重型颅脑外伤患者（共12篇）
重型颅脑外伤患者 篇1
摘要：目的 研究重型颅脑外伤患者的临床护理方法。方法 在2010年1月至2012年5月我院共收治了90例重型颅脑外伤患者, 现对其临床资料及护理方法进行回顾性分析。结果 本组90例患者中, 治愈61例, 好转26例, 无效死亡3例, 有2例患者在治疗后发生感染, 给予治疗后好转, 未见其他问题发生。结论 临床中给予重症颅脑外伤患者精密的监测及全面综合的临床护理, 可有效提升临床治疗效果, 降低患者死亡率。
关键词：临床护理,重型颅脑外伤
颅脑外伤在临床中属于神经外科的一种疾病。有关数据显示, 在我国创伤致死的患者中, 60%左右与颅脑外伤有关[1]。因此, 有效的临床治疗、精密监测及全面护理水平对重型颅脑外伤患者意义非常重大。本文就2010年1月至2012年5月来我院诊治的重型颅脑外伤患者的临床资料进行回顾性分析, 具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究资料来源于2010年1月至2012年5月我院收治的重症颅脑外伤患者共90例, 其中男59例, 女31例, 年龄在20~70岁, 平均年龄 (44.8±5.3) 岁。导致颅脑外伤的原因:59例交通意外、11例最高处坠落、20例重物创伤。另外本组资料中有35例是脑挫裂伤, 有27例为硬膜下血肿, 硬膜外血肿和脑内血肿各14例。全部患者均由CT检查确诊为颅脑外伤。本组患者从手上到入院就诊的时间为0.5~12.0h, 平均 (4.9±0.4) h。
1.2 方法
一般临床药物治疗变采用纠正脱水、消炎抗炎等, 主要有血管扩张剂、甘露醇、降压剂等, 用药周期一般为30d左右。临床手术治疗根据患者的不同情况普遍采用开颅清创手术、清血肿手术等[2]。
1.3 效果判定标准
重症颅脑外伤的临床恢复效果可分为3类。患者的临床症状及表现均消失, 且生活可以自理则为治愈;临床症状及表现大部分消失或者是有明显好转则为好转;临床症状及表现没有变化或出现恶化则为无效。
2 结果
在本组90例患者的调查资料中, 有87例患者应用手术治疗, 3例患者应用药物治疗。治愈6例, 占67.8%;好转26例, 占28.9%;无效23例, 占3.3%。本组患者中只有2例患者在治疗后有感染的问题, 处理后好转, 未见其他问题发生。
3 讨论
3.1 病情监测
3.1.1 生命体征的监测
重症颅脑外伤患者的病情重, 变化快[3]。所以, 在临床中应对患者的呼吸、体温、心率等各项问题进行监测。本组的90例患者全部给予24h生命体征监测。患者血压出现高且呼吸沉慢, 则怀疑是否是颅内压;患者脉搏、心律不齐, 则怀疑是否发生脑疝;患者体温出现异常, 怀疑是否出现感染等问题。
3.1.2 意识的监测
患者的主观意识情况, 可以直接说明患者的病情发展, 患者的意识障碍包括视觉、听觉、反应能力等, 全面判断患者的意识问题, 侧面了解患者的病情程度, 帮助选择治疗方法。若患者反复昏迷, 考虑是否病情加重;若患者在深度昏迷中出现明显反射意识, 说明病情有所好转。
3.2 临床护理
3.2.1 常规护理
对于重症颅脑外伤患者的常规护理主要有: (1) 皮肤护理。给予患者干净干燥的床褥, 每小时辅助患者进行一次翻身, 定期擦洗患者会阴及隐蔽部分; (2) 口腔护理。每天给予患者两次生理盐水漱口, 患者的义齿及时清理, 帮助清洁呼吸道杂物; (3) 饮食护理。患者手术2d后进行饮食, 先给予每日1500ml补液, 手术后4d左右插管鼻饲, 选择流质饮食。
3.2.2 对症护理
(1) 中枢性高热的护理。颅脑外伤容易导致患者体温的调节能力下降, 引发高温, 会加速脑细胞的坏死, 所以, 应给予高温患者及时降温护理, 采用冰袋、注射低温液等物理降温法。 (2) 消化道护理。颅脑损伤患者会导致神经功能出现障碍, 在治疗中过量的应用糖皮质激素更易造成胃黏膜损伤, 容易出现消化道出血, 而其现象不突出, 容易被忽视和误诊, 所以在护理过程中应对患者的血压和脉搏进行即时监测, 若出现不明原因突然下降, 则怀疑是否是消化道出血, 应给予插胃管进行冲洗, 并注入肾上腺素和凝血酶剂等。 (3) 肺部护理。中毒颅脑外伤患者由于长期的头部反射, 导致呕吐、咳嗽等症状, 另外药物注入等均会导致患者呼吸道分泌物的残留增多或堵塞, 造成炎症发生, 为避免出现肺部炎症, 在临床护理中, 患者取侧卧位, 每2h翻身一次, 并帮助患者拍背, 辅助吐痰、咳嗽, 帮助及时清理呼吸道残留[3]。注射护理等环节注意无菌操作。
总之, 重症颅脑外伤患者的病情极其严重且易恶化, 死亡率高, 在临床的护理过程中应以患者生命健康为基础, 进行精密的监测和全面综合的临床护理, 可有效提升临床治疗效果, 降低患者死亡率。
参考文献
[1]韦可聪.手术治疗68例重症颅脑外伤的临床研究[J].海南医学院学报, 2011, 17 (10) :1361-1362.
[2]陈立坷.高压氧治疗颅脑外伤患者的临床疗效分析[J].吉林医学, 2012, 33 (15) :3148-3149.
[3]曹宇辉.105例重症颅脑外伤患者护理体会[J].全科护理, 2010 (9) :2490-2491.
重型颅脑外伤患者 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院10月～10月收治的颅脑外伤患者87例作为研究对象，其中，男53例，女34例，年龄11～65岁，平均年龄(36.7±2.1)岁，其中，交通事故32例，殴打25例，高空坠落30例;颅脑损伤类型有颅骨骨折27例，硬膜外血肿19例，硬膜下血肿20例，脑挫伤21例。
1.2 方法[2]
急诊护理方法包括：现场护理、急救车监护护理及入院护理等联合护理。具体如下。
(1)现场护理，医护人员到达现场后，把患者放在平坦的空地上，首先，使患者保持呼吸畅通，并给予患者吸氧，及时处理患者的口内和鼻内异物，如有必要可进行气管插管，然后对流血严重的地方进行处理，防止在骨折的地方出现感染现象，最后，对患者各项指标进行检测，并做好护理及记录。(2)急救车监护护理，在患者进入急救车后，严密监视患者的意识变化情况，对患者出现的紧张、恐惧等情绪，医护人员给予安扶和解决，使患者处于心境平和状态，防止因情绪而导致的病情恶化，对那些极度不安的患者进行必要的缚带限制，严重者，注射镇静剂。同时，对患者出现的脑水肿和颅内增压，护理人员及时采用药物进行处理，控制脑水肿和降低颅内压，同时，护理人员保证患者的氧流量处于2～4 L/min。(3)入院护理，护理人员在患者进入到急诊室前，应做好手术准备，准备好手术所需要的血液、剃头等，在医生的嘱咐下，及时的对患者进行药物护理，同时，严密监视患者的生命体征和患者的意识的变化情况，颅内血肿的.患者，常常会伴有血压升高、脉搏减慢、昏迷等表现，护理人员在护理过程中发现有其他病症及时告知医生，进行处理解决。患者清醒后，详细了解患者的病情与资料，对患者出现的不稳定情绪及时的进行心理辅导。同时，进行相应的饮食护理，维持身体机能的正常运转，对病情严重者给予插管流物进食。
2 结 果
对颅脑外伤患者87例进行有效的急诊护理及治疗后，病情得到控制85例，存活率为97.7%，救治不及时死亡2例，死亡率为2.3%。
3 讨 论
颅脑外伤是急诊科最常见的一种病危症之一，因颅脑伤害人体最重要的大脑器官，大脑组织的损伤的损伤会导致脑水肿、颅内压升高及脑疝等不良症，严重危害患者的生命安全[3-4]。所以在急诊护理中，应时常关注患者的意识情况，通过对患者进行询问、检查痛觉、交谈等方式进行观察，意识越模糊，说明意识障碍的程度越深，体现患者的脑损伤程度越严重[5]。护理人员通过对患者的监视，发现患者昏迷程度很深，体现患者的颅内损伤情况比较严重;如果，患者先为有躁动突然进入昏迷，说明患者的颅内有血肿形成，应及时通知医生进行处理，防止病情进一步恶化。进入医院后，对病情严重者，及时进行手术治疗，分秒必争的挽救患者的生命安全。因此，急诊护理的应用，极大减少患者的死亡率，急诊护理对预后治疗有重要的作用。对急诊护理人员进行多次演习操练，熟悉工作内容和操作的熟练度，以免在实战中，产生紧张等心理情绪，影响患者的及时护理，进而导致患者的死亡。为研究颅脑外伤患者急诊护理体会[6-7]，选取我院收治的颅脑外伤患者87例进行急诊护理，结果显示，病情得到控制85例，存活率为97.7%，救治不及时死亡2例，死亡率为2.3%。
综上所述，采用急诊护理对治疗颅脑外伤患者不仅可以提高患者的救治疗效，还能提升患者的存活率，减少患者的死亡率。
参考文献
[1] 严红柱.急性颅脑外伤患者的急救及护理体会[J].中国医学工程，，21(11)：127-128.
