创伤性脾破裂（精选8篇）
创伤性脾破裂 篇1
脾脏是腹部内脏最容易受损的器官,脾破裂是临床上常见的外科急诊之一,创伤性脾破裂占脾破裂的85%～90%,又占整个闭合性腹部外伤的20%～40%[1]。B超作为脾破裂诊断的首选仪器,也存在着一定的局限性[2]。从2007年10月至2012年10月因有外伤史在我院抢救治疗的患者,其中证实为创伤性脾破裂但超声未能明确诊断的病例以及超声诊断为创伤性脾破裂但随访证实未发生脾破裂的患者共计31例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者31例,男20例,女11例,年龄18～74岁,均有明显腹部外伤史,如遭遇交通事故、高处坠落、刀刺伤、被殴打等意外,均在伤后40 min～24 h内即行超声检查。
1.2 检查方法
使用美国GE的LOGIQ- BOOK超声诊断仪,探头频率3.5～5.0 MHz。检查时因患者大多有外伤病史,身体活动受限,通常采用仰卧位检查,此体位易受肋骨的遮挡影响检查效果,我们在检查时要尽量避免盲区,将探头置于左侧腋前线至腋后线间第7～11肋间,逐一进行斜断面扫查。为了获得脾脏最大扫查断面,可嘱患者深呼吸(气),仔细观察脾脏实质、脾脏包膜、脾周围的异常回声。
2 结 果
本组中有25例超声误诊为正常脾脏,后经随访证实为创伤性脾破裂,其中23例浅表性脾裂伤,2例脾门完全断裂;有6例误诊为创伤性脾破裂,后经进一步检查发现其中2例左肝肥大覆盖脾脏上方, 1例脾脏分叶畸形,1例脾梗塞,1例脾血管瘤,1例脾囊肿。
3 讨 论
3.1 脾破裂的超声图像特征
3.1.1 脾包膜下破裂
包膜下脾实质破裂处出血在包膜下形成血肿,脾脏增大,外形失常,内部回声密集增强;脾包膜光滑、完整、隆起,与脾实质之间可见“月牙”形无回声区,严重者可压迫脾实质,使表面呈凹陷状;随时间延长,无回声区内可出现点状、条索状回声或团块状中高回声改变。
3.1.2 中央型脾破裂
深部脾实质损伤破裂形成血肿,脾脏可增大,脾包膜尚完整,脾实质内出现不规则的低或无回声区,边界不清,内部回声不均,后方回声轻度增强。形成明显血肿后可表现为无回声区或内含回声的低回声区,部分病灶内可见高回声或混合性不均匀回声。彩色多普勒显示,病灶内无明显血流信号。
3.1.3 真性脾破裂
脾实质和包膜同时破裂,为脾破裂多见的类型,其破裂程度可为脾包膜撕裂、脾脏断裂及脾粉碎。
3.2 误诊原因分析
本组31例患者中有25例误诊为正常的脾脏,其中23例(92%)为浅表性脾破裂。当患者受伤时间短而脾脏周围未出现明显积液,同时脾脏裂口在脾脏内侧时超声很难做出判断。据统计当脾破裂口较小且隐蔽、脾脏的解剖位置较高及急诊患者肠腔气体干扰较多时,超声检查容易误诊,假阴性率达10.7%[3]。有部分患者病情较重合并腹腔多脏器损伤腹腔大量积液时,患者体位和呼吸无法配合,超声此时存在检查盲区,容易造成漏诊。另外2例脾门处脾蒂断裂患者误诊,因肝破裂腹腔大量积血,此时脾脏大小正常、包膜完整、内部回声均匀,检查者未能仔细查看脾门结构,也未使用彩色多普勒显示脾脏内是否有血供,误认为脾脏完好。
正常的脾脏误诊为创伤性脾破裂患者6例,因患者有外伤病史,局部疼痛明显或者合并其他脏器损伤腹腔大量积血时,检查者容易把脾脏实质的异常回声和脾脏形态的异常联想到创伤性脾破裂,此时如果经验不足容易误诊。本组中有2例因患者肝左叶肥大覆盖在脾脏上方而误认为脾脏真性破裂,其中1例误认为回声较高的肝左叶为时间较长的血肿,另外1例因患者大量腹水突发昏迷跌倒,在大量腹水的情况下肝左叶和脾形成一定裂隙(图1), 检查者误认为真性脾破裂;1例患者因外伤肝破裂腹腔大量积液,检查者把脾脏二叶畸形误认为真性脾破裂,究其原因是对脾脏的分叶畸形认识不足,没认真扫查脾包膜的完整性;中央型脾破裂随着时间延长,深部脾实质损伤破裂形成明显血肿后可表现为无回声区或高回声区,当形态呈类圆形时容易和脾脏良性的占位如囊肿和血管瘤混淆,当异常回声区为片状时容易和脾梗死混淆,如不仔细鉴别容易误诊,本组病例中此类情况误诊各有1例。
3.3 防范误诊的对策
腹部探头、高频探头联合应用,提高图像的清晰度。常规超声和彩色多普勒联合应用,增添诊断依据,特别对于微小脾破裂,作者认为应用彩色多普勒技术可根据损伤区有无明显血流信号而做出准确判断,对于本组中2例脾蒂断裂的患者,如能观察脾实质是否有血流信号显示定能避免误诊的发生。常规检查腹腔内有无游离液性区,微小脾破裂时脾包膜和实质的声像图改变不明显,脾周或腹腔内暗区回声可能是唯一的超声诊断依据。结合外伤史必要时超声引导下20 ml注射器抽取液性内容物,证明为血液时可间接判断脾破裂可能。
加强自身学习,提高对创伤性脾破裂及脾脏占位性病变的认识,熟悉脾脏与周围脏器的解剖关系。对于本组中2例因肝左叶肥大而误诊的病例,如能注意到解剖关系和声像图回声差异可减少误诊的发生。做好超声动态观察,对部分脾内或包膜下血肿进行密切随访,监测有无延迟性脾破裂的出现。对部分假阴性患者及时进行复查,可提高脾破裂的检出率。
超声检查时对怀疑创伤性脾破裂的患者应注意多探头联合应用、多切面仔细扫查并结合病史动态观察,以提高外伤性脾破裂超声诊断的准确性。
摘要：目的:通过分析超声诊断创伤性脾破裂的误诊原因,提高超声对创伤性脾破裂诊断的准确性。方法:回顾分析(近期)31例超声误诊的创伤性脾破裂的声像图特征,所有病例均经CT或手术证实。结果:本组中有25例创伤性脾破裂误诊为正常脾脏,其中23例浅表性脾裂伤,2例脾门完全断裂;6例误诊为创伤性脾破裂,其中2例左肝肥大覆盖脾脏上方,1例脾脏分叶畸形,1例脾梗塞,1例脾血管瘤,1例脾囊肿。结论:超声检查怀疑创伤性脾破裂时,应注意多探头联合应用、多切面仔细扫查并结合病史动态观察,提高创伤性脾破裂超声诊断的准确性。
关键词：脾破裂,超声诊断,误诊
参考文献
[1]吴在德,吴肇汗.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:404.
