咬除, 同时扩大至颅窝底部, 清除硬膜外血肿。常规经颞前部将硬脑膜按照“T”字型切开, 充分暴露顶叶、颞叶、额叶、颅中窝以及颅前窝, 彻底清除硬脑膜下血肿以及颅内血肿, 并予以止血。术中若出现急性脑膨出, 可将颞极及额极切除, 并进行内减压。术毕对硬脑膜尽量行减张缝合, 如果因颅内张力较大而无法缝合硬脑膜, 则采用腱膜或取其他组织进行修补缝合。
1.2.2对照组患者行常规骨瓣开颅术, 根据头颅CT检查结果明确血肿位置后, 经额颞顶部做一直径略大于血肿最大直径的“马蹄形”皮瓣, 术中根据脑水肿严重程度确定是否缝合硬脑膜或行骨瓣还纳。
1.3观察指标比较两组患者的临床疗效、术后颅内压变化情况及并发症发生情况。
1.4 疗效判定标准于术后3 个月采用格拉斯哥预后量表 (GOS) 进行评估, 5 级为恢复良好, 4 级为轻度残疾, 3 级为重度残疾, 2 级为植物生存, 1 级为病死。
1.5 统计学分析采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析, 计量资料以表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用 χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效比较观察组患者恢复良好率明显高于对照组, 病死率明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 术后颅内压变化情况比较开颅前, 两组患者的颅内压差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后1、3、7 d, 观察组患者的颅内压均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表2。
注:1 mm Hg=0.133 k Pa;与对照组比较, *P<0.05
2.3 并发症发生情况比较观察组患者的脑切口疝及硬膜下积液发生率均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 其他并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
重型颅脑损伤是一种急性严重创伤疾病, 多因坠落、车祸、撞击等暴力直接损伤, 患者常伴有恶性颅内压升高以及严重脑挫裂伤等, 具有较高致残率及病死率。手术减压是临床治疗重型颅脑损伤的主要方法, 也是降低致残率和病死率的重要措施。手术视野暴露是否充分、术中颅内肿瘤及血肿清除是否彻底、坏死组织清除是否彻底是预防继发性脑出血以及脑水肿、降低病死率的关键。常规骨瓣开颅术主要是在额颞顶部开骨瓣进行减压, 骨窗直径略大于血肿, 约8 cm×10 cm, 骨窗较小, 虽然创伤相对较小, 但常因颅底组织暴露不充分, 导致减压不充分以及直视下止血难度增大, 甚至可出现切口部位脑膨出, 诱发切口疝等并发症, 临床预后不理想[3]。
虽然, 标准外伤大骨瓣开颅术对于头皮以及颅骨损伤较常规骨瓣开颅术更大, 但其在开颅后对颅脑组织损伤并不大, 且术野暴露充分, 能够彻底减压、解除脑水肿、清除血肿, 从而保护受累脑组织[4]。同时, 标准外伤大骨瓣开颅术便于直视状态下止血, 可更好地控制颅中窝、颅前窝等部位出血, 预防继发性脑水肿及血肿形成。术中彻底减压有利于颞叶沟回疝复位, 术中咬除蝶骨等有利于脑疝自行复位, 并可打开颅底诸池以及侧裂池, 促进血性脑脊液排除, 减轻脑脊液刺激所致血管痉挛[3]。术毕尽量减张缝合有利于预防硬膜外渗血至蛛网膜下腔中, 从而降低颅内感染风险, 预防组织粘连以及脑组织膨出等。刘见希[4]前瞻性研究显示, 采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤, 患者的恢复良好率明显高于常规骨瓣开颅术, 并发症发生率明显低于常规骨瓣开颅术。
本研究结果显示, 观察组患者恢复良好率明显高于对照组, 病死率明显低于对照组, 术后1、3、7 d颅内压均明显低于对照组;观察组患者的脑切口疝及硬膜下积液发生率均明显低于对照组, 与陈小军和黄军[5]的报道相似。
综上所述, 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效优于常规骨瓣开颅术, 减压彻底, 术后并发症较少。
参考文献
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外伤性重型颅脑损伤 篇5
张 洁
(芜湖市第二人民医院神经外科，安徽芜湖241000)
摘 要
目的：总结神经外科ICU中重型颅脑损伤的救治效果及护理体会。方法：回顾性分析我院神经外科ICU102例重型颅脑损伤的临床资料。
结果：在102例病人中，手术治疗77例，保守治疗25例，存活78例，死亡18例。结论：NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。
关键词：神经外科，重症监护，重型颅脑损伤，护理
Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU Zhang Jie(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)
Abstract Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．
Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．
Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate.The good nursing is important guarantees to the success of treatment.Key words: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.重型颅脑损伤发生率高，致残率与病死率高，并发症多。由于重度颅脑损伤患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遗症，尤其是日常生活活动能力下降，严重影响了患者的生存质量[1]。良好的护理是治疗取得成功、提高生存质量的重要保证。我院神经外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)从2009年5月到2011年1月共收治重型颅脑损伤102例。笔者将护理实际工作中所取得的经验总结如下： 1.资料与方法 1.1一般资料
