特重型颅脑损伤（精选12篇）
特重型颅脑损伤 篇1
特重型颅脑损伤伤势严重, 发展极其汹涌, 并常常有严重的并发伤, 预后差, 死亡率极高, 是临床救治的重点及难点。我院自2005年来共经治特重型颅脑损伤患者56例, 现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共64例患者, 男47例, 女17例;年龄12-86岁, 平均47.5岁。伤后入院时间最短20min, 最长6小时。致伤原因:交通事故35例, 高处坠落伤12例, 打击伤3例, 斜坡翻滚伤4例, 爆震2例, 摔死5例, 伤伤因不明3例。影像结果:3例未能行影像检查, 广泛脑挫裂伤17例, 急性脑肿胀8例, 各种颅内血肿 (包括颅内多发血肿) 34例, 脑室内出血2例, 广泛脑挫裂伤并颅内血肿14例。所有患者均有昏迷, GCS评分≤5分, 一侧瞳孔散大19例, 双侧瞳孔散大42例, 双侧瞳孔忽大忽小3例。有胸、腹腔脏器损伤11例, 面颅骨、脊柱、骨盆、四肢骨折23例。有基础性肝肾功能不全5例。
1.2 治疗
本组保守治疗13例, 2例因并发伤未能手术, 手术39例, 其中先锥颅再手术的7例。所有患者尽早畅通开放呼吸道, 术后尽早行亚低温治疗, 适当控制脑水肿, 积极呼吸机辅助呼吸、积极补充血容量、预防抗生素、维持水电酸碱平衡等综合治疗措施。
2 结果
本组7例到院后迅速心跳呼吸停止而死亡, 2例虽予钻孔放血仍未能争取到手术时机死亡, 自动出院17例 (其中已无抢救价值13例) , 其余按GOS标准, 恢复良好10例, 中残8例, 重残4例, 植物存在2例, 死亡14例, 其中一例因心脏损伤死于手术台, 一例因无血源强行关颅, 待联系到血源时已无手术机会而死亡。
3 讨论
随着社会发展, 交通发达, 工业化程度越来越高, 社会压力增大, 颅脑损伤的发病率逐渐上升, 特重型颅脑损伤的发病率也有所上升, 重型或特重型颅脑损伤所占的比例由过去的10%-30%上升为50%-80%[1]。特重型颅脑损伤是指重型颅脑损伤中更急更重者, 脑原发伤重, 伤后深昏迷, 有去大脑强直或有其他部位的脏器伤、休克等, 并迅速发展到脑疝晚期, 包括双侧瞳孔散大, 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止, GCS评分3-5分[2]。此类患者预后极差, 死亡率极高, 部分患者甚至根本没有抢救时间, 迅速死亡。本组有7例到院后迅速出现呼吸心跳停止而失去手术机会, 2例虽床旁钻孔, 放出了颅内不少积血仍然呼吸心跳停止。由于特重型颅脑损伤的伤情的复杂性, 伤情发展的迅速性, 以及伤后急救措施、手术时机和术后并发症等都对预后有不同程度的影响。
3.1 早期急救与诊断
特重型颅脑损伤伤情重, 发展快, 患者一旦到达急诊室就要进入抢救程序, 除必要的神经专科体征外, 一定要严密注意呼吸、循环功能并保护。本组有5例患者, 到院时有明确的呼吸道阻塞表现, 随即气管插管, 吸出大量呕吐物、血性物后病情有所稳定, 争取了抢救时机。当患者颅内压增高明显, 应迅速果断应用甘露醇、速尿以暂时降低颅内压。病情复杂, 涉及多科, 而时间又紧急时应多科人员在手术室协同抢救, 因多器官联合伤是特重型颅脑损伤患者死亡率高的一个原因, 本组一例因头胸联合伤, 虽及时与胸外科协同抢救, 终因心脏损伤, 术中死亡, 更有2例因并发伤未能手术而死亡。特重型颅脑损伤患者都陷入昏迷, 对伤情的判断带来很大困难, 伤情判断正确与否是决定下一步治疗计划的关键, 直接影响患者的预后。中、深度昏迷患者出现面部出汗、磨牙、咬肌及四肢肌肉频繁颤动预示枕骨大孔疝即将来临, 自主呼吸即将停止;若患者深昏迷, 去大脑强直、呼吸不规则, 瞳孔大小不定, 光反射差, 全身出现肾上腺皮质纹, 应考虑原发性中线结构及脑干损伤或脑疝形成晚期[3]。
3.2 手术、急救措施
部分原发性中线结构及脑干损伤患者颅内压升高有限, 对于此类患者手术是不可取的。其他特重型颅脑损伤患者无论是广泛的脑挫裂伤、广泛脑肿胀、颅内出血, 颅内压均明显升高。对于颅内出血特别是硬膜下或硬膜外出血患者, 若病情危急, 先行颅骨钻孔探查并放出部分颅内积血, 以暂时降低颅内压而争取手术时机是可取的, 且极少可能出现因钻孔而导致感染的[4];本组7例患者及时予颅骨钻孔放血, 争取了手术时间, 并取的了较好的抢救效果。对于广泛的脑挫裂伤患者亦应及时手术, 进颅要快, 进颅后要仔细, 对于碎裂的失去活性的脑组织要果断的清除, 并大胆的行大骨瓣、超大骨瓣、双侧大骨瓣减压。但对于广泛脑肿胀手术要慎重, 特别要注意排除急性弥漫性脑肿胀 (DAI) , 因为此类患者因脑血管失神经支配而广泛扩张[5], 术中极能达到止血要求, 手术亦极难达到抢救目的, 手术时可边切开硬膜边行硬膜扩大再修补。
3.3 术后处理
特重型颅脑损伤患者常有合并伤, 且消化道出血、呼吸道、泌尿道感染等并发症多, 常有低血压、低氧血症、高热、高血糖、电解质酸碱平衡紊乱等二次脑损伤因素, 因而术后床位管理极其重要。亚低温能降低脑细胞氧耗量, 减少乳酸堆积, 保护血脑屏障, 减轻脑水肿, 抑制内源性产物的毒害作用, 减少神经细胞内钙超载, 促进脑细胞结构和功能修复等功能, 因而亚低温治疗应作为特重型颅脑损伤患者的常规治疗措施。早期预防并适当控制脑水肿, 积极补充血容量, 保证血液的携氧能力, 尽量避免低血压、低氧血症的出现, 必要时可延长呼吸机的应用时间。创伤后脑血管痉挛是一个微观问题, 但常常确实存在, 并明显加重脑水肿, 扩血管治疗宜尽早进行。高血糖高血钠高渗非酮症昏迷患者预后极差, 严密监测并保证水电酸碱平衡也极为重要。血浆乳酸含量是判断预后的一个较准确的指标, 及时检查, 以利与家属沟通。
特重型颅脑损伤伤势严重, 发展快, 预后差, 死亡率高, 但也有大量抢救成功的范例, 积极及时的抢救是关键, 不到最后时刻, 不言放弃。
参考文献
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特重型颅脑损伤 篇2
颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，重型颅脑损伤死亡率高。在多年的临床护理工作中，我们针对脑外伤病人的特点，要特别注意观察病人意识、瞳孔、生命体征和肢体活动障碍四个进行性的改变。对颅脑损伤的处理是否及时、得当，关系到病人的预后，因此，对颅脑损伤的正确诊断、及时治疗及精心护理是非常重要的。现将我们在护理中的体会浅谈如下。观察病人意识的改变
脑外伤病人入院后应当首先注意观察有无意识障碍、程度及发展趋势，这是早期诊断颅内血肿、发现脑疝的重要环节。在颅脑损伤的基础上出现急性颅内压增高及脑受压的特殊表现时，意识障碍进行性加重，瞳孔改变及肢体活动障碍是早期诊断颅内血肿的依据。病人出现躁动不安，应注意两种情况：一是昏迷的前驱症状，躁动后进入昏迷，二是意识好转的先兆，躁动后神志逐渐清醒。因此，对颅脑损伤病人必须严密观察，认真分析，及时报告医生。密切观察瞳孔的变化
瞳孔的变化对协助诊断 和预后的估计有着重要的意义。两侧瞳孔是否等大，直接间接光反射是否灵活，瞳孔改变是伤后立即出现还是相继出现等情况，都需要我们准确掌握。若病人一侧瞳孔先缩小，后又很快扩大，光反应减弱或消失，通常是同侧颅内血肿，易形成颞叶沟回疝。瞳孔散大是病情加重的表现，瞳孔散大出现早、晚与血肿的部位有密切关系，如颞部血肿，瞳孔散大出现较早，额部血肿，瞳孔散大出现较晚。四大生命体征的变化