[2]何三光.中国外科专家经验文集[M].沈阳:沈阳科技出版社,1993:214.
[3]王光霞.超声诊断图谱[M].武汉:华中科技大学出版社,2010:331.
创伤性脾破裂 篇2
关键词 延迟性 脾破裂 休克 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.101
延迟性、迟发性脾破裂(DRS)是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占整个脾破裂的10%[1]，并发失血性休克更是病情危重，紧急，死亡率高。1998～2010年收治延迟性脾破裂引起失血性休克患者32例，现报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男18例，女14例，年龄12～76岁，平均42.4岁。致伤原因：交通意外复合伤12例，摔伤12例，直接打击伤6例，刀刺伤2例(入院时无休克表现，给予清创缝合，1周后活动时突然出现腹痛、大汗等休克症状)，伤后至出现休克体征均超过48小时。其中3～5天8例，7～9天12例，9～15天6例，4～5周5例，9周1例。合并单纯左胸多发肋骨骨折9例，其中5例左侧并发血气胸；肺挫伤6例，硬膜下血肿5例，左肾挫伤、血尿2例，12例不除外腹部空腔脏器损伤在急诊观察，以上病例均先后出现失血性休克症状或体征(如；精神紧张，萎靡，嗜睡，昏迷，面色苍白，心动过速，少尿，无尿等)。根据2000年9月天津第6届全国脾脏外科学术研讨会分级标准，术后本组病例Ⅰ级5例，Ⅱ级16例，Ⅲ级6例，Ⅵ级2例。
临床表现及治疗过程32例患者中；闭合性伤30例，22例伤后即行腹部B超及X线摄片检查，腹腔穿刺检查等，未发现隔下游离气体征象，有少量或无腹腔积液，初步排除腹部空腔脏器损伤，有12例外伤后诉一过性腹痛或左季肋部疼痛，经休息或对症治疗后疼痛缓解，消失。1例在病程回忆诉2个月前睡觉时被幼儿踢伤左季肋部，当时腹部疼痛较轻，不予重视而未就医，2个月后在行起床时突然上腹剧痛、出汗，后确诊为延迟性脾破裂，失血性休克，以上均早期无休克症状而保守治疗，48小时后突然出现腹痛，或逐渐加重的腹痛，血压下降，心慌等，12例经再次保守治疗失败10例。1例因脑挫伤，昏迷住院治疗6天后翻身扣背时突然出现休克，虽经及时诊治24小时后死亡，经尸检证实为脾破裂(Ⅵ级)。7例因并发复合伤，早期腹部症状不明显，其他伤情稳定后再次出现；贫血，血压下降，经再次腹腔穿刺有不凝血，术中证实为迟发性脾破裂。手术前行腹部CT检查24例，均提示脾周围有积液；腹部B超检查28例，提示脾回声不均，腹腔、盆腔积液；12例腹部摄片提示：“肠梗阻”。
结 果
2例因伤情过重，虽经及时手术治疗，术后并发DIC，死亡，1例因伤情过于严重(未接受外科手术)死亡，本组行脾切除24例，脾单纯缝合3例，脾部分切除2例，术后刀口感染8例，切口裂开3例，并发术后早期肠梗阻4例，均痊愈出院。
讨 论
延迟性脾破裂是指脾伤后超过48小时才出现症状的脾破裂，延迟性脾破裂易出现失血性休克[2]，85%在伤后10～15天内有出血症状，少数病例时间更长，不易被察觉，诊断。现认为延迟性脾破裂指包膜下破裂形成的血肿和少数完全性破裂后被网膜等周围组织包裹、填塞形成局限性血肿，可因轻微外力影响；凝血块液化、包膜张力过高突发破裂等原因而突发失血性休克。由于部分伤后症状轻，保守治疗短期病情恢复明显而失去了对延迟性脾破裂易引起失血性休克的认识，具体原因：①病史不典型而忽略，延迟性脾破裂均有不同程度外伤史，因受伤程度轻或已遗忘有外伤史而未引起重视。②询问病史和体检不仔细、不全面。当延迟性脾破裂已并发失血性休克时，未认真，细致询问及全面体格检查等，只要仔细询问病史，全面体格检查，严格观察病情，不难做出诊断。③临床征象不典型，延迟性脾破裂，出现失血性休克，常不以急腹症为主，仅表现有左上腹区持续性疼痛，偶有左肩放射性疼痛，或无力、心慌等在内科诊治。当脾破裂裂口较小，出血缓慢而量不多时，血液集于下腹部、盆腔，这时可仅出现个别症状或体征，不宜联想到原发疾病，见过1例，B超示盆腔积液，误诊为盆腔炎，在妇科诊治，易误诊或漏诊。④早期辅助的检查无阳性结果而没有及时复查，轻易相信入院时的诊断。⑤缺乏对延迟性脾破裂特殊性的认识，当症状突然出现时而又因休克症状对原发病症的掩盖，从而导致误诊。⑥患者有休克症状时，应让患者卧床休息，密切观察生命体征及腹部病情，详细询问病史，及时复查血常规及腹部B超，及时探查手术，以免延误病情。
早期明确诊断、果断、积极手术是成功治疗延迟性脾破裂引起失血性休克的关键。除仔细询问病史、认真体检外，还应积极进行相关检查，如腹部B超、CT、胸腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺，腹腔灌洗等，出现休克症状时应及时手术探查治疗，避免继续无效等保守治疗，引起失血性休克进一步加重，危及生命，主张脾切除术。此术式止血迅速、彻底、效果确切，不再发生出血，条件允许还可行部分脾切除、脾单纯缝合、自体脾脾移植[3]。近年来，各种诊断技术的提高，各种有效止血劑的临床应用，有学者主张积极保脾，保脾手术有单纯修补、纤维蛋白胶封闭及脾部分切除术。但认为基于延迟性脾破裂并失血性休克，特有的病理，生理改变，如脾脏损伤部位炎症水肿程度重、组织松脆、损伤部位血块机化、空洞形成等，直接缝合修补容易出现线结松脱、出血、渗血，后期形成死腔感染，及特有的血液动力学改变，主张采用脾切除术。
参考文献
1 夏穗生,曹秀峰.现代脾脏外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社,2000:77-85.
2 郑启昌.脾损伤手术方式的选择［J］.临床外科杂志,2003,10(4):204-205.
3 邢雪,李洪,等.脾脏保留手术的适应证与手术式探讨［J］.中华肝胆外科杂志,2003,8(10):627-628.
