重型尿道下裂（精选7篇）
重型尿道下裂 篇1
治疗尿道下裂的手术方式繁多, 达300余种, 目前尚无一种术式普遍适用于各类型的尿道下裂, 且由于尿道下裂各型差异大, 修复要求高, 各专业医生常结合患儿特点及自己对各种手术的理解和经验, 选择自己较有体会的手术方式。手术成功关键是术者对所应用术式掌握的熟练程度, 与术中、术后各细微环节的认真细致的处理。但重度的尿道下裂并发症仍高, 且常合并阴茎与阴囊转位而面临分期手术[1,2]。1984年Koyanagi等[3]首次报道用尿道口为基底的带蒂包皮瓣手术, 取得满意疗效后, 且对包皮组织缺少、合并有阴茎与阴囊转位的患者可减少吻合口, 同期可行阴茎阴囊转位, 而减少了分期手术。2010-2012年, 本文应用Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂30例, 治疗后外观满意, 并发症少, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例, 年龄11个月~3岁, 阴茎阴囊型16例, 阴囊型9例, 会阴型5例。全部病例均有不同程度的阴茎下弯。阴茎发育不良21例, 术前均肌注h CG 1~2个疗程使龟头直径达1.2 cm, 停药1个月后手术。合并阴茎阴囊转位18例。
1.2 方法
仰卧位, 阴茎头吊牵引线, 先用描绘笔画线作好标记, 尿道口基底作“U”形, 包皮双侧皮瓣远端环绕包皮背侧, 基底皮瓣宽约1.5 cm, 包皮双侧皮瓣宽约1 cm。先裁出球拍状的皮瓣, 强调保留好皮瓣与皮下血供, 特别注意保护尿道外口基底血供。包皮脱套, 在浅筋膜上解剖, 勿损伤海绵体, 背侧注意保护血管及神经束, 小圆刀充分刮除腹侧纤维索带纠正下弯畸形, 做人工勃起试验, 若因海绵体分布不对称导致的下弯, 可在背侧11、1点两处折叠缝合充分纠正下弯。佩戴2.5倍放大镜下, 用6-0单微乔线连续缝合远端皮瓣作为尿道背侧壁, 龟头下作皮桥形成隧道, 经龟头外口置入9号多侧孔纯硅胶管再插入超过原尿道口作支架, 再经9号管内插入5号硅胶管入膀胱内引流尿液, 6-0单微乔线连续强调内翻缝合皮瓣形成尿道前壁。将左侧睾丸挤出, 纵形剪开鞘膜, 形成一个横形的带蒂鞘膜瓣, 注意组织转移的无张力, 不能覆盖后使阴茎旋转, 将鞘膜瓣覆盖新尿道并缝合在阴茎腹侧的深筋膜上, 最后将睾丸放置阴囊内。接着行阴茎阴囊转位纠正手术。在双侧转位阴囊上方做“M”形切口, 注意阴茎根部背侧皮肤保留宽度1.5 cm以上。使双侧阴囊能在中线无张力缝合, 使阴囊下移至阴茎下方, 纠正阴茎与阴囊转位。5-0快吸收线水平连续缝合皮肤, 形成龟头与阴茎外形, 恢复阴茎外形。予多孔尼龙纱及纱块适度张力包扎固定, 3~5 d后拆除纱块, 1周拆除尼龙纱, 每天在尿管周围滴抗生素眼药水使尿道外口保持干燥愈合, 术后48 h后开始予红外线照阴茎伤口, 每天2次, 每次20 min, 以促进伤口愈合。静脉抗生素5~7 d。10-12在拔除5号引流管, 带9号支架管排尿。一般3周左右支架管自行脱落。术后1个月定期尿道扩张1~3个月, 每周1次。
2 结果
30例均顺利实施Koyanagi术式, 术后随访1~2年, 冠状沟小尿瘘3例 (10.0%) , 尿道狭窄2例 (6.7%) , 狭窄继发尿道憩室1例 (3.3%) 。除1例不能定期尿扩尿瘘需二次修补外, 其余均经规则扩张获治愈, 避免二次修补。总治愈率96.7%, 且阴茎外观满意, 接近包皮环切外形, 无阴茎下弯。
3 讨论
先天性尿道下裂是小儿外科常见病, 发病率3.2/1000, 或每250至300男孩中有一个, 原因不甚明确。尿道下裂的分型分类亦较多报道[4]。患儿因有阴茎下弯及尿道口位置异常, 不能站立排尿, 疼痛性勃起及成年后不能生育, 必须手术治疗。多数学者主张1岁后手术。已发表的手术方法多达300余种, 至今尚无一种满意的、被所有医师接受的术式, 最终的结果是最重要的, 应追求减少手术次数, 达到最好效果[5]。分期手术亦较多争论[6,7]。无论何种手术方法, 均应达到目前公认的治愈标准: (1) 阴茎下弯完全矫正; (2) 尿道口位于阴茎头正位; (3) 阴茎外观满意, 包皮分布没有赘皮; (4) 与正常人一样排尿, 成年后能进行正常性生活[8]。1984年Koyanagi等[1]首次报告尿道口为基底的带蒂包皮瓣手术治疗重型尿道下裂。该手术以尿道口为基底, 大部分保留了尿道板, 包皮瓣蒂的血供宽广, 其蒂部的解剖分离易于横行带蒂包皮瓣手术, 由于新建尿道从原尿道口到新尿道口之间没有吻合口, 故发生尿瘘与狭窄少。该术式充分利用包皮组织, 适用于重度尿道下裂、包皮组织少、合并阴茎阴囊转位者。组织瓣覆盖技术提供了多层的组织瓣覆盖新尿道, 增加了多层的防水层, 良好的组织瓣提高了局部抗感染能力[9]。Retik等[10]报道此方法治疗204例尿道下裂均未发生尿瘘。Ehlich等[11]报道对10例尿道下裂者采用带蒂鞘膜转移均成功, 其优点:取材方便、运用广泛, 对手术无特殊的限制;可取得血运良好的鞘膜瓣, 并且双侧鞘膜均可获取, 鞘膜瓣覆盖范围广泛, 几乎可覆盖整个新尿道。本组30例尿瘘发生在10.0%以下, 正是得利于应用鞘膜覆盖技术。尿道狭窄亦在10.0%以下, 得益于留置数周硅胶管作支架排尿, 且早期可预防因尿道压增加而继发尿瘘的发生, 预防性尿道扩张亦是一防狭窄的因素。
专业组尿道下裂手术的治疗体会还有: (1) 术中应充分修剪原角质层的膜状尿道直至良好组织, 有利于尿道的愈合; (2) 采用6-0Maxon单丝微乔缝线, 减少组织损伤有利于组织愈合; (3) 术中不时用生理盐水滴皮瓣, 减少皮瓣干燥, 有利于组织愈合; (4) 连续缝合尿道时强调无张力的内翻缝合, 即皮下组织多缝, 皮缘少缝, 应用2.5~3.5倍手术显微镜更显清楚; (5) 解剖层次清楚, 操作禁忌粗暴, 用无损伤镊子, 减少组织水肿; (6) 阴茎适度包扎固定, 保持尿和通畅, 给予解痉及止痛, 以减少膀胱痉挛及疼痛; (7) 术前予清洁洗肠通便, 减少因术后长期卧床便秘引起的阴茎痉挛影响血运; (8) 重度的尿道下裂手术, 留置数周硅胶管作支架排尿, 早期可预防因尿道压增加而继发尿瘘及早期尿道狭窄的发生; (9) 术后1个月定期尿道扩张1~3个月, 每周1次, 预防性尿道扩张是必要的。本组行预防性尿道扩张, 促使前尿道口扩大, 使冠状沟瘘增加自愈的可能。