[2] 李 芳.48例急诊重症颅脑外伤患者急救护理体会[J].中国伤残医学，2013，21(12)：250-251.
重型颅脑外伤患者 篇3
【关键词】亚低温；院内获得性肺炎；重型颅脑外伤
【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0077-01
在重型颅脑外伤病人的治疗中，亚低温已经在临床上广泛应用。肌松药和呼吸机的应用是标准的亚低温治疗方案不可缺少的，防治这些病人的肺部并发症十分重要［1］。 为了解亚低温是否增加肺部感染机会，我们通过观察亚低温治疗重型颅脑外伤患者的院内获得性肺炎的发生状况，以了解亚低温治疗对重度颅脑外伤患者院内获得性肺炎的影响。
1 对象和方法
1.1 一般资料：重型颅脑外伤(GCS≤8分)112例随机分为亚低温治疗组和常温治疗组。亚低温治疗组56例中男38例，女18例，年龄5～60岁，平均36.1岁。常温治疗组56例中男39例，女17例，年龄4～57岁，平均35.9岁。
1.2 临床表现：亚低温治疗组56例中，交通事故伤40例、跌伤12例、砸伤4例，入院距受伤时间0.5～36h，平均4h，入院时瞳孔一侧散大32例，双瞳孔缩小8例，双瞳孔散大8例，瞳孔对光反射减弱或消失48例，颈项强直54例，肢体瘫痪40例，GCS评分6～8分36例、3～5分20例。常温治疗组56例中，交通事故伤41例，跌伤10例，砸伤5例，入院距受伤时间0.5～38.5h，平均4.2h，入院时瞳孔一侧散大29例，双瞳孔缩小8例，双瞳孔散大7例，瞳孔对光反射减弱或消失46例，颈项强直49例，肢体瘫痪38例，GCS评分6～8分37例，3～5分19例。两组病例的GCS评分分布情况经统计学检验无显著差异。
1.3 CT检查：全部112例入院时均行CT检查，其中亚低温治疗组脑挫裂伤或脑内血肿52例，合并脑干损伤32例，单纯脑干挫裂伤4例。常温治疗组中脑挫裂伤或脑内血肿51例，合并脑干损伤27例，单纯脑干挫裂伤5例。
1.4 治疗方法： 亚低温治疗组入院后或手术后立即卧半导体降温毯持续降温，辅以头颈、腋下、腹股沟等处冰敷，以及冰冻输液、冰水灌肠或灌胃协助降温，温度控制在34～35.5℃(肛温)，配合应用冬眠、镇静、解痉等措施，全部病例均行气管切开呼吸机辅助呼吸，亚低温维持3～7d。手术清除血肿或减压术20例。全组病人同时接受脱水、利尿及激素等常规治疗。常温治疗组：入院后行开颅清除血肿或减压术22例，全组病人同时接受脱水、利尿及激素等常规治疗，全组病人行气管切开术。
1.5 监测项目及方法：所有病例于气管切开后1小时、第2、3、7天用无菌吸痰管经气管切开口向下深入吸出痰液置消毒试管中并立即送细菌室培养。對送检的痰标本参照全国临床检验操作规程和诊断细菌学常规方法分离培养鉴定细菌，阳性者做体外药物敏感试验，采用琼脂扩散法，结果按NCCLs药敏试验法规判定。所有病例气管切开前、气管切开后第2、3、7天行血常规及床边胸片检查。
1.6 院内获得性肺炎诊断标准：按照2001年卫生部制定的院内感染诊断标准［2］。
1.7 统计学方法：本组资料采用χ2检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 院内获得性肺炎：亚低温治疗组发生院内获得性肺炎29(51.79%)例，常温治疗组发生院内获得性肺炎23(41.07%)例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 院内获得性肺炎的细菌谱：两组菌种构成比比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者院内获得性肺炎细菌谱比较
3 讨论
重型颅脑外伤的病人意识不清，吞咽咳嗽功能抑制，易发生误吸、返流，常规的翻身、拍背、肺部物理治疗等手段，在亚低温治疗的病人身上并不适合，而亚低温治疗中气管切开、机械通气、冬眠肌松药的应用是增加重型颅脑外伤患者院内获得性肺炎的发生率的因素。但是，亚低温治疗也有减少重型颅脑外伤患者院内获得性肺炎的发生率的因素，具体有(1)亚低温治疗对重型颅脑外伤病人的免疫功能有稳定和保护的作用，(2)亚低温治疗对重型脑外伤患者有显著的脑保护作用, 脑细胞功能恢复较快，其免疫功能明显提高。本组病例中，亚低温治疗组院内获得性肺炎的发生率为51.79%，高于常温治疗组(41.07%)，但统计学上没有意义(P>0.05)，这与许多学者［3，4］的研究结果是一致的。
重型颅脑损伤后早期即出现免疫功能低下，主要是早期出现的蛋白质高代谢高分解造成营养不良，使血清CD3、CD4、CD4/CD8值明显降低，导致显著的细胞免疫功能低下［5,6］。人体的许多免疫活细胞和免疫反应功能具有温度依赖(敏感)性，传统的低温(<29℃)脑损伤动物实验模型表明对细胞、体液免疫均有进一步的抑制败血症发生率增加，提示低温加重了脑损伤后已受损的免疫功能［7,8］。动物实验显示33℃的亚低温对免疫功能未造成影响［8］。亚低温对重型颅脑外伤病人的淋巴和体液免疫功能有稳定和保护的作用。亚低温对重型颅脑外伤后淋巴和体液免疫功能的这种稳定和保护作用，可能是与亚低温治疗具有减少蛋白质分解代谢、促进蛋白质合成，降低脑外伤后脑脊液中IL-I过高活性的作用有关［9］。早期亚低温治疗对重型脑外伤患者有显著的脑保护作用。亚低温治疗后，由于脑细胞功能恢复较快，其免疫功能明显提高，减少了呼吸系统的感染，有利于病人的康复。
近年来，国内外已有不少关于亚低温治疗急性重型颅脑损伤的实验和临床研究［10-12］。目前对亚低温的研究表明，脑细胞损伤后早期实施亚低温可以在不同程度上抑制引起神经元损伤的各种途径，是一种能够有效地保护神经元组织形态和功能免受损害的方法，能明显地改善患者的预后，但对亚低温治疗是否增加肺炎的发生率存在争议。通过本组临床观察，我们认为3-7天的亚低温(肛温34～35.5℃)治疗不会明显增加重型颅脑外伤病人院内获得性肺炎的发生率，是一种安全有效的脑保护措施。
参考文献
［1］江基尧.加强我国颅脑创伤临床规范化治疗.中华神经外科杂志,2006,(22)2:71.
［2］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准［J］.中华医学杂志,2001,81(5):314-320.
［3］Mrlian A, Smrcka M, Klabusay M. The use of controlled mild hypothermia and immune system status in patients with severe brain injury ［J］. Bratisl Lek Listy, 2006,107(4):113-117.
［4］陈锡群,龚孝淑,江基尧.低温对实验型颅脑损伤大鼠免疫功能的影响［J］.中华神经外科杂志,2001,17(3):168.
［5］王之敏,惠国桢,周建烈.脑外伤早期蛋白质代谢的改变和对免疫功能的影响.中华创伤杂志,1996,12(2):76.
［6］俞春江,张丽玲,刘恩重,等.亚低温治疗对重度颅脑损伤的临床疗效.哈尔滨医科大学学报,1999,33(4):300.
［7］俞春江,张丽玲,刘恩重,等.亚低温治疗对重度颅脑损伤的临床疗效.哈尔滨医科大学学报,1999,33(4):300.
［8］陈锡群,龚孝淑,江基尧.低温对实验型颅脑损伤大鼠免疫功能的影响.中华神经外科杂志,2001,17(3):168.
［9］邱小鹰,胡 波.亚低温对缺血脑保护分子生物学机制的研究进展.国外医学神经病学分册,2000,27(4):174.
［10］Shiozaki T, Sugimoto H, Taneda M, et al. Selection of severly head injured patients for mild hypothermia therapy. J Neurosurg, 1998,89:206-211.
［11］只达石,张 赛,陈荷红,等.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床疗效.中华神经外科杂志,2000,16(4):239.