创伤性脾破裂72例诊治体会 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年10月—2011年10月我院收治创伤性脾破裂患者72例, 其中男57例, 女15例;年龄13岁～70岁, 平均年龄41岁;前5年23例, 后5年49例;车祸33例, 挤压伤19例, 坠落伤13例, 其他伤7例;伤后就诊时间0.5 h～10 h 42例, 10 h以上30例;脾损伤分级Ⅰ级17例, Ⅱ级5例, Ⅲ级5例, Ⅳ级45例。
1.2 诊断依据
有损伤的病史;临床有内出血的表现;腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液;症状有腹痛、休克、腹膜炎、Kehr征。
1.3 手术方法
采用脾破裂修补术, 常规开腹后探查腹腔脏器、脾破裂的损伤程度进行脾修补术, 根据脾破裂情况实施单纯缝合、修补缝合、脾部分切除、全脾切除术。本组病例损伤程度及治疗方法见表1。
2 结果
72例中保守治疗13例均治愈, 脾包膜破裂4例仅单纯缝合即可;脾实质破裂但未伤及脾门5例采取修补缝合后痊愈;有5例脾实质破裂伤及脾门或脾部分离断, 我们采取脾部分切除的保脾手术;脾整个离断或严重碎裂的45例采取全脾切除术, 有43例治愈, 其中16例行自体脾组织大网膜移植术。行手术治疗的59例中共死亡2例, 1例合并脑疝, 1例死于多器官功能衰竭, 均死于术后48 h以内。术毕均常规脾窝置双套管引流、持续负压吸引, 全组未发生脾切除术后爆发感染 (OPSI) , 血小板升高>300万/L者给予抗凝治疗后恢复。
3 讨论
脾脏是外周免疫器官之一, 为人体中最大的淋巴器官, 位于腹腔左上方, 质地脆、易损伤, 脾脏血供非常丰富, 损伤后极易出现大出血。脾脏的功能很多, 是体内不可或缺的重要脏器, 虽然目前的脾破裂处理原则仍以手术为主, 但是保脾应该首先考虑。及时、准确、全面诊断是脾破裂治疗成功的前提, 只有及时准确地明确诊断才能正确地制定手术方法而快速进行抢救, 提高抢救成功率。其治疗手段分非手术和手术治疗两类。
非手术治疗标准如下:腹部创伤后血流动力学稳定、无腹膜炎体征、不合并其他脏器损伤, 具备B超、CT动态检测条件。本组13例符合以上标准, 腹腔穿刺为阴性或少量不凝血, 在严密观察血压、心率、红细胞比积、腹部体征下采取绝对卧床、止血药物应用后痊愈。
手术治疗:对伤后血流动力学不稳定、不排除其他脏器损伤者均可行手术治疗, 手术方法分全脾切除和保脾手术两种, 后者又分为单纯缝合、修补缝合、脾部分切除和脾切除术后自体脾组织移植术[1]。
全脾切除术优点:操作简单、时间短;缺点:切脾后免疫功能下降、有发生OPSI可能, 适用于Ⅲ级及Ⅳ级患者, 此类患者出血量大、易休克, 若盲目追求保脾手术, 可因操作复杂、费时、易失败等缺点而导致患者病死率上升, 已有血的教训。纵观外科发展史, 从盲目切除阶段到盲目保脾阶段再到目前选择性保脾阶段, 现在已形成公认的治疗原则:即抢救生命第一, 保留脾脏第二。在我国目前情况下, 脾切除术是主要术式, 患者可耐受手术、腹腔无污染、闭合性损伤、非病脾、凝血机制正常可加自体脾组织大网膜移植术[2]。
保脾手术:在“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的前提下, Ⅰ级损伤可以行单纯缝合术、Ⅱ级损伤可以行脾修补术。方法:将脾托出切口处, 清除凝血块和坏死组织后, 水平褥式缝合, 不留死腔, 常规用明胶海绵、大网膜作垫片, 收紧缝线, 助手用止血钳夹住缝线, 在止血钳下方用丝线结扎缝线后, 再将缝线打结即无张力打结, 防止切割脾组织;Ⅲ级损伤可以行脾部分切除术:手术的重点是处理脾门部, 先离断损伤区脾脏的分支血管, 然后切断脾脏, 结扎血管, 水平褥式缝合, 断面腹膜化。以上各种术式完成后均常规脾窝处放置引流, 持续负压吸引。
通过对本组病例的分析可作出结论:脾损伤处理原则为“抢救生命第一, 保留脾脏第二”;按创伤分级标准, 具体选择不同术式以达到抢救生命, 保留脾脏, 减少术后并发症的目的。
参考文献
[1]张翼虎.医源性脾损伤临床分析[J].基层医学论坛, 2009, 13 (9) :819.
创伤性脾破裂的临床护理干预 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
入选本组研究的91例创伤性脾破裂患者均为我院2014年7月—2015年7月收治,并接受保守治疗,经临床影像学检测明确诊断为创伤性脾破裂,随机分成2组,即观察组和对照组,分别为46例、45例。其中,观察组中男24例,女22例;年龄为11岁~69岁,平均年龄为(34.1±4.8)岁;脾脏损伤程度:Ⅰ级29例,Ⅱ级14例,Ⅲ级3例。对照组中男23例,女22例;年龄为11岁~70岁,平均年龄为(34.2±4.7)岁;脾脏损伤程度:Ⅰ级28例,Ⅱ级12例,Ⅲ级5例。2组患者均无严重血液系统疾病、精神疾病且意识清晰,就本次研究签订了知情同意书,在年龄、性别、伤情等基线资料的比较上均无统计学差异(P>0.05)。
1.2 护理方法
对照组患者应用常规护理,包括常规体征检查、起居护理、用药指导和出入院手续办理等,不强调特殊护理内容。观察组患者应用综合护理干预,其具体干预措施包括:①基本护理。a)患者入院后快速开放静脉通道(血压低者需开放2条静脉通道),并补充液体与药物,补液量控制在2 500~3 000 m L/d,纠正其水电解质紊乱,尽可能选取上肢贵要静脉或者头静脉。应用止血药物,给予抗生素治疗,疼痛剧烈者可应用止痛镇静药物。b)患者禁食、胃肠减压期间做好其口腔清洁工作,教导其学会有效咳嗽、咳痰的方法。长期卧床或者肺部感染者,则应帮助其翻身,及时予以叩背等,按摩其受压部位。保证床单整洁、干燥,并定期更换衣物和被褥。保证病房内温湿度适宜,空气新鲜。②病情观察。在患者治疗期间,护理人员应严密观察患者病情变化,包括心理状态、语言表达能力、意识状态、刺激反应和是否昏迷等,并警惕其并发休克。同时,隔30 min检测1次患者的血压,血压稳定后,可隔1 h~2 h检测1次血压变化,若患者血压降低则应立即报告医生处理。同时,观察患者呼吸、体温和脉搏以及尿量等变化,关注其腹部体征,做好记录工作,一旦发生异常需立即处理。③心理干预。护理人员为其详细解释创伤性脾破裂致病过程、治疗方法和注意事项以及转归情况等,并选取成功案例现身说法;同时,积极与患者交流,做好情绪疏导工作,加强与患者家属的沟通,鼓励家属给予患者精神支持、安慰,为其创建温馨、和谐的家庭气氛。④饮食干预。脾破裂内出血患者会出现电解质、酸碱失衡,补液时应指导患者进食高热量、易消化、高蛋白和高维生素食物。急性期叮嘱其禁食,病情稳定后可给予流质以及半流质食物,并逐步过渡至普通食物。因患者需卧床休息,活动量较小,减少了胃肠蠕动,易发生便秘。护理人员应指导其多进食新鲜蔬菜和水果,并提高饮水量,必要时可予以人工通便。
