急性创伤性颅脑损伤（精选7篇）
急性创伤性颅脑损伤 篇1
急性创伤性颅脑损伤是我国青少年致死、致残的主要原因,其发病率、致残率、致死率均较高,成为严重威胁青少年健康的创伤性疾病之一[1]。据报道,急性创伤性颅脑损伤的原因大多为交通事故,其次为坠落伤及暴力事件;其中交通事故所引起的创伤性颅脑损伤占50%,坠落伤占20%～30%,暴力袭击占17%,运动相关性损伤占13%[2]。研究表明,手术治疗是目前急性创伤性颅脑损伤较为有效的治疗方式,其中合理的麻醉处理对手术的成功及疾病预后具有至关重要的作用,因此探讨急性创伤性颅脑损伤的麻醉处理方法疾病的治疗及预后具有重要的临床意义。我院选取了100例急性创伤性颅脑损伤患者,分别给予常规气管插管全身麻醉及在此基础上进行术前准备、麻醉诱导、麻醉维持、术中密切观察等两种麻醉方式,分析两组麻醉效果及并发症发生情况,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月～2015年3月我院收治的急性创伤性颅脑损伤患者100例,均经询问病史、临床表现、实验室检查及头部CT确诊。将所有患者随机分为观察组和对照组各50例,其中观察组男30例,女20例,平均年龄为25.1±6.9岁;脑内血肿19例,硬膜下血肿14例,硬膜外血肿17例;ASA分级:Ⅲ级28例,Ⅳ级22例。对照组男28例,女22例,平均年龄为24.6±7.2岁;脑内血肿18例,硬膜下血肿14例,硬膜外血肿18例;ASA分级:Ⅲ级26例,Ⅳ级24例。两组患者性别、年龄、疾病类型、ASA分级等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 麻醉方法
1.2.1 观察组
对患者进行术前准备、麻醉诱导及麻醉维持联合气管插管全麻、术中密切观察。对入院患者进行必要的伤口清理,对有开放性伤口的患者进行必要包扎,术前建立静脉通道,予以胃肠减压,密切监测患者身体状况;行气管插管全麻术,术前肌注肌肉松弛药阿托品0.5mg、异丙酚2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg,咪达唑仑0.1～0.4mg/kg进行麻醉诱导,行快速气管插管,芬太尼4μg/kg进行麻醉维持,使用呼吸机维持呼吸,术中密切监测患者血压、脉搏、呼吸、心率等情况,密切配合手术医师,术后密切观察患者意识恢复情况。
1.2.2 对照组
进行常规气管插管全麻术,术前使用异丙酚2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、咪达唑仑0.1～0.4mg/kg,麻醉诱导下快速气管插管,使用呼吸机维持呼吸。
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉效果[3]
显效:术后意识恢复迅速,无麻醉并发症;有效:术后意识恢复较快,无麻醉并发症,但存在恶心、呕吐等不良反应;无效:术后意识恢复慢,出现麻醉并发症及不良反应。
1.3.2 并发症
记录两组患者术后肺部感染、胃内容物返流、多器官功能衰竭等并发症的发生情况,并进行统计分析。
1.4 统计方法
计量资料以均值加减标准差表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 17.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。
2 结果
2.1 麻醉效果
观察组总有效率为84.0%,对照组总有效率为60.0%;两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著高于对照组。见表1。
注:与对照组比较,①P<0.05
注:与对照组比较,①P<0.05
2.2 并发症
观察组肺部感染、胃内容物返流、多器官功能衰竭等并发症发生率均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
急性创伤性颅脑损伤是指由于外力因素作用于头部所引起的颅脑损伤,常可引起颅内出血,进而形成颅内血肿,主要表现为意志障碍、瞳孔改变,肢体肌力减退,进行性血压升高,心率减慢和呼吸深慢,严重危害患者生命,给患者及其家人造成巨大的身心负担[4]。急性创伤性颅脑损伤一经确诊,即应争分夺秒进行手术抢救。据报道,急性创伤性颅脑损伤患者的死亡率较高,因此及时、合理地进行手术治疗对患者病情恢复具有重要作用[5]。研究表明,合理的麻醉处理方法对手术成功具有重要作用[6]。本研究显示:合理的术前准备能有效降低麻醉风险,术前建立静脉通道能有效给予患者生命支持,胃肠减压能有效降低术中胃内容物返流发生率,合理的麻醉诱导及麻醉维持联合气管插管全麻、术中密切监测能有效促进患者术后意识恢复,降低患者术后麻醉并发症的发生率,有效提高手术成功率。经统计学分析,两组患者的麻醉效果差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著优于对照组;此外,观察组术后并发症发生率亦显著低于对照组(P<0.05)。由此可见,术前准备、麻醉诱导与维持、术中密切监测能有效提高急性创伤性颅脑损伤患者的麻醉效果,术后意识恢复快,且能减少并发症的发生,值得临床推广应用。
摘要：目的:探讨急性创伤性颅脑损伤患者的麻醉处理方法及效果。方法:将100例急性创伤性颅脑损伤患者随机分为观察组和对照组各50例,对照组采取常规气管插管全身麻醉,观察组则在常规麻醉基础上进行术前准备、麻醉诱导与维持、术中密切观察,观察两组麻醉效果及并发症发生情况。结果:观察组总有效率为84.0%,显著高于对照组的60.0%(P<0.05);观察组肺部感染、胃内容物返流、多器官功能衰竭等并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。结论:术前准备、麻醉诱导与维持、术中密切监测能有效提高急性创伤性颅脑损伤患者的麻醉效果,术后意识恢复快,且能减少并发症的发生,值得临床推广应用。
关键词：急性创伤性颅脑损伤,麻醉,效果,并发症
参考文献
[1]李乃卿.中西医结合外科学[M].北京:中国中医药出版社,2011:368-371.
