重型颅脑创伤（通用11篇）
重型颅脑创伤 篇1
摘要：总结58例合并创伤的重型颅脑损伤患者的护理措施, 包括迅速畅通呼吸道、积极纠正休克、严密的病情观察、并发症的观察及护理, 认为迅速有效的急救和严密的病情观察及护理, 是抢救患者生命, 促进康复、减少并发症发生的根本保证。
关键词：创伤,重型颅脑损伤,护理
近年来, 随着社会的高速发展, 车祸伤、建筑工地意外伤、井下作业受伤等, 合并创伤的重型颅脑损伤临床上呈明显上升趋势。患者应激反应严重、伤情复杂、变化快、伤势重、休克发生率高、死亡率高等, 迅速有效的急救和严密的病情观察及护理是抢救成功的关键, 现将护理体会总结如下。
1临床资料
我院2005年6月至2009年5月收治58例合并创伤的重型颅脑损伤患者, 男49例, 女9例, 年龄7～56岁, 平均年龄37岁, 合并胸部损伤17例, 合并空腔脏器损伤穿孔5例, 合并实质脏器损伤6例, 合并脊柱骨折6例, 合并四肢骨折24例, 合并2个以上损伤部位19例。其中车祸伤32例, 坠落伤9例, 井下砸伤及坠落物砸伤17例。治愈51例占87.9%, 死亡7例占12% (其中严重脑挫伤及脑干损伤死亡5例, 严重肺部感染致呼吸功能衰竭死亡1例, 因失血性休克死亡1例) 。
2护理
2.1 急救护理
2.1.1 畅通呼吸道
迅速将患者安置于抢救室, 病员常因意识障碍, 不能有效清理呼吸道而导致呼吸道梗阻, 应置病员于侧卧位或平卧位头偏向一侧, 托起下颌, 开放气道, 应尽快用手抠或吸引器清除口腔的分泌物、呕吐物、异物、血块等, 立即吸氧4～6 L/min, 必要时配合医生放置口咽通气道或气管插管、气管切开, 呼吸减弱或潮气量不足者, 应及时准备呼吸机辅助呼吸。
2.1.2 纠正休克
建立双组静脉通道, 快速补充血容量, 是有效纠正创伤性休克的关键措施。选择18-22号静脉留置针, 选择肘正中静脉、头静脉, 必要时可选择颈静脉, 一般先输晶体液, 再输胶体液, 急诊合血、输血。应密切观察病人的意识、皮肤色泽和温度、尿量变化, 动态监测脉搏、呼吸、血压、CPV、尿量与尿比重等, 发现异常及时报告医生, 根据情况调整补液量。要避免在受伤肢体建立静脉通道。开放性损伤及有活动性出血者给予包扎、压迫止血, 并进一步行清创处理。
2.1.3 迅速判断伤情
协助医生尽快询问受伤经过、查体, 邀请相关专科会诊、参与抢救。抽取血标本, 在患者无紧急致命的的情形下, 尽可能做出重点的辅助检查。迅速留置尿管, 安置床旁心电监护。
2.2 颅脑损伤的病情观察与护理
应严密观察患者生命体征、意识、瞳孔、肢体运动等变化。颅内血肿表现为一侧瞳孔进行性散大、对光反应迟钝或消失;脑疝早期, 一侧瞳孔先缩小继续而又散大, 光反应差, 病人意识障碍加重。当有颅内血肿体征出现时, 应立即报告医生, 并快速静脉滴注20 %甘露醇250 mL降低颅内压, 积极做好开颅手术的准备, 送手术室行开颅减压血肿清除术;有头皮裂伤、头皮撕脱伤者, 应立即包扎伤口, 压迫止血, 并进一步配合医生清创缝合。严重脑挫伤、脑干及丘脑下部损伤可出现中枢性高热, 给予亚低温治疗控制高热, 以降低脑代谢和脑耗氧, 防止脑水肿[1]。在亚低温应用过程中, 特别要重视呼吸机应用及呼吸道管理, 加强生命体征监测和颅内压监测。
2.3 合并创伤的病情观察与护理
2.3.1 合并胸部损伤
重点监测病员有无呼吸困难、面唇发绀、血氧饱和度低、脉搏快弱、四肢冷、血压下降气促等情况, 以及早发现有无气胸、血胸、心包填塞、肋骨骨折等。必要时协助医生做胸腔穿刺或胸腔闭式引流, 行胸腔闭式引流者要注意保持引流通畅, 防止管道滑脱, 观察引流液的性质及量, 保持呼吸道通畅。
2.3.2 合并腹部损伤
要严密观察面色、血压、脉搏、腹部体征, 及时采取血标本, 以了解血红蛋白、红细胞、白细胞的动态变化, 必要时协助医生做腹腔穿刺、腹部B超检查等, 以及时发现有无实质性或空腔脏器损伤, 有紧急手术指征者做好相应术前准备, 及早行剖腹探查术。
2.3.3 合并管状骨骨折
应妥善固定, 尤其是股骨骨折, 妥善稳固的固定, 不仅能减轻疼痛对患者的影响, 也能减少脂肪栓塞的发生;注意观察有无血管、神经的损伤、患肢血循环情况。如患肢肿胀加重, 远端发生血循环障碍, 应警惕筋膜室综合征发生, 要立即报告医生, 并做好切开减压的准备。本组发生筋膜室综合征1例, 经及时切开减压后好转。
2.3.4 合并脊柱骨折
应观察肢体的感觉、运动、反射等功能, 对于颈椎骨折并有脊髓损伤的患者, 尤其要注意体温和呼吸的变化, 妥善固定颈部, 加强基础护理, 翻身时要防止脊柱扭曲, 使用轴线翻身法, 每2～3 h翻身1次, 预防压疮的发生。
2.4 并发症的观察及护理
2.4.1 上消化道出血
上消化道出血是重型颅脑损伤的常见并发症, 应遵医嘱及早使用雷尼替丁、西米替丁氢氧化铝凝胶等药物预防出血, 注意观察病员有无呕吐咖啡色胃内容物或解柏油样大便、腹胀、肠鸣音消失等情况, 发现异常要及时报告医生处理。本组发生上消化道出血2例, 经及时处理后, 出血停止。
2.4.2 肺部并发症
重型颅脑损伤后, 因肺实质多有淤血水肿, 吞咽、咳嗽反射减弱或消失, 呼吸道分泌物不能排出, 加之吸痰操作, 机体免疫力降低等因素易发生肺部感染, 严重肺部感染可导致呼吸功能不全, 危及病人生命[2]。表现为体温升高、痰多甚至脓痰、肺部听诊有湿罗音、氧饱和度低等。因此, 应随时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物、血块, 以免呼吸道堵塞;行气管切开的病员, 吸痰时应严格无菌操作, 应分别使用一次性吸痰管吸尽鼻腔、口腔及气管内的痰液, 避免将鼻腔、口腔的细菌带入气管和肺部;每2 h翻身、扣背, 以利痰液松动, 容易吸出。应每日听诊肺部, 注意观察体温变化、痰液性质颜色、气味及量并做好记录, 发现异常要及时报告医生处理。本组病例发生肺部感染3例, 经有效吸痰、雾化吸入、及时调整抗生素等治疗, 治愈2例, 死亡1例。
2.5管道护理和基础护理
2.5.1 管道护理
患者常安有多根引流管, 如脑室引流管、胸腔闭式引流管、创腔引流管、尿管等, 应准确观察记录引流液的颜色、性质及量, 妥善固定引流管, 防止折叠、扭曲, 保持引流通畅, 每日更换引流袋, 严格无菌操作, 防止逆行感染。
2.5.2 落实基础护理
积极预防口腔感染、泌尿系感染、呼吸道感染及压疮等。每日口腔护理、尿道口护理2次, 每2 h翻身、扣背, 保持皮肤及床单元清洁、干燥, 气管切开者, 应加强气道湿化, 用生理盐水湿纱布覆盖气管导管, 定时向呼吸道内滴入湿化液, 每日行超声雾化吸入2次, 以稀释痰液, 易于吸出。
3小结
合并创伤的重型颅脑损伤, 病情严重、复杂、多变、死亡率高, 护理人员必须具备较强的应急能力、敏锐的观察力及高度的工作责任心, 通过积极有效的抢救、认真细致的观察和精心周到的护理, 才能即时抢救生命, 减少并发症, 促进康复。
参考文献
[1]丁玉兰, 金颖, 段杰.实用神经外科护理及技术[M].北京:科学出版社, 2008:366-368.