总之, Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂, 外观满意, 并发症少, 是较理想的手术方式。
摘要：目的:评价Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂的疗效。方法:30例尿道下裂患者行Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术, 年龄11个月3岁, 阴茎阴囊型16例, 阴囊型9例, 会阴型5例。全部病例均有不同程度的阴茎下弯。阴茎发育不良21例, 术前均肌注hCG 1~2个疗程使龟头直径达1.2 cm, 停药1个月后手术。合并阴茎阴囊转位18例, 均一次矫正。手术时间平均2.5 h, 10~12 d拔除5号引流管, 带9号支架管排尿。一般3周左右支架管自行脱落。1个月后常规行尿道扩张1~3个月, 每周1次。结果:30例均顺利实施Koyanagi术式, 术后随访1~3年, 冠状沟小尿瘘3例 (10.0%) , 尿道狭窄2例 (6.7%) , 狭窄继发尿道憩室1例 (3.3%) 。除1例不能定期尿扩尿瘘需二次修补外, 其余均经规则扩张获治愈, 避免二次修补。总治愈率96.7%, 且阴茎外观满意, 接近包皮环切外形, 无阴茎下弯。结论:Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂, 外观满意, 并发症少, 是较理想的手术方式。
关键词：重型尿道下裂,Koyanagi手术,睾丸鞘膜覆盖技术
重型尿道下裂 篇2
关键词：尿道下裂成形术,尿道狭窄,尿道扩张术,尿道狭窄切除吻合术
尿道狭窄是尿道下裂成形术后最严重的并发症之一,发生率仅次于尿瘘,先天性尿道下裂术后尿道狭窄的处理是泌尿外科的一个难题,商丘市第一人民医院泌尿外科自2005年1月至2009年12月施行尿道下裂尿道成形术125例,狭窄80例,现在就术后发生尿道狭窄的原因、预防及治疗方法报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者80例,年龄2～15岁,平均年龄5岁。医护人员通过观察排尿及使用尿道探子探查作出诊断,经尿道造影明确狭窄部位、程度及长度。其中发生尿道外口狭窄30例,吻合口狭窄28例,尿道外口狭窄合并吻合口狭窄22例。全部80例尿道狭窄均临床表现不同程度的排尿困难,术后密切关注。我们发现,其中28例吻合口狭窄主要表现为用力排尿但尿淋沥不尽,点滴状流出不成线。
1.2 治疗方法
笔者根据尿道狭窄的部位、程度及有无尿瘘制定的治疗方法重点在以下几点:(1)尿道外口狭窄主要以尿道探子扩张;(2)吻合口狭窄直接行尿道扩张术,当吻合口狭窄段<0.5cm时要行狭窄段切除尿道吻合术或行狭窄尿道腹侧切开、瘢痕修剪、尿道缝合术,应用转移皮瓣重新整复尿道外口,缝合材料宜用6-0可吸收缝线[1],这种线可以使缝合更为严密,线结小,使机体感觉异物刺激小,所以能有效限制术后瘢痕的形成,达到避免感染的目的。(3)尿道外口狭窄合并吻合口狭窄且狭窄段较长、多段或完全闭锁者,行Ⅰ期尿道重建并将病变尿道完全切除,材料上笔者选用膀胱黏膜、局部带蒂皮瓣或游离包皮板等;(4)对于局部皮肤慢性炎症、皮革样或严重的泌尿系感染者,行尿道造瘘、Ⅱ期尿道成形。(5)术后1～2年内患者要经常回医院复诊,护理人员要仔细检测,必要时还要进行数次尿道扩张,以免再次发生尿道狭窄。
2 结果
以排尿通畅、尿线粗、尿程远为治愈标准,80例获访6个月至2年,其中尿道外口狭窄30例,25例治愈;单纯吻合口狭窄28例,21例治愈;尿道外口狭窄合并吻合口狭窄22例,20例治愈;14例术后出现再狭窄或尿瘘再次手术4～5次均治愈。
3 讨论
尿道下裂治疗的并发症以尿瘘和尿道狭窄为多见。临床证明,由于尿道狭窄的修复远较尿瘘困难,因此应加以重视。临床发现,尿道下裂术后尿道狭窄的发生率约为10%～20%[2],占所有尿道下裂手术并发症的36.7%[3]。狭窄给术后患者带来巨大痛苦,笔者发现狭窄一般位于尿道外口及原尿道与新尿道吻合处,可以发展演变为短段狭窄,长段、多段甚至尿道全部瘢痕狭窄等情况,一般认为尿道狭窄的原因有以下几点:(1)尿道成形皮瓣设计不合理使皮瓣长度不够或宽度不够,不能做到越向远端皮瓣越宽的原则[4]。(2)由于皮瓣设计问题,游离物代尿道以膀胱黏膜及游离包皮为主要材料,血运差,导致组织坏死。(3)未切开的原尿道狭窄外口、切开的原尿道狭窄外口与成形尿道吻合形成狭窄。(4)阴茎头部隧道太细,阴茎头部隧道的解剖层次错误,12～14F尿道探子无法在阴茎海绵体白膜与膨大的阴茎头尿道海绵体间隙的隧道中通过。(5)由于手术人员的粗心,成形尿道与原尿道吻合口处因操作失误及线结反应形成瘢痕挛缩而狭窄。
笔者认为尿道狭窄预防是重点,霍恩等[5]认为手术时机的选择应根据患者阴茎的长度和局部皮肤多少制定合适的手术方案。手术人员应该精确操作防止大量出血,组织对合准确;保证成形尿道和阴茎腹侧皮肤具有良好的血供并防止新尿道扭曲、狭窄的要点在于成形尿道必须固定于阴茎白膜上,使尿道完全贴附于阴茎海绵体;术后护理人员应密切观察,仔细纪录,发现感染时遵医嘱合理应用抗生素预防感染,保证引流管通畅。
正确地选择尿道狭窄治疗方法是十分重要,Duel等[6]认为尿道下裂术后应常规行尿流动力学检查以便早期发现、早期治疗尿道狭窄。笔者多年的泌尿外科围手术期监测总结发现,治疗尿道狭窄的主要方法有以下几种:(1)用尿道探子扩张无瘢痕挛缩的轻度尿道外口狭窄,简单方便效果明显。(2)尿道探子扩张尿道外口瘢痕挛缩严重的病例而失败时可采取尿道外口切开成形术;(3)对短段型狭窄(<0.5cm)既可选用狭窄尿道腹侧剖开、修剪缝合尿道,也可行狭窄段切除、尿道吻合术;(4)如果出现尿道狭窄段过长或合并尿道瘘、尿囊者,建议采用再次尿道成形手术治疗,直到痊愈。
尿道狭窄的处理相当棘手,有人认为术中应尽可能应用局部带蒂皮瓣,尿道狭窄的治疗应在3个月内。治疗方法目前还是以尿道扩张为首选,尤其是对短段轻型的病例。另外,广大医护人员要刻苦钻研手术流程,尽量提高手术操作的娴熟性,避免术后感染,减少术中出血,及时清除尿道分泌物,在手术中使用生物反应小的硅胶导尿管等均为降低尿道狭窄发生的关键。Seherz等[7]认为预防是防治尿道狭窄的重点,首先在尿道下裂治疗过程中尽可能避免尿道狭窄的发生,以预防为主,这样才能在根本上减少患者的痛苦。
参考文献
[1]管声扬,蒋志淘,张旗涛等.尿道下裂术后尿道狭窄的原因及治疗[J].哈尔滨医科大学学报,2002,36(2):155-156.