[2]刘红章,周伟.急性颅脑损伤932例外科治疗分析[J].临床医学,2012,32(2):55-56.
[3]杨少平.急性颅脑损伤的急救和麻醉处理[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(22):74-75.
[4]李雪元,马林,王新军,等.急性颅脑损伤后进展性出血性损伤的高危因素分析[J].重庆医学,2014,43(8):915-917.
[5]曹新建,王学军,赵琳.1054例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J].实用临床医药杂志,2010,14(17):114-115.
[6]杨红雨,冯星火,国丽娜.ICU重度颅脑损伤的致命因素分析[J].中国现代医生,2011,49(31):148.
新生儿创伤性颅脑损伤监护1例 篇2
1 病例介绍
患儿, 男, 出生1d, 胎龄34周, 体质量1900g。2013年5月28日在乡镇卫生院顺产, 5月29日出现表情淡漠, 眼球上翻, 前囟隆起, 轻度黄疸, 随即送来我院NICU。病史记载胎头过大, 多次吸引器助产, 其余病史不详。CT提示颅骨骨折、轻度脑挫裂伤, 硬膜下血肿。诊断为中型原发性脑损伤。诊断依据: (1) 颅骨骨折、轻度脑挫裂伤, 硬膜下血肿; (2) 意识丧失达1.5h。患儿住院天数32d, 治愈出院, 出院CT提示脑挫裂伤恢复期改变。半年随访, 患儿生长发育正常、智力正常。
2 病情观察
2.1 意识改变及颅内高压
患儿入院5h后出现兴奋状态, 不易入睡, 哭闹不安, 脑性尖叫随即出现烦躁不安、反应迟钝、嗜睡或昏迷现象。同时我们对患儿的囟门进行了观察, 发现无前囟饱满状态。对患儿进行动态观察, 及时发现意识的细微变化, 报告医师, 并做详细记录, 给予相应的处理, 使患儿转危为安。
2.2 瞳孔情况
瞳孔大小不等、边缘不规则, 双侧瞳孔扩大, 对光反应和各种反射均消失。
2.3 生命体征
患儿入院以后应密切观察体温、呼吸等变化, 及时给予心脑监护, 观察呼吸节律、频率变化。呼吸不规则、屏气、暂停均表示病情危重。注意体温变化, 如有体温不升或高热, 表示病情危重需及时报告医师, 积极配合抢救。
2.4 呕吐及吃奶情况
患儿恶心、呕吐提示颅内压增高, 注意观察患儿的吃奶情况。因患儿常有呕吐及拒食, 甚至吸吮反射、吞咽反射消失。故应观察患儿热量及液体摄入情况, 以保证机体生理需要。
3 护理[2]
3.1 环境的准备和合理喂养
室内保持清洁卫生, 定时通风, 温度保持在18℃~24℃, 湿度50%~65%。体位适宜, 抬高肩部, 头偏向健侧, 避免分泌物及呕吐物吸入呼吸道造成窒息和吸入性肺炎。不能进食者, 应给予鼻饲, 少食多餐, 每天4~6次, 保证患儿热量及营养的供给。出血早期禁止直接喂奶, 以防因吸奶用力或呕吐加重出血。记录24h出入水量。
3.2 绝对保持安静
入院后3d内除了臀部护理外免除一切清洁护理, 护理操作要轻、稳、准, 尽量减少对患儿移动和刺激, 静脉穿刺选用留置针, 避免头皮穿刺输液, 减少噪声, 以防止颅内出血加重。
3.3 保持呼吸道通畅
患儿出现面色紫绀, 呼吸节律不齐是提示有痰液堵塞, 及时清除呼吸道分泌物。必要时行机械吸痰, 注意无菌操作, 防止支气管及肺部感染。合理氧疗, 因新生儿鼻黏膜柔嫩易发生损伤, 采用头罩吸氧法, 2~3L/min, 呼吸停止者给予气囊加压给药, 保持血氧饱和度在90%以上, 同时要注意氧疗的不良反应。
3.4 药物使用的观察
3.4.1 镇静:
患儿出现烦躁, 尖叫、有抽搐或持续性惊厥时, 应给予镇静剂。最常用的药物有安定、鲁米那钠、水合氯醛等。用药的同时认真记录用药时间、剂量及效果。若用药半小时后效果不佳, 可根据医嘱重复用药或交替作用, 以达到镇静的目的。
3.4.2 降低颅内压:
可用呋塞米静脉推注, 中枢性呼吸衰竭者可用小剂量20%甘露醇。脱水治疗时应密切观察患儿精神状态、囟门皮肤弹性、尿量及颜色变化, 以防脱水过度导致水电解质平衡失调。
3.4.3 止血药物:
选用维生素K1, 肌内或皮下注射, 每次1mg, 8h后可重复给药;酚磺乙胺 (止血敏) 0.125g/次, 1次/d。用药过程中, 如出现恶心、皮疹、面部潮红、出汗、呼吸困难、紫绀、脉搏细速, 均为过敏反应, 及时停药并进行抗过敏处理。
3.5 健康教育
指导长期母乳喂养;家长加强患儿监护, 注意患儿安全, 防止意外伤害, 3个月后门诊复查。向家长讲解颅脑损伤的严重性, 可能出现的后遗症。鼓励家长坚持治疗和随访, 发现并发症时, 尽早带患儿进行功能训练和智力开发。
关键词：创伤,颅脑损伤,观察,护理
参考文献
[1] 周增娥.创伤性颅脑损伤病人的观察和护理[J].中国保健营养·中旬刊, 2012, 4:56.