[2]于桂花.临床神经外科护理细节[M].北京:人民卫生出版社, 2008:586-589.
重型颅脑创伤 篇2
武汉工业学院 张小芹
【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤术后临床护理体会。方法 收集
11例重型颅脑损伤患者的临床资料并进行回顾分析。结果 重性颅脑损伤患者经有效护理均取得满意疗效。结论 做好重型颅脑损伤患者的常规护理、并发症护理及家属心理护理，有利于患者早日康复，降低病死率。【关键词】 重型颅脑损伤;临床护理;体会
重型颅脑损伤是指颅脑外伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高的特点。如何做好其护理工作是笔者从事临床护理工作以来一直深思而且关注的问题，现就本科2009年 12月—2010年7月期间共收治的11例重型颅脑损伤患者的临床护理体会总结如下。
临床资料
本组11例患者中男8例，女3例;年龄25～78岁;入院GCS评分3～8分。其中车祸致颅脑损伤4例，坠落伤3例，原发性脑干损伤4例。本组患者中8例在全麻下行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，6例行气管切开术。结果2例仍行气管切开呈昏迷状，2例痊愈，其余7例均病情稳定行后期康复治疗。
常规护理
2.1 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化
意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一[1]。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义。护士应谨遵医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。
2.2 呼吸道护理
重型颅脑损伤的患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应该：(1)对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸;(2)对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身扣背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。
2.3 卧位
抬高床头15°～30°，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
2.4 饮食护理
遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。
2.5 口腔及眼部护理
口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;做好眼部护理，眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦保护或凡士林纱布覆盖。
2.6 泌尿系护理
重型颅脑损伤的患者常出现尿潴留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时夹闭导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。
2.7 便秘
根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切忌患者用力排便、屏气，以免引起颅内压增高。
2.8 引流管护理
护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。
2.9 输液治疗护理
由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿颜色、尿量，防止药物外渗。
并发症的护理
3.1 压疮
是重型颅脑损伤患者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每1～2h为患者翻身1次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫床或在骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤及床单位的清洁平整，避免尿液、汗液的刺激。
3.2 高热
重型颅脑损伤常表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢性高热，体温>39.5℃且持续不退。常采用物理降温及药物降温两种方法，多以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热;头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必要时遵医嘱给予药物降温，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮质激
素和抗生素治疗，每小时测量体温1次并做好记录，平稳后每4h测量1次逐渐减次，直至正常。
3.3 肺部感染
加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣背，防止坠积性肺炎，严格无菌操作规程，避免交叉感染。
3.4 消化道出血
患者常出现腹痛、呕吐、黑便、咖啡色胃液或胃内容物，护士应实施以下护理措施：(1)告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为患者进行胃肠减压;(2)遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲环酸、维生素K1等及胃管注药，如：去甲肾上腺素、凝血酶等以及输血补充失血治疗;(3)密切观察患者生命体征、出血量及颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好护理记录。
3.5 废用综合征
[2] 重型颅脑损伤的患者因意识障碍，长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和肌萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于言语及听力障碍的患者加强语言功能训练，如：家属不断与患者讲话，听音乐、广播等。
患者家属的心理护理
家属是患者尤其是重型颅脑损伤患者患病治病过程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程长，治疗护理困难，医疗费用高，家属往往很难接受事实，出现不同程度的心理反应，这就要求护士了解家属的心理反应做好家属的安慰工作，实施相应对策让家属融入治病中来，护士应认真执行各项操作技术规范，认真履行告知制度，用实际工作让家属满意。
体会
重型颅脑损伤患者的护理工作是一项长远而且艰辛的护理工作，它不仅需要每一位护士具有高度的责任感，更需要有娴熟的护理技术及业务能力，还必须具备一定的护患沟通能力与技巧。只有踏踏实实地做好患者的常规护理工作，才能防范并发症的发生，使患者早日康复，只有不断了解患者家属的心理，做好护患沟通工作，才能使患者家属接受现实，积极配合治疗与护理，使患者顺利康复。【参考文献】
重型颅脑损伤的护理 篇3
