急性重型颅脑损伤（通用12篇）
急性重型颅脑损伤 篇1
近年来, 随着我国老龄化趋势加剧, 以及交通事故的频发, 老年急性中重型颅脑损伤的发生率也相应提高。并且由于老年患者自身免疫力低下, 对手术治疗的耐受性较差等特点, 造成其致残率和病死率相对较高[1]。2010年3月—2012年12月期间, 我院诊治50例老年急性中重型颅脑损伤患者和200例青年急性中重型颅脑损伤患者, 对其临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月—2012年12月期间, 我院诊治的50例老年急性中重型颅脑损伤患者作为观察组, 选取同期200例青年急性中重型颅脑损伤患者作为对照组。200例对照组患者中, 男140例, 女60例, 年龄17.0岁～58.0岁, 平均年龄 (34.0±6.0) 岁, 其中交通事故伤140例、坠落伤26例、跌伤20例、打击伤10例, 以及其他伤4例;50例观察组患者中, 男40例, 女10例, 年龄61.0岁～86.0岁, 平均年龄 (67.0±5.0) 岁, 其中交通事故伤27例、跌伤17例、打击伤3例、坠落伤2例, 以及其他伤1例。2组性别、受伤类型比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
200例青年急性中重型颅脑损伤患者中, 82例实施开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等手术治疗, 118例实施抗感染、吸氧、营养支持等非手术治疗。
1.2.2 观察组
50例老年急性中重型颅脑损伤患者中, 22例实施开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等手术治疗, 28例实施抗感染、吸氧、营养支持等非手术治疗。
1.3 观察指标及疗效判定标准
给予相应治疗后, 根据格拉斯哥预后评分 (GOS) , 对2组临床疗效进行观察和比较。根据WHO颅脑损伤疗效判定标准[2], 将其分为良好、中残、重升高, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
3 讨论
随着社会的发展, 老年人社交活动相对增多, 与前些年相比, 老年人发生颅脑损伤的概率增加。同时由于老年患者生理功能减退, 神经系统对应激的反应性较差, 机体对脑血管的调节能力较薄弱, 所以容易出现脑供血不足、头晕眼花等症状, 这也是老年人发生颅脑创伤的主要原因。
老年人颅骨相对于青年人更厚、更硬, 所以, 其弹性相对较差, 一旦受到外力作用后, 缓冲作用减弱, 从而加重了颅脑损伤程度。所以老年颅脑损伤患者更严重, 容易引起广泛性脑挫裂伤、颅内多发性血肿等, 并且合并伤、并发症相对较多, 严重影响预后[3]。
相对于青年人, 老年人蛛网膜下腔增宽, 对于颅脑损伤具有一定的代偿作用, 当遭受颅脑创伤后, 其临床症状出现相对迟缓, 早期可能仅有反应性和智力的迟钝, 锥体束征阳性, 而没有颅内高压及意识障碍等症状, 或者表现不明显, 往往导致误诊、漏诊, 延误病情, 造成不可挽回的严重后果[4]。一旦老年患者出现颅内高压症状, 病情多急剧恶化。所以, 对于老年颅脑损伤患者, 需要密切注意病情变化, 及时进行颅脑CT检查, 早期诊断、早期治疗, 以提高患者的预后。
老年颅脑损伤患者手术治疗时需要慎重, 对于脑挫裂伤伴颅内血肿患者, 尽量缩短手术时间, 彻底止血, 及时清除血肿, 术后加强观察和护理。对于高龄颅脑损伤患者, 如果仅为单纯颅内血肿、硬膜下血肿时, 可采用微创钻孔引流术, 清除颅内血肿, 减少开颅手术对机体的损伤。对于不能耐受手术、复杂多发伤的老年颅脑损伤患者, 积极进行抗感染、吸氧、营养支持等非手术治疗, 并且动态监测颅内CT, 及时掌握病情变化, 一旦发现异常情况, 及时给予相应处理。同时, 防治脑水肿, 合理应用抗生素, 控制肺部感染, 严格注意24 h液体出入量, 及时纠正水电解质紊乱, 加强营养, 提高机体免疫力。
本研究中, 与青年组相比, 老年组治疗良好率明显降低, 病死率显著升高 (P<0.01) 。总而言之, 针对老年急性中重型颅脑损伤患者的病情特点, 给予相应治疗, 能够有效降低致残率和病死率。
摘要：目的 探讨老年急性中重型颅脑损伤的临床治疗体会。方法 2010年3月—2012年12月期间, 我院诊治的50例老年急性中重型颅脑损伤患者作为观察组, 选取同期200例青年急性中重型颅脑损伤患者作为对照组。给予相应治疗后, 对2组临床疗效进行观察和比较。结果 与对照组相比, 观察组治疗良好率明显降低, 病死率显著升高, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 针对老年急性中重型颅脑损伤患者的病情特点给予相应治疗, 能够有效降低致残率和病死率。
关键词：急性,中重型颅脑损伤,老年,治疗体会
参考文献
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急性重型颅脑损伤 篇2
颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，重型颅脑损伤死亡率高。在多年的临床护理工作中，我们针对脑外伤病人的特点，要特别注意观察病人意识、瞳孔、生命体征和肢体活动障碍四个进行性的改变。对颅脑损伤的处理是否及时、得当，关系到病人的预后，因此，对颅脑损伤的正确诊断、及时治疗及精心护理是非常重要的。现将我们在护理中的体会浅谈如下。观察病人意识的改变
脑外伤病人入院后应当首先注意观察有无意识障碍、程度及发展趋势，这是早期诊断颅内血肿、发现脑疝的重要环节。在颅脑损伤的基础上出现急性颅内压增高及脑受压的特殊表现时，意识障碍进行性加重，瞳孔改变及肢体活动障碍是早期诊断颅内血肿的依据。病人出现躁动不安，应注意两种情况：一是昏迷的前驱症状，躁动后进入昏迷，二是意识好转的先兆，躁动后神志逐渐清醒。因此，对颅脑损伤病人必须严密观察，认真分析，及时报告医生。密切观察瞳孔的变化
瞳孔的变化对协助诊断 和预后的估计有着重要的意义。两侧瞳孔是否等大，直接间接光反射是否灵活，瞳孔改变是伤后立即出现还是相继出现等情况，都需要我们准确掌握。若病人一侧瞳孔先缩小，后又很快扩大，光反应减弱或消失，通常是同侧颅内血肿，易形成颞叶沟回疝。瞳孔散大是病情加重的表现，瞳孔散大出现早、晚与血肿的部位有密切关系，如颞部血肿，瞳孔散大出现较早，额部血肿，瞳孔散大出现较晚。四大生命体征的变化
密切观察血压、脉博、呼吸，如有变化说明脑干的原发性损伤和继发性脑水肿。颅内血肿，可引起颅压增高、脑移位→脑疝。头部外伤后，在颅 内血肿形成过程中可有“一高二慢”症状即血压增高、呼吸深慢、脉搏慢。此症状常在颅 内血肿所致脑疝的症状之前出现。一般在小脑幕切迹疝前出现呼吸深慢，枕骨大孔疝则可出现呼吸不规则式停止。在脑疝的中晚期脉搏慢而有力，收缩压升高，脉压差增大。但是，在临床观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。脑疝时体温变化一般不明显，上述情况应结合其它症状体征，全面进行分析。观察肢体运动的障碍
重型颅脑损伤的护理 篇3
方法：选择56例颅脑损伤患者，加强病情观察，及时进行吸痰吸氧及相应术后护理。
结果：56例患者康复出院30例，好转出院14例，死亡12例。
结论：严密观察病情变化，分秒必争的实施适当的抢救护理措施，是降低死亡率，提高生存率的关键。
关键词：重型颅脑损伤 病情观察及护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0305-01
重型颅脑损伤由于其病情危重，临床症状多种多样，并发症多，致残率、死亡率高，因此细致、及时而准确的护理对重型颅脑损伤患者的救治和恢复有极其重要的意义。护理人员不仅要有扎实的理论知识和丰富的临床经验，而且要有高度的责任心和爱心，才能及时发现患者的病情变化，提高抢救成功率。2008年—2012年4月笔者所在医院共收治重型颅脑损伤56例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
56例颅脑损伤患者，男34例，女22例，年龄最小6岁，最大56岁，致病原因：交通事故伤26例，高空坠落伤8例，硬伤7例，打击伤6例，跌伤9例。康复出院30例，好转出院14例，死亡12例。
2 观察