急性创伤性颅脑损伤 篇3
参考文献
[1]Matlox K L, Hirshberg A, Wall M.Alternate opproches to resuscitation.In:Ivatury R R, eds.Penetrating trauma[M].New York:Williams Wilkins, 1996:195-206.
[2]袁向东, 吴粤, 叶珩.不同液体复苏方式治疗创伤失血性休克的疗效分析[J].中华急诊医学杂志, 2007, 16 (7) :749-750.
急性创伤性颅脑损伤 篇4
关键词：大脑浅静脉,颅脑损伤,骨折,脑梗死,顶后
颅脑损伤合并大脑浅静脉损伤并不鲜见,但文献报道不多。2006年6月～2010年10月笔者所在科室共收治颅脑损伤患者2660例,合并经手术证实的大脑浅静脉损伤36例,因受损大脑浅静脉共42支。现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例,男性22例,女性14例;年龄19～65岁,平均46.5岁。受伤原因:摩托车伤16例,汽车撞伤8例,坠落伤8例,其他4例。人院时GCS情况:3～5分10例,6～8分22例,9～10分4例。入院时,双侧瞳孔散大14例,一侧瞳孔散大6例,瞳孔正常16例。
1.2 方法
分析36例患者的CT影像(颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿及并发创伤性脑梗死情况)、术中所见大脑浅静脉受损情况、血管处理方式与预后的关系。术后6个月按国际通用的格拉斯哥预后评分(GOS)标准,分为预后较佳组(恢复良好、中残)及预后不佳组(重残、植物生存、死亡)。
2 结果
2.1 发生率
660例颅脑损伤中,合并经手术证实的大脑浅静脉损伤36例(5.46%)。
2.2 合并骨折情况
合并颅骨骨折24例,其中颅骨骨折位于血管损伤同侧18例,对侧6例;无颅骨骨折12例。
2.3 血管损伤情况
本组36例,均有急性硬膜下血肿,合并脑内血肿10例,均行硬膜下血肿清除加去骨瓣减压术,有脑内血肿者,同时行脑内血肿清除。合并大脑浅静脉损伤共42支,其中大脑中浅静脉26支,Labbe氏静脉8支,大脑上静脉4支,中央沟静脉4支。
2.4 并发创伤性脑梗死情况
所有病例均并发创伤性脑梗死,梗死局限于1个脑叶24例,梗死波及2个脑叶12例。
2.5 损伤血管处理方式
以生物蛋白胶喷注及明胶海绵压迫血管挫裂伤部位止血22例,因血管挫裂伤严重,压迫止血无效而行血管电凝切断止血14例。外侧裂区血管挫裂伤则同时行额颞叶底部及外侧裂周围挫碎失活的脑组织清除,以达到血管周围充分减压。
2.6 预后
按伤后6个月GOS评分,本组36例中,恢复良好6例,中残4例,重残8例,植物生存10例,死亡8例。死亡的8例中均并发有2个脑叶的脑梗死。受损血管电凝切断止血,14例中预后较佳2例,预后不佳12例;受损血管以生物蛋白胶及明胶海绵压迫止血,22例中预后较佳8例,预后不佳14例。
3 讨论
原发性脑损伤通常指脑挫裂伤及轴索损伤,而脑血管损伤导致的继发性脑损伤尚未引起人们的关注。我们发现,脑血管损伤可以导致恶性脑水肿、脑肿胀及创伤性脑梗死等,现就其发生机制、继发脑损伤机制、对预后的影响及处理方法结合文献讨论如下。
3.1 发生机制大脑浅静脉位于大脑表面及脑底面,位置表浅,血管壁薄,无论是冲击伤、对冲伤,还是剪切伤均易导致浅静脉的挫伤、裂伤,甚至断裂[1]。位于额顶部的大脑上引流静脉及颞枕部的大脑下引流静脉损伤多由于局部颅骨骨折后的冲击伤所致,而位于外侧裂区的大脑中,浅静脉既可因颞骨骨折冲击伤所致,也可因对冲伤或剪切伤所致[2]。本组36例中,合并颅骨折24例(高达66.7%),其中18例位于大脑浅静脉损伤同侧,6例位于大脑浅静脉损伤对侧。因此,临床上对存在颅骨骨折的患者要高度警惕存在合并大脑浅静脉损伤。