方法：选择56例颅脑损伤患者，加强病情观察，及时进行吸痰吸氧及相应术后护理。
结果：56例患者康复出院30例，好转出院14例，死亡12例。
结论：严密观察病情变化，分秒必争的实施适当的抢救护理措施，是降低死亡率，提高生存率的关键。
关键词：重型颅脑损伤 病情观察及护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0305-01
重型颅脑损伤由于其病情危重，临床症状多种多样，并发症多，致残率、死亡率高，因此细致、及时而准确的护理对重型颅脑损伤患者的救治和恢复有极其重要的意义。护理人员不仅要有扎实的理论知识和丰富的临床经验，而且要有高度的责任心和爱心，才能及时发现患者的病情变化，提高抢救成功率。2008年—2012年4月笔者所在医院共收治重型颅脑损伤56例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
56例颅脑损伤患者，男34例，女22例，年龄最小6岁，最大56岁，致病原因：交通事故伤26例，高空坠落伤8例，硬伤7例，打击伤6例，跌伤9例。康复出院30例，好转出院14例，死亡12例。
2 观察
2.1 重度颅脑损伤病情变化的最重要、最基本的指标是意识的变化。意识变化还是判断病情轻重及颅内压增程度的指征之一。意识分为清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。在护理工作中发现变化及时报告医师，为早期诊断、早期治疗提供依据。对患者的睁睛反应、语言反应、运动反应进行密切观察，判断患者意识障碍程度有无加重。
2.2 其次是观察瞳孔的变化。瞳孔的变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。严密观察瞳孔的大小及对光反射，瞳孔等大等圆，对光的反应。颅内血肿的形成主要是双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失。瞳孔的变化也是判断病情变化的重要指征。
2.3 血压观察尤为重要。血压的反映可以看到颅内压的改变。伤后血压上升，脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期；当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减缓不规则，提示脑干功能衰竭。
3 护理措施
3.1 体位。脑损伤后应必须卧床休息，如无血容量不足情况，应抬高头部，以利于颅内静脉回流。烦躁不安的患者应使用约束带以保证患者的安全，并注意观察使用约束带部位的血运情况；昏迷患者应平卧，头偏向一侧。
3.2 保持呼吸道通畅。若发现呼吸道分泌物及呕吐物应及时清除。
3.3 脑组织耗氧量大，大脑皮质神经元敏感，所以，应该维持有效的呼吸功能，常规持续吸氧。
3.4 气管切口的護理。保持切口周围皮肤的局部清洁及干燥。一般换药1次/d，有污染及时更换，并注意无菌操作。
3.5 吸痰的护理。吸痰时严格按照无菌操作，口鼻吸痰管做到一人一次一管，注意动作力度，操作前后充分吸氧，以提高肺泡内氧分压。
3.6 拔管的护理。拔管应在病情稳定、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时才能进行堵塞试验。
3.7 口腔护理。2次/d，使用2%～3%苏打水，预防霉菌感染。
3.8 胃肠道营养护理亚低温状态下，病人、胃肠道蠕动恢复慢，放置胃管后待肠鸣音恢复后才给予胃肠道营养。防止腹泻和返流等并发症。
重型颅脑损伤病情严重，病死率极高，作为护士应必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则，严密观察病情变化，严格按照医嘱执行，技术操作熟练，为抢救工作创造良好条件，提高治愈率，防止并发症。
参考文献
[1] 王秀红.重型颅脑损伤的观察和护理.中国现代临床医学杂志，2007，6（7）：75-76
[2] 李次发，温德树.医疗模式的变迁与颅脑损伤领域引入多学科协作治疗模式现状.中国医学创新，2010，7（5）：189—191
[3] 耿晓增，张晓彪，王一镗.严重颅脑损伤的重症监护与预后评价.中国急救医学，2001，21（1）：56-57
老年人重型颅脑创伤治疗体会 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料本组老年重型颅脑创伤患者 (GCS<8分) 38例, 男27例, 女11例, 年龄60岁～86岁;
交通事故伤12例, 高处坠落伤8例, 跌伤3例;颅盖骨折3例, 颅底骨折8例;硬膜外血肿5例, 硬膜下血肿12例, 脑内血肿7例;38例均有不同程度的脑挫裂伤及昏迷史。
1.2 方法对有广泛性脑挫裂伤和颅内血肿29例患者采用手术治疗, 其余9例脑挫裂伤较局限, 行保守治疗。
2 结果
6例恢复良好, 5例中残, 9例重残, 18例死亡。
3 讨论
本组资料表明, 老年重型颅脑创伤病死率约为47%.严格掌握老年颅脑创伤的特点, 正确及时地处理和早期手术, 对降低病死率有重要意义。
3.1 老年性颅内损伤的特点:
老年人脑组织萎缩, 脑血管硬化, 损伤出血后难以自行停止, 易形成大血肿;老年人骨质脆弱, 易产生颅底骨折;以硬膜下血肿多见;老年人常因各器官发生退行性改变, 易发生多器官功能衰竭。
3.2 肺部感染、泌尿系感染、脑血管硬化及高血压等是老年重型颅脑创伤治疗过程中造成患者死亡的主要原因。
血管硬化、高血压, 术中止血困难, 术后易发血肿;老年人组织细胞功能下降导致对水和电解质调节功能衰退, 易发生脱水和电解质紊乱, 常导致低血容量休克, 肾功能衰竭;应激性溃疡常易发生。
3.3 老年颅脑损伤患者应尽早开颅清除血肿和 (或) 大骨
瓣减压, 同时使用甘露醇和地塞米松对抗脑血肿, 对术后昏迷者应及早行气管切开;严密观察生命体征, 若病情变化, 应随时复查CT, 发现原发血肿增大或术后血肿, 应尽早手术;选择敏感抗生素, 并加强肺部护理;了解肾功能, 注意水电解质紊乱, 防止肾功能衰竭及消化道出血的发生。
手术救治重型颅脑损伤临床分析 篇5
(内蒙古赤峰市巴林左旗蒙医中医医院内蒙古赤峰025450)【摘要】目的：对手术救治重型颅脑损伤的临床救治体会进行总结。方法：对128例GCS评分低于8分的病人进行手术救治。结果：128例病人中，根据GCS评分结果确定恢复良好有72例（56.25），轻残8例（6.25%），中残6例（4.70%），重残5例（3.90%），植物状态5例（3.90%），病人死亡32例（25%）。结论：重型颅脑损伤病人必须争取时间，及早诊断，积极采取手术治疗，保证脑组织的氧气供应，做好并发症的防治，尽量控制继发性脑损伤，方能有效保证重型颅脑损伤病人的生存率，并提高其生存质量。【关键词】手术救治;重型颅脑损伤;临床分析【中图分类号】R311.2【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0254-01 重型颅脑损伤是一种头部在外力作用下引起颅脑组织损伤的疾病，造成伤残甚至死亡的几率很大，无论是和平年代，还是战争时期，重型颅脑损伤都是极为致命的一种病症。近些年来，随着先进医疗设备的不断研发和普及应用，医疗专业人员医疗专业水平的大幅度提高，临床经验的不断积累，基础研究的持续深入，重型颅脑损伤的手术救治水平得到了显著的提高。然而目前即便在发达国家，还没有对重型颅脑损伤病人统一的手术救治模式，我国国内各地的临床做法也存在很大的差异。在此，笔者结合我院自2007年4月到2012年1月收治的128例重型颅脑损伤病人的临床救治资料，分析手术救治重型颅脑损伤病人的临床经验和体会。