2.1 重度颅脑损伤病情变化的最重要、最基本的指标是意识的变化。意识变化还是判断病情轻重及颅内压增程度的指征之一。意识分为清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。在护理工作中发现变化及时报告医师，为早期诊断、早期治疗提供依据。对患者的睁睛反应、语言反应、运动反应进行密切观察，判断患者意识障碍程度有无加重。
2.2 其次是观察瞳孔的变化。瞳孔的变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。严密观察瞳孔的大小及对光反射，瞳孔等大等圆，对光的反应。颅内血肿的形成主要是双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失。瞳孔的变化也是判断病情变化的重要指征。
2.3 血压观察尤为重要。血压的反映可以看到颅内压的改变。伤后血压上升，脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期；当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减缓不规则，提示脑干功能衰竭。
3 护理措施
3.1 体位。脑损伤后应必须卧床休息，如无血容量不足情况，应抬高头部，以利于颅内静脉回流。烦躁不安的患者应使用约束带以保证患者的安全，并注意观察使用约束带部位的血运情况；昏迷患者应平卧，头偏向一侧。
3.2 保持呼吸道通畅。若发现呼吸道分泌物及呕吐物应及时清除。
3.3 脑组织耗氧量大，大脑皮质神经元敏感，所以，应该维持有效的呼吸功能，常规持续吸氧。
3.4 气管切口的護理。保持切口周围皮肤的局部清洁及干燥。一般换药1次/d，有污染及时更换，并注意无菌操作。
3.5 吸痰的护理。吸痰时严格按照无菌操作，口鼻吸痰管做到一人一次一管，注意动作力度，操作前后充分吸氧，以提高肺泡内氧分压。
3.6 拔管的护理。拔管应在病情稳定、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时才能进行堵塞试验。
3.7 口腔护理。2次/d，使用2%～3%苏打水，预防霉菌感染。
3.8 胃肠道营养护理亚低温状态下，病人、胃肠道蠕动恢复慢，放置胃管后待肠鸣音恢复后才给予胃肠道营养。防止腹泻和返流等并发症。
重型颅脑损伤病情严重，病死率极高，作为护士应必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则，严密观察病情变化，严格按照医嘱执行，技术操作熟练，为抢救工作创造良好条件，提高治愈率，防止并发症。
参考文献
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急性重型颅脑损伤 篇4
1资料与方法
1.1一般资料
2013年8月‐2014年8月选取本院神经外科收治的38例急性重型颅脑创伤患者, 均行手术治疗, 分析临床资料。将行院前急救的20例患者纳入观察组, 其中男10例, 女10例;年龄22~70岁;平均 (42.3±10.5) 岁;入院格拉斯哥昏迷指数 (Glasgow Coma Scale, GCS) 为3~8分, 平均 (6.4±0.6) 分;损伤种类:硬膜下血肿伴脑挫伤4例, 蛛网膜下腔出血8例, 硬膜下血肿6例, 颅内血肿2例;致伤类型:打击伤4例, 坠落伤6例, 车祸伤10例。将未经医院院前急救 (患者亲友或其他在场者送至医院) 的18例患者归为对照组, 其中男10例, 女8例;年龄28~67岁, 平均 (40.3±9.9) 岁;入院GCS指数3~8分, 平均 (6.7±0.5) 分;硬膜下血肿伴脑挫伤5例, 蛛网膜下腔出血7例, 硬膜下血肿共5例, 颅内血肿1例;打击伤5例, 坠落伤6例, 车祸伤7例。排除标准[2]:入院时已经受伤超过24 h的患者;恶性肿瘤;神经系统疾病;肝、心、肾严重功能障碍;不愿配合研究者。两组患者上述资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法
对照组患者由家属或其他非医生人员送至入院, 无专业救治处理。观察组患者均为本院采用院前急救措施的患者, 救治措施: (1) 急救车内急救药品、仪器等设备齐全, 接到120电话后定位路线, 3 min出发。 (2) 救治途中及时了解患者受伤时间、原因及目前伤情, 指导现场人员使用正确的方式救治, 制定救治计划。 (3) 现场施救时护工、医生密切配合, 行早期气管插管, 于5 min内完成初级创伤急救工作并将患者转移至救护车, 保持患者呼吸通畅, 行心肺复苏、静脉通道建立等。 (4) 回程监测瞳孔、血液及心率等体征, 观察意识变化, 对语言反应能力较好的患者进行沟通, 稳定情绪, 给家属进行心理疏导;对骨折进行固定, 止血包扎, 及时联系医院告知病情及可能出现的并发症等。
1.3观察指标
观察两组术后结局[3]:意识清晰, 肢体活动无明显阻碍, 能自理生活为良好;伴有轻微意识障碍, 能自行入厕、穿衣为中残;无法自理生活, 需陪伴入厕, 严重意识障碍, 肢体活动困难为重残;严重意识障碍或昏迷不醒, 无肢体运动为植物人;死亡。对比入院首次 (入院后2 h内) 氧合指数 (oxygenation index) 即动脉血氧分压与吸入气氧浓度的比值 (Pa O2/Fi O2) 、血氧饱和度 (oxygen saturation, Sp O2) 水平;对比两组昏迷时间和住院时间。
1.4统计学方法
使用SPSS 14.0软件包对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以例 (%) 表示, 比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗后结局对比
观察组经手术治疗后结局良好率较高, 重残和死亡率均较对照组低, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2两组患者入院首次Pa O2/Fi O2、Sp O2水平及昏迷、住院时间比较
观察组首次入院Pa O2/Fi O2、Sp O2水平均较对照组高, 住院时间及昏迷时间均较对照组短, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3讨论
重症颅脑损伤可导致患者缺氧, 使脑细胞变形, 出现脑水肿、脑缺血、脑实质坏死及脑肿胀, 患者出现不同程度的意识障碍。在创伤早期给予及时有效的救治措施能帮助改善预后, 在伤后1 h内约35%的患者死于颅脑损伤, 该段时间是死亡高峰期, 而未能行院前急救的患者死亡率更高[4]。院前急救作为急性重型颅脑损伤救治的重要措施, 其目的在于争取更多的救治时间, 使患者尽早入院得到专业的医疗救治。
院前急救以快为最重要目标, 缩短路途时间, 加强途中救治手段对延缓病情进展非常重要。本次研究中观察组使用GPS定位能有效缩短前往现场的时间, 并及时掌握患者情况, 针对患者颅脑创伤发生的时间、原因等制定合理、科学的救治方案, 避免到达现场再制定方案, 可有效缩短时间;在途中给予有效救治, 缓病情进展, 患者预后得以改善[5,6]。通过手术患者结局评估提示观察组约50.00%的患者状况良好, 重残患者达15.00%, 死亡率为5.00%;观察组患者死亡率及重残率均较对照组的死亡率 (15.00%) 及重残率 (27.78%) 低, P<0.05。院前救治再到达现场前要保证急救车内救治物品齐备, 对针对颅脑创伤的急救药品及器械快速清点, 平日做好专病专放, 井然有序;人员的配置应优化, 颅脑损伤患者病情急重, 对出诊的医生及随行护士专业素养要求非常高, 要求配备男护工以便配合护士及医生在复杂的环境中将患者转移[7,8];平日要对院前急救小组进行有素的培训, 提高及应急能力。颅脑重伤患者呕吐物、口鼻腔分泌物、脑脊液漏等均可阻碍患者呼吸, 导致呼吸困难, 患者出现低氧血症, 使得早期并发率约为48%~72%[9]。处于昏迷状态的患者无法自我保护, 无气道反应。因此需要通过院前早期气管插管使患者呼吸道通畅, 改善血氧状态。吴奕华[10]研究者在院前急救中使用早期气管插管帮助患者呼吸, 发现患者低氧状态和二氧化碳滞留状态得到有效改善, 有利于降低颅内压, 改善脑内血氧状态及预后。此外也有研究发现通过院前气管插管能保护患者多个重要脏器功能, 降低患者多器官功能障碍等多种并发症发生率, 降低死亡率[6]。除建立气道外还应尽早给予患者利尿剂、脱水剂以缓解患者脑水肿及脑肿胀, 减少脑疝风险, 减少丘脑及脑干损伤。