本组102例，男性78例，女性24例；年龄4～88岁，平均41岁。其中交通事故伤78例，高空坠落伤12例，击打伤9例，摔跌伤3例；头颅CT及MRI示：广泛脑挫
裂伤46例，硬膜下血肿25例，硬膜外血肿13例，蛛网膜下腔出血12例，原发脑干伤10例，弥漫性轴索伤6例，均诊断为重型颅脑损伤，GCS评分≤8分。其中15例合并其他部位损伤，40例出现肺部感染，12例出现应激性溃疡。1.2治疗方法
入院后手术治疗77例，因迟发血肿形成再次手术13例，保守治疗25例。所有患者均予导尿及深静脉置管，卧气垫床，予心电监护、吸氧，观察意识、瞳孔及生命体征变化，监测内环境变化等。其中25例因呼吸功能障碍予呼吸机辅助呼吸，81例因通气障碍予气管切开，88例因进食困难予胃管鼻饲，所有患者均结合患者病情制定个性化护理措施。2.结果
本组治愈67例，占65.6%；好转8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放弃治疗6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.护理体会
所有病人入院后均进行护理体检及评估，根据患者不同情况制定个性化护理方案。
3.1NICU环境管理
神经外科ICU需要空气流通、无闲杂人员流动的清静环境，以及独立的配药、治疗、处置室，同时应具备良好的清洁、消毒条件，最好能有空气净化装置[2]。维护良好的医疗、护理环境需要严格的管理。重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位[3]。本科。。。3.2病情观察护理
GCS评分是颅脑损伤早期病情观察的重要指标，也是对预后做出判断的重要依据。GCS评分愈低，表明伤情愈重，病死率愈高 [4]。护理人员应熟练掌握GCS评分方法，根据患者的病情变化及时进行GCS评分，做到评分可靠、精确，为医疗提供准确的、动态的信息，为救治赢得时间。
瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示同侧脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔大小多变，提示有脑干损伤；如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成脑疝的征象[5]。护士应掌握瞳孔的观察方法，及时准确地将变化报告医生，以利于病人的及时救治。。。。。3.3气管切开护理
对于昏迷病人，及时排痰、保持呼吸道通畅十分重要。要每隔2—3 h翻身拍背1次，顺序是由下到上，由两边到中间，以刺激呼吸道，使肺膨胀。痰多且黏稠者应早期气管切开，气管切开的患者间歇性气管内滴入糜蛋白酶生理盐水，滴入湿化药液[6]，保持切口周围清洁干燥，及时更换局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻饲护理
重型颅脑损伤患者病情突发，早期机体应激，处于高代谢状态，能量物质分解亢进，多呈现明显的负氮平衡，影响机体各器官和系统功能，增加致残率和病死率[7]。早期肠内摄食不但可确保营养补充，而且可以减轻创伤后应激反应的强度，维持肠屏障功能，预防因细菌移位和内毒素吸收导致的肠源性感染，对治疗、康复、预后都有积极作用。创伤早期可积极配合使用胃黏膜保护剂或制酸剂，研究证明，采用持续输注的鼻饲模式，可减少应激性溃疡的发生[8]。我科。。。
3.5深静脉置管护理
重症病人进行深静脉置管是ICU常规操作。护理中重中之重是预防感染。调查结果显示留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升[9]。所以我们在护理操作中要严格无菌操作，避免医源性感染。我科。。。
3.6呼吸机护理
呼吸机治疗期间，不仅要及时正确地对呼吸机参数进行调整，还要对呼吸机可能导致的院内感染进行预防和控制[10]。在呼吸机使用过程中，应定期更换和消毒呼吸机管道，检查气道过滤器是否有效，同时还协助医师进行气道分泌物细菌学培养和药敏监测。
3.7冰帽、冰毯护理
实验证明体温每下降1℃，脑耗氧量下降6％～7％，颅内压下降5．5％，亚低温(32℃～34℃)为最适合温度。可促进神经功能恢复，显著抑制脑水肿，降低颅内压，减少脑细胞耗氧，减轻神经毒性产物过度释放等，并能显著减轻颅脑损伤病人神经功能障碍的程度和病理形态的损害程度及范围[11]。。。。
3.8并发症护理
重度颅脑损伤患者最易发生各种并发症，且一般在伤后1～3周发生。并发症是影响患者预后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染护理
吸入咽部的定植菌进入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，预防细菌在口咽部的定植是呼吸道护理的首要方法,加强口腔护理是减少细菌繁衍定植的重要措施[13]。加强吸痰护理，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。定时翻身拍背，一般每2小时1次，促进小支气管分泌物排出；充分吸引气管内分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰时间不超过15 s，动作轻柔，压力小于50 mmHg，专人专用气管切开吸痰盘，24 h更换1次，吸痰管的外径不应超过套管内层的1／2，一次性吸痰管需每次更换。
3.8.2应激性溃疡护理
重型颅脑损伤应激性溃疡的发生率为16％～50％，轻者仅表现为黑便，重者则出现呕血，甚至失血性休克[14]。在应激性溃疡出血中留置胃管的意义：①可以观察出血是否停止；②抽取胃内容物减轻胃的压力。及时抽吸存在胃内的血液，减少吸收热或氮质血症的发生；③抽出胃液降低胃内酸值，防止凝血块被消化，有利于止血；④通过胃管给药。因此，应保证胃管通畅妥善固定防止脱落。
3.8.3预防褥疮护理
预防褥疮需要诸多干预措施的互相配合，最重要的预防干预措施是移除和重新分配身体敏感部位的压力。电动气垫床内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力，并能起到全身按摩的作用，保持床铺平整可减轻皮肤局部压力，对长期卧床病人局部皮肤受压起到缓冲作用。避免褥疮易发部位持续与床面接触受压是预防褥疮 的最基本方法。翻身表面上看是简单而有效的压力解除法，但实质上也是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。这一措施看似简单，其实实施起来并不容 易。这是一项连续性的护理过程，涉及到临床护理人员、病人家属对病人的关心和精心细致的护理及正确的护理措施等。