密切观察血压、脉博、呼吸，如有变化说明脑干的原发性损伤和继发性脑水肿。颅内血肿，可引起颅压增高、脑移位→脑疝。头部外伤后，在颅 内血肿形成过程中可有“一高二慢”症状即血压增高、呼吸深慢、脉搏慢。此症状常在颅 内血肿所致脑疝的症状之前出现。一般在小脑幕切迹疝前出现呼吸深慢，枕骨大孔疝则可出现呼吸不规则式停止。在脑疝的中晚期脉搏慢而有力，收缩压升高，脉压差增大。但是，在临床观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。脑疝时体温变化一般不明显，上述情况应结合其它症状体征，全面进行分析。观察肢体运动的障碍
重型颅脑损伤的护理探讨 篇3
关键词 重型颅脑损伤 护理 探讨
重型颅脑损伤是神经外科常见的急症。由于病情发展快且危重，并发症多，致残率和病死率高。2009年6月～2011年8月收治重型颅脑损伤患者32例，取得了良好的效果，现将护理体会总结如下。
临床资料
本组患者32例，男24例，女8例，年龄8～78岁，平均48岁；车祸伤18例，坠落伤10例，头部钝击伤3例，锐器伤1例。结果32例患者中痊愈14例，轻瘫8例，植物生存2例，死亡8例。
临床护理
病情观察：①意识：意识的改变与脑损伤的轻重程度密切相关，它标志着病情的好转或恶化，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对患者的反应做出动态分析。通过格拉斯评分来判断意识障碍程度，为早期诊断治疗提供依据。应15～30分钟观察1次并记录。②瞳孔：瞳孔的改变对判断病变部位具有重大意义。应注意双侧瞳孔的直径是否等大、等圆、对光反射灵敏度、眼球活动的变化。应15～30分钟观察1次并记录。③生命体征：床边行心电监护，严密观察生命体征。通过心电监测，往往可发现心电图改变与颅脑损伤的严重程度成正比，脑外伤越严重，心律失常的发生也越早；血压升高、呼吸浅慢、脉搏慢而有力常提示颅内压升高；血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢受损；体温升高提示有体温调节中枢障碍或感染；体温低，四肢厥冷，提示有休克可能。
吸氧：颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧，应给予持续或间断吸氧，一般氧浓度30%～50%，保持血氧饱和度＞95%［1］。
吸痰：呼吸通畅是重型颅脑损伤患者抢救的关键。颅脑损伤患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多或舌后坠易造成气管堵塞而窒息［2］。及时彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物及血液并观察痰的性质、颜色、量及黏稠度。定期采样作药敏试验，以指导临床有效用药。
口腔及气管切开的护理：昏迷患者往往张口呼吸，口腔黏膜干燥，唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每天用1%～3%双氧水溶液行口腔护理2次并用生理盐水纱布覆盖口腔。气管切开要严格无菌操作，早期行雾化吸入，定时予气管内滴入湿化液，气管套管每12小时消毒1次，外套管覆盖双层生理盐水湿纱布，切口敷料应每天更换。
体位及皮肤护理：采取平卧位，头偏向健测，病情稳定后将头抬高15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿。昏迷患者睡气垫床，每2小时翻身拍背1次，按摩皮肤受压处，防止压疮发生，并注意保持肢体功能位，建立翻身卡，严格交接班。
脑脊液耳漏或鼻漏者护理：应注意耳、鼻部清洁，禁忌堵塞和冲洗耳鼻。耳漏者取耳漏侧卧位；鼻漏者取半坐位，头偏向患侧，以防逆行感染。
头部引流管护理：妥善固定引流管及引流袋，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、阻塞。适当制动头部，翻身时应暂时夹管以防逆行感染，避免牵拉引流管防止滑脱。密切观察引流液的色和量，并详细记录。
尿管护理：傷后由于昏迷时间长而留置尿液的患者应给予膀胱冲洗及尿道口护理，以防逆行感染或泌尿系结石。
营养支持：营养支持对增强患者抵抗力十分重要［3］。一般在伤后或术后3天给予鼻饲，遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。食物应4小时1次胃管注入，注意每次喂食前应抽出少许胃液，无异常时方能注食，若出现咖啡样液，考虑应激性溃疡，应暂行进食，对症处理。
心理护理及功能锻炼：患者的神志、体力逐渐好转时，应主动与患者沟通，做好患者的心理疏导工作，鼓励患者及家属树立信心，并指导生活护理方法及注意事项，以达到早期康复。
讨 论
通过对32例重型颅脑损伤患者的观察和护理，深深体会到护理工作的重要性。对患者不但要进行全方位的整体护理，全面观察病情，而且还要对病情变化有预见性，抓住护理要点做好各项工作，尽可能降低病死率，减少病残率，提高患者的生活质量和自理能力。
参考文献
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重型颅脑损伤的护理 篇4
1 临床资料
79例颅脑损伤患者, 男57例, 女22例, 年龄4岁～74岁, 受伤后来我院就诊时间0.5 h～9 h.致病原因:交通事故伤37例 (47%) , 高空坠落伤13例 (16%) , 硬伤10例 (13%) , 打击伤15例 (19%) , 跌伤4例 (5%) 。
2 急救护理
2.1 颅脑损伤患者病情凶险危重, 变化迅速, 常因颅内压
突然增高导致脑疝死亡, 也可由于昏迷、舌后坠、呕吐物或血块堵塞咽喉部, 引起呼吸不畅, 以致加重组织缺氧, 甚至窒息死亡。应迅速清除口腔内分泌物或血块, 拉出舌头, 给予侧卧位防止舌后坠, 保证呼吸道通畅, 给予氧气吸入, 密切观察患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及体温的变化。开放伤转闭合伤, 伤口应立即给予清创处理后无菌敷料包扎, 包扎应有一定压力, 以利于止血并防止皮下血肿形成, 颅脑损伤后易出现脑水肿, 需脱水减轻脑水肿, 快速建立静脉通路, 治疗原则:先抗休克后脱水, 因为休克时灌注量不足容易导致脑缺氧, 造成脑细胞不可逆性损伤, 如疑有脑疝形成, 应在20 min快速滴完20%甘露醇250 m L.需手术者, 快速做好各种术前准备, 包括备皮、抽血、备血、导尿、更换手术衣等。
2.2 生命体征的观察护理: (1) 瞳孔。患者如出现一侧瞳孔
散大, 对光反射消失, 伴高热、抽搐, 生命体征紊乱者, 要警惕颅内出血先兆, 及时报告医生协助处理。准确应用脱水药物并观察效果, 避免因护理不当导致颅内压升高, 做好再次手术准备。 (2) 生命体征监测。记录各项指标, 准确记录24 h出入水量。保持各种引流通畅, 观察记录引流液量、色, 防止管道位置不当、扭曲、脱出, 及时准确留取各种检查标本, 如有异常及时报告并协助医师处理。 (3) 呼吸道的护理。深昏迷患者防止舌根后坠阻碍呼吸道, 必要时行气管切开或用呼吸机维持正常呼吸功能, 每次吸痰<15 s, 防止颅内压突然升高。痰液黏稠者给予雾化吸入, 定时翻身、叩背, 叩背后平卧, 吸入高浓度氧气5 min后, 吸痰效果较好。
3 做好基础护理, 预防并发症
3.1 预防肺部感染
肺部感染是颅脑损伤晚期的主要并发症, 尤其是建立人工气道后, 呼吸道的防御功能降低, 易引起坠积性肺炎。有效护理措施为: (1) 翻身叩背1次/2 h, 以利于小支气管分泌物排出。 (2) 气管切开患者要严格执行气管切开术后护理常规, 保持内套管清洁, 消毒1次/8 h, 防止痰液堵塞气管。 (3) 对吸氧的患者, 注意湿化瓶及导管的消毒, 更换鼻导管1次/h.