综上所述, 重症颅脑损伤有必要进行院前急救, 急救过程中要提前掌握患者病情等信息, 制定急救计划, 使救治工作一气呵成;笔者在急性重型颅脑损伤患者院前急救中发现患者呼吸道得到良好护理, 低血氧症状有效缓解;急救过程中减少对患者的搬运, 使患者头偏向一侧, 做好保暖等措施防止二次伤害, 积极开导家属使其正确配合救治人员可保证救治顺利开展, 为挽救患者争取宝贵的时间。对急性重型颅脑损伤患者开展院前急救能有效改善预后, 缩短住院时间, 值得应用。
摘要：目的 探讨急性重型颅脑损伤院前急救措施并总结经验。方法 将90例急性重型颅脑伤患者按院前处理方法不同分为观察组 (院前急救) 和对照组 (无急救措施) , 对比两组患者治疗结局、首次氧合指数 (PaO2/FiO2) 及血氧饱和度 (SpO2) 水平、住院及昏迷天数。结果 观察组重度伤残率 (15.00%) 及死亡率 (5.00%) 均较对照组低, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组入院首次测出PaO2/FiO2及SpO2水平高于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组昏迷及住院时间均较对照组短, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 院前急救能降低伤残率及死亡率, 缩短住院时间。
关键词：重症颅脑损伤,院前急救,预后
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急性重型颅脑损伤 篇5
张 洁
(芜湖市第二人民医院神经外科，安徽芜湖241000)
摘 要
目的：总结神经外科ICU中重型颅脑损伤的救治效果及护理体会。方法：回顾性分析我院神经外科ICU102例重型颅脑损伤的临床资料。
结果：在102例病人中，手术治疗77例，保守治疗25例，存活78例，死亡18例。结论：NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。
关键词：神经外科，重症监护，重型颅脑损伤，护理
Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU Zhang Jie(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)
Abstract Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．
Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．
Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate.The good nursing is important guarantees to the success of treatment.Key words: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.重型颅脑损伤发生率高，致残率与病死率高，并发症多。由于重度颅脑损伤患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遗症，尤其是日常生活活动能力下降，严重影响了患者的生存质量[1]。良好的护理是治疗取得成功、提高生存质量的重要保证。我院神经外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)从2009年5月到2011年1月共收治重型颅脑损伤102例。笔者将护理实际工作中所取得的经验总结如下： 1.资料与方法 1.1一般资料
本组102例，男性78例，女性24例；年龄4～88岁，平均41岁。其中交通事故伤78例，高空坠落伤12例，击打伤9例，摔跌伤3例；头颅CT及MRI示：广泛脑挫
裂伤46例，硬膜下血肿25例，硬膜外血肿13例，蛛网膜下腔出血12例，原发脑干伤10例，弥漫性轴索伤6例，均诊断为重型颅脑损伤，GCS评分≤8分。其中15例合并其他部位损伤，40例出现肺部感染，12例出现应激性溃疡。1.2治疗方法
入院后手术治疗77例，因迟发血肿形成再次手术13例，保守治疗25例。所有患者均予导尿及深静脉置管，卧气垫床，予心电监护、吸氧，观察意识、瞳孔及生命体征变化，监测内环境变化等。其中25例因呼吸功能障碍予呼吸机辅助呼吸，81例因通气障碍予气管切开，88例因进食困难予胃管鼻饲，所有患者均结合患者病情制定个性化护理措施。2.结果
本组治愈67例，占65.6%；好转8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放弃治疗6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.护理体会
所有病人入院后均进行护理体检及评估，根据患者不同情况制定个性化护理方案。
3.1NICU环境管理
神经外科ICU需要空气流通、无闲杂人员流动的清静环境，以及独立的配药、治疗、处置室，同时应具备良好的清洁、消毒条件，最好能有空气净化装置[2]。维护良好的医疗、护理环境需要严格的管理。重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位[3]。本科。。。3.2病情观察护理
GCS评分是颅脑损伤早期病情观察的重要指标，也是对预后做出判断的重要依据。GCS评分愈低，表明伤情愈重，病死率愈高 [4]。护理人员应熟练掌握GCS评分方法，根据患者的病情变化及时进行GCS评分，做到评分可靠、精确，为医疗提供准确的、动态的信息，为救治赢得时间。
瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示同侧脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔大小多变，提示有脑干损伤；如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成脑疝的征象[5]。护士应掌握瞳孔的观察方法，及时准确地将变化报告医生，以利于病人的及时救治。。。。。3.3气管切开护理
对于昏迷病人，及时排痰、保持呼吸道通畅十分重要。要每隔2—3 h翻身拍背1次，顺序是由下到上，由两边到中间，以刺激呼吸道，使肺膨胀。痰多且黏稠者应早期气管切开，气管切开的患者间歇性气管内滴入糜蛋白酶生理盐水，滴入湿化药液[6]，保持切口周围清洁干燥，及时更换局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻饲护理
重型颅脑损伤患者病情突发，早期机体应激，处于高代谢状态，能量物质分解亢进，多呈现明显的负氮平衡，影响机体各器官和系统功能，增加致残率和病死率[7]。早期肠内摄食不但可确保营养补充，而且可以减轻创伤后应激反应的强度，维持肠屏障功能，预防因细菌移位和内毒素吸收导致的肠源性感染，对治疗、康复、预后都有积极作用。创伤早期可积极配合使用胃黏膜保护剂或制酸剂，研究证明，采用持续输注的鼻饲模式，可减少应激性溃疡的发生[8]。我科。。。
3.5深静脉置管护理
重症病人进行深静脉置管是ICU常规操作。护理中重中之重是预防感染。调查结果显示留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升[9]。所以我们在护理操作中要严格无菌操作，避免医源性感染。我科。。。
3.6呼吸机护理
呼吸机治疗期间，不仅要及时正确地对呼吸机参数进行调整，还要对呼吸机可能导致的院内感染进行预防和控制[10]。在呼吸机使用过程中，应定期更换和消毒呼吸机管道，检查气道过滤器是否有效，同时还协助医师进行气道分泌物细菌学培养和药敏监测。
3.7冰帽、冰毯护理
实验证明体温每下降1℃，脑耗氧量下降6％～7％，颅内压下降5．5％，亚低温(32℃～34℃)为最适合温度。可促进神经功能恢复，显著抑制脑水肿，降低颅内压，减少脑细胞耗氧，减轻神经毒性产物过度释放等，并能显著减轻颅脑损伤病人神经功能障碍的程度和病理形态的损害程度及范围[11]。。。。
3.8并发症护理