[2]陆毅群,葛林娟,阮双岁.尿道下裂术式选择与术后尿道狭窄发生的相互关系[J].中华泌尿外科科杂志,2000,21(1):9-10.
[3]Secrest CI,Jordan GH,Winslow BH,et a1.Repaiv of the complications of hypospadias[J].Surgery J Urol,1993,150(4Pt1):1418.
[4]韩振藩,李冰清.秘尿外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,1993:330.
[5]霍恩,福勒,诺维克.泌尿外科创新与改良[M].上海:科学技术出版社,2001:202-205.
[6]Duel BP,Barthold JS,Gorzalez R.Management of urethral strictures after hypospadias surgery[J].J Urol,1998,160(1):170-171.
尿道下裂围术期护理 篇3
关键词：尿道下裂,围术期,护理
尿道下裂是男性泌尿生殖系统中较常见的一种先天性畸形, 手术治疗是根治此病的惟一方法。2008年1月-12月在我科行手术治疗的尿道下裂患儿共12例, 经精心护理, 均治愈出院。现将护理体会总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病例12例, 年龄2岁～15岁, 平均年龄3.5岁;其中阴茎头型2例, 阴茎型5例, 阴茎阴囊型4例, 会阴型1例。所有病例均符合尿道下裂的诊断标准[1]。
1.2 治疗方法
本组病例手术均Ⅰ期完成, 围术期予精心护理。
1.3 治疗结果
本组病例均治愈出院, 无并发症发生, 平均住院时间19 d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1
尿道下裂患儿排尿方式有别于常人, 使其产生了羞怯、孤僻、自卑的心理, 表现为不愿与人交往、郁郁不乐。需根据不同年龄特点, 制定出切实可行的护理措施。对于年龄较大患儿, 主动与其交谈, 鼓励其讲出心里话并尊重其隐私, 向患者讲解疾病的相关知识、手术的重要性及手术成功的实例, 用亲切的语言安慰和引导患儿正确认识疾病, 树立信心, 与患儿建立友好的关系, 消除其陌生感;对于年龄较小的患儿, 给予亲切拥抱、抚摸患儿, 生活上给予协助, 允许家长陪伴, 并在床边加栏, 让患儿有安全感, 尽量满足其兴趣、习惯和心理要求, 提供安全、舒适的环境。
2.1.2 皮肤准备
患儿入院后即检查会阴部及尿道口周围的皮肤情况, 术前1 d～3 d每天用温开水加肥皂清洗会阴部1次, 对包皮长者要翻转清洗。嘱患儿穿干净柔软的棉布裤, 室内保持通风, 避免潮热。
2.1.3 胃肠道准备
尿道成形术虽不涉及肠道, 但在麻醉状态下肛门括约肌松弛, 使得已积存于直肠内的粪便排出, 在术中污染手术区, 或者手术后过早排便也会污染伤口敷料, 使手术伤口被污染, 导致手术失败。因此, 肠道的准备也是必要的, 术前1 d进食流质饮食, 术前晚20:00以后禁食并予温盐水清洁灌肠。
2.2 术后护理
2.2.1 全麻患儿未清醒前回病房应去枕平卧, 头偏向一侧, 防止舌后坠, 避免呕吐物误吸, 保持呼吸道通畅。给予氧气吸入至完全清醒。每15 min～30 min巡视患儿1次, 密切观察体温、脉搏、呼吸等, 并做好记录。
2.2.2 由于患者年幼, 自控能力差, 家属一定要有专人守护, 多鼓励患儿。经常巡视病房, 与患儿多沟通, 以取得患儿的主动配合。
2.2.3 保持会阴部切口敷料干燥清洁, 每日更换切口敷料1次, 一旦污染, 应立即更换敷料。手术部位应放一个支被架悬空, 防止受压摩擦, 膀胱造瘘管口每1 d～2 d更换1次敷料, 对渗血较多者, 酌情增加换药次数, 注意观察阴茎血运情况, 防止由于阴茎包扎过紧影响血运, 造成阴茎坏死。密切观察患儿的尿量及颜色, 注意是否有液体量不足及活动性出血等情况。
2.2.4 术后疼痛的护理:疼痛是导致伤口出血、引流管脱落、引起尿瘘的主要原因。尤其是年龄较小的患儿耐受力差, 患儿清醒后疼痛、哭闹、烦躁不安, 应给患儿提供一个舒适的环境, 由家长陪伴, 给予玩具逗引, 并妥善固定好引流管。
2.2.5 膀胱造瘘管的护理:术后留置耻骨上膀胱造瘘管以引流尿液, 避免尿液过早从尿道排出, 以利于尿道修补和瘘口愈合。应保持造瘘管引流通畅, 避免受压, 每日更换引流袋1次, 引流袋置于膀胱以下水平, 防止发生逆流。翻身及活动时防止造瘘管脱出。密切观察引流液的颜色、量及性状, 如有异常及时报告医生。嘱患儿多饮水, 可达到自然冲洗作用。
2.2.6 尿道支架管的护理:尿道支架管起支架作用, 有利于修补瘘口的愈合。感染是引起尿道狭窄或几乎闭锁的重要原因, 所以, 尿道支架管的护理非常重要。我科术后常规每天予氯霉素眼药水冲洗尿道支架管1～2次, 冲洗时动作要稳、快、准、轻柔, 尽可能减少疼痛。术后2周左右新尿道才能基本形成, 应先予夹闭膀胱造瘘管, 尝试从新尿道排尿, 让尿道支架管随排尿时自行排出, 并密切观察, 如尿线粗、无阻力、无腹胀及漏尿等现象, 方可拔除造瘘管。造瘘口以无菌敷料覆盖, 5 d～7 d自行愈合[2]。
2.2.7 向患儿及家属交待口服乙烯雌酚的目的, 该药用于抑制手术后阴茎勃起防止缝线撕裂或吻合口缝补处裂开[3]。服药时可能会出现呕吐和食欲不振等不良反应, 一般停药后会自然消失。
2.2.8 饮食指导:全麻患儿清醒后即可进食, 硬膜外麻醉者待肛门排气后可进流质饮食, 应给高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食, 并嘱多饮水, 多吃新鲜蔬菜和水果, 以保持大便通畅, 预防便秘, 必要时给予缓泻剂。
2.3 出院指导
患者出院后, 也应多饮水, 以冲洗尿路。多食蔬菜、水果, 保持大便通畅。若有排尿困难须及时复查, 确诊并发尿路狭窄者, 应定期扩张尿道。对活泼好动的学龄儿, 家长应嘱其1年内避免剧烈运动, 防止重力对阴茎的挤压、撞击、摩擦, 避免损伤愈合成形的尿道。让家长了解尿道下裂只是一种外生殖器畸形, 治愈后与正常男性一样, 可以结婚、生育, 消除他们的恐惧心理。