1.3 观察指标
统计2组患者保脾成功率,其中经保守治疗成功者,即为保脾成功;保守治疗失败而转为手术治疗者为保脾失败。统计2组患者住院时间。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验,正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者保脾成功率对比
观察组保脾成功率为95.7%,高于对照组的80.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 2组患者住院时间对比
观察组患者住院时间为(14.8±2.7)d,明显短于对照组的(20.5±3.4)d,差异有统计学意义(t=4.310,P<0.05)。
3 讨论
创伤性脾破裂属于临床常见脾脏疾病,其传统治疗措施是脾切除术。伴随对于人体脾脏的免疫功能认知和检测手段的不断进步,传统疗法受到冲击,保守治疗方案凭借其保留脾脏的优势日益受医学工作者的重视和推崇。而创伤性脾破裂患者在保守治疗期间,应用恰当的护理干预措施,有助于提升其保脾成功率,并加速痊愈。但通过研究既往临床实践结果可知,常规护理无法满足患者保留脾脏的需求。
综合护理干预是目前医学护理领域中新型护理干预模式,要求护理人员遵循“以人为本”的护理观念,总结既往护理经验,采取循证医学方式不断完善不同疾病的护理服务,从而为患者提供系统化、全面化护理[4]。本研究中即对观察组患者实施综合护理干预:首先,基础护理有助于保守治疗顺利开展,为患者提供舒适的治疗、休养环境,并避免其并发口腔溃疡等并发症发生[5];其次,病情观察有助于护理人员动态掌握其病情进展情况,并及时维持其生命体征平稳;再者,创伤性脾破裂主要是意外受伤所导致,患者精神会受到严重打击,导致其出现紧张、恐惧等情绪。而此时提供心理护理,可打消患者内心顾虑,并改善其遵医行为和心理状态,增强其治疗信心;最后,饮食干预可增强患者免疫力,改善其整体健康状态,并避免其因便秘而导致内出血等并发症发生。由本次研究发现,观察组患者保脾成功率明显高于对照组,住院时间显著较短,充分印证了综合护理干预在创伤性脾破裂治疗中的积极作用。
参考文献
[1]贺翠莲.外伤性脾破裂的抢救和护理[J].中国民间疗法,2015,23(12):95-96.
[2]段小玲.外伤性脾破裂伴有失血性休克患者急症急救的临床治疗观察[J].中国继续医学教育,2015,7(22):238-239.
[3]韩桂荣.外伤性脾破裂非手术治疗的临床观察与护理[J].中国继续医学教育,2015,7(15):232-233.
[4]李俊杰.外伤性脾破裂行脾切除术的围手术期护理体会[J].中国保健营养,2015,25(15):156.
创伤性脾破裂35例诊治分析 篇5
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院外科2010年7月～2013年12月收治的创伤性脾破裂患者共35例,其中男性21例,女性14例,年龄18～61岁,平均(46±11.3)岁。致伤原因为车祸伤16例,高空坠落伤8例,殴打伤5例,刀刺伤4例,其他2例。伤后至就诊时间0.5～7.5 h,平均2.5 h。开放性损伤9例,闭合性损伤26例。
1.2损伤程度
脾脏损伤程度按美国创伤外科学会(AAST)分级标准,经手术、B超或CT确定。本组损伤程度Ⅰ级4例,Ⅱ级6例,Ⅲ级15例,Ⅳ级8例,Ⅴ级2例。
1.3诊断依据
有损伤的病史；临床有内出血的表现；腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液；症状有腹痛、休克、腹膜炎、Kehr征。经过了解外伤病史,借助B超、CT扫描和诊断性腹腔穿刺检查,明确诊断为创伤性脾破裂。35例患者中,左上腹压痛患者19例,占54.29%；出现口渴、烦躁、血压低、心率快及尿少等休克表现者16例,占45.71%。
1.4治疗方法
1.4.1非手术治疗
对腹部受伤后病情发展平稳,无休克或容易纠正的一过性休克,影像学检查(B超、CT)证实脾破裂比较局限和表浅,无其他脏器合并症,血液动力学稳定,给予保守治疗,严密观察血压、脉搏、腹部体征、血红蛋白及影像学变化,采用卧床休息、输液、应用止血药物,必要时输血,本组共13例患者采用保守治疗。
1.4.2 手术治疗
对于受伤后血流动力学不稳定,或伴有腹外重要器官损伤,或不能排除腹内其他脏器损伤者行手术治疗。观察中发现继续出血或有其他脏器损伤则立即中转手术。采用脾破裂修补术,常规开腹后探查腹腔脏器、脾破裂的损伤程度进行脾修补术,根据脾破裂情况实施单纯缝合、修补缝合、脾部分切除、全脾切除术。
2结果
35例患者中非手术治疗13例,其中1例保守治疗8 h后出现血流动力学不稳定,有休克表现改为手术治疗(脾切除术)后痊愈,余12例均痊愈。手术治疗22例,全部痊愈,其中1例出现脾窝积液,经过抗生素应用及延长引流等处理后痊愈。
3讨论
脾脏是腹腔内一种实质性脏器,供血丰富,质地脆弱,因此损伤时容易出现脾破裂[1]。脾破裂部位多见于脾上极或膈面。破裂如发生在脏面,尤其是临近脾门者,有撕裂脾蒂的可能,此时出血量大且迅速,患者可迅速发生休克甚至有生命危险。对于创伤性脾破裂患者,首先是早期诊断,避免漏诊,查体不详细和合并症的掩盖是漏诊的主要原因。出血性休克是外伤性脾破裂致死的主要原因,此时应迅速建立深静脉通路同时快速补液,严重出血时应早期补充悬浮红细胞纠正贫血,输新鲜冰冻血浆补充凝血因子,必要时应用正性肌力药物,对活动性出血未得到有效控制者进行限制性液体复苏,一般将收缩压控制在80～90 mmHg,平均动脉压控制在50～60 mmHg,同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况[2]。
关于治疗方法的选择,根据患者轻重而言,轻度脾破裂腹腔内出血不多,或包膜下血肿渗血少者,无休克,B超探查出血较少,多数可行保守治疗,但确定或怀疑合并腹腔内其他脏器损伤者则应剖腹探查[3]。研究显示脾切除术后的患者对感染的抵抗力下降(尤其是婴幼儿),因此在“抢救生命第一,保留脾第二”的原则下,尽量采用保脾的方法。若脾严重破裂或脾蒂严重断裂,出血多,宜行脾全切除术,对于合并伤者处理较为复杂,需与有关科室密切配合,统筹安排,应先处理危及生命的损伤。
通过对本组病例的分析可作出结论：脾损伤处理原则为“抢救生命第一,保留脾脏第二”；早期诊断,避免漏诊,严密监测,快速处理失血性休克等急危重症患者的方法；按创伤分级标准,具体选择不同术式以达到抢救生命,保留脾脏,减少术后并发症的目的。
参考文献
[1]陈小春,张桂英,余小舫,等.外伤性脾破裂的诊断与治疗.肝胆胰外科杂志,2004,16(3):200-201.