重度颅脑损伤患者最易发生各种并发症，且一般在伤后1～3周发生。并发症是影响患者预后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染护理
吸入咽部的定植菌进入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，预防细菌在口咽部的定植是呼吸道护理的首要方法,加强口腔护理是减少细菌繁衍定植的重要措施[13]。加强吸痰护理，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。定时翻身拍背，一般每2小时1次，促进小支气管分泌物排出；充分吸引气管内分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰时间不超过15 s，动作轻柔，压力小于50 mmHg，专人专用气管切开吸痰盘，24 h更换1次，吸痰管的外径不应超过套管内层的1／2，一次性吸痰管需每次更换。
3.8.2应激性溃疡护理
重型颅脑损伤应激性溃疡的发生率为16％～50％，轻者仅表现为黑便，重者则出现呕血，甚至失血性休克[14]。在应激性溃疡出血中留置胃管的意义：①可以观察出血是否停止；②抽取胃内容物减轻胃的压力。及时抽吸存在胃内的血液，减少吸收热或氮质血症的发生；③抽出胃液降低胃内酸值，防止凝血块被消化，有利于止血；④通过胃管给药。因此，应保证胃管通畅妥善固定防止脱落。
3.8.3预防褥疮护理
预防褥疮需要诸多干预措施的互相配合，最重要的预防干预措施是移除和重新分配身体敏感部位的压力。电动气垫床内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力，并能起到全身按摩的作用，保持床铺平整可减轻皮肤局部压力，对长期卧床病人局部皮肤受压起到缓冲作用。避免褥疮易发部位持续与床面接触受压是预防褥疮 的最基本方法。翻身表面上看是简单而有效的压力解除法，但实质上也是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。这一措施看似简单，其实实施起来并不容 易。这是一项连续性的护理过程，涉及到临床护理人员、病人家属对病人的关心和精心细致的护理及正确的护理措施等。
4.讨论
神经外科患者多危重，病情复杂多变。因此，对神经外科危重患者必须施行严密监护。神经外科ICU(NICU)是外科重症监护的组成部分，随着医疗、护理专业的发展，新型医疗设备的完善及医院管理体制的改善，神经外科ICU能对患者进行“全天候”严密监护，便于及时、准确地掌握病情，并给予相应抢救治疗及护理，使患者度过急性期、危险期，可最大限度挽救患者生命[2]。
神经外科ICU的护理较普通病房的护理更为繁重，要求更高，良好的管理是保证NICU正常运转的基础。为了提高护理效率及质量，我院开展组织化护理模式。组织化护理模式是指多学科的、合作的和整合的护理模式，其目的就是为患者提供最佳的治疗和护理服务。最佳的医疗护理服务包括高质量、标准化、有效的和“成本—效果”合适的措施[15]。我院把神经外科与神经监护、神经康复、神经护理及健康教育等多学科一起组成一个组织化护理团队，实施多学科一体化护理管理。实践证明良好的护理配合使我科重型颅脑损伤的救治成功率大大提高。NICU护理工作中预防医源性感染尤其重要。医院感染源的最主要媒介是污染的手。正确的洗手是切断外源性传播途径的有效方法。六步洗手法是WHO统一制定的一套科学、有效、快捷、标准的洗手方法[16]。所有医护人员均需熟练并习惯使用六步洗手法。维护良好的病房环境，做好重症监护病房环境的管理,严格遵守隔离消毒制度,预防患者、家属及工作人员之间的交叉感染和医源性感染[17]。
总之，NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，NICU的工作繁重，需要严格管理，需要医护人员及家属的通力配合，尤其是需要良好且规范的护理配合，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。
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重型颅脑损伤病人的护理体会 篇6
【关键词】 颅脑损伤；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.304 文章编号：1004-7484（2012）-08-2653-01
重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，其特点是病情危重，而且复杂多变、并发症多、病死率高。因此细致、及时而准确的护理对重型颅腦损伤患者的救治和恢复有极其重要的意义，在日常工作中认真观察，准确判断，细心的护理，才能及时发现病情变化，为抢救成功提供依据与赢得时间。2010年6月-2011年6月我神经外科共收治重型颅脑损伤患者252例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组252例重型颅脑损伤患者，男184例，女68例，年龄10-75岁，平均年龄35岁。其中开放性颅脑损伤98例，颅内血肿86例，硬膜外血肿（硬膜下血肿）56例，脑干损伤12例。采取相应的治疗护理措施后，临床治愈125例，好转82例，未愈20例，死亡25例。
2 护理措施
2.1 病情观察
2.1.1 意识 观察意识的变化是神经外科病人最主要的病情观察方法，重型颅脑损伤病人伤后均有不同程度的意识障碍，可通过语言刺激，即定时唤醒患者，做简单的对话，如无反应，则进一步与疼痛刺激，即手捏胸大肌外侧缘、针刺、压迫眼上神经等，观察患者的反应，从而作出判断。
2.1.2 瞳孔 瞳孔改变是神经外科患者的重要特征，其变化可因动眼神经以及脑干部位损伤、颅内压变化而引起，对双侧瞳孔对光反射，瞳孔大小，对称性，是否等大这几方面进行观察，对判断病情和及时发现颅内压增高现象及脑疝发生都非常重要。
2.1.2.1 正常人瞳孔大致为3mm-4mm，小于2mm为缩小，大于4mm为散大，初生儿和幼儿瞳孔比成人小，青春期瞳孔最大，老人和脑动脉硬化的病人瞳孔相对较小，两侧等大，同圆，对光反射灵敏。
2.1.2.2 异常瞳孔的观察
2.1.2.2.1 脑疝早期 瞳孔略缩小，但时间很短，很难观察到，继之患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。
2.1.2.2.2 脑疝中期 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。
2.1.2.2.3 脑疝晚期 患者双侧有瞳孔散大，眼球固定，对光反射消失。
2.1.2.2.4 瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜时，提示有中脑受损。
2.1.2.2.5 若双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为桥脑损伤。
2.1.2.2.6 当眼神经损伤时，患者瞳孔散大，直接和间接反射均消失，眼外伤时，可出现外伤性散瞳，病人视力和眼球运动完全正常，只是瞳孔直接和间接反射消失。需要强调的是，双侧瞳孔的对比及动态观察较一次单侧的观察更有意义，但同时，如患者服用镇静药物或全麻未醒时，可表现为双侧瞳孔缩小，应加以鉴别。
2.1.3 生命体征 对于生命体征的监测，我们采用持续心电监护的方法。脑损伤时，患者出现意识障碍、面色苍白、四肢松软等一过性表现，并伴有呼吸、脉搏减弱、节律紊乱、血压下降，经数分钟后渐恢复，若伤后呼吸、脉搏、血压紊乱，时间延长且无恢复迹象，表明脑干有较严重的损伤；若伤后生命体征正常后出现血压升高，脉压加大，呼吸、脉搏变慢时，说明有进行性颅内压增高，提示颅内有继发性血肿；若患者早期出现休克，除婴幼儿外，应考虑身体其他部分合并创伤性出血。
2.1.4 肢体活动和肌张力观察 患者有无肢体抽搐、偏瘫、有无肌张力增高或减低。通过语言沟通看肢体活动情况，或通过疼痛刺激来判断患者的肌力和肌张力。
2.1.5 水、电解质紊乱 重型颅脑损伤患者，由于中枢神经系统受损，影响了神经内分泌调节，导致肾脏排泄功能紊乱，常致明显的水、电解质代谢紊乱，如尿崩症、高钠或低钠综合征。另外，由于采用强力脱水、激素、气管切开等措施，也在一定程度上加重了水、盐代谢的失衡。
2.2 护理