3.2 预防尿路感染
颅脑损伤由于自主神经功能紊乱, 导致尿潴留, 长期留置尿管者易引起尿路感染, 应用生理盐水或呋喃西林冲洗膀胱每日2次, 每周更换导尿管, 严格执行无菌技术操作, 严防发生逆行感染。同时注意观察尿的颜色、性质及量的变化, 若有异常及时报告医生处理。
3.3 耳鼻症的护理
有血液及脑脊液从耳道及鼻腔流出时, 防止逆行感染, 切忌堵塞, 用消毒棉球擦洗, 保持清洁或在外耳道处置无菌纱布, 随时更换。
3.4 预防胃肠道出血及感染
严重颅脑损伤时有80%的患者都会发生应激性溃疡, 但只属于临床期, 多数不发展为出血, 因而防止已有的黏膜病变不再恶化成为重点。预防重点在于积极消除应激因素, 在积极治疗原发病的同时应注意减少胃内酸性程度增加胃黏膜屏障, 如抗酸药、氢氧化铝凝胶、甲氰咪胍等, 甲氰咪胍能抑制组织胺和胃泌素引起的胃酸分泌, 使用方法400 mg每8 h静脉注射1次。
3.5 应激性溃疡出血的治疗及护理
(1) 药物止血:去甲肾上腺素32～48 mg加入生理盐水500 m L中遵医嘱口服, 凝血酶1 000～2 000 U溶于5～10 m L盐水中, 每2 h～4 h口服1次, 垂体后叶素10～20 U加入10%葡萄糖500 m L中静点或静点洛赛克。 (2) 胃内降温止血:通过胃管以10～14℃的冷盐水反复冲洗胃腔, 通过冷却使胃内血管收缩, 血流减少, 并使出血部位的纤维蛋白溶解存活力减弱, 从而达到止血的目的。 (3) 积极补充血容量:出血时建立2组静脉通路, 尽早输全血, 以新鲜血为宜, 补液量应根据失血量多少而定。 (4) 若用各种方法不能止血或反复出血, 病情允许, 可考虑手术治疗。 (5) 留置胃管的护理。在应激性溃疡出血中留置胃管的意义:a) 可以观察出血是否停止;b) 抽取胃内容物减轻胃的压力及减少存在于胃内的血液, 减少吸收热或氮质血症的发生;c) 抽出胃液降低胃酸值, 防止凝血块被消化, 有利于止血;d) 通过胃管给药。 (6) 口腔护理:因大量出血的患者口腔内有陈旧血液残留, 口腔内有腥臭味, 细菌极易繁殖。因此, 每日须用洗必泰清洁口腔, 每日2次。 (7) 皮肤护理:出现柏油样便的患者, 做好臀部皮肤护理, 防止糜烂, 每日便后用温水洗净, 用鞣酸软膏涂在肛门周围。
3.6 预防脑疝危象
避免因呼吸道梗阻、高热、便秘、癫痫发作等引起的颅内压增高的因素。躁动不安者, 及时查找原因, 给予处理, 避免不良刺激, 忌强制性约束。降低颅内压, 抬高床头15°～30°, 以利颅内静脉回流, 减轻脑水肿, 吸氧以改善缺氧, 降低脑血流量, 选择2人翻身法确保患者安全。
3.7 高热的护理
颅脑损伤患者出现高热时, 一般可用冰袋置于患者头部及体表大血管处, 切勿将冰袋直接置于患者皮肤表面, 要用毛巾包裹, 以防冻伤。对于头部有伤口的患者, 要保持毛巾的干燥, 防止敷料潮湿引起伤口感染, 对中枢性高热的患者必要时应用人工冬眠疗法。
4 加强营养
颅脑损伤患者一般病程长, 由于修复创伤、感染及高热等原因, 机体消耗量增加, 所以应给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质饮食, 以促进损伤修复, 维持水、电解质平衡。
5 做好心理护理
特重型颅脑损伤 篇5
张 洁
(芜湖市第二人民医院神经外科，安徽芜湖241000)
摘 要
目的：总结神经外科ICU中重型颅脑损伤的救治效果及护理体会。方法：回顾性分析我院神经外科ICU102例重型颅脑损伤的临床资料。
结果：在102例病人中，手术治疗77例，保守治疗25例，存活78例，死亡18例。结论：NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。
关键词：神经外科，重症监护，重型颅脑损伤，护理
Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU Zhang Jie(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)
Abstract Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．
Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．
Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate.The good nursing is important guarantees to the success of treatment.Key words: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.重型颅脑损伤发生率高，致残率与病死率高，并发症多。由于重度颅脑损伤患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遗症，尤其是日常生活活动能力下降，严重影响了患者的生存质量[1]。良好的护理是治疗取得成功、提高生存质量的重要保证。我院神经外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)从2009年5月到2011年1月共收治重型颅脑损伤102例。笔者将护理实际工作中所取得的经验总结如下： 1.资料与方法 1.1一般资料
本组102例，男性78例，女性24例；年龄4～88岁，平均41岁。其中交通事故伤78例，高空坠落伤12例，击打伤9例，摔跌伤3例；头颅CT及MRI示：广泛脑挫
裂伤46例，硬膜下血肿25例，硬膜外血肿13例，蛛网膜下腔出血12例，原发脑干伤10例，弥漫性轴索伤6例，均诊断为重型颅脑损伤，GCS评分≤8分。其中15例合并其他部位损伤，40例出现肺部感染，12例出现应激性溃疡。1.2治疗方法
入院后手术治疗77例，因迟发血肿形成再次手术13例，保守治疗25例。所有患者均予导尿及深静脉置管，卧气垫床，予心电监护、吸氧，观察意识、瞳孔及生命体征变化，监测内环境变化等。其中25例因呼吸功能障碍予呼吸机辅助呼吸，81例因通气障碍予气管切开，88例因进食困难予胃管鼻饲，所有患者均结合患者病情制定个性化护理措施。2.结果
本组治愈67例，占65.6%；好转8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放弃治疗6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.护理体会
所有病人入院后均进行护理体检及评估，根据患者不同情况制定个性化护理方案。
3.1NICU环境管理
神经外科ICU需要空气流通、无闲杂人员流动的清静环境，以及独立的配药、治疗、处置室，同时应具备良好的清洁、消毒条件，最好能有空气净化装置[2]。维护良好的医疗、护理环境需要严格的管理。重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位[3]。本科。。。3.2病情观察护理
GCS评分是颅脑损伤早期病情观察的重要指标，也是对预后做出判断的重要依据。GCS评分愈低，表明伤情愈重，病死率愈高 [4]。护理人员应熟练掌握GCS评分方法，根据患者的病情变化及时进行GCS评分，做到评分可靠、精确，为医疗提供准确的、动态的信息，为救治赢得时间。
瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示同侧脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔大小多变，提示有脑干损伤；如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成脑疝的征象[5]。护士应掌握瞳孔的观察方法，及时准确地将变化报告医生，以利于病人的及时救治。。。。。3.3气管切开护理
对于昏迷病人，及时排痰、保持呼吸道通畅十分重要。要每隔2—3 h翻身拍背1次，顺序是由下到上，由两边到中间，以刺激呼吸道，使肺膨胀。痰多且黏稠者应早期气管切开，气管切开的患者间歇性气管内滴入糜蛋白酶生理盐水，滴入湿化药液[6]，保持切口周围清洁干燥，及时更换局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻饲护理
重型颅脑损伤患者病情突发，早期机体应激，处于高代谢状态，能量物质分解亢进，多呈现明显的负氮平衡，影响机体各器官和系统功能，增加致残率和病死率[7]。早期肠内摄食不但可确保营养补充，而且可以减轻创伤后应激反应的强度，维持肠屏障功能，预防因细菌移位和内毒素吸收导致的肠源性感染，对治疗、康复、预后都有积极作用。创伤早期可积极配合使用胃黏膜保护剂或制酸剂，研究证明，采用持续输注的鼻饲模式，可减少应激性溃疡的发生[8]。我科。。。
3.5深静脉置管护理
重症病人进行深静脉置管是ICU常规操作。护理中重中之重是预防感染。调查结果显示留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升[9]。所以我们在护理操作中要严格无菌操作，避免医源性感染。我科。。。
3.6呼吸机护理