[2]沈睿熙.基层医院外伤性脾破裂38例诊治体会.云南医药,2009(03):388-390.
创伤性脾破裂的诊断与治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例69例, 其中脾破裂手术治疗61例, 保守治疗8例。男62例, 女7例, 年龄8岁～49岁, 平均年龄28岁。病程2 h～24 h, 平均9 h.受伤原因:车祸伤9例, 砸伤47例, 击打伤7例, 摔伤6例。临床表现:面色苍白69例, 脉搏加快69例, 上腹部局限性疼痛69例, 移动性浊音阳性69例, 61例患者有不同程度的失血性休克, 其中有6例复合胃壁损伤。脾破裂手术61例, 术中探查到:脾脏上极损伤30例, 膈面损伤14例, 复杂性损伤17例;1处破裂13例, 2处破裂14例, 2处以上破裂34例。病理类型:被膜下血肿破裂15例, 真性破裂46例。脾破裂保守治疗8例, 病理类型 (根据B超) :中央型和包膜下血肿破裂型同时存在5例, 包膜下血肿破裂型3例。
1.2 脾破裂的分级
我国脾创伤的分级标准通常采用的是2000年在天津举行的第六届全国脾外科学术研讨会制定的“脾损伤分级法”。Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤, 手术所见脾裂伤≤5.0 cm, 深度≤1.0 cm.Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0 cm, 深度>1.0 cm, 但脾门未累及, 或脾段血管受损。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断, 或脾叶血管受损。Ⅳ级:脾广泛破裂, 或脾蒂、脾动静脉主干受损[1]。本组患者脾破裂的分级为:Ⅰ级8例, Ⅱ级34例, Ⅲ级21例, Ⅳ级6例。
1.3 治疗方法
脾破裂手术病例61例, 均行脾切除, 其中2例小儿予以脾切除后行自体脾片大网膜移植术。术中抽出不凝血液量2 000～4 500 m L, 平均2 650 m L.脾切除术的脾蒂及其左下腹部, 都常规放置硅胶潘氏引流管, 以了解有无出血及出血量。脾破裂保守治疗8例。
2 结果
本组创伤性脾破裂69例, 1年后随访均健在, 无并发症发生。
3 讨论
3.1 诊断方法
3.1.1 详细了解受伤史, 根据患者受伤的时间、地点、作用力及部位等, 判断可能受伤的脏器, 为进行诊断提供依据。详细体格检查, 并根据生命体征、意识、末梢循环情况判断有无失血性休克存在。根据腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊结果, 进一步确定腹腔内损伤的脏器类型。
3.1.2 B超检查易于发现脾破裂, 重点应放在发现小裂口、确定损伤部位和类型、判断损伤程度及有无其他脏器损伤等, 损伤程度应结合腹腔出血量、患者临床表现综合判断。应强调的是某些患者虽然脾脏裂口较小, 但腹腔出血量大, 患者可有严重的休克症状。对于腹部创伤患者, 在检查脾脏时应常规使用彩色多普勒超声技术, 尤其是对脾包膜下血肿、脾内血肿、脾蒂损伤的诊断显得更为重要。彩色多普勒超声不仅可以确定脾脏的损伤情况, 还可对脾破裂患者进行严密超声观察。超声分级诊断标准:参照中华医学会外科学分会“脾脏损伤程度分级”标准制定:Ⅰ级:脾包膜连续性好, 包膜下或实质内见不规则低至无增强灶 (病灶范围长度≤5.0 cm, 深度≤1 cm) ;Ⅱ级:脾包膜下或实质内见大片低至无增强区域 (范围长度>5 cm, 深度>1 cm, 但未达脾门) ;Ⅲ级:脾脏低至无增强区域直达脾门或脾脏部分离断;Ⅳ级:脾脏广泛碎裂, 有时可见造影剂外溢[2]。
3.1.3 脾破裂CT平扫表现: (1) 脾脏包膜下血肿, 表现为脾脏边缘新月形略高密度影或等密度影。 (2) 脾内血肿, 脾实质内不规则形、圆形或卵圆形稍高密度影, 其周围有模糊低密度环, 边缘、包膜未破者无腹腔积血。 (3) 脾撕裂伤, 脾脏实质内不同方向走行的线条状、楔形低密度裂隙影。 (4) 脾粉碎, 脾脏全部或部分实质内小片状低密度影及小片状、大片状高密度影, 或多发不规则低密度条带状影, 脾脏增大, 形态异常, 脾周显示高密度血肿。 (5) 腹腔内积血, 表现为肝周、肝肾隐窝、结肠旁沟、脾门区等弧带状、新月形低等或高密度影[3]。
3.1.4 腹腔穿刺:诊断性腹腔穿刺操作简单、易行、经济, 在急腹症中有重要价值。通常取左下腹或者右下腹为穿刺点, 可以一次穿刺就有阳性结果, 出现阴性结果可以多次穿刺, 甚至可以改用腹腔灌洗, 提高检查的阳性率。腹腔穿刺的适应证为: (1) 空腔脏器穿孔X线诊断不明者; (2) 对闭合性损伤部位不明者 (肝、脾) ; (3) 复合伤怀疑合并腹部创伤者; (4) 对现病史和既往史患者记不清或叙述不明而继发腹膜炎者; (5) 血红蛋白降低, 呈贫血貌, 生命体征不稳定, 伴有血性腹膜炎或休克者; (6) 精神病患者有腹膜炎体征者; (7) 未婚女性患者月经延迟1 d～15 d以上, 腹痛伴有贫血外观又除外腹部创伤者; (8) 胃肠、胆、胰、食管吻合术后出现腹膜炎者。腹腔穿刺的禁忌证为: (1) 伴有腹部高度膨隆, 肠管胀气者; (2) 多次粘连松解术或肠排列术再次梗阻者; (3) 3个月以上孕妇; (4) 腹腔巨大肿块有手术指征者; (5) 有枪伤或锐器伤、有探查指征者; (6) 病情和条件允许切忌腹膜透析之前腹腔穿刺。凡是抽出内容物的, 临床上结合病史、症状、体征, 均可作出初步诊断及治疗[4]。
4 治疗
4.1 脾损伤的保守治疗