4.讨论
神经外科患者多危重，病情复杂多变。因此，对神经外科危重患者必须施行严密监护。神经外科ICU(NICU)是外科重症监护的组成部分，随着医疗、护理专业的发展，新型医疗设备的完善及医院管理体制的改善，神经外科ICU能对患者进行“全天候”严密监护，便于及时、准确地掌握病情，并给予相应抢救治疗及护理，使患者度过急性期、危险期，可最大限度挽救患者生命[2]。
神经外科ICU的护理较普通病房的护理更为繁重，要求更高，良好的管理是保证NICU正常运转的基础。为了提高护理效率及质量，我院开展组织化护理模式。组织化护理模式是指多学科的、合作的和整合的护理模式，其目的就是为患者提供最佳的治疗和护理服务。最佳的医疗护理服务包括高质量、标准化、有效的和“成本—效果”合适的措施[15]。我院把神经外科与神经监护、神经康复、神经护理及健康教育等多学科一起组成一个组织化护理团队，实施多学科一体化护理管理。实践证明良好的护理配合使我科重型颅脑损伤的救治成功率大大提高。NICU护理工作中预防医源性感染尤其重要。医院感染源的最主要媒介是污染的手。正确的洗手是切断外源性传播途径的有效方法。六步洗手法是WHO统一制定的一套科学、有效、快捷、标准的洗手方法[16]。所有医护人员均需熟练并习惯使用六步洗手法。维护良好的病房环境，做好重症监护病房环境的管理,严格遵守隔离消毒制度,预防患者、家属及工作人员之间的交叉感染和医源性感染[17]。
总之，NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，NICU的工作繁重，需要严格管理，需要医护人员及家属的通力配合，尤其是需要良好且规范的护理配合，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。
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手术救治重型颅脑损伤临床分析 篇6
(内蒙古赤峰市巴林左旗蒙医中医医院内蒙古赤峰025450)【摘要】目的：对手术救治重型颅脑损伤的临床救治体会进行总结。方法：对128例GCS评分低于8分的病人进行手术救治。结果：128例病人中，根据GCS评分结果确定恢复良好有72例（56.25），轻残8例（6.25%），中残6例（4.70%），重残5例（3.90%），植物状态5例（3.90%），病人死亡32例（25%）。结论：重型颅脑损伤病人必须争取时间，及早诊断，积极采取手术治疗，保证脑组织的氧气供应，做好并发症的防治，尽量控制继发性脑损伤，方能有效保证重型颅脑损伤病人的生存率，并提高其生存质量。【关键词】手术救治;重型颅脑损伤;临床分析【中图分类号】R311.2【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0254-01 重型颅脑损伤是一种头部在外力作用下引起颅脑组织损伤的疾病，造成伤残甚至死亡的几率很大，无论是和平年代，还是战争时期，重型颅脑损伤都是极为致命的一种病症。近些年来，随着先进医疗设备的不断研发和普及应用，医疗专业人员医疗专业水平的大幅度提高，临床经验的不断积累，基础研究的持续深入，重型颅脑损伤的手术救治水平得到了显著的提高。然而目前即便在发达国家，还没有对重型颅脑损伤病人统一的手术救治模式，我国国内各地的临床做法也存在很大的差异。在此，笔者结合我院自2007年4月到2012年1月收治的128例重型颅脑损伤病人的临床救治资料，分析手术救治重型颅脑损伤病人的临床经验和体会。1 资料与方法1．1 一般资料:本组128例重型颅脑损伤病人入院时均对其头颅进行CT诊断，根据GCS评分标准将8分以下的病人视为重型颅脑损伤病人。128例中男性88例（68.8%），女性40例（31.2%）；年龄处于4岁到71岁之间；由交通事故引发的有69例（53.9%），由高处坠落引发的有24例（18.8%），由暴力打击引发的有35例（27.3%）。1.2 伤情资料:本组128例重型颅脑损伤病人中闭合性损伤84例（65.6%），开放性损伤44例（34.4%）；受傷后就诊平均在100分钟左右。广泛颅骨骨折24例，硬脑膜外血肿20例；颅骨骨折且混合型血肿8例；脑挫裂伤合并脑内血8例；硬膜下血肿且脑挫裂伤29例；颅脑重伤合并血肿，且存在其他部位损伤39例，包括肢体骨折、肋骨骨折、肺挫伤、内脏损伤以及血气胸等。128例均为CT提示颅骨骨折，或是在手术救治过程中发现颅骨骨折，其中46例枕顶部伤（35.9%），82例额颞部（64.1%）。1.3临床表现:意识情况，病人均有一定程度的意识障碍，程度从浅昏迷到重昏迷；入院时情况，单侧瞳孔散大的病人有45例，恢复良好的病人有31例，轻残8例，中残6例，没有病人死亡，双侧瞳孔散大的病人有44例，其中死亡32例，植物状态5例，重残5例；有18例合并脏器损伤，包括肢体骨折、肋骨骨折、肺挫伤、内脏损伤、休克等，恢复良好4例，死亡11例，重残3例；病人入院时因呕吐窒息的有10例，因颅底骨折出血导致插管通气8例，其中死亡11例，有57.9%的病人死亡。1.4治疗方法:血肿清除术的病人有78例，去骨瓣减压术的病人25例，额极颞极切除内减压病人10例，因脏器损伤协作手术的病人有15例。对于双侧额叶病变选择双侧翼点入路，有些选择冠状切口入路；对于主要是单侧额叶病变的病人，选择重侧和轻侧翼点入路；额颞顶叶脑挫裂伤的病人采用标注大骨瓣切口入路，将血肿或是失活的裂伤组织去除，止血后缝合硬脑膜，并使用引流管引流。根据手术救治情况确定是否去骨瓣减压。2 治疗结果128例患者经过手术救治后的治疗结果如下表所示：表1：重型颅脑受损患者手术救治结果表3 讨论重型颅脑损伤的病死率很高，本组病死率是25%，病死率相对较低。［1］排除原发性损伤和继发性损伤的情况，积极正确的进行手术救治，加强术后管理，能够有效降低病死率。对于脑疝、广泛性骨折、颅内出血等引起的重型颅脑损伤病人，必须尽早进行手术救治，并确保术后工作的有效稳妥。［2］结合我院的临床资料，笔者认为手术救治重型颅脑损伤病人需要做好术前急救、术中处理和术后治理工作。术前急救工作需要现场急救医师检查病人的意识、瞳孔、头颅血肿、耳鼻口等情况，及时处理出血病人和休克的病人，瞳孔散大或是脑疝形成的病人需要进行20%甘露醇静滴，有呕吐窒息的需疏通食道或插管，必要时应切开气管。