呼吸机治疗期间，不仅要及时正确地对呼吸机参数进行调整，还要对呼吸机可能导致的院内感染进行预防和控制[10]。在呼吸机使用过程中，应定期更换和消毒呼吸机管道，检查气道过滤器是否有效，同时还协助医师进行气道分泌物细菌学培养和药敏监测。
3.7冰帽、冰毯护理
实验证明体温每下降1℃，脑耗氧量下降6％～7％，颅内压下降5．5％，亚低温(32℃～34℃)为最适合温度。可促进神经功能恢复，显著抑制脑水肿，降低颅内压，减少脑细胞耗氧，减轻神经毒性产物过度释放等，并能显著减轻颅脑损伤病人神经功能障碍的程度和病理形态的损害程度及范围[11]。。。。
3.8并发症护理
重度颅脑损伤患者最易发生各种并发症，且一般在伤后1～3周发生。并发症是影响患者预后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染护理
吸入咽部的定植菌进入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，预防细菌在口咽部的定植是呼吸道护理的首要方法,加强口腔护理是减少细菌繁衍定植的重要措施[13]。加强吸痰护理，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。定时翻身拍背，一般每2小时1次，促进小支气管分泌物排出；充分吸引气管内分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰时间不超过15 s，动作轻柔，压力小于50 mmHg，专人专用气管切开吸痰盘，24 h更换1次，吸痰管的外径不应超过套管内层的1／2，一次性吸痰管需每次更换。
3.8.2应激性溃疡护理
重型颅脑损伤应激性溃疡的发生率为16％～50％，轻者仅表现为黑便，重者则出现呕血，甚至失血性休克[14]。在应激性溃疡出血中留置胃管的意义：①可以观察出血是否停止；②抽取胃内容物减轻胃的压力。及时抽吸存在胃内的血液，减少吸收热或氮质血症的发生；③抽出胃液降低胃内酸值，防止凝血块被消化，有利于止血；④通过胃管给药。因此，应保证胃管通畅妥善固定防止脱落。
3.8.3预防褥疮护理
预防褥疮需要诸多干预措施的互相配合，最重要的预防干预措施是移除和重新分配身体敏感部位的压力。电动气垫床内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力，并能起到全身按摩的作用，保持床铺平整可减轻皮肤局部压力，对长期卧床病人局部皮肤受压起到缓冲作用。避免褥疮易发部位持续与床面接触受压是预防褥疮 的最基本方法。翻身表面上看是简单而有效的压力解除法，但实质上也是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。这一措施看似简单，其实实施起来并不容 易。这是一项连续性的护理过程，涉及到临床护理人员、病人家属对病人的关心和精心细致的护理及正确的护理措施等。
4.讨论
神经外科患者多危重，病情复杂多变。因此，对神经外科危重患者必须施行严密监护。神经外科ICU(NICU)是外科重症监护的组成部分，随着医疗、护理专业的发展，新型医疗设备的完善及医院管理体制的改善，神经外科ICU能对患者进行“全天候”严密监护，便于及时、准确地掌握病情，并给予相应抢救治疗及护理，使患者度过急性期、危险期，可最大限度挽救患者生命[2]。
神经外科ICU的护理较普通病房的护理更为繁重，要求更高，良好的管理是保证NICU正常运转的基础。为了提高护理效率及质量，我院开展组织化护理模式。组织化护理模式是指多学科的、合作的和整合的护理模式，其目的就是为患者提供最佳的治疗和护理服务。最佳的医疗护理服务包括高质量、标准化、有效的和“成本—效果”合适的措施[15]。我院把神经外科与神经监护、神经康复、神经护理及健康教育等多学科一起组成一个组织化护理团队，实施多学科一体化护理管理。实践证明良好的护理配合使我科重型颅脑损伤的救治成功率大大提高。NICU护理工作中预防医源性感染尤其重要。医院感染源的最主要媒介是污染的手。正确的洗手是切断外源性传播途径的有效方法。六步洗手法是WHO统一制定的一套科学、有效、快捷、标准的洗手方法[16]。所有医护人员均需熟练并习惯使用六步洗手法。维护良好的病房环境，做好重症监护病房环境的管理,严格遵守隔离消毒制度,预防患者、家属及工作人员之间的交叉感染和医源性感染[17]。
总之，NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，NICU的工作繁重，需要严格管理，需要医护人员及家属的通力配合，尤其是需要良好且规范的护理配合，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。
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重型颅脑损伤的院内救治进展 篇6
重型颅脑损伤患者入院后，医护人员要有“时间就是生命”的紧迫思想准备，具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能［１］。病史询问原则上要简洁、客观，真实了解伤时及伤后的全过程，体格检查应突出重点，有针对性。虽然并非所有的重型颅脑损伤患者都需要手术治疗，但对需要手术的患者，应充分利用救治的“黄金时间”1小时以内［2］。任何不必要的延误都可能影响患者的预后，甚至断送患者的生命。
手术
手术时机的把握：是否手术应根据血肿大小、血肿部位、有无脑组织受压征象和年龄因素确定。幕上血肿量>30ml，CT扫描提示中线向对侧移位>5mm，基底池受压，临床有明显ICP增高征象者，应行手术治疗；幕下血肿量>10ml，有明显ICP增高、脑组织受压趋向者，应早期手术［3］；幕上血肿量虽<30ml，但若伴有三脑室及基底池消失，亦可急诊手术治疗。手术时机的把握对于患者救治甚为关键。在观测条件有限的医院，积极手术的成功几率要大于保守治疗，任何犹豫不决将贻误救治时机。
手术方式的选择：微创原则是医学治疗学的通则。对重型颅脑损伤患者采取任何方式治疗，都要减少对病人的侵袭与附加损伤。随着江基尧介绍的标准大骨瓣开颅术后，国内文献普遍认为其效果显著，但没有证据证明其远期疗效优越于常规术式，其远期疗效有待进一步研究。
药物治疗
甘露醇：甘露醇的应用已成为目前颅脑损伤治疗的基础，其作用机制已被大量资料证实，但从未有与安慰剂对照的临床研究［3］。研究发现甘露醇不仅有脱水作用，还能清除自由基物质，抑制神经细胞膜的氧化，延缓生物膜的破坏，且抗自由基作用可减轻脑缺血造成的损伤，改善神经功能。但近年来由于甘露醇引起急性肾功能衰竭不良反应的增多，对其用量的研究增多。狄晴等在实验中发现输注甘露醇1．0g／kg与0．5g／kg各3次，间隔2小时，脱水效果一样。杨莹也提示大剂量与小剂量甘露醇效果相似，而大剂量明显容易引起急性肾功能衰竭。
糖皮质激素：糖皮质激素于1960年用于治疗脑水肿。实验证据表明类固醇在实验性脑水肿中，有助于恢复已改变的血管通透性，减少脑脊液、自由基产生及其他作用。随后糖皮质激素普遍用于各种神经外科病症，并成为脑外伤的常规用药。Aldeson等在1997年报告了皮质类固醇治疗急性颅脑创伤系统的回顾结果。数据表明类固醇对于提高脑外伤患者的预后无效。2003年美国《重型颅脑损伤救治指南》已停止使用糖皮质激素治疗颅脑外伤。但国内只达石等［3］认为类固醇的效果尚不确定，建议至少在20000例患者中分析其效果的可能性。
钙离子拮抗剂：脑损伤早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平可减轻脑水肿，被视为创伤性脑水肿治疗中的一大突破。尼莫地平治疗重型颅脑损伤患者能使脑水肿明显减轻，颅内压升幅较小，临床恢复良好率高、病残率、死亡率明显下降。但对早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平，因其扩张血管，是否会导致颅内压增高及颅内再出血为临床关注。近年来国内、外的研究结果显示，使用尼莫地平有持续降低颅内压作用，且停药后无反跳，未加重出血现象。
抗癫痫药：外伤后癫痫(PTS)临床常有发生，颅脑外伤后是否常规使用抗癫痫药，目前尚有争议。国内陈善认为要有明确的指征才用抗癫痫药。但有作者认为预防明显有效，主要是指早期，主张长期预防抗癫痫用药的人越来越少。国内只达石等［3］的观点是，在脑外伤后1周内，可使用抗癫痫药。
中枢兴奋药：中枢兴奋药的常用药物纳洛酮用于临床已多年，研究认为纳洛酮改善通气障碍，同时能改善脑血流，减轻血管源性和细胞源性脑水肿的发生，控制颅内压。国内18家医院临床多中心随机双盲前瞻性研究发现盐酸纳洛酮具有促进中重型颅脑损伤病人清醒的作用。
降血糖药：高血糖状态是创伤特别是重型颅脑损伤常见表现之一，在伤后几小时发生，24小时达到高峰，一般持续几天。重型颅脑损伤后24小时内血糖值与颅脑损伤的伤情与预后关系密切，伤情越重，血糖值越高，预后越差。多数学者认为应对血糖进行干预，并认为血糖干预的阈值为8mmol。甚至有学者认为不管血糖升高与否均应使用胰岛素治疗。
脑神经保护药物：动物实验证明神经保护药物有很好的神经保护作用。但是，令人遗憾的是到目前为止，国外进行的200多种药物多中心随机双盲前瞻性临床研究，未发现一种药物有肯定的疗效。所以，人们在思考究竟是目前的所有的神经保护药物确实无效，还是研究方法存在问题?