近年来, 随着人们对脾脏功能认识的不断深入, 免疫学和临床医学的研究进一步证实脾脏具有免疫、抗感染、抗肿瘤、造血、储血、滤血以及内分泌调节等功能。目前对脾脏解剖结构的进一步研究, 也为外科各种保脾方法的应用提供了理论基础, 使得保脾技术广泛应用于临床。基于以上对脾功能的认识, 保守治疗成为近来治疗脾破裂的热点。本组8例脾破裂患者保守治疗成功。
保守治疗的适应证: (1) 动态观察腹部情况, 排除腹内其他脏器损伤; (2) 入院时血流动力学稳定或经输血400～600 m L及快速补液后血流动力学稳定; (3) 伤后24 h左右血红蛋白不低于90 g/L, 红细胞压积不低于28%或经输血后血红蛋白、红细胞压积能持续维持 (血红蛋白能维持在100 g/L以上较安全) ; (4) 床边B超检查动态观察, 确定损伤属Ⅰ～Ⅱ级或创伤已稳定; (5) 保守治疗过程中血压、脉搏稳定, 或经输血400～800 m L, 红细胞压积能维持; (6) 除外凝血功能异常者及月经期妇女; (7) 3 h内复查B超示腹腔积液无明显增加。其中以血压、心率、血红蛋白、红细胞压积稳定最为重要[5]。
保守治疗的具体措施: (1) 绝对卧床休息1周～2周; (2) 止血、补液治疗; (3) 预防感染, 适当应用抗生素; (4) 密切监测血流动力学变化; (5) 观察腹部体征变化, 注意有无腹膜炎及范围大小变化; (6) 动态监测血红蛋白、红细胞压积; (7) 动态B超监测, 注意脾实质内及被膜下血肿的大小、回声改变及腹腔内积血变化情况; (8) 根据病情可再次行腹腔穿刺, 如较易抽出多量不凝血, 需考虑手术治疗; (8) 备血, 做好术前有关准备, 一旦保守治疗失败, 立即行手术治疗; (9) 其他并发伤的治疗[6]。
保守治疗期间应立即转手术治疗的情况: (1) 腹痛加剧并出现腹膜炎体征; (2) 经补液、输血等治疗, 输液量>40 m L/ (kg·d) , 血流动力学不稳定, 血压<90/60 mm Hg, 血红蛋白<80 g/L, 红细胞压积<30%; (3) 动态B超监测提示继续出血者 (血肿增大, 腹腔积液增多) [6]。
只要脾破裂的病例选择恰当, 保守治疗是安全可行的, 它可避免手术的痛苦和可能引起的并发症, 基本保全脾脏功能的完整, 并能减少手术治疗的相关费用。但是, 也应当重视脾破裂的保守治疗具有一定的风险性, 必须强调严密的监护和适时中转手术, 严格掌握适应证, 以保障患者的生命安全。
4.2 脾损伤的手术治疗
4.2.1 脾损伤的手术治疗适应证
患者在保守治疗过程中, 出现生命体征不稳定, 腹部体征出现腹膜炎的体征, 尤其是合并腹腔内的其他脏器损伤。血常规检查出现红细胞、血红蛋白、红细胞比容呈进行性下降。床旁B超检查出现血肿破裂, 腹腔内的积液呈进行性增加, 而且速度增快。
4.2.2 切口的选择及手术探查方法
最佳的手术切口无疑是上腹左侧经腹直肌切口, 虽然有时稍显费时费力, 但比起再三延长切口, 甚至更改切口其优势就显而易见了。术中可以根据凝血块较多的部位考虑损伤的脏器。吸除腹腔内的不凝血液, 用手捏紧脾蒂控制出血, 绝对不能在大量血液中盲目施予钳夹。
4.2.3 手术方式的选择
脾脏切除术作为一种行之有效的方法已挽救了无数的生命。随着保脾手术的逐渐兴起和广泛开展, 保留脾脏功能在全球外科领域已达成共识并成为发展趋势。常用的保脾手术术式: (1) 脾实质撕裂伤可采用生物胶黏合的方法; (2) 单一脾实质裂伤在结扎创面上出血的血管后进行缝合修补, 张力过大时, 可填塞入带蒂网膜或明胶海绵等人工材料; (3) 多处撕裂伤用可吸收线编织网罩或聚羟基乳酸网片等加压扎紧; (4) 脾部分切除有符合脾内血管分支解剖的规则性切除和跨越分界的不规则性切除两大类; (5) 脾门断裂和脾广泛撕裂伤时, 应迅速切下全脾, 剥去脾被膜, 切成薄片 (总量不少于原脾的1/4～1/3) , 移植在大网膜深浅两层之间, 可以弥补传统全脾切除丧失脾功能的不足[7]。近年来, 有多种新的手术方法不断出现, 应用网罩类的手术方法, 例如大网膜网罩、捆绑止血法、VICRYL网应用等等;对血管进行选择的治疗方法, 如保留胃短血管的脾切除术、脾动脉结扎等等;外科手术治疗的前沿方向———微创治疗, 如超选择脾动脉栓塞、腹腔镜联合应用等等。
4.2.4 引流的放置与管理
通常采用脾窝和左下腹的髂窝同时放置引流管, 必要时可以在左下腹另戳孔放置引流管引流盆腔, 男性放置于膀胱直肠窝, 女性放置于子宫直肠窝。为了加强引流效果, 通常都使用潘氏引流管。术后需要注意引流液的量及其性质, 拔除引流管之前, 需要通过B超检查确定引流部位无残存液体, 方可以考虑拔除引流管。
在是否保脾及保脾术式选择上要遵循的原则为: (1) 先保命后保脾是基本原则; (2) 年龄越小越优先选择脾保留性手术; (3) 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式; (4) 必要时可以采用联合应用几种术式更为安全实际。
参考文献
[1]姜洪池, 乔海泉, 代文杰.脾脏外科:近20年的进展与展望[J].中华肝胆外科杂志, 2002, 8 (1) :3-5.
[2]梁峭嵘, 黄春燕, 梁彤, 等.超声造影在脾外伤评估及分级诊断中的临床应用[J].中华医学超声杂志 (电子版) , 2008, 5 (2) :289-293.
[3]宋述永, 曹爱学, 巩宜栋.CT平扫对外伤性脾破裂的诊断和非手术治疗指导价值[J].滨州医学院学报, 2008, 31 (3) :227.
[4]霍根柱, 王贵锋, 张彦鹏.诊断性腹腔穿刺在急腹症中的临床应用[J].河南外科学杂志, 2008, 14 (2) :55.
[5]周建刚, 杨波, 吕强.56例外伤性脾破裂的选择性非手术治疗[J].中国临床医学, 2008, 15 (2) :196.
[6]包阳, 倪庆, 李强, 等.成人外伤性脾破裂的选择性非手术治疗[J].临床医学, 2007, 27 (1) :7.