重型颅脑外伤患者 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究所涉及的研究对象是2010年1月至2012年1月期间, 我院收治的96例重型颅脑外伤患者, 所有患者的GSC评分[3]均≤8分, 符合重症型颅脑外伤诊断标准。其中男性患者54例, 女性患者44例;年龄最大79岁, 最小17岁, 平均43.5岁。硬膜外血肿患者30例, 硬膜下血肿患者22例, 脑内血肿16例, 脑挫裂伤合并颅内血肿18例, 颅骨骨折合并硬膜外血肿14例。对所有患者进行入院后的GCS评分, 评分在3~5分的患者36例, 剩余60例患者评分均在6分~8分。将患者按照进入ICU的不同时间分为两组, 对照组49例, 晚期进入ICU监护治疗, 观察组49例早期进入ICU监护治疗, 经比较两组患者在年龄、性别、病情、病程等一般资料方面无明显差异, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
由于本组研究的所有患者均为重型颅脑损伤患者, 具有开颅手术的指征, 所以所有患者全部行开颅手术治疗。其中48例患者先行紧急气管插管, 再行开颅手术;17例患者现行胸腔闭式引流;20例患者先行深静脉置管治疗;13例患者开颅后行气管切开术治疗。患者开颅术毕, 其中49例患者经家属同意后即刻进入ICU监护治疗 (观察组) , 49例患者术后48h后, 进入ICU监护治疗 (对照组) 。
在ICU中为患者使用呼吸机、颅脑降温仪、心电监护仪、除颤仪、吸痰器、床旁血气分析仪等, 对患者的各项生命体征和相关指标进行严密的监测, 密切观察患者的脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压、水电解质、尿量变化等, 定时检查患者的瞳孔变化情况、意识状态和肢体活动情况。术后加强对患者的抗感染治疗, 保持患者内环境的稳定, 防治各种诸如癫痫、消化道出血、下肢深静脉血栓、ARDS等并发症的发生。对术后出现并发症的患者进行及时的治疗和处理, 尽最大可能防止出现多器官功能障碍或衰竭。对于出现中枢性高热的患者进行亚低温保护治疗。出现急性肾功能不全的患者进行尽早的血液净化治疗。对于口鼻腔出血导致的呼吸困难、缺氧症状的患者及时进行纤支镜吸痰治疗。对于由血气胸引起的肺压迫导致的呼吸困难患者进行紧急床旁胸腔闭式引流治疗。对于具有早期低血氧症的患者进行呼吸机支持通气治疗, 根据患者床旁的血气分析调节呼吸机的参数, 尽量保证患者的Pa O2能够维持在12k Pa以上, 血氧饱和度维持在95%以上;对于出现肺部感染或肺不张的患者进行肺泡灌洗。
1.3 评定标准
术后半年对所有患者进行预后情况的回顾性调查分析, 根据G C S评分比较两组患者进入I C U监护治疗后, 术后并发症的发生情况。GCS 13~15分:昏迷20min以内为良好;GCS 9~12分, 昏迷20min~6h, 为中残;GCS 3~8分, 昏迷在6h以上, 为重残。GCS评分良好率= (评分良好人数/总病例人数) ×100%。
1.4 统计学分析
本组研究采用SPSS12.0统计学软件进行数据的分析和处理, 计数资料采用卡方检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
通过开颅手术治疗和ICU精细化监护治疗, 经GCS评分, 观察组GCS评分良好率为34.7%;对照组GOS评分良好率为14.3%, 两组比较具有明显差异, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者的病死率为12.2%, 对照组为30.6%, 两组比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者的中残率、重残率和植物状态比较无明显差异, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者治疗后的GOS评分情况见表1。
注:P<0.05
经开颅手术治疗完毕后, 患者进入ICU监护治疗的过程中出现了不同程度的并发症情况, 其中观察组患者发生并发症的概率明显低于对照组, 两组比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。如表2。
3 讨论
重型颅脑损伤病情严重、发病急, 经常会伴发各种并发症, 治疗复杂, 具有较高的病死率, 对患者进行及时的诊断和治疗至关重要。ICU中集中各种先进的医疗检测设备, 能够对患者的各项功能指标进行24h的监控, 能够在最短的时间内达到最高效率的治疗。重型颅脑损伤患者术后及时送入ICU监护治疗对减少患者的并发症, 提高生活质量具有重要意义[4,5]。本组研究中观察组49例患者早期进入ICU监护治疗, 其治疗良好率明显高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 并且治疗后的并发症发生情况明显少于对照组差异具有统计学意义 (P<0.05) 。可见重型颅脑损伤患者及时进入ICU有助于预后和恢复。
摘要：目的 研究分析早期进入ICU监护治疗对重型颅脑外伤患者术后恢复和预防并发症的价值, 以供临床参考使用。方法 回顾性分析2010年1月至2012年1月期间, 我院收治的98例重型颅脑外伤患者, 将患者按照进入ICU监护治疗的时间不同分为两组, 观察组49例, 早期进入ICU监护治疗;对照组49例, 晚期进入ICU监护治疗。严密监测患者的各项相关指标和生命体征, 根据GCS评分, 比较两组患者术后并发症的发生情况。结果 经过同等的ICU监护治疗和护理干预, GCS评分显示观察组患者术后良好率为34.7%, 对照组为14.3%, 两组比较差异明显, 具有统计学意义, (P<0.05) 。结论 对重型颅脑外伤患者术后早期进入ICU病房进行监护治疗能够较好的预防肺部感染、脑性盐耗综合征等并发症, 有助于患者的预后和康复, 值得临床广泛推广。
关键词：重型颅脑外伤,ICU监护治疗,并发症,预后康复
参考文献
[1]陈涛, 黄伟, 楚荣涛, 等.重型颅脑外伤致脑疝的成功救治经验附20例报道[J].中国医药指南, 2010, 8 (32) :102-105.
[2]陈霞丽.重型颅脑损伤机械通气患者吸痰时机的探讨[J].中国实用神经疾病杂志, 2007, 10 (5) :128-132.
[3]赵继英.ICU气管切开患者肺部感染的控制[J].河南大学学报 (医学版) , 2009, 11 (1) :57-58.
[4]沈祥仙.基层医院重症监护病室医院感染原因分析及对策[J].临床合理用药杂志, 2009, 26 (20) :167.
重型颅脑外伤患者 篇5
现将我科重型颅脑损伤后气管切开患者呼吸道护理体会报道如下。
1 临床资料
1月-12月共收治颅脑损伤病人1 500例，其中重型颅脑损伤行气管切开108例(7.2%)，男76例，女32例，平均年龄45岁。
病因：脑干损伤 14例，广泛脑挫伤28例，弥漫性损伤12例，硬膜下血肿14例，硬膜外血肿30例，多发颅内血肿10例。
CCS评分3～5分38例，6～8分38例，9～10分32例。
置管时间21～190 d。
2 护理
2.1 术前准备
监测血压、心率、血氧饱和度，密切观察病人意识状态，神志瞳孔变化情况，评估患者清理呼吸道能力。
备齐急救药品和物品。
患者仰卧位，肩背部垫高，使下颌、喉结及胸骨上切迹三点成一直线，暴露气管于正中位，烦躁者应使用约束带适当约束，必要时遵医嘱给予镇静。
2.2 手术配合
进行气管切开手术时，一名护士站于床头扶正头部，一名护士准备好吸痰器，随时准备吸引气管分泌物以保持呼吸道通畅。
术后予以气囊充气，如需使用机械辅助通气或有呕吐患者，则气囊充气5～8 mL，固定好气管导管，松紧以能容纳一指为度。
根据医嘱调整氧气流量，给氧管道粗细适宜，建议使用一次性头皮针软管[1]。
3 术后护理
将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持18 ℃～21 ℃，湿度保持50%～60%，气管套口涵盖2～4层温湿纱布。
气管切开后，密切观察呼吸频率和方式、伤口有无渗血和出血，有无皮下血肿、气肿及气胸，如有少量渗血和分泌物要及时吸出，保持呼吸道通畅，术后患者采取平卧或头高脚低位，床头抬高30°。
吸痰：气管切开病人咳嗽排痰困难，应随时清除气道中痰液。
吸痰前根据病人痰鸣音位置和性质决定吸痰管插入深度，一次吸痰不超过15 s，连续吸痰不超过3 min。
吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰过程中观察病人面色、心率、血氧饱和度，必要时加大氧流量。
为预防气管切口感染，每日更换2次气管垫，分泌物增多或出血过多时应及时更换，以保持气管切开部位清洁干燥。
如病人突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，可能是气管阻塞。
气囊滑脱、分泌物黏结成痂是造成阻塞的主要原因，故应注意扎牢气囊，及时清除结痂。
更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
充分湿化：气管切开病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。
湿化方法：生理盐水250 mL+庆大霉素8万U+沐舒坦15 mg，每次吸痰后缓慢注入气管2～3 mL。
预防感染：气管内套管应每日取出清洁消毒2～3次，外套管一般在术后1周气管切口形成窦道之后拔出更换或消毒。
气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。
作好心理护理：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可用约束带约束双手。
【参考文献】
重型颅脑外伤患者 篇6