2.2.1 体位及皮肤护理 病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧，病情稳定后，将头部抬高15-30度，以利静脉回流，降低颅内压。对去骨瓣减压者避免骨窗处受压，如小脑、脑干肿胀和后颅手术者，宜取侧俯卧位，防止脑干和枕部受压，引起枕部受压，引起枕骨大孔疝。每2h翻身1次，并按摩皮肤受压处，同时保持床单平整、干燥，使用气垫床，防止发生压疮。
2.2.2 加强呼吸道护理
2.2.2.1 及时彻底清除口鼻腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。
2.2.2.2 给氧 重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧，应确保有效的脑供氧，一般氧浓度在30%-50%，保持血氧饱和度90%以上。
2.2.2.3 加强口腔及气管切开的护理
2.2.2.3.1 口腔护理 昏迷病人往往张口呼吸，口腔黏膜干燥，唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用0.9%生理盐水棉球擦洗口腔2-4次，或应用喷雾型口腔涑口液，每日4-5次。
2.2.2.3.2 气管切开病人的的护理 每日更换内套管1-2次，清洗后行高压灭菌。内套管与外套管分离时间不可过长（以不超过30分钟为宜），以免痰液粘稠，阻塞气道，影响通气。放置内套管前应将外套管内痰液吸净。气管切口处的敷料应每日更换一次（按外科换药法），若分泌物多或潮湿时应随时更换。气管切开术后24小时内应注意观察有无出血，皮下气肿等并发症的发生。妥善固定外套管，气管外套管系带松紧适宜（以能伸进一手指为宜），以防套管滑脱。掌握吸痰时机和吸痰操作技巧，适时吸痰。
2.2.3 脱水治疗的护理 用20%甘露醇150-250ml快速静脉滴注，呋塞米20-40mg静脉注射，每6-12小时一次，交替使用，或应用甘油果糖注射液250ml静脉滴注，每日两次，脱水治疗期间应注意记录24h出入量，脑肿胀高峰期每天控制输液量1500-2000ml，每天查电解质、尿素氮、肌酐，以了解有无电解质紊乱和肾功能损害。应用甘露醇时要特别注意：因甘露醇对组织刺激性强，若渗入皮下，可致组织坏死，若发现穿刺处皮肤肿胀，应用50%硫酸镁局部湿敷，并更换另一肢体静脉穿刺。
2.2.4 加强营养 重型颅脑损伤患者昏迷时间长，不能正常进食，为保证营养的供应，我们常采用肠内营养法。一般于伤后或术后24-48h留置鼻胃管。定时从胃管内灌注匀浆膳、混合奶、要素膳等肠内营养液。每次灌注营养液前应抽取胃液，检查胃管及消化情况，每次灌注后要注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、食物返流等，一旦出现不良反映，应对症处理，并根据血液检验调整营养配方。如抽出的胃液为咖啡色或病人排柏油样便，应停止鼻饲，给予胃肠减压，应用去甲肾上腺素加冰盐水洗胃，或云南白药注入胃内，并严密观察血压、脉搏及面色的改变，避免发生失血性休克。
急性重型颅脑损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年12月—2012年12月收治的60例急性重型颅脑损伤患者, 对以上患者均在伤后24h内进行检测, 均为急性重型颅脑损伤 (GCS<8分) 。随机将患者分为观察组和对照组, 每组各30例。观察组中, 男19例, 女11例;年龄8~65岁, 平均36.5岁;由于车祸致伤者20例, 坠落致伤者10例;25例患者脑挫裂伤, 5例患者脑干损伤;入院24h内对患者进行GCS评分, 分值为3~5分者共16例, 分值为6~8分者共14例;25例进行手术治疗, 5例进行非手术治疗。对照组中, 男17例, 女13例;年龄12~74岁, 平均38.2岁;车祸致伤者23例, 坠落致伤者7例;24例患者脑挫裂伤, 6例患者脑干损伤;23例进行手术治疗, 7例进行非手术治疗。两组患者年龄、性别、病情方面具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组
使用亚低温治疗方式, 患者在入院后均进行头颅CT扫描, 根据扫描情况判断患者的颅脑损伤类型, 根据损伤类型将患者直接送入亚低温治疗室或者在患者术后送入亚低温治疗室, 在治疗过程中对患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度以及颅内压进行即时检测, 在治疗时每天抽取患者血液, 进行血糖、血气以及血电解质的检测, 30例患者中24例患者气管切开, 6例患者进行气管插管辅助呼吸治疗法, 同时注射冬眠肌松合剂, 并根据患者血压、体温、心率以及肌张力调节冬眠肌松合剂的滴速和用量。在患者颅内压接近正常后, 停止亚低温治疗, 使用自然复温方式, 停用冬眠肌松合剂, 在停用后的12~16h将患者温度复至正常温度。
1.2.2 对照组
除未使用亚低温治疗方式外, 其他治疗方式与观察组相同, 并使用物理和药物降温方式将患者温度控制在正常温度。
1.3 疗效评定标准
在伤后的3个月使用GOS评估法判断疗效, 判断标准分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存以及死亡[4]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 12.0软件进行统计学分析, 等级资料采用秩和检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
3 讨论
亚低温作为轻度低温与重度低温的合成, 在临床中治疗急性重型颅脑损伤患者效果显著, 该种治疗方式可以有效的降低脑部以及患者全身其他重要器官的耗氧量和代谢量, 降低能量消耗, 保护血脑屏障, 降低颅内压, 减轻脑水肿, 减少内源性有害因子的释放和生成, 抑制白三烯的生成, 与传统的治疗方式相比, 亚低温治疗方式治疗急性重型颅脑损伤患者效果更加显著。但是由于患者的伤势严重, 生理功能差, 在亚低温治疗的过程中仍然存在一些并发展, 如心率减慢、心率不齐、凝血、血压下降、免疫功能障碍灯并发症的出现, 这一般不会对患者的机体产生影响。总之, 使用亚低温治疗急性重型颅脑损伤时一种较好的治疗方法, 温度宜设置在33~35℃为宜[5], 在治疗过程中及时监测患者机体变化情况, 减少并发症的产生。
摘要：目的 观察亚低温治疗急性重型颅脑损伤的疗效。方法 选取2010年12月—2012年12月收治的60例急性重型颅脑损伤患者, 随机分为观察组与对照组。观察组使用亚低温治疗方式;对照组除未使用亚低温治疗方式外, 其他治疗方式与观察组相同。观察两组疗效。结果 两组疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 亚低温治疗急性重型颅脑损伤是一种较好的治疗方法, 温度宜设置在33～35℃, 在治疗过程中及时监测患者机体变化情况, 减少并发症。
关键词：亚低温,颅脑损伤,治疗结果
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急性重型颅脑损伤 篇8
1 临床资料
本组52例, 男40例, 女12例, 年龄20岁~70岁, 平均年龄40岁。受伤原因:交通事故40例, 高处坠落伤4例, 击打伤8例。伤后持续昏迷44例, 中间清醒5例;瞳孔单侧散大30例, 双侧散大10例, 2例为小瞳孔;GCS评分<5分30例, 5~8分8例, >8分14例。CT表现:弥散性脑肿胀45例, 减压性血肿10例, 中线移位40例。血肿清除后单纯去骨瓣减压30例, 去骨瓣减压+脑叶切除 (包括坏死脑组织) 22例。
2 方法
对52例患者按照入院时GCS与出院时疾病转归进行统计, 计算出GCS与病死率的关系。
3 结果
入院后GCS<5分的30例患者全部经抢救无效死亡, 占58%;GCS 5~8分的8例患者, 尽管病情反复时轻时重, 但最终经多次抢救而无效死亡, 占15%;GCS>8分的14例患者则全部生存, 占27%.病死率达73%. (下转第942页) (上接第910页)
4 讨论