1 资料与方法1．1 一般资料:本组128例重型颅脑损伤病人入院时均对其头颅进行CT诊断，根据GCS评分标准将8分以下的病人视为重型颅脑损伤病人。128例中男性88例（68.8%），女性40例（31.2%）；年龄处于4岁到71岁之间；由交通事故引发的有69例（53.9%），由高处坠落引发的有24例（18.8%），由暴力打击引发的有35例（27.3%）。1.2 伤情资料:本组128例重型颅脑损伤病人中闭合性损伤84例（65.6%），开放性损伤44例（34.4%）；受傷后就诊平均在100分钟左右。广泛颅骨骨折24例，硬脑膜外血肿20例；颅骨骨折且混合型血肿8例；脑挫裂伤合并脑内血8例；硬膜下血肿且脑挫裂伤29例；颅脑重伤合并血肿，且存在其他部位损伤39例，包括肢体骨折、肋骨骨折、肺挫伤、内脏损伤以及血气胸等。128例均为CT提示颅骨骨折，或是在手术救治过程中发现颅骨骨折，其中46例枕顶部伤（35.9%），82例额颞部（64.1%）。1.3临床表现:意识情况，病人均有一定程度的意识障碍，程度从浅昏迷到重昏迷；入院时情况，单侧瞳孔散大的病人有45例，恢复良好的病人有31例，轻残8例，中残6例，没有病人死亡，双侧瞳孔散大的病人有44例，其中死亡32例，植物状态5例，重残5例；有18例合并脏器损伤，包括肢体骨折、肋骨骨折、肺挫伤、内脏损伤、休克等，恢复良好4例，死亡11例，重残3例；病人入院时因呕吐窒息的有10例，因颅底骨折出血导致插管通气8例，其中死亡11例，有57.9%的病人死亡。1.4治疗方法:血肿清除术的病人有78例，去骨瓣减压术的病人25例，额极颞极切除内减压病人10例，因脏器损伤协作手术的病人有15例。对于双侧额叶病变选择双侧翼点入路，有些选择冠状切口入路；对于主要是单侧额叶病变的病人，选择重侧和轻侧翼点入路；额颞顶叶脑挫裂伤的病人采用标注大骨瓣切口入路，将血肿或是失活的裂伤组织去除，止血后缝合硬脑膜，并使用引流管引流。根据手术救治情况确定是否去骨瓣减压。2 治疗结果128例患者经过手术救治后的治疗结果如下表所示：表1：重型颅脑受损患者手术救治结果表3 讨论重型颅脑损伤的病死率很高，本组病死率是25%，病死率相对较低。［1］排除原发性损伤和继发性损伤的情况，积极正确的进行手术救治，加强术后管理，能够有效降低病死率。对于脑疝、广泛性骨折、颅内出血等引起的重型颅脑损伤病人，必须尽早进行手术救治，并确保术后工作的有效稳妥。［2］结合我院的临床资料，笔者认为手术救治重型颅脑损伤病人需要做好术前急救、术中处理和术后治理工作。术前急救工作需要现场急救医师检查病人的意识、瞳孔、头颅血肿、耳鼻口等情况，及时处理出血病人和休克的病人，瞳孔散大或是脑疝形成的病人需要进行20%甘露醇静滴，有呕吐窒息的需疏通食道或插管，必要时应切开气管。［3］术中处理工作首先要在病人入院时密切观察病人的病情，发现瞳孔散大、血肿增大、中线结构偏曲明显、广泛性骨折时必须即刻确定手术方案，尽早进行手术救治；其次应采取恰当的救治方法，对于脑挫裂伤、硬膜下血肿的病人，采用标准外商大骨瓣开颅手术的效果较好，对于有沟回疝或双侧瞳孔散大、脑压不缓解、呼吸循环很差等症状的病人，应考虑行去骨瓣减压术，并严格掌握指征［4］，25例行去骨瓣减压术的效果都较为理想；如果脑压得不到有效的缓解，可以尝试行额极切除内减压、颞极切除内减压；再次需要控制术中出血，对于硬膜出血电凝出血点即可，动脉出血需要综合运用止血方式，较大静脉出血应避免电凝，大出血可用肌块压迫而不能简单缝扎，以免出血失控；最后应处理好中央沟附近等功能区损伤和脑肿胀，清除较大的血肿，控制血压。术后治理工作应做好观察与监护，进行适度的脱水处理，针对病人情况采用亚低温、高压氧等治疗手段，并保证用药的科学性、合理性。参考文献［1］Guerra WKW，Gaab MR，Dietz H，et aJ．Surgical decom—pression for train swelling：indications and results［J］.JNeu～rosurg，1999；902(2)：1873［2］王忠诚．神经外科学［M］.武汉 ：湖北科技出版社，2005．3(4)：403-404［3］钟如华. 113例重型颅脑损伤的救治体会［J］. 实用神经疾病杂志. 2004，6(06)：37［4］曾凡举，杨铭，何风雪，等．108例特重型颅脑损伤的救治经验［J］．中国临床神经外科杂志 ，2004，9(8)：209—210．
重型颅脑创伤 篇6
参考文献
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重型颅脑创伤 篇7
2004-2011年收治重型颅脑创伤临床病例118例, 男79例, 女39例, 年龄15~72岁, 平均48.5岁;伤后就诊时间3~48小时, 平均8小时, 以上病例均经头部CT确诊为重型颅脑创伤。
临床表现:所有患者的GCS评分均<8分;45例患者表现双侧瞳孔等大同圆, 光反射迟钝;38例患者表现为1侧瞳孔缩小, 光反射迟钝;19例患者表现为1侧瞳孔散大, 光反射消失;16例患者表现为双侧瞳孔散大, 光反射消失。
影像学检查:所有患者行头颅CT检查, 发现硬膜外血肿17例;硬膜下血肿26例, 硬膜下血肿伴脑挫裂伤33例, 弥漫性轴索损伤11例, 颅内血肿5例;混合型16例;幕上97例, 幕下11例;血肿计算由多田公式计算出血量10~90ml, 10~30ml 9例, 30~50ml 25例, 50~90ml 57例, 其他6例。
手术治疗:全麻成功后118例患者幕上行开颅血肿清除+去骨瓣减压术、血肿清除术或去骨瓣减压术, 双侧弥漫性肿胀者行双侧去骨瓣减压术;幕下行后颅窝血肿清除+后颅窝减压术, 术后均给予脱水、止血、神经营养、对症支持等治疗。视患者病情决定是否进行高压氧。高压氧标准:0.15~0.25MPa, 50~60分钟吸氧2次, 中间停止吸氧10~15分钟, 10天1个疗程。
术后疗效评估: (1) 功能恢复标准:术后6个月采用ADL分级法。Ⅰ级:完全恢复平时生活;Ⅱ级:部分恢复或者可以独立生活;Ⅲ级:需要别人帮助, 扶拐可以行走;Ⅳ级:卧床, 但是保持意识清醒;Ⅴ级:植物状态生存。 (2) 死亡率:死亡病例与病例数之比。
统计学处理:对研究中所有的数据我们均采用SPSS17.0统计软件进行统计分析和处理, P<0.05为差异有统计学意义, 选择有意义的危险因素进行Logistic回归分析。
结果
15天内死亡率及相关危险因素:15天内37例死亡, 死亡率31.36%;对15天内的死亡组与存活组进行年龄、性别 (男=0, 女=1) 、受伤时间、入院GCS评分、高血红蛋白 (<180g/L=1, ≥180g/L=2) 、血肿量、入院后到手术时间相关危险因素进行单因素分析, 死亡组赋值=0, 生存组赋值=1;有显著意义进行非条件二类Logistic回归分析, 见表1。
功能恢复情况及影响功能相关因素:Ⅰ级和Ⅱ级视为功能恢复好;Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级视为功能恢复差, 15天~6个月死亡6例, 死亡率5.08%;41例功能良好恢复率34.75%, 34例功能恢复差率28.81%;6个月时对功能恢复好组与功能恢复差组进行年龄、性别 (男=0, 女=1) 、受伤时间、入院GCS评分、高血红蛋白 (<180g/L=0, ≥180g/L=1) 、血肿量、入院后到手术时间、是否行高压氧治疗 (是=0, 否=1) 、是否基础病 (是=0, 否=1) 进行分析;功能良好恢复组赋值=0, 功能恢复差组赋值=1;有显著意义进行非条件二类Logistic回归分析, 见表2。