（广西凤山县人民医院神经外科广西凤山547600）【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤去大骨瓣减压术中急性脑膨出发生原因及防治对策。方法 对我院2007年1月至2011年12月间收治的重型颅脑外伤术中出现急性脑膨出36例患者的临床资料进行回顾性分析，均采取标准外伤大骨瓣开颅手术，术中切开硬脑膜快速静脉滴20%甘露醇250ml,术中配合过度换气、控制性降压等措施，必要时行内减压及双侧开颅去骨瓣减压。结果 原发性颅脑创伤重、迟发性出血、急性弥漫性脑肿胀及去除大骨瓣后压力急剧下降等因素是急性脑膨出的主要原因。结论 及时彻底清除血肿、降低颅内压以及术中配合过度换气、应用脱水剂、适当控制收缩压等是防治术中急性脑膨出的有效综合措施，应针对不同病因迅速应急处理，以降低术中急性脑膨出患者的致残率、病死率及改善预后。【关键词】重型颅脑外伤;去大骨瓣减压术;急性脑膨出【中图分类号】R917.4【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0570-01 重型颅脑损伤术中急性脑膨出较为常见，处理起来十分棘手，其预后差、病死率高，可进一步加重脑缺血、缺氧和坏死，病死率较高。如何有效控制以提高患者生存率及生存质量是神经外科医师面临的重要课题。本文回顾性分析2007年1月至2011年12月我院收治的36例重型颅脑外伤术中出现急性脑膨出患者的临床资料，现将诊治情况报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组36例，男23例，女13例，年龄12～61岁，平均40.2岁。致伤原因：车祸伤20例，打击伤10例，坠落伤6例。入院时均有不同程度意识障碍，格拉斯哥昏迷（GCS）评分3～5分26例，6～8分13例。术前单侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大12例，瞳孔无散大2例。1.2 影像学检查 头颅CT检查表现为不同程度的颅内血肿、脑挫裂伤或中线结构移位，侧脑室不同程度受压消失或变小，环池、基底池受压明显变窄或完全消失；中线结构明显移位（＞10mm）27例；单纯急性硬膜下血肿7例，广泛脑挫裂伤合并硬膜下血肿或脑内血肿21例，急性硬膜外血肿4例，重度弥散性脑肿胀4例。1.3 处理方法 术前均给予吸氧、保持呼吸道通畅、快速静脉输注甘露醇或速尿等，使用止血药，补充血容量以纠正休克，并行急诊手术。采取标准外伤大骨瓣开颅，切口自颧弓上耳屏前1cm，向后上延伸达中线前至额部发迹，骨窗大小约12cm×10cm，去除骨瓣，常规咬除蝶骨嵴及颞部颅骨，尽可能暴露前中颅窝底，彻底清除失活脑组织及血肿。术中由麻醉师配合采取过度换气以及快速静滴20%甘露醇、静脉推注速尿等进行降颅压，必要时行双侧去骨瓣减压术。术后必要时可行早期气管切开，常规复查头颅CT，有迟发性水肿者及时手术处理。给予降颅压、抗感染、亚低温、维持内环境稳定及营养支持等综合治疗，积极预防并发症。2 结果 本组行单侧大骨瓣减压25例，双侧8例；因脑膨出难以控制行非功能区内减压3例，其中颞极2例，額极1例。本组36例中死亡12例，死亡率33.3%，存活者按GOS评价预后，其中恢复良好4例，中残8例，重残8例，植物生存4例。3 讨论重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的病因多种多样，发生率较高，处理刺手，我们认为原发性颅脑创伤重、迟发性出血、急性弥漫性脑肿胀及去除大骨瓣后压力急剧下降等因素是急性脑膨出的主要原因［1］。迟发性颅内血肿或血肿扩大是引起颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因之一。本组发现36例，其中12例死亡（占33.3%），因此积极预防和正确处理对于降低颅脑损伤病死率有着重要意义。重型颅脑损伤后弥漫性半球肿胀或全球肿胀的患者，其机制为外伤剪切力破坏了广泛分布于下丘脑、蓝斑、中脑网状结构及延髓中线结构上的血管紧张性调节中枢，其结构破坏导致大脑血管紧张度降低，致脑血流量增加，颅内压增高，但随后由于脑血管自身调节以及脑的代谢代偿脑血流量和颅内压又能恢复正常［2］。因此，术前应尽一切可能恢复血管中枢的自主调节功能，否则仓促手术将导致病情迅速恶化，往往发生难以控制的恶性脑膨出。颅内血肿清除的要点是要循序渐进速度适中，以防止过快清除血肿致填塞效应。压力填塞效应是指急性脑血肿或脑水肿发生时颅内压增高，脑内出血部位可能会因此而暂停出血［3］。术中迟发性颅内血肿是颅脑损伤术中急性脑膨出发生的主要原因，其产生与压力填塞效应消失或减轻有关，常发生在对侧硬膜外、对侧硬膜下、同侧脑内及同侧邻近的硬膜外。在重型颅脑损伤尤其是减速性损伤过程中，脑内皮层小血管及桥静脉受损伤，着力部位骨折板障及硬膜动脉亦易破损出血，但由于血肿和脑水肿产生的高颅内压的压迫，术前未形成或仅形成小血肿。在去除大骨瓣、清除颅内血肿及使用脱水剂后颅内压迅速下降，压力填塞效应突然减弱甚至消失，使着力点或原发伤部位原已破损的硬膜血管、骨折板障血管及挫伤脑内皮层小血管等因压力的迅速解除破裂出血，形成迟发性血肿，迫使脑组织向骨窗外膨出，即术中急性脑膨出。膨出的脑组织又受骨窗边缘的压迫而血流不畅，使脑膨出加重而形成恶性循环。因此术前CT检查尤其是着力部位的血肿及骨折线等尤为重要，如术中清除血肿后出现急性脑膨出，则考虑迟发性颅内血肿的存在，在保护膨出脑组织的同时立即行CT复查，探明病因后行血肿清除，禁忌盲目探查或切除膨出脑组织，以免加重损伤使病情恶化。急性弥漫性脑肿胀也是重型颅脑外伤术中急性脑膨出的主要原因之一，急性弥漫性脑肿胀所致术中急性脑膨出发生急骤，不易控制，病死率及致残率高，术前的预估更为重要。其机制为外伤后脑血管急性扩张及脑组织迅速充血，而脑血管紧张调节中枢损害和颅内压升高后脑灌注压下降是其主要病理学基础［4］。CT检查显示血肿小而中线结构移位明显，广泛脑挫裂伤、侧脑室、环池、基底池及第三、四脑室不同程度受压后消失或变小。出现急性弥漫性脑肿胀时应行标准去骨瓣减压术，术后可使80%以上患者颅内压降低至20mmHg以下。此类术中急性脑膨出患者的处理原则是使用脱水剂20%甘露醇和速尿、改善呼吸障碍和缺氧、使用硫苯妥钠、控制性降血压，收缩压维持在12.0kPa左右，迅速探查有无迟发性血肿，在行去骨瓣减压术且排除迟发性脑血肿后，脑膨出仍存在者同时可考虑行内减压。严重复合型损伤也可引起术中急性脑膨出，尤其是胸腹部脏器造成的失血性休克、低血压、肺挫伤，呕吐物或血块阻塞引起呼吸道梗阻等，呼吸障碍使缺血、缺氧脑组织长时间代谢困难，进一步恶化继发性脑损害。总之，重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出由多种病因所致，治疗方法主要是开颅去大骨瓣减压术、过度通气、脱水剂、控制性降压、亚低温等措施恢复脑血管自动调节功能、降低脑血流量过度灌注，但疗效并不确定，预后较差［5］，病死率仍然很高，积极治疗病因是关键。参考文献 ［1］田爱民，张合林，戚建国，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及治疗方法［J］.中国使用神经疾病杂志，2011,14（8）：15-17.［2］吴卫江, 盛军,陆华，等.凝血机制检测对弥漫性脑肿胀预后判断的价值［J］.中华神经外科杂志,2008,24(7)：546-547.［3］董文明，张志学，董玉萍.重型颅脑外伤开颅术中急性脑膨出26例临床分析［J］.现代预防医学，2010,37（24）：4685-4686. ［4］杨波，陶剑，黄继仁，等.迟发性外伤性颅内血肿156例临床分析［J］.福建医药杂志，2007,29（2）：24.［5］崔凤启，王守利，刘国栋，等.43例颅脑损伤双瞳孔散大病人的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2008，24(6)：457-418作者简介：黄毅（1978，2），大学本科，主治医师，工作单位：广西凤山县人民医院神经外科
重型颅脑外伤患者 篇7
1 资料与方法
1.1 资料搜集
根据我院从2007年1月至2012年12月神经外科ICU患者273例, 其中男性患者216例, 女性患者57例, 年龄在16～82岁之间, 平均年龄39.6岁, 附带高血压患者124例, 糖尿病患者16例, 胃溃疡病患者10例, 慢支肺气肿患者28例, 脑干出血患者7例, 基底节区脑出血患者50例, 11例小脑出血患者, 27例脑挫裂伤患者, 其中GCS3～5分82例, 6～12分191例, 有38例复合伤合并外伤性湿肺患者, 有2例ARDS患者。住在ICU病房的时间一般是72h, 患者都处于昏迷状态, 大概1周的生存时间。
按照国家卫生部门规定的医院感染评估指标。肺部医院感染患者取其痰液为检验标本, 进行细菌、真菌培养+药敏实验。根据诊断:超过3d以上的体温38oC或以上, 培养的痰液检验出了致病菌;扫描现象出了胸部感染, 更加精确的诊断为肺部感染。治愈指标:体温正常在一周以上;培养检测3次痰液没有生成致病菌;影像显示未有感染。
1.2 研究方法
根据273例患者的病历记录情况、体温报告单、实验性检测, 胸部影像等调查和统计分析。对所有的肺部医院感染患者培养痰液, 抗生素合理使用, 补充营养, 及时的进行消毒处理, 进行舒适的护理, 护理人员进行有效的吸痰等, 根据患者的病情程度是否有必要进行微创胃造瘘操作以致降低胃管反流状况和肺部反复感染。
1.3 统计学方法
运用SPSS18分析软件进行数据处理。计量资料以 (χ2) 表达, 组间比较根据两样本检验结果, 计数资料的组间比较运用Fisher确切概率法。
2 结果
2.1 感染率
收集病例共273例, 其中有68例肺部医院感染, 比值为24.9%。
2.2 危险因素
根据不同危险因素的分析, 结果如表1所示。
2.3 病原学检查
肺部医院感染的患者送检痰标本共175次, 分离了153珠细菌。108株革兰阴性菌, 占70.6%;28株革兰阳性菌, 占18.3%;真菌39株, 占21.3%。见表2。
3 讨论
3.1 发病情况及对预后的影响
本研究组的重型颅脑损伤患者医院感染率为24.9%, 超出综合性医院感染率 (5.0%～13.5%) 很多, 导致感染的原因多种多样, 其中包含有病情程度、昏迷时间、医院人员救助时细菌的侵入、患者营养不良, 身体免疫力低下, 身体素质低, 因此需要打入相当计量的激素和抗生素进行治疗和维持, 这样也是增加病菌的途径。根据数据表明, 在大部分的重型颅脑外伤医院感染患者中, 革兰阴性杆菌为是主要的病原菌, 包括有铜绿假单胞菌、阴沟杆菌及不动杆菌等。还通过检测出了39例真菌感染的患者。因此可以的看出重型颅脑伤患者医院感染的病死率远超过非感染者。
3.2 危险因素分析