急性弥散性脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因之一, 发生机制一致认为是创伤后急性脑血管扩张引起的, 外力尤其是切应力产生的旋转外力引起桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害, 导致血管自动调节功能麻痹。清除血肿后减压可使血管外压力突然降低, 引起极度脑血管扩张, 脑血流量和血容量迅速增加。CT表现为双侧大脑半球弥散性肿胀, 脑室变小或消失, 脑白质的CT值增高, 中线结构的移位程度与脑挫伤或血肿大小不一致。
手术清除血肿后因脑肿胀, 脑组织向术区膨出, 脑组织的移位卡压同侧大脑中静脉、下静脉和 (或) Galen大静脉, 脑组织血液回流受阻, 脑组织淤血, 进一步发展可卡压大脑中动脉出现脑供血的骤降或停止。术中切除骨窗区脑组织时发现脑组织内血窦样血管扩张, 脑组织苍白、质地变硬、变脆, 弹性下降。一侧半球清除血肿减压后, 对侧颅内血肿形成, 2例在术毕急性脑膨出后发现对侧瞳孔散大, 立即行对侧开颅, 发现均为硬膜下血肿, 出血为桥静脉破裂。分析原因为出血后颅内压骤升, 使破裂的桥静脉被挤压闭塞, 减压后压力填塞效应消失, 闭塞的桥静脉开放出血。另外, 出血性休克和脑组织长时间受压致脑缺氧水肿, 减压后再灌注损伤可造成糖利用障碍, 细胞内钙超载氧自由基增多, 导致细胞内外水肿。
本组病例病死率为73%, 接近国内外同种病例的病死率[1], 要提高生存率还需要深入研究。
参考文献
急性重型颅脑损伤 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例患者, 男25例, 女10例;年龄3岁~75岁, 平均年龄39岁。患者均有明确创伤史, 受伤机制:减速伤24例, 加速伤6例, 旋转性损伤5例。
1.2 意识及瞳孔变化
按GCS评分, 3~5分19例, 6~8分12例, 大于8分4例。术前单侧瞳孔散大18例, 双侧瞳孔散大9例, 无瞳孔散大8例。
1.3 影像学表现
头颅CT扫描, 均表现有颅内血肿及中线结构移位, 其中颅骨骨折25例, 血肿量少而中线移位大于10 mm 5例, 环池受压18例, 四脑室受压消失2例。
1.4 治疗
(1) 所有患者均给予大骨瓣减压、血肿清除术, 双侧减压17例, 大多采用标准创伤大骨瓣[1]。 (2) 对硬膜张力较高的患者, 采用过度换气、控制血压及脱水, 或先在额极、颞极切开硬膜2 cm~3 cm, 清除部分血肿, 压力下降后快速切开硬膜, 彻底清除血肿及止血。 (3) 术中脑膨出严重, 应考虑同侧或远隔部位出现迟发性血肿可能, 诊断明确的病例, 即给予彻底清除血肿;可疑病例, 采用无菌纱布包裹创面, 外用无菌棉垫保护脑组织, 行头颅CT明确后再行手术。 (4) 双侧减压仍关颅困难时, 可切除非功能区脑组织关颅, 脑膨出组织切除是最后的选择。
2 结果
采用格拉斯哥预后评分 (GOS) 标准, 伤后半年评定, 本组35例患者中死亡19例, 重残10例, 中残3例, 恢复良好3 例。
3 讨论
开颅术中急性脑膨出是神经外科医生面临的棘手问题。本资料中, 术中迟发性血肿是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因之一, 按发生率高低依次为同侧脑内、对侧硬膜外、对侧硬膜下和对侧脑内[2]。现认为其发病机制为压力填塞效应的减轻或消除, 尤其是减速性损伤。同侧着力部位颅骨骨折或破损的脑膜动脉出血, 对侧脑内挫裂伤灶及桥静脉损伤, 因血肿和脑水肿产生颅高压压迫, 未形成或形成少量血肿;当骨瓣去除、硬膜剪开或使用脱水剂后, 压力填塞效应减轻或消除, 原已破损的血管和板障迅速大量出血, 丧失自主调节功能的小血管亦破裂出血, 血肿迅速形成, 产生急性脑膨出。脑组织疝出骨窗缘, 造成骨窗缘脑组织裂伤及血液回流障碍, 进一步加重脑膨出, 形成恶性循环[3]。故此类脑膨出禁忌强行关颅, 待明确迟发血肿的部位, 彻底清除血肿后再处理脑膨出。此类处理及时, 预后较好。
急性弥散性脑肿胀是另一主要原因。其发病机制是创伤后脑血管自主调节功能丧失, 急性脑血管扩张或脑血流急剧增加所致。外力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑下部等血管运动中枢损害, 导致血管自动调节功能麻痹或丧失, 血管急性扩张;另外血肿清除、硬膜剪开后, 脑血管外压力突然降低, 引起脑血管扩张。上述引起脑血流量急剧增加, 短时间内形成脑膨出。此情况一旦出现, 虽经过度换气、脱水, 控制动脉收缩压处理, 甚至行双侧去骨瓣减压及内减压, 预后仍极差。本组7例中, 死亡4例, 重残3例。
低氧血症致脑组织缺血、缺氧也可引起急性脑膨出, 多由复合伤引起。文献报道[4]低血压、低氧血症明显增加重型颅脑创伤患者的病死率, 且脑组织在减压后极易出现缺血再灌注损伤, 加重脑缺氧, 导致脑水肿加重。另外长时间脑疝、创伤性大面积脑梗死、手术操作及麻醉强度不当等均可促使术中脑膨出的发生和发展。
颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后差, 病死率、致残率高。如何在今后的工作中更进一步提高疗效, 降低病残率及病死率, 需要广大神经外科医生不断努力和探索。
参考文献
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急性重型颅脑损伤 篇10
1资料与方法
1.1一般资料
该研究采取回顾性分析,随机选取该院收治的40例重症颅脑损伤患者作为研究对象,具体如下:该次研究共40例重症颅脑损伤患者,男性29例,女性11例,年龄范围在28~60岁,平均年龄为(46.22±5.15)岁。依据其受伤原因对患者进行分类,其中包括22例车辆事故伤患者,10例高处坠落伤患者,5例打击伤患者,3例自行摔伤患者。患者在入院后均属于昏迷状态,其中15例患者呈双侧瞳孔散大状态,单侧瞳孔散大患者16例,9例患者无瞳孔改变。依据格拉斯哥昏迷评分(GCS),其中有11例患者为GCS5分,10例GCS4分,19例为GCS3分。其入院时间为30 min~7 h,平均入院时间为(4.24±0.05)h。
1.2方法
手术前对患者进行有效的院前急救,并且在做好患者手术前准备的同时,对患者采取吸氧、降低颅内压等操作。确定手术决策后对于CT影像进行科学分析,随后开始手术。依据患者脑部组织的质地软硬、弹性状态、搏动频率及脑膨出的程度、速率和时间来判定脑膨出的类型,并且制定不同的治疗方针。于术后对于急性脑膨出患者进行抗感染、糖皮质激素消炎及脱水等治疗[2]。
1.3观察指标
观察并统计4组患者术后的GOS评分情况。该院对于GOS进行评分,分为以下5个维度,具体如下:GOS(1分)表示患者死亡;GOS(2分):植物状态;GOS(3分):重度残疾,日常生活不能自理;GOS(4分):表明患者轻度残疾,生活可以自理;GOS(5分):表明患者恢复良好,生活正常。
1.4统计方法
各组重型颅脑损伤伴随急性脑膨出患者的数据均进行准确核对和录入,采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。患者的GOS评分情况为计数资料,使用[n(%)]表示,组间比较使用χ2检验。当数据对比存在P<0.05时,为2组患者的各项指标差异有统计学意义。
2结果
其中弥漫性肿胀性脑膨出的症状最为严重,致死率较高,预后较差,对侧血肿性脑膨出症状较轻,预后较好,2组对比差异有统计学意义。
3讨论
迟发性血肿,为对侧血肿主要因素[3]。其中由硬膜下水肿、头颅各部硬膜外水肿与脑性挫伤所产生的脑组织水肿,于术前,其影像学下呈现少量血肿现象,并且伴随无体征现象,但于术中有急性脑膨出现象;于血肿量在20 m L以下时,给予置管引流措施;如血肿量为20 m L以上,予以硬膜外血肿清除术在进行置管引流,以此避免急性脑膨出。于术中避免颅内压骤减而发生急性脑膨出现象,故采取双侧去骨瓣术,剪两侧脑硬膜并进行降压操作,以13 mm Hg/min的速度维持ICP减缓速度,避免压力急减而产生颅内出血现象。
弥漫性脑肿胀交有较差的预后性[4],其致病因素为颅脑遭遇外力情况下,脑血管急性扩张,其下丘脑、网状结构(位于中脑)等中枢性损伤所导致的调试功能(脑血管)缺失的情况予以血肿清除术剪开硬膜,其血管内产生负压而导致脑血管急剧扩张致使血浆容量及血细胞容量急剧增加,在CT下其脑组织生硬,且表现无搏动或者搏动不明显症状。因为其膨出脑组织较为生硬,使得患者预后效果较差。