3.2 目前大多数学者都将创伤性脑梗死归咎于颅脑创伤后脑内大动脉机械受压、扭曲牵拉致血管内膜断裂,致使脑动脉产生附壁血栓性脑梗死,而笔者认为,临床上的创伤性脑梗死有很大一部分是静脉性脑梗死。脑静脉血栓形成或闭塞后脑实质损害的主要病理生理改变是静脉压力高,血脑屏障破坏所致的血管源性脑水肿及出血性静脉性脑梗死[3]。静脉性脑梗死与动脉性脑梗死的区别在于静脉性脑梗死发生于受损静脉临近区域,即脑挫裂伤相应区域,而非脑动脉供血区域。静脉性梗死灶周多模糊,而动脉性梗死灶周边界相对清晰。静脉性脑梗死多伴有出血点,即出血性脑梗死,而动脉性脑梗死多不伴有出血灶。
Gotoh等[4]认为通过动物实验证实,脑浅静脉闭塞后脑血容量及脑组织含水量增加,颅内压增高,脑血容量减少,从而造成缺血性脑损伤。而缺血性脑损伤,无论是全脑还是局限性的,都是导致死亡和伤残的普遍和重要的因素。
3.3 继发脑损伤机制及对预后的影响大脑浅静脉主要收集大脑半球的皮质和髓质的静脉血,分为大脑上静脉、大脑中静脉及大脑下静脉三组。正常情况下,大脑上、中、下静脉之间相互吻合,使静脉回流更完善,其中有大脑上、中静脉之间的上吻合静脉(又称Trolard氏吻合静脉)和大脑中、下静脉间的下吻合静脉(又称Labbe氏吻合静脉)等。浅静脉挫伤后,由于血管内膜的损伤及周围血肿的压迫,易于导致血管内血栓形成,浅静脉的裂伤和断裂则可直接导致血流中断,因此,浅静脉的直接损伤势必引起区域脑组织血流的引流障碍,出现静脉淤血性脑梗死,从而导致区域脑功能的丧失[5,6]。另一方面,大面积的脑梗死会进一步导致或加重脑水肿、脑肿胀,而且静脉淤血性脑水肿、脑肿胀临床上处理极为棘手,脱水效果极差。这是导致恶性颅内高压从而导致死残率高的重要原因[7]。本组18例,预后不佳(包括死亡、植物生存及重残)13例,预后不佳率达77.8%。
3.4 大脑浅静脉损伤的处理由于大脑浅静脉管壁薄、脆、张力高及伸缩性小的特点[8],在现有条件下尚无法行血管损伤显微手术修复术,因此,对于完全断裂的大脑浅静脉是难以修复的。对于挫伤或裂伤的浅静脉,笔者的处理体会是:(1)切忌轻易电凝切断或闭塞静脉,若完全闭塞或断裂则丧失再通的机会。而应尽可能以生物蛋白胶喷涂静脉受损区止血,或许有静脉血流再通的可能存在。本组36例中有22例以生物蛋白胶喷涂加明胶海绵压迫止血成功,其中有8例获得较佳的预后;而36例中有14例因静脉血管挫裂伤严重压迫止血无效而行血管电凝切断止血,其中有12例预后不佳。尽管本组36例最终均并发创伤性脑梗死,但笔者认为,以生物蛋白胶喷涂组之所以能获得相对较好的预后,可能系此种情况的脑梗死不是伤后或术后立即出现,而是继发静脉血栓形成后导致的脑梗死,在静脉完全栓塞前有部分侧枝引流静脉代偿的可能,而静脉直接切断组因侧枝静脉来不及代偿因而脑梗死出现急而严重。(2)要彻底清除受损浅静脉周围已挫碎失活的脑组织,尤其对于外侧裂区的血管损伤要行额颞叶底部及外侧裂周围挫碎失活的脑组织彻底清除,以达到血管周围充分减压,防止血管周围脑组织肿胀,进行压迫引流静脉。(3)对于合并颅内血肿、颅内高压的患者要及早行颅内血肿清除术,以及行标准大骨瓣减压,尽早缓解颅内高压,以利静脉血液的回流,促进侧枝循环的形成,有可能缓解受损浅静脉区域的脑梗死及脑肿胀。术中开放蛛网膜,术后下腔引流血性脑脊液,减少血管痉挛。(4)及早使用诸如低分子右旋糖酐等有可能改善血液循环的药物。
综上所述,大脑浅静脉损伤应视为一种比脑挫裂伤和轴索损伤更严重的原发性损伤,极易导致脑梗死等继发性脑损伤,从而加重病情,增加死亡、病残率,临床上要引起高度重视,而寻求及时有效的诊治方案是值得研究的问题。
参考文献
[1]Rhoton AL.The cerebral veins.Neurosurgery,2002,51:159 -205.
[2]江基尧,高立达.原发性颅脑损伤//王忠诚.王忠诚神经外科学.北京:人民卫生出版社,2005:410-431.
[3]查云飞,孔祥泉.脑静脉血栓形成后脑实质损害的MRI研究.国外医学-临床放射学分册,2005,28(1):4-7.