Freemam指出:危险因素大概分为两个方面, 一方面是客观因素的感染, 包含有患者年龄、家族病史、原发病严重程度和身体免疫防御能力等, 另一方面是主观因素, 如医护人员的救助和药物治疗操作等。
3.2.1 患者因素
根据资料统计分析, 重型颅脑伤患者医院感染与患者性别影响不明显, 与年龄有关, 年龄>60岁的感染率明显高于60岁以下。颅脑损伤程度和患者基础病同样影响医院感染, 损伤程度大的需要入院时间长, 自然感染率就升高, 有些病人感染至昏迷数天或是休克等, 感染率也相应较高, 之前有做过其他手术的患者感染率相比较高。有些重型患者因为昏迷时间长需要使用呼吸机进行排痰等, 从而引发肺部感染。
3.2.2 医源性因素
操作时病菌的侵袭和用药的不合理同样会导致医院感染。调查显示, 重型颅脑伤患者气管切开、机械通气的使用率及使用时间导致医院感染, 但是导尿和深静脉置管并不会导致太明显的感染, 因此, 气管切开、机械通气等侵袭性操作很容易导致医院感染, 当切开气管时, 病菌就及其容易侵入, 之后的使用器械吸痰、雾化、机械通气等操作容易导致感染。
3.3 预防控制措施
重型颅脑损伤患者医院感染率如此之高, 医院应该根据实际情况, 进行重点预防。
3.3.1 建立重型颅脑外伤病房, 防止与其他病种接触, 及时的清理和进行消毒处理病房, 防止交叉感染。重症患者用的呼吸机、吸引器等应该定期及时的消毒, 如果患者重复使用这些器械, 应该消毒或是更换管道, 一次性应用吸痰管。
3.3.2 严格操作重型颅脑损伤患者的护理工作, 如对于切开气管后的护理, 要维持患者呼吸道的畅通和卧床的姿势等、要及时的清理患者的尿液等, 深静脉置管不宜使用股静脉, 还必须定期检查消毒静脉置管、维护患者的皮肤的干净和清洁。医护人员应该严格操作并有相当扎实的专业知识, 熟悉无菌进程, 不能闲置置管于不顾。
3.3.3 严格控制抗生素的使用, 如确实需要应合理规范的使用, 而且需要依照患者痰液等检测和培养以及其他影像结果来合适使用抗生素, 抗生素的选择遵循廉价、效果好且能够缓解或治疗病情为原则。气管切开、导尿、深静脉置管的患者不要定时和定量的进行痰液等样本的培养和检测。因为这样能够及时的发现患者的病情程度并合理的使用抗生素, 时间过长者, 应该进行真菌培养, 并服用双歧杆菌、乳酸杆菌等药剂, 防治菌群失调。
3.3.4 定期改善重型颅脑损伤患者的营养成分, 不要定时的补充免疫球蛋白, 有效的提升患者的身体免疫力, 增强患者的抗感染功能。医院感染病原菌大多数是由口咽部及肠道的原有细菌导致, 如患者病情加重时, 在护理或是注射等操作中 (气切、误吸、留置导尿、胃肠道保障损坏等) 使得这些细菌侵很容易的侵入到血液、呼吸道、泌尿系统等, 引起医院感染。中药大黄可以有效的消灭胃肠道的细菌和毒素, 减少肠道细菌转移和肠粘膜损伤, 保护肠道菌群的正常, 有效治疗菌群紊乱的后果, 因此, 医院可以在临床上使用大黄来控制和治疗重型颅脑损伤患者医院感染。
摘要：目的 调查重型颅脑外伤患者肺部医院感染的危险因素, 研究其预防和控制策略。方法 对我院2007年1月至2012年12月的273例重症颅脑外伤患者肺部感染的危险因素进行调查分析。结果 医院肺部感染率为24.9%。引起肺部医院感染有重要参考价值的危险因素包括高龄、住院时间太长、使用呼吸机、气管切开、休克、基础病和激素等。结论 强化医护人员专业培训, 严格实行无菌操作, 降低不必要的风险, 慎重使用抗生素, 及时、准确监测病原菌等是减少医院感染的有效途径。
关键词：重型颅脑外伤,肺部感染,ICU,危险因素
参考文献
[1]吴春萍.我院近期医院感染调查分析[J]医学信息, 2007, 20 (5) :842-843.
[2]童红雨, 郑蓉, 肖小炜, 等本院近5年截瘫患者的医院感染分析[J]基层医学论坛, 2007, 17 (5) :392-394.
[3]赵希敏, 刘霞, 沈晓燕.弥漫性脑损伤后肠黏膜免疫功能的改变[J].中华神经外科杂志, 2007, 23 (7) :503-506.
重型颅脑外伤患者 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013 年1 月至2015 年6 月我院收治的78 例重型颅脑损伤患者作为研究对象, 入院时格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分均≤8 分, 受伤至手术时间<12 h。按随机数字表法将患者分为观察组 (45 例) 和对照组 (33 例) 。观察组患者中, 男24 例, 女21 例, 年龄20~65 岁, 平均 (34.2±2.6) 岁, 受伤至手术时间1~10 h, 平均 (6.2±1.0) h;致伤原因:车祸32 例, 高处坠落8 例, 撞击5 例;损伤类型:脑挫裂伤20 例, 颅内血肿15 例, 脑干损伤7 例, 其他3 例。对照组患者中, 男18 例, 女15 例, 年龄22~70, 平均 (35.0±2.5) 岁, 受伤至手术时间1~12 h, 平均 (6.3±1.1) h;致伤原因:车祸24 例, 高处坠落5 例, 撞击4 例;损伤类型:脑挫裂伤15 例, 颅内血肿12 例, 脑干损伤4 例, 其他2 例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组患者采用标准外伤大骨瓣开颅术进行治疗。常规经颧弓上耳前方1 cm处行手术切口, 并延伸至耳廓后上方直至顶骨结节部位, 然后沿正中线延长切口至额部发际处, 分别于额骨颧突后方、耳前方尽量靠近颞底、额突眉弓下方靠近中线部位各取1 钻骨孔, 然后在切口内再取2~3 个钻骨孔, 以充分暴露额底部, 在暴露额底部过程中将蝶骨嵴外侧1/3 部分咬除, 同时扩大至颅窝底部, 清除硬膜外血肿。常规经颞前部将硬脑膜按照“T”字型切开, 充分暴露顶叶、颞叶、额叶、颅中窝以及颅前窝, 彻底清除硬脑膜下血肿以及颅内血肿, 并予以止血。术中若出现急性脑膨出, 可将颞极及额极切除, 并进行内减压。术毕对硬脑膜尽量行减张缝合, 如果因颅内张力较大而无法缝合硬脑膜, 则采用腱膜或取其他组织进行修补缝合。
1.2.2对照组患者行常规骨瓣开颅术, 根据头颅CT检查结果明确血肿位置后, 经额颞顶部做一直径略大于血肿最大直径的“马蹄形”皮瓣, 术中根据脑水肿严重程度确定是否缝合硬脑膜或行骨瓣还纳。
1.3观察指标比较两组患者的临床疗效、术后颅内压变化情况及并发症发生情况。
1.4 疗效判定标准于术后3 个月采用格拉斯哥预后量表 (GOS) 进行评估, 5 级为恢复良好, 4 级为轻度残疾, 3 级为重度残疾, 2 级为植物生存, 1 级为病死。
1.5 统计学分析采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析, 计量资料以表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用 χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效比较观察组患者恢复良好率明显高于对照组, 病死率明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 术后颅内压变化情况比较开颅前, 两组患者的颅内压差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后1、3、7 d, 观察组患者的颅内压均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表2。
注:1 mm Hg=0.133 k Pa;与对照组比较, *P<0.05
2.3 并发症发生情况比较观察组患者的脑切口疝及硬膜下积液发生率均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 其他并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
重型颅脑损伤是一种急性严重创伤疾病, 多因坠落、车祸、撞击等暴力直接损伤, 患者常伴有恶性颅内压升高以及严重脑挫裂伤等, 具有较高致残率及病死率。手术减压是临床治疗重型颅脑损伤的主要方法, 也是降低致残率和病死率的重要措施。手术视野暴露是否充分、术中颅内肿瘤及血肿清除是否彻底、坏死组织清除是否彻底是预防继发性脑出血以及脑水肿、降低病死率的关键。常规骨瓣开颅术主要是在额颞顶部开骨瓣进行减压, 骨窗直径略大于血肿, 约8 cm×10 cm, 骨窗较小, 虽然创伤相对较小, 但常因颅底组织暴露不充分, 导致减压不充分以及直视下止血难度增大, 甚至可出现切口部位脑膨出, 诱发切口疝等并发症, 临床预后不理想[3]。
虽然, 标准外伤大骨瓣开颅术对于头皮以及颅骨损伤较常规骨瓣开颅术更大, 但其在开颅后对颅脑组织损伤并不大, 且术野暴露充分, 能够彻底减压、解除脑水肿、清除血肿, 从而保护受累脑组织[4]。同时, 标准外伤大骨瓣开颅术便于直视状态下止血, 可更好地控制颅中窝、颅前窝等部位出血, 预防继发性脑水肿及血肿形成。术中彻底减压有利于颞叶沟回疝复位, 术中咬除蝶骨等有利于脑疝自行复位, 并可打开颅底诸池以及侧裂池, 促进血性脑脊液排除, 减轻脑脊液刺激所致血管痉挛[3]。术毕尽量减张缝合有利于预防硬膜外渗血至蛛网膜下腔中, 从而降低颅内感染风险, 预防组织粘连以及脑组织膨出等。刘见希[4]前瞻性研究显示, 采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤, 患者的恢复良好率明显高于常规骨瓣开颅术, 并发症发生率明显低于常规骨瓣开颅术。
本研究结果显示, 观察组患者恢复良好率明显高于对照组, 病死率明显低于对照组, 术后1、3、7 d颅内压均明显低于对照组;观察组患者的脑切口疝及硬膜下积液发生率均明显低于对照组, 与陈小军和黄军[5]的报道相似。
综上所述, 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效优于常规骨瓣开颅术, 减压彻底, 术后并发症较少。
参考文献
[1]宋飏.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤45例临床分析[J].神经疾病与精神卫生, 2010, 10 (2) :171-172.