创伤性脾破裂的急救与护理 篇7
1临床资料
本科自2010年7月至2011年12月共收治创伤性脾破裂患者26例, 男18例, 女6例;年龄10~64岁, 平均42.5岁;其中合并颅脑损伤12例, 肋骨骨折和肺挫伤5例, 四肢骨折7例, 肾挫伤4例。26例患者均行脾切除手术治疗后痊愈出院, 无任何护理并发症发生。
2急救措施
2.1
迅速建立2~3条有效静脉通路, 根据医嘱快速输入平衡盐溶液、生理盐水或葡萄糖溶液, 在抗休克治疗的同时, 积极配血输血, 尽量输入全血, 以纠正休克, 但应注意预防肺水肿及心功能衰竭。静脉通道以建立在上肢静脉、颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉为妥, 避免从下肢输液[1]。
2.2
保持呼吸道通畅, 及时检查口鼻腔是否有血块、呕吐物或痰液阻塞, 如有应立即清除并给予氧气吸入, 必要时气管插管或气管切开, 行人工辅助呼吸。疑有颈椎损伤的患者应实行颈部制动。体位:患者要绝对卧床休息, 避免随意搬动。有休克症状时协助患者头和躯干抬高20°~30°, 下肢抬高15°~20°, 以增加回心血量。
2.3
密切观察病情变化, 每15~30min测量一次血压、脉搏、呼吸, 做好心电监护, 观察患者的神志、皮肤色泽温度、尿量和血氧饱和度, 并做好记录;观察腹部症状和体征, 注意腹膜刺激征的程度和范围变化、肝浊音界有无缩小或消失、有无移动性浊音等, 以判断腹腔内有无活动性出血。必要时可重复B超检查以及诊断性腹腔穿刺。
2.4术前准备:
积极协助完善各项术前准备工作如抽血配血、备皮、药敏试验、留置鼻胃管和尿管等。
2.5心理护理:
创伤性脾破裂多由意外事故所致, 起病急、病情重, 患者往往没有任何思想准备, 容易产生急躁、恐惧、悲观心理。因此护士要关心、体贴患者, 对患者态度和蔼可亲, 各种护理技术操作熟练、准确, 给患者以信赖感;鼓励家属在旁陪伴, 给患者以安全感;耐心解释手术的必要性和重要性, 正确指导患者及家属选择最佳的治疗方案, 使患者主动配合治疗和护理。
3术后护理
3.1体位:
患者入手术室后, 根据麻醉种类备好床单元, 床上垫海绵垫或气垫, 更换清洁的床单、被套、枕套, 病床旁备好吸氧装置、心电监护仪、吸引装置等。患者术毕回病房, 麻醉未清醒前, 安置去枕平卧位, 头偏向一侧, 测量生命体征、吸氧, 检查切口敷料并安置好各种管道;麻醉清醒后, 若血压平稳, 可取低半卧位, 以利于腹腔渗出液积聚于盆腔;绝对卧床休息至少2周, 保暖;并定时协助翻身, 按摩双下肢, 避免褥疮的发生。
3.2生命体征的观察:
密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及红细胞比容, 做好心电监护, 准确记录24h出入量, 注意脉压差的变化。如术后血压不稳, 脉压差小, 脉搏快, 应及时查看伤口有无渗血、腹部叩诊情况、面色、尿量, 结合引流液的颜色进行分析, 寻找原因妥善处理;术后24h内, 测体温Q4h, 24h后测体温Q6h至正常后改为每日2次, 如患者术后持续高热或体温正常后又升高, 白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高, 同时有腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状时, 多提示腹腔脓肿形成, 应报告医师及时处理。
3.3疼痛的护理:
由于手术创伤大, 大多数患者术后24h内切口疼痛最为剧烈, 一般可以予自控镇痛泵 (PCA) 进行止痛, 协助患者采取舒适的卧位, 与患者交谈, 让患者听自己喜欢的音乐, 以分散其注意力。
3.4管道的护理
3.4.1胃肠减压管的护理:
记录引流管插入的长度并妥善固定, 防止打折及脱出;每日定时冲洗引流管, 抽吸胃液, 每4h 1次, 一般用5mL注射器抽1~2mL生理盐水, 先回抽若有胃液抽出, 再缓力冲洗, 冲洗后应将冲入的生理盐水抽出;及时倾倒引流液, 严密观察引流液的颜色、性质和量, 并准确记录。
3.4.2腹腔引流管的护理:
引流管妥善固定、长短适宜, 保持有效引流, 经常由上至下捏挤引流管, 防止堵塞;注意勿折叠、扭曲、受压;观察引流液的颜色、性质和量, 并准确记录;若术后数日引流液变浑浊并带有异味, 同时伴有腹痛和体温下降后又上升, 应疑为腹腔感染, 应及时报告医师。
3.4.3尿管的护理:
选择大小适宜的导尿管, 操作中严格遵守无菌技术原则;动作要轻柔, 操作要熟练, 选择封闭式集尿袋;尿袋位置低于床面最少10cm, 保持引流通畅, 及时倾倒引流液, 仔细观察尿色、尿量并记录;每日用0.5%碘伏消毒尿道口及导尿管近端10cm, 每日1~2次;患者离床活动时, 集尿袋应安置妥当, 不可高于耻骨联合, 以防尿液逆流引起感染;术后第2天可试夹管训练膀胱功能, 每3~4h松管1次, 术后第2~3天可拔除尿管。
3.4.4饮食:
脾破裂患者一般术后须禁食, 肠蠕动恢复后可给予高热量、高维生素、高蛋白流质饮食, 宜少食多餐, 逐渐过渡到半流质、软食、普食, 忌辛辣、刺激性食物和胀气食物。患者在禁食期间应做好口腔护理。
3.4.5合并其他外伤的护理:
患者入院后要仔细询问病史和查体, 特别要注意患者头部、颈后及胸腰背部、会阴部有无外伤。合并脑外伤时应密切观察患者的神志、瞳孔变化, 是否伴有头痛、呕吐、脑脊液漏等, 发现病情变化时及时采取措施;合并胸部外伤时应观察患者有无胸痛、呼吸困难、咯血等表现, 肋骨骨折患者应卧硬板床, 肋骨固定带固定, 血气胸患者可采取穿刺排气、排液或胸腔闭式引流;合并肾损伤时除绝对卧床休息外, 还要补足血容量, 可以进食后鼓励患者多饮水, 注意观察尿量和色的变化;合并四肢骨折时应妥善包扎、固定, 观察有无血管、神经损伤及有无功能障碍。
创伤性脾破裂患者因病情急、变化快, 常合并失血性休克而危及生命。一经确诊, 则应及时迅速建立有效静脉通路, 密切观察病情变化, 积极协助完善各项术前准备。在护理过程中时刻保持敏捷的思维, 实施规范化、程序化的护理抢救措施, 方能保证急救护理工作有效地运行, 为抢救病员争取机会, 提高治愈率。
参考文献
[1]高春玲.外伤性脾破裂的观察和护理[J].中国医药导报, 2009, 6 (16) :238.