其 他
氧气治疗：采用过度通气和高压氧吸入可提高血液中氧的含量，降低二氧化碳分压，使细胞外液的pH值增加，脑血管收缩、脑血容量减少，加快颅内静脉回流，降低颅内压。但近年来的实验和临床实践证明过度换气不但不能提高重型颅脑损伤病人疗效，甚至会增加病人死残率。因为过度换气所导致的PaCO2下降，能导致脑血管痉挛和脑缺血，加重脑的病理性损害。所以，目前国外已明确提出不采用任何形式的过度通气治疗急性颅脑创伤颅内高压的病人。研究认为，高压氧的疗效是肯定的，其总治愈率及有效率均较对照组明显提高，且治疗的时间越早，疗效越好，治愈率越高。但对疑有颅内活动性出血和颅内高压的病人，不宜采用高压氧治疗。另外，临床实践和脑氧临测技术研究结果还表明重型颅脑创伤昏迷患者，在病情尚不稳定的情况下，进行高压氧治疗弊大于利。
亚低温治疗:亚低温治疗重型颅脑损伤疗效方法被多数临床及实验研究所证实，但也有相反的结果。有关亚低温治疗的最佳时机(<24小时)和最佳温度(32~35℃)的意见比较一致，但有关亚低温治疗时程有争议。国外有人提倡所有病人一律24~48小时；也有人主张一律7-14天。国内江基尧等。认为治疗时程应取决患者脑水肿及脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度，若脑水肿和脑挫伤严重、颅内高压持续时间长、下丘脑损伤程度严重，亚低温治疗时间必须长；反之，则时间应该缩短，通常为2~14天。但亚低温治疗普遍存在以下几方面问题：①大多数重型颅脑损伤患者单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平，必须给予适当肌松冬眠合剂，同时使用呼吸机辅助呼吸，才能保证病人亚低温治疗安全有效；②由于使用肌松剂+冬眠合剂，呼吸机辅助呼吸，故防治肺部并发症十分重要，需加强呼吸道护理、保持呼吸道通畅。
总之，重型颅脑损伤患者的救治是涉及多学科、多环节的综合性诊疗技术，借鉴和吸收国内外颅脑损伤救治新方法和新技术是十分有益的。当然，随着医学研究的深入，这些观点、方法和技术将不断修正、完善或更新。
参考文献
1 江基尧，朱诚，罗其中，主编．现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，2004，47~51.
2 刘敬业，张赛，只达石，等．2712例急性颅脑损伤分析.中华神经外科杂志，1999，15(1)：20.
重型颅脑损伤死亡分析总结 篇7
1 临床资料
本组29例重型颅脑损伤死亡病例, 男24例, 女5例。年龄8～69岁, 平均39.8岁。其中8～29岁者10例, 30～59岁者17例, 59岁以上者2例。致伤原因:车祸19例, 占死亡病例65.51%, 坠落伤4例, 打击伤2例, 摔伤4例。伤后到达医院最早者20min, 最晚者36h。GCS计分, 3～5分者8例, 6～8分者10例, 9～12分者4例, 13～15分者2例。入院时瞳孔变化, 双侧瞳孔散大光反应不明显者6例, 单侧瞳孔散大者14例, 双侧瞳无变者2例, 双瞳缩小者1例, 双瞳散大固定者2例。死于颅内血肿者17例, 占58.62%, 其中多发性血肿者4例, 硬膜外血肿7例, 硬膜下血肿2例, 后颅凹血肿4例, 骑跨性血肿1例。24h内死亡最高, 主要严重的脑挫裂伤并发血肿, 除6例外, 23例在伤后7d内死亡, 占79.3%。合并伤:单纯性骨折11例, 血气胸3例, 脊椎骨折4例, 失血性休克4例, 气管切开者11例占37.9%。见表1, 2。
2 讨论
重型颅脑损伤的死亡率在各类创伤中居首位: (1) 死因是多方面的, 但脑损伤的严重程度为主要原因。据统计车祸性致颅脑损伤高达30%～72%。车祸性颅脑损伤机制复杂, 基本可分为加速伤和减速伤共存, 甩鞭性损伤和减速伤共存, 颅脑挤压伤, 旋转性颅脑伤和颅脑的对冲损伤四种。 (2) 复杂的损伤机制决定了脑的损伤程度, 可发生广泛脑挫裂伤和丘脑、下丘脑、脑干甚至颈髓上段的损伤, 伤情重, 发展快, 短期内可致死亡。
颅内血肿没有得到及时的处理, 致脑疝形成而致死亡[1]。在救治重应注意以下几个环节: (1) 早诊断, 早治疗:特别是颅脑内血肿的诊断不能延误, 颅内血肿的死亡主要是脑疝的形成, 幕上脑疝的出现始终要注重观察瞳孔的变化, 一旦瞳孔大小不等就应考虑颅内血肿的形成, 结合意识改变、肢体活动、病理症的出现, 抢在脑疝形成的早期处理。枕骨大孔疝特征性体征不多, 不具备典型的两慢一高, 意识改变不明显, 往往发生突然的呼吸停止, 故不能忽视剧烈的头疼伴发呕吐。部分病例伤后在基层医院就诊, 脑疝出现后才仓促转院, 给抢救治疗带来了困难[2,3]。 (2) 保持呼吸道的通畅:重型颅脑损伤都会发生不同程度的气道阻塞和呼吸困难, 伤后由于休克、舌后坠、呕吐误吸使呼吸道不通畅, 机体缺氧而致低血氧气血症, 持续时间长者, 引起不可逆的缺氧缺血性脑损害。本组14例出现呼吸道阻塞症状, 其中3例发生窒息死亡。1例为颅底骨折, 有多量血液和脑脊液流入呼吸道, 并呕吐物严重阻塞呼吸道, 紧急气管切开, 终因吸入量过多而窒息死亡。因此, 保持呼吸道的通畅十分重要, 根据不同的情况, 早预防, 早治疗, 及早气管切开, 加强吸痰给氧, 改善呼吸非常必要[4]。 (3) 正确的处理重型颅脑损伤伴发的合并伤:约有30%颅脑伤都有合并伤, 一般常见的容易忽略的合并伤主要有:血气胸、腹腔脏器损伤、多发性骨折等引起的失血性休克。本组3例发生休克, 占10.34%, 1例为脑挫裂伤伴严重骨盆骨折而引起的内出血和1例颅脑伤伴脾破裂, 2例均为失血性休克而加重颅脑缺血缺氧不可逆的损害, 最终死亡。其他1例为颅脑伤伴血气胸, 在大量应用激素后, 加重了应激性溃疡出血而救治无效死亡。因此, 在重型颅脑损伤救治过程中, 在积极做好颅脑伤处理的同时, 特别要注意合并伤的处理, 这就要求医生查体要详细全面认真, 辅助检查要具有针对性[5]。 (4) 掌握手术适应证, 早期手术治疗:在诊断明确和适应证具备的情况下, 及早进行清创、开颅减压、血肿清除等, 能有效降低死亡率、提高预后生命存活质量。 (5) 防止并发症:早期颅脑损伤以预防肺部和尿路感染为主, 晚期在保证营养供给的同时, 主要防止褥疮和颅内再出血并加强功能锻炼。
综上所述, 重型脑挫裂伤主要死亡原因是严重的脑挫裂伤、颅内血肿并脑疝、脑干损伤, 严重的复合伤致多器官功能不全综合症、应激性高血糖、水电解质平衡紊乱、上消化道出血、急性肾功能衰竭等。早期诊断、正确掌握手术指征、及时采取手术或非手术综合治疗, 积极治疗复合性损伤及防治合并症及并发症是提高治愈率、降低死亡率的关键。
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重型颅脑损伤的护理要点 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例均是创伤性重型颅脑损伤患者。其中男26例, 女22例, 年龄5岁~67岁, 平均年龄33岁。车祸25例 (52%) , 摔伤13例 (27%) , 重物击伤10例 (21%) 。入院时G CS评分3~5分13例 (27.1%) , 5~7分18例 (37.5%) , 7~9分17例 (35.4%) 。
1.2 损伤类型
脑挫裂伤23例, 硬膜外血肿11例, 硬膜下血肿7例, 脑内血肿7例。
1.3 治疗情况
手术治疗41例, 非手术治疗7例。气管切开6例。
2 结果
治疗结果良好29例, 中等残疾6例, 重度残疾3例, 植物生存状态2例, 死亡8例。
3 护理要点
3.1 密切观察瞳孔、意识及生命体征的变化。
3.1.1 瞳孔变化
瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。应随时观察并记录患者的瞳孔大小、形态及对光反应。如两侧瞳孔不等大, 一侧进行性散大, 对光反应迟钝或消失, 并伴有意识障碍, 则提示有脑受压或脑疝, 一般受压部位多在瞳孔散大侧;如双侧瞳孔大小多变不等圆, 对光反应差, 为脑干损伤的特征。
3.1.2 意识状态
意识变化是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一, 准确判断其程度有利于指导临床救治, 挽救患者生命。意识可分为清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷, 可通过对话、角膜反射及对疼痛的刺激反应, 观察患者对深、浅刺激的反应, 观察有无吞咽反射及咳嗽反射等情况来了解患者的意识障碍程度, 发现异常及时报告医生, 为早期诊断、早期治疗提供依据。