[2]张云侠, 周修玉, 刘传建, 等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J].山东医药, 2013, 53 (26) :68-70.
[3]陈金良, 龚江标.标准外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤合并脑疝[J].浙江创伤外科, 2011, 16 (1) :11-12.
[4]刘见希.标准外伤大骨瓣开颅术用于重型颅脑损伤治疗的临床分析[J].中国医师进修杂志, 2012, 35 (11) :48-49.
重型颅脑外伤患者 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取安阳市中医院脑病科2013年7月—2015年7月期间收治的85例确诊重型对冲性颅脑外伤患者, 经影像学检查确诊, 符合重型对冲性颅脑外伤的诊断标准[3], 排除手术禁忌证患者, 采用抽签法进行分组。单侧组42例, 其中男24例, 女18例;年龄22~61岁, 平均 (41.50±5.52) 岁;车祸伤33例 (78.57%) , 坠落伤7例 (16.67%) , 跌伤2例 (4.76%) ;入院格拉斯哥 (GCS) 评分3~8分, 平均 (5.11±0.62) 分。双侧组43例, 其中男25例, 女18例;年龄22~63岁, 平均 (41.51±5.53) 岁;车祸伤34例 (79.07%) , 坠落伤7例 (16.28%) , 跌伤2例 (4.65%) ;入院GCS评分3~8分, 平均 (5.12±0.63) 分。两组患者一般比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有数据可比性。
1.2 治疗方法
单侧组行单侧外伤大骨瓣减压术治疗, 施术者在术中保持骨窗最大 (12.0×12.0) cm2, 清除重型对冲性颅脑外伤患者血肿组织。双侧组重型对冲性颅脑外伤患者行双侧去骨瓣减压开颅术, 切口选择位置从颧弓上耳屏到中线旁, 然后施术者向前到达前额发际, 骨窗向前至患者的额极位置, 向后到达患者的乳突位置, 保持骨窗最大 (15.0×12.0) cm2。对侧同法行小骨瓣减压术。同时, 施术者采用硬脑膜行减张缝合术达到降低与控制患者颅内压的目的。
1.3 观察指标
(1) 颅内压:记录重型对冲性颅脑外伤患者术前、术后1 d末和术后7 d颅内压变化。 (2) 综合疗效:颅内压控制和肢体功能恢复接近外伤前, 判定为恢复良好;颅内压控制稳定, 肢体功能恢复接近外伤前90%, 判定为轻度残废;颅内压控制稳定, 肢体功能恢复外伤前70%~90%, 判定为中度残废;颅内压控制稳定, 存在重度肢体功能障碍, 判定为重度残废;植物生存;死亡。 (3) 手术并发症:记录术后并发症发生情况。 (4) GCS评分:术后3个月对所有患者进行格拉斯哥GCS评分, 当GCS评分≥10时表示预后良好。
1.4 统计方法
采用SPSS 11.0统计学软件处理重型对冲性颅脑外伤手术前后数据, 致伤原因和综合疗效等采用χ2检验;颅内压和GCS评分以 (±s) 表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 颅内压情况两组患者手术前后颅内压比较
两组术后1、7 d末比较, 差异有统计学意义, 见表1。
注:1 mmH g=0.133 k Pa。
2.2 手术疗效
单侧组恢复良好14例, 轻度残废12例, 中度残废10例, 重度残废3例, 植物生存2例, 死亡1例;双侧组恢复良好24例, 轻度残废8例, 中度残废8例, 重度残废2例, 植物生存0例, 死亡1例。双侧组术后恢复良好率55.81% (32/43) 高于对照组33.33% (2642) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 GCS评分双侧组术后GCS评分
(10.24±1.36) 分高于单侧组 (6.78±1.02) 分, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。2组患者GCS评分比较分析, 见表2。
3 讨论
对冲性颅脑外伤属于常见的一种重型颅脑损伤, 发病原因多由暴力作用于头部引起[5], 造成脑组织不同程度机械性损伤, 包括原发性损伤和继发性损伤, 其中继发性损伤可加快疾病进行性加重[6]。
常规单侧外伤大骨瓣减压术与双侧去骨瓣减压开颅术是临床治疗对冲性颅脑外伤的重要手术手段。部分学者认为[7]单侧开颅手术过程中颅内压下降可能引起脑组织移位或复位不理想等情况, 存在脑疝和脑位移等风险。双侧开颅手术在有效降低颅内压的同时, 可有效减少继发行损伤的发生。因此, 笔者认为双侧严重脑组织挫裂伤或患者存在一定程度的硬膜下血肿, 甚至脑疝患者可行该术式;对于单侧硬膜下血肿患者, 伴有不同程度脑挫裂伤合并对侧血肿, 且脑疝已经形成的患者可立即实施该手术;影像学显示患者单侧血肿, 甚至显示严重脑膨出的患者可行该术式。部分学者[8]还认为弥漫性脑肿胀、单侧颅内血肿和单侧术后对侧发生迟发性颅内血肿等患者也要行该术式。该研究显示双侧组降低和控制颅内压的预后效果优于单侧组, 术后恢复良好率55.81%明显高于单侧组33.33%, 巩勇[9]研究结果显示双侧去骨瓣减压开颅术治疗后总有效率接近60%, 与该研究结果55.81%接近。该研究双侧组GCS评分 (10.24±1.36) 分优于单侧组 (6.78±1.02) 分, 与李宋浩[10]研究结果, 改善颅脑损伤患者GCS评分结果基本一致, 证实双侧去骨瓣减压开颅术改善对冲性颅脑外伤患者预后显著。由于该研究例数较少, 且随访时间不足, 尚需通过大样本和长期追踪, 对双侧去骨瓣减压开颅术的手术效果进行追踪评价。
综上所述, 双侧去骨瓣减压开颅术改善重型对冲性颅脑外伤预后效果明显, 能够快速控制患者的颅内压, 在改善预后和提高术后生存质量方面具有重要的作用, 值得临床对双侧术式的效果进行大样本和长期研究。
参考文献
[1]张维涛, 杨海贵, 路丕周, 等.相继双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤[J].中华神经外科杂志, 2011, 10 (5) :457-458.
[2]廖启伟.24例重型颅脑外伤术后脑梗死患者的临床症状与相应的治疗措施[J].中国医药科学, 2013, 3 (10) :171-172.
[3]江基尧, 朱诚, 罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社, 2009:128-129.
[4]方挺.不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤60例临床观察[J].中国民族民间医药, 2014, 12 (14) :53.
[5]郭耀东, 曹亮.标准外伤大骨瓣开颅内外减压治疗对严重对冲性颅脑损伤患者预后的改善作用[J].中国实用神经疾病杂志, 2013, 16 (14) :58-59.
[6]雷尚国, 黄国涛, 孟庆锋, 等.不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志, 2013, 16 (9) :31-33.
[7]王威, 刘国龙.双侧去骨瓣减压在重型颅脑外伤术中急性脑膨出的应用探讨[J].现代中西医结合杂志, 2013, 22 (27) :3012-3013.
[8]裴明和, 梁振强.颅脑外伤大骨瓣减压术后65例并发症分析[J].世界最新医学信息文摘:电子版, 2013, 13 (20) :99-100.
[9]巩勇.双侧去骨瓣减压开颅术治疗重型对冲性颅脑外伤的效果分析[J].临床合理用药杂志, 2015, 8 (3) :112-113.