3 讨论
尿道下裂是因前尿道发育不全而导致尿道外口位置异常, 其发病率约为8/1 000, 该病不仅造成排尿和生殖功能的障碍, 而且影响患儿的心理发育, 给患儿及其家庭带来巨大的压力, 故应予手术纠治, 手术宜在学龄前完成。小儿尿道下裂手术成败与尿道板的良好发育及有无感染有关, 术前、术后的局部护理至关重要。术前做好局部的清洗和消毒及术后对膀胱造瘘管、尿道支架管的护理是减少感染的重要因素, 而良好的心理护理有助于疾病的恢复。
参考文献
[1]李正, 王慧贞, 吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社.2001, 1219～1221
[2]李梦樱.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社.2001, 340
尿道下裂修复方法研究 篇4
尿道下裂是男性常见的泌尿外科先天性疾病, 临床表现为尿道异位开口及阴茎下弯畸形, 发生率为1/125～1/250[1]。先天性尿道下裂的尿道再造已有200多种治疗方法问世[2]。根据尿道修复材料性质来源, 修复方法可分为采用自体材料和人工材料手术方法。采用自体材料修复方法, 就是来源于自体的组织、器官, 比如:小肠、膀胱、皮肤、筋膜和包皮等修复尿道缺损。采用人工材料主要是一些生物相容性较好的高分子材料及细胞基质材料, 较多见的主要是胶原、Teflon、硅酮和聚乙烯等[3,4,5]。组织工程尿道是全新的人工材料, 部分研究者已经采用组织工程技术构建组织工程尿道。
1 采用天然材料修复尿道下裂
采用天然材料修复尿道下裂尿道缺损是临床应用最早、最广的手术方式, 至今仍是修复尿道缺损的主要手段。自体组织常见的主要有包皮、膀胱粘膜、口腔粘膜、皮片等。其中包皮取材方便, 包皮内板血运好, 结构与尿道粘膜组织接近, 对尿液刺激耐受性强、易成活, 柔韧性良好, 采用包皮为材料修复尿道缺损是临床最常采用的手术方式。
1.1 尿道口前移、阴茎头成形术 (MAGPI术)
通常仅适用于较轻微且无明显屈曲畸形的远端尿道下裂。手术将尿道口移到阴茎头中央位置, 然后重建阴茎头的形状。此种尿道口一般都较小, 因此我们通常在阴茎头的沟痕做纵切横缝的手法来扩大尿道口。本术式于1981年由Duckett首先倡导。其特点为:操作简单, 术后外观完美, 并发症少[6,7]。
1.2 横行带蒂包皮瓣尿道成形术
1971年Asopa报告用附着于包皮外板的横行带蒂包皮内板做尿道, 绕过阴茎一侧转移至阴茎腹侧成形。Duckett改良Asopa术式于1980年报告了将阴茎头隧道技术与带蒂横行包皮瓣技术相结合的一期尿道成形术。该术式适用于尿道口位于阴茎干的中段或近段, 背侧包皮充裕者。Duckett术充分利用了包皮具有取材方便、不长毛发、抗尿刺激能力强、血运丰富、临近尿道口等优点, 手术成功率高, 美观, 可作为中度尿道下裂的首选方法[7,7,9]。
1.3 阴囊中隔皮瓣尿道成形术
早在19世纪80年代就有学者使用阴囊皮肤重建尿道, 国内李式瀛等 (1984) 最早报告阴囊中隔皮瓣尿道成形术, 适应于阴茎阴囊交界处尿道下裂, 阴囊发育良好者。其优点为由于保留皮管良好的血供, 成功率高, 阴囊皮肤及内膜伸缩性大, 制成皮管反贴于阴茎白膜上, 无张力, 不影响血运, 保证新尿道的通畅和阴茎正常勃起。皮管的缝合面贴于海绵体, 术后尿瘘发生率低, 手术较简单。不足之处为阴囊皮肤长毛发, 可能并发结石。该术式是治疗阴茎阴囊型尿道下裂的最常用术式之一[7]。
1.4 弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣尿道成形术
1989年何恢绪报告了一组用弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣行重度尿道下裂一期成形术, 手术成功率为93.3%。其原理主要是根据阴茎皮肤血管分两层, 两层血管容易分离及阴囊纵隔有固定血运, 二者交界处血管分支丰富的解剖特点设计。其适应于阴囊型、会阴型尿道下裂, 但不适于包皮、阴茎皮肤不充裕者[10]。
1.5 采用膀胱粘膜术式
1941年, Humby[11]首次报道了应用膀胱粘膜进行尿道下裂的一期修补获得成功, 1947年, Memmeloar[12]也有类似报道。膀胱粘膜收缩性良好、易获取并且无毛发, 易于裁剪以修复较长段尿道缺损。但是应用膀胱粘膜需要切开膀胱损伤较大, 术后易发生矮、狭窄等并发症[13], 而且暴露在尿道口的粘膜易发生多点肠化, 以至增厚、潮湿、脆弱及吻合口狭窄。因此其应用多被限制在首此手术失败后, 以及局部包皮或阴茎皮肤不足以修补缺损时。
1.6 采用颊粘膜术式
Humby (1941) 最早报告颊粘膜尿道成形术。颊粘膜为无角化的复层鳞状上皮, 固有层含致密的结缔组织, 与尿道粘膜有相似的结构。其优点是:来源充足、易获取、无毛发、弹性好、对各种刺激耐受性强, 供区在口腔内不影响外观, 有较强抗感染力, 成活力较高, 易修复, 不会因暴露在尿道口而变异。但同任何游离移植组织一样, 因无血运, 远期易挛缩, 形成尿道狭窄, 供区可出现瘢痕等。因此, 在条件允许时, 仍应首选带蒂皮瓣尿道成形术[7,14]。
1.7 保留尿道板尿道成形术
近10多年来, 对尿道板尿道成形术较多研究, 结果令人鼓舞, 在欧美国家已成为尿道成形术的主流。主要术式:
1.7.1 加盖岛状皮瓣法
基于Duckett横行包皮岛状皮瓣尿道成形术。对于尿道板发育好, 尿道口位于阴茎体中后l/3或阴茎根部的病例, 无阴茎弯曲或有轻度阴茎弯曲, 龟头发育较佳者可用本法。其主要原理是保留一条尿道板, 将带蒂包皮皮瓣转移至阴茎腹侧覆盖于尿道板上加以缝合, 形成新尿道, 避免了近端尿道口的环形吻合, 术后尿瘘、尿道狭窄等并发症少, 外观佳。袁继炎[15]报道用该术式治疗42例, 并发尿瘘4例, 龟头腹侧裂开l例。蒋先镇[16]报道9例, 发生尿瘘l例, 并认为该法有两条皮肤对合线, 且均位于重建尿道两侧, 缺乏软组织覆盖, 易发生尿瘘。Baskin[17]报道尿瘘发生率为6%。