3.1.3 生命体征的变化
脑损伤后颅内压增高, 间接或直接的脑干损伤使心血管中枢和呼吸中枢的功能紊乱, 而引起呼吸深慢或浅快、血压下降或升高、脉搏减弱或慢而有力等, 因此应定时测量脉搏、呼吸、血压、体温的变化, 病情严重者应每15 m in~30 m in测量1次, 并详细做好记录。
3.2 保持呼吸道通畅
呼吸通畅是重型颅脑患者抢救的关键。由于呕吐、口鼻分泌物、无效吸痰、舌根后坠等均是造成呼吸不通畅的原因, 易加重脑水肿, 导致恶性循环。因此必须保持呼吸道通畅, 及时清除呼吸道的呕吐物、分泌物, 解除舌根后坠, 若已出现分泌物阻塞上呼吸道, 又无法立即清除, 应将患者头部稍偏低于一侧, 以免分泌物吸入气管, 引起窒息。对深昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅以及痰液黏稠不易吸出的患者应及时做气管切开。气管切开后应做好以下护理: (1) 严密观察呼吸变化, 注意气管切开伤口局部有无出血、皮下血肿, 如出血较多或有皮下血肿应及时报告医生处理; (2) 保持气管套管通畅, 采用一次性硅胶气管套管, 每日更换伤口敷料, 防止切口感染, 套管口覆盖双层用生理盐水浸湿的纱布, 以保持吸入空气有一定湿度, 并防止灰尘及异物吸入; (3) 定时吸痰, 吸痰操作应轻柔, 每次吸痰不超过15 s, 防止损伤气管黏膜, 若痰液黏稠可给予雾化吸入或气管内滴药; (4) 室内空气宜新鲜, 定时通风、消毒。
3.3 做好术前及术后护理
术前准备:术前主要观察病情变化及病灶的定性定位, 同时加速脱水、备皮、实验室检查、配血, 准备好抢救药品及术前用药等。一切护理操作均快速、准确, 为手术救治争取时间;术后护理:术后护理操作工作量大, 观察时间长, 难度高, 对防止并发症、降低病死率及致残率, 提高生存质量起着关键作用。术后护理重点应注意有无血肿再发和防止脑水肿与肺部感染, 严密观察瞳孔、意识及生命体征的变化, 发现异常及时报告医生处理。
3.4 预防泌尿系感染
重型颅脑损伤患者排尿功能障碍, 表现为尿潴留和尿失禁, 应留置导尿管, 定时开放, 以训练膀胱的功能。长期留置导尿管, 易发生泌尿系感染, 应定时更换尿袋, 每日消毒会阴2次, 每周更换尿管1次, 必要时可用1∶5 000的呋喃西林液每日行膀胱冲洗2次。
3.5 褥疮护理
长期昏迷的患者, 血液循环差, 受压部位尤其是骶尾部易发生褥疮, 因此应定时翻身, 避免某一部位长时间压迫;勤按摩, 在翻身的同时, 用50%的红花酒精按摩受压部位, 促进局部血液循环;勤擦澡, 保持皮肤清洁干燥。
3.6 胃肠道营养护理
由于严重创伤、禁食、营养失调应给予营养支持, 提高机体免疫功能, 在伤后3 d~5 d肠鸣音正常时可插胃管给予胃肠道营养, 注意鼻饲液的温度及速度, 防止腹泻和反流。早期营养支持不仅能减少机体能量贮备和骨骼肌组织丧失, 还可减轻继发性损伤, 促进神经功能恢复, 降低病死率[3、4]。重型颅脑损伤的患者易并发上消化道出血, 可常规使用雷尼替丁, 如有出血征象, 应停止鼻饲流质, 可给予洛赛克治疗。
3.7 其他并发症的预防及护理
感染是重型颅脑损伤患者生命最大的威胁, 由于开放性损伤, 口、耳、鼻漏, 各种体腔内管道、高热、皮损, 损伤机体本身应激性反应等原因, 极易导致患者的多渠道感染。 (1) 颅内感染:预防主要是清创彻底, 严格无菌操作, 及时更换渗血、渗液的敷料, 随时保持清洁干燥。 (2) 眼部护理:每天涂抗生素眼膏2次, 并以凡士林油纱布覆盖, 保护双眼, 防止角膜炎的发生。 (3) 口腔护理:每天用10%硼酸盐水或生理盐水棉球擦拭口腔2次, 口腔内分泌物或痰液要及时吸出。 (4) 脑脊液鼻漏者应保持鼻腔清洁, 抬高床头卧位, 严禁堵塞, 吸痰或插胃管不从鼻腔进入。脑脊液耳漏者, 严禁清理耳道, 外耳廓常规消毒处理, 消毒时棉球不可过湿, 避免逆行流入耳内, 可在外耳道松松放一无菌干棉球, 并及时更换。 (5) 高热护理:重型颅脑损伤的患者由于损伤丘脑下部体温调节中枢, 故常伴有中枢性发热, 从而发生谵妄抽搐, 因此必须采取降温措施, 注意用冰袋时切忌冰块直接压迫颈部引起呼吸困难[5]。
3.8 亚低温治疗的监护[6]
急性重型颅脑损伤患者用亚低温治疗越早越好, 于伤后24 h降温治疗效果最好。患者肛温一般维持在31.5~34.9℃, 脑温为32~35℃, 持续1 d~7 d。亚低温治疗重型颅脑损伤, 能显著地控制脑水肿, 降低颅内压, 减少脑组织细胞耗能, 减轻神经毒性产物过度释放, 预防严重并发症, 提高生存质量, 降低病死率。在进行亚低温治疗时应监测患者的生命体征、颅内压、血糖、血气分析、血电解质等。
重型颅脑损伤患者病情复杂, 变化迅速、并发症多, 护士要有高度的责任心和工作热情, 不断更新知识, 提高素质, 充分认识到观察病情的重要性, 抓住护理要点, 护理时如能细心、周到、全面、准确地实施治疗护理方案, 就可降低病死率, 减少病残率, 提高治愈率。
参考文献
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重型颅脑损伤的治疗体会 篇9
1 临床资料
1.1 一般资料
本组172例, 男性124例, 女性48例, 年龄6~76岁, 平均年龄38.4岁。受伤至入院时间为30min~6h, 平均1h 35min。受伤原因:车祸伤131例, 坠落伤29例, 打击伤12例。GCS评分:3~5分57例, 6~8分115例。单侧瞳孔散大73例, 双侧瞳孔散大24例。全部患者行头颅CT检查, 其中广泛性脑挫裂伤59例, 硬膜下血肿47例, 硬膜外血肿36例, 脑内血肿8例, 复合伤22例。
1.2 治疗方法
113例颅内血肿行血肿清除术, 其中行血肿清除+去骨瓣减压术46例, 单纯血肿清除术53例, 血肿清除加失活脑组织清除术14例, 非手术治疗59例。
1.3 结果
随访3个月~1年, 存活120例 (69.77%) , 按GOS预后分级:良好73例 (42.44%) , 中残24例 (13.95%) , 重残19例 (11.05%) , 植物生存4例 (2.33%) , 死亡52例 (30.23%) 。
2 讨论
2.1 迅速检查伤情及早确诊
迅速检查头部受伤情况有无合并其他部位的损伤, 重点了解神经系统如意识、瞳孔、眼球位置、肢体活动、有无锥体束征及颈部有无抵抗, 同时测量生命体征, 行CT、X线等检查, 最后做出全面诊断, 快速检查诊断和紧急处理穿插进行。
2.2 早期手术治疗
CT显示幕上血肿>30m L, 中线移位, 脑室受压明显, 环池封闭者;保守治疗中GCS评分降低, 出现神经系体征者, 均应早期手术。重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤、颅内血肿及由此而来的不可逆损害。我们体会到, 早期手术清除血肿, 必要时去骨瓣减压或内减压术, 对脑疝复位起到决定性的作用。
2.3 保持呼吸道通畅
重型颅脑损伤伴昏迷的患者, 由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失, 口腔及呼吸道分泌物、呕吐物容易误吸。因此应尽早行气管插管或气管切开, 以保持呼吸道通畅, 改善通气, 避免缺氧引起的继发性颅脑损伤。呼吸抑制时可给予呼吸机辅助呼吸, 提高动脉血氧饱和度, 改善脑缺血缺氧, 促进脑细胞氧代谢, 防止造成脑组织不可逆损害。
2.4 亚低温治疗
亚低温治疗可降低脑氧耗量, 改善脑血流和细胞能量代谢, 减轻乳酸蓄积, 保护血脑屏障, 减轻脑水肿及降低颅内压[1], 可降低病死率、致残率, 提高生存率及生存质量。
2.5 脱水利尿剂的应用
给予20%甘露醇、速尿、白蛋白交替联合使用。在加强脱水时, 注意保护肾功能, 防止水电解质紊乱、酸碱失衡。
2.6 高血糖的防治
重型颅脑伤后血糖升高, 伤情越重, 血糖升高越明显, 预后越差, 伤后早期连续监测血糖, 常规应用胰岛素。
2.7 营养支持
昏迷患者一般于伤后第2天给予留置胃管鼻饲营养液, 早期肠内营养, 能增强抵抗力, 对维持机体代谢, 保持组织和器官的结构和功能, 减轻继发损伤, 预防菌群失调和应激性溃疡, 减少感染[2], 有良好效果。
2.8 尽早使用脑细胞活化剂, 促醒治疗
如使用醒脑静注射液、脑活素、纳洛酮等。可配合高压氧及针灸理疗等促进机体功能恢复, 可降低病残率, 提高患者生存质量。
参考文献
[1]只达石, 崔世民, 张赛.重型颅脑损伤救治规范[M].北京:人民卫生出版社, 2002:65-70.