［3］术中处理工作首先要在病人入院时密切观察病人的病情，发现瞳孔散大、血肿增大、中线结构偏曲明显、广泛性骨折时必须即刻确定手术方案，尽早进行手术救治；其次应采取恰当的救治方法，对于脑挫裂伤、硬膜下血肿的病人，采用标准外商大骨瓣开颅手术的效果较好，对于有沟回疝或双侧瞳孔散大、脑压不缓解、呼吸循环很差等症状的病人，应考虑行去骨瓣减压术，并严格掌握指征［4］，25例行去骨瓣减压术的效果都较为理想；如果脑压得不到有效的缓解，可以尝试行额极切除内减压、颞极切除内减压；再次需要控制术中出血，对于硬膜出血电凝出血点即可，动脉出血需要综合运用止血方式，较大静脉出血应避免电凝，大出血可用肌块压迫而不能简单缝扎，以免出血失控；最后应处理好中央沟附近等功能区损伤和脑肿胀，清除较大的血肿，控制血压。术后治理工作应做好观察与监护，进行适度的脱水处理，针对病人情况采用亚低温、高压氧等治疗手段，并保证用药的科学性、合理性。参考文献［1］Guerra WKW，Gaab MR，Dietz H，et aJ．Surgical decom—pression for train swelling：indications and results［J］.JNeu～rosurg，1999；902(2)：1873［2］王忠诚．神经外科学［M］.武汉 ：湖北科技出版社，2005．3(4)：403-404［3］钟如华. 113例重型颅脑损伤的救治体会［J］. 实用神经疾病杂志. 2004，6(06)：37［4］曾凡举，杨铭，何风雪，等．108例特重型颅脑损伤的救治经验［J］．中国临床神经外科杂志 ，2004，9(8)：209—210．
外伤性重型颅脑损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
重型颅脑损伤患者92例,男67例,女25例,年龄15～67岁,平均34.8岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS):6～8分52例,3～5分40例。瞳孔正常28例;单侧瞳孔缩小8例,双侧瞳孔缩小13例,光反射迟钝;单侧瞳孔散大29例,光反射消失;双侧瞳孔散大14例,光反射消失。CT检查示:单纯硬膜外血肿7例,单纯硬膜下血肿10例,硬膜下血肿伴脑挫裂伤16例,硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤25例,颅内血肿伴脑挫裂伤26例,弥漫性脑肿胀8例。脑室明显受压变形,基底池消失,脑中线移位0.5～1 cm 64例,>1 cm 28例。
1.2 方法
采用江基尧[1]介绍美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅,(1)手术切口:开始于颧弓上耳屏前1 cm至耳廓上向后上方延伸至顶骨中线,然后沿正中线至前额部发际下,皮瓣翻向前下。(2)骨瓣:采用游离骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦(2～3 cm)钻孔5枚(如伤后病情进展迅速,生命体征恶化较快可在颞底钻孔处剪开硬膜小孔,先行放出未凝血而减压)。骨窗前至额极,下界于颧弓,后达乳突前方,蝶骨嵴向深部咬除,显露蝶骨平台及颞窝。(3)清除硬膜外血肿。(4)切开硬脑膜,从颞前部开始切开硬脑膜,再做“T”形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝,从而有利于清除硬膜下血肿,额、颞、顶部挫裂伤灶、脑内血肿和彻底止血。可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶沟回疝。(5)血肿清除后,若脑膨出加剧,无法关颅,在排除对侧血肿情况下可行额极、颞极切除内减压。(6)绝大部分患者采用颞肌筋膜减张修补硬脑膜,同时行去骨瓣减压术,严密缝合颞肌及头皮,放置引流管1枚。
2 结果
术后1年随访,本组患者存活74例(80.4%),根据ADL(日常生活能力)分级:Ⅰ级29例(31.5%),Ⅱ级25例(27.2%),Ⅲ级18例(19.6%),Ⅳ级2例(2.2%),死亡18例(19.6%)。
3 讨论
目前重型颅脑损伤患者的残、死率仍较高,而且发病有逐年增高的趋势,已经成为青壮年死亡及残疾的重要原因,虽然CT的普及对颅脑损伤提供了快捷、准确的诊断,但重型颅脑损伤的死亡率仍徘徊在30%～50%[2]。如何降低死亡率、致残率在较长一段时间内仍然是神经外科医生关注的重要课题。难以控制的颅内高压是造成重型颅脑损伤患者死亡的最主要原因,创伤后脑水肿继发颅内高压是影响患者预后的重要因素,及时有效控制并降低颅内高压是阻止病情恶化和降低残死率的关键。
采用标准外伤大骨瓣开颅减压术较传统的骨瓣开颅术有下列优点:(1)能够清除额、颞、顶硬膜外、硬膜下及脑内血肿;(2)能够清除额叶、颞叶以及眶面等脑挫裂伤坏死组织;(3)控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;(4)控制颅前窝、颅中窝颅底出血。术中暴露清,而且减压充分,因而可明显降低病死率,本组病例病死率19.6%,低于文献报道30%～50%。
必须减张、修补硬脑膜。本组手术中均有不同程度的急性脑膨出、脑肿胀,硬脑膜均不能原位缝合,我们采用颞肌及颞肌筋膜翻转与硬脑膜做减张缝合,修补硬脑膜效果满意。减张、修补硬脑膜的理由:(1)防止术后硬膜外渗血进入蛛网膜下腔;(2)减少术后大脑皮层与头皮组织的黏连;(3)减少术后脑脊液漏;(4)减少术后硬膜下颅内感染;(5)防止脑组织从切口膨出,避免脑组织切口疝的形成;(6)减少术后外伤性癫痫发生率[3]。
硬膜下放置引流管外引流有利于防止术后复发性血肿,同时具有引流血性脑脊液及降颅内压作用。但要注意引流管放置的部位要低,引流要通畅,另做切口引出,拔管时间视引流液颜色及引流量而定,一般于术后48～72 h拔管,本组最晚拔管时间为7 d,无1例发生感染。
据文献报道,双瞳散大持续90 min是接近意识不可逆时限,持续3 h是接近呼吸功能不可逆时限,救治的“黄金时间”以1 h为宜[4]。所以,救治过程必须是争分夺秒。
早期气管切开不仅能解除喉部的呼吸道梗阻,维持呼吸道通畅,同时易于排、吸出气道内分泌物以减少肺部感染并发症,提高动脉血氧饱和度,改善脑缺氧,促进脑代谢。本组绝大多数病例手术结束时在手术台上即行气管切开,实行早切早拔的原则。
总之,在处理重型颅脑损伤的患者时,要综合分析病情,依据生命体征、意识形态、瞳孔、呼吸、循环、颅内压变化、CT检查结果等,准确判断病情进展,果断处置。对有严重颅内高压,已形成脑疝或有形成脑疝趋势者,应争取标准外伤大骨瓣开颅减压治疗,以快速有效地抢救生命。
参考文献
[1]江基尧.介绍一种美国临床常用颅脑外伤标准大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,14(6):381-383.