重型颅脑外伤患者 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2011年1月-2015年3月我院接诊的重型颅脑外伤患者80例, 随机分为观察组和对照组, 每组40例, 均给予开颅探查血肿清除+去骨瓣减压术。其中观察组男25例, 女15例, 年龄22~64岁, 平均年龄 (40.1±4.2) 岁。对照组男23 例, 女17 例, 年龄20~62 岁, 平均年龄 (41.2±3.9) 岁。入选患者均自愿签署知情同意书, 排除严重创伤史, 长期服用镇静镇痛药物者, 心、肝、肾功能严重损害者以及合并伤者。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较, 差异没有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法两组患者进入手术室均常规建立静脉通路, 给予低流量氧气吸入, 心电监测进行持续检测, 如:心率、血压、心律、呼吸、血氧饱和度、体温等。其中, 观察组给予右美托咪定 (江苏恒瑞医药股份有限公司生产, 国药准字H20090248) 。患者在手术前30min, 给予右美托咪定注射液0.8μg/kg的剂量静脉泵入10min, 之后, 在调节泵速0.2μg/ (kg·h) 持续静脉泵注24h。对照组给予咪唑安定注射液0.1mg/kg, 在麻醉诱导时静注给药, 患者回病房后调节泵速30μg/ (kg·h) 至术毕24h。泵入药物与生理盐水的调配比例为1∶1。麻醉诱导:舒芬太尼0.5g/kg、异丙酚1.2mg/kg、阿曲库铵1mg/kg进行静脉给药后, 实施气管插管, 调整呼吸机参数, PETCO2在4.52kPa。麻醉维持采用瑞芬太尼0.3g/ (kg·h) 、异丙酚5mg/ (kg·h) 、阿曲库铵0.5mg/ (kg·h) 静脉输注, 控制BIS参数在45~55之间。两组分别抽取外周静脉血3ml, 离心半径10cm, 离心转数3 000r/min, 离心时间10min, 取上清液放置于冰箱中, 温度控制在-20℃, 试剂盒购自杭州联科生物有限公司, 采用ELISA法进行TNF-α、IL-6水平、IL-10水平测定。
1.3 观测指标记录患者术后12、24、48h的Riker镇静躁动评分 (SAS) [1]。观察并比较两组患者术毕、术后24h和术后48h的TNF-α、IL-6水平、IL-10水平。并注意观察用药后的不良反应。
1.4 统计学分析上述数据采用SPSS12.0统计学软件进行处理, 计量资料采用均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用率表示, 采用χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组镇静效果比较对照组患者的镇静效果显著低于观察组, 两组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05。
2.2 两组不同炎性因子水平表达分别在术毕、术后24h、48h采用ELISA法测定其中炎症因子TNF-α、IL-6 水平、IL-10水平。其中TNF-α 和IL-6的表达水平对照组显著高于观察组 (P<0.05) 。另外, IL-10的表达水平对照组显著低于观察组 (P<0.05) 。见表2。
注:与对照组比较, *P<0.05。
2.3 药物不良反应比较给药过程中, 密切观察患者的药物反应, 结果发现, 对照组出现低血压1例、心悸1例, 全身出现皮疹2例, 伴有轻微头痛1例, 给予对症处理后, 症状缓解。观察组出现口干1例, 心动过缓1例, 停药后症状自行消失, 无需处理。两组药物不良反应比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
颅脑外伤是由于直接或间接暴力作用导致头部严重创伤。重型颅脑外伤则是头部损害的严重状态, 患者多伴有不同程度的头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿, 伴随疾病的进一步加重, 可出现意识障碍、感知觉异常、运动障碍等。重症颅脑外伤患者多合并院内感染或合并症如:肺部感染、消化道感染、泌尿系感染等, 严重影响患者预后, 阻碍疾病早日康复, 通过炎性因子结果进行分析判断, 能有效改善患者预后, 缩短住院天数, 另外, 针对重症颅脑损伤患者, 医生做好与患者家属间的有效沟通也是关键的, 让患者家属能明白所用药物作用、副作用, 减轻炎性反应的发生, 提高患者机体抗应激能力, 增强患者自身细胞免疫功能, 降低重症颅脑损伤患者医院感染。IL-6是由胶质细胞合成分泌的一种促炎症细胞因子, 当机体发生急性严重损伤, 炎症反应可出现增高, 也是反应机体炎性反应的指标之一。IL-10是一种强效免疫抑制性细胞因子, 具有调节机体免疫功能和抗炎作用。TNF-α具有启动和触发炎症反应作用, 是机体发生严重损伤较容易发生指标增高的细胞因子之一, 可诱导神经细胞、胶质细胞更多表达炎症介质, 释放各种神经毒性因子, 严重损害细胞免疫功能, 影响患者预后, 加重血管源性及细胞毒性脑水肿。研究证实[2], 多种炎症细胞因子在颅脑外伤后均出现异常表达, 与颅脑外伤严重程度呈正相关。因此, 密切关注患者体内细胞因子水平, 在疾病救治中非常重要。咪唑安定在临床上又被称为咪达唑仑, 具有明显的镇静作用, 能够使惊厥、焦虑的患者平静下来, 同时也能起到安眠、肌肉松弛、抗顺行性遗忘的作用。右美托咪定是一种新型的高选择性的肾上腺素能受体激动剂, 临床多用于全身麻醉的手术患者行气管插管或机械通气时的镇静, 能有效抑制神经元放电, 产生镇静、镇痛、抗焦虑等作用。有研究表明, 右美托咪定能促进细胞因子保持稳定, 减轻应激反应, 抑制交感神经活动, 降低机体炎症反应, 同时抑制单核巨噬细胞炎症因子的表达。根据上述研究结果表明, 对照组患者的镇静效果显著低于观察组;炎症因子TNF-α和IL-6 的表达水平对照组显著高于观察组, IL-10的表达水平对照组显著低于观察组。给药过程中发现对照组药物不良反应多于观察组。综上所述, 右美托咪定对重型颅脑外伤患者围手术期的临床疗效显著, 更适用于重型颅脑外伤患者, 能显著降低患者的颅内压, 增加镇静效果, 改善预后。
摘要：目的:探讨右美托咪定对重型颅脑外伤患者围手术期的镇静效果及炎症反应的影响。方法:选择重型颅脑外伤围手术期患者80例, 随机分为观察组和对照组, 每组40例, 观察组给予右美托咪定镇静治疗, 对照组给予咪唑安定镇静治疗, 比较两组患者的镇静效果、不良反应及不同炎性因子的表达水平。结果:观察组术后24h内的镇静躁动评分优于对照组 (P<0.01) , 镇静效果显著优于对照组;药物不良反应发生率显著低于对照组;观察组术毕、术后24h、48h的TNF-α和IL-6水平较对照组明显降低 (P<0.05) ;而相同时点的IL-10水平则高于对照组 (P<0.05) 。结论:右美托咪定不影响术后对患者意识水平的判断, 能减轻重型颅脑外伤患者围手术期的炎症反应, 改善预后。
关键词：重型颅脑外伤,围手术期,右美托咪定
参考文献
[1]张晓丽娜, 衡新华, 张小梅.云南省高海拔地区颅脑外伤预后分析〔J〕.现代预防医学, 2012, 39 (7) :1770-1772.