重型颅脑损伤的手术配合 篇10
1 临床资料
68例中男51例, 女17例, 年龄最小3岁, 最大76岁, 平均年龄27.5岁。GCS计分3~5分18例, 6~7分50例。68例重型颅脑损伤患者均由急诊科接诊后急送CT检查确诊, 其中硬膜外血肿19例, 急性硬血肿合并广泛性脑挫裂脑疝形成26例, 颅内血肿23例。
2 手术配合
2.1 用物准备
颅骨电钻, 铣刀、磨钻, 单极电刀, 双极电凝, 吸引器, 头架, 头圈。并检测各电器的性能, 以保证手术的正常进行。
2.2 患者准备
接患者时由巡回护士根据手术通知单核对患者资料。常规查对后, 患者平卧于手术床上, 颅脑损伤的患者多数为昏迷或燥动, 所以巡回护士要防止患者坠伤或压伤。建立静脉通道2根, 穿刺成功后固定患者肢体, 协助麻醉医师进行全身麻醉、气管插管, 成功后与手术医师、麻醉医师共同安置手术体位, 安置体位时要特别注意患者呼吸、循环功能是否有所改变, 神经、血管、韧带和肌肉是否有损伤的可能, 有学者认为, 在麻醉状态下改变患者的体位, 软组织承受压力和拉力的部位和强度亦随之而改变, 由此可导致神经、血管、韧带和肌肉等软组织损伤, 因此, 在麻醉状态下安置体位, 护士要对其潜在的危害性有充分的认识, 具备鉴别能力, 防止发生各种并发症和后遗症。既要保证患者正常的呼吸循环功能, 避免神经、血管、韧带和肌肉的损伤, 又要不影响手术操作。
侧卧位时, 因翻动患者时有可能拉脱气管导管, 导致患者窒息, 故在翻动患者时, 要由一人 (一般由麻醉医师) 抬住患者头部, 固定好气管导管, 以防因管子短、固定不牢靠造成拉脱。留置导尿管, 合理摆放体位, 以患者舒适、安全、无损伤为原则;头下垫头圈, 固定好卡台, 用贴膜保护患者双眼及耳。
2.3 调节灯光, 连接并及时调节吸引器、单双极电凝的输出功率, 备
好电钻, 根据手术需要严密观察患者生命体征, 遵医嘱给药、液、血、身体受压部位适时给予按摩, 严格执行无菌操作技术, 限制室内人数, 尽量避免人员走动, 防止交叉感染。
2.4 仪器的使用
此手术所需仪器较多, 合理布置十分必要, 以取用方便而又不影响手术为原则, 开颅系统 (电钻、铣刀、磨钻) 放在中间, 双极电凝、吸引器依次放在术者左侧, 麻醉机及氧气瓶尽量放在床尾, 电钻、铣刀、磨钻及手柄要高压消毒灭菌, 软轴用一次性无菌塑料套套封, 软轴不能打死折和盘绕过紧, 以上操作必须严格无菌, 避免污染, 巡回护士与洗手护士要熟练掌握仪器的性能、连接、安装、拆卸, 根据手术进度及时转换, 以免影响手术进程, 缩短手术时间。
2.5 术中配合
递海绵钳夹持碘酊、酒精纱球消毒, 颜面部用安尔碘消毒, 递手术巾、递手术薄膜, 贴膜。固定吸引器管, 双极电凝器递干纱垫2块于切口两侧, 递22号切开, 递头皮夹夹持头皮止血, 递较粗吸引头持续吸血递皮钳两把钳夹皮瓣作牵拉, 递22号刀游离皮瓣, 电凝止血, 递头皮拉牵开递22号刀切开, 骨膜剥离子剥离;递电动颅骨钻开颅, 边钻边用冲洗球滴注盐水浸湿骨孔, 骨蜡止血, 骨孔处给予棉粒填塞;递线锯导板、线锯条、线锯柄方纱两块或电动铣刀;递骨膜剥离子撬开骨瓣, 盐水湿纱布包裹递鹰嘴咬骨钳咬除不整齐的骨缘, 骨蜡止血;递冲洗器抽吸生理盐水冲洗, 递治疗巾1块保护术野, 前托盘重新铺治疗巾1块;递脑棉片保护脑组织, 按医师要求裁剪棉片, 覆盖止血, 更换吸引器头;递脑膜剪剪开硬脑膜, 检查硬膜外、硬膜下或脑内出血点, 用电凝止血, 清除血肿。保持吸引管通畅, 用生理盐水不断地冲吸残留血块, 至冲洗干净为止。根据需要予明胶海绵、带线脑棉止血。检查无活动出血后逐层缝合, 必要时放置引流管引流。在手术全过程中, 洗手护士传递器械时要轻、稳、准, 对可能出现的情况和所需器械要随机配合, 与医师同步。手术前及关颅前后洗手护士与巡回护士共同清点器械、带线脑棉、缝针、敷料等, 防遗留颅内, 并由巡回护士准在角无误地记录在护理单上。
3 讨论
遇到脑疝患者, 争分夺秒进行手术, 本组脑疝患者在开颅前, 根据CT扫描定位, 局部麻醉下首先用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针行血肿穿刺抽吸, 然后再行开颅清除血肿。
脑组织膨出的处理。术中发生脑组织膨出, 应及时将患者头部抬高15°~30°, 同时给予1%善鲁卡因与强效短时镇痛药芬太尼联合应用, 可有效镇痛降低颅内压[1]。术中配合尤其重视双极电凝镊的使用, 配两把电凝镊随时用湿纱布清除两镊内侧粘连物。清点脑棉片是关键, 器械护士要有始有终, 看好手术台上的脑棉片, 绝对不能马虎, 一旦发现脑棉片遗漏在颅内情况发生, 当事人立即调离手术室。以往我们常规用双氧水行残腔止血, 我们发现用双氧水部位, 脑循环差。凡是不能用在眼睛内的药物, 均不能用在脑内及伤口内[2]。
总之, 重型颅脑损伤的患者伤情重、病情急、出血多, 可在短时间内形成脑疝。手术护士应积极配麻醉, 手术医师争分夺秒进行手术抢救患者。
参考文献
[1]胡珍芳, 滕灵方.闭合性颅脑损伤急诊手术的护理配合[J].浙江创伤外科, 2001, 6 (2) :136.