[4]Gotoh M,Ohmoto T,Kuyama H.Experimental study ofvebous circulatory disturbance by(Jural sinus occlusion.Acta Neurochir(wien ), 1993,124(4):120 -126.
[5]Jan S.Current concepts:thrombosis of the cerebral veins and sinuses. New England Journal of Medicine,2005,(4):1791 - 1798.
[6]于长久,杨佳勇,杨春水,等.30例急性外伤性脑梗死临床分析.中华创伤杂志,2006,22(1):57-58.
[7]Sakaki T,Kakizaki T,Takeshima T,et al.Importance of prevention from intravenous thrombosis and preservation of the venous collateral flow in bridge vein injury during surgery ? an experimental study.Surg Neurol,1995,44(2):158-162.
急性创伤性颅脑损伤 篇5
关键词：创伤性颅脑损伤,家属,焦虑
在我国道路交通伤害、建筑工地坠落、暴力伤害和自然灾害是颅脑损伤最常见的原因,每年有超过130万人因交通事故导致意外伤害[1]。颅脑损伤占全部创伤的17%~23%[2]。重型颅脑损伤的病死率大于20%,严重残废率大于50%[3]。据世界卫生组织(WHO)统计,全世界每年超过500万人死于创伤事故,约占总病死率的9%[4]。创伤性颅脑损伤因手术风险高,难度大,手术费用高,术后恢复时间长,不仅给病人带来了极大的痛苦也给家属带来了极大的心理压力,随着医学护理模式的转变,家属逐渐成为重要的社会支持者和照顾者,护理服务对象由单纯的病人扩展到家庭和社区,家属的心理状态对病人的病情有直接影响作用,医务人员在关注病人心理状态的同时应适时给予病人家属心理辅导。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样的方法,选取长沙市某三级甲等医院脑外科100例创伤性颅脑损伤术后病人的家属为调查对象,病人家属年龄≥18岁,照顾时间≥1周,知情同意后自愿参加,排除存在严重器质性或精神疾病、认知沟通障碍及领薪的照顾者。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
①一般资料调查问卷:本问卷为自行设计的问卷,内容主要包括病人家属性别、年龄、文化程度等及病人的性别、年龄、付费方式、术后时间等。②焦虑自评量表(SAS):SAS量表含有20个项目,包括正向评分题目和反向评分题,每项均采用1分~4分评分,正向评分题依次评为1分、2分、3分、4分。反向评分则评为4分、3分、2分、1分。20个题目的总分相加即得总粗分。量表协作组对中国正常人1 158人研究结果总粗分均值(29.78分±10.07分),总粗分的正常上限为40分[5]。
1.2.2 调查方法
在病人及家属知情同意的情况下调查,所有问卷力求病人家属亲自填写,若病人家属主要照顾者因体力或认知限制无法填写,则由本人按照家属的意愿代为填写,所有问卷当场收回。本次共发放100份问卷,回收有效问卷92份,有效回收率92%。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件,进行数据资料录入、分析与处理。统计方法包括描述性分析、t检验、方差分析。
2 结果
2.1 一般资料
病人家属2人中,男25人(27.2%),女67人(72.8%);年龄≤25岁2人(23.9%),26岁~40岁34人(37.0%),41岁~60岁18人(19.6%),>60岁18人(19.6%);有配偶66人(71.7%),无配偶26人(28.3%);居住地在城市33人(35.9%),居住地在农村59人(64.1%);初中以下47人(51.1%),中专、高中和大专2 9人(3 1.5%),本科及以上1 6人(17.4%);每天照顾时间<8h38人(41.3%),8h~15h37人(40.2%),16h~24h17人(18.5%);月收入<1 000元44人(47.8%),1 001元~2 000元17人(18.5%),2 001元~3 000元23人(25.0%),3 001元~4 000元6人(6.5%),4 000元以上2人(2.2%)。病人:男64人(69.6%),女28人(30.4%);年龄≤25岁18人(19.6%),26岁~40岁17人(18.5%),41岁~60岁34人(37.0%),>60岁23人(25.0%);术后时间<1个月2 4人(2 6.1%),1个月~3个月4 1人(44.6%),3个月~6个月9人(9.8%),>6个月18人(1 9.6%);自费4 1人(4 4.6%),城镇医保2 6人(28.3%),农合25人(27.2%)。