重型颅脑损伤患者的护理体会 篇11
重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，其特点是发病急、病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高，需要及时抢救，严密观察，精心护理。因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到、全面。2006年7月～2011年12月收治重型颅脑损伤患者76例，总结观察护理体会如下。
临床资料
2006年7月～2011年12月收治重型颅脑损伤患者76例，男54例，女22例，年龄14～69岁，平均40.5岁。
脑损伤类型及程度：CT扫描结果示：脑干损伤5例，丘脑下部损伤7例，广泛性脑挫裂伤17例，硬脑膜下血肿13例，硬脑膜外血肿22例，脑内血肿8例，开放性颅脑损伤4例。合并其他脏器损伤18例，其中脊柱或脊髓损伤5例，胸部损伤3例，腹部损伤10例。入院时GCS评分3～5分34例，6～8分42例。
护理
低温疗法：重型颅脑损伤后，由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成脑组织缺氧，导致脑损害。早期采取亚低温治疗(35～30℃)以降低脑组织耗氧量是降低重型颅脑损伤患者病死率、提高其生存质量的主要治疗措施。在治疗过程中，凡体温高于39℃以上者，可用冰袋、冰枕冷敷，酒精擦浴等。若物理降温无效，可采用冬眠疗法，同时给予皮质激素治疗。对中枢性高热，原发性脑干损伤，或严重脑挫裂伤的患者要早期使用冬眠疗法。全身衰竭、休克、年老、幼儿、严重脑血管病患者禁用［4］。
加强基础护理：①皮肤护理：重型颅脑损伤患者常规配备气垫床，保持床单平整、干燥，根据病情每1～2小时帮助患者翻身1次，按摩骨突受压处，防止压疮形成。大便后用温水清洗外阴和肛门，做到“七勤”，维护皮肤完好状态。②口腔、眼的护理：昏迷患者要做好眼及口腔的护理，每日可涂金霉素膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。用0.02%呋喃西林或生理盐水棉球作口腔护理2～3次，以清洁、湿润口腔，预防肺部感染。③专科护理：脑室闭式引流的患者，要保持引流管的畅通，严密观察引流液的性质和量，并作好记录，更换引流袋时严格无菌操作；颅底骨折合并脑脊液耳漏或鼻漏，应抬高床头，定时以盐水擦洗血痂，酒精消毒，注意防止液体逆流，保持引流通畅，切忌冲洗或以纱布堵塞；颅脑损伤的患者常并发消化道应急性溃疡，护理上要注意防犯，昏迷3天以上患者均应安胃管进行鼻饲，在未出现呕血和黑便之前一旦出现血压突然下降，常提示消化道内有大量出血，应立即报告医生，告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，可用凝血酶加入盐水中口服，或用冰盐水100～200ml从胃管中注入，静滴洛赛克等；气管切开的患者，每天定时消毒金属内套管2～3次，做好气道的湿化和温化工作；昏迷患者由于饮食障碍及使用脱水剂，应注意电解质紊乱的发生，定时抽血查电解质，以保证体内水、电解质平衡。有精神症状的患者要作保护性约束，防止坠床、自伤及伤及他人。④做好心理護理：作为护理人员，要给患者营造一个健康的、积极向上的生活氛围。尊重患者人格，督促其主动参与社会活动和建立良好的人际关系，嘱亲属避免消极态度和焦躁情绪，使患者及家属有足够的心理准备，保持乐观态度，鼓励患者及家属树立战胜疾病的信心。
讨论
颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。原发性脑损伤常见为脑震荡，患者有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血(头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血性脑脊液)，一般要严密观察，及时发现颅内血肿。
通过76例重型颅脑损伤患者的护理，深刻体会到，在救治重型颅脑损伤患者过程中，护理方面总结以下：①要有预见性：重型脑损伤患者病情变化快，护士不能单纯被动的按医嘱处理，而应该通过对患者病情的严密观察，做出正确的评估，预见病情的动态趋势，并主动采取相应的护理。②要有针对性和准确性：重型颅脑损伤的患者病情复杂，护士应有敏锐的观察能力，透过复杂的现象，洞察其病理机制，及时采取有效的护理措施；在抢救过程中，必须始终保持头脑冷静，确保各项措施到位，安时给药，操作准确。病情的变化和诸多体征的出现，护士要做到观察能力强、动作敏捷、反应灵敏、应变能力强，为患者的急救赢得宝贵的时间。③要有整体性：治疗颅脑损伤的患者是一个综合过程，不仅需要医护之间的密切配合，而且需要护护配合，应紧紧围绕“以患者为中心”的整体护理模式，确保在重型颅脑损伤患者的治疗过程中每个阶段的连续性和完整性，从而使各项治疗、护理措施得以全面实施，取得最佳效果。
综上所述，在护理重型颅脑损伤患者过程中，护士必须要有高度的责任心和爱心，丰富的专业理论水平，敏锐的观察力和娴熟的护理操作技能，才能早期发现病情变化，为治疗和抢救提供宝贵时机；同时，制订有效的护理计划，实施系统的整体护理，才能达到减少并发症，降低病死率、病残率，提高治愈率的目的。
参考文献
1 姜安丽.新编护理学基础.北京:人民卫生出版社,2006:461-462.
2 李真兰,刘玲,熊艳梅.重型颅脑损伤持续颅内压及灌注压监护与预后的关系［J］.护理学杂志,1999,14(2):69.
3 王青,苏素.颅脑损伤患者心电图改变及护理［J］.护理学杂志,1999,14(5):284.
4 洪素风.重型颅脑损伤急性期亚低温治疗的护理［J］.护理学杂志,2001,16(12):723.
重型颅脑外伤45例临床分析 篇12
关键词：颅脑外伤,治疗
颅脑外伤是指由外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤, 重型颅外伤在颅脑外伤中发病率和死亡率都比较高, 死亡率可高达30%~50%, 由于其临床症状多种多样, 病情变化快, 往往因脑挫伤、颅内血肿、脑水肿等引起急性颅内压增高, 导致呼吸不正常, 甚至呼吸骤停, 危及生命, 因此, 它一直是临床救治的重点和难点, 2005年5月至2010年5月, 我院共收治重型颅脑损伤45例, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共45例, 男29例, 女16例, 年龄42~63岁, 平均53岁;坠落伤14例, 车祸伤17例, 打击伤8例, 跌伤6例。受伤至入院时间1~9h, 平均3h。45例患者中, 伤后一直清醒5例, 浅昏迷19例, 中度昏迷15例, 重度昏迷6例。格拉斯哥 (GCS) 评分<8分。血压下降11例, 呼吸异常或不规则17例, 其中6例入院时有脑疝形成呼吸功能衰竭。5例出现消化道大出血, 3例出现肾功能衰竭。依据临床表现、神经系统检查和CT检查, 9例诊断为单纯原发性脑干伤, 6例为弥漫性脑肿胀, 30例脑挫裂伤合并颅内血肿, 其中, 硬膜下19例, 硬膜外6例, 脑内5例。
1.2 治疗方法
患者入院后保持呼吸道通畅, 气管插管, 有休克的给予抗休克治疗, 有开放伤口的患者给予伤口止血包扎;全部患者行CT或MRI检查, 确定具体损伤部位, 损伤范围, 并根据患者的具体情况确定治疗方法。其中施行非手术治疗3例, 保守治疗方法主要有:保持呼吸道通畅、气管插管、脱水降低颅内压、亚低温疗法、激素、抗感染、保护脑细胞、插胃管、给予全身营养支持等;所有出现颅内血肿并有明显占位效应者行手术清除, 共42例, 其中开颅血肿术34例, 开颅血肿术联合去骨瓣减压术8例。
1.3 疗效评定
据格拉斯哥预后评分 (GOS) 标准评定, 分良好、中残、重残、植物生存和死亡。5分, 恢复良好:恢复正常生活, 尽管有轻度缺陷;4分, 中度残疾:残疾但可独立生活, 能在保护下生活;3分, 重度残疾:清醒、残疾, 日常生活需要照顾;2分, 植物生存:仅有最小反应, 如随着睡眠和清醒周期, 眼睛能睁开;1分, 死亡:死亡。
2 结果
本组恢复良好者27例 (60%) , 中度残疾11例 (24.4%) , 重度残疾
3 例 (6.7%) , 死亡4例 (8.9%) 。
3 讨论
重症颅脑外伤是外伤中最严重的损伤之一, 病情危重, 变化快, 容易出现继发性颅内血肿和继发性脑干损伤。虽然CT的广泛应用大大提高了颅脑外伤的诊断水平, 但是重症颅脑外伤GGS评分3~5分的死亡率>60%, 出现中枢性高热者病死率>90%[1]。因此, 掌握颅脑外伤的病理和临床特点, 及时进行正确的诊断和急救处理, 对改善患者的预后, 减少重残率和死亡率具有重大意义。
重症颅脑损伤往往病情复杂, 而且患者常伴有意识障碍, 不能提供准确主诉, 容易造成并发损伤的漏诊。所以, 应立即对其进行简单扼要的全身查体, 判断其有无颈、胸、腹部及脊柱四肢的合并损伤, 特别是对危及生命或者重要器官功能的检查, 迅速全面地判断病情。同时, 还应通过有针对性的查体和必要的辅助检查, 判断患者的脑原发损伤的程度以及有无继发性脑损伤致颅内压增高甚至脑疝的情况, 及时迅速地做好复苏和急救手术的准备[2]。
重型颅脑外伤患者一般不能正常呼吸, 同时因呕吐或出血误吸, 容易造成呼吸道堵塞, 因此, 在保持呼吸道通畅过程中。既要彻底排除外呼吸道障碍, 又要维持良好的气体交换保证氧的供给。应早期气管切开保持呼吸道通畅, 确保有效的氧气供给, 同时减少肺部感染发生率。肺部感染是重型颅脑外伤的常见并发症, 易出现多种细菌感染, 且细菌耐药率高。气管切开后应常规进行痰培养, 根据痰培养结果选择有效的抗生素。机械通气对正常呼吸道的免疫防御功能造成破坏, 损伤呼吸道粘膜上皮, 削弱气道纤毛的清除能力, 使细菌易于通过其自身的粘附结构吸附并定植于下呼吸道。气管插管或气管切开破坏了呼吸道自然防护屏障, 使其功能及局部抵抗力下降, 或因为年老体弱自身免疫功能低下, 或无菌操作不严, 吸痰操作不当, 带入大量的细菌, 从而增加肺部感染机会[3], 可以减少更换呼吸气管插管的次数, 加湿化器进行湿化, 置入胃管从而减少胃食管反流。
重型颅脑外伤患者一旦发现颅内压进行性增高达4.0Kpa (30mm Hg) 或顺应性降低时, 应及时行手术清除血肿, 解除脑受压[4]。手术彻底清除血肿及碎烂的脑组织, 如仍有脑肿胀, 脑膨出或其趋势者可采用大骨瓣减压, 使脑组织向减压窗方向膨出, 以减轻颅内高压对脑干和下丘脑的压迫, 以挽救患者生命。必要时可行额极颞极切除。应控制好患者麻醉的深度, 维持血压平稳, 保证血液中氧浓度, 适当降温, 限制输液量, 避免和减少正常组织和血管的损伤。
参考文献
[1]刘波.特重型颅脑外伤38例救治临床分析[J].医药论坛杂志, 2006, 27 (9) :64～65.
[2]魏忠, 刘万荣.重型颅脑损伤89例伴合并伤急诊救治体会[J].安徽医学, 2009 (30) :33～35.
[3]蔡明.重症颅脑外伤患者呼吸系统的细菌感染及预防措施[J].现代预防医学, 2003, 30 (2) :16.