1.7.2 尿道板纵切卷管尿道成形术
也称Snodgrass术, 于l994年首次报道。适用于冠状沟型、阴茎体型以及部分阴茎阴囊型的尿道下裂治疗。通过将扁平的尿道板背侧正中纵行切开, 使其得以向两侧和腹侧游离、扩展, 并可无张力包绕导尿管形成尿道。与Mathieu和Onlay尿道成形法相比较, 不仅手术时间缩短[18], 而且形成的阴茎头和尿道口更为美观[18]。对尿道下裂成形术后失败, 皮肤所剩极少者, 尿道板纵切卷管尿道成形尤为适合[18]。Snodgrass手术中尿道板中线切开处在愈合时是依靠两侧切缘上皮细胞移行覆盖创面, 从而避免了缝合后瘢痕形成所造成的狭窄[19]。另外, 新尿道在背侧一半是完整而连续的上皮组织结构, 腹侧半切缘采用纵向关闭, 愈合时不会产生环形瘢痕狭窄, 所以该术式发生尿道狭窄的机会较小, 一般认为术后没有必要行尿道扩张[20]。l999年Snodgrass报道对72例尿道下裂患儿随访6周～7年的资料, 均无狭窄出现[21]。同时报道尿瘘的发生率很低[18,19,20,21]。Snodgrass报道为减少尿瘘发生, 底板缝合卷管时, 采取两层缝合, 用7～0的polyglactin先间断缝合一层, 再连续缝合, 使所有的上皮内翻[22]。近五年来用Snodgrass术或进行改良, 例如包皮筋膜瓣或阴囊肉膜瓣覆盖新尿道[23,24], 国内报道增多, 效果良好。
1.8 采用皮片术式
临床亦可见利用生殖器外皮片制成尿道修复材料。身体无毛区是生殖器外游离皮片的取材部位, 例如:上臂内侧、腹股沟区、大腿内侧、锁骨上部、腹壁和臀部。其它如阑尾及其粘膜[25,26]、输卵管和隐静脉等修复尿道缺损[27]也有实验研究报道, 但因其取材复杂、疗效不明确, 临床上还未见用这类材料作为尿道缺损术式的报道, 能否成为临床实际可用的手术方式还需进一步研究。
2 采用人工材料修复尿道下裂
2003年, Chen等人[28]用猪膀胱粘膜下层制成胶原基质片修补兔尿道缺损, 2周后兔膀胱上皮细胞长入修补片, 并且发现大量血管生成, 认为来自膀耽粘膜下层制成的胶原基质片是有效的尿道修补材料。同年, 该研究小组又将取自人尸体膀胱粘膜下层组织制成去免疫活性的修补片, 用于4例多次手术失败的尿道下裂患者, 结果在22个月的随访中发现, 除一例新尿道长15 cm的患者发生瘘外 (经修补后消除) , 余效果良好, 1年后影象学检查未见狭窄, 活检见典型的尿道成层上皮化结构, 研究者认为膀胱粘膜下层具有诱导自体移行上皮细胞生长, 毛细血管形成的特点, 在包皮不充足或初次手术失败的情况下可以考虑使用, 但是最终还需要进一步的研究和实践才能肯定其疗效。
3 采用组织工程材料修复尿道下裂
组织工程通过获取正常组织细胞或替代细胞, 在体外调控细胞进行生长增殖, 以合成支架或生物支架作为载体, 植入体内使细胞继续生长, 最终塑造成所需正常组织和结构。运用组织工程技术来实行尿道重建或修补, 最初采用人工合成管型支架种上膀胱粘膜及平滑肌细胞, 动物实验获得成功。Parnigotto等对兔胸主动脉进行酶解后获得无细胞基质, 另外在体外培养尿路上皮, 连同同源的无细胞血管植入此前人为造成的尿路缺损处。在术后10d、3周、3个月及12个月分别进行组织学研究, 发现随着时间的推移, 新尿路变得更薄、炎症反应减轻、胶原组织及平滑肌肌束定向分化生长, 植入物提供足够的血管生长场所, 尿路腔内出现不规则变化[29]。2002年Gilent和Atala等人[30]又用狗尿路上皮细胞和平滑肌细胞体外扩增后种植到支架上, 再将细胞-支架移植物移植入狗体内重建尿道获得成功, 并且认为这种组织工程尿道替代一整段尿道时, 种植细胞起到了防止移植物收缩的作用。
4 宫内治疗尿道下裂
对有尿道下裂遗传史或其他高危因素的男性婴儿, 将来可以针对其病因尝试妊娠期内治疗 (药物或手术) 来防治尿道下裂。Yoo通过体内电转染将外源性基因运输导入体内泌尿器官组织, 并在肾小管细胞、睾丸基质细胞及精母细胞、膀胱内尿路上皮均检测到导入基因。RT 2PCR (ReverseTranscription PolymeraseChainReaction) 显示目的基因已成功转录为mRNA[31]。对于某些有明确基因缺陷的患儿, 可以通过上述方法达到治疗及预防。另外, 宫内治疗也有与组织工程结合的趋势。Fauza认为尿道下裂手术宜在新生儿时期完成。因为在妊娠期间取出一定皮肤组织通过组织工程进行培养, 不仅可以继续妊娠, 而且婴儿出生后可能从中受益[32], 尤其是尿道下裂的患儿。
展望今天, 尿道修复方法不胜枚举, 多种多样的新材料不断涌现, 而光尿道下裂成形术就不下200种之多, 但是都还不完善。因此, 针对病情筛选适宜的修复材料, 并且灵活运用手术技巧, 以采取个体化治疗方案, 是至关重要的。这就首先要求临床医生对各种材料的特点, 各种手术方法的优缺点有相当的了解。
小儿尿道下裂50例临床诊治分析 篇5
1资料和方法
1.1 一般资料
选择本院2005年1月至2009年1月尿道下裂患儿50例, 年龄6个月～13岁, 平均 (7.4±4.5) 岁, 小于3岁者8例, 3～5岁者15例, 6～8岁者20例, 9～13岁者7例。冠状沟型15例, 阴茎型20例, 阴茎阴囊型11例, 会阴型4例。
1.2 手术方法
本文病例施行Snodgrass尿道成形术。采用硬膜外麻醉或者插管全麻。患儿取仰卧位。龟头缝牵引线, 在龟头前端至原尿道开口尿道板两侧平行切开。近端绕尿道开口后会合呈U形, 宽约8～10 mm。于冠状沟下5 mm处切开包皮, 包皮脱套至阴茎根部, 充分松解阴茎腹侧和尿道海绵体两侧纤维索带使阴茎伸直, 对于仍有阴茎下弯者行阴茎背侧12点处白膜折叠, 采用此法仍不能纠正者, 改用其他尿道成形术。沿已切开的尿道板两侧边缘稍作游离, 尿道板从阴茎头至尿道口正中纵行切开, 深达白膜。使尿道板增宽至包绕10～12F多侧孔硅胶管无张力缝合, 硅胶管进入膀胱约15 mm。可吸收线连续缝合尿道板形成新的尿道。劈开龟头两翼至包绕新尿道缝合无张力。将阴茎背侧带血供肉膜开孔翻到阴茎腹侧覆盖新尿道。取阴茎背侧包皮制成Byars皮瓣或阴茎腹侧皮肤多个Z成形或游离阴囊皮肤覆盖于阴茎, 细网状纱布加压包扎, 术后7～10 d拆除包扎纱布, 12～14 d拔除硅胶管排尿。