[2]刘明铎,王伟良,王国良.实用颅脑损伤学.第2版.北京:人民军医出版社,2003,240-242.
[3]王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版.武汉:湖北科学技术出版社,2005,870:440-441.
外伤性重型颅脑损伤 篇8
关键词：常规骨瓣,重型颅脑损伤,标准外伤大骨瓣,效果
重型颅脑损伤(STBI)属于临床常见疾病,随着现代工业逐步发展,该病呈显著增长趋势,且临床治疗STBI难度较大,对患者生命安全构成严重威胁[1]。临床治疗STBI通常采用降低颅内压、预防并发症方法为主,为此,本文针对已选定的80例STBI患者分别予以不同术式治疗的效果进行回顾性分析,旨在为日后临床治疗在术式选择方面提供科学依据,现作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年6月-2016年1月收治的80例重型颅脑损伤患者予以回顾性分析,随机分为对照组(40例)与研究组(40例)。对照组男女比例为28∶12;年龄19~64岁,平均年龄(39.65±4.21)岁;致伤原因:交通事故20例,暴力打击12例,高处坠落8例。研究组男女比例为27∶13;年龄20~65岁,平均年龄(41.64±5.34)岁;致伤原因:交通事故19例,暴力打击13例,高处坠落8例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。
1.2 方法
对照组给予常规大骨瓣开颅术治疗,依据头颅CT扫描确定血肿位置,同时术中患者脑水肿情况决定是否需复位骨瓣及缝合硬膜;依据具体位置分别予以额颞、顶枕、颞顶大骨瓣开颅去骨瓣减压术与血肿清除。研究组给予标准大骨瓣开颅术治疗,首先于距离颧弓上耳1cm处作一切口,紧接着自耳廓后方位置延伸至顶骨结节位置,并顺着正中线于额部发际位置钻入5个钻骨孔,然后清除硬膜外血肿,待硬脑膜切除后充分暴露相应位置,将脑坏死组织彻底清除。
1.3 观察指标观察两组并发症发生情况,具体表现在颅内感染、脑脊液漏、癫痫及急性脑膨出方面。
1.4 评定标准
参照神经功能缺损(NDS)评分标准[2]评估两组神经功能情况:介于0~45分,31~45分为重型;6~30分为中型;0~15分为轻型,神经功能恢复情况与分值成反比。
1.5 统计学处理
数据均用SPSS21.0软件分析,计量资料予均数±标准差(±s)表示,组间、组内比较行t检验;计数资料予百分比(%)表示,组间比较行χ2检验,当P<0.05时表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术前、后NDS评分变化情况
两组术后NDS评分较术前均显著降低,但研究组降低幅度比对照组大(P<0.05),见表1。
2.2 两组并发症情况研究组中颅内感染2例(5.00%)、脑脊液漏3 例(7.50%)、癫痫2例(5.00%)、急性脑膨出4例(10.00%),对照组中分别为3 例(7.50%)、3 例(7.50%)、3 例(7.50%)、7例(17.50%),研究组并发症总发生率为2 7. 5 0%,显著低于对照组的40.00%(P<0.05)。
注:组内比较,aP<0.05;组间比较,bP<0.05。
3 讨论
STBI属于神经外科急诊重症的一种,其致死率与致残率均较高,因此临床选取何种方式治疗可提高患者预后质量始终为临床医生关注的热点话题。随着医学设备技术提高与理论的不断深入,国内外治疗STBI相关研究随之不断深入,通过临床不断实践验证,标准外伤大骨瓣术具良好临床效果[3]。为进一步验证该术式临床应用有效性,本文回顾性分析已选定的40例行常规骨瓣术治疗与40例行标准外伤大骨瓣术治疗的STBI患者效果。
本文结果显示:两组术后NDS评分较术前均降低,但研究组降低幅度显著大于对照组,此外,结果亦发现,研究组并发症总发生率显著低于对照组,提示标准外伤大骨瓣术治疗STBI可在改善患者神经功能同时,有效减少术后并发症的发生,从而提高预后质量,这与吕建华等[4]文献研究结果类似。分析原因可能为:常规骨瓣开颅术无法彻底清除患者的脑血肿与坏死脑组织,且无止血、减压等作用,而标准外伤大骨瓣术手术操作简便,可于短时间内快速解决颅侧的静脉压迫,进而达到回流畅通的效果。此外,标准外伤大骨瓣术能够进行彻底止血,由于该术式视野较大,在实际操作中可将颅内血肿与坏死组织彻底清除,通过将额叶、顶叶、颞叶及前、中颅底等部位的暴露,为清除颅窝底的脑内血肿与坏死脑组织提供便利[5]。本次观察受时间、样本少及环境等因素制约,未就两组预后情况即生存质量进行分析,尚存在不足之处,待临床进一步研究予以验证。
综上所述,相较于常规骨瓣术,标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤效果更佳,其不仅能够显著改善患者神经功能,而且有效降低术后并发症发生率,从而提高预后质量,值得临床推广应用。
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外伤性重型颅脑损伤 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年1月至2014年1月接收的104例重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者, 按随机数字表法将其分为研究组和对照组。研究组52例, 男女比例32:20, 年龄23~62岁, 平均 (37±4) 岁;对照组52例, 男女比例28:24, 年龄21~66岁, 平均 (36±5) 岁。两组患者在性别、年龄方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者均首先给予常规治疗, 监测患者体征。研究组患者采用手术治疗, 切口点位于耳屏近端1 cm处, 切入路径控制在前额发际下, 钻孔开放13 cm×15 cm的骨窗, 促使部分额叶与颞叶充分显露, 彻底清除颅内充血及坏死脑组织。而后行大骨瓣降压术降低颅内压, 若发现出现静脉血管渗血、外伤侧裂区蛛网膜下隙分散性淤血或侧裂部位缺血、水肿等情况, 则挑破并穿刺颅脑的外伤侧裂区蛛网膜, 并配以进行大量的0.9%氯化钠注射液反复冲洗, 控制蛛网膜下腔的出血情况。对颞肌膜与硬脑膜行减张缝合, 促使外伤侧裂区的脑组织与颞肌紧密帖附, 术后接置引流管。
对照组患者给予保守治疗, 静脉滴注低分子右旋糖酐 (上海华源长富药业有限公司, 批准文号:国药准字H31022787) 500ml/次, 1次/d, 口服尼莫地平片 (晋城海斯制药有效公司, 批准文号:国药准字H14024117) 30 mg/次, 3次/d, 配合溶栓疗法改善颅脑内部微循环, 疗程3~4周。
1.3 观察指标
通过无创型颅内压监测仪 (由美国强生公司生产) 观察患者术后3、5、7 d颅内压, 为保障压力测试准确性取侧卧位, 对结果进行统计学分析。
1.4疗效判定标准