讨论
高原地区由于其特殊的地理环境, 使得患者发生急性颅脑损伤后更易发生脑水肿, 并且由于低氧环境可加重颅内压升高[1], 使急性颅脑损伤的患者的病情更为严重和复杂。此外, 由于在高原地区道路不便, 使得患者在发生外伤后无法及时送到医院, 从而进一步加重患者的病情, 对患者的治疗和预后产生不利的影响, 这些因素都会造成高原地区重型颅脑患者的死亡率、致残率高于平原地区。根据高原地区重型颅脑损伤的特点, 比低海拔地区手术指征低一些, 主要考虑高原地区高寒、缺氧这一特点, 我们手术后患者死亡主要是15天内, 较孙亦明等研究得出的死亡主要是7天时间更长[2], 所以入院死亡以15天为界, 进行死亡危险因素Logistic回归分析, 结果表明15天死亡原因OR从高到低是入院GCS评分、血肿量、受伤到入院时间、年龄、入院到手术的时间;其中入院时GCS评分是最大的危险因素, 入院后到手术时间危险相对最低;入院时GCS评分越低死亡可能性越大, 血肿量越大死亡率高。对影响功能恢复因素进行Logistic回归分析来看OR从高到低是高血红蛋白、是否进行高压氧治疗、入院到手术时间、是否有基础病、入院GCS评分;对患者的功能恢复存在影响最为严重的是高血红蛋白, 长期在高原地区居住的人群由于环境中低氧, 使得机体在不断适应的过程中产生较多的红细胞和血红蛋白, 从而造成血液的黏稠度相对较高, 形成高凝状态[3], 高血红蛋白会对脑组织的供氧产生一定程度上的影响, 不利于患者的康复。当患者的病情相对稳定后, 我们对患者进行高压氧治疗, 能够加快患者的恢复, 对患者的预后产生积极的影响, 造成这种积极影响的原因可能是: (1) 高压氧增大了组织间的氧分压, 从而加速细胞的代谢, 增加能量的供应[4]; (2) 高压氧治疗可以在一定程度上降低高血红蛋白对机体产生的不利影响。总之, 高原地区发生的重型颅脑创伤较平原地区更为严重和复杂, 使得治疗难度大大增加, 本院对手术治疗后疗效及相关危险因素的分析总结有利于提高救治率。
参考文献
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重型颅脑创伤 篇8
关键词：重型颅脑损伤,创伤性湿肺,救治策略
重型颅脑损伤往往来势凶猛, 病情变化快, 发展迅速, 病死率高达30%～50%。尤其合并有创伤性湿肺病死率更高。笔者自2006年1月至2010年1月对42例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的救治策略报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性31例, 女性11例, 年龄8～70岁, 平均39岁。车祸伤30例, 高处坠落伤8例, 暴力伤4例。
1.2 临床表现
1.2.1 神经系统
所有患者均有不同程度的意识障碍和颅内压增高症状, 部分患者有脑干伤表现、瞳孔改变、偏瘫、癫痫等神经缺失症状。入院时GCS评分均<8分, 6～8分23例, 3～5分6例。
1.2.2 胸部
进行性呼吸困难20例, 有痰鸣音及水泡音17例, 呼吸音弱26例, 合并肋骨骨折23例, 皮下气肿18例, 肢体骨折5例, 其他脏器损伤5例。
1.2.3 辅助检查
头颅CT示脑干损伤3例, 弥漫性脑肿胀5例, 脑挫裂伤12例, 硬膜下血肿9例, 硬膜外血肿8例, 脑内多发性血肿8例, 颅骨骨折20例。所有患者入院后均行了胸片检查, 不同时间均行了胸部CT检查, 表现为渗出型19例, 间变型6例, 实变型4例。
1.3 抢救与治疗
首先维持生命体征和保持呼吸道通畅。同时行X线、CT检查及必要的其他部位检查。对无急诊手术指征者, 送ICU病房监护及救治;有手术指征者, 及时行开颅及胸腔闭式引流手术。其他脏器另行处理。术后处理:送ICU继续对生命体征、意识瞳孔、血氧饱和度、中心静脉压、颅内压监测, 利用冰帽及降温毯行亚低温治疗加强脑保护。适当限制液体入量, 脱水降颅压减轻, 减轻肺水肿, 大剂量激素冲击疗法, 大剂量化痰治疗, 预防并发生症;尽早营养支持;注意心、肝、肾重要脏器保护及维持水、电解质平衡。需要行气管切开者早期行气管切开。
2 结果
42例患者治愈好转32例 (76.4%) , 植物生存2例 (4.7%) , 死亡8例 (19.4%) 。死亡原因:脑干衰竭、严重肺部感染, 消化道出血及多系统器官功能衰竭。
3 讨论
重型颅脑损伤合并有创伤性湿肺者临床上不少见, 病死率相当高。创伤性湿肺是指胸部损伤引起的肺组织充血, 间质水肿或出血的综合性病变[1]。笔者体会到在注重颅脑损伤的同时, 对创伤性湿肺应需要有足够的认识。临床医师往往在处理颅脑损伤的同时, 忽视了创伤性湿肺的存在。
3.1 维持生命体征, 保持呼吸道通畅
重型颅脑损伤合并创伤性湿肺者大多生命体征不稳定, 维持生命体征是首要条件, 保持呼吸道通畅是关键。伤后呼吸道分泌物较多, 其中痰液及血性分泌物潴留是主要因素, 进而加重创伤性湿肺引起的呼吸困难及肺部感染。因此, 给予大剂量化痰药物, 以利痰液稀释, 便于咳出以及吸出。对于咳痰不利昏迷者, 尽早行气管切开, 以保障呼吸道通畅, 有利于抽吸痰液和血性分泌物, 从而降低呼吸时气道阻力, 减少因痰液阻塞发生肺部感染和肺不张。预防ARDS的发生。对于严重胸部外伤致急性ARDS时采用机械通气。其中采用肺保护性通气分析比传统机械呼气末正压通气效果更好, 可增加氧合, 明显缩短机械通气时间, 提高救治成功率[2]。本组病例均在确诊72h内行了气管切开术及使用化痰药物, 显着降低了患者的病死率。
3.2 限制液体入量, 应用脱水、利尿剂
颅脑外伤发生后, 可触发一系列循序加重的生化和病理过程, 使原发损伤灶周围的细胞遭受继发性损害, 导致病灶及其周围大量的神经元死亡, 其中Na+过度内流造成细胞内Na+浓度严重升高被认为是继发性损害的始动因素之一。肺损伤后可使细胞内钙超载, 这是造成创伤性湿肺后期纤维化的主要原因。临床上在限制入量 (液体量在1500～2000m L) 的同时, 适当的应用脱水剂, 即可抑制由中性粒细胞介导的炎性反应, 同时也减轻了肺水肿、脑水肿, 降低了颅内压。在一定程度上可延缓或阻止血管源性脑水肿的发生。其中对并发休克者尽可能纠正休克, 防止再次出现脑缺血缺氧, 以及过多输入晶体液出现肺水肿, 扩容以胶体液为主, 采用无创性颅内压监测, 作为脱水药应用的依据。
3.3 使用抗生素及激素冲击治疗
颅脑外伤患者的神经内分泌功能紊乱, 免疫力低下, 所以需要积极预防感染治疗。针对发生感染者行痰培养和血培养及药敏实验结果选用抗生素。若药敏结果没有报告者, 笔者认为选用β-内酰胺类抗生素联合一种喹诺酮或氨基糖甙类的抗生素较为合理。其中痰培养加药敏试验每3～5d一次。糖皮质激素虽然在重型颅脑损伤中应用临床上争议大, 但能稳定溶酶体膜、抑制细胞膜的破坏, 减少血管扩张, 减少毛细血管的通透性, 防止间质水肿, 保护网状内皮系统的功能, 抑制吞噬细胞的吞噬作用, 所以可明显减轻炎性渗出, 改善肺通气功能。选用地塞米松10～40mg或甲基泼尼松龙15～30mg/ (kg d) , 连用4～5d。常规质子泵抑制剂等预防上消化道出血。
3.4 注意处理高血糖
采用中效与短效胰岛素相结合方法, 视血糖水平调整剂量, 临床观察到血糖能越早控制在正常水平预后越好。
3.5 亚低温冬眠治疗