2.2 家属和病人一般资料的单因素分析
不同性别、年龄、现居住地、文化程度、每天照顾时间、月收入的病人家属SAS得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中女性评分(48.55分±20.44分)显著高于男性;26岁~40岁的焦虑评分(58.24分±23.10分)最高;居住在农村的家属评分(49.78分±21.16分),明显高于居住在城市的家属;文化程度为初中级以下的家属评分(51.77分±22.02分),较其他组得分最高;照顾时间为8h~15h的评分(56.30分±23.10分)最高;月收入<1 000元的家属评分(53.07分±22.07分)高于收入稍高的组别;病人术后时间为1个月~3个月的家属评分(52.98分±22.13分)略高于其他组别;病人付费方式为自费的病人评分(52.98分±22.13分)显著高于其他组别。
2.3 家属焦虑评分和国内常模的比较(见表1)
分
3 讨论
创伤性颅脑损伤在给病人造成巨大身心痛苦的同时,也给其家属带来了非常严重的负性心理影响。有文献指出,家属的心理压力主要来自于对病人病情和预后的担忧、照顾者的疲劳、沉重的经济负担、病人与家属之间交流困难等[6,7]。本研究结果显示:创伤性颅脑损伤术后病人家属焦虑状况显著高于国内常模,女性的焦虑程度高于男性,这可能是受中国传统思想的影响,女性为家庭生活的主要照顾者,承担了大部分的家务和照顾责任,这与陈敏微等[8]在脑出血意外病人家属焦虑状况的调查与分析中研究结果一致。黄桂望等[9]的研究结果显示,30岁~45岁以及乡村的照顾者焦虑得分高于其他组人群,这与本研究结果一致,可能是这个年龄段都是中青年,是家里的顶梁柱,照顾病人耽误了工作,减少了家庭经济来源。居住在农村的家属与外界交流,获得信息的机会比较少,无法合理调适自己的情绪。本研究结果显示:每天照顾病人时间在8h~15h的家属焦虑评分较其他组高,主要由于选取的调查对象晚上照顾的时间较长,耽误睡眠。家属的文化程度、收入对SAS得分有影响,这与泮燕红[10]对神经外科急危重病人家属心理状态和应对危机情况的调查研究的结果一致,可能是由于本研究调查的人群各层次不均衡,文化程度普遍较低,收入普遍不高等原因造成的。术后1个月~3个月病人的家属焦虑评分较高,可能因为此阶段为康复的关键时期,如果没有恢复好,很可能会留下后遗症。自费病人家属焦虑显著高于其他组,可能是因为病人家属要承担巨额的医疗费用,负债累累,想到以后无力偿还,焦虑不堪。这与潘慧[11]在重症监护室病人家属的焦虑、抑郁心理需求及相关影响因素研究的结果一致。
4 小结
急性创伤性颅脑损伤 篇6
关键词：重型颅脑损伤,创伤性湿肺,救治策略
重型颅脑损伤往往来势凶猛, 病情变化快, 发展迅速, 病死率高达30%～50%。尤其合并有创伤性湿肺病死率更高。笔者自2006年1月至2010年1月对42例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的救治策略报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性31例, 女性11例, 年龄8～70岁, 平均39岁。车祸伤30例, 高处坠落伤8例, 暴力伤4例。
1.2 临床表现
1.2.1 神经系统
所有患者均有不同程度的意识障碍和颅内压增高症状, 部分患者有脑干伤表现、瞳孔改变、偏瘫、癫痫等神经缺失症状。入院时GCS评分均<8分, 6～8分23例, 3～5分6例。
1.2.2 胸部
进行性呼吸困难20例, 有痰鸣音及水泡音17例, 呼吸音弱26例, 合并肋骨骨折23例, 皮下气肿18例, 肢体骨折5例, 其他脏器损伤5例。
1.2.3 辅助检查
头颅CT示脑干损伤3例, 弥漫性脑肿胀5例, 脑挫裂伤12例, 硬膜下血肿9例, 硬膜外血肿8例, 脑内多发性血肿8例, 颅骨骨折20例。所有患者入院后均行了胸片检查, 不同时间均行了胸部CT检查, 表现为渗出型19例, 间变型6例, 实变型4例。
1.3 抢救与治疗
首先维持生命体征和保持呼吸道通畅。同时行X线、CT检查及必要的其他部位检查。对无急诊手术指征者, 送ICU病房监护及救治;有手术指征者, 及时行开颅及胸腔闭式引流手术。其他脏器另行处理。术后处理:送ICU继续对生命体征、意识瞳孔、血氧饱和度、中心静脉压、颅内压监测, 利用冰帽及降温毯行亚低温治疗加强脑保护。适当限制液体入量, 脱水降颅压减轻, 减轻肺水肿, 大剂量激素冲击疗法, 大剂量化痰治疗, 预防并发生症;尽早营养支持;注意心、肝、肾重要脏器保护及维持水、电解质平衡。需要行气管切开者早期行气管切开。