依据GOS评分标准对患者的治疗情况进行评估, 带轻度缺陷, 能进行正常生产活动为恢复良好;带残疾, 能在保障条件下独立生活为轻残;残疾、意识清醒, 生产活动需照料为重残;仅保留睡眠、睁眼等最低生命反应为植物生存;无生命迹象为死亡[2]。
1.5 统计学分析
数据应用SPSS 18.0统计软件进行分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后颅内压比较
手术后1周内, 研究组颅内降压情况明显优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:1mm Hg=0.133 k Pa
2.2 术后恢复情况比较
手术后6个月内, 研究组恢复情况明显优于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
本研究主要对患者进行手术治疗与保守治疗效果比较, 重型颅脑外伤侧裂区损伤患者通常伴随脑水肿现象, 采用去骨瓣降压手术可及时降低患者的颅内压, 帮助缓解脑部水肿情况, 提升治疗效果。对外伤侧裂区蛛网膜进行刺穿并行多次冲洗, 可降低术后浅筋膜与大脑皮层的粘连率, 降低颅脑外伤合并脑积水、脑室感染、癫痫的发生率[3]。手术治疗方案具有降颅内压、减少并发症发生率及抗感染等作用, 适用于重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者的治疗。观察本组患者术后颅内压变化情况, 可得研究组第3天颅内压为 (19.8±2.6) mm Hg, 第7天为 (15.9±2.5) mm Hg, 压值及降幅明显低于对照组, 且接近正常成人侧卧位颅内压5~15 mm Hg, 证明手术治疗方案颅内降压效果显著, 具一定可行性。观察术后6个月内的身体恢复情况, 可得研究组恢复良好34例, 恢复率65.4%, 明显优于对照组, 证明手术治疗临床疗效明显, 能够有效帮助患者恢复正常生产活动。重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死临床表现相对隐蔽, 确诊存在一定难度, 需在临床观察的基础上进行多次影像学CT检查。
综上所述, 手术治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死临床效果明显, 具有一定临床应用价值。
摘要：目的 探讨不同治疗方法治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死的临床疗效。方法 选取我院2011年1月至2014年1月收治的104例重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者, 将其分为两组, 研究组在常规治疗基础上采用手术治疗, 对照组在常规治疗基础上给予保守治疗, 观察两组患者术后颅内压变化情况和身体恢复情况。结果研究组的颅内压和身体恢复情况均优于对照组 (P<0.05) 。结论 手术治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死临床效果明显, 具一定临床应用价值。
关键词：手术治疗,重症颅脑外伤,侧裂区损伤,大面积脑梗死
参考文献
[1]侯锐, 郭芳.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死效果探析[J].中国卫生产业, 2013, 41 (11) :142-143.
[2]陈贤斌.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死效果研究[J].中国实用医药, 2013, 8 (28) :132-133.
外伤性重型颅脑损伤 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
入院检查表明82例患者均属于重型颅脑损伤, 其中包括颅内多发血肿、急性脑内血肿合并脑挫裂伤及广泛脑挫裂伤等。标准外伤大骨瓣组患者共40例, 其中男性26例, 女性14例, 年龄分布为25~62岁, 本组中共出现30例伤后持续性昏迷。常规大骨瓣组患者共42例, 其中男性24例, 女性18例, 年龄分布为23~66岁, 伤后共有28例患者出现持续性昏迷。, 对两组患者无显著差异, 具有可比性。
1.2 手术方法
对标准外伤骨瓣组采用开颅减压术, 将骨瓣去除以扩大硬膜腔减张缝合[3]。当患者诊断为双侧脑挫裂伤血肿时, 应采取双侧标准外伤骨瓣开颅减压术。对于常规骨瓣组患者, 应在对患者病情进行分析后, 根据患者血肿和脑挫裂伤的部位选择颞顶瓣或额颞瓣开颅减压术。
2 手术结果
2.1 比较患者颅内压
在手术前患者颅内压并无显著差异, 术后1、3、7 d内, 差异开始显著, 结果显示标准外伤大骨瓣组在降低颅内压方面由于常规骨瓣组。
2.2 比较患者手术并发症
在并发症的发生率方面, 两组患者差异并不显著, 其术后外伤性癫痫和颅内感染发生率相当, 当时就术后切口疝的发生率而言, 标准外伤大骨瓣组优于常规骨瓣组。
2.3 两组患者预后比较
结果见表1。
注:标准大骨瓣组显著优于常规骨瓣组
3 讨论
重型颅脑损伤常会造成恶性颅内压增高, 临床研究表明, 标准外伤大骨瓣疗法在治疗恶性颅内压增高方面有显著的疗效。
研究显示, 在操作上标准外伤大骨瓣开颅术也具有显著优点: (1) 其暴露范围较广, 有利于处理额底、镰旁及颞底, 在颅窝出血状况下可以有效的止血[4], 减少临床上迟发型血肿的发生率; (2) 因其具有较大范围的骨窗, 且位置低, 便于脑疝复位, 改善脑部血液新欢, 使颅内压得到有效控制。就常规骨瓣开颅术而言, 因其骨窗面积不大, 所以会造成不彻底减压, 导致骨窗位置出现膨出脑组织嵌顿现象, 易造成切口疝[5], 严重时会造成脑组织缺血坏死。
临床研究显示, 尽管标准外伤大骨瓣开颅术能够有效的减少切口疝的发生率, 但是并没有直接证据可以证明其在术后颅内感染及外伤性癫痫[6]等方面比常规骨瓣开颅术有显著优势。但是毋庸置疑的是, 在治疗重型颅脑创伤合并严重脑挫裂伤脑水肿及恶性颅内高压方面, 标准外伤骨瓣开颅术疗效显著。
作为一种简单而又安全有效的临床重型颅脑损伤疗法, 标准大骨瓣开颅术可以明显的减少颅脑病患者的临床效果, 但是它并不能有效的减少该类患者的临床死残率。临床研究表明, 在就职重型颅脑损伤患者时, 应重视术后综合治疗, 这是手术只是临床治疗重型颅脑损伤患者的一个环节, 对于改善脑部坏死组织它并没有足够的功能。医务工作者应根据患者的情况, 合理用药, 做好患者颅内压的监测工作。
本文已表明, 作为临床上治疗重型颅脑损伤的主要疗法, 标准外伤大骨瓣开颅术具有很高的推广价值。
参考文献
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[2]胡峰, 张赛.创伤性脑损伤后垂体前叶功能减退及临床意义[J].中华神经外科杂志, 2007, 23 (11) :876-877.