1.3 尿道下裂手术成功的标准[1]
阴茎下弯完全矫正, 尿道口位于阴茎头正位, 排尿通畅, 无尿道狭窄和尿瘘。
2结果
术后随访5个月～4年, 一期手术治愈45例, 占90.0%;1例发生尿道狭窄经尿道扩张治愈, 占2.0%;4例发生尿瘘, 占8.0%, 其中3例术后尿道缝合处感染裂开, 另1例多处尿瘘, 此1例患儿术后6个月再次行Snodgrass尿道成形术;另3例行单纯尿瘘修补术, 均治愈。
3讨论
尿道下裂是小儿泌尿生殖畸形中发病率仅次于隐睾的先天性畸形, 国外报道发病率为4‰～8‰[2]。尿道下裂的发生可能与遗传因素、环境因素有关。环境因素包括物理的、化学的和生物的因素;尿道下裂的发生有明显的家族倾向, 可能与基因遗传有关, 所以环境的影响和基因表达异常可能是导致尿道下裂的病因。
由于尿道板黏膜皮下层由平滑肌和胶原组成, 具有丰富的血液循环, 没有纤维条索和发育不良的退行组织, 这些特点十分有利于尿道的重建。尿道板在尿道成形中的作用越来越受到重视[3]。有文献[5]报道了正常及尿道下裂胎儿的解剖结构, 发现尿道板有丰富的血管及神经支配, 并有大量的肌肉纤维结缔组织分布, 而传统的手术方式是切断尿道板, 矫正阴茎下弯后, 用代替物形成新尿道, 对于尿道下裂术后尿瘘的主要原因之一是尿道成形术的材料血液供应差, 局部组织缺血坏死, 而局部组织坏死瘢痕挛缩又是造成尿道狭窄的原因, 在Snodgrass尿道成形术中, Snodgrass法尽可能保留了尿道板, 有降低尿瘘的发生和尿道狭窄的发生, Snodgrass法是在阴茎原位皮管的基础上, 在阴茎腹侧的尿道板上做一纵行切口, 深及白膜, 利用上皮组织的移行再生特点, 减少重建组织材料的使用, 避免了缝合后瘢痕形成所造成的尿道狭窄[4]。所以Snodgrass术式保留了丰富血运的尿道板, 降低了尿瘘及尿道狭窄的发生率。术前应注意观察尿道下裂患者的尿道板是否健康柔软, 必要时术中可作活检, 如尿道板发育异常或纤维瘢痕组织较多, 不应勉强采用此法。
在本组病例中, 术后随访5个月～4年, 一期手术治愈45例, 占90.0%;1例发生尿道狭窄经尿道扩张治愈, 占2.0%;4例发生尿瘘, 占8.0%, 其中3例术后尿道缝合处感染裂开, 另1例多处尿瘘, 此1例患儿术后6个月再次行Snodgrass尿道成形术;另3例行单纯尿瘘修补术, 均治愈。但对于Snodgrass尿道成形术来说, 术中一定要处理好阴茎下弯问题, 部分尿道下裂患者的阴茎下弯是阴茎腹侧皮肤及皮下组织与尿道板及阴茎深筋膜间不正常附着所致, 在完全松解阴茎腹侧皮肤及皮下组织后, 阴茎下弯可以矫正。
Snodgrass法尿道下裂成形术, 适用于大多数的尿道下裂患者, 此手术方式阴茎外形美观, 接近正常尿道口形态;避免了吻合口狭窄及吻合口瘘的发生, 不易发生尿道狭窄;新尿道成形取材方便, 材料利用率高, 对于其他术式失败造成包皮所剩极少者尤为适合, 尿道板可反复利用[5]。但是临床医生还应根据自己的经验和患者的具体情况制定恰当的治疗方案。
参考文献
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尿道下裂不同手术方法治疗体会 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24例,阴茎体型18例,阴茎阴囊型6例。年龄2-19岁,平均6.96岁。其中外院手术失败转入手术5例,根据患儿尿道开口位置分为,阴茎头冠状沟型1例(4.1%),阴茎体型17例(70.8%),阴茎阴囊型5例(20.8%),会阴型1例(4.1%)。
1.2 手术方法
选择全麻或硬膜外麻醉,在阴茎头缝双4号丝线牵引,在距离冠状沟约0.5 cm处,腹侧距离0.8～1.0 cm作环形切口,深达白膜层,带蒂包皮内板或阴囊纵隔血管带蒂皮法或阴囊皮管加横行带蒂包皮瓣法于阴茎腹侧正中至异位尿道口处纵行切开皮肤,沿筋膜浅层向阴茎根部分离,腹侧皮肤因纤维组织与白膜组织粘连明显,必要时从两侧向阴茎腹侧分离,彻底切除阴茎腹侧纤维索带,阴茎皮肤全部脱套至阴茎根部,使阴茎能自然仰卧位于耻骨联合上方不再向腹侧弯曲,说明阴茎完全伸直。必要时做阴茎勃起试验以检验下弯是否完全矫正。如果仍不能阴茎完全伸直,在阴茎背侧折叠白膜,使阴茎伸直。在分离阴茎皮肤时原尿道口会自然向阴茎根部退缩,充分游离原尿道口,使其与周围皮肤分离,能充分使阴茎伸直。正位尿道口形成,在阴茎腹侧分离阴茎头部皮肤与海绵体白膜间的间隙,向阴茎头部钝行分离,在阴茎头部切开皮肤并向阴茎背侧多处切开皮肤扩大切口形成宽松的皮下隧道,能自由通过血管钳,加压止血,备用。在包皮内外板交界处或纵向包皮皮瓣取带血管包皮皮瓣,皮瓣宽度0.8～1.5 cm,测量尿道缺损长度,注意多保留蒂部血管,同时注意包皮外板血供,血管蒂长度以能将皮瓣转至腹侧为准。阴囊纵隔血管带蒂皮瓣法依尿道缺失长度切取阴囊纵隔皮瓣的长度,围绕异位尿道外口两旁0.5 cm向后在阴囊纵隔作U形切口,游离血管蒂可无张力附在阴茎腹侧,皮瓣宽度0.8～1.5 cm,包绕F10或F12#多侧孔硅胶尿管,用6-0可吸收线间断缝合或连续缝合形成皮管。皮管近端与原尿道口间断缝合吻合。对于尿道缺损较长,估计岛状皮瓣的长度不能修复尿道的病例,以尿道口为基底取阴囊或阴茎矩形皮瓣,包绕支架管,用6-0可吸收无损伤缝合成皮管,与带蒂包皮管吻合。成形皮管远端经阴茎头下遂道与阴茎头以6-0可吸收无损伤线吻合,将尿道与海绵体白膜固定。纵切阴茎背侧皮肤,向阴茎两侧包绕,裁剪皮肤覆盖创面,不应有张力。调整尿管进入膀胱的深度,取得良好膀胱引流,阴茎头缝线固定。一般不用尿流改道,有6例我们在主尿管旁同时置较细副硅胶管深度在后尿道,有助尿道内分泌物引流,手术效果良好。术后油纱布加压包扎伤口,术后置管期间予广谱抗菌素,10～14天后拔除尿管,如有造瘘管排尿通畅后拔除膀胱造瘘管,术后不需常规尿道扩张。
1.3 尿道板纵形切开卷管法