2 结果
42例患者治愈好转32例 (76.4%) , 植物生存2例 (4.7%) , 死亡8例 (19.4%) 。死亡原因:脑干衰竭、严重肺部感染, 消化道出血及多系统器官功能衰竭。
3 讨论
重型颅脑损伤合并有创伤性湿肺者临床上不少见, 病死率相当高。创伤性湿肺是指胸部损伤引起的肺组织充血, 间质水肿或出血的综合性病变[1]。笔者体会到在注重颅脑损伤的同时, 对创伤性湿肺应需要有足够的认识。临床医师往往在处理颅脑损伤的同时, 忽视了创伤性湿肺的存在。
3.1 维持生命体征, 保持呼吸道通畅
重型颅脑损伤合并创伤性湿肺者大多生命体征不稳定, 维持生命体征是首要条件, 保持呼吸道通畅是关键。伤后呼吸道分泌物较多, 其中痰液及血性分泌物潴留是主要因素, 进而加重创伤性湿肺引起的呼吸困难及肺部感染。因此, 给予大剂量化痰药物, 以利痰液稀释, 便于咳出以及吸出。对于咳痰不利昏迷者, 尽早行气管切开, 以保障呼吸道通畅, 有利于抽吸痰液和血性分泌物, 从而降低呼吸时气道阻力, 减少因痰液阻塞发生肺部感染和肺不张。预防ARDS的发生。对于严重胸部外伤致急性ARDS时采用机械通气。其中采用肺保护性通气分析比传统机械呼气末正压通气效果更好, 可增加氧合, 明显缩短机械通气时间, 提高救治成功率[2]。本组病例均在确诊72h内行了气管切开术及使用化痰药物, 显着降低了患者的病死率。
3.2 限制液体入量, 应用脱水、利尿剂
颅脑外伤发生后, 可触发一系列循序加重的生化和病理过程, 使原发损伤灶周围的细胞遭受继发性损害, 导致病灶及其周围大量的神经元死亡, 其中Na+过度内流造成细胞内Na+浓度严重升高被认为是继发性损害的始动因素之一。肺损伤后可使细胞内钙超载, 这是造成创伤性湿肺后期纤维化的主要原因。临床上在限制入量 (液体量在1500～2000m L) 的同时, 适当的应用脱水剂, 即可抑制由中性粒细胞介导的炎性反应, 同时也减轻了肺水肿、脑水肿, 降低了颅内压。在一定程度上可延缓或阻止血管源性脑水肿的发生。其中对并发休克者尽可能纠正休克, 防止再次出现脑缺血缺氧, 以及过多输入晶体液出现肺水肿, 扩容以胶体液为主, 采用无创性颅内压监测, 作为脱水药应用的依据。
3.3 使用抗生素及激素冲击治疗
颅脑外伤患者的神经内分泌功能紊乱, 免疫力低下, 所以需要积极预防感染治疗。针对发生感染者行痰培养和血培养及药敏实验结果选用抗生素。若药敏结果没有报告者, 笔者认为选用β-内酰胺类抗生素联合一种喹诺酮或氨基糖甙类的抗生素较为合理。其中痰培养加药敏试验每3～5d一次。糖皮质激素虽然在重型颅脑损伤中应用临床上争议大, 但能稳定溶酶体膜、抑制细胞膜的破坏, 减少血管扩张, 减少毛细血管的通透性, 防止间质水肿, 保护网状内皮系统的功能, 抑制吞噬细胞的吞噬作用, 所以可明显减轻炎性渗出, 改善肺通气功能。选用地塞米松10～40mg或甲基泼尼松龙15～30mg/ (kg d) , 连用4～5d。常规质子泵抑制剂等预防上消化道出血。
3.4 注意处理高血糖
采用中效与短效胰岛素相结合方法, 视血糖水平调整剂量, 临床观察到血糖能越早控制在正常水平预后越好。
3.5 亚低温冬眠治疗
近年来亚低温冬眠治疗引起关注[3]。亚低温治疗的理论依据来源于动物实验和基础研究。亚低温冬眠可通过抑制脑损伤后IL-6的大量分泌, 阻断由IL-6介质的脑损伤后继发性神经功能损害, 降低颅内压, 减轻脑水肿, 提高脑灌注压, 改善脑组织缺血缺氧状态, 促进神经细胞结构和功能的恢复。但亚低温冬眠治疗常见并发症使心率减慢, 心输出量减少, 心律失常, 免疫功能下降, 并发呼吸道感染, 可能是这类患者进行低温冬眠治疗的主要障碍。笔者就其中随机抽取8例有亚低温冬眠治疗治疗指征的患者进行, 治疗效果满意, 但其中3例出现较明显心肺功能衰竭而终止亚低温冬眠治疗。
3.6 护理
护理上绝不能忽视, 其中定时翻身拍背、吸痰, 有利于减少肺部感染, 改善肺通气, 同时减少褥疮发生, 非常重要。
笔者对42例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺患者临床资料进行回顾分析认为, 应采取互相兼顾, 综合护理治疗的原则, 才能降低病死率及致残率, 提高生存率。
参考文献
[1]陈颖, 梁熊烈, 林万里等.创伤性湿肺98例临床诊治分析[J].中国医药导报, 2007, 4 (20) :26-27.
[2]杨颈松, 刘一骐, 唐镜明等.胸外伤后ARDS的呼吸机治疗[J].中国现代医学杂志, 2006, 16 (13) :2029-2030.