创伤性脾破裂98例治疗体会 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组98例患者,男86例,女12例,年龄10岁~60岁,平均年龄39岁。闭合性损伤90例,开放性损伤8例。致伤原因:车祸伤78例,跌摔伤12例,打击伤5例,刀刺伤3例。合并多发伤14例:肝破裂2例,小肠穿孔2例,肾挫裂伤3例,血气胸1例,颅脑损伤2例,肋骨、四肢、骨盆骨折4例。出现不同程度的休克20例,诊断性腹腔穿刺可抽出腹内不凝血液86例,阳性率约为88%.90例在伤后6 h内就诊,最快伤后1 h就诊,6例伤后24 h内就诊,2例伤后24 h后就诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗
94例剖腹探查手术治疗,占96%,术中行脾修补术14例,脾部分切除术10例,全脾切除术25例,脾切除加自体脾脏移植术45例。4例在严密观察下行保守治疗。腹腔内出血量在500 m L以下6例,1 000~2 000 m L 38例,2 000 m L以上50例。手术治疗的患者中有3例患者因合并严重复合伤死亡,1例死于失血性休克。发生膈下脓肿3例,均于脾切除后1周~2周发生,经B超引导下穿刺抽脓并全身使用抗生素而愈;有2例出现不同程度的血小板计数升高,通过口服阿司匹林等药物后降至正常;6例在术后30 d出现粘连性肠梗阻,无其他并发症。
1.2.2 保守治疗
4例经严密观察行保守治疗,平均住院14 d,至伤员腹部体征全部消失、B超提示血肿消失或缩小后出院。
2 结果
94例患者痊愈出院,手术治疗的患者中3例因为颅脑伤和严重复合伤死亡,1例死于失血性休克。
3 讨论
3.1 诊断与治疗原则
结合有左上腹或左季肋的创伤史,伤后出现脉搏增快、血压下降等生命体征改变,伴有腹膜刺激征,腹部叩诊移动性浊音等症状或体征,结合实验室检查、腹腔穿刺及超声检查,创伤性脾破裂的早期诊断一般不困难。病情允许下的B超、CT检查对一些症状不典型,尤其是脾包膜下破裂者有重要意义,本组腹腔穿刺阳性率达88%;B超诊断符合率为92.5%.因此在基层医院,腹腔穿刺与B超检查是诊断创伤性脾破裂最重要、最可靠的方法。
脾脏是有着重要功能的器官,拥有强大的抗感染、抗肿瘤等免疫功能,对维持人的生命和健康有重大价值,但它并不像心、肝、肾、肺等重要生命器官那样,不是一个须臾不能停止工作的器官。因此在创伤性脾破裂的治疗中强调尽量保留脾脏,但保脾治疗必须在“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则下进行[2],本组患者即遵循此原则进行治疗。
3.2 治疗方式选择
3.2.1 保守治疗
本组保守治疗的适应证为:(1)无休克或容易纠正的一过性休克;(2)影像学检查(B超或CT)证实脾裂伤比较局限、表浅;(3)无其他腹腔脏器合并伤[1]。本组保守治疗病例全部为单纯性闭合性脾创伤,B超示脾损伤为包膜下破裂或包膜及实质轻度裂伤,无休克及其他腹腔脏器合并伤。在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下进行,并绝对卧床休息1周,直到病情稳定。本组保守治疗的4例中,无中转手术者。
3.2.2 手术方式的选择
创伤性脾破裂手术时,探明脾破裂后,应在清理腹腔积血的同时迅速止血,并根据探查的脾损伤的程度及部位选择手术方式,但须遵守“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则。保脾治疗适应证:(1)脾蒂大血管未损伤,脾脏无广泛的碎裂性损伤,有相当部分的脾块保持完整,且血运良好,可以保留;(2)脾脏本身无病理改变;(3)没有严重的腹腔内、外脏器损伤,没有明显的腹腔污染;(4)周身情况良好,生命体征稳定,尤其是婴幼儿及青壮年。全脾切除的适应证:a)脾破裂严重或脾动、静脉损伤,脾脏失去活力不能保留;b)合并严重的联合伤,必须迅速结束手术者;c)腹腔污染明显者;d)老年患者[3]。笔者根据上述适应证,分别对14例进行脾修补术,术中尽量清除脾裂口内的凝血块及失活脾组织,尽量多地保留脾脏包膜,根据裂口深浅,用丝线间断褥式缝合,对于裂口较深或组织缺损多,进出针处可加用明胶海绵或大网作补垫物,以防结扎时割断组织,进针处需有脾包膜,缝针要深达创底,缝扎后方不留死腔,达到止血效果。10例进行脾部分切除术,术中需结扎相关血管,在损伤部位的健侧安置一排全层交锁褥式缝线,距离线0.5 cm处切开脾包膜,钝性分离脾髓,结扎脾髓内的血管,预留较多的脾包膜,除去失活的脾组织后结扎缝线,再将预留脾包膜尽量缝合覆盖脾断面,断面加大网膜覆盖固定。术后加强抗感染,10例脾部分切除患者恢复良好,无术后再出血,未发现严重感染。全脾切除25例,严重的脾创伤。需行全脾切除术才能及时可靠地抢救伤者生命,目前许多学者报道了脾切除后机体免疫功能受到一定程度的影响,从而认识到脾脏是人体主要的免疫器官,全脾切除术后有发生暴发感染的危险,特别是婴幼儿,因而产生了自体脾片移植术。全脾切除术用自体脾碎块移植于皮下、后腹膜、大网膜内,移植的脾片成活,能保留脾脏的一些免疫功能,将2 cm×4 cm大小脾片彻底去除脾脏被膜,移植于大网膜内,在术后第8周可以恢复部分脾功能,血小板计数及免疫功能都正常。笔者对45例患者行脾切除加自体脾脏移植术,术后无不良反应,恢复顺利。因此可以认为用脾片移植能保留部分脾脏功能,优于单纯脾切除,是一种安全可靠、简单无害的脾脏功能代偿方法。
脾破裂为常见的腹部损伤,本着“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则,对于那些有威胁生命的脾损伤,尤其是脾门区损伤或伴有腹内多脏器伤及估计修补后止血不可靠的病例,应果断地切除脾脏[2,4]。脾损伤因伤情不同导致破裂的程度不同,应根据伤情估计来观察处理,需要手术治疗时应根据脾损伤情况在术中分别施行脾修补术、部分脾切除术、全脾切除术、全脾切除术加自体脾片移植术,术中尽量保留器官,保留器官功能,不能保脾的伤者需行脾片移植术,以保证术后患者的免疫功能(特别是儿童),而适当的保守疗法也是治疗脾创伤的一种安全方法。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1、404.
[2]蒋厚文,赵登秋.外伤性脾破裂20例分析[J].南京医科大学学报,2001,21(1):46-47.
[3]吴阶平,黄家驷,裘法祖.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1997:1444.