脑梗塞其术前在CT呈现下无清晰梗塞现象,于术中发生急性脑膨出现象[5]。硬脑膜于打开时脑组织产生肉眼可见的肿胀,且伴随脑沟回宽度增加,弹性触感差,随后脑组织呈逐渐膨出症状。其主要原因为术前、术中机体处于血压较低的状态,协同压迫性血肿产生供血动脉偏移现象以至于血管痉挛,导致脑组织循环受阻产生缺氧,形成脑膨出。综上所述,其中血管器质性损伤、椎动脉、颈内动器质性损伤、血管痉挛及血流阻力激增均有可能造成脑梗塞型脑膨出。术中应注意活血药物及脱水药物的使用时机及剂量。
窦汇区血肿术前于CT扫描下成像无明显血肿迹象,其术中并发急性脑膨出。硬脑膜于打开时其弹性较好、质地较软并且膨出速度迅速,多表现突发性,往往产生嵌顿现象,因此窦汇区血肿性脑膨出患者预后较差,于术中发现硬膜外血肿现象时,须进行血液补充及血小板支持,依据患者的病情,可在窦汇区进行加压修补手术[6]。
研究结果显示,其中对侧水肿GOS(1分)患者1例死亡,弥漫性肿胀患者8例死亡,脑梗塞及窦汇区血肿患者各有5例死亡,其弥漫性肿胀脑膨出的致死率较高,为80.00%,该疾病是以血管扩张(麻痹性)及脑组织缺血相关,其桥脑篮斑受其旋转外力影响从而产生损伤,其脑血管的收缩功能下降。颅内的血块被清除后,于血管外的压力急剧降低,从而血流量急剧增加,对脑组织造成再灌注损伤,从而产生急性脑膨出,该脑膨出组织触感差,恢复性能差为致死率高的主要因素。其中对侧水肿型脑膨出的预后情况较好,其原因与脑组织质地弹性相关,其对侧水肿型脑膨出组织的质地较软,弹性较好,故手术中较好处理,予以双侧去骨瓣术结合置管引流,可降低患者颅内出血现象,而且有利于患者的预后情况。
研究数据显示,对侧血肿患者的GOS(1分)1例,占比为10.00%,弥漫性肿胀患者GOS(1分)8例,占比为80.00%,其肿胀脑梗塞及窦汇区血肿患者各5例,各占比为50.00%,在此数据验证下,其弥漫性肿胀导致患者急性脑膨出的致死率较高,其弥漫性肿胀及窦汇区血肿患者其次,其GOS(2分)的对侧血肿患者及弥漫性肿胀患者各1例,脑梗塞及窦汇区血肿患者各2例,以上4组导致急性脑膨出的4组因素中,均有患者呈植物状态;对侧血肿患者中有5例患者GOS评分为4分,均表示轻度残疾,以上患者可生活自理。表明对侧血肿因素引起的急性脑膨出具有较好的预后。将以上各项数据进行对比,得出弥漫性脑肿胀因素引起的急性脑膨出的致死率较高,预后最差。该研究数据与周夏[7]等学者在《56例重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床研究》一文中所表达的数据及结果一致,在接受治疗的56例患者中,其中22例对侧血肿型患者的GOS评分4~5分占11例,占比50.00%,GOS2~3分占5例,占比23.00%,GOS1分6例,占比27.00%,其12例弥漫性脑肿胀患者GOS4~5分为0例,GOS2~3分患者2例,占比17.00%,GOS1分患者10例,占比83.00%;14例脑梗塞患者中,有2例患者为GOS4~5分,占比14.00%,2例患者为GOS2~3分,占比14.00%,10例患者为GOS1分,占比71.00%,8例窦汇区血肿型患者中,有1例患者为GOS(4~5)分,占比12.00%,2例患者为GOS2~3分,占比25.00%,5例患者为GOS1分,占比63.00%,亦证明弥漫性脑肿胀因素引起的急性脑膨出的致死率较高,预后较差。
该院对于以上4种急性脑膨出的情况及因素采取总结的方式并予以分型处理,其中急性脑膨出的发生概率及发生因素较为复杂,在了解脑膨出的致病因素下,于术前、术中及术后做好相关的判断、预防及补救措施,具体如下分为以下5点:(1)其急性弥漫性脑肿胀及颅内血肿(迟发型)为急性脑膨出的主要致死病因;(2)在术中出现急性脑膨出的紧急情况并影响其术者采取关颅措施时,可予以过度通气进行救治;(3)在患者颅内压急剧增高时,于术前给予钻孔可起到抢救重型颅脑损伤的作用[8];(4)最大限度的保存患者颅内脑组织有利于改善患者的预后情况;(5)于患者术后予以高压氧进行治疗,有利于改善患者的预后情况及提高其生活质量。
综上所述,为重型颅脑损伤患者进行分型辩证,可显著改善患者的预后效果,具有一定临床意义。
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急性重型颅脑损伤 篇11
【中图分类号】 R473
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0052-01
重型颅脑损伤是颅脑损伤救治的重点和难点，病死率高达17．6%～41．7%[1]其治疗目前仍以手术治疗为主。现就其手术治疗的注意事项总结如下：
1重型及特重型颅脑损伤的早期诊断
重型及特重型颅脑损伤术前尽早临床及影像学诊断至关重要。在严密观察患者的意识状况，神经系统定位体征，保证气道通畅、呼吸循环功能正常的前提下，尽快行头颅CT检查，以正确判断颅内血肿、脑挫裂伤及脑水肿情况。由于颅脑损伤存在多变、易变、突变的特点，因此对于外院转入的患者不要满足于第1次头颅CT检查的结果，应积极复查CT，了解有无迟发性颅内血肿发生及脑水肿加重情况。对于有手术指征，未出现脑疝的患者，或有新的
神经系统体征出现时，若第1次头颅CT是在伤后1～6小时内检查，应在手术准备完成后复查头颅CT，了解有无颅内血肿扩大或迟发性颅内血肿发生，以确定最终手术方式及范围。
2重型颅脑对冲伤在其发生发展过程中,较其他颅脑损伤有其特殊方面:
⑴特殊的受伤机制,当枕顶部或颞侧发生减速性损伤时,额颞底部及周边脑组织与高低不平的前中颅窝底骨质发生相对运动而造成脑组织的挫伤出血,暴力的传导可使脑深部结构受到不同程度的损伤。减速性损伤发生的速度越快,造成的损伤越重。同时暴力侧可发生颅骨骨折,硬膜外、下血肿。
⑵颅脑对冲伤病情发展急骤,可在较短时间内出现脑疝,加上原发性脑损伤及继发性血肿压迫,常引起脑干、下丘脑等受损,是造成病人死亡率、伤残率高,预后差的主要原因。
⑶CT检查仅仅反映检查当时的情况,不能持续的显示后续的出血及挫伤的具体情况,往往术中发现的病情比CT检查显示的要严重、复杂。
3开颅手术前快速血肿穿刺减压
部分严重患者在抢救室已出现脑疝，可快速静滴20%甘露醇250ml，静推速尿40mg，以暂时降低颅内压，减轻继发性脑损伤。如果病情危急，可前移损害控制性手术，在急诊抢救室行血肿穿刺外引流术后直接将患者送入手术室行开颅手术。由于后颅窝血肿症状往往不典型，可没有意识障碍或意识障碍不深，仅有头痛、嗜睡，Cushing’s反应，可迅速出现枕骨大孔疝，呼吸停止。因此，对于此类病人尤其伴有脑室扩大者，应紧急行脑室穿刺外引流术，先缓解枕骨大孔疝，再行血肿清除术，保证病人手术的安全。
4开颅手术指征的掌握
我们认为，手术指征应综合判断，除常规颅内血肿开颅手术指征外，特别看重颅内血肿或脑水肿、脑肿胀引起的占位效应，以及对脑干的压迫情况，中线的移位情况、环池情况。如果占位效应明显，即使颅内血肿量较少，也应考虑手术治疗。对于年轻的硬膜外血肿患者，即使双瞳散大、呼吸停止，但血压未下降，也应急诊开颅手术。对于一侧硬膜外血肿，另一侧硬膜下血肿及脑挫裂伤患者，两侧都有开颅手术指征时，应选择血肿量最多，占位效应最明显，靠近脑干最近的血肿或瞳孔散大侧先行开颅手术。合并有幕上、下损伤患者，在病情危险程度相同的情况下，行侧脑室穿刺外引流术后，先行幕下血肿清除术，因为幕下血肿易引起枕骨大孔疝，导致患者呼吸停止死亡。
5标准外伤大骨瓣减压术由江基尧[2]
于1998年介绍后已经广泛应用于重型颅脑损伤的救治。Aarabi等[3]对50例重型颅脑损伤病人行标准大骨瓣开颅血肿清除，发现术后85%患者颅内压(ICP)降低2．7kPa(20mmHg)，达到降低ICP的目的。耿凤阳等[4]监测标准大骨瓣减压和常规骨瓣减压患者手术后第1、3、7天ICP，结果显示前者明显优于后者(P﹤0．01)。标准大骨瓣减压手术的方式文献有诸多报到，主要目前广为推崇的标准外伤大骨瓣减压术[2]，其优点为:(1)暴露范围广，能清除95%的单侧幕上颅内血肿，并便于止血;(2)容易暴露并控制矢状窦、桥静脉、甚至是横窦的破裂出血;(3)骨窗面积12cm×15cm，去骨瓣减压后，脑组织向骨窗膨出，代偿了颅内容积，有利于解除脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑组织。对于重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤，脑水肿合并恶性颅高压者手术效果好，并且能显著减少并发症发生率[5],术中脑压力明显下降，脑搏动恢复，是术中衡量手术效果的指标之一，最后我们用人工硬膜宽松无张力修补硬脑膜。