急性创伤性颅脑损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 病人的一般资料
本组创伤性颅脑损伤病人150例,男100例,女50例;年龄13岁~71岁;脑干损伤33例,脑挫伤、颅底骨折78例,脑震荡、软组织挫伤39例;格拉斯哥(GCS)评分3分~5分34例,6分~8分56例,9分~13分37例,13分以上23例;死亡5例,其余病人均为好转或治愈出院。
1.2 家属的一般资料
家属的纳入标准排除了神经精神疾病及药物依赖病人,有能力自行回答问卷。
1.3 方法
采用Neuman系统模式理论对家属进行评估分析, 判定家属对压力源侵袭作出的反应及家属处于何种防御状态得出护理诊断;提供三级预防干预[3],及时对症处理,建立有效的应对措施,以维持基础结构和正常防御功能,帮助家属恢复正常的心理状态或减轻心理压力。具体方法从家属的生理、心理、社会、文化等方面进行评估,判定压力来源;加强家属的心理素质的培养, 帮助家属提高对病人战胜疾病的信心;为家属介绍创伤性颅脑损伤的相关疾病和护理知识,并进行相关护理方面技术的培训,以方便家庭护理;提高家属的注意力,强化“照顾者角色”;建立随访制度, 进行心理咨询和疏导。
1.4 研究工具
采用SCL-90量表作为研究工具, 分别由专人于采取干预措施前与干预措施后进行测量。将干预前家属的心理压力水平与常模[4]比较,将干预后家属的心理压力水平与干预前、常模比较。
1.5 统计学方法
所得数据采用SPSS11.0统计软件处理。检验方法使用t检验,检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 干预前病人家属的心理状况与常模比较(见表1)
2.2 干预后病人家属SCL-90总分与干预前及常模比较(见表2)
3 讨论
Neuman系统模式理论认为人是一个整体的人,人在与周围环境接触中, 由于周围环境中应激原的刺激而产生不同程度的反应,此时会采取干预措施尽量保持人内外环境的平衡和协调。家属在遇到病人这一刺激源时,身体和心理会进行调整以维持正常的状态。但如何对身体和心理进行调整以维持正常的状态是不容易的。本研究显示,病人家属的心理健康水平干预前较差,SCL-90得分总分及各因子分均显著高于常模(P<0.05)。为了降低病人家属的心理压力,使其快速适应各种压力,投入到对病人的照顾中,护士应关注家属对环境中各种应激原的反应;从人的整体性出发, 采用初级预防、二级预防、三级预防来给予干预,促使人的整体系统能保持和重新获得稳定性, 并处于健康状态。
焦虑、抑郁等负性情绪会严重影响人的食欲、睡眠, 并导致机体免疫功能的降低[5]。创伤性颅脑损伤的病人家属突然面对创伤事件,其生活次序出现混乱,家庭的稳定性出现危机,而突如其来的经济压力以及面临失去亲人的危险,使家属陷入焦虑、抑郁中。如果家属不能调整好状态会影响病人的心理及疾病治疗和抢救。有研究者指出家属的高危型和激动型心理由于焦虑和抑郁等在抢救治疗可能造成危害,甚至贻误抢救时机[6]。在临床中,以往家属只能得到一些关于病人病情的了解和一些简单的安慰,并不能起到很好的调试作用。本研究利用Neuman系统理论,针对家属的生理、心理、社会、文化等变量进行分析, 得出正确、合理的护理诊断,明确了解家属的需要,因人而异采用特殊的指导和综合的措施相结合,使家属的焦虑、抑郁情绪明显缓解。本研究结果可见,家属在病人伤后立即测量所得的SCL-90评分较高,说明家属存在明显的焦虑、抑郁等心理问题和躯体问题。经过对研究组采取Neuman系统理论中的三级预防措施干预后,病人家属在干预前和干预后心理状况比较差异有统计学意义(P<0.05),且与全国常模比较差异有统计学意义(P<0.05),说明利用Neuman系统理论来指导创伤性颅脑损伤病人家属的护理的优越性。
4 小结
综上所述,采用Neuman系统模式理论来分析创伤性颅脑损伤病人家属对压力源的侵袭作出的反应, 给予合理恰当的三级预防干预措施, 如进行心理疏导, 满足病人家属的心理需求;帮助病人协调各种关系, 给予情感支持; 并给予疾病相关知识的培训,纠正对创伤性颅脑损伤及相关手术的错误认识, 做好解释和社会支持工作, 能减轻病人家属的焦虑、抑郁心理;协调护患关系和病人与家属的关系,有利于对病人的治疗和护理。
摘要：[目的]为了降低创伤性颅脑损伤病人家属的心理压力。[方法]对150例创伤性颅脑损伤病人家属采用纽曼系统模式理论进行护理干预,采用SCL-90量表对病人家属进行评分,将干预前病人家属的心理压力水平与常模比较,干预后病人家属的心理压力水平与干预前、常模比较。[结果]干预前病人家属的SCL-90得分总分及各因子得分显著高于常模(P<0.05);干预后家属的心理状况与干预前、常模比较差异均统计学意义(P<0.05)。[结论]采用纽曼系统模式对病人家属进行干预可缓解其心理压力,使其更好地照顾病人,对病人的预后有很大帮助。
关键词：纽曼系统模式,创伤性颅脑损伤,家属,心理压力
参考文献
[1]李琦,阎成美,李蓉.重型颅脑损伤患者家属的心理分析[J].福州总医院学报,2000,7(5):52-53.
[2]张明园.精神科评定手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2003,16-27.
[3]MeuMan B.The nurse theorists:21-century updates-betty neu-man.Interviewbyjacqueline fawcett[J].nurs Sci Q,2001,4(3):211-214.
[4]张东记.行为医学量表手册[J].中国行为医学科学,2001(10):118.
[5]马搏击,李中琦,马志敏.消化系统恶性肿瘤病人抑郁情绪和细胞免疫的研究[J].中国行为医学科学,2002,11(1):49-50.