[3]周凡, 张世明, 王中, 等.影响急性颅脑损伤预后因素分析 (附866例报告) [J].中华神经外科杂志, 2008, 24 (2) :92-94.
[4]罗鉴亮, 支兴刚.脑外伤急性期高血糖的临床意义[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (3) :61-62.
[5]邓元央, 黄海能, 张高炼, 等.标准大骨瓣开颅减压术治疗创伤后脑肿胀58例[J].中国现代医学杂志, 2005, 15 (23) :3646-3648.
100重型颅脑损伤的护理体会 篇11
【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0291—02
颅脑损伤是一种常见创伤，占全身损伤的10-20%，但其死亡率居各类损伤之首。因此，积极治疗和护理非常重要，现将重型颅脑损伤的护理及观察体会总结如下。
1 临床资料
本組患者100例，男93例，女7例，年龄19-70岁；闭合性颅脑损伤88例，开放性颅脑损伤12例。
2 病情观察
2.1.1生命体征的观察，如果患者躁动不安，呼吸先快后慢，脉搏先快后慢而有力，血压进行性升高，说明颅内压增高，应考虑有颅内血肿或早期脑疝形成，单纯的血压下降，说明并发有出血、感染等，发现异常及时处理。
2.1.2 瞳孔的观察。瞳孔变化对颅脑损伤的诊断十分重要[1]。受伤时即发生瞳孔改变且意识清楚者，可能为动眼神经直接损伤或刺激所致。通常瞳孔散大侧为血肿侧，尤其是伴有意识障碍者。如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝；如双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射差，为脑干损伤的特征；双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，两眼同向凝视，常为桥脑损伤的特点；双侧瞳孔散大、眼球固定、对光反应消失，伴深度昏迷，是病人临危的现象。
2.1.3意识的观察 呼之不应，对强刺激有反应，压迫眶上孔有痛苦表现或呻吟，则是浅昏迷；对各种刺激无反应，瞳孔、对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射消失的病人，则提示深昏迷；对颅脑损伤的病人应特别注意有无中间清醒期，即先昏迷、清醒后又昏迷，提示有硬脑膜外血肿存在。颅脑损伤后，患者持续昏迷且程度进行性加深，则提示有硬膜下血肿。
2.1.4观察肢体活动 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等，伤后立即出现偏瘫多为原发性脑损伤。若伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损伤所致。脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。
2.1.5头痛、呕吐的观察 头痛、呕吐、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。
2.2并发症的预防
2.2.1肺部感染的预防 预防和纠正中枢性呼吸衰竭是影响疗效的关键之一[2]。病室的温度应保持在18-20℃，湿度在60%-70%。保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道的分泌物[3]，病人平卧，将床头抬高15-30cm，头偏向一侧，鼻导管充分供氧，及时吸痰，如舌根后附阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管或气管内插管，必要时早期行气管切开术，并按气管切开术后护理。已有呼吸道感染者，可行药物雾化吸入，使药液到达支气管和肺泡以达到局部抗感染，解痉及稀释分泌物的作用。
2.2.2泌尿系统感染的预防 昏迷病人多伴有尿失禁，一般采取气囊导尿管留置导尿，每日用0.05%碘伏液消毒尿道口，每日更换引流袋，随时观察患者的尿道口粘膜，尿液的颜色、尿量等并做好记录。
2.3 躁动患者的护理 要有专人护理，防止坠床，必要时遵医嘱肌注镇静药物。
2.4 脱水治疗的护理 脱水疗法常用于脑治疗水肿，抢救脑疝及呼吸衰竭等危重病人[4]。常用20%甘露醇250ml，静脉注射或快速静脉输注，一般在15-30分钟注完，6h可重复使用，用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法；对长期或多次使用脱水剂者，应注意维持水、电解质平衡。
2.5保持引流管道通畅 术后放置引流管的病人，要保持引流管的通畅，防止引流管脱落，更换引流管、袋时，严格执行无茵操作。
2.6高热的护理 丘脑下部损伤致体温调节中枢功能紊乱，使体温异常升高。应用冬眠2号肌肉注射，辅以冰帽，大血管处置冰袋或乙醇擦浴，以降低体温、减轻脑耗氧量。
2.7 对症护理 昏迷者应按常规进行护理。眼脸不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润。颅底骨折有脑脊液鼻漏，耳漏者，应保持耳道和鼻孔清洁，禁忌堵塞、冲洗或滴入药液，并禁忌腰椎穿刺。便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠，忌用大量液体灌肠。加强口脸、皮肤的护理，口腔及褥疮等并发症。
2.8恢复期的护理 病情好转、意识清醒后，应抓紧训练语言、肢体活动等功能，可配合理疗，针刺等措施，促使功能恢复；做好心理护理，积极进行卫生宣教，增强病人战胜疾病的信心。
参考文献：
[1] 关俊慧.颅脑损伤病人的临床观察与护理[J].护理研究，2010，24（增刊1）：56-57.