近年来亚低温冬眠治疗引起关注[3]。亚低温治疗的理论依据来源于动物实验和基础研究。亚低温冬眠可通过抑制脑损伤后IL-6的大量分泌, 阻断由IL-6介质的脑损伤后继发性神经功能损害, 降低颅内压, 减轻脑水肿, 提高脑灌注压, 改善脑组织缺血缺氧状态, 促进神经细胞结构和功能的恢复。但亚低温冬眠治疗常见并发症使心率减慢, 心输出量减少, 心律失常, 免疫功能下降, 并发呼吸道感染, 可能是这类患者进行低温冬眠治疗的主要障碍。笔者就其中随机抽取8例有亚低温冬眠治疗治疗指征的患者进行, 治疗效果满意, 但其中3例出现较明显心肺功能衰竭而终止亚低温冬眠治疗。
3.6 护理
护理上绝不能忽视, 其中定时翻身拍背、吸痰, 有利于减少肺部感染, 改善肺通气, 同时减少褥疮发生, 非常重要。
笔者对42例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺患者临床资料进行回顾分析认为, 应采取互相兼顾, 综合护理治疗的原则, 才能降低病死率及致残率, 提高生存率。
参考文献
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重型颅脑创伤 篇9
关键词：重型颅脑创伤,昏迷,生存质量,伦理
随着医疗技术的进步及近年来重症医学的飞速发展, 重型颅脑创伤患者的抢救率与手术成功率明显提高。不过很多患者由于各种因素的影响, 只能维持生命体征, 延长存活时间, 但却无法保证其生存质量。重型颅脑损伤患者昏迷时间较长, 病情发展比较快, 同时并发症较多, 治疗非常困难, 且护理服务比较复杂[1]。同时昏迷也是疾病发生与发展的一个阶段, 处理及时患者可恢复清醒, 处理不当可导致持续植物状态生存或死亡, 形成伦理问题, 在此期间对于料理与护理的要求也比较高。对于这部分患者, 目前各国采取的做法不同, 有的主张采取积极治疗的态度, 尽量维护其生命, 但同时他们的生存给家庭和社会都带来了很大的负担。本文探讨了影响重型颅脑创伤术后昏迷患者后期生存质量的伦理问题, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月—2016年4月我院诊治的重型颅脑创伤术后昏迷患者140例, 纳入标准:处于昏迷状况并将出院;原发疾病为重型颅脑创伤并完成手术;亲属知情同意;年龄20岁~80岁。排除标准:严重心肺肾等严重器质性病变及恶性肿瘤病史;家族或个人出血疾病史。其中男78例, 女62例;年龄24岁~78岁, 平均年龄 (54.22±4.12) 岁;平均格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为 (10.43±2.89) 分。
1.2 干预方法
所有患者均按照医院标准流程进行干预与处理, 对家属进行积极的宣教, 包括病情介绍、基础护理、正确执行医嘱等。
1.3 观察指标
1.3.1 预后情况
观察2组患者在干预期间的预后情况, 分为死亡、植物生存、重残、轻残、恢复良好等5个级别, 其中轻残、恢复良好定为预后良好, 死亡、植物生存、重残定为预后不良。
1.3.2 生存质量调查
采用简化的SCL-90量表对患者干预前后进行调查, 包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、情感职能等6个维度, 得分越高, 表明生存质量越差。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析, 计量资料采用u检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 预后情况
140例患者中预后恢复良好46例, 轻残51例, 重残22例, 植物生存12例, 死亡9例, 病死率为6.4%, 预后不良率为30.7%。
2.2 生存质量
干预后患者的生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、情感职能等评分低于干预前, 但是对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
3 讨论
3.1 心理干预的护理伦理问题
重型颅脑创伤患者多合并有较为严重的继发性脑组织损伤, 常导致神经细胞死亡, 因此患者存在不同程度的认知、神经及运动等功能障碍, 而这些功能障碍的存在又会引起多种并发症, 病程较长, 预后较差, 即使得到及时救治患者也容易遗留不同程度的功能障碍, 造成生存质量下降[2]。因此, 在抢救治疗的过程中, 须做到有效沟通, 避免不必要的矛盾与纠纷。部分患者因自身的形象发生改变, 担心给家庭、社会带来负担, 容易产生各种负性情绪。在实施护理的过程中, 应经常与患者交流, 尊重他们, 配合康复和治疗, 从而提高治疗依从性, 最大限度恢复患者自理能力, 提高生存质量。
3.2 脑死亡患者的伦理学问题
重型颅脑创伤患者多由于交通车祸、高处坠落、跌倒、爆炸、自然灾害等原因所致死亡, 患者家属从心理上短时间无法接受。对濒临死亡甚至已经死亡的患者进行抢救实际上是徒劳无功的, 非但没有实际的医疗意义, 反而增加了患者的痛苦。而且脑死亡患者的抢救费用非常高昂, 这也会给家庭带来沉重的经济和精神负担[3]。我国虽然还没有通过和实施“脑死亡法”, 但是在世界医疗界已普遍接受脑死亡新概念, 并在临床实践中广泛应用的大趋势下, 一些医院在临床上也悄悄存在着“消极安乐死”, 即患者实际上已处于脑死亡状态, 家属无法承受压力而不得不决定放弃治疗。医院在采取这种方法前须极其慎重, 必须所有近亲家属一致同意并签字, 以避免出现医疗纠纷。
3.3 脑创伤后植物生存状态的伦理问题
当前在伦理学上对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗持肯定态度, 患者或其代理人可以决定治疗方式;而医生认为进一步治疗对患者无益时, 可以停止全部治疗。主要在于一些患者并不希望依靠机器和药物延续其生命, 认为应该有尊严地死去, 为此有时候持续、积极的治疗并不完全有利于患者, 只是让一些患者维持着毫无生存质量的生命。不过当患者或其家属要求撤停某种治疗措施时, 医生应该诚实而详细全面地向其交代相关风险与益处, 临床医生不能主观地决定患者的治疗方案, 也不应该完全听从患者或其家属的要求。在面对采用某种治疗方案, 患者有可能获益的情况下, 一方面要充分考虑患者及家属的选择, 同时有义务向患者及家属介绍治疗方案可能的获益及风险[4]。
3.4现存法律制度和医疗保障制度的伦理问题
我国现阶段社会保障制度仍有不完善之处, 无原则地维持终末期患者的治疗, 会加剧医疗资源分配不平衡, 给社会、家庭带来沉重的经济负担, 也必然造成医疗资源的浪费。而我国由于相关法律不完善, 重型颅脑创伤术后昏迷患者生命终末期一般只能积极治疗到底, 医生也不能主动限制或撤离生命支持治疗。作为医务人员, 本着救死扶伤的人道主义精神, 对植物生存状态的患者进行全力救治是职责所在, 只要存在恢复的可能性, 就不能对其放弃救治。但对那些已经出现不可逆昏迷状态、治愈希望渺茫、没有生命价值的患者, 只是人为地维持心搏和呼吸, 无限期延长生命时间, 为此付出巨大的医疗代价, 只能造成患者家属人力、财力、物力的大量消耗。为此我国需要政府健全相关法律, 加强死亡教育, 制定出科学、合理的实施限制医疗的标准, 有助于医疗资源的合理分配, 才能保证患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡, 同时避免医患纠纷发生[5]。
总之, 重型颅脑创伤术后昏迷患者的病死率与预后不良率均比较高, 病情复杂、严重, 随时危及生命, 治疗和护理量大[6], 且存在后期生存质量的伦理问题, 需要积极加强死亡教育与对症干预。在临床案例中, 应作出最恰当的诊断和治疗选择, 将医疗资源的利用最优化, 遵循审慎、公正、平等、尊重的伦理原则, 同时规避各种伦理风险所带来的医患纠纷。