自阴茎头部起沿尿道板两侧平行切开,深达阴茎海绵体白膜表面,近端绕尿道下裂开口后呈U形会合,使阴茎腹侧正中形成宽约0.8～1.5 cm的尿道板皮瓣,保留尿道板。自平行切口两侧于冠状沟下0.5～0.8 cm处绕包皮内板向背侧环形切开后向阴茎根部分离,使阴茎体脱套,大部分病例阴茎下弯得到纠正。尿道下裂口插入8～12 F硅胶尿管,将尿道板包绕硅胶尿管卷合,6-0可吸收缝线连续缝合或间断缝合至阴茎头,形成新建尿道皮管。
2 结果
全组一次手术成功17例,占71%。阴茎外观满意,尿道开口于正位15例。术后发生尿屡7例(29%),其中阴囊纵隔皮瓣法2例,Ducket术后4例,尿道纵切卷管尿道成形术尿瘘2例,平均随访6个月。患儿均排尿通畅,尿线粗,无尿道狭窄,阴茎外观满意。
3 讨论
手术是治愈尿道下裂的唯一方法。尽管尿道下裂手术方式多达300余种,但至今尚无一种满意的被所有医师接受的术式[1]。我们认为较为完美尿道下裂手术应该具备:1.阴茎勃起时伸直度良好,同时无阴茎头部下弯,不要有阴茎体旋转;2.尿道开口于阴茎头部正位开口、尿道口宽大,无狭窄;3.排尿通畅并成线、无尿瘘及尿道憩室;4.阴茎外观满意,接近正常。酌情选择合适的手术方法、掌握熟练的手术技巧和应用优良手术材料是尿道下裂手术成功的关键。
阴茎皮条埋藏法尿道成形术(Denis-Brown) ,方法简便,易掌握,但需分期进行,占用皮肤较多,此方法切口易感染裂开且形成正尿道口困难,尿道口多位于冠状沟,不符合现代治愈观念和标准[2]。我们在临床应用后认为手术需要分二期手术增加患者手术痛苦、经济负担,并未降低手术并发症,常见手术并发症是尿瘘和尿道狭窄,逐渐被临床少用。本组2例,无尿瘘及尿道狭窄发生,但尿道口位于冠状沟处。
尿道纵切卷管尿道成形术(tubularized incised-plate,TIP)。于1994年由Snodgrass首先报告.是当今欧美一种主要的尿道成形方法。最早将此法用于开口位于阴茎远端且无阴茎下弯的患儿.通过将扁平的尿道板背侧正中纵行切开,使其得以向两侧扩展。目前尿道纵切卷管尿道成形术的应用已扩展至阴茎体近端和阴茎阴囊交界型尿道下裂者,手术成功的关键是处理好阴茎下弯问题。48.4%需同时进行阴茎背侧白膜折叠紧缩术才能充分矫正阴茎下弯[3]。
相比于其他术式,尿道纵切卷管尿道成形术操作更为简单,手术时间明显缩短。薛冬等报道采用尿道纵切卷管尿道成形术法治疗21例,手术治愈率为90.5% ,尿瘘发生率为9.5% [4]。尿道纵切卷管尿道成形术所采用的尿道材料为原尿道组织,更符合生理。缺点对病人条件要求高,对不能纠正尿道向下弯曲病例要在术中改用其他术式。此术式我们多用于二期手术的病例。本组应用6例,2例尿瘘,用于一期成型术,在阴茎下曲矫形后尿道板皮瓣薄,且形成尿道材料较少,或尿道下裂阴茎下曲纠正不满意,常要改变手术方法。
带蒂包皮瓣法(Duckett术)近几年来,我院对尿道下裂阴茎下曲松解后尿道外口距阴茎头在3cm以内者,主要推荐使用Duckett术。带蒂包皮瓣法通过游离皮瓣的蒂部组织,血供良好的包皮内板皮管,皮瓣蒂部无明显张力,且远端易于经阴茎头隧道达到正位开口。该法具有设计合理,取材方便,尿液刺激耐受良好,术后阴茎外观佳等优点,是目前治疗尿道下裂的常用方法。带蒂包皮瓣法保持了皮瓣的良好血运,皮瓣缝合缘朝向内面,因此皮瓣容易存活,不易形成疤痕狭窄,治愈率高,并发症少,可以取得良好的治疗效果[5]。此术式适合大部分尿道下裂的患者,患者优先考虑采用横行或纵行带蒂包皮瓣法一期修复尿道下裂。
但也有作者认为Duckett法操作复杂、取材有限,术后并发症高,手术的主要并发症为尿瘘及狭窄[6]。本组手术12例,4例发生尿瘘,尿瘘发生率是25%。
阴囊纵隔血管蒂皮瓣法,阴囊中线皮肤岛状皮瓣法在国内由李式瀛于1984年首先介绍并采用[7]阴囊纵隔皮瓣一期修复尿道下裂① 取材方便:可以充分采取足够长度的皮瓣,尤其较严重的尿道下裂。本组阴茎体型5例下曲矫正后尿道口均不同程度退至阴茎根部。阴囊皮瓣皮源丰富,皮肤伸展性及可塑性良好,为尿道下裂修复提供了充裕皮源;② 成活率高:充分保留皮瓣血管,利用阴囊内膜下组织松弛的特点,血管蒂张力不高,皮瓣血供丰富。愈合能力强,不易发生缺血,坏死;③术式较为直观。
我们认为阴囊中隔皮肤岛状皮瓣法适用于阴茎阴囊型及尿道口接近于阴茎根部的阴茎体型。该术式的优点在于皮瓣设计简单,血运良好。由于成形的尿道无环形吻合,近端吻合口不发生尿道狭窄。其缺点是所取皮瓣过厚,术后阴茎形态臃肿,形成尿道结石几率增加。本组4例,发生尿瘘2例,可能与病例少有关。
尿道下裂的修复是一项复杂、有难度的工作,没有一种手术方式可以治疗所有类型的病例,手术者应掌握多种手术方法以适应不同情况的尿道下裂病例。手术成功取决于手术方法的选择及术者技巧的娴熟。一般来说能一次完成的手术就不要分次进行,能通过简单手术达到治疗目的就不要选择复杂手术,造成患者痛苦和经济负担。同时要在工作中善于总结经验,并要把新材料用于手术中提高手术成功率。
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重型尿道下裂 篇7
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