[2] 丁葆华.120例重型颅脑损伤病人]并发症的护理[J].全科护理，2010，8（4A）：873.）]]
[3] 赵培荣.重型颅脑损伤病人的呼吸道护理[J].护理研究，2009，23（增刊2）：81.
重型颅脑外伤45例临床分析 篇12
关键词：颅脑外伤,治疗
颅脑外伤是指由外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤, 重型颅外伤在颅脑外伤中发病率和死亡率都比较高, 死亡率可高达30%~50%, 由于其临床症状多种多样, 病情变化快, 往往因脑挫伤、颅内血肿、脑水肿等引起急性颅内压增高, 导致呼吸不正常, 甚至呼吸骤停, 危及生命, 因此, 它一直是临床救治的重点和难点, 2005年5月至2010年5月, 我院共收治重型颅脑损伤45例, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共45例, 男29例, 女16例, 年龄42~63岁, 平均53岁;坠落伤14例, 车祸伤17例, 打击伤8例, 跌伤6例。受伤至入院时间1~9h, 平均3h。45例患者中, 伤后一直清醒5例, 浅昏迷19例, 中度昏迷15例, 重度昏迷6例。格拉斯哥 (GCS) 评分<8分。血压下降11例, 呼吸异常或不规则17例, 其中6例入院时有脑疝形成呼吸功能衰竭。5例出现消化道大出血, 3例出现肾功能衰竭。依据临床表现、神经系统检查和CT检查, 9例诊断为单纯原发性脑干伤, 6例为弥漫性脑肿胀, 30例脑挫裂伤合并颅内血肿, 其中, 硬膜下19例, 硬膜外6例, 脑内5例。
1.2 治疗方法
患者入院后保持呼吸道通畅, 气管插管, 有休克的给予抗休克治疗, 有开放伤口的患者给予伤口止血包扎;全部患者行CT或MRI检查, 确定具体损伤部位, 损伤范围, 并根据患者的具体情况确定治疗方法。其中施行非手术治疗3例, 保守治疗方法主要有:保持呼吸道通畅、气管插管、脱水降低颅内压、亚低温疗法、激素、抗感染、保护脑细胞、插胃管、给予全身营养支持等;所有出现颅内血肿并有明显占位效应者行手术清除, 共42例, 其中开颅血肿术34例, 开颅血肿术联合去骨瓣减压术8例。
1.3 疗效评定
据格拉斯哥预后评分 (GOS) 标准评定, 分良好、中残、重残、植物生存和死亡。5分, 恢复良好:恢复正常生活, 尽管有轻度缺陷;4分, 中度残疾:残疾但可独立生活, 能在保护下生活;3分, 重度残疾:清醒、残疾, 日常生活需要照顾;2分, 植物生存:仅有最小反应, 如随着睡眠和清醒周期, 眼睛能睁开;1分, 死亡:死亡。
2 结果
本组恢复良好者27例 (60%) , 中度残疾11例 (24.4%) , 重度残疾
3 例 (6.7%) , 死亡4例 (8.9%) 。
3 讨论
重症颅脑外伤是外伤中最严重的损伤之一, 病情危重, 变化快, 容易出现继发性颅内血肿和继发性脑干损伤。虽然CT的广泛应用大大提高了颅脑外伤的诊断水平, 但是重症颅脑外伤GGS评分3~5分的死亡率>60%, 出现中枢性高热者病死率>90%[1]。因此, 掌握颅脑外伤的病理和临床特点, 及时进行正确的诊断和急救处理, 对改善患者的预后, 减少重残率和死亡率具有重大意义。
重症颅脑损伤往往病情复杂, 而且患者常伴有意识障碍, 不能提供准确主诉, 容易造成并发损伤的漏诊。所以, 应立即对其进行简单扼要的全身查体, 判断其有无颈、胸、腹部及脊柱四肢的合并损伤, 特别是对危及生命或者重要器官功能的检查, 迅速全面地判断病情。同时, 还应通过有针对性的查体和必要的辅助检查, 判断患者的脑原发损伤的程度以及有无继发性脑损伤致颅内压增高甚至脑疝的情况, 及时迅速地做好复苏和急救手术的准备[2]。
重型颅脑外伤患者一般不能正常呼吸, 同时因呕吐或出血误吸, 容易造成呼吸道堵塞, 因此, 在保持呼吸道通畅过程中。既要彻底排除外呼吸道障碍, 又要维持良好的气体交换保证氧的供给。应早期气管切开保持呼吸道通畅, 确保有效的氧气供给, 同时减少肺部感染发生率。肺部感染是重型颅脑外伤的常见并发症, 易出现多种细菌感染, 且细菌耐药率高。气管切开后应常规进行痰培养, 根据痰培养结果选择有效的抗生素。机械通气对正常呼吸道的免疫防御功能造成破坏, 损伤呼吸道粘膜上皮, 削弱气道纤毛的清除能力, 使细菌易于通过其自身的粘附结构吸附并定植于下呼吸道。气管插管或气管切开破坏了呼吸道自然防护屏障, 使其功能及局部抵抗力下降, 或因为年老体弱自身免疫功能低下, 或无菌操作不严, 吸痰操作不当, 带入大量的细菌, 从而增加肺部感染机会[3], 可以减少更换呼吸气管插管的次数, 加湿化器进行湿化, 置入胃管从而减少胃食管反流。
重型颅脑外伤患者一旦发现颅内压进行性增高达4.0Kpa (30mm Hg) 或顺应性降低时, 应及时行手术清除血肿, 解除脑受压[4]。手术彻底清除血肿及碎烂的脑组织, 如仍有脑肿胀, 脑膨出或其趋势者可采用大骨瓣减压, 使脑组织向减压窗方向膨出, 以减轻颅内高压对脑干和下丘脑的压迫, 以挽救患者生命。必要时可行额极颞极切除。应控制好患者麻醉的深度, 维持血压平稳, 保证血液中氧浓度, 适当降温, 限制输液量, 避免和减少正常组织和血管的损伤。
参考文献
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