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重型颅脑损伤患者急救护理进展 篇10
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2012）10-0631-02
重型颅脑损伤是神经外科常见的一种急症，常常是由与交通事故（或者是高空坠落重物击打等）所造成。在临床上表现重度脑挫裂伤和广泛性粉碎性颅骨骨折，其特点是：病情急且重、发展快、并发症多、病死率高。相关的临床研究显示，重型颅脑损伤的病死率可高达70%～80%[ 1 ]。因此，迅速准确的判断病情和有效的救护在抢救重型颅脑损伤患者的生命和预后中至关重要[ 2 ]。近年来为了提高颅脑损伤病人的治愈率，降低并发症的发病率、致残率和病死率，临床护理工作者作了大量的研究，取得了许多的成果。现将近年来有关重型颅脑损伤的急救护理进展综述如下：
1 急救护理
1.1 院前急救
1.1.1 现场急救 院前急救的原则是先救命后治病，抢救人员到达现场后，迅速将患者脱离危险环境，排除可以造成伤害的原因[ 3 ]。清除呼吸道血块、分泌物、呕吐物，对有舌后坠的患者立即置入口咽通气管，有开放伤口活动性出血者予以包扎止血。
1.1.2 安全转运 经过现场紧急处理后，在病人呼吸道通畅、休克得到基本纠
正的情况下，立即将患者转回就近医院抢救[ 3 ]。途中患者取侧卧位或平卧头偏位，车速要平稳，保持输液通畅，及时补充血容量，备好抢救药品和器械。抢救生命，减少致残，安全转运是院前急救的目的
1.1.3 院内交接 同时与院内联络，及时将病情告知急诊科或颅脑外科做准备工作，需急诊手术患者，还要通知手术室及CT室人员做好准备，为尽快手术争取时间[ 4 ]。到达医院后与急诊室医护人员做好交接班工作，详细说明受伤时间、原因、意识、瞳孔、合并损伤、现场及途中呼吸情况等。
1.2 院内抢救
1.2.1 急诊接诊 在重型颅脑损伤病人入院接诊时，立即将患者安置在抢救室，简单迅速的了解病情及受伤的原因和经过，立即对患者进行体检和护理，包括测量血压、脉搏及呼吸，观察患者的瞳孔变化及意识状态，迅速进行护理评估和GCS评分[ 5 ]。对危重患者要积极配合医生就地进行抢救，做好术前准备（备皮、备血），早期治疗是抢救成功与否的关键。
1.2.2 保持呼吸道通畅 重型颅脑损伤患者因意识障碍，加之误吸及舌后坠等都可引起严重呼吸道梗阻，故接诊后要首先保持呼吸道通畅[ 6 ]。将患者头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，有效吸氧，正确吸痰，必要时协助医师立即行气管插管或气管切开，接人工辅助通气。对于合并有颅底骨折、耳鼻腔有血液漏出者吸痰时严禁从鼻腔吸引，以免加重病情或引起颅内感染。
1.2.3 迅速建立静脉通路 首选套管针静脉穿刺，必要时建立两路静脉通道．及时准确给予脱水剂、利尿剂等药物(除明显休克外)降低颅内压，减轻脑水腫，防止脑疝发生[ 7 ]。在并有休克者，应先快速补液或输血，适当限制体液以防止加重水肿，并及时准确观察记录：用药后的神志、瞳孔、生命体征变化，及时调整输液性质和输液速度，并及时报告医师。
2 严密观察病情变化
2.1 意识 意识的变化是判断重型颅脑损伤病情变化最重要的指标。通过病人睁眼、言语、运动的反应，了解意识障碍的程度。GCS评分越低，即意识障碍越明显者，表现脑组织受损越严重[ 8 ]。由于神经外科术后绝大多数患者采用冬眠疗法，因此，要正确的区别冬眠状态和意识障碍。护士记录时应做动态分析，如躁动者突然安静或昏睡，应先排除是否用过镇静剂或出现病情恶化;对伤后患者出现的意识转清，不要轻易的认为是病情已经好转而放松警惕，要防止病人再度出现的昏迷（中间清醒期）。若深昏迷患者对各种刺激出现反应时（瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射），提示病情好转。
2.2 瞳孔 瞳孔的变化是颅脑损伤患者病情变化的重要体征之一，要严密观察瞳孔的大小、形态及对光反射并记录。正常人瞳孔直径约2～5mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，重型颅脑损伤者，可每15～30min观察1次瞳孔变化并记录。注意药物对瞳孔的影响，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄素可使瞳孔散大等[ 9 ]。如出现一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失且伴有“两慢一高”（ 血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢）则提示可能发生脑疝，双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差，为脑干损伤，但生命体征平稳，应加以区分，不能混淆。
2.3 生命体征 血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢（二慢一高）， 常提示颅内压升高；血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重 ；脉搏细快常见于有效血容量不足; 呼吸频率不规则、深浅不一常提示呼吸中枢受损; 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。
3 病情监测
3.1 颅内压监测 颅内压（intracranial pressure，ICP）监测是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法[ 10 ]。长期以来，临床上常把颅内压（ICP）作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定。目前ICP监测技术有了较大的发展，目前大致可分为有创监测技术和无创监测技术两部分。ICP：成人 70～200mmH2O，儿童50～100mmH2O，成人＞200或小儿＞100为ICP增高。ICP增高不但使患者出现意识障碍，严重者还可出现脑疝，并可在短时间内危及生命。因此，控制ICP是重型颅脑损伤处理的重要前提。
3.2 血糖监测 血糖水平已成为评价颅脑损伤患者病情严重程度和预后的一项重要参考指标，对颅脑损伤患者的治疗和预后的改善有着重要的意义。重型颅脑损伤后容易并发应激性高血糖,而血糖的变化直接影响患者的预后 [ 11 ] 。大量研究表明,重型颅脑损伤后血糖越高,预后越差,血糖增高持续时间越长,继发性脑损害加重越明显[ 12 ]。血糖升高可导致血浆渗透压增高，病人昏迷时间延长，伤口愈合不良以及并发肺部感染。因此，颅脑损伤患者在入院时就应立即进行血糖监测，严格交接监测血糖的时间，并准确记录结果。及时发现血糖变化，尽早使用胰岛素，尽快将血糖控制在正常范围内，以减少体内乳酸生成，改善脑组织代谢，将继发性脑损伤降低到最低程度。早期动态血糖监测及采取有效的护理干预措施，可以降低血糖水平，降低患者病死率，提高救治水平。
4 治疗