6术中处理要点
6．1在手术过程中避免造成新的损伤。(1)外侧裂周围脑组织挫裂伤严重时，只要无活动性出血，挫伤组织尽量不清除，以避免损伤侧裂血管;(2)对颞叶钩回疝病人，有人主张用脑压板抬压颞叶，解除脑疝;也有人主张行小脑幕切开术，缓解脑疝。我们认为，如果血肿清除后，ICP降低，脑疝一般会自动缓解;如果ICP高，颅底一般不易暴露，并且颅底脑挫裂伤较重者，抬压颞叶可导致难以控制的出血，增大手术风险。因此，我们认为应慎重。
6．2对于脑室正常或较大的病人，可行脑室外穿刺引流术，能有效缓解ICP。关国樑等[6]
研究表明:脑损伤时即使引流少量的脑脊液，其降低脑室内压力的作用，较任何脱水剂均更快更显著。但对于脑肿胀、脑水肿、脑挫裂伤严重的病人，侧脑室常变小，不易准确穿刺置管，易造成继发性脑损伤，因此应慎重。本组有6例因脑室较小，穿刺侧脑室失败，更有2例出现颅内出血。
6．3对于中－深度昏迷病人，双瞳散大，即使仅一侧脑挫裂伤，脑内血肿或半球脑肿胀，只要环池不清，可行双侧开颅去骨瓣减压术，以达到充分降低ICP的目的。根据术中脑压力情况，可选择血肿清除，颞极、额极切除，常规去骨瓣减压，标准大骨瓣减压，双侧去骨瓣减压，甚至颞肌切除减压术。
6．4双额叶底部的严重脑挫裂伤，病情可迅速恶化，形成中央疝或额叶沟回疝。患者脑疝发生率，据报道可达85%[7]。因此，应选择冠状入路，双侧开颅手术。清除挫伤脑组织及血肿应彻底，但应注意靠近视丘下部的脑挫伤组织尽量不要清除，以免造成视丘下部的损伤。脑挫伤范围广的可行加翼点的去骨瓣减压术。根据脑挫裂伤情况，双侧骨窗可一样大，也可一大一小，达到充分减压目的即可。
6．5术中急性脑膨出的处理策略
急性脑膨出是重型颅脑损伤术中经常遇到的棘手问题，引起颅脑损伤开颅术急性脑膨出的原因主要为迟发性颅内血肿，急性弥漫性脑肿胀，外伤性大面积脑梗死等原因[8]。迟发性颅内血肿是颅脑损伤术中引起急性脑膨出的主要原因，因此若术中发现脑组织恶性膨出，应在术毕紧急复查头颅CT以排除有无迟发性颅内血肿。目前认为迟发性颅内血肿的产生主要与压力填塞效应减轻或消失有关，在骨瓣去除、硬膜切开、血肿清除后颅内填塞效应骤减，致原己损伤部位的轻微出血速度加快[2]。我认为以下情况可视为术中发生迟发性颅内血肿的高危因素：①对冲伤，特别是术前对侧硬膜外或硬膜下己有小血肿；②颅内多发挫裂伤合并或不合并颅内小血肿；③对侧骨折明显，术前并无硬膜外血肿；④术前中线结构移位>l0mm。术中发生急性脑膨出后，不应消极地将膨出的脑组织不加珍惜地大块切除，只有在针对所有原因采取相应措施皆无效果无法关颅时，才考虑将膨出脑叶切除，禁忌为了尽快结束手术而强行关颅。
目前，在重型、特重型颅脑损伤治疗上，还有许多尚未解决的问题。我们在工作中，应不断地总结经验和教训，探索和强化有针对性的治疗措施，以期取得更好的临床效果。
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急性重型颅脑损伤 篇12
关键词：脑室内颅内压监测,重型颅脑损伤
急性重型颅脑损伤 (acute severe brain injury, ASBI) 是目前全球性的多发病, 致死率和致残率在全身各种创伤中居第一位, 严重危害人们的健康[1]。急性重型颅脑损伤后, 脑组织出现不同程度的水肿, 可导致颅内压 (intracranial pressure, ICP) 升高[2]。ICP持续增高, 可进而并发神经源性肺水肿、脑疝等急症性并发症, 甚至是中枢性循环、呼吸功能衰竭, 危及患者生命。脑室内ICP的检测, 可帮助尽早发现ASBI患者ICP力异常, 以便于及时进行脱水药物应用或开颅操作, 因此对患者的治疗具有重要指导作用。本研究旨在探讨近2年来, 本科室脑室内颅内压检测在ASBI中的应用效果, 现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年5月至2013年5月西电集团医院神经外科收治的急性重型颅脑损伤 (ASBI) 患者86例为研究对象, 包括男56例, 女30例, 年龄 (43.6±16.2) 岁。致伤原因包括:车祸损伤37例, 高空跌落19例, 打击伤17例, 摔伤13例。患者入院时昏迷指数 (Glasgow Coma Scale, GCS) 评分3~8分, 平均评分5.9分, 其中3~5分患者45例, 6~8分41例。患者单侧瞳孔散大52例, 双侧瞳孔散大34例;伤后持续昏迷10例。入院时经CT检查损伤类型包括:硬膜外血肿22例, 急性硬膜下血肿20例, 脑内血肿18例, 硬膜下血肿合并脑内血肿16例, 脑挫裂伤与原发脑干伤 (弥漫性轴索伤) 10例。患者或家属知情同意, 将患者分为2组, 观察组48例, 对照组38例, 两组患者性别、年龄、出血部位和GCS评分等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
两组患者均采用常规急性重型颅脑损伤治疗方法, 包括脱水、止血、降颅内压以及抗感染等治疗。在此基础上, 观察组患者实施手术, 采用ICP监护仪进行ICP监测, 在术中或术后, 对于符合脑室穿刺指征患者放置脑室内探头监测颅内压力, 同时在置入探头时, 及时引流脑脊液, 以降低ICP, 医护人员根据ICP变化, 及时调整治疗方案。监测时间持续3~5 d。在监测期间, 密切观察, 对ICP的变化进行实时的记录, 同时监测患者瞳孔、神志和呼吸等其他体征的变化。如果出现ICP持续>2.67 k Pa, 应及时给予患者20%的甘露醇进行治疗, 必要时进行头颅CT的复查。
对照组患者, 根据GCS评分, 并结合瞳孔大小、意识、呼吸等生命体征的变化, 以及其他生化指标等辅助检查, 及时准确调整治疗方案。
1.3 观察指标
术后对两组患者进行疗效评定, 将患者生存状态分为良好、轻残、重残、植物生存、死亡。并对两组患者的并发症发生率进行统计。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 17.0对两组数据进行对比分析, 计量结果采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗结果对比
观察组治愈率 (43.75%) 高于对照组 (28.94%) , 死亡率 (8.33%) 低于对照组 (14.58%) , 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者并发症发生率对比分析
观察组患者并发症发生率 (12.50%) 低于对照组 (26.31%) , 组间比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
随着现代工业发展, 建筑事故和交通事故越来越多, 颅脑损伤患者人数攀升, 逐渐成为多发病。而急性重型颅脑损伤患者常因脑挫裂伤、脑水肿、急性炎症以及颅内血肿等原因均导致颅内压增高, 颅内压增高会引发脑疝, 甚至导致患者因呼吸、循环衰竭死亡。因此, 颅内压监测在现代颅脑损伤的医疗过程中应用日趋普遍。然而, 颅内压监测是一种有创性监测技术, 受医院医疗设施条件、医生医疗技术水平以及患者认识度差异的影响。因此, 本文探讨了本院颅内压监测在急性重症颅脑损伤中的应用效果。
本研究结果显示, 应用颅内压监测的患者治愈率高于对照组, 且死亡率降低, 效果显著。此外, 两组患者并发症对比分析显示, 颅内压监测患者出现肾功能异常、电解质紊乱以及发生颅内感染等并发症的几率低于对照组。颅内压监测可动态观察患者颅内压的状态, 可帮助医生选择治疗方案, 评估治疗方案 (包括渗透疗法、低温疗法、过度通气和巴比妥昏迷疗法等) 的有效性, 并对治疗方案进行针对性调整, 避免了传统治疗的盲目性, 提高治疗的精确度, 减少了脱水剂、利尿剂等药物的过度应用, 减少了药物不良反应[3]。此外, 脑室内颅内压监测还可通过间歇或持续引流脑脊液, 发挥控制颅内压和引流血性脑脊液的作用[4]。如果发生颅内感染, 还可通过脑室引流管进行冲洗和引流。
综上所述, 脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中, 能够提高治愈率, 降低死亡率和并发症发生率, 应针对患者病情, 合理选择应用。
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