重型颅脑损伤呼吸道护理体会 篇11
【关键词】重型颅脑损伤；呼吸道；肺部感染；气管插管、切开；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0163-01
颅脑损伤是神经外科常见的疾病，原因大多有由高处坠落、楼梯滑跌、打架，或由于自行车、机动车辆的交通事故而受伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。
1、临床资料
一般资料 本组92例，男59例，女33例，平均44岁；GCS评分3～5分25例，6～8分43例；均给予重症监护，给予氧气吸入2～4L/min。患者中度昏迷至深昏迷，单侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大13例。头颅CT表现：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅骨骨折。
2、护理体会
2.1 基础护理 ①室温18～20℃，湿度60%～70%为宜。定时通风换气，保持室内空气新鲜。②体位：去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐引起窒息，避免舌后坠。③清除口鼻分泌物，每天2次口腔护理，预防和减少口腔细菌滋生。④每1～2 h翻身叩背1次，每4 h做1次肢体被动运动和按摩，每次20min，防止肌肉萎缩和关节挛缩。⑤超声雾化吸入α糜蛋白酶、庆大霉素及地塞米松。每天4～6次，每次15 min。⑥加强尿管和会阴护理，用0.05%碘伏消毒尿道口，每天2次，膀胱冲洗每天2次，尿袋每天更换1次，留置尿管时间长者1～2周更换导尿管1次。
2.2 保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误咽、误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起的呼吸道梗阻。必须及时清理咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，痰黏稠不易咳出者给予雾化吸入，每6h 1次，可加用α-糜蛋白酶1支、庆大霉素8万u、地塞米松5mg，驱动雾化时，氧流量调至每分钟6～8L。舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。
2.3 气管插管的护理 患者常因喉咽分泌物、舌后坠致呼吸道不畅，应将患者头偏向一侧，清除口咽部分泌物，给予大流量氧气吸入（4～6 L/min），必要时行气管插管。气管插管可保证吸痰效果，有利于患者的呼吸。如果患者呼吸微弱应及时行气管切开，以减少呼吸道阻力，清除呼吸道死腔。
2.4 气管切开术后的护理 ①保持适宜的温湿度，空气新鲜及流通；②局麻者取半卧位，全麻未完全清醒者去枕平卧，头偏向一侧，清醒6小时后改为半卧位。给氧，心电监护，吸痰。手术当日不宜过多的变换体位以免套管脱出；③对小儿、精神病及全麻者应约束双手，防止抓脱套管；④保持套管通畅，给予翻身拍背、吸痰、雾化吸入等措施，每日消毒内套管至少3次，套管内滴入1%的碘化钾稀释痰液，鼓励患者早日下床活动，防止肺部并发症发生；⑤规察呼吸变化，如有烦躁不安，口唇发绀，应及时检查处理；⑥术后第二天调节套管系带松紧，以系带与皮肤间能插一指为宜；⑦保持伤口敷料清洁干燥，观察并发症，如伤口出血、皮下气肿、感染等；⑧拔管前先行堵管，堵管后严密观察病人呼吸情况，如堵管48小时后无呼吸困难可拔管。拔管后继续观察1-2天；⑨病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气管切开或气管插管等急救器械，以备万一。
2.5 吸痰 吸痰时应严格无菌操作，吸痰管一次性使用，尽可能减少感染的机会；吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅。吸痰方法：①确定通畅后关闭导管近端，使其消除负压，快速进入气管内，插入10～15 cm。松开导管近端，恢复负压，边旋转边退出。插入气管时不做吸引，切忌做上下抽吸，损伤气管黏膜。②每次插入只吸引1～2次，注意每次吸痰时间不得超过15 s，保持吸引负压低于120 mmHg。需要进行多次吸痰者，两次间隔期间应吸氧或连接呼吸机待血氧饱和度回升后再进行吸引。③为预防吸痰导致的低氧血症和组织低氧，吸痰前后应给予充分吸氧5 min。吸痰时动作要轻柔，减轻呼吸道黏膜的损伤，同时要注意痰液的性质和量，注意观察患者有无发绀和呼吸困难等症状。
2.6 吸氧及呼吸机应用 颅脑损伤患者必须保证有效供氧，及时清除口腔、鼻腔及气管内分泌物。可采取面罩，气管插管和气管切开气管套管内给氧。根据患者的血氧饱和度调整氧气流量，氧气导管要深置，以防止导管滑出影响氧疗效果。应用呼吸机辅助呼吸的患者，应保持呼吸機在正常工作状态，调整好各项参数。
3、小结
重型颅脑损伤合并休克的救治 篇12
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例中男性28例, 女性15例, 年龄12～65岁, 平均26.7岁, 其中青壮年占75%, 受伤至入院时间30min～14h, 平均2h。伤情及临床表现:车祸伤26例, 坠落伤14例, 击打伤3例;硬膜下血肿15例, 脑挫裂伤伴颅内血肿24例, 硬膜外血肿10例, 蛛网膜下腔出血10例, 颅底骨折14例, 其中出现脑疝11例。合并伤:腹腔内出血10例, 腹膜后出血4例, 四肢骨骨折13例, 肺挫伤、血气胸6例, 入院时GCS均≤8分, 3～4分4例, 5～6分12例, 7～8分27例;单侧瞳孔散大8例, 双侧瞳孔散大3例, 26例来院时血压<90/60mmHg, 其余病人在检查抢救过程中血压下降。
1.2 抢救措施
均在急诊及神经外科的重症监护室进行, 予以严密监测生命体征、尿量、中心静脉压等。除CT、MR外, 均在急诊行床边X线检查及B超检查, 积极抗休克治疗, 紧急气管插管23例, 胸腔闭试引流6例, 腹腔穿刺56次, 开颅手术31次, 其他部位手术18次, 气管切开20例。
2 结果
按GOS标准, 良好26例, 中残9例, 重残5例, 死亡13例 (30.2%) 。死亡原因为脑干功能衰竭7例, 多脏器功能衰竭4例, 多发性肋骨骨折伴血气胸2例。
3 讨论
重型颅脑损伤合并创伤性休克是一个严重的危险因素。创伤引起急性血容量丢失及体液因子 (如儿茶酚胺等) 释放导致体液在第三间隙滞留, 引起急性血容量下降, 这是引起低容量休克的主要原因[1]。颅脑损伤合并休克其血液动力学表现为低血流现象, 脑代谢出现明显持续的脑氧传递, 脑血流、脑灌注压和脑代谢率降低。其继发性损害的病理特点是脑缺血。从而进一步加剧了脑组织的损害, 致使病死率成倍增加[2]。因此如何减少或避免创伤早期全身性损害是有效提高严重创伤治愈率、减少伤亡率和伤残率的关健因素。
3.1 临床特点
这类病人大多神志不清、检查不合作, 病情危重、生命体征不稳定。不宜作过多的搬动及做太多的辅助检查, 以免加剧休克发生, 本组有6例病人在送检过程中出现低血压休克。这给临床上的早期诊断带来一定的困难, 容易漏诊、误诊、以致延误病情。颅脑损伤合并休克病人伤后颅内压增高, 可因Cushig反应的血压升高而掩盖休克代偿期的轻度血压下降, 使得临床诊断休克时已进入休克的失代偿期, 在临床上值得注意。
3.2 诊治特点
抢救这类病人的治疗原则是既要纠正循环休克状态, 又要降低颅内压, 预防脑缺血。处理顺序是抢救-诊断-治疗, 要尽快地纠正休克, 作出早期诊断。本组病例来院后, 即被送往急诊监护室予以严密监测, 除了作大型影像检查如CT、MRI外, X线、B超检查均在床边进行, 尽量减少患者搬动。同时对患者进行有针对性的辅助检查, 加强科室间合作。腹腔穿刺作为常规检查, 而动态的腹穿尤为重要, 本组有3例在休克纠正后发生腹腔内出血, 就是靠动态腹穿得到诊断。关于纠正休克, 近年来刘良明等[3,4]提出了延迟复苏的概念, 即对有活动性出血的休克患者不主张快速给予大量的液体进行复苏, 仅给少量的平衡盐水维持机体基本需要, 在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。特别对有严重颅脑损伤的患者, 早期大量补液可加剧脑水肿。近年来的研究证明, 用晶体液全力快速复苏, 可将动脉压维持在正常水平[5], 由于破坏了凝血止血机制和稀释性贫血反而增加出血并可增加死亡率。本组抢救中一般常使用3%高渗盐水、血浆、5%碳酸氢钠、低分子右旋糖酐及20%甘露醇等药物。高渗高张液可快速恢复血压, 改善微循环, 可减少液体用量, 提高颅脑损伤患者的存活率[6]。手术时机问题:手术止血是最根本的抗休克措施[7,8], 一旦诊断明确, 血压有明显回升趋势, 即血压达到90/60mmHg, 已发生脑疝者, 立即边纠正休克边手术治疗, 不能等到休克完全纠正后再行处理。若同时有腹腔内出血, 则同时进行手术。本组中6例系开颅开腹同时进行, 取得良好的成效。值得注意的是, 本组中2例患者在开颅术中出血不多而出现血压下降, 立即组织手术台会诊, 经腹腔穿刺证实腹腔内大量出血。同时手术也成功获救。术后对有条件的病人予以行颅内压监测, 本组已有18例进行了颅内压监测, 对脱水剂的使用有客观的指导作用, 有利于对预后的评估。
参考文献
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