4.1 脱水剂的应用 颅脑损伤均有不同程度的脑水肿，脑水肿是发生死亡的主要原因，消除脑水肿、降低颅内压是颅脑损伤抢救中的一个重要环节[ 13 ]。甘露醇作为一种强力有效的脱水剂已广泛应用于临床。适用于各种病因所导致的高颅内压患者。常用的制剂是：20％甘露醇，常联合应用地塞米松10mg快速静脉滴注。由于20%甘露醇属于高渗性、刺激性强的药物，在输注甘露醇时要注意保护静脉血管，在静脉穿刺时应选择粗，直，弹性好，无静脉瓣的静脉血管，由远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。滴注速度10-15m l/分，轻中度颅内压升高快速滴注8-10m l/分，老年人，儿童以5-8m l/分中等速度滴注[14-15] ，15～30min滴完。因此，若输注甘露醇时不慎渗入皮下，可致组织坏死。发现穿刺处皮肤肿胀，应用50％硫酸镁局部湿敷或封闭，并更换另一肢体静脉穿刺。对于长期、大剂量的使用甘露醇可引起渗透性肾病，每天应查电解质、尿素氮、肌酐，以了解有无电解质紊乱和肾功能损害，有肾功能不全者要慎用甘露醇。
4.2 营养支持 重型颅脑损伤患者由于意识障碍，吞咽功能障碍无法进食正常，其伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加。如不能及时补充营养，病人容易出现低蛋白血症，导致机体免疫力下降，增加并发症的发生率和致残率。伤后早期实施营养支持疗法，不但避免了低蛋白血症，提高了机体免疫力及救治成功率。常用的营养支持治疗方式有：肠外营养（TPN）和肠内营养（EN）两种。重型颅脑损伤患者早期因卧床肠蠕动慢、应激性溃疡出血及呕吐、腹胀、腹泻等不能耐受因素，进食较少，无法达到机体所需能量要求，早期单纯的肠内营养很有可能导致热量供给不足，故早期采用肠内肠外联合营养方法，比较符合生理要求[ 16 ] 。临床上早期以TPN为主，为机体提供所需的各种营养要素，以EN治疗为辅，主要是给与少量肠内营养液维持肠道的正常的生理功能。根据病情的进展和恢复调整TPN和EN的比例，逐渐过渡到EN，最后完全自主进食。
4.3 亚低温治疗 亚低温是治疗重型颅脑损伤病人早期行之有效的方法。目前，国际上将低温分为轻度低温( 33-35）℃、中度低温(28-32）℃、深度低温(17-27）℃和超深低温 (<17℃ ）4种 ,把轻、中度低温称为亚低温。合适的温度对治疗颅脑损伤具有重要意义。有实验表明[ 17 ]：32-35℃的低温对重型颅脑损伤具有肯定的治疗效果。体温一般测肛温,因肛温准确、简单、方便。若体温高于36℃ 则亚低温治疗效果差,低于32℃时易出现呼吸、循环功能异常；低于28℃时易出现室颤[ 18 ]。毕敏[ 19 ]等研究表明：颅脑损伤后6 h内开始实施亚低温治疗能显著改善病人临床预后，是理想的亚低温治疗时间窗。早期主张采用短时程，即24-48h，但伤后脑水肿持续时间达6-7天，故目前推荐为1-2周。复温时应缓慢进行，过快可致颅内压升高，引起脑疝，建议每4～6小时复温10C，在12—20小时以上使其体温恢复至36．5-37．50C [ 20 ]。目前多采用自然复温法，让体温自然恢复，逐渐减慢至停用冬眠药物。亚低温治疗急性重型颅脑损伤的积极作用和疗效已得到充分肯定[ 21 ]，因此，早期亚低温治疗可以有效的改善脑组织代谢、降低颅内压、减轻继发性损害、降低患者的死亡率和致残率。
综上所述，重型颅脑损伤患者病情急、伤势重、变化快，并发症多，病死率高。护士接诊病人后，应在最短的时间内对病人的基本病情和生命体征有一个全面整体的了解，特别是对意识、瞳孔和血压等生命体征的变化要作出准确判断、记录。因此，细致、及时而准确的护理对重型颅脑损伤患者的救治和恢复有极其重要的意义。护理人员不仅要有扎实的理论知识和丰富的临床经验，而且要有高度的责任心和爱心，才能及时发现患者的病情变化，提高抢救成功率。
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重型颅脑创伤 篇11
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究资料源于2006年6月至2012年6月入住我院的36例重型颅脑创伤合并大面积脑梗死患者的临床资料，其中男性22例，女性14例；年龄15～78岁，平均（49.9±12.0）岁；入院GCS评分：3～8分23例，9～12分13例；入院时双侧瞳孔散大11例，一侧瞳孔散大8例，瞳孔正常17例；CT影响特征：环池消失25例，环池受压11例；中线移位≥15mm 6例，≥10mm、<15mm 8例，≥5mm、<10mm 7例，<5mm15例。围手术期合并低血压19例，伤后血小板计数≤80×109/L 20例，围手术期血浆D-二聚体升高（>500μg/L)28例。发生动脉血脑梗死16例，静脉血脑梗死20例。
1.2 方法
1.2.1 影响因素分析
将患者的性别、年龄、瞳孔变化、入院GCS评分、环池状态、中线移位、围手术期血压、损伤后血小板计数、D-二聚体、脱水剂使用情况等指标进行量化及贬值。
1.2.2 外科治疗方法
本组患者均在伤后2～10h之内行脑挫裂伤清剖术与血肿清除术、去大骨瓣减压术。伤后或者术后第一天常规复查CT，发现梗死时间：<24h 6例，24～48h 11例，49～72h 8例，>72h 11例。本组所有患者梗死面积直径均为3.5cm以上。
1.3 统计学处理
本研究中的数据均由SPSS15.0软件进行统计与分析，计量数据采用卡方检验，计量资料采用t检验，组间差异以P<0.05表示具有统计学意义。
2 结果
2.1 重型颅脑创伤合并大面积脑梗死的影响因素分析
主要采用单因素与Logistic多元回归分析两种方法，对该病的影响因素进行分析，得出如表1与2所示的结果。
2.2 临床治疗效果
12例死亡，剩余24例出院后随访2～18个月，平均（9.3±0.8）个月，恢复良好16例，8例中至重残。
3讨论
重型颅脑损伤具有高致残率、高病死率的特点[5,6]。其一旦并发大面积脑梗死，将进一步加重脑损害，直接影响患者预后。关于大面积脑梗死目前尚无明确定义。一般认为，外伤性大面积脑梗死是指发生于颅脑外伤后的梗塞灶>4cm2，或超过大脑半球平均面积的2/3的梗塞，可位于1个或多个脑叶。近年来由于CT的广泛应用，外伤性脑梗死的诊断率明显提高。外伤性脑梗死预防与治疗的重点：(1)维持出入最平衡，保持脑组织的正常灌注压，抗休克和降低颅内压治疗并重。(2)尽快消除颅内占位对脑组织的压迫，手术时充分考虑术后继发脑水肿的可能性，为其预盛足够空间，充分去骨瓣减压甚至内减压。(3)避免手术对血管的肓接损伤。
本组患者绝大多数大面积脑梗死发生在颅内剖伤重、颅内压增高显著以及脓组织移位明显的患者之中。梗死的部位多发生在与颅内原发创伤同侧相邻的脑组织之中，提示脑梗死患者的发生于局部压力升高呈现出显著性的关系。大多数脑梗死患者是于手术减压之后CT复查时被证实，究其原因，可能为手术之前大量脱水利尿，血液浓缩，围术期血压降低，促凝血类药物的大量使用，加上原发性脑血管损伤以及脑移位血管牵拉扭曲等均能够促进脑梗死症状的发生。
由本研究结果显示，单因素分析结果：重型颅脑创伤并发大面积脑梗死发病与瞳孔变化、GCS评分、年龄、合并伤、围手术期血压、中线移位以及环池状态等因素有关（P<0.05）;Logistic多元回归分析结果：瞳孔散大与围手术期低血压可能是引起重型颅脑创伤合并大面积脑梗死的独立危险因素；经外科治疗，得出如下结果：12例死亡，剩余24例出院后随访2～18个月，平均（9.3±0.8）个月，恢复良好16例，8例中至重残。
综上所述，重型颅脑创伤并发大面积脑梗死的成因可能为瞳孔散大及围术期血压低；该病可能会导致进一步地重脑损害，应该对其进行早期、及时地诊断，并采取综合治疗，能够明显改善患者的生存质量及预后。
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