本组26例患者,均曾行尿道下裂术矫治手术。年龄3~22岁,平均5岁。5例伴尿道皮肤瘘,10例伴尿道道狭窄,1例伴尿道结石。其中会阴型和阴茎阴囊型尿道下裂采用阴囊中隔皮瓣尿道成形10例,带蒂包皮瓣尿道成形2例,保留尿道板尿道成形术1例。临床表现为排尿滴沥,阴茎根部可扪及肿块,压挤后可见清亮液体溢出,挤压后肿块缩小。B超检查提示液性暗区。14例患者(年龄较大,与医生配合者)行尿道造影确诊,12例患者年龄小,不与医生配合,则依临床表现术中探查确诊。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉下,仰卧位或截石位,阴茎憩室上方环形切开后皮肤脱套,腹侧憩室正中纵向切口,以憩室为中心,切口长度视憩室大小而定。切开皮肤及皮下组织,显露憩室,在憩室中线切开憩室后,7例伴狭窄患者首先矫治尿道远端的狭窄(选用憩室推进皮瓣加盖矫治狭窄,尿道口狭窄者行尿道外口切开,阴茎岛状皮瓣加盖法),然后标记将要用于尿道成形的皮肤,保证有适当的宽度以缝合成尿道无张力。切开憩室后,冲洗憩室内腔,有结石者取出,将多余的憩室皮肤去表皮,形成两处带血管蒂的皮下组织瓣。在形成新尿道后,折叠两翼带血管蒂的皮下组织瓣,将两翼瓣重叠缝合,形成类似于尿道海绵体的组织。复位阴茎皮肤,缝合切口。切开皮肤及皮下组织,游离弧形皮瓣翻向一侧,显露憩室,在憩室中线切开憩室后,10例伴狭窄患者首先矫治尿道远端的狭窄(选用憩室推进皮瓣加盖矫治狭窄,尿道口狭窄者行尿道外口切开,阴茎岛状皮瓣加盖法),然后标记将要用于尿道成形的皮肤,保证有适当的宽度以缝合成尿道无张力。切开憩室后,冲洗憩室内腔,有结石者取出,将多余的憩室皮肤去表皮,形成两处带血管蒂的皮下组织瓣。在形成新尿道后,折叠两翼带血管蒂的皮下组织瓣,将两翼瓣重叠缝合,形成类似于尿道海绵体的组织。复位阴茎皮肤,缝合切口。5例伴尿道皮肤瘘者同时修补尿瘘,见附图。
(a)阴茎憩室上方环形切开;(b)阴茎皮肤脱套后,中线切口;(c)切开憩室后标记尿道成形皮肤;(d)多余憩室皮肤去表皮,形成两个带血管蒂的皮下组织瓣;(e)缝合新尿道后再折叠缝合一侧翼瓣;(f)将另一翼瓣加盖缝合;(g)形成类似尿道的海绵体组织
憩室位于阴茎干上,我们放置膀胱造瘘管和尿道硅胶(剪侧孔)支架管,成人尿道远端支架管固定线距尿道外口要多预留3 cm长支架管,以备阴茎勃起;支架管超过憩室切口位置,憩室靠近阴茎根部者从会阴部引出。尿道狭窄需行皮瓣加盖术者均行耻骨上膀胱造瘘,会阴小切口尿引流,尿道支架管会阴引出。
2 结果
随访1、2年,25例一次手术成功。立位排尿通畅,尿线粗,无排尿后滴沥不尽。1例术后出现尿道皮肤瘘,经再次手术后治愈。
3 讨论
尿道憩室是先天性尿道下裂术后的并发症之一。有人把手术原因引起的尿道憩室称为假性憩室与先天性真性甜憩室区别。先天性尿道下裂术后尿道憩室发生的原因:首先,尿道成形时新尿道制作太宽大,阴茎腹侧组织薄弱在排尿时强大的冲击力作用下导致宽大的憩室形成;其次,暂时或持久的阴茎远端尿道狭窄(吻合口或尿道外口),患者排尿时近段尿道内压力增大,近端无海绵体的尿道壁向外凸出,逐渐扩张,形成憩室;再者,吻合口或新尿道缝合处尿外渗、感染,未能及时充分引流,周围组织机化后上皮化形成球状憩室,常发生在阴茎阴囊交界处。同时,尿道下裂术后尿道憩室的出现与尿道下裂的严重程度成正比,多发生在近端型尿道下裂术后[1~4]。
笔者在尿道下裂术后随访中发现,患者尿道下裂术后排尿困难,滴沥,性高潮后无精液射出,除考虑尿道狭窄这个常见原因外,尚需注意有尿道憩室的可能,这是由于排尿时尿液充盈憩室,膨胀后的憩室压迫尿道则可引起梗阻。尿道下裂术后排尿不畅,滴沥,内裤湿润,有类似“尿失禁”的表现。阴茎或会阴部有肿块,挤压后有尿液滴出,肿块变小。患者如果有上述症状及尿道下裂手术史即可初步诊断。必要时可于排尿后立即行B超检查,明确是否液性暗区,年龄稍大儿童或成人可行尿道造影检查确诊[5,6]。
RADOJICIC等[7]报道“尿道憩室矫治及假性尿道海绵体成形术”,将多余的憩室组织去表皮,包裹重新形成的尿道,形成所谓的假性尿道海绵体以防止尿道憩室复发。笔者采用此术式治疗25例患者一次成功。对于球形憩室,由于颈部细小,切除憩室、修补尿道即可。对于袋形憩室,其开口宽大,在切除憩室后应作尿道修补和尿道整形,由于修补段较长,一般主张引流尿液,或作尿转流。对于成形尿道过于宽大或合并远端狭窄者,应在切除憩室的同时作尿道整形和尿转流手术。除了尿道狭窄是尿道憩室形成的主要原因之外,尿道的支撑不够也是重要的病因之一,重建尿道海绵体显然是有益处的。恢复尿道的畅通性以及为其提供机械支持是尿道憩室修补中两个要素。在矫正远端狭窄的尿道和切除尿道憩室的同时,将血供丰富的憩室多余组织去表皮,覆盖新尿道,为新尿道提供机械支持,防止尿道憩室的复发。另外,这些血供丰富的组织也覆盖了缝合线,避免出现尿瘘等并发症[1,8,9]。
如何预防尿道憩室的关键,首先要设计合适的皮瓣,避免成形尿道过于宽大或远端狭窄。与管形尿道成形术相比,采用加盖技术形成尿道憩室的病例数明显减少,因为以尿道板作为模板,可以更精确地进行皮瓣设计,以使皮瓣固定在尿道板两侧,所以如果条件合适,宜选用加盖技术尿道成形。许多尿道憩室的患者中,可能是由于未被发现的手术早期一过性的远端尿道狭窄引起,所以有的学者建议术后早期进行尿道的扩张,认为可以降低并发症的发生率。尿道成形时,常根据下曲矫正后退缩的尿道口径及阴茎发育状况决定截取新尿道皮瓣或黏膜瓣的宽度。一般而言,皮瓣宽度较尿道周径宽3mm左右,黏膜瓣宽5 mm左右。新尿道腹侧皮下组织尽量争取多层次严密缝合,采用带蒂肉膜瓣覆盖,以加固尿道周围支撑组织;其次,正位尿道口成形阴茎头隧道术时,隧道要切割成一游离管腔,够宽大,使新尿道能轻松通过,位于皮下;再次,尿道吻合及缝合创口要对位准确。边距及针距要合适,同时选择合适的可吸收缝合线也是很重要的。新尿道分泌物引流及尿转流一定要充分,防止尿外渗及感染。发现尿外渗要及时充分引流,加强抗感染,有感染征象时行尿培养,依培养结果选择敏感抗生素,无感染征象时则选择二联广谱抗生素;最后,术后患者的换药,各引流的通畅是否,及患者伤口细致的观察等也是非常重要的[9,10,11]。
总之,先天性尿道下裂术后尿道憩室是一种较少见的并发症,其治疗时在切除憩室后同时用肉膜蒂加强新尿道组织支撑,是一种行之有效的方法。
摘要：目的提高先天性尿道下裂术后尿道憩室的诊治水平。方法先天性尿道下裂术后尿道憩室患者26例,年龄3～22岁,平均5岁。5例伴尿道皮肤瘘,10例伴尿道道狭窄,1例伴尿道结石。采用憩室切除,修补尿道瘘,尿道狭窄,取出结石,并行肉膜瓣覆盖成形尿道。结果随访1、2年,25例全部一次手术成功,1例术后出现尿瘘,再次手术治愈。立位排尿通畅。结论先天性尿道下裂术后尿道憩室少见,多见于近端型尿道下裂修补术后。切除憩室后成形尿道外覆盖肉膜瓣是治疗尿道下裂术后尿道憩室的有效方法。
关键词：尿道下裂,尿道